Yaneth Patricia Castillo Serna

IDENTIFICACIÓN COLSUBSIDIO NIT 860007336-1
Nombre del Paciente YANETH PATRICIA CASTILLO SERNA Tipo de documento Cédula de Ciudadania Número de documento 20781821
Fecha de nacimiento 07/09/1980 Edad atención 43 años 7 meses Edad actual 43 años 7 meses
Sexo Femenino Estado civil Soltero/a Ocupación
Dirección de domicilio CRA 4 N 10 75 Teléfono domicilio Lugar de residencia BOGOTA D.C
Acudiente CLUDIA CASTILLO Parentesco Hijo(a) Teléfono acudiente 3212311916
Acompañante CLUDIA CASTILLO Teléfono acompañante 3212311916
Asegurador FAM COLS EVENTO Categoría A Tipo de vinculación RCT: Beneficiario
Episodio 79236707 Lugar de atención CM QUIROGA Cama KAUR01
Fecha de la atención 15/04/2024 Hora de atención 19:10:20
HISTORIA CLÍNICA GENERAL
Estado de Ingreso: Vivo

Causa externa: Enfermedad general
Finalidad de la consulta: No Aplica
Motivo de consulta: " ESTA VOMITANDO Y TIENE FIEBRE"
Enfermedad actual:
ACOMPANANTE: CLAUDIO CASTILLO OCUPACION: EMPLEADO TELEFONO: 3212311916 SOACHA DIRECCION: CARRERA NUMERO
10 75 ESTRATO: 2 DISCAPACIDAD:NIEGA ATENCION CON ENFOQUE INCLUYENTE Y PREFERENCIAL (A ESTE GRUPO PERTENECEN
LAS PERSONAS CON ESTATURAS BAJAS, GRUPOS ETNICOS MINORISTAS COMO: PERTENECEN LOS PUEBLOS INDIGENAS,
COMUNIDADES AFROCOLOMBIANAS, PALANQUERAS O RAIZALES Y PUEBLOS GITANOS; ADULTOS MAYORES, PERSONAS CON
NINOS EN BRAZOS Y MUJERES EMBARAZADAS): NO APLICA. PACIENTE FEMENINA DE 48 ANOS DE EDAD QUIEN INGRESA POR
CUADRO CLINICO DE 8 DIAS DE EVOLUCION ,MALESTAR GENERAL , FATIGA , TOS SIN EXPECTORACION , RINORREA HIALINA ,
HIPOREXIA , 2 EPISODIO METECO CON PIATA DE SANGRE , REFIERE CEFALEA 8/10 , 3 EPISODIOS EMETICOS , NIEGA DIARREA ,
REFIERE PICOS FEBRERO DE 39 GARDIS NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA.
Antecedentes Personales
Antecedentes
Hábitos
Antecedentes
Fecha:09/08/2021 Hora:19:58
Farmacológicos y conciliación m RITONAVIR, ABACAVIR
Quirúrgicos HERNIAO RRAFIA INGUNAL DERECHA
Patológicos INFECCION POR VIRUS DE INMUNO DEFICIENCIA HUMANA
Traumáticos NIEGA
Otros SEDENTARISMO, NO CONSUMO DE ALCOHOL, NO CIGARRILLO, G2G1P2C1V3
Inmunológicos NO TREA CANET DE VACUNAS
Familiares NIEGA
Alérgicos NIEGA
Transfusionales NIEGA, GRUPO SANGUINEO: O+
Find Risk: 00
Responsable: JIMENEZ, LUDY
Documento de Identidad: 1030635060
Fecha:02/09/2021 Hora:8:26
Otros NIEGA
Inmunológicos NIEGA
Transfusionales NIEGA
Traumáticos NIEGA
Impreso por: LUZ DARY SANABRIA BUSTACARA

Fecha y Hora de impresión: 23/04/2024 16:13:31
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IDENTIFICACIÓN
YANETH PATRICIA CASTILLO Tipo de documento Cédula de Ciudadania Número de documento 20781821
Nombre del paciente
SERNA
Alérgicos NIEGA
Farmacológicos y conciliación m ABACABIR+LAMIVUDINA, NEVIRAPINA
Quirúrgicos HERNIAO RRAFIA INGUNAL DERECHA
Patológicos INFECCION POR VIRUS DE INMUNO DEFICIENCIA HUMANA
Familiares NIEGA
Find Risk: 00
Responsable: MEJIA, YURIS
Fecha:10/02/2024 Hora:15:25
Patológicos DESCRITOS
Find Risk: 00
Responsable: MARTINEZ, ROBIN
Fecha:17/02/2024 Hora:7:11
Familiares NIEGA
Transfusionales NIEGA
Find Risk: 00
Responsable: GONZALEZ, GINA
Fecha:15/04/2024 Hora:19:14
Alérgicos NIEGA
Patológicos -CA DE MAMA IZQUIERDA EN MANEJO CURATIVO.
Find Risk: 00
Responsable: SARMIENTO, DIEGO
Antecedentes Obstétricos
Generales
Citología Edad inicio de
Menarquia Menopausia ¿Desea quedar
Fecha Hora Ciclo/día Ciclo/mes FUR menos a un relaciones Planifica
(años) (años) en embarazo?
año sexuales
02/09/2021 8:25 2 30 09-08-202 18 0 No tiene 19 No Esterilización
Responsable: MEJIA, YURIS

Alimentarios:
Meses
Revisión por Sistemas
Endocrinológico: NIEGA SÍNTOMA

Órganos de los sentidos: NIEGA SÍNTOMAS
Cardiopulmonar: NIEGA SÍNTOMAS
Gastrointestinal: NIEGA SÍNTOMAS

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IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente
SERNA
Genitourinario: NIEGA SÍNTOMAS

Osteomuscular: NIEGA SÍNTOMAS
Neurológico: NIEGA SÍNTOMAS
Piel y Faneras: NIEGA SÍNTOMAS
Otros: NIEGA SÍNTOMAS
Examen Físico
Estado general: Bueno

Estado de conciencia: Alerta
Estado de hidratación: Hidratado
Estado respiratorio: Sin signos de dificultad respiratoria
Signos Vitales
Fecha:15/04/2024 Hora:19:14
Índice de masa corporal 18,73278 kg/m2
Presión arterial media 85,33333 mmHg
Superficie corporal 1,49645 m2
Peso 51 KG
Frecuencia respiratoria 15 Rmin
Frecuencia cardiaca 133 LTD
Presión arterial diastólica 73 mmHg
Presión arterial sistólica 110 mmHg
Talla 165 cm
Saturación arterial sin oxigeno 93 %
Temperatura 38,9 °C
Hallazgos
Cabeza: NORMOCEFALO
Ojos: ESCLERAS ANICTERICAS,PUPILAS ISOCORIC
Otorrinolaringología: CON PRESECIA DE MULTPLES PLACAS BALQUESINAS EN CAVIDAD OROFARIGEA .
Boca: MUCOSA ORAL HUMEDA,OROFARINGENORMAL
Cuello: MOVIL SIN MASAS.
Tórax: TORAX SIMETRICO, NO DEFORMIDADES
Cardio-respiratorio: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR
CONSERVADO, NO AGREGADOS PULMONARES, NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
Abdomen: BLANDO, DEPRESIBLE, NO MASAS NI MEGALIAS, NO IRRITACION PERITONEAL
Genitourinario: NO SE EXPLORA.
Osteomuscular: EXTREMIDADES EUTROFICAS, SIN EDEMAS,
Sist. Nervioso SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE, PARES CRANEANOS SIN ALTERACIONES, REFLEJOS +++/+
central: +++, NO SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA.
Examen mental: ORIENTADO EN 3 ESFERAS, NO ALTERADO
Piel y faneras: CLINICAMENTE NORMAL
Otros hallazgos: .

Especialidad: MEDICINA GENERAL

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IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente
SERNA
Diagnósticos
Código Clase Diagnóstico
Descripción Diagnóstico Confirmación Tipo de Diagnóstico Responsable
Diagnóstico Diagnóstico Principal
INFECCION DE VIAS Diag. Tratam,Diag. SARMIENTO,
N390 Diag. Principal SI Confirmado Nuevo
URINARIAS, SITIO NO ES Admisión DIEGO
Diag.
L032 CELULITIS DE LA CARA NO Tratam,Diagnós. CANON, ANGELA
Alta
TUMOR MALIGNO DE LA
C509 NO Diag. Tratam GUZMAN, BRAYAN
MAMA, PARTE NO ESPEC
D70X AGRANULOCITOSIS NO Diag. Tratam GUZMAN, BRAYAN
Evolución
Fecha:15/04/2024 Hora:19:16
Tipo de Registro: Evolución
Descripción
. . PACIENTE FEMENINA 48 DE AÑOS DE EDAD EN CONTEXTO DE CÓLICO BILIAR DE ALTA INTENSIDAD . AL MOMENTO DE LA
VALORACIÓN CLÍNICA Y HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE , SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA , SATURANDO EN METAS
AL AMBIENTE , SIN SIGNOS DE SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA . AL EXAMEN FÍSICO ABDOMEN BLANDO ,
SIN DOLOR A LA PAPA PASIÓN A PALPACIÓN SIN SIGNO DE IRRITACIÓN PERITONEAL . POR LO ANTERIOR SE DA INGRESO A
SALAS DE OBSERVACIÓN PARA TOMA DE LABORATORIOS Y MANEJO ANALGESICO, A LA ESPERA DE RESULTADOS PARA
DEFINIRCONDUCTAS MÉDICAS ADICIONALES, SE EXPLICA CONDUCTA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
DIAGNÓSTICOS. -CA DE MAMA IZQUIERDA EN MANEJO CURATIVO. -INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA. -SÍNDROME EMÉTICO -
CANDIDIASIS OROFARÍNGEA. OBSERVACIÓN -CABECERA 30 GRADOS - L RIGER 70 C C HORA. -ONDANSETRÓN 8 MG IV AHORA . -
DICLOFENCAO 75 MG IV AHORA SE SOLICITA HEMOGRAMA , GLUCOSA , UROANÁLISIS , GRAM FUNCIÓN
RENAL ,ELECTROLITOS , FROTI DE CABIDAD ORAL . PLACA DE TÓRAX REVALORAR CON RESULTADOS
Fecha:16/04/2024 Hora:1:54
Descripción
1:09 AM NOTA DE EVOLUCOIN TURNO NOCTURNO PACIENTE FEMENINA DE 43 AÑOS DE EDAD CON DX DE: 1. NEUTROPENIA
FEBRIL 2. INFILTRANTE DE MAMA IZQUIERDA, G2 BIOLOGIA TRIPLE POSITIVO VS LUMINAL( RE: 100%, RP:95%, HER2:EQUIVOCO (2
+), KI67: 50%)ESTADIO IIIB:T4BN1MX VS IV T4BN1M1 (POR COMPROMISO PULMONAR?) 3. MASA ANEXIAL COMPLEJA DEL LADO
DERECHO PACIENTE EN COMPAÑIA DE HIJA /CALUDIA CASTILLO DE 25 AÑOS DE EDAD, OCUPACION: CALL CENTER . PACIENTE
REFIERE SENTIRSE MEJOR, NIEGA VOMTOS, INDICA TOS DESDE HACE 8 DIAS, SECA, SIN ESPECTORAIOCN, QUE HA
AUMENTADO,NIEGA DIARREA, NIEGA SX URINARIOS, HIPOREXIA PACIENTE EN UNIDAD DE OBSERVACION , CONCIENTE,
HIDRATADO, AFEBRIL TA:100/70 FC:110 FR:22 SAT DE O2:90 CABEZA:_ MUCOSAS HUMEDAS, PALIDAS TORAX: RUIDOS
CARDIACOS RITMICOS, REGULARES, NO MOVILIZAICON DE SECRECIONES ABDOMEN: MUY BLANDO, DEPRESIBLE, NO MASAS NI
MEGALIAS, NO HAY SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL EXTREMIDADES: NO EDEMAS SNC: SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO
APARENTE, PARES CRANEANOS SIN ALTERACIONES, REFLEJOS +++/++++, NO SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA. SE REVISAN
PARACLINICOS SOLICITADOS: HEMOGRAMA: LEUCOCUITOS: 0.26 NEUTRO: 7.70 LINF: 73% HG: 10.7 PLAq: 60.000
(PANCITOPENIA) CREATININA: 0.98 BUN: 20.5 SODIO:_ 137 (NORMAL) POTASIO: 3.7 FROTIS DE SANGE PERIFERICA: NEUTRO: 1%
LINF: 17% MONOCI: 5% RX DE TORAX: Silueta cardiaca forma, tamaño y configuración usual. Adecuada expansion, transparencia y
vascularización de los campos pulmonares. Ángulos costo y cardiofrénicos libres. Estructuras óseas normales Catéter con reservorio subclavio
derecho con extremo distal en aurícula derecha PACIENTE FEMENINA 48 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS REGISTRADOS,
INDICA ESTAR EN TTO EN COLSUBSIDIO CLL 127, SE INDICA INICIAR REMISION, AISLAMIENTO PROTECTOR, ALTO RIESGO DE
MOIRBIMORTALIDAD QUE EN ESTE PRIMER NIVEL DE ATENCION NO SE PUEDE MANEJAR, SE EXPLCIA A PACIENTE Y A SU
FAMILIAR RESULTADOS DE PARACLINICOS Y PLAN A SEGUIR, REFIEREN ENTENDER Y ESTAR DE ACUERDO, SE DESPEJAN
DUDAS 1. DIETA ADECUADA PAR LA EDAD 2. LACTATO DE RINGER A 70 CC/HORA 3. ACETAMINOFEN UN GRAMO EN CASO DE
FIEBRE 4. TOMA DE TEMPERATURA CADA 6 HORAS 5. AISLAMIENTO PROTECTOR 6. REMISION PARA VALORACION Y MANEJO
POR ONCOLOGIA

