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IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 72197326

Paciente: ROBERTO CARLOS GERONIMO SANCHEZ
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 15/01/1974
Edad y género: 45 Años, Masculino
Identificador único: 52141-17 Responsable: OCGN - MAG ATCO I A
III R6
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INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN
INFORMACIÓN GENERAL
Número de ingreso: 17
Lugar de nacimiento: BARRANQUILLA, ATLANTICO, Estado civil: SOLTERO Género: Masculino
COLOMBIA
Ocupación: ACOMPAÑANTES Teléfono: 3126316018 Dirección: CALL 41 N 31 - 03
Lugar de residencia: CHIQUINQUIRÁ, BARRANQUILLA, ATLANTICO, COLOMBIA
DATOS DE LA PERSONA ACOMPAÑANTE DEL PACIENTE
Nombre completo y apellidos: MARTHA SANCHEZ Teléfono: 3126316018
DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE

Nombre completo y apellidos: CARMEN SANCHEZ FLOREZ Parentesco: PADRE(S) Teléfono: 300395201
0
RESPONSABLE FINANCIERO DE LA ATENCIÓN

Nombre Tipo de Vinculación
OCGN - MAG ATCO I A III R6 PROGRAMAS ESPECIALES
Firmado electrónicamente Documento impreso al día 10/07/2019 10:24:54

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NOTAS MÉDICAS
Fecha: 24/04/2019 15:03 - Sede: CLINICA GENERAL DEL NORTE - Ubicación: URGENCIAS ANDES - Servicio: URGENCIA ANDES
Nota de ingreso a servicio - Tratante - MEDICINA GENERAL
NOTA DE INGRESO A SERVICIO

Indicador de rol: Tratante Clasificación del triage: TRIAGE III Causa externa: ENFERMEDAD GENERAL
Motivo de Consulta/ Ingreso: DOLOR ABDOMINAL, DEBILIDAD, ESCALOFRIOS
Enfermedad Actual: DESDE ESTA MAÑANA HA PRESENTADO DOLOR Y PESADEZ ABDOMINAL, NAUSEAS,
DEBILIDAD, ESCALOFRIOS. ANOCHE INGIRIO PIZZA
Revisión por sistemas:
Sistema Digestivo: PESADEZ ABDOMINAL
Escalas de Evaluación:
- Escala De Glasgow
Respuesta Ocular :
Respuesta Ocular, Espontanea, 4
Respuesta Verbal :
Respuesta Verbal, Orientado, 5
Respuesta Motora :
Respuesta Motora, Obedece Ordenes, 6
Total: 15
Consciente, normal
- Escala RCP
Escala RCP :
RCP, I, 1
Total: 1
Observaciones: Soporte Vital mas orden de reanimar
Signos Vitales:
Presión arterial (mmHg): 119/75, Presión arterial media(mmhg): 89 Frecuencia cardiaca (Lat/min): 72 Frecuencia
respiratoria (Respi/min): 18 Temperatura (°C): 37 Saturación de oxígeno (%): 97 Intensidad del dolor: 5 Peso(Kg): 77
Talla (cm): 173
Examen Físico :
REGIONES DEL CUERPO HUMANO

ASPECTOS GENERALES : BUEN ESTADO GENERAL, HIDRATADO
ABDOMEN : BLANDO, SIN MASAS NI MEGALIAS, DOLOR LEVE EN MARCO COLICO, SIN IRRITACION PERITONEAL,
PERISTALSIS LEVEMENTE AUMENTADO

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NOTAS MÉDICAS
Análisis Clinico: PACIENTE CON CUADRO SUGESTIVO DE DISPEPSIA
Diagnósticos activos después de la nota: R501 - FIEBRE PERSISTENTE (Tratado), K30X - DISPEPSIA (En Estudio).
Plan de Manejo: FORMULA Y DIETA
MANOS LIMPIAS, SALVAN VIDAS
Firmado por: JORGE EFRAIN JULIAO INSIGNARES, MEDICINA GENERAL, Registro 14155, CC 8721060
Nota Egreso Vivo - MEDICINA GENERAL
Paciente de 45 Años, Género Masculino, 0 día(s) en hospitalización
Diagnósticos activos antes de la nota: DISPEPSIA (En Estudio).
NOTA DE EGRESO VIVO

Causa de egreso: ALTA POR PARTE DEL MEDICO
Resumen del egreso: FORMULA
Peso(Kg): 77 Talla (cm): 173
Diagnostico
Diagnósticos activos después de la nota: K30X - DISPEPSIA (En Estudio).
Recomendaciones, Dietas y Educacion: TRIMEBUTINA

HIDROX DE MAGN + ALUM
DIETA BLANDA ANTIACIDA
INCAPACIDAD 01 DIA
Promocion y Prevencion: CONTROL X C. EXTERNA
Manos limpias, salvan vidas
Firmado por: JORGE EFRAIN JULIAO INSIGNARES, MEDICINA GENERAL, Registro 14155, CC 8721060
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ÓRDENES MÉDICAS
Ambulatoria/Externa - INCAPACIDAD
24/04/2019 15:15
INCAPACIDAD ENFERMEDAD GENERAL
Fecha Inicial 24/04/2019 Fecha Final 24/04/2019
Nro de días: 1
Prórroga: No
Estado: TERMINADO
Ambulatoria/Externa - MEDICAMENTOS NO POS

24/04/2019 15:16
TRIMEBUTINA 200 MG TABLETA
200 MILIGRAMOS, ORAL, Cada 8 horas, por 5 Dias
Estado: TERMINADO

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NOTAS MÉDICAS
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ÓRDENES MÉDICAS
Ambulatoria/Externa - MEDICAMENTOS
24/04/2019 15:19
ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROXIDO+SIMETICONA SUSPENSION ORAL
10 MILILITROS, ORAL, Cada 6 horas, por 5 Dias
Estado: TERMINADO
Ambulatoria/Externa - SALIDA
24/04/2019 15:21
ALTA MEDICA
OK
Estado: TERMINADO
Diagnósticos activos antes de la nota: DISPEPSIA (En Estudio).

Motivo de Consulta/ Ingreso: RENIGRESA POR DOLOR ABDOMINAL
Enfermedad Actual: PTE QUE REINGRESA CON CUADRO DE DOLOR EN FLANCO DERECHO QUE SE ACOMAPA;A DE
NAUSEAS INTERMITENTE QUE NO CEDE AL MANEJO CON TRIMEBUTINA POR LO QUE CONSULTA
Sistema Digestivo: DOLOR EN FLANCO DERECHO
- Escala De Glasgow
Respuesta Ocular :
Respuesta Verbal :
Respuesta Motora :
Total: 15
Consciente, normal
- Escala RCP
Escala RCP :
RCP, I, 1
Total: 1

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NOTAS MÉDICAS
Signos Vitales:
Talla (cm): 173
Examen Físico :

ASPECTOS GENERALES : Normal
CABEZA Y CUELLO : Normal
TORAX : Normal
ABDOMEN : BLANDO CON DOLOR EN FLANCO DERECHO SIN IRRITACION PERITONEAL NO MASAS O MEGALIAS
EXTREMIDADES SUPERIORES : Normal
GENITOURINARIO : Normal
EXTREMIDADES INFERIORES : Normal
PIEL Y FANERAS : Normal
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL : Normal
Diagnósticos activos después de la nota: K30X - DISPEPSIA (En Estudio), N23X - COLICO RENAL - NO ESPECIFICADO
(En Estudio).
Plan de Manejo: DIPIRONA + HIOSCINA 1 AMP IV

TRAMADOL 100 MG SC
DICLOFENACO 75 MG IM
SS HEMOGRAMA PARCIAL DE ORINA
REVALORAR
Firmado por: KELLY JOHANNA AREVALO ROLON, MEDICINA GENERAL, Registro 081482/2012, CC 22669593
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ÓRDENES MÉDICAS
Interna/hospitalización - MEDICAMENTOS
25/04/2019 02:33
B.B.HIOSCINA 20MG+DIPIRONA 2,5GR)/5 ML SOL INY
5 MILILITROS, INTRAVENOSA, De inmediato, por DOSIS UNICA
Estado: TERMINADO
25/04/2019 02:33
DICLOFENACO 75MG-3ML SOL INY
75 MILIGRAMOS, INTRAVENOSA, De inmediato, por DOSIS UNICA
Estado: TERMINADO
25/04/2019 02:34
TRAMADOL CLORHIDRATO 100MG/2ML SOL INY
100 MILIGRAMOS, SUBCUTANEA, De inmediato, por DOSIS UNICA
Estado: TERMINADO
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NOTAS MÉDICAS
Diagnósticos activos antes de la nota: DISPEPSIA (En Estudio), COLICO RENAL- NO ESPECIFICADO (En Estudio).
NOTA DE EGRESO VIVO

Resumen del egreso: PTE CONCIENTE AFEBRIL CON MEJORIA DEL DOLOR SE DA ALTA CON FORMULA Y
RECOMENDACIONES REPORTE DE HEMOGRAMA NORMAL PARCIAL DE ORINA CON ESCASA HEMATURIA Y ORINA
DE COLOR AMBAR LO QUE SUGIERE POSIBLE COLICO RENAL POR UROLITIASIS SE DA ORDEN AMBULATORIA
PARA ECOGRAFIA RENAL POR CONSULTA EXTERNA
Diagnostico
Diagnósticos activos después de la nota: N23X - COLICO RENAL- NO ESPECIFICADO (En Estudio), K30X - DISPEPSIA (En
Estudio).
Recomendaciones, Dietas y Educacion: .ECOGRAFIA RENAL AMBULATORIA
Firmado por: KELLY JOHANNA AREVALO ROLON, MEDICINA GENERAL, Registro 081482/2012, CC 22669593
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ÓRDENES MÉDICAS
Ambulatoria/Externa - IMAGENOLOGIA
25/04/2019 03:51
881332 - ECOGRAFIA DE VIAS URINARIAS
ECOGRAFIA RENAL Y DE VIAS URINARIAS
COLICO RENAL
Ambulatoria/Externa - INCAPACIDAD
25/04/2019 03:52
INCAPACIDAD ENFERMEDAD GENERAL
Fecha Inicial 25/04/2019 Fecha Final 25/04/2019
Nro de días: 1
Prórroga: No
Estado: TERMINADO

25/04/2019 03:53
ACETAMINOFEN 325MG+TRAMADOL 37.5MG TABLETA
325 MILIGRAMOS, ORAL, Cada 8 horas, por 5 Dias
Estado: TERMINADO

25/04/2019 03:54
MELOXICAN 7,5 MG TABLETA
7.5 MILIGRAMOS, ORAL, Cada 8 horas, por 5 Dias
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NOTAS MÉDICAS
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ÓRDENES MÉDICAS
Estado: TERMINADO
Fecha: 25/04/2019 09:15 - Sede: CLINICA GENERAL DEL NORTE - Ubicación: URGENCIAS - Servicio: URGENCIAS
Diagnósticos activos antes de la nota: DISPEPSIA (En Estudio), COLICO RENAL- NO ESPECIFICADO (En Estudio).