Página: 4/18
IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente
SERNA
Responsable: CANON, ANGELA

Fecha:16/04/2024 Hora:12:22
Descripción
PACIENTE FEMENINA DE 43 AÑOS DE EDAD CON DX DE: 1. NEUTROPENIA FEBRIL 2. INFILTRANTE DE MAMA IZQUIERDA, G2
BIOLOGIA TRIPLE POSITIVO VS LUMINAL( RE: 100%, RP:95%, HER2:EQUIVOCO (2+), KI67: 50%)ESTADIO IIIB:T4BN1MX VS IV
T4BN1M1 (POR COMPROMISO PULMONAR?) 3. MASA ANEXIAL COMPLEJA DEL LADO DERECHO CABEZA:_ MUCOSAS HUMEDAS,
PALIDAS TORAX: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, REGULARES, NO MOVILIZAICON DE SECRECIONES ABDOMEN: MUY BLANDO,
DEPRESIBLE, NO MASAS NI MEGALIAS, NO HAY SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL EXTREMIDADES: NO EDEMAS SNC: SIN
DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE, PARES CRANEANOS SIN ALTERACIONES, REFLEJOS +++/++++, NO SIGNOS DE
IRRITACION MENINGEA. PACIENTE FEMENINA DE 43 AÑOS DE EDAD, EN EL MOMENTO EN BUEN ESTADO GENERAL,
CLÍNICAMENTE ESTABLE CIFRAS TENSIONALES EN METAS, SIN SIGNOS DESEPSIS, DESDE EL PUNTO DE VISTA RESPIRATORIO
MANTIENE OXÍGENO AMBIENTE CON BUENA SATURACIÓN DE OXÍGENO, DIURESIS POSITIVA. PACIENTE CON ANTECEDENTE DE
CA DE MAMA IZQUIERDA, EN MANEJO CON QUIMIOTERAPIA LA ULTIMA 8 DIAS, LA CUAL PRESENTA SINTOMAS RESPIRATORIOS
ALTOS, QUIEN MUESTRA ADEMAS FIEBRE PERSISTENTE, CON INMUNOSUPRESION A NIVEL DEL HEMOGRAMA POR LO CUAL SE
MANTIENE REMISION PARA MANEJO POR ONCOLOGIA. 1. DIETA ADECUADA PAR LA EDAD 2. LACTATO DE RINGER A 70 CC/HORA
3. ACETAMINOFEN UN GRAMO EN CASO DE FIEBRE 4. TOMA DE TEMPERATURA CADA 6 HORAS 5. AISLAMIENTO PROTECTOR 6.
REMISION PARA VALORACION Y MANEJO POR ONCOLOGIA
Responsable: GUZMAN, BRAYAN
Fecha:16/04/2024 Hora:17:43
Descripción
T4BN1M1 (POR COMPROMISO PULMONAR?) 3. MASA ANEXIAL COMPLEJA DEL LADO DERECHO CABEZA Y
CUELLO :NORMOCÉFALO, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMALES, OTOSCOPIA NORMAL, FARINGE NORMAL TÓRAX;SIMÉTRICO, NO
MASAS, SIMÉTRICO, BIEN VENTILADO CARDIORESPIRATORIO; RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS RUIDOS
RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS ABDOMEN: RUIDOS INTESTINALES DE INTENSIDAD Y FRECUENCIA NORMAL BLANDO,
DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN , SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL GENITOURINARIO NO SE EXPLORA
EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, NO DEFORMIDAD, NO EDEMA, FUERZA Y SENSIBILIDAD CONSERVADA, NO DEFORMIDAD
NEUROLÓGICO CONSCIENTE, ALERTA, NO DEFICITS PACIENTE FEMENINA DE 43 AÑOS CON ANTECEDENTE DE CA DE MAMA
IZQUIERDA, EN MANEJO CON QUIMIOTERAPIA LA ÚLTIMA 8 DÍAS, EN EL MOMENTO HEMODINA MENTE ESTABLE , NO DIFICULTAD
RESPIRATORIA NI DE SIRS ,ADECUADA SATURACIÓN SIN REQUERIMIENTO DE SOPORTE DE OXÍGENO. PACIENTE, LA CUAL
PRESENTA SÍNTOMAS RESPIRATORIOS ALTOS, SIN NUEVOS EPISODIOS FEBRILES PACIENTE CON NEUTROPENIA FEBRIL A LA
ESPERA REMISIÓN PARA MANEJO POR ONCOLOGÍA. -OBSERVACIÓN 1. DIETA ADECUADA PAR LA EDAD 1 AISLAMIENTO
PROTECTOR 2. LACTATO DE RINGER A 70 CC/HORA 3. ACETAMINOFEN UN GRAMO EN CASO DE FIEBRE 4. TOMA DE
TEMPERATURA CADA 6 HORAS 6. REMISIÓN PARA VALORACIÓN Y MANEJO POR ONCOLOGÍA
Responsable: PACHON, JENNIFER
Fecha:16/04/2024 Hora:18:42
Descripción
PACNITE CONEPSIDOS EMETICOS SECUNDARIO A QUIMIOTERAPIAS SE DA MANJO CON ONDANSETRON ,

Página: 5/18
IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente
SERNA
Fecha:17/04/2024 Hora:3:55
Descripción
T4BN1M1 (POR COMPROMISO PULMONAR?) 3. MASA ANEXIAL COMPLEJA DEL LADO DERECHO 4 URTICARIA SEC A PROCESO
NEOPLASICO CABEZA:_ MUCOSAS HUMEDAS, PALIDAS TORAX: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, REGULARES, NO MOVILIZAICON
DE SECRECIONES ABDOMEN: MUY BLANDO, DEPRESIBLE, NO MASAS NI MEGALIAS, NO HAY SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES: NO EDEMAS SNC: SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE, PARES CRANEANOS SIN ALTERACIONES,
REFLEJOS +++/++++, NO SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA. PACIENTE FEMENINA DE 43 AÑOS DE EDAD, EN EL MOMENTO EN
BUEN ESTADO GENERAL, CLÍNICAMENTE ESTABLE CIFRAS TENSIONALES EN METAS, SIN SIGNOS DESEPSIS, DESDE EL PUNTO
DE VISTA RESPIRATORIO MANTIENE OXÍGENO AMBIENTE CON BUENA SATURACIÓN DE OXÍGENO, DIURESIS POSITIVA. PACIENTE
CON ANTECEDENTE DE CA DE MAMA IZQUIERDA, EN MANEJO CON QUIMIOTERAPIA LA ULTIMA 8 DIAS, LA CUAL PRESENTA
SINTOMAS RESPIRATORIOS ALTOS, QUIEN MUESTRA ADEMAS FIEBRE PERSISTENTE, CON INMUNOSUPRESION A NIVEL DEL
HEMOGRAMA POR LO CUAL SE MANTIENE REMISION PARA MANEJO POR ONCOLOGIA.CONEXACERBACION DEL RASH CUTANE
SECUDARIO A SU PROCESO EN ESPERA DE TRAMIRTE 1. DIETA ADECUADA PAR LA EDAD 2. LACTATO DE RINGER A 70 CC/HORA
3. ACETAMINOFEN UN GRAMO EN CASO DE FIEBRE 4. TOMA DE TEMPERATURA CADA 6 HORAS 5. AISLAMIENTO PROTECTOR
HIDRSTACION EN PIEL EUCERIN HIDROCLOR U VASELINA 6. REMISION PARA VALORACION Y MANEJO POR ONCOLOGIA
Responsable: ANDRADE, GREISY
Fecha:17/04/2024 Hora:12:24
Descripción
T4BN1M1 (POR COMPROMISO PULMONAR?) 3. MASA ANEXIAL COMPLEJA DEL LADO DERECHO 4 URTICARIA SEC A PROCESO
NEOPLASICO CABEZA:_ MUCOSAS HUMEDAS, PALIDAS TORAX: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, REGULARES, NO MOVILIZAICON
DE SECRECIONES ABDOMEN: MUY BLANDO, DEPRESIBLE, NO MASAS NI MEGALIAS, NO HAY SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES: NO EDEMAS SNC: SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE, PARES CRANEANOS SIN ALTERACIONES,
REFLEJOS +++/++++, NO SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA. PACIENTE FEMENINA DE 43 AÑOS DE EDAD, EN EL MOMENTO EN
CON CONTEXTO DE CA DE MAMA EN MANEJO CON QUIMIOTERAPIA, LA CUAL SE ENCUENTRAEN MANEJO INTRAHOSPITALRIO EN
CONTEXTO DE NEUTROPENIA FEBRIL, LA CUAL ADEMAS PRESENTA SINTOMAS RESPIRATORIOS ALTOS, PACIENTE EN EL
MOMENTO EN BUEN ESTADO GENERAL A ESPERA DE REMISION PARA VALORACION POR ONCOLOGIA. 1. DIETA ADECUADA PAR
LA EDAD 2. LACTATO DE RINGER A 70 CC/HORA 3. ACETAMINOFEN UN GRAMO EN CASO DE FIEBRE 4. TOMA DE TEMPERATURA
CADA 6 HORAS 5. AISLAMIENTO PROTECTOR HIDRSTACION EN PIEL EUCERIN HIDROCLOR U VASELINA 6. REMISION PARA
VALORACION Y MANEJO POR ONCOLOGIA
Fecha:17/04/2024 Hora:17:44
Descripción