Motivo de Consulta/ Ingreso: tengo dolor abdominal
Enfermedad Actual: reingresa pte masuclino de 4ta decada de vida quien refiere C/C DE 24h de evolucion caracterizado por
dolro tipo colico localizoa en region flanco y fosa ilica derecha acompñada de nauseas que no se a la analegesia ( tramadol,
buncapina compusnta ) motivo opor le cual conuslta a el servicio de urgencia.
Sistema tegumentario: Normal

Sistema Respiratorio: Normal
Sistema Cardiovascular: Normal
Sistema Digestivo: Normal
Sistema Genitourinario: Normal
Sistema Musculoesqueletico: Normal
Sistema Linfatico: Normal
Sistema hormonal o endocrino: Normal
Sistema Nervioso: Normal
- Escala De Glasgow
Respuesta Ocular :
Respuesta Verbal :
Respuesta Motora :
Total: 15
Consciente, normal
- Escala RCP
Escala RCP :
RCP, I, 1
Total: 1

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NOTAS MÉDICAS
Signos Vitales:
Talla (cm): 173
Examen Físico :

ASPECTOS GENERALES : paciente algido afberil tolerando oxigeno ambiente
CABEZA Y CUELLO : normocefalo mucosa oral semihumeda cuello movils in adenopatia
TORAX : Normal
ABDOMEN : abdomen blando y depresible con datos de iritacion peritoenal en region flanco y fosa ilica derecha sin datos de
megalias
Análisis De Paraclinicos: trae lab 25/04/2019

hemograma el cual evidencia datos deligera leucocitosis hemoglobina dentro de limites normales p orina con datosde
infeccion urinarias bact +++
Análisis Clinico: valoro paciente quien ingres a el servicio de urgencia con cuadro clinico de 24h de evolucion caracterizadio
por dolor abdominal acompñada de nauseas que no sedena a analgesia. ef paciente paciente en aprente de regular estado
general afebril tolerando oxigeno ambiente normotensa abdomen con adoa de irirtacion periotnal dudoso el cual por su clinica
se considera que pte cursa con abdomina agudo el cual se ordena eco abdominal total y lab hemograma control
Diagnósticos activos después de la nota: N23X - COLICO RENAL - NO ESPECIFICADO (En Estudio), K30X - DISPEPSIA
(En Estudio), R104 - OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS .
Plan de Manejo: revalorar

lactato ringer 1000 pasar a 40cc/h
ranitidina 50mg ev
s/s lab hemograma
eco abdominal total
revalorar
Firmado por: SAMIR ANTONIO NAVARRO GOMEZ, MEDICINA GENERAL, Registro 72054822, CC 72054822
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ÓRDENES MÉDICAS
25/04/2019 09:27
LACTATO RINGER SODIO USP X 1000ML SOLUCION
1000 MILILITROS, INTRAVENOSA, De inmediato, por DOSIS UNICA
Estado: TERMINADO
25/04/2019 09:27
RANITIDINA 50 MG/2 ML SOL INY
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NOTAS MÉDICAS
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ÓRDENES MÉDICAS
50 MILIGRAMOS, INTRAVENOSA, De inmediato, por DOSIS UNICA
Estado: TERMINADO
Interna/hospitalización - MATERIALES
25/04/2019 09:27
EQUIPO BOMBA DE INFUCION BAXTER
Estado: TERMINADO
25/04/2019 09:27
CATETER 20
Estado: TERMINADO
25/04/2019 09:28
JERINGA 10 CC
Estado: TERMINADO
Interna/hospitalización - IMAGENOLOGIA
25/04/2019 09:28
881302 - ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL (HIGADO, PANCREAS, VESICULA, VIAS BILIARES, RIÑONES, BAZO,
GRANDES VASOS, PELVIS Y FLANCOS)
reingresa pte masuclino de 4ta decada de vida quien refiere C/C DE 24h de evolucion caracterizado por dolro tipo colico
localizoa en region flanco y fosa ilica derecha acompñada de nauseas que no se a la analegesia ( tramadol, buncapina
compusnta ) motivo opor le cual conuslta a el servicio de urgencia.
dolor abdominal agudo
Estado: TERMINADO
Interna/hospitalización - LABORATORIO CLINICO

25/04/2019 09:30
HEMOGRAMA IV HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS
Estado: TERMINADO
Nota aclaratoria
Fecha: 25/04/2019 09:39
abdomne con signo dudoso de irritacion peritoneal dolor a la palpacion en region fosa y flanco derecho puño percusion
negativa en ambos costados
Nota aclaratoria
Fecha: 25/04/2019 11:11
llega reportede eco abdominal el cual reporta de pcoceso inflamtorio de fosa ilica derecha el cual por su clinica se
considera que pte cursa con abdomen quirurgico el cual se solicta valoraicon por cx general.

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NOTAS MÉDICAS
Fecha: 25/04/2019 14:14 - Sede: CLINICA GENERAL DEL NORTE - Ubicación: CIRUGIA - Servicio: CIRUGIA
Evolución - Nota adicional - CIRUGIA GENERAL
Diagnósticos activos antes de la nota: DISPEPSIA (En Estudio), COLICO RENAL- NO ESPECIFICADO (En Estudio), OTROS DOLORES
ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS.
NOTA EVOLUCION
Indicador de rol: Nota adicional Subjetivo: PACIENTE VALORADO PRO HORAS DE LA MAÑANA POR DR GUERRA
CIRUJANO ENTURNO POR CUADRO DE MAS OMENOS 2 DIAS DE E VOLUCION CARACTERIZADO POR DOLOR
ABDOMINAL TIPO COLICO DE GRANNTENSIDAD QUE NO CEDE CON ANALGESIA DE PREDOMINIO EN
HEMIABDOMEN DERECHO .REFIERE CONSULTTO A URGENCIA DONDEMANEJARONCON ANALGESIA . AP:
ANSIEDAD , SINDROME DE FATIGA CRONICA .
SIGNOS VITALES
respiratoria (Respi/min): 16 Temperatura (°C): 37.7 Saturación de oxígeno (%): 100 Intensidad del dolor: 9 Peso(Kg): 77
Talla (cm): 173

ASPECTOS GENERALES : No Evaluado
CABEZA Y CUELLO : No Evaluado
TORAX : No Evaluado
ABDOMEN : DOLOR EN FOSA ILIACA DERECHA BLUMBERG POSITIVO PSOASPOSITIVO TEJERINAPOSITIVO,
EXTREMIDADES SUPERIORES : No Evaluado
GENITOURINARIO : No Evaluado
EXTREMIDADES INFERIORES : No Evaluado
PIEL Y FANERAS : No Evaluado
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL : No Evaluado
ESCALAS MEDICAS
- Escala De Glasgow
Respuesta Ocular :
Respuesta Verbal :
Respuesta Motora :
Total: 15
Consciente, normal
DIAGNOSTICO
Diagnósticos activos después de la nota: R104 - OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS ,
N23X - COLICO RENAL - NO ESPECIFICADO (En Estudio), K30X - DISPEPSIA (En Estudio).
ANALISIS DE RESULTADOS
Análisis Paraclinicos: ,
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NOTAS MÉDICAS
Análisis resultados: PACIENTE CONCUADRO DE BADOMEN AGUDO , SE AGENDA EMERGENTE PARA
APENDICECTOMIA ABIERTA. SE EXPLICA A PACIENTE SOBRE SITUACION ACTUAL,
PLAN DE MANEJO
Justificación de Estancia: APENDICTIIS AGUDA
Plan de manejo: TRALADO A CIRUGIA
NADA VIA ORAL
SSN 0.9 100 CC HORA
DIPIRONA 2 GR IV CADA 6 HORAS
TRAMADOL 50MG IV CADA 8 HORAS
RANITIDINA 50 MGIV CADA 8 HORAS}
METOCLOPRAMIDA 10 MGIV CVAD 12 HORAS
AMPICILINA SULBACTAM 3GR IV CADA 6 HORAS
CONCENTIMIENTO INFORMADO
AUTORIZACION APENDICECTOMIA ABIERTA
Firmado por: GISELLA JUDITH SARMIENTO ROMERO, CIRUGIA GENERAL, Registro 81070-09, CC 55229351
Descripción Operatoria - Tratante - CIRUGIA GENERAL
DESCRIPCIÓN OPERATORIA
Indicador de rol: Tratante

Acto quirúrgico: 25/04/2019 13:28
Tipo de cirugía (CEPOD): Emergente
Reintervención: No
Estado del paciente: Vivo
Hora de Incision: 25/04/2019 15:30 Hora de cierre: 25/04/2019 16:30
Diagnósticos activos después de la nota: OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS (Previo,
Primario), COLICO RENAL - NO ESPECIFICADO (En Estudio), DISPEPSIA (En Estudio).
Procedimientos realizados: PQ03064 - 471102 - APENDICECTOMiA ViA ABIERTA, Cantidad 1, Principal Si, Vía
Unilateral, Región Topográfica Abdomen, Clase de Herida LIMPIA.
Descripción Operatoria: ANESTESIA GENERAL ASEPSIA ANTISEPSIA INCISIO MEDIANA INFRAUMBILICAL

DISECCION POR PLANOS HASTA CAVIDAD EVIDENCIA HALLAZGO DSCRITOS , S EPROCEDE A DRENAJE DE
LOIQUIDO PERITNEAL LIBERACION DEPLASTRON APENDICULAR SE PINZA CORT ALIGA MESOAPENDICE Y
ARTERIA APENDICULAR CON SEDA 2-0 , SE HALLA BASE APENDICULAR SE PINZA CORTA LIGA CON SEDA 2-
0 DOBLE LIGADURA. POSTERIOR JARETA INVAGINANTE CON CROMADO 3-0 , EXCERESIS DE PIEZA
QUIRUGICA SE VERIFICA HEMOSTASIA. CIERRE POR PLANOS NO COMPLICACIONES, CONTEO DE BLANCO
INSTRUMENTAL COMPLETO,
Equípo de trabajo

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NOTAS MÉDICAS
Cargo Nombre Completo
Anestesiólogo KEYLA VELOZ
Primer Cirujano GISELLA SARMIENTO
Ayudante Quirurgico DAVID GERRRERO RES METROPOLITANA
Hallazgos: PLASTRON APENDICULAR QUE COMPOMETE PENDICE CECAL CIEGO ILEO TERMINAR. CON
APENDICE BASE NECROTICA ANCHA FRIABLE, LIQUIDO DE REACCION PÉRITONEAL EN HUECO PELVICO
CORREDERA PARIETOCOLIXCA DERECHA.
Profilaxis: Si
Antibiótico Profiláctico 1: Ampicilina Sulbactam Hora de Profilaxis Medicamento 1: 25/04/2019 15:00Dosis Antibiotico 1:
1.5 Numero de dosis 1: 1
Muestra para patología: Si Observaciones de la muestra: APENDICE CECAL
Complicaciones: No
Recuento de compresas: Completo
Consentimiento informado: Si
Plan de manejo: NADA VIA ORAL HOY Y MANANA
SSN 0.9 100 CC HORA
TRAMADOL 50 MG V CADA 8 HORAS
AMPICLINA SULBACTAM 3 GR IV CADA 8 HORAS
RANITIDINA 50 MG IV CADA 8 HORAS
METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 1 HORAS POR RAZOIN NECESRARIA
CUIDADOS DE HERIDAS QUIRGICA
Nota de anestesia - Tratante - ANESTESIOLOGIA
NOTA DE ANESTESIA
Indicador de rol: Tratante Acto quirúrgico: 25/04/2019 13:28 Tipo de anestesia: General
Anestesia general: Balanceada Circuito: Cerrado ASA: 2
Regional
Conductiva
Monitoreo: Presión Arterial No Invasiva, Pulsoximetría, EKG, Capnografía, Analizador de Gases
Inducción: Intravenosa
Manejo via aérea

Intubación: OT Número Tubo: 8.0 Tipo de tubo: Normal con Balon Número Intentos: 1 Número Cormack: 1 Laringoscopio:
Si
Máscara Laríngea
Protección ocular: Oclusión
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NOTAS MÉDICAS
Translado a: Unidad Pos Anestesica
Observaciones: anestesia general inhalatoria previa inducion endovenosa, intubacion orotraqueal, se conecta a circuito
circular cerrado con reinhalacion parcial de gases sevorane, se conecta a ventilacion mecanica.
Firmado por: KEYLA VELOZ CASTILLO, ANESTESIOLOGIA, Registro 595647, CC 595647
Fecha: 26/04/2019 05:00 - Sede: CLINICA GENERAL DEL NORTE - Ubicación: HOSP PISO 7 - Servicio: HOSP PISO 7 -
Habitación/Cama: 710A
Nota de ingreso a servicio - Nota adicional - MEDICINA GENERAL

Indicador de rol: Nota adicional Clasificación del triage: TRIAGE III Causa externa: ENFERMEDAD GENERAL
Motivo de Consulta/ Ingreso: PACIENTE MASCULINO DE 45 AÑOS DE EDAD QUE INGRESA DE SALA D
ERECUPERACION DE CX GENERAL
Enfermedad Actual: CON DX:
1. POP APENDICECTOMiA ViA ABIERTA
2. FATIGA CRONICA E INSONMIO X AP
Sistema tegumentario: Normal

Sistema Respiratorio: Normal
Sistema Cardiovascular: Normal
Sistema Digestivo: Normal
Sistema Genitourinario: Normal
Sistema Musculoesqueletico: Normal
Sistema Linfatico: Normal
Sistema hormonal o endocrino: Normal
Sistema Nervioso: Normal
- Escala De Glasgow
Respuesta Ocular :
Respuesta Verbal :
Respuesta Motora :
Total: 15
Consciente, normal
- Escala RCP
Escala RCP :
RCP, I, 1
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NOTAS MÉDICAS
Total: 1
Signos Vitales:
respiratoria (Respi/min): 18 Temperatura (°C): 37 Intensidad del dolor: 0 Peso(Kg): 77 Talla (cm): 173
Examen Físico :

TORAX : Normal
ABDOMEN : BLANDO DEPRESIBEL CON LEVE DOLOR EN AREA PERIQX, CON HERIDA MEDIA INFARUMBILICAL
CUBIERTA CON APSITO ESTRIL SIN ESTIGMA DE SANGRADO
Análisis Clinico: PACIENTE MASCULINO DE 45 AÑOS DE EDAD , CON DIAGNSOTICOS ANOTADOS, EN

RECUPERACION DE SU POP, SE ENCUENTRA PACIENTE COSCIENTE , AFBERIL HEMODINAMICAMENTE ESTABLE ,
ALGIDO , CON BUEN PATRON RESPIRATORIO, NO SIGNOS DE SIRS, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL,
PENDIENTE REPORTE DE PATOLOGIA, EN SEGUIMIENTO POR CX GENERAL.
Plan de Manejo: 1.NADA VIA ORAL HOY Y MANANA

2.SSN 0.9 100 CC HORA
3.DIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORAS
4.TRAMADOL 50 MG V CADA 8 HORAS
5.AMPICLINA SULBACTAM 3 GR IV CADA 8 HORAS
6.RANITIDINA 50 MG IV CADA 8 HORAS
7.METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 1 HORAS POR RAZOIN NECESRARIA
8.CUIDADOS DE HERIDAS QUIRGICA
9. SEGUIMIENTO POR CX GENERAL
Firmado por: MARLYN MILLERLAY GALLARDO ROJAS, MEDICINA GENERAL, Registro TRAMITE, CC 55301668

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NOTAS MÉDICAS
NOTA EVOLUCION
Indicador de rol: Nota adicional Subjetivo: PACIENTE REFIERE PASAR REGULAR NOCHE
SIGNOS VITALES
Presión arterial (mmHg): 110/80, Presión arterial media(mmhg): 90 Temperatura (°C): 36.8 Saturación de oxígeno (%): 98

TORAX : No Evaluado
ABDOMEN : No Evaluado
ESCALAS MEDICAS
- Escala De Glasgow
Respuesta Ocular :
Respuesta Verbal :
Respuesta Motora :
Total: 15
Consciente, normal
DIAGNOSTICO
Análisis resultados: PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, CON DIAGNOSTICOS DESCRITOS, EN
SU PRIMER DIA DE SU POSOPERATORIO, SIN VIA ORAL, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE, CON TERAPIA
ANALGESICA Y ANTIBIOTICOTERAPIA INSTAURADA, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN DEFICIN
NEUROLOGICO, ABDOMEN BALNDO DEPRESIBLE, NO IRRITADO EN ESTE MOMENTO, SE DECIDE CONTINUAR SIN
VIA ORAL POR HOY Y SOLICITAR PARACLINICOS PARA EL DIA DE MAÑANA.
PLAN DE MANEJO
Justificación de Estancia: POP APENDICECTOMIA DEL 25-04-19
Plan de manejo: NADA VIA ORAL
LEV IGUALES
S-S HEMOGRAMA GLICEMIA IONOGRAMA BUN CREATINA PARA MAÑANA
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NOTAS MÉDICAS
Firmado por: EFRAIN MASTRODOMENICO, CIRUGIA GENERAL, Registro 08-1289-08, CC 8638484
Firmado por: PEDRO JOSE GARCIA CASTRO, MEDICINA GENERAL, Registro 540072, CC 8485531
Conciliacion medicamentosa atencion - MEDICINA GENERAL
NOTA DE CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA DURANTE LA ATENCIÓN

Conciliacion Medicamentosa durante la atencion
Servicio
Clasificacion
Medicament Momento de Donde se Discrepancia
Dosis Via Frecuencia Ambito de Comentarios
os conciliacion Identifica la Resuelta
Discrepancia
discrepancia
DIPIRONA 1G IV C/6H Ambulatario Traslado 0. No
Discrepancia
TRAMADOL 50 MG IV C/8H Ambulatario Traslado 0. No
Discrepancia
AMPICILINA 3G IV C/8H Hospitalario Posoperatori 0. No
SULBACTA o Discrepancia
N
RANIRIDINA 50 MG IV C/8H PRN Ambulatario Traslado 0. No
Discrepancia
METOCLOP 10 MG IV C/12 H Hospitalario Posoperatori 0. No
RAMIDA o Discrepancia
NOTA EVOLUCION
Indicador de rol: Nota adicional Subjetivo: PACIENTE REFIERE PASAR BUENA NOCHE.
SIGNOS VITALES
Presión arterial (mmHg): 110/80, Presión arterial media(mmhg): 90 Frecuencia cardiaca (Lat/min): 80 Saturación de
oxígeno (%): 98 Peso(Kg): 77 Talla (cm): 173

III R6
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NOTAS MÉDICAS
TORAX : No Evaluado
ABDOMEN : HERIDA QUIRURGICA EN REGION INFRAUMBILICAL, DE BUEN ASPECTO.
ESCALAS MEDICAS
- Escala De Glasgow
Respuesta Ocular :
Respuesta Verbal :
Respuesta Motora :
Total: 15
Consciente, normal
DIAGNOSTICO
Análisis resultados: PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, CON DIAGNOSTICOS DESCRITOSEN
SU SEGUNDO DIA DE SU POSOPERATORIO, SIN VIA ORAL, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE, CON TERAPIA
ANALGESICA Y ANTIBIOTICOTERAPIA INSTAURADA, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN DEFICIN
NEUROLOGICO, ABDOMEN BALNDO DEPRESIBLE, NO IRRITADO EN ESTE MOMENTO, SE DECIDE PROBAR VIA
ORAL ENL DIA DE HOY CON LIQUIDOS CLAROS, HERIDA QUIRURGICA EN LINEA MEDIA DE BUEN ASPECTO.
PLAN DE MANEJO
Justificación de Estancia: POP APENDICECTOMIA DEL 25-04-19
Plan de manejo: PROBAR VIA ORAL CON LIQUIDOS CLAROS.
Firmado por: FERNEY ANTONIO SARMIENTO FANTALVO, CIRUGIA GENERAL, Registro 082332/2011, CC 1140818686
Firmado por: ADRIANA ISABEL GAMBOA DALLOS, MEDICINA GENERAL, Registro 1140872692, CC 1140872692
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NOTAS MÉDICAS
NOTA EVOLUCION
Indicador de rol: Nota adicional Subjetivo: PACIENTE MASCULINO DE 45 AÑOS QUE SE ENCUENTRA EN SERVICIO
DE HOSPITALIZACION CON DIAGNOSTICOS
POSTOPERATORIO APENDICECTOMIA 25/4/2019