Página: 6/18
IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente
SERNA
T4BN1M1 (POR COMPROMISO PULMONAR?) 3. MASA ANEXIAL COMPLEJA DEL LADO DERECHO CABEZA Y
CUELLO :NORMOCÉFALO, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMALES, OTOSCOPIA NORMAL, FARINGE NORMAL TÓRAX;SIMÉTRICO, NO
MASAS, SIMÉTRICO, BIEN VENTILADO CARDIORESPIRATORIO; RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS RUIDOS
RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS ABDOMEN: RUIDOS INTESTINALES DE INTENSIDAD Y FRECUENCIA NORMAL BLANDO,
DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN , SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL GENITOURINARIO NO SE EXPLORA
EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, NO DEFORMIDAD, NO EDEMA, FUERZA Y SENSIBILIDAD CONSERVADA, NO DEFORMIDAD
IZQUIERDA, CON NEUTROPENIA FEBRIL , EN MANEJO CON QUIMIOTERAPIA LA ÚLTIMA 8 DÍAS,EN EL MOMENTO ESTABLE CON
NUEVO EPISODIO FEBRIL SE INDICA DOSIS DE ACETAMINOFÉN , NO DIFICULTAD RESPIRATORIA NI DE SIRS ,ADECUADA
SATURACIÓN SIN REQUERIMIENTO DE SOPORTE DE OXÍGENO. PACIENTE PACIENTE A LA ESPERA REMISIÓN PARA MANEJO POR
ONCOLOGÍA. SE HABLA CON HIJA QUIEN REIFER ENTENDER Y ACEPTAR -OBSERVACIÓN AISLAMIENTO PROTECTOR . DIETA
ADECUADA PAR LA EDAD . LACTATO DE RINGER A 70 CC/HORA . ACETAMINOFEN UN GRAMO EN CASO DE FIEBRE . TOMA DE
TEMPERATURA CADA 6 HORAS .ONDANSETRON 8 MG CAD A12 H . REMISIÓN PARA VALORACIÓN Y MANEJO POR ONCOLOGÍA
Fecha:18/04/2024 Hora:4:08
Descripción
NOTA EVOLUCION TURNO NOCHE - 04+06AM PACIENTE FEMENINA DE 43 AÑOS DE EDAD CON DX DE: 1. NEUTROPENIA FEBRIL 2.
INFILTRANTE DE MAMA IZQUIERDA, G2 BIOLOGIA TRIPLE POSITIVO VS LUMINAL( RE: 100%, RP:95%, HER2:EQUIVOCO (2+), KI67:
50%)ESTADIO IIIB:T4BN1MX VS IV T4BN1M1 (POR COMPROMISO PULMONAR?) 3. MASA ANEXIAL COMPLEJA DEL LADO DERECHO
SUBJETIVO: PACIENTE EN COMPAÑIA DE HIJA, REFIERE VERLA IGUAL, CON DOLOR EN OJO, REFIERE SECRECION Y OJO ROJO,
SIN PICOS FERBILES. CABEZA Y CUELLO :NORMOCÉFALO, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMALES, EVIDENCIA DE INYECCION
CONJUNTIVAL ESCASA SECRECION TRANSPARENTE TÓRAX;SIMÉTRICO, NO MASAS, SIMÉTRICO, BIEN VENTILADO
CARDIORESPIRATORIO; RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS ABDOMEN:
RUIDOS INTESTINALES DE INTENSIDAD Y FRECUENCIA NORMAL BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN , SIN
SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL GENITOURINARIO NO SE EXPLORA EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, NO DEFORMIDAD, NO
EDEMA, FUERZA Y SENSIBILIDAD CONSERVADA, NO DEFORMIDAD NEUROLÓGICO CONSCIENTE, ALERTA, NO DEFICITS
PACIENTE FEMENINA DE 43 AÑOS CON ANTECEDENTE DE CA DE MAMA IZQUIERDA, CON NEUTROPENIA FEBRIL , EN MANEJO
CON QUIMIOTERAPIA LA ÚLTIMA 8 DÍAS,EN EL MOMENTO ESTABLE, SIGNOS VITALES EN METAS, SIN NUEVOS PICOS FEBRILES,
PACIENTE SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN SIRS, SIN REQUERIMIENTO DE OXIGENO. PACIENTE PACIENTE A LA ESPERA
REMISIÓN PARA MANEJO POR ONCOLOGÍA, POR EL MOMENTO SE CONTINUA MANEJO MEDICO. SE HABLA CON HIJA QUIEN
REIFER ENTENDER Y ACEPTAR -OBSERVACIÓN AISLAMIENTO PROTECTOR . DIETA ADECUADA PAR LA EDAD . LACTATO DE
RINGER A 70 CC/HORA . ACETAMINOFEN UN GRAMO EN CASO DE FIEBRE . TOMA DE TEMPERATURA CADA 6
HORAS .ONDANSETRON 8 MG CAD A12 H . REMISIÓN PARA VALORACIÓN Y MANEJO POR ONCOLOGÍA
Responsable: NAVIA, MARIA
Fecha:18/04/2024 Hora:4:10
Descripción
NOTA ADICIONAL SE INDICA GOTAS CIPROFLOXACINA OFTALMICA POR CONJUNTIVITIS PROBABLEMNTE BACTERIANA
Fecha:18/04/2024 Hora:6:01
Descripción

Página: 7/18
IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente
SERNA
SE SUSPENDE ONDANSETRON, PACIENTE SIN EMESIS DESDE EL DIA DE AYER.

Fecha:18/04/2024 Hora:12:12
Descripción
PACIENTE FEMENINA DE 43 AÑOS DE EDAD CON DX DE: 1. CELULITIS PERIORBITARIA IZQUIERDA 2. NEUTROPENIA FEBRIL 3.
INFILTRANTE DE MAMA IZQUIERDA, G2 BIOLOGIA TRIPLE POSITIVO VS LUMINAL( RE: 100%, RP:95%, HER2:EQUIVOCO (2+), KI67:
50%)ESTADIO IIIB:T4BN1MX VS IV T4BN1M1 (POR COMPROMISO PULMONAR?) 4. MASA ANEXIAL COMPLEJA DEL LADO DERECHO
CCC: NORMOCÉFALO, SE OBSERVA EN REGION PERIROBITARIA IZQUIERDA EDEMA, CON RUBOR, CALOR Y EDEMA SE OBSERVA
INYECCION SUBCONJUNTIVAL DEL OJO IZQUIERDO, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL
HÚMEDA, CUELLO MÓVIL, SIN MASAS NI ADENOPATÍAS. TÓRAX SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, NO TIRAJES. CARDIOPULMONAR CON
RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE, SIN AGREGADOS. ABDOMEN BLANDO, NO
DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL GU:
NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE EXTREMIDADES: EUTRÓFICAS, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR MENOR A 3
SEGUNDOS.SNC: SIN DÉFICIT SENSITIVO NI PSICOMOTOR APARENTE. PIEL: SIN LESIONES PRIMARIAS PACIENTE FEMENINA DE
43 AÑOS DE EDAD, EN EL MOMENTO EN BUEN ESTADO GENERAL, CLÍNICAMENTE ESTABLE CIFRAS TENSIONALES EN METAS,
SIN SIGNOS DESEPSIS, DESDE EL PUNTO DE VISTA RESPIRATORIO MANTIENE OXÍGENO AMBIENTE CON BUENA SATURACIÓN DE
OXÍGENO, DIURESIS POSITIVA. PACIENTE CON ANTECEDENTE DE CA DE MAMA CON ULTIMAS QUIMIOTERAPIAS HACE 10 DIAS, LA
CUAL INGRESA POR CUADRO FEBRIL PERSISTENTE, SE REALIZA REVISION DE PARACLNICOS DONDE SE OBSERVA UROANALISIS
+ GRAM DEL 16.4.2024 INDETERMINADO DADO QUE ES SUGESTIVO DE IVU PERO MUY CONTAMINADO POR LO CUAL SE DECIDE
TOMA DE UROANALISIS + GRAM POR SONDA Y ADEMAS UROCULTIVO.PACIENTE QUIEN DESDE HACE 24 HORAS PRESENTA
EDEMA PERIORBITARIO IZQUIERDO CON INYECCION CONJUNTIVAL, RUBOR CALOR Y DOLOR CON LIMITACIO AAL APERTURA
OCULAR, LO CUAL IMPRESIONA DE CUADRO DE CELULITIS PERIORBITAORIA IZQUIERDA, SE INICIA MANEJO CON CEFAZOLINA 2
GR IV C8 HORAS Y SE INICIA REMISION A MEDICINA INTERNA. . OBSERVACIÓN . AISLAMIENTO PROTECTOR . DIETA ADECUADA
PAR LA EDAD . LACTATO DE RINGER A 70 CC/HORA . CEFAZOLINA 2 GR IV C8 HIRAS FI: 18.4.24 . UROANALISIS + GRAM CON
SONDA, UROCULTIVO . ACETAMINOFEN UN GRAMO EN CASO DE FIEBRE . TOMA DE TEMPERATURA CADA 6 HORAS . REMISIÓN
PARA VALORACIÓN Y MANEJO POR MEDICINA INTERNA
Fecha:18/04/2024 Hora:17:33
Descripción
T4BN1M1 (POR COMPROMISO PULMONAR?) 3. MASA ANEXIAL COMPLEJA DEL LADO DERECHO 4. CELULITIS PERIORBITARIA
IZUQIERDA CABEZA Y CUELLO :NORMOCÉFALO, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMALES, OTOSCOPIA NORMAL, FARINGE NORMAL
TÓRAX;SIMÉTRICO, NO MASAS, SIMÉTRICO, BIEN VENTILADO CARDIORESPIRATORIO; RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN
SOPLOS RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS ABDOMEN: RUIDOS INTESTINALES DE INTENSIDAD Y FRECUENCIA NORMAL
BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN , SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL GENITOURINARIO NO SE
EXPLORA EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, NO DEFORMIDAD, NO EDEMA, FUERZA Y SENSIBILIDAD CONSERVADA, NO DEFORMIDAD
IZQUIERDA, CON NEUTROPENIA FEBRIL , EN MANEJO CON QUIMIOTERAPIA LA ÚLTIMA 8 DÍAS,EN EL MOMENTO ESTABLE CON
NUEVO EPISODIO FEBRIL SE INDICA DOSIS DE DIPIRONA , NO DIFICULTAD RESPIRATORIA NI DE SIRS ,ADECUADA SATURACIÓN
SIN REQUERIMIENTO DE SOPORTE DE OXÍGENO. CON EDEMA PERIORBITARIO SECUNDARIO A CELULITIS EN CRECIMIENTO CON
CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACIÓN A LA ESPERA REMISIÓN PARA MANEJO POR MEDICINA INTERNA Y ONCOLOGÍA. SE
HABLA CON HIJA QUIEN REIFER ENTENDER Y ACEPTAR -OBSERVACIÓN AISLAMIENTO PROTECTOR . DIETA ADECUADA PAR LA
EDAD . LACTATO DE RINGER A 70 CC/HORA . ACETAMINOFEN UN GRAMO EN CASO DE FIEBRE -CEFAZOLINA 2 GR CADA 8 H FI
18/04/2024 . TOMA DE TEMPERATURA CADA 6 HORAS .ONDANSETRON 8 MG CAD A12 H P UROANAOLISIS CON SAODA Y
UROCULTICO . REMISIÓN PARA VALORACIÓN Y MANEJO PMEDICINA INTERNA / ONCOLOGIA

Página: 8/18
IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente
SERNA
Fecha:19/04/2024 Hora:6:09
Descripción
REPORTA ENFERMERIA PACINETE CON HIPOGLICMEIA DE 60 SINTOMATICA SE ORDENABOLO DE DAD 5% BOLO DE 500 CC
AHORA
Responsable: LINARES, LAURA
Fecha:19/04/2024 Hora:12:12
Descripción
PACIENTE FEMENINA DE 43 AÑOS DE EDAD CON DX DE: 1. NEUTROPENIA FEBRIL 1.1 INFECCION DE VIAS URINARIAS
COMPLICADA 1.2 CELULITIS PERIORBITARIA IZUQIERDA 2. INFILTRANTE DE MAMA IZQUIERDA, G2 BIOLOGIA TRIPLE POSITIVO VS
LUMINAL( RE: 100%, RP:95%, HER2:EQUIVOCO (2+), KI67: 50%)ESTADIO IIIB:T4BN1MX VS IV T4BN1M1 (POR COMPROMISO
PULMONAR?) 3. MASA ANEXIAL COMPLEJA DEL LADO DERECHO UROANALISIS: C. EPIT. ESCAMOSAS 1-5 LEUCOCITOS
5-10 HEMATÍES 1-5 BACTERIAS 2+ CILINDRO GRANULOSO 3-5. GRAM: Tipo Muestra ORINA
SIN CENTRIFUGAR,TOMADA CON SONDA Reacción leucocitaria: Moderada (6-10 xc) Bacilos Gram (-): 2+ (1-4 bact xc).
CCC: NORMOCÉFALO, SE OBSERVA EN REGION PERIOBITARIA Y PALPEBRAL IZQUIERDA LEVE EDEMA CON ARRUGAS, SIN
ERITEMA NI CALOR, SE OBSERVA INYECCION CONJUNTIVAL IZQUIERDA. PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LALUZ,
MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL, SIN MASAS NI ADENOPATÍAS. TÓRAX SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, NO TIRAJES.
CARDIOPULMONAR CON RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE, SIN AGREGADOS.
ABDOMEN BLANDO, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN
PERITONEAL GU: NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE EXTREMIDADES: EUTRÓFICAS, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR MENOR
A 3 SEGUNDOS.SNC: SIN DÉFICIT SENSITIVO NI PSICOMOTOR APARENTE. PIEL: SIN LESIONES PRIMARIAS PACIENTE FEMENINA
DE 43 AÑOS DE EDAD, EN EL MOMENTO EN BUEN ESTADO GENERAL, CLÍNICAMENTE ESTABLE CIFRAS TENSIONALES EN METAS,
SIN SIGNOS DESEPSIS, DESDE EL PUNTO DE VISTA RESPIRATORIO MANTIENE OXÍGENO AMBIENTE CON BUENA SATURACIÓN DE
OXÍGENO, DIURESIS POSITIVA. PACIENTE CON ANTECEDENTE DE CA DE MAMA EN MANEJO CON QUIMIOTERAPIA, LA CUAL EL
DIA DEAYER REFERIA DOLOR A NIVEL DE OJO IZQUIERDO, EL CUAL SE LE OBSERVABA QUEINICIO CON PROCESO DE INFECCION
DE TEJIDOS BLANDOS TIPO CELULITIS PERIORBITARIA IZQUIERDA, POR LO CUAL SE LE INICIO MANEJO CON CEFAZOLINA2 GR IV
C8 HORAS, EL DIA DE HOY SE OBSERVA MEJORIA DE EL EDEMA CON ARRUGAS A NIVEL DEL PARPADO Y LA REGION
PERIORBITARIA, SE OBSERVA BUENA APERTURA OCULAR Y MODULACION DEL DOLOR. PACIENTE QUIEN ADEMAS SE HABIA
OBSERVADO UROANALISIS DEL 16.4.24 INDETERMINADO DADA LA CONTAMINACION DEL MISMO, EL CUAL SE TOMO CON SONDA
NUEVAMENTE EL DIA 18.4.24 Y SE OBSERVA NETAMENTE INFECCIOSO, SUGESTIVO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS QUIEN
DADA SU CONDICION ONCOLOGICA SE CATALOGA COMO COMPLICADA. DADO LO ANTERIOR PACIENTE AMERITA VALORACION
POR MEDICINA INTERNA DE MANERA PRIORIZADA, ADEMAS SE ESPERA REPORTE DE UROCULTIVO, PACIENTE QUIEN
SIGUEPRESENTADO HIPOGLICEMIA ULTIMA GLUCOMETRIA EN 57 MG/DL POR LO QUE SE DECIDE DEJAR INFUSION CON DAD AL
5% A RAZON DE 70 CC/H IR TITULANDO SEGUN REPORTE DE GLUCOMETRIA . EN EL MOMENTO PACIENTE REFIERE
DEPOSICIONES LIQUIDAS POR LO QUE SE SOLICITA COPROSCOPICO PARA DETERMINAR MANEJO . OBSERVACIÓN .
AISLAMIENTO PROTECTOR . DIETA ASTRINGENTE . LACTATO DE RINGER A 70 CC/HORA . DAD AL 5% A RAZON DE 70 CC/H .
ACETAMINOFEN UN GRAMO EN CASO DE FIEBRE . CEFAZOLINA 2 GR CADA 8 H FI 18/04/2024 . TOMA DE TEMPERATURA CADA 6
HORAS . ONDANSETRON 8 MG CAD A12 H **SUSPENDER DADA LA CONDICION DE ALERGIA A DICHO MEDICAMENTO *** . P/
REPORTE DE UROCULTIVO . S/S COPROSCOPICO . GLUCOMETRIA POR CADA TURNO DE 6 HORAS ***ESTRICTAS*** . REMISIÓN
PARA VALORACIÓN Y MANEJO PMEDICINA INTERNA.
Fecha:19/04/2024 Hora:19:07
Descripción
PACNITE CON ANTECEDENTE DE CA DE MAMA, CURSANCO CON SX FEBRIL, INFECCIONDE TEJIDOS BLANDOS E INFECCION DE
VIAS URINARIAS ,E EN MANEJO ANTIBITOCIO CON CEFLOSPOTINA DE RIEMRA GENERACION CON ADECUADA TOLERANCIA ,S E
SOLCITA TRASLADO REDONDO PARA VALORAICON POR MEDIICNA INTERNA Y DEFINRI CONDUCTA ADICIOAL, A LA ESPERA DE
TOMA DE COPROSCOPICO POR DEPCOIEOS DAIRREICAS . TRASLADO REDONDO MEDICNA INTERNA

Página: 9/18
IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente
SERNA

Fecha:20/04/2024 Hora:4:33
Descripción
PACIENTE FEMENINA DE 43 AÑOS DE EDAD CON DX DE: 1. NEUTROPENIA FEBRIL 1.1 INFECCION DE VIAS URINARIAS
COMPLICADA 1.2 CELULITIS PERIORBITARIA IZUQIERDA 2. INFILTRANTE DE MAMA IZQUIERDA, G2 BIOLOGIA TRIPLE POSITIVO VS
PULMONAR?) 3. MASA ANEXIAL COMPLEJA DEL LADO DERECHO 4 NECROSIS EN PARTE INFRAORBARIOJO IZQUIERDO VS
UROANALISIS: C. EPIT. ESCAMOSAS 1-5 LEUCOCITOS 5-10 HEMATÍES 1-5 BACTERIAS 2+
CILINDRO GRANULOSO 3-5. GRAM: Tipo Muestra ORINA SIN CENTRIFUGAR,TOMADA CON SONDA Reacción
leucocitaria: Moderada (6-10 xc) Bacilos Gram (-): 2+ (1-4 bact xc). CCC: NORMOCÉFALO, SE OBSERVA EN REGION
PERIOBITARIA Y PALPEBRAL IZQUIERDA LEVE EDEMA CON ARRUGAS, SIN ERITEMA NI CALOR, SE OBSERVA INYECCION
CONJUNTIVAL IZQUIERDA. PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LALUZ, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL, SIN
MASAS NI ADENOPATÍAS. TÓRAX SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, NO TIRAJES. CARDIOPULMONAR CON RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS,
SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE, SIN AGREGADOS. ABDOMEN BLANDO, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO SE
PALPAN MASAS NI MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL GU: NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE
EXTREMIDADES: EUTRÓFICAS, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR MENOR A 3 SEGUNDOS.SNC: SIN DÉFICIT SENSITIVO NI
PSICOMOTOR APARENTE. PIEL: SIN LESIONES PRIMARIAS PACIENTE FEMENINA DE 43 AÑOS DE EDAD, EN EL MOMENTO EN
CON ANTECEDENTE DE CA DE MAMA EN MANEJO CON QUIMIOTERAPIA, LA CUAL EL DIA DEAYER REFERIA DOLOR A NIVEL DE
OJO IZQUIERDO, EL CUAL SE LE OBSERVABA QUEINICIO CON PROCESO DE INFECCION DE TEJIDOS BLANDOS TIPO CELULITIS
PERIORBITARIA IZQUIERDA, POR LO CUAL SE LE INICIO MANEJO CON CEFAZOLINA2 GR IV C8 HORAS, EL DIA DE HOY SE
OBSERVA MEJORIA DE EL EDEMA CON ARRUGAS A NIVEL DEL PARPADO Y LA REGION PERIORBITARIA, SE OBSERVA BUENA
APERTURA OCULAR Y MODULACION DEL DOLOR. PACIENTE QUIEN ADEMAS SE HABIA OBSERVADO UROANALISIS DEL 16.4.24
INDETERMINADO DADA LA CONTAMINACION DEL MISMO, EL CUAL SE TOMO CON SONDA NUEVAMENTE EL DIA 18.4.24 Y SE
OBSERVA NETAMENTE INFECCIOSO, SUGESTIVO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS QUIEN DADA SU CONDICION ONCOLOGICA
SE CATALOGA COMO COMPLICADA. DADO LO ANTERIOR PACIENTE AMERITA VALORACION POR MEDICINA INTERNA DE MANERA
PRIORIZADA, ADEMAS SE ESPERA REPORTE DE UROCULTIVO, PACIENTE QUIEN SIGUEPRESENTADO HIPOGLICEMIA ULTIMA
GLUCOMETRIA EN 57 MG/DL POR LO QUE SE DECIDE DEJAR INFUSION CON DAD AL 5% A RAZON DE 70 CC/H IR TITULANDO
SEGUN REPORTE DE GLUCOMETRIA . EN EL MOMENTO PACIENTE REFIERE DEPOSICIONES LIQUIDAS POR LO QUE SE SOLICITA
COPROSCOPICO PARA DETERMINAR MANEJO . OBSERVACIÓN . AISLAMIENTO PROTECTOR . DIETA ASTRINGENTE . LACTATO DE
RINGER A 70 CC/HORA . DAD AL 5% A RAZON DE 70 CC/H . ACETAMINOFEN UN GRAMO EN CASO DE FIEBRE . CEFAZOLINA 2 GR
CADA 8 H FI 18/04/2024 . TOMA DE TEMPERATURA CADA 6 HORAS . ONDANSETRON 8 MG CAD A12 H **SUSPENDER DADA LA
CONDICION DE ALERGIA A DICHO MEDICAMENTO ( HIPERSENBSIBILIDAD TIPOI) TOLERANDO IR TITULANDO . P/ REPORTE DE
UROCULTIVO . S/S COPROSCOPICO . GLUCOMETRIA POR CADA TURNO DE 6 HORAS ***ESTRICTAS*** . REMISIÓN PARA
VALORACIÓN Y MANEJO PMEDICINA INTERNA.
Responsable: ANDRADE, GREISY
Fecha:20/04/2024 Hora:13:54
Descripción