HALLAZGOS PLASTRON APENDICULAR
SIGNOS VITALES
respiratoria (Respi/min): 17 Saturación de oxígeno (%): 97 Intensidad del dolor: 0 Peso(Kg): 77 Talla (cm): 173

TORAX : Normal
ABDOMEN : HERIDA QUIRURGICA SIN SIGNOS DE INFECCION, SIN DEHISCENCIAS NI HEMATOMAS, BLANDO
DEPRESIBLE, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
ESCALAS MEDICAS
- Escala De Glasgow
Respuesta Ocular :
Respuesta Verbal :
Respuesta Motora :
Total: 15
Consciente, normal
DIAGNOSTICO
Análisis Paraclinicos: .
Análisis resultados: PACIENTE QUE SE ENCENTRA EN SEGUIMIENTO DE SU PSOOTPERATORIO DESCERITO,
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NOTAS MÉDICAS
TOLERANDO VIA ORAL CANALIZANDO FLATOS REALIZANDO DEPOSICIONES SIN SIGNOS DE SIRS, SIN SIGNOS DE
IRRITACION PERIOTNEAL CON SIGNOS VITALES EN METAS POR LO QUE SE INDICA ALTA MEDICA CON
RECOMENDACIONES SIGNOS DE ALARMA FORMULA MEDICA CON ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG TOMAR UNA
CADA 6 HORAS POR 7 DIAS, CEFALEXINA TABLETA 500 MG TOMAR UNA CADA 6 HORAS POR 10 DIAS,
METRONIDAZOL 500 MG TOMAR UNA CADA 6 HORAS POR 10 DIAS, RETIRO DE PUNTOS EN 10 DIAS, INCAPACIDAD
MEDICA POR 20 DIAS, CITA CONTROL POR CONSULTA EXTERNA CON REPORTE DE PATOLOGIA CON CIRUGIA
GENERAL, PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
PLAN DE MANEJO
Justificación de Estancia: ALTA MEDICA
Plan de manejo: ALTA MEDICA CON RECOMENDACIONES SIGNOS DE ALARMA FORMULA MEDICA CON
ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG TOMAR UNA CADA 6 HORAS POR 7 DIAS, CEFALEXINA TABLETA 500 MG TOMAR
UNA CADA 6 HORAS POR 10 DIAS, METRONIDAZOL 500 MG TOMAR UNA CADA 6 HORAS POR 10 DIAS, RETIRO DE
PUNTOS EN 10 DIAS, INCAPACIDAD MEDICA POR 20 DIAS, CITA CONTROL POR CONSULTA EXTERNA CON
REPORTE DE PATOLOGIA CON CIRUGIA GENERAL, PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
Firmado por: EZIO PEZZANO MOLINA, CIRUGIA GENERAL, Registro COD.19293, CC 8707475
Evolución - Nota adicional - MEDICINA GENERAL
NOTA EVOLUCION
Indicador de rol: Nota adicional Subjetivo: PACIENTE MASCULINO DE 45 AÑOS DE EDAD CON DIAGNSOTICO:
1. POSTOPERATORIO APENDICECTOMIA 25/4/2019
REFIERE PACIENTE HABER TOLERADO DE VIA
SIGNOS VITALES
respiratoria (Respi/min): 18 Saturación de oxígeno (%): 99 Peso(Kg): 77 Talla (cm): 173

TORAX : Normal
ABDOMEN : HERIDA QUIRURGICA SIN SIGNOS DE INFECCION, SIN DEHISCENCIAS NI HEMATOMAS, BLANDO
DEPRESIBLE, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL

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NOTAS MÉDICAS
ESCALAS MEDICAS
- Escala De Glasgow
Respuesta Ocular :
Respuesta Verbal :
Respuesta Motora :
Total: 15
Consciente, normal
- Escala RCP
Escala RCP :
RCP, I, 1
Total: 1
DIAGNOSTICO
Análisis resultados: PACIENTE MASCULINO DE 45 AÑOS DE AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS ,
SE ENCUENTRA PACIENTE COSCIENTE , AFEBRIL, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE SIRS, CON
BUEN PATRON RESPIRATORIO, VALORADO POR CX GENERAL QUIEN INDICA ALTA MEDICA CON
RECOMENDACIONES SIGNOS DE ALARMA FORMULA MEDICA CON ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG TOMAR UNA
CADA 6 HORAS POR 7 DIAS, CEFALEXINA TABLETA 500 MG TOMAR UNA CADA 6 HORAS POR 10 DIAS,
METRONIDAZOL 500 MG TOMAR UNA CADA 6 HORAS POR 10 DIAS, RETIRO DE PUNTOS EN 10 DIAS, INCAPACIDAD
MEDICA POR 20 DIAS, CITA CONTROL POR CONSULTA EXTERNA CON REPORTE DE PATOLOGIA CON CIRUGIA
GENERAL, PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
PLAN DE MANEJO
Justificación de Estancia: 1. POSTOPERATORIO APENDICECTOMIA 25/4/2019
Plan de manejo: INDICA ALTA MEDICA CON RECOMENDACIONES SIGNOS DE ALARMA FORMULA MEDICA CON

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NOTAS MÉDICAS
NOTA DE EGRESO VIVO

Resumen del egreso: PACIENTE MASCULINO DE 45 AÑOS DE AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO 1.
POSTOPERATORIO APENDICECTOMIA 25/4/2019 , SE ENCUENTRA PACIENTE COSCIENTE , AFEBRIL,
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE SIRS, CON BUEN PATRON RESPIRATORIO, VALORADO POR CX
GENERAL QUIEN INDICA ALTA MEDICA CON RECOMENDACIONES SIGNOS DE ALARMA FORMULA MEDICA CON
respiratoria (Respi/min): 18 Peso(Kg): 77 Talla (cm): 173
Diagnostico
Diagnósticos activos después de la nota: R104 - OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS , N23X -
COLICO RENAL- NO ESPECIFICADO (En Estudio), K30X - DISPEPSIA (En Estudio).
Recomendaciones, Dietas y Educacion: ALTA MEDICA CON RECOMENDACIONES SIGNOS DE ALARMA FORMULA
MEDICA CON ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG TOMAR UNA CADA 6 HORAS POR 7 DIAS, CEFALEXINA TABLETA
500 MG TOMAR UNA CADA 6 HORAS POR 10 DIAS, METRONIDAZOL 500 MG TOMAR UNA CADA 6 HORAS POR 10
DIAS, RETIRO DE PUNTOS EN 10 DIAS, INCAPACIDAD MEDICA POR 20 DIAS, CITA CONTROL POR CONSULTA
EXTERNA CON REPORTE DE PATOLOGIA CON CIRUGIA GENERAL, PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
Promocion y Prevencion: .
-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
ÓRDENES MÉDICAS
Ambulatoria/Externa - SALIDA
28/04/2019 15:21
ALTA MEDICA
*
POSTOPERATORIO APENDICECTOMIA
Estado: TERMINADO
ÓRDENES MÉDICAS
2019-04-24 15:15
- Ambulatoria/Externa - INCAPACIDAD ENFERMEDAD GENERAL para realizar el día 24-04-2019 a las 15:15
Firmado por : JORGE EFRAIN JULIAO INSIGNARES , MEDICINA GENERAL , Registro: No. 14155 , CC 8721060

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ÓRDENES MÉDICAS
2019-04-24 15:16
- Ambulatoria/Externa - TRIMEBUTINA 200 MG TABLETA(200 MILIGRAMOS, ORAL, Cada 8 horas, por 5 Dias) para
realizar el día 24-04-2019 a las 15:16
2019-04-24 15:19
- Ambulatoria/Externa - ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROXIDO+SIMETICONA SUSPENSION ORAL(10
MILILITROS, ORAL, Cada 6 horas, por 5 Dias) para realizar el día 24-04-2019 a las 15:19
2019-04-24 15:21
- Ambulatoria/Externa - ALTA MEDICA para realizar el día 24-04-2019 a las 15:21
2019-04-25 01:52
- TERMINADO: Interna/hospitalización - HEMOGRAMA IV HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE
ERITROCITOS ordenada el día 25-04-2019 a las 01:34
- TERMINADO: Interna/hospitalización - 907106 - PARCIAL DE ORINA ordenada el día 25-04-2019 a las 01:34
Firmado por : KELLY JOHANNA AREVALO ROLON , MEDICINA GENERAL , Registro: No. 081482/2012 , CC
22669593
2019-04-25 03:00
- TERMINADO: Interna/hospitalización - B.B.HIOSCINA 20MG+DIPIRONA 2,5GR)/5 ML SOL INY(5 MILILITROS,
INTRAVENOSA, De inmediato, por DOSIS UNICA) ordenada el día 25-04-2019 a las 02:33
- TERMINADO: Interna/hospitalización - DICLOFENACO 75MG-3ML SOL INY(75 MILIGRAMOS, INTRAVENOSA, De
inmediato, por DOSIS UNICA) ordenada el día 25-04-2019 a las 02:33
- TERMINADO: Interna/hospitalización - TRAMADOL CLORHIDRATO 100MG/2ML SOL INY(100 MILIGRAMOS,
SUBCUTANEA, De inmediato, por DOSIS UNICA) ordenada el día 25-04-2019 a las 02:34
22669593
2019-04-25 03:51
- Ambulatoria/Externa - 881332 - ECOGRAFIA DE VIAS URINARIAS para realizar el día 25-04-2019 a las 03:51
22669593
2019-04-25 03:52
III R6
Página 23 de 36
ÓRDENES MÉDICAS
22669593
2019-04-25 03:53
- Ambulatoria/Externa - ACETAMINOFEN 325MG+TRAMADOL 37.5MG TABLETA(325 MILIGRAMOS, ORAL, Cada 8
horas, por 5 Dias) para realizar el día 25-04-2019 a las 03:53
22669593
2019-04-25 03:54
- Ambulatoria/Externa - MELOXICAN 7,5 MG TABLETA(7.5 MILIGRAMOS, ORAL, Cada 8 horas, por 5 Dias) para
22669593
2019-04-25 09:28
- Interna/hospitalización - 881302 - ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL (HIGADO, PANCREAS, VESICULA, VIAS
BILIARES, RIÑONES, BAZO, GRANDES VASOS, PELVIS Y FLANCOS) para realizar el día 25-04-2019 a las 11:25
Firmado por : SAMIR ANTONIO NAVARRO GOMEZ , MEDICINA GENERAL , Registro: No. 72054822 , CC
72054822
2019-04-25 09:47
72054822
2019-04-25 09:51
- TERMINADO: Interna/hospitalización - EQUIPO BOMBA DE INFUCION BAXTER ordenada el día 25-04-2019 a las
09:27
- TERMINADO: Interna/hospitalización - CATETER 20 ordenada el día 25-04-2019 a las 09:27
- TERMINADO: Interna/hospitalización - JERINGA 10 CC ordenada el día 25-04-2019 a las 09:28
72054822
2019-04-25 10:00
- TERMINADO: Interna/hospitalización - LACTATO RINGER SODIO USP X 1000ML SOLUCION(1000 MILILITROS,
- TERMINADO: Interna/hospitalización - RANITIDINA 50 MG/2 ML SOL INY(50 MILIGRAMOS, INTRAVENOSA, De
inmediato, por DOSIS UNICA) ordenada el día 25-04-2019 a las 09:27