Página: 10/18
IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente
SERNA
IZQUIERDA 5. INFECCIÓN URINARIA 6.0 ALERGIA A ONDANSETRÓN CABEZA Y CUELLO NORMOCÉFALO, SE OBSERVA EN REGIÓN
PERI ORBITARIA Y PALPEBRAL IZQUIERDA DISMINUCIÓN DE EDEMA, NO ERITEMA NI CALOR, INYECCIÓN CONJUNTIVAL
IZQUIERDA, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL, SIN MASAS NI ADENOPATÍAS. TÓRAX SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, NO
TIRAJES. CARDIOPULMONAR CON RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE, SIN
AGREGADOS. ABDOMEN BLANDO, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS, SIN SIGNOS DE
IRRITACIÓN PERITONEAL GU: NO SE EXPLORA EXTREMIDADES: EUTRÓFICAS, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR MENOR A 3
43 AÑOS CON ANTECEDENTE DE CA DE MAMA IZQUIERDA, CON NEUTROPENIA FEBRIL , IVU , Y CELULITIS PERIORBITARIA EN
MANEJO . , EN MANEJO CON QUIMIOTERAPIA LA ÚLTIMA 8 DÍAS, EN EL MOMENTO ESTABLE SIN NUEVOS EPISODIO FEBRILES , NO
DIFICULTAD RESPIRATORIA NI DE SIRS ,ADECUADA SATURACIÓN SIN REQUERIMIENTO DE SOPORTE DE OXÍGENO. A LA ESPERA
DE REPORTE DE COPROSCOPICO, SE SOLICITA PRUEBA VIH, DADO QUE HIJADE PACIENTE REIFER QUE LA NO ES ADHERENTEA
ANTIRRETROVIRALES. ADECUADO CONTROL GLUCOMETRICO Y ADECUADA TOELRACNIA VIA OTAL, SE SISUSPENDE DAD . DE
REFERENCIA INDICAN PACNITE CUENTA CON CITA PROGRAMADA PPARA TASLADO REDONDO EL DIA MASTES, CONTINUA
REMSIISON DEFINRTIVA . SE HABLA CON HIJA QUEIN REIFERNETDE RYACPTAR . OBSERVACIÓN . AISLAMIENTO PROTECTOR .
DIETA ASTRINGENTE . LACTATO DE RINGER A 70 CC/HORA . ACETAMINOFEN UN GRAMO EN CASO DE FIEBRE . CEFAZOLINA 2 GR
CADA 8 H FI 18/04/2024 -CURVA TERMICA . P/ REPORTE DE UROCULTIVO . P COPROSCOPICO SS VIH . GLUCOMETRÍA POR CADA
TURNO DE 6 HORAS ***ESTRICTAS*** . REMISIÓN PARA VALORACIÓN Y MANEJO MEDICINA INTERNA.
Fecha:21/04/2024 Hora:6:29
Descripción
**NOTA TURNO NOCHE** FEMENINA DE 43 AÑOS DE EDAD QUIEN CURSA CON PACIENTE FEMENINA DE 43 AÑOS DE EDAD CON
DX DE: 1. NEUTROPENIA FEBRIL 2. INFILTRANTE DE MAMA IZQUIERDA, G2 BIOLOGIA TRIPLE POSITIVO VS LUMINAL( RE: 100%,
RP:95%, HER2:EQUIVOCO (2+), KI67: 50%)ESTADIO IIIB:T4BN1MX VS IV T4BN1M1 (POR COMPROMISO PULMONAR?) 3. MASA
ANEXIAL COMPLEJA DEL LADO DERECHO 4. CELULITIS PERIORBITARIA IZQUIERDA 5. INFECCIÓN URINARIA 6.0 ALERGIA A
ONDANSETRÓN PACIENTE REFIERE SENTIRSE MEJOR, NO EMESIS, NO FIEBRE, BUEN PATRON DEL SUEÑO DIURESIS Y
DEPOSICIONES POSITIVAS CABEZA Y CUELLO NORMOCÉFALO, SE OBSERVA EN REGIÓN PERI ORBITARIA Y PALPEBRAL
IZQUIERDA DISMINUCIÓN DE EDEMA, NO ERITEMA NI CALOR, INYECCIÓN CONJUNTIVAL IZQUIERDA, MUCOSA ORAL HÚMEDA,
CUELLO MÓVIL, SIN MASAS NI ADENOPATÍAS. TÓRAX SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, NO TIRAJES. CARDIOPULMONAR CON RUIDOS
CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE, SIN AGREGADOS. ABDOMEN BLANDO, NO DOLOROSO A
LA PALPACIÓN, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL GU: NO SE EXPLORA
EXTREMIDADES: EUTRÓFICAS, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR MENOR A 3 SEGUNDOS.SNC: SIN DÉFICIT SENSITIVO NI
PSICOMOTOR APARENTE. PIEL: SIN LESIONES PRIMARIAS PACIENTE FEMENINA DE 43 AÑOS CON ANTECEDENTE DE CA DE
MAMA IZQUIERDA, CON NEUTROPENIA FEBRIL , IVU , Y CELULITIS PERIORBITARIA EN MANEJO . , EN MANEJO CON
QUIMIOTERAPIA. EN EL MOMENTO ESTABLE SIN NUEVOS EPISODIO FEBRILES , NO DIFICULTAD RESPIRATORIA NI DE SIRS
ADECUADA SATURACIÓN SIN REQUERIMIENTO DE SOPORTE DE OXÍGENO POR EL MOEMNTO SE CONTINUA MANEJO MEDICO
INSTAURADO, TIENE PENDIENTE TRASLADO REDONDO PARA DEFINIR MANEJO POR MEDICINA INTERNA, ENFERMERIA INFORMA
PACIENTE CON GLUCOMETRIA DE 62MG/DL POR LO QUE SE INDICO INICIO DE DEXTROSA SE EXPLICA A LA PACIENTE ENTIENDE
Y ACEPTA MANEJO MEDICO. . OBSERVACIÓN . AISLAMIENTO PROTECTOR . DIETA ASTRINGENTE . LACTATO DE RINGER A 70 CC/
HORA . ACETAMINOFEN UN GRAMO EN CASO DE FIEBRE . CEFAZOLINA 2 GR CADA 8 H FI 18/04/2024 . DAD AL 5% A RAZON DE 70
CC/H . CURVA TERMICA . P/ REPORTE DE UROCULTIVO . P COPROSCOPICO . GLUCOMETRÍA POR CADA TURNO DE 6 HORAS
***ESTRICTAS*** . REMISIÓN PARA VALORACIÓN Y MANEJO MEDICINA INTERNA.
Responsable: TELLEZ, MARIA
Fecha:21/04/2024 Hora:8:21
Descripción

Página: 11/18
IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente
SERNA
IZQUIERDA 5. INFECCIÓN URINARIA 6. B24 X POSITIVA 6.ALERGIA A ONDANSETRÓN CABEZA Y CUELLO NORMOCÉFALO, SE
OBSERVA EN REGIÓN PERI ORBITARIA Y PALPEBRAL IZQUIERDA DISMINUCIÓN DE EDEMA, NO ERITEMA NI CALOR, INYECCIÓN
CONJUNTIVAL IZQUIERDA, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL, SIN MASAS NI ADENOPATÍAS. TÓRAX SIMÉTRICO,
EXPANSIBLE, NO TIRAJES. CARDIOPULMONAR CON RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR
PRESENTE, SIN AGREGADOS. ABDOMEN BLANDO, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS, SIN
SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL GU: NO SE EXPLORA EXTREMIDADES: EUTRÓFICAS, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR MENOR
A 3 SEGUNDOS.SNC: SIN DÉFICIT SENSITIVO NI PSICOMOTOR APARENTE. PIEL: SIN LESIONES PRIMARIAS 20/04/2024 VIH 388
PACIENTE FEMENINA DE 43 AÑOS CON ANTECEDENTE DE CA DE MAMA IZQUIERDA ENQUIMIOTERAPIA , HOSPITALIZADA EN
CONTEXTO DE NEUTROPENIA FEBRIL , IVU ,Y CELULITIS PERIORBITARIA EN MANEJO CON CEFALOSPORINA, EN EL MOMENTO
PACIENTE ESTABEL , QUIEN INICIÓ CON HIPOGLICEMIA DAN MANJO CON DAD EN LANOCHE , EN EL MOMENTO ESTABLE , SIN
NUEVOS EPISODIOS FEBRILES, REPORTE DE VIH REACTIVO, PRUEBA CONFIRMATORIA POSITIVA. SE ESPERA LLEGADA DE
FAMILIAR PARA REALIZAR CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA E INICIAR TRATAMIENTO, POR LE MOMENTO CONTINUA MANEJO
INSTAURADO, PENDIENTE REPORTE DE UROCULTIVO Y REMISIÓN POR MEDICINA INTERNA PACIENTE REFIERE ENTENDER
YACEPTAR . OBSERVACIÓN . AISLAMIENTO PROTECTOR . DIETA ASTRINGENTE . LACTATO DE RINGER A 70 CC/HORA .
ACETAMINOFEN UN GRAMO EN CASO DE FIEBRE . CEFAZOLINA 2 GR CADA 8 H FI 18/04/2024 -CURVA TÉRMICA . P/ REPORTE DE
UROCULTIVO . P COPROSCOPICO . GLUCOMETRÍA POR CADA TURNO DE 6 HORAS ***ESTRICTAS*** . REMISIÓN PARA
VALORACIÓN Y MANEJO MEDICINA INTERNA. -P LLEGADA DE FAMILIAR PARA CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA DE
ANTIRRETROVIRALES
Fecha:22/04/2024 Hora:6:34
Descripción
05:00 am nota de evolución turno Noche paciente femenina de 43 años de edad con diagnóstico: 1. Neutropenia febril 2. Cancer de mama
INFILTRANTE DE MAMA IZQUIERDA, G2 BIOLOGIA TRIPLE POSITIVO VS LUMINAL ( RE: 100%, RP:95%, HER2:EQUIVOCO (2+), KI67:
50%) ESTADIO IIIB:T4BN1MX VS IV T4BN1M1 (POR COMPROMISO PULMONAR?) 3. Masa anexial derecha compleja derecha 4. Celulitis
periorbitaria izquierda 5. B24X Positiva (Sin retrovirales) paciente refiere sentirse bien, con adecuada modulacion del dolor, no sintomas
irritativos urinarios, diuresis positivo, deposiciones posit SV: T/A 120/60MMHG FC: 78LPM FR: 18Xmin S 93% CABEZA: Se observa en region
periorbitaria y palpebral izq disminucion de edema, no eritema no calor. OJOS: Isocoria normoractiva, escleras anictericas, conjuntivas
normocromicas. ORL: Otoscopia normal, nariz sin alteracion, Mucosa oral humeda sin lesiones. CUELLO: Movil, simetrico, sin masas ni
adenopatias palpables. TORAX: Simetrico, normoexpansible, no tirajes, rsrs conservados sin agregados. CARDIACO: Ruidos cardiacos
ritmicos sin soplos. ABDOMEN: Blando, depresible, no dolor, no irritacion peritoneal, no masas EXTRE: Eutroficas, moviles, sin edema, pulsos
simetricos, sensibilidad conservada. NEURO: Alerta, orientado no deficit motor ni sensitivo aparente, glasgow15/15. PIEL: No heridas, no
petequias, no equimosis, no hematomas. 20/04/2024 VIH 388 Paciente femenina de 43 años con cuadro clinico descrito, paciente en
elmomento afebril, sin distrés respiratorio, tolera y acepta la via oral, no nausea no vomito, hidratado, sin signos de irritación peritoneal,
diuresis y deposiciones positivas. Hopitalizado en contexto de Neutropenia febril, IVU Complicada y celulitis periorbitaria en cubrimiento abc,
paciente con mejoria clinica, sin signos de respuesta inflamatoria sintemica, aun pendiente remision a centro de mayor complejidad para
valoracion por medicina interna. se deja mismo manejo instaurado. paciente entiende y acepta. - observacion urgencias - Aislamiento protector
- dieta Astringente - lactato de ringer a 70cc/h - Cefazolina 2gr iv c 8 hr FI 18/04/2024 - Curva termica - P/ remision a centro de mayor
complejidad paravlaoracion por medicina interna - P/ Llegada de familiar para reconciliacion medicamentosa Antiretrovirales. - CSV AC
Responsable: CASTELBLANCO, ESTEFANIA
Fecha:22/04/2024 Hora:12:02
Descripción