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ÓRDENES MÉDICAS
72054822
2019-04-25 11:12
- Interna/hospitalización - 890235 - CIRUGIA GENERAL para realizar el día 28-04-2019 a las 15:59
72054822
2019-04-25 12:00
- TERMINADO: Interna/hospitalización - AMPICILINA 1 GR+SULBACTAM 0,5 GR POLVO PARA INY(3 GRAMO,
72054822
2019-04-25 16:38
- TERMINADO: Interna/hospitalización - 471102 - APENDICECTOMiA ViA ABIERTA ordenada el día 25-04-2019 a las
11:39
72054822
2019-04-25 23:00
- TERMINADO: Interna/hospitalización - ALPRAZOLAM 0.50 MG TABLETA(0.5 MILIGRAMOS, ORAL, Cada 24
horas, por 24 Horas) ordenada el día 25-04-2019 a las 22:57
Firmado por : MARLYN MILLERLAY GALLARDO ROJAS , MEDICINA GENERAL , Registro: No. TRAMITE , CC
55301668
2019-04-26 03:24
23:25
Firmado por : ERUDYS BROCHERO ROJANO , ENFERMERIA MEDICO-QUIRURGICA , Registro: No. 6492 , CC
22473306
2019-04-26 04:06
- CANCELADO: Interna/hospitalización - SONDA NELATON 14 ordenada el día 25-04-2019 a las 19:46
- CANCELADO: Interna/hospitalización - JERINGA 1CC INSULINA ordenada el día 25-04-2019 a las 19:47
Firmado por : CARMEN JULIA FONTALVO PEDROZA , ENFERMERA JEFE , Registro: No. 13022273 , CC
55302437
2019-04-26 06:25
- TERMINADO: Interna/hospitalización - SOLUCION SALINA AL 0.9%(1000 cc 24 Horas) ordenada el día 25-04-2019
a las 17:20
Firmado por : LAURA MARCELA RODRIGUEZ MORENO , MEDICINA GENERAL , Registro: No. 1140876246 , CC
III R6
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ÓRDENES MÉDICAS
1140876246
2019-04-26 14:14
- TERMINADO: Interna/hospitalización - NADA VIA ORAL ordenada el día 26-04-2019 a las 07:37
Firmado por : PEDRO JOSE GARCIA CASTRO , MEDICINA GENERAL , Registro: No. 540072 , CC 8485531
2019-04-26 15:04
- TERMINADO: Interna/hospitalización - VIBILAR RIESGO DE CAIDAS BAJA ordenada el día 26-04-2019 a las
03:09
22473306
2019-04-26 15:05
- TERMINADO: Interna/hospitalización - CUIDADO DE ULCERAS POR PRESION BAJO ordenada el día 26-04-2019
a las 03:09
- TERMINADO: Interna/hospitalización - VIGILAR SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS ordenada el día 26-04-
2019 a las 03:09
22473306
2019-04-26 18:57
13:46
Firmado por : YOMAIRA HERNANDEZ BARONA , ENFERMERIA MEDICO-QUIRURGICA , Registro: No. 7960 , CC
32696894
2019-04-26 20:16
- TERMINADO: Interna/hospitalización - SODIO ordenada el día 26-04-2019 a las 07:36
- TERMINADO: Interna/hospitalización - POTASIO ordenada el día 26-04-2019 a las 07:36
- TERMINADO: Interna/hospitalización - CLORO ordenada el día 26-04-2019 a las 07:36
- TERMINADO: Interna/hospitalización - GLUCOSA EN SUERO LCR U OTRO FLUIDOS DIFERENTE A ORINA
ordenada el día 26-04-2019 a las 07:36
- TERMINADO: Interna/hospitalización - 903869 - UREA EN SANGRE U OTROS FLUIDOS ordenada el día 26-04-
2019 a las 07:36
- TERMINADO: Interna/hospitalización - 903895 - CREATININA EN SUERO ORINA Y OTROS ordenada el día 26-04-
2019 a las 07:36
- TERMINADO: Interna/hospitalización - NITROGENO UREICO BUN ordenada el día 26-04-2019 a las 07:36
III R6
Página 26 de 36
ÓRDENES MÉDICAS
Firmado por : PEDRO JOSE GARCIA CASTRO , MEDICINA GENERAL , Registro: No. 540072 , CC 8485531
2019-04-27 05:08
- CANCELADO: Interna/hospitalización - CATETER 22 ordenada el día 26-04-2019 a las 13:45
32696894
2019-04-27 09:00
INTRAVENOSA, Cada 8 horas, por 24 Horas) ordenada el día 26-04-2019 a las 07:02
55301668
2019-04-27 10:00
- TERMINADO: Interna/hospitalización - DIPIRONA 1GR/2ML SOL INY(1 GRAMO, INTRAVENOSA, Cada 6 horas,
por 24 Horas) ordenada el día 26-04-2019 a las 07:03
55301668
2019-04-27 13:00
- TERMINADO: Interna/hospitalización - TRAMADOL CLORHIDRATO 50MG/ML SOL INY(50 MILIGRAMOS,
55301668
2019-04-27 16:00
- TERMINADO: Interna/hospitalización - RANITIDINA 50 MG/2 ML SOL INY(50 MILIGRAMOS, INTRAVENOSA, Cada
8 horas, por 24 Horas) ordenada el día 26-04-2019 a las 07:03
55301668
2019-04-27 16:34
- TERMINADO: Interna/hospitalización - SOLUCION SALINA AL 0.9%(100CC PARA 24 Horas) ordenada el día 26-04
-2019 a las 07:05
55301668
2019-04-27 22:00
- TERMINADO: Interna/hospitalización - ALPRAZOLAM 0.50 MG TABLETA(0.5 MILIGRAMOS, ORAL, Cada 24
horas, por 24 Horas) ordenada el día 27-04-2019 a las 00:01
- TERMINADO: Interna/hospitalización - ALPRAZOLAM 0.50 MG TABLETA(0.5 MILIGRAMOS, ORAL, De inmediato,
III R6
Página 27 de 36
ÓRDENES MÉDICAS
por DOSIS UNICA) ordenada el día 27-04-2019 a las 21:22
Firmado por : OSCAR JESUS DIAZ SANCHEZ , MEDICINA GENERAL , Registro: No. 1140869735 , CC
1045713548
2019-04-28 03:26
- TERMINADO: Interna/hospitalización - METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO 10MG/2ML SOL INY.(10
MILIGRAMOS, INTRAVENOSA, De rescate, por DOSIS UNICA) ordenada el día 26-04-2019 a las 07:02
55301668
2019-04-28 03:27
- TERMINADO: Interna/hospitalización - SOLUCION SALINA AL 0.9%(100CC INFUSION CONTINUA) ordenada el
día 27-04-2019 a las 00:02
Firmado por : STEFANY PAOLA CASTAÑEDA SAAD , MEDICINA GENERAL , Registro: No. 1047337406 , CC
1047337406
2019-04-28 05:57
- TERMINADO: Interna/hospitalización - TAPON MENBRANA CAUCHO VYGON ordenada el día 27-04-2019 a las
09:42
32696894
2019-04-28 06:09
- CANCELADO: Interna/hospitalización - GUANTES ESTERILES # 7.0 ordenada el día 26-04-2019 a las 03:07
- CANCELADO: Interna/hospitalización - CLORURO DE SODIO 0.9 % X 50 ML ordenada el día 26-04-2019 a las
03:07
- CANCELADO: Interna/hospitalización - GASA PAQUETE ordenada el día 26-04-2019 a las 03:07
22473306
2019-04-28 07:00
- TERMINADO: Interna/hospitalización - METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO 10MG/2ML SOL INY.(10
MILIGRAMOS, INTRAVENOSA, Cada 12 horas, por 24 Horas) ordenada el día 26-04-2019 a las 23:59
1047337406
2019-04-28 10:00
- TERMINADO: Interna/hospitalización - DIPIRONA 1GR/2ML SOL INY(1 GRAMO, INTRAVENOSA, Cada 6 horas,
- TERMINADO: Interna/hospitalización - TRAMADOL CLORHIDRATO 50MG/ML SOL INY(50 MILIGRAMOS,

III R6
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ÓRDENES MÉDICAS
- TERMINADO: Interna/hospitalización - RANITIDINA 50 MG/2 ML SOL INY(50 MILIGRAMOS, INTRAVENOSA, Cada
8 horas, por 24 Horas) ordenada el día 27-04-2019 a las 00:01
1047337406
2019-04-28 10:20
- TERMINADO: Interna/hospitalización - DIETA LIQUIDA CLARA ordenada el día 27-04-2019 a las 12:29
Firmado por : ADRIANA ISABEL GAMBOA DALLOS , MEDICINA GENERAL , Registro: No. 1140872692 , CC
1140872692
2019-04-28 10:30
1047337406
2019-04-28 15:21
- Ambulatoria/Externa - ALTA MEDICA para realizar el día 28-04-2019 a las 15:20
55301668
2019-04-28 15:24
- Ambulatoria/Externa - CEFALEXINA 500 MG CAPSULA(500 MILIGRAMOS, ORAL, Cada 6 horas, por 10 Dias) para
- Ambulatoria/Externa - ACETAMINOFEN 500MG TABLETA(500 MILIGRAMOS, ORAL, Cada 6 horas, por 7 Dias)
para realizar el día 28-04-2019 a las 15:24
55301668
2019-04-28 15:25
- Ambulatoria/Externa - METRONIDAZOL 500 MG TABLETA(500 MILIGRAMOS, ORAL, Cada 6 horas, por 10 Dias)
para realizar el día 28-04-2019 a las 15:25
55301668
2019-04-28 15:27
- Ambulatoria/Externa - EDUCACION A PCTES CON HERIDAS COMPLEJAS para realizar el día 28-04-2019 a las
15:27