Página: 12/18
IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente
SERNA
IZQUIERDA 5. INFECCIÓN URINARIA UROCULTIVO (+) E. COLI 6. B24 X POSITIVA 6. ALERGIA A ONDANSETRÓN Rto. Colonias: Más
de 100.000 UFC/mL. Escherichia coli Amoxicilina-Clavulanato Sensible <=4/2 Ampicilina Resistente >16 Cefazolina Sensible <=2 Cefepima
Sensible <=1 Ceftriaxona Sensible <=1 Cefuroxima Sensible <=4 Ciprofloxacino Sensible <=0,125 Ertapenem Sensible <=0,25 Gentamicina
Sensible <=2 Imipenem Sensible <=0,25 Meropenem Sensible <=0,5 Nitrofurantoína Sensible <=16 Norfloxacino Sensible <=2 Piperacilina-
Tazobactam Sensible <=4/4 Trimetoprim-Sulfametoxazol Sensible <=0,5/9,5. CABEZA Y CUELLO NORMOCÉFALO, SE OBSERVA EN
REGIÓN PERI ORBITARIA Y PALPEBRAL IZQUIERDA DISMINUCIÓN DE EDEMA, NO ERITEMA NI CALOR, INYECCIÓN CONJUNTIVAL
SEGUNDOS.SNC: SIN DÉFICIT SENSITIVO NI PSICOMOTOR APARENTE. PIEL: SIN LESIONES PRIMARIAS 20/04/2024 VIH 388
PACIENTE FEMENINA DE 43 AÑOS DE EDAD, EN EL MOMENTO EN BUEN ESTADO GENERAL, CLÍNICAMENTE ESTABLE CIFRAS
TENSIONALES EN METAS, SIN SIGNOS DESEPSIS, DESDE EL PUNTO DE VISTA RESPIRATORIO MANTIENE OXÍGENO AMBIENTE
CON BUENA SATURACIÓN DE OXÍGENO, DIURESIS POSITIVA. PACIENTE ONCOLOGICA EN MANEJO INTRAHOSPITALARIO EN
CONTEXTO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLIDAD DADO POR SU CONDICION ONCOLOGICA, QUIEN SALE REPORTE DE
UROCULTIVO EL CUAL ES POSITIVO PARA E. COLI SENSIBLE A ANTIBIOTICO INSTAURADO POR LO QUE SE CONTINUA CON EL
MANEJO INSTAURADO, SE ESPERA VALORACION POR MEDICINA INTERNA. . OBSERVACIÓN . AISLAMIENTO PROTECTOR . DIETA
ASTRINGENTE . LACTATO DE RINGER A 70 CC/HORA . ACETAMINOFEN UN GRAMO EN CASO DE FIEBRE . CEFAZOLINA 2 GR CADA
8 H FI 18/04/2024 . CURVA TÉRMICA . P COPROSCOPICO - REMISIÓN PARA VALORACIÓN Y MANEJO MEDICINA INTERNA. - P
LLEGADA DE FAMILIAR PARA CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA DE ANTIRRETROVIRALES
Fecha:22/04/2024 Hora:15:28
Descripción
IZQUIERDA 5. INFECCIÓN URINARIA 6. B24 X 6.ALERGIA A ONDANSETRÓN CABEZA Y CUELLO NORMOCÉFALO, SE OBSERVA EN
REGIÓN PERI ORBITARIA Y PALPEBRAL IZQUIERDA DISMINUCIÓN DE EDEMA, NO ERITEMA NI CALOR, INYECCIÓN CONJUNTIVAL
43 AÑOS CON ANTECEDENTE DE CA DE MAMA IZQUIERDA ENQUIMIOTERAPIA , HOSPITALIZADA EN CONTEXTO DE NEUTROPENIA
FEBRIL , IVU , Y CELULITIS PERIORBITARIA EN MANEJO CON CEFALOSPORINA, EN EL MOMENTO PACIENTE ESTABLE , REPORTE
DE UROCULTIVO POSITIVO CON TRATAMIENTO DIRIGIDO PARA E. COLI SENSIBLE. PACIENTE SIN NUEVOS EPISODIOS
DIARREICOS POR LO CUAL SE SUSPENDE COPROSCÓPICO , A LA ESPERA DE QUE HIJA ENTREGUE ANTIRRETROVIRALES PARA
INICIAR TRATAMIENTO, A LA ESPERA DEVALORACIÓN POR MEDICINA INTERNA POR AHORA SIN CAMBIOS EN LA CONDUCTA .
OBSERVACIÓN . AISLAMIENTO PROTECTOR . DIETA ASTRINGENTE . LACTATO DE RINGER A 70 CC/HORA . ACETAMINOFEN UN
GRAMO EN CASO DE FIEBRE . CEFAZOLINA 2 GR CADA 8 H FI 18/04/2024 . CURVA TÉRMICA . COPROSCOPICO ***SUSPENDER** -
REMISIÓN PARA VALORACIÓN Y MANEJO MEDICINA INTERNA. - P LLEGADA DE FAMILIAR PARA CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA
DE ANTIRRETROVIRALES
Fecha:23/04/2024 Hora:0:47
Descripción

Página: 13/18
IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente
SERNA
00:38 AM NOTA DE EVOLUCION TURNO NOCTURNO PACIENTE FEMENINA DE 43 AÑOS DE EDAD CON DX DE: 1. NEUTROPENIA
FEBRIL 2. INFILTRANTE DE MAMA IZQUIERDA, G2 BIOLOGIA TRIPLE POSITIVO VS LUMINAL( RE: 100%, RP:95%, HER2:EQUIVOCO (2
+), KI67: 50%)ESTADIO IIIB:T4BN1MX VS IV T4BN1M1 (POR COMPROMISO PULMONAR?) 3. MASA ANEXIAL COMPLEJA DEL LADO
DERECHO 4. CELULITIS PERIORBITARIA IZQUIERDA 5. INFECCIÓN URINARIA 6. B24 X 6.ALERGIA A ONDANSETRÓN PACIENTE
REFIERE QUE HA TOLERADOBIEN LA VIA ORAL, NIGA NUEVAS DISTERMIAS, NIEGA VOMITOS, INDICA QUE SUSPENDIO
RETROVIRALES DESDE HACE UN POCO MAS DE UN AÑO PACIENTE EN UNIDAD DE OBSERVACION , CONCIENTE, HIDRATADO,
AFEBRIL TA:104/66 FC:100 FR:20 SAT DE O2:96 CABEZA:_ MUCOSAS HUMEDAS, PALIDAS, LEVE EDEMA Y ESCASA SECREION
POR OJO IZUIQERDO TORAX: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, REGULARES, NO MOVILIZAICON DE SECRECIONES ABDOMEN: MUY
BLANDO, DEPRESIBLE, NO MASAS NI MEGALIAS, NO HAY SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL EXTREMIDADES: NO EDEMAS SNC:
SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE, PARES CRANEANOS SIN ALTERACIONES, REFLEJOS +++/++++, NO SIGNOS DE
IRRITACION MENINGEA. PACIENTE FEMENINA DE 43 AÑOS CON DIAGNOSTICOS REGISTRADOS, SIN NUEVOS EPISODIOS DE
DISTERMIAS, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SE ESPERA RESPUESTA A REMISION, SE DEJAN IGUALES ORDENES MEDICAS,
PENDIENTE TRASLADO REDONDOPARA CONCEPTO DE MEDICINA INTERNA
Fecha:23/04/2024 Hora:6:00
Descripción
SE ATIENDE LLAMADO DE ENFERMERIA, MUCOSA ORAL CON LESIONES SANGRANTES, OR NARINAS LESIONES COSTROSAS, SE
SOLICITA HEMOGRAMA,
Fecha:23/04/2024 Hora:11:00
Descripción

Página: 14/18
IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente
SERNA
PACIENTE FEMENINA DE 43 AÑOS DE EDAD CON DX DE: 1. NEUMONIA NOSOCOMIAL 2. INFECCION DE VIAS URINARIAS
COMPLICADA 3. CELULITIS PERIORBITARIA IZQUIERDA EN RESOLUCION 4. CANDIDIASIS ORAL 5. VIH EN ESTADIO SIDA CON
ABANDONO DE TRATAMIENTO HACE 1 AÑO 6. INFILTRANTE DE MAMA IZQUIERDA, G2 BIOLOGIA TRIPLE POSITIVO VS
PULMONAR?) 7. MASA ANEXIAL COMPLEJA DEL LADO DERECHO 8.ALERGIA A ONDANSETRÓN 9. HIPOKALEMIA LEVE PACIENTE
REFIERE DOLOR EN PUNTA DE COSTADO DERECHO HEMOGRAMA: LEUCOCITOS: 4590, N: 92.8%, N ABS: 4.26. L: 0.90 L ABS:
0.04,HGB: 7.1 PLT: 24.000 CRATININA: 1.90 SODIO: 130 POTASIO: 3 CABEZA:MUCOSAS HUMEDAS SE OBSERVA SECRECION
BLANQUECINA EN LENGUA Y MUCOSA ORAL CON GINGIVORRAGIA, LEVE EDEMA Y ESCASA SECREION POR OJO IZQUIERDO
TÓRAX SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, NO TIRAJES. CARDIOPULMONAR CON RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS,CRETIPOS
EN BASES PULMONARES ABDOMEN BLANDO, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS, SIN SIGNOS
DE IRRITACIÓN PERITONEAL GU: NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE EXTREMIDADES: EUTRÓFICAS, SIN EDEMA, LLENADO
CAPILAR MENOR A 3 SEGUNDOS.SNC: SIN DÉFICIT SENSITIVO NI PSICOMOTOR APARENTE. PIEL: SIN LESIONES PRIMARIAS
PACIENTE FEMENINADE 43 AÑOS DE EDAD, EN EL MOMENTO EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, CLÍNICAMENTE ESTABLE
CIFRAS TENSIONALES EN METAS, SIN SIGNOS DESEPSIS, DESDE EL PUNTO DE VISTA RESPIRATORIO MANTIENE OXÍGENO
AMBIENTE CON BUENA SATURACIÓN DE OXÍGENO, DIURESIS POSITIVA. PACIENTE CON ANTECEDETNE DE CA DE MAMA EN
MANEJO CON QUIMIOTERAPIA, ADEMAS DE VIH EN ESTADIO SIDA CON ABANDONO DE SU TRATAMIENTO RETROVIRAL, LA CUAL
ESTA CURSANDO POR CUADRO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS CON UROCULTIVO POSITIVO PARA E. COLI MULTISENSIBLE,
QUIEN DURANTE SU ESTANCIA PRESENTO CELULITIS PERIORBITARIA IZQUIERDA EN RESOLUCION EN ESTOS MOMENTOS.
PACIENTE QUIEN SE LE OBSERVA INICIO CON LESIONES EN BOCA CON GINGIVORRAGIA LA CUAL PRESENTA SALIDA DE
SECRECION BLANQUECINA EN LA MUCOSA ORAL Y LA LENGUA SUGESTIVO DE CANDIDIASIS ORAL POR LO QUE SE INICIA
ANTIFUNGICO. PACIEENTE QUIEN REFIERE QUE DESDE HACE 24 HORAS, INICIA CON DOLOR EN PUNTA DE COSTADO DERECHO,
CON TOS HUMEDA PERSISTENTE, POR LO QUE SE TOMA HEMOGRAMA CONTROL SIN LEUCOCITOSIS CON NEUTROFILIA, ANEMIA
SEVERA, CON TROMBOCITOPENIA SEVERA, IONOGRAMA CON HIPONATREMIA LEVE, FUNCION RENAL MODERADAMENTE
DISMINUIDA CON TFG DE 36.8 mL/min/1,73 m2 KDGIO G3B, RX DE TORAX SE OBSERVA INFILTRADOS EN AMBAS BASES
PULMONARES Y APEX PULMONAR IZQUIERD SUGESTIVO DE NAC MULTILOBAR. PACIENTE INMUNOSUPRIMIDA POR SU
PATOLOGIA DE BASE QUIEN SE CONSIDERA CURSA POR CUARO DE NEUMONINA NOSOCOMIAL POR LO QUE SE INICIA MANEJO
CON MEROPENEM 1 GR IV C12 HORA CON AJUSTE RENAL, IGUALMENTE SE INICIA MANEJO CON TRIMETOPRIN SUFLA 1 TAB C12
HORAS, SE SUSPENDE MANEJO CON CEFAZOLINA, SE INCIA MANEJO ANTIFUNGICO TOPICO Y ORAL. PACIENTE CON ALTO
RIESGO DE DETERIORO HEMODINAMICO CON POSIBLIDAD DE PRESENTAR SEPSIS MULTIFOCO POR LO CUAL SE SOLICITA
TRASLADO PRIMARIO A UCI INTERMEDIA. FAMILIAR TRAE RETROVIRALES PERO NO SABE DOSIS Y HORARIOS LOS CUALES
ESTABAN FOMULADOS . OBSERVACIÓN . AISLAMIENTO RESPIRATORIO . DIETA ASTRINGENTE . LACTATO DE RINGER A 100 CC/
HORA . ACETAMINOFEN UN GRAMO EN CASO DE FIEBRE . CEFAZOLINA 2 GR CADA 8 H FI 18/04/2024 ***SUSPENDER*** .
MEROPENEM 1 GR IV C12 HORAS *** NUEVO *** . TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOL 160 MG/800 MG 1 TAB C12 HORAS . FOMULA
MAJISTRAL CADA 8 HORAS NISTATINA SUP. LIDOCAINA EN GEL HIDROXIDO DE ALUMINIO . WASSERTROL GOTAS OFTALMICAS 2
GOTAS CADA 8 HORAS . FLUCONAZOL 400 MG SEMANAL POR 4 SEMANAS . CURVA TÉRMICA - REMISION TRASLADO PRIMARIO A
UCI INTERMEDIO - TRASLADO REDONDO MEDICINA INTERNA **SUSPENDER** RETROVIRALES: FAMILIAR NO SABE COMO
ESTABAN FORMULADOS - EFAVIRENZ 600 MG/EMTRICITABINA 200MG/TENOFOVI DISOPROXIL FUMARATO 300 MG - EFAVIRENZ
600 MG - EMTRIFOVIR
Fecha:23/04/2024 Hora:11:03
Descripción

Página: 15/18
IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente
SERNA
0.04,HGB: 7.1 PLT: 24.000 CRATININA: 1.90 SODIO: 130 POTASIO: 3 CABEZA:MUCOSAS HUMEDAS SE OBSERVA SECRECION
CAPILAR MENOR A 3 SEGUNDOS.SNC: SIN DÉFICIT SENSITIVO NI PSICOMOTOR APARENTE. PIEL: SIN LESIONES PRIMARIAS
PACIENTE FEMENINADE 43 AÑOS DE EDAD, EN EL MOMENTO EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, CLÍNICAMENTE ESTABLE
CIFRAS TENSIONALES EN METAS, SIN SIGNOS DESEPSIS, DESDE EL PUNTO DE VISTA RESPIRATORIO MANTIENE OXÍGENO
AMBIENTE CON BUENA SATURACIÓN DE OXÍGENO, DIURESIS POSITIVA. PACIENTE CON ANTECEDETNE DE CA DE MAMA EN
MANEJO CON QUIMIOTERAPIA, ADEMAS DE VIH EN ESTADIO SIDA CON ABANDONO DE SU TRATAMIENTO RETROVIRAL, LA CUAL
ESTA CURSANDO POR CUADRO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS CON UROCULTIVO POSITIVO PARA E. COLI MULTISENSIBLE,
QUIEN DURANTE SU ESTANCIA PRESENTO CELULITIS PERIORBITARIA IZQUIERDA EN RESOLUCION EN ESTOS MOMENTOS.
PACIENTE QUIEN SE LE OBSERVA INICIO CON LESIONES EN BOCA CON GINGIVORRAGIA LA CUAL PRESENTA SALIDA DE
SECRECION BLANQUECINA EN LA MUCOSA ORAL Y LA LENGUA SUGESTIVO DE CANDIDIASIS ORAL POR LO QUE SE INICIA
ANTIFUNGICO. PACIEENTE QUIEN REFIERE QUE DESDE HACE 24 HORAS, INICIA CON DOLOR EN PUNTA DE COSTADO DERECHO,
CON TOS HUMEDA PERSISTENTE, POR LO QUE SE TOMA HEMOGRAMA CONTROL SIN LEUCOCITOSIS CON NEUTROFILIA, ANEMIA
SEVERA, CON TROMBOCITOPENIA SEVERA, IONOGRAMA CON HIPONATREMIA LEVE, FUNCION RENAL MODERADAMENTE
DISMINUIDA CON TFG DE 36.8 mL/min/1,73 m2 KDGIO G3B, RX DE TORAX SE OBSERVA INFILTRADOS EN AMBAS BASES
PULMONARES Y APEX PULMONAR IZQUIERD SUGESTIVO DE NAC MULTILOBAR. PACIENTE INMUNOSUPRIMIDA POR SU
PATOLOGIA DE BASE QUIEN SE CONSIDERA CURSA POR CUARO DE NEUMONINA NOSOCOMIAL POR LO QUE SE INICIA MANEJO
CON MEROPENEM 1 GR IV C12 HORA CON AJUSTE RENAL, IGUALMENTE SE INICIA MANEJO CON TRIMETOPRIN SUFLA 1 TAB C12
HORAS, SE SUSPENDE MANEJO CON CEFAZOLINA, SE INCIA MANEJO ANTIFUNGICO TOPICO Y ORAL. PACIENTE CON ALTO
RIESGO DE DETERIORO HEMODINAMICO CON POSIBLIDAD DE PRESENTAR SEPSIS MULTIFOCO POR LO CUAL SE SOLICITA
TRASLADO PRIMARIO A UCI INTERMEDIA. FAMILIAR TRAE RETROVIRALES PERO NO SABE DOSIS Y HORARIOS LOS CUALES
ESTABAN FOMULADOS . OBSERVACIÓN . AISLAMIENTO RESPIRATORIO . DIETA ASTRINGENTE . LACTATO DE RINGER A 100 CC/
HORA . ACETAMINOFEN UN GRAMO EN CASO DE FIEBRE . CEFAZOLINA 2 GR CADA 8 H FI 18/04/2024 ***SUSPENDER*** .
MEROPENEM 1 GR IV C12 HORAS *** NUEVO *** . TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOL 160 MG/800 MG 1 TAB C12 HORAS . FOMULA
MAJISTRAL CADA 8 HORAS NISTATINA SUP. LIDOCAINA EN GEL HIDROXIDO DE ALUMINIO . WASSERTROL GOTAS OFTALMICAS 2
GOTAS CADA 8 HORAS . FLUCONAZOL 400 MG SEMANAL POR 4 SEMANAS . S/S GASES ARTERIALES, BILIRRUBINAS . CURVA
TÉRMICA . REMISION TRASLADO PRIMARIO A UCI INTERMEDIO . TRASLADO REDONDO MEDICINA INTERNA **SUSPENDER**
RETROVIRALES: FAMILIAR NO SABE COMO ESTABAN FORMULADOS - EFAVIRENZ 600 MG/EMTRICITABINA 200MG/TENOFOVI
DISOPROXIL FUMARATO 300 MG - EFAVIRENZ 600 MG - EMTRIFOVIR
Fecha:23/04/2024 Hora:14:21
Descripción

Página: 16/18
IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente
SERNA
0.04,HGB: 7.1 PLT: 24.000 CREATININA: 1.90 SODIO: 130 POTASIO: 3 CABEZA:MUCOSAS HUMEDAS SE OBSERVA SECRECION
CAPILAR MENOR A 3 SEGUNDOS.SNC: SIN DÉFICIT SENSITIVO NI PSICOMOTOR APARENTE. PIEL: SIN LESIONES PRIMARIAS TA
96/63 MMHG FC108 FR20 T 37.4 SATO 70 AMBIENTE SATO 91 MASCARA DE NO REIHALACION PACIENTE FEMENINADE 43 AÑOS DE
EDAD, EN EL MOMENTO EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, CLÍNICAMENTE ESTABLE CIFRAS TENSIONALES EN METAS, SIN
SIGNOS DESEPSIS, DESDE EL PUNTO DE VISTA RESPIRATORIO MANTIENE OXÍGENO AMBIENTE CON BUENA SATURACIÓN DE
OXÍGENO, DIURESIS POSITIVA. PACIENTE CON ANTECEDETNE DE CA DE MAMA EN MANEJO CON QUIMIOTERAPIA, ADEMAS DE
VIH EN ESTADIO SIDA CON ABANDONO DE SU TRATAMIENTO RETROVIRAL, LA CUAL ESTA CURSANDO POR CUADRO DE
INFECCION DE VIAS URINARIAS CON UROCULTIVO POSITIVO PARA E. COLI MULTISENSIBLE, QUIEN DURANTE SU ESTANCIA
PRESENTO CELULITIS PERIORBITARIA IZQUIERDA EN RESOLUCION EN ESTOS MOMENTOS. PACIENTE QUIEN SE LE OBSERVA
INICIO CON LESIONES EN BOCA CON GINGIVORRAGIA LA CUAL PRESENTA SALIDA DE SECRECION BLANQUECINA EN LA
MUCOSA ORAL Y LA LENGUA SUGESTIVO DE CANDIDIASIS ORAL POR LO QUE SE INICIA ANTIFUNGICO. PACIEENTE QUIEN
REFIERE QUE DESDE HACE 24 HORAS, INICIA CON DOLOR EN PUNTA DE COSTADO DERECHO, CON TOS HUMEDA PERSISTENTE,
POR LO QUE SE TOMA HEMOGRAMA CONTROL SIN LEUCOCITOSIS CON NEUTROFILIA, ANEMIA SEVERA, CON TROMBOCITOPENIA
SEVERA, IONOGRAMA CON HIPONATREMIA LEVE, FUNCION RENAL MODERADAMENTE DISMINUIDA CON TFG DE 36.8 mL/min/1,73
m2 KDGIO G3B, RX DE TORAX SE OBSERVA INFILTRADOS EN AMBAS BASES PULMONARES Y APEX PULMONAR IZQUIERD
SUGESTIVO DE NAC MULTILOBAR. PACIENTE INMUNOSUPRIMIDA POR SU PATOLOGIA DE BASE QUIEN SE CONSIDERA CURSA
POR CUARO DE NEUMONINA NOSOCOMIAL POR LO QUE SE INICIA MANEJO CON MEROPENEM 1 GR IV C12 HORA CON AJUSTE
RENAL, IGUALMENTE SE INICIA MANEJO CON TRIMETOPRIN SUFLA 1 TAB C12 HORAS, SE SUSPENDE MANEJO CON CEFAZOLINA,
SE INCIA MANEJO ANTIFUNGICO TOPICO Y ORAL. PACIENTE CON ALTO RIESGO DE DETERIORO HEMODINAMICO CON
POSIBLIDAD DE PRESENTAR SEPSISMULTIFOCO POR LO CUAL SE SOLICITA TRASLADO PRIMARIO A UCI INTERMEDIA. .
OBSERVACIÓN . AISLAMIENTO RESPIRATORIO . DIETA ASTRINGENTE . LACTATO DE RINGER A 100 CC/HORA . ACETAMINOFEN UN
GRAMO EN CASO DE FIEBRE . CEFAZOLINA 2 GR CADA 8 H FI 18/04/2024 ***SUSPENDER*** . MEROPENEM 1 GR IV C12 HORAS ***
NUEVO *** . TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOL 160 MG/800 MG 1 TAB C12 HORAS . FOMULA MAJISTRAL CADA 8 HORAS NISTATINA
SUP. LIDOCAINA EN GEL HIDROXIDO DE ALUMINIO . WASSERTROL GOTAS OFTALMICAS 2 GOTAS CADA 8 HORAS . FLUCONAZOL
400 MG SEMANAL POR 4 SEMANAS . S/S GASES ARTERIALES, BILIRRUBINAS . CURVA TÉRMICA . REMISION TRASLADO PRIMARIO
A UCI INTERMEDIO . TRASLADO REDONDO MEDICINA INTERNA **SUSPENDER** RETROVIRALES: FAMILIAR NO SABE COMO
ESTABAN FORMULADOS - EFAVIRENZ 600 MG/EMTRICITABINA 200MG/TENOFOVI DISOPROXIL FUMARATO 300 MG - EFAVIRENZ
600 MG - EMTRIFOVIR
Fecha:23/04/2024 Hora:15:06
Descripción

Página: 17/18
IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente
SERNA
PACIENTE FEMENINA DE 43 AÑOS DE EDAD CON DX DE: 1. NEUMONIA ASOCIADA AL CUIDADO DE LA SALUD 2. INFECCION DE
VIAS URINARIAS COMPLICADA 3. CELULITIS PERIORBITARIA IZQUIERDA EN RESOLUCION 4. CANDIDIASIS ORAL 5. VIH EN
ESTADIO SIDA CON ABANDONO DE TRATAMIENTO HACE 1 AÑO 6. INFILTRANTE DE MAMA IZQUIERDA, G2 BIOLOGIA TRIPLE
POSITIVO VS LUMINAL( RE: 100%, RP:95%, HER2:EQUIVOCO (2+), KI67: 50%)ESTADIO IIIB:T4BN1MX VS IV T4BN1M1 (POR
COMPROMISO PULMONAR?) 7. MASA ANEXIAL COMPLEJA DEL LADO DERECHO 8.ALERGIA A ONDANSETRÓN 9. HIPOKALEMIA
LEVE PACIENTE REFIERE DOLOR EN PUNTA DE COSTADO DERECHO HEMOGRAMA: LEUCOCITOS: 4590, N: 92.8%, N ABS: 4.26. L:
0.90 L ABS: 0.04,HGB: 7.1 PLT: 24.000 CRATININA: 1.90 SODIO: 130 POTASIO: 3 CABEZA:MUCOSAS HUMEDAS SE OBSERVA
SECRECION BLANQUECINA EN LENGUA Y MUCOSA ORAL CON GINGIVORRAGIA, LEVE EDEMA Y ESCASA SECREION POR OJO
IZQUIERDO TÓRAX SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, NO TIRAJES. CARDIOPULMONAR CON RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN
SOPLOS,CRETIPOS EN BASES PULMONARES ABDOMEN BLANDO, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO SE PALPAN MASAS NI
MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL GU: NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE EXTREMIDADES: EUTRÓFICAS,
SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR MENOR A 3 SEGUNDOS.SNC: SIN DÉFICIT SENSITIVO NI PSICOMOTOR APARENTE. PIEL: SIN
LESIONES PRIMARIAS TA 96/63 MMHG FC108 FR20 T 37.4 SATO 70 AMBIENTE SATO 91 MASCARA DE NO REINHALACION A 7
LITROS PACIENTE FEMENINADE 43 AÑOS DE EDAD, EN EL MOMENTO EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, CLÍNICAMENTE
ESTABLE CIFRAS TENSIONALES EN METAS, SIN SIGNOS DESEPSIS, DESDE EL PUNTO DE VISTA RESPIRATORIO CON
DESATURACION , REUQERIEMITNO DE OXIHGENO SUPLEMENTARIP POR CANULA NASAL A RAZON D E7 LITROS POR MINUTO ,
DIURESIS POSITIVA. PACIENTE CON ANTECEDETNE DE CA DE MAMA EN MANEJO CON QUIMIOTERAPIA, ADEMAS DE VIH EN
ESTADIO SIDA CON ABANDONO DE SU TRATAMIENTO RETROVIRAL, LA CUAL ESTA CURSANDO POR CUADRO DE INFECCION DE
VIAS URINARIAS CON UROCULTIVO POSITIVO PARA E. COLI MULTISENSIBLE, QUIEN DURANTE SU ESTANCIA PRESENTO
CELULITIS PERIORBITARIA IZQUIERDA EN RESOLUCION EN ESTOS MOMENTOS. PACIENTE QUIEN SE LE OBSERVA INICIO CON
LESIONES EN BOCA CON GINGIVORRAGIA LA CUAL PRESENTA SALIDA DE SECRECION BLANQUECINA EN LA MUCOSA ORAL Y LA
LENGUA SUGESTIVO DE CANDIDIASIS ORAL POR LO QUE SE INICIA ANTIFUNGICO. PACIEENTE QUIEN REFIERE QUE DESDE HACE
24 HORAS, INICIA CON DOLOR EN PUNTA DE COSTADO DERECHO, CON TOS HUMEDA PERSISTENTE, POR LO QUE SE TOMA
HEMOGRAMA CONTROL SIN LEUCOCITOSIS CON NEUTROFILIA, ANEMIA SEVERA, CON TROMBOCITOPENIA SEVERA, IONOGRAMA
CON HIPONATREMIA LEVE, FUNCION RENAL MODERADAMENTE DISMINUIDA CON TFG DE 36.8 mL/min/1,73 m2 KDGIO G3B, RX DE
TORAX SE OBSERVA INFILTRADOS EN AMBAS BASES PULMONARES Y APEX PULMONAR IZQUIERD SUGESTIVO DE NAC
MULTILOBAR. PACIENTE INMUNOSUPRIMIDA POR SU PATOLOGIA DE BASE QUIEN SE CONSIDERA CURSA POR CUARO DE
NEUMONINA NOSOCOMIAL POR LO QUE SE INICIA MANEJO CON MEROPENEM 1 GR IV C12 HORA CON AJUSTE RENAL,
IGUALMENTE SE INICIA MANEJO CON TRIMETOPRIN SUFLA 1 TAB C12 HORAS, SE SUSPENDE MANEJO CON CEFAZOLINA, SE
INCIA MANEJO ANTIFUNGICO TOPICO Y ORAL. PACIENTE CON ALTO RIESGO DE DETERIORO HEMODINAMICO CON POSIBLIDAD
DE PRESENTAR SEPSIS MULTIFOCO E INCLUSO LA MUERTE POR LO CUAL SE SOLICITA TRASLADO PRIMARIO A UCI
INTERMEDIA. . OBSERVACIÓN . AISLAMIENTO RESPIRATORIO . MASACARA DE N REHINLAACION A 7 L /MIN . DIETA ASTRINGENTE .
LACTATO DE RINGER A 100 CC/HORA . ACETAMINOFEN UN GRAMO EN CASO DE FIEBRE . MEROPENEM 1 GR IV C12 HORAS ***
NUEVO *** . TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOL 160 MG/800 MG 1 TAB C12 HORAS . FOMULA MAJISTRAL CADA 8 HORAS NISTATINA
SUP. LIDOCAINA EN GEL HIDROXIDO DE ALUMINIO . WASSERTROL GOTAS OFTALMICAS 2 GOTAS CADA 8 HORAS . FLUCONAZOL
400 MG SEMANAL POR 4 SEMANAS . P REPORTE DE GASESA RTERIALES , BILIRRUBINAS . CURVA TÉRMICA .P/ REMISION
TRASLADO PRIMARIO A UCI INTERMEDIO

Página: 18/18

Yaneth Patricia Castillo Serna

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IDENTIFICACIÓN COLSUBSIDIO NIT 860007336-1

HISTORIA CLÍNICA GENERAL

Estado de Ingreso: Vivo

Impreso por: LUZ DARY SANABRIA BUSTACARA

Responsable: MEJIA, YURIS

Revisión por Sistemas

Endocrinológico: NIEGA SÍNTOMA

Impreso por: LUZ DARY SANABRIA BUSTACARA

Genitourinario: NIEGA SÍNTOMAS

Estado general: Bueno

Responsable: SARMIENTO, DIEGO

Impreso por: LUZ DARY SANABRIA BUSTACARA

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Responsable: CANON, ANGELA

Impreso por: LUZ DARY SANABRIA BUSTACARA

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SE SUSPENDE ONDANSETRON, PACIENTE SIN EMESIS DESDE EL DIA DE AYER.

Impreso por: LUZ DARY SANABRIA BUSTACARA

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Responsable: PACHON, JENNIFER

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