III R6
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ÓRDENES MÉDICAS
55301668
2019-04-28 15:28
- Ambulatoria/Externa - 890235 - CIRUGIA GENERAL para realizar el día 28-04-2019 a las 15:28
55301668
2019-04-28 15:32
55301668
2019-04-28 15:34
- CANCELADO: Interna/hospitalización - DIPIRONA 1GR/2ML SOL INY(1 GRAMO, INTRAVENOSA, Cada 6 horas,
- CANCELADO: Interna/hospitalización - TRAMADOL CLORHIDRATO 50MG/ML SOL INY(50 MILIGRAMOS,
- CANCELADO: Interna/hospitalización - METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO 10MG/2ML SOL INY.(10
MILIGRAMOS, INTRAVENOSA, Cada 12 horas, por 24 Horas) ordenada el día 25-04-2019 a las 17:19
- CANCELADO: Interna/hospitalización - AMPICILINA 1 GR+SULBACTAM 0,5 GR POLVO PARA INY(3 GRAMO,
- CANCELADO: Interna/hospitalización - RANITIDINA 50 MG/2 ML SOL INY(50 MILIGRAMOS, INTRAVENOSA,
Cada 8 horas, por 24 Horas) ordenada el día 25-04-2019 a las 17:22
- CANCELADO: Interna/hospitalización - TRAMADOL CLORHIDRATO 100MG/2ML SOL INY(50 MILIGRAMOS,
SUBCUTANEA, Cada 8 horas, por 24 Horas) ordenada el día 25-04-2019 a las 17:22
Firmado por : LAURA MARCELA RODRIGUEZ MORENO , MEDICINA GENERAL , Registro: No. 1140876246 , CC
1140876246
2019-04-28 15:35
- CANCELADO: Interna/hospitalización - DIETA BLANDA ordenada el día 28-04-2019 a las 14:09
55301668
2019-04-28 15:51
- TERMINADO: Interna/hospitalización - ALTA MEDICA ordenada el día 28-04-2019 a las 15:22
55301668

III R6
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INFORME DE EPICRISIS
INGRESO DEL PACIENTE
Servicio de Ingreso: URGENCIAS Fecha y hora de ingreso: 24/04/2019 11:40 Número de ingreso: 52141 - 17
Remitido de otra IPS: No Remitido
INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN INICIAL
DOLOR ABDOMINAL, DEBILIDAD, ESCALOFRIOS
Enfermedad actual:
DESDE ESTA MAÑANA HA PRESENTADO DOLOR Y PESADEZ ABDOMINAL, NAUSEAS, DEBILIDAD, ESCALOFRIOS. ANOCHE INGIRIO PIZZA
Sistema tegumentario Sistema Respiratorio Sistema Musculoesqueletico Sistema Cardiovascular Sistema hormonal o endocrino Sistema Nervioso
Sistema Digestivo: PESADEZ ABDOMINAL. Sistema Genitourinario Sistema Linfatico
Antecedentes actualizados en el sistema, para la fecha 24/04/2019
Grupo Descripción
Antecedentes Alergicos niega
Antecedentes Patologicos fatiga cronica, INSOMNIO
Antecedentes Quirurgicos sinusitis
Examen físico
- ASPECTOS GENERALES: Normal. BUEN ESTADO GENERAL, HIDRATADO
- ABDOMEN: Anormal. BLANDO, SIN MASAS NI MEGALIAS, DOLOR LEVE EN MARCO COLICO, SIN IRRITACION PERITONEAL, PERISTALSIS
LEVEMENTE AUMENTADO
Signos vitales
PA Sistólica(mmhg): 119, PA Diastólica(mmhg): 75, Presión arterial media(mmhg): 89, Frecuencia cardiaca(Lat/min): 72, Frecuencia respiratoria
(Respi/min): 18, Talla(cm): 173, Peso(Kg): 77
Diagnósticos al ingreso
Diagnóstico principal
K30X - DISPEPSIA
Otros diagnósticos de ingreso
R501 - FIEBRE PERSISTENTE
Conducta
FORMULA Y DIETA
RESUMEN DE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE, DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTO

Resumen general de la estancia del paciente
FECHA EVENTO: 24/04/2019 15:19:11 P. M.
NOTA DE INGRESO A SERVICIO - MEDICINA GENERAL
MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL/MOTIVO DE INGRESO: DOLOR ABDOMINAL, DEBILIDAD, ESCALOFRIOS
PLAN DE MANEJO: FORMULA Y DIETA
FECHA EVENTO: 24/04/2019 15:20

NOTA EGRESO VIVO - MEDICINA GENERAL
RESUMEN DE EGRESO: FORMULA
RECOMENDACIONES, DIETAS Y EDUCACION: TRIMEBUTINA
HIDROX DE MAGN + ALUM
DIETA BLANDA ANTIACIDA
INCAPACIDAD 01 DIA
III R6
Página 31 de 36

.
FECHA EVENTO: 25/04/2019 02:38:28 A. M.
MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL/MOTIVO DE INGRESO: RENIGRESA POR DOLOR ABDOMINAL
PLAN DE MANEJO: DIPIRONA + HIOSCINA 1 AMP IV
TRAMADOL 100 MG SC
DICLOFENACO 75 MG IM
SS HEMOGRAMA PARCIAL DE ORINA
REVALORAR
FECHA EVENTO: 25/04/2019 03:56

RESUMEN DE EGRESO: PTE CONCIENTE AFEBRIL CON MEJORIA DEL DOLOR SE DA ALTA CON FORMULA Y RECOMENDACIONES REPORTE
DE HEMOGRAMA NORMAL PARCIAL DE ORINA CON ESCASA HEMATURIA Y ORINA DE COLOR AMBAR LO QUE SUGIERE POSIBLE COLICO
RENAL POR UROLITIASIS SE DA ORDEN AMBULATORIA PARA ECOGRAFIA RENAL POR CONSULTA EXTERNA
RECOMENDACIONES, DIETAS Y EDUCACION:. ECOGRAFIA RENAL AMBULATORIA
.
FECHA EVENTO: 25/04/2019 09:30:48 A. M.
MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL/MOTIVO DE INGRESO: TENGO DOLOR ABDOMINAL
ANÁLISIS CLÍNICOS Y DE RESULTADOS: TRAE LAB 25/04/2019
HEMOGRAMA EL CUAL EVIDENCIA DATOS DELIGERA LEUCOCITOSIS HEMOGLOBINA DENTRO DE LIMITES NORMALES P ORINA CON
DATOSDE INFECCION URINARIAS BACT +++
PLAN DE MANEJO: REVALORAR
LACTATO RINGER 1000 PASAR A 40CC/H
RANITIDINA 50MG EV
S/S LAB HEMOGRAMA
ECO ABDOMINAL TOTAL
REVALORAR
FECHA EVENTO: 25/04/2019 14:25:15 P. M.

EVOLUCIÓN - CIRUGIA GENERAL
SUBJETIVO: PACIENTE VALORADO PRO HORAS DE LA MAÑANA POR DR GUERRA CIRUJANO ENTURNO POR CUADRO DE MAS OMENOS 2
DIAS DE E VOLUCION CARACTERIZADO POR DOLOR ABDOMINAL TIPO COLICO DE GRANNTENSIDAD QUE NO CEDE CON ANALGESIA DE
PREDOMINIO EN HEMIABDOMEN DERECHO. REFIERE CONSULTTO A URGENCIA DONDEMANEJARONCON ANALGESIA. AP: ANSIEDAD,
SINDROME DE FATIGA CRONICA.
ANÁLISIS DE RESULTADOS: PACIENTE CONCUADRO DE BADOMEN AGUDO, SE AGENDA EMERGENTE PARA APENDICECTOMIA ABIERTA. SE
EXPLICA A PACIENTE SOBRE SITUACION ACTUAL,
PLAN DE MANEJO: TRALADO A CIRUGIA
NADA VIA ORAL
SSN 0. 9 100 CC HORA
TRAMADOL 50MG IV CADA 8 HORAS
RANITIDINA 50 MGIV CADA 8 HORAS
METOCLOPRAMIDA 10 MGIV CVAD 12 HORAS
AMPICILINA SULBACTAM 3GR IV CADA 6 HORAS
CONCENTIMIENTO INFORMADO
AUTORIZACION APENDICECTOMIA ABIERTA
JUSTIFICACIÓN PARA QUE EL PACIENTE CONTINÚE HOSPITALIZADO: APENDICTIIS AGUDA
.
FECHA EVENTO: 25/04/2019 16:35

DESCRIPCIÓN OPERATORIA - CIRUGIA GENERAL.
FECHA EVENTO: 25/04/2019 17:32

NOTA DE ANESTESIA - ANESTESIOLOGIA.
FECHA EVENTO: 26/04/2019 05:23:26 A. M.

SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE PASAR REGULAR NOCHE
ANÁLISIS DE RESULTADOS: PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, CON DIAGNOSTICOS DESCRITOS, EN SU PRIMER DIA DE
SU POSOPERATORIO, SIN VIA ORAL, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE, CON TERAPIA ANALGESICA Y ANTIBIOTICOTERAPIA INSTAURADA,
ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN DEFICIN NEUROLOGICO, ABDOMEN BALNDO DEPRESIBLE, NO IRRITADO EN ESTE MOMENTO, SE
DECIDE CONTINUAR SIN VIA ORAL POR HOY Y SOLICITAR PARACLINICOS PARA EL DIA DE MAÑANA.
III R6
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PLAN DE MANEJO: NADA VIA ORAL
LEV IGUALES
S-S HEMOGRAMA GLICEMIA IONOGRAMA BUN CREATINA PARA MAÑANA
JUSTIFICACIÓN PARA QUE EL PACIENTE CONTINÚE HOSPITALIZADO: POP APENDICECTOMIA DEL 25-04-19
.
FECHA EVENTO: 26/04/2019 06:54:24 A. M.

MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL/MOTIVO DE INGRESO: PACIENTE MASCULINO DE 45 AÑOS DE EDAD QUE INGRESA DE SALA
D ERECUPERACION DE CX GENERAL
PLAN DE MANEJO: 1. NADA VIA ORAL HOY Y MANANA
2. SSN 0. 9 100 CC HORA
3. DIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORAS
4. TRAMADOL 50 MG V CADA 8 HORAS
5. AMPICLINA SULBACTAM 3 GR IV CADA 8 HORAS
6. RANITIDINA 50 MG IV CADA 8 HORAS
7. METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 1 HORAS POR RAZOIN NECESRARIA
8. CUIDADOS DE HERIDAS QUIRGICA
9. SEGUIMIENTO POR CX GENERAL
.
FECHA EVENTO: 27/04/2019 08:02:40 A. M.

SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE PASAR BUENA NOCHE.
ANÁLISIS DE RESULTADOS: PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, CON DIAGNOSTICOS DESCRITOSEN SU SEGUNDO DIA
DE SU POSOPERATORIO, SIN VIA ORAL, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE, CON TERAPIA ANALGESICA Y ANTIBIOTICOTERAPIA INSTAURADA,
ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN DEFICIN NEUROLOGICO, ABDOMEN BALNDO DEPRESIBLE, NO IRRITADO EN ESTE MOMENTO, SE
DECIDE PROBAR VIA ORAL ENL DIA DE HOY CON LIQUIDOS CLAROS, HERIDA QUIRURGICA EN LINEA MEDIA DE BUEN ASPECTO.
PLAN DE MANEJO: PROBAR VIA ORAL CON LIQUIDOS CLAROS.
JUSTIFICACIÓN PARA QUE EL PACIENTE CONTINÚE HOSPITALIZADO: POP APENDICECTOMIA DEL 25-04-19
.
FECHA EVENTO: 28/04/2019 03:05:06 A. M.

SUBJETIVO: PACIENTE MASCULINO DE 45 AÑOS QUE SE ENCUENTRA EN SERVICIO DE HOSPITALIZACION CON DIAGNOSTICOS
POSTOPERATORIO APENDICECTOMIA 25/4/2019

HALLAZGOS PLASTRON APENDICULAR
ANÁLISIS DE RESULTADOS: PACIENTE QUE SE ENCENTRA EN SEGUIMIENTO DE SU PSOOTPERATORIO DESCERITO, TOLERANDO VIA ORAL
CANALIZANDO FLATOS REALIZANDO DEPOSICIONES SIN SIGNOS DE SIRS, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERIOTNEAL CON SIGNOS VITALES
EN METAS POR LO QUE SE INDICA ALTA MEDICA CON RECOMENDACIONES SIGNOS DE ALARMA FORMULA MEDICA CON ACETAMINOFEN
TABLETA 500 MG TOMAR UNA CADA 6 HORAS POR 7 DIAS, CEFALEXINA TABLETA 500 MG TOMAR UNA CADA 6 HORAS POR 10 DIAS,
METRONIDAZOL 500 MG TOMAR UNA CADA 6 HORAS POR 10 DIAS, RETIRO DE PUNTOS EN 10 DIAS, INCAPACIDAD MEDICA POR 20 DIAS,
CITA CONTROL POR CONSULTA EXTERNA CON REPORTE DE PATOLOGIA CON CIRUGIA GENERAL, PACIENTE REFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR
PLAN DE MANEJO: ALTA MEDICA CON RECOMENDACIONES SIGNOS DE ALARMA FORMULA MEDICA CON ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG
TOMAR UNA CADA 6 HORAS POR 7 DIAS, CEFALEXINA TABLETA 500 MG TOMAR UNA CADA 6 HORAS POR 10 DIAS, METRONIDAZOL 500 MG
TOMAR UNA CADA 6 HORAS POR 10 DIAS, RETIRO DE PUNTOS EN 10 DIAS, INCAPACIDAD MEDICA POR 20 DIAS, CITA CONTROL POR
CONSULTA EXTERNA CON REPORTE DE PATOLOGIA CON CIRUGIA GENERAL, PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
JUSTIFICACIÓN PARA QUE EL PACIENTE CONTINÚE HOSPITALIZADO: ALTA MEDICA
.
FECHA EVENTO: 28/04/2019 15:16:47 P. M.

EVOLUCIÓN - MEDICINA GENERAL
SUBJETIVO: PACIENTE MASCULINO DE 45 AÑOS DE EDAD CON DIAGNSOTICO:
1. POSTOPERATORIO APENDICECTOMIA 25/4/2019
REFIERE PACIENTE HABER TOLERADO DE VIA

ANÁLISIS DE RESULTADOS: PACIENTE MASCULINO DE 45 AÑOS DE AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, SE ENCUENTRA
PACIENTE COSCIENTE, AFEBRIL, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE SIRS, CON BUEN PATRON RESPIRATORIO, VALORADO
POR CX GENERAL QUIEN INDICA ALTA MEDICA CON RECOMENDACIONES SIGNOS DE ALARMA FORMULA MEDICA CON ACETAMINOFEN
TABLETA 500 MG TOMAR UNA CADA 6 HORAS POR 7 DIAS, CEFALEXINA TABLETA 500 MG TOMAR UNA CADA 6 HORAS POR 10 DIAS,
METRONIDAZOL 500 MG TOMAR UNA CADA 6 HORAS POR 10 DIAS, RETIRO DE PUNTOS EN 10 DIAS, INCAPACIDAD MEDICA POR 20 DIAS,
CITA CONTROL POR CONSULTA EXTERNA CON REPORTE DE PATOLOGIA CON CIRUGIA GENERAL, PACIENTE REFIERE ENTENDER Y

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ACEPTAR
PLAN DE MANEJO: INDICA ALTA MEDICA CON RECOMENDACIONES SIGNOS DE ALARMA FORMULA MEDICA CON ACETAMINOFEN TABLETA
500 MG TOMAR UNA CADA 6 HORAS POR 7 DIAS, CEFALEXINA TABLETA 500 MG TOMAR UNA CADA 6 HORAS POR 10 DIAS, METRONIDAZOL
500 MG TOMAR UNA CADA 6 HORAS POR 10 DIAS, RETIRO DE PUNTOS EN 10 DIAS, INCAPACIDAD MEDICA POR 20 DIAS, CITA CONTROL POR
CONSULTA EXTERNA CON REPORTE DE PATOLOGIA CON CIRUGIA GENERAL, PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
JUSTIFICACIÓN PARA QUE EL PACIENTE CONTINÚE HOSPITALIZADO: 1. POSTOPERATORIO APENDICECTOMIA 25/4/2019

.
FECHA EVENTO: 28/04/2019 15:17

RESUMEN DE EGRESO: PACIENTE MASCULINO DE 45 AÑOS DE AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO 1. POSTOPERATORIO APENDICECTOMIA
25/4/2019, SE ENCUENTRA PACIENTE COSCIENTE, AFEBRIL, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE SIRS, CON BUEN PATRON
RESPIRATORIO, VALORADO POR CX GENERAL QUIEN INDICA ALTA MEDICA CON RECOMENDACIONES SIGNOS DE ALARMA FORMULA
MEDICA CON ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG TOMAR UNA CADA 6 HORAS POR 7 DIAS, CEFALEXINA TABLETA 500 MG TOMAR UNA CADA 6
HORAS POR 10 DIAS, METRONIDAZOL 500 MG TOMAR UNA CADA 6 HORAS POR 10 DIAS, RETIRO DE PUNTOS EN 10 DIAS, INCAPACIDAD
MEDICA POR 20 DIAS, CITA CONTROL POR CONSULTA EXTERNA CON REPORTE DE PATOLOGIA CON CIRUGIA GENERAL, PACIENTE REFIERE
ENTENDER Y ACEPTAR
RECOMENDACIONES, DIETAS Y EDUCACION: ALTA MEDICA CON RECOMENDACIONES SIGNOS DE ALARMA FORMULA MEDICA CON
ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG TOMAR UNA CADA 6 HORAS POR 7 DIAS, CEFALEXINA TABLETA 500 MG TOMAR UNA CADA 6 HORAS POR
10 DIAS, METRONIDAZOL 500 MG TOMAR UNA CADA 6 HORAS POR 10 DIAS, RETIRO DE PUNTOS EN 10 DIAS, INCAPACIDAD MEDICA POR 20
DIAS, CITA CONTROL POR CONSULTA EXTERNA CON REPORTE DE PATOLOGIA CON CIRUGIA GENERAL, PACIENTE REFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR
.
Código Descripción del diagnóstico Estado

R104 OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS Confirmado
K30X DISPEPSIA En Estudio
N23X COLICO RENAL- NO ESPECIFICADO En Estudio
R501 FIEBRE PERSISTENTE Tratado
Código CUPS Descripción del procedimiento Total
471102 APENDICECTOMIA VIA ABIERTA 1
Código CUPS Descripción de exámenes Total
881302 ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL (HIGADO PANCREAS VESICULA VIAS BILIARES RINONES BAZO 1
GRANDES VASOS PELVIS Y FLANCOS)
902210 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS 3
LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E
HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
903813 CLORO 1
903841 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA 1
903856 NITROGENO UREICO 1
903859 POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1
903864 SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1
903869 UREA EN SANGRE U OTROS FLUIDOS 1
903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1
907106 UROANALISIS 1
Otros medicamentos
ALPRAZOLAM 0.50 MG TABLETA
AMPICILINA 1 GR+SULBACTAM 0,5 GR POLVO PARA INY
B.B.HIOSCINA 20MG+DIPIRONA 2,5GR)/5 ML SOL INY
DICLOFENACO 75MG-3ML SOL INY
DIPIRONA 1GR/2ML SOL INY
LACTATO RINGER SODIO USP X 1000ML SOLUCION
METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO 10MG/2ML SOL INY.
RANITIDINA 50 MG/2 ML SOL INY

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Otros medicamentos
TRAMADOL CLORHIDRATO 100MG/2ML SOL INY
TRAMADOL CLORHIDRATO 50MG/ML SOL INY
Tipo de tratamiento recibido durante la estancia Médico X Quirúrgico X

INFORMACIÓN DEL EGRESO
17621543
Condiciones generales a la salida:

PACIENTE MASCULINO DE 45 AÑOS DE AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO 1. POSTOPERATORIO APENDICECTOMIA 25/4/2019 , SE
ENCUENTRA PACIENTE COSCIENTE , AFEBRIL, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE SIRS, CON BUEN PATRON
RESPIRATORIO, VALORADO POR CX GENERAL QUIEN INDICA ALTA MEDICA CON RECOMENDACIONES SIGNOS DE ALARMA FORMULA
MEDICA CON ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG TOMAR UNA CADA 6 HORAS POR 7 DIAS, CEFALEXINA TABLETA 500 MG TOMAR UNA CADA 6
HORAS POR 10 DIAS, METRONIDAZOL 500 MG TOMAR UNA CADA 6 HORAS POR 10 DIAS, RETIRO DE PUNTOS EN 10 DIAS, INCAPACIDAD
MEDICA POR 20 DIAS, CITA CONTROL POR CONSULTA EXTERNA CON REPORTE DE PATOLOGIA CON CIRUGIA GENERAL, PACIENTE
REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
Medicamentos Ambulatorios:
- ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROXIDO+SIMETICONA SUSPENSION ORAL: 1349237
- CEFALEXINA 500 MG CAPSULA: 1354910
- ACETAMINOFEN 500MG TABLETA: 1354910
- METRONIDAZOL 500 MG TABLETA: 1354910
- TRIMEBUTINA 200 MG TABLETA: 1349233
- ACETAMINOFEN 325MG+TRAMADOL 37.5MG TABLETA: 1349996
- MELOXICAN 7,5 MG TABLETA: 1349996
- 890235 - CIRUGIA GENERAL: Realizar el: 28-04-2019

- EDUCACION A PCTES CON HERIDAS COMPLEJAS: Realizar el: 28-04-2019
- 881332 - ECOGRAFIA DE VIAS URINARIAS: Realizar el: 25-04-2019
- INCAPACIDAD ENFERMEDAD GENERAL: Numero de dias: 1, A partir del: 24-04-2019, Prorroga: No
- ALTA MEDICA: Realizar el: 24-04-2019
- ALTA MEDICA: Realizar el: 28-04-2019
Diagnóstico principal de egreso

R104 - OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS
Remitido a otra IPS: No
Servicio de egreso: HOSPITALIZADO
Fecha y hora: 28/04/2019 19:00
Médico que elabora el egreso: MARLYN MILLERLAY GALLARDO ROJAS, MEDICINA GENERAL, Registro TRAMITE, CC 55301668

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REPORTE DE CIRUGíA
Información del Acto Quirúrgico - ATENCION ENFERMERIA EN QUIROFA
INFORMACIÓN DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

Procedimientos a realizar: PQ03064 - 471102 - APENDICECTOMiA ViA ABIERTA.
Quirófano: QUIROFANO 03
Entrada al Quirófano: 25/04/2019 15:00 Guardado por: NIRITH MURILLO SALTARIN

Salida del Quirófano: 25/04/2019 17:00 Guardado por: NIRITH MURILLO SALTARIN
Inicio de Anestesia: 25/04/2019 15:10 Guardado por: NIRITH MURILLO SALTARIN
Finalización de Anestesia: 25/04/2019 16:45 Guardado por: NIRITH MURILLO SALTARIN
Inicio de Cirugía: 25/04/2019 15:30 Guardado por: NIRITH MURILLO SALTARIN
Finalización de Cirugía: 25/04/2019 16:30 Guardado por: NIRITH MURILLO SALTARIN
Fechas de la Cirugía:
Tiempo en Quirófano (hh:mm): 02:00
Tiempo de Anestesia (hh:mm): 01:35
Tiempo de Cirugía (hh:mm): 01:00
Equipo de Trabajo:
Anestesiólogo, dra veloz
Auxiliar, leysir lopez
Instrumentación Quirúrgica, maria vasquez
Primer Cirujano, dra sarmiento
Firmado por: NIRITH MURILLO SALTARIN, ATENCION ENFERMERIA EN QUIROFA, Registro 6689, CC 32739550
Descripciones operatorias
Descripción Operatoria - Tratante - CIRUGIA GENERAL
DESCRIPCIÓN OPERATORIA
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REPORTE DE CIRUGíA
Indicador de rol: Tratante

Acto quirúrgico: 25/04/2019 13:28
Tipo de cirugía (CEPOD): Emergente
Reintervención: No
Estado del paciente: Vivo
Hora de Incision: 25/04/2019 15:30 Hora de cierre: 25/04/2019 16:30
Diagnósticos activos después de la nota: OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS (Previo, Primario),
COLICO RENAL - NO ESPECIFICADO (En Estudio), DISPEPSIA (En Estudio).
Procedimientos realizados: PQ03064 - 471102 - APENDICECTOMiA ViA ABIERTA, Cantidad 1, Principal Si, Vía Unilateral, Región
Topográfica Abdomen, Clase de Herida LIMPIA.
Descripción Operatoria: ANESTESIA GENERAL ASEPSIA ANTISEPSIA INCISIO MEDIANA INFRAUMBILICAL DISECCION POR
PLANOS HASTA CAVIDAD EVIDENCIA HALLAZGO DSCRITOS , S EPROCEDE A DRENAJE DE LOIQUIDO PERITNEAL
LIBERACION DEPLASTRON APENDICULAR SE PINZA CORT ALIGA MESOAPENDICE Y ARTERIA APENDICULAR CON
SEDA 2-0 , SE HALLA BASE APENDICULAR SE PINZA CORTA LIGA CON SEDA 2- 0 DOBLE LIGADURA. POSTERIOR
JARETA INVAGINANTE CON CROMADO 3-0 , EXCERESIS DE PIEZA QUIRUGICA SE VERIFICA HEMOSTASIA. CIERRE
POR PLANOS NO COMPLICACIONES, CONTEO DE BLANCO INSTRUMENTAL COMPLETO,
Equípo de trabajo
Cargo Nombre Completo

Anestesiólogo KEYLA VELOZ
Primer Cirujano GISELLA SARMIENTO
Ayudante Quirurgico DAVID GERRRERO RES METROPOLITANA
Hallazgos: PLASTRON APENDICULAR QUE COMPOMETE PENDICE CECAL CIEGO ILEO TERMINAR. CON APENDICE BASE
NECROTICA ANCHA FRIABLE, LIQUIDO DE REACCION PÉRITONEAL EN HUECO PELVICO CORREDERA PARIETOCOLIXCA
DERECHA.
Profilaxis: Si
Antibiótico Profiláctico 1: Ampicilina Sulbactam Hora de Profilaxis Medicamento 1: 25/04/2019 15:00Dosis Antibiotico 1: 1.5 Numero
de dosis 1: 1
Muestra para patología: Si Observaciones de la muestra: APENDICE CECAL
Complicaciones: No
Recuento de compresas: Completo
Plan de manejo: NADA VIA ORAL HOY Y MANANA
SSN 0.9 100 CC HORA
TRAMADOL 50 MG V CADA 8 HORAS
AMPICLINA SULBACTAM 3 GR IV CADA 8 HORAS
RANITIDINA 50 MG IV CADA 8 HORAS
METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 1 HORAS POR RAZOIN NECESRARIA
CUIDADOS DE HERIDAS QUIRGICA

Página: 1
DOC. CARGOS
LA - 13803
Paciente: GERONIMO SANCHEZ, ROBERTO Hab.: Fecha Cargo: 2019/04/25 Hora: 1:50
Id.Único: 52141 Genero: Masculino
Edad: 45 Años Ident.: 72197326 Fecha Reporte: 2019/04/25 Hora: 02:09
Servicio: U1 URGENCIA ANDES
Médico: KELLYS JOHANNA AREVALO ROLON Tipo Paciente: Interno Empresa: OCGN - MAG ATCO I A III R6
INFORME DE RESULTADOS
ANALI S I S R E S U LTAD O S UN. VAL. DE REFERENCIA
Sección: HEMATOLOGIA
902210 HEMOGRAMA IV HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS
HEMATIES 4.660 /mm3 4.000 - 5.400

HEMATOCRITO 41.0 % 39.1 - 50.0
HEMOGLOBINA 14.9 g/dL 12.6 - 16.0
LEUCOCITOS 11.070 /mm3 5.000 - 10.000
NEUTROFILOS 74.6 % 50.0 - 65.0
LINFOCITOS 15.8 % 25.0 - 35.0
EOSINOFILOS 2.9 % 0.0 - 5.0
MONOCITOS 6.3 % 0.0 - 8.0
BASOFILOS 0.2 % 0.0 - 1.0
VCM 88.0 fL 80.0 - 100.0
HCM 32.0 pg 27.0 - 33.0
CHCM 36.3 g/dL 28.0 - 36.0
PLAQUETAS 220.000 /mm3 150.000 - 450.000
RESPONSABLE:
Sección: UNIDAD FUNCIONAL URIANALISIS
907106 UROANALISIS
COLOR AMBAR
ASPECTO TURBIO+++
DENSIDAD 1.020 1.010 - 1.020
P.H. 5.0 4.8 - 7.4
ALBUMINA NEGATIVO
GLUCOSA NORMAL
SANGRE NEGATIVO
NITRITOS NEGATIVO
CETONAS NEGATIVO
BILIRRUBINAS NEGATIVO
UROBILINOGENO NORMAL
ESTERASA LEUCOCITARIA NEGATIVO
LEUCOCITOS 0-2XC
HEMATIES 2-4XC
CELULAS EPITELIALES +
BACTERIAS +++
MOCO +
RESPONSABLE:
Fecha: 2019/07/10 Hora: 10:28 Usuario: rpedraza Terminal: Versión 5.1.1

Página: 1
DOC. CARGOS
LG - 427378
Servicio: UR URGENCIAS
Médico: YESSIKA PATRICIA CASTRO ARIZA Tipo Paciente: Interno Empresa: OCGN - MAG ATCO I A III R6
HEMATIES 4.580 /mm3 4.000 - 5.400

HEMATOCRITO 42.0 % 39.1 - 50.0
LEUCOCITOS 12.570 /mm3 5.000 - 10.000
NEUTROFILOS 79.2 % 50.0 - 65.0
LINFOCITOS 12.1 % 25.0 - 35.0
MONOCITOS 7.3 % 0.0 - 8.0
BASOFILOS 0.2 % 0.0 - 1.0
VCM 91.7 fL 80.0 - 100.0
HCM 31.7 pg 27.0 - 33.0
CHCM 34.5 g/dL 28.0 - 36.0
PLAQUETAS 221.000 /mm3 150.000 - 450.000
RESPONSABLE:

Página: 1
DOC. CARGOS
LG - 428146
Servicio: 71 HOSP PISO 7
HEMATIES 4.270 /mm3 4.000 - 5.400

HEMATOCRITO 40.1 % 39.1 - 50.0
LEUCOCITOS 7.430 /mm3 5.000 - 10.000
NEUTROFILOS 71.4 % 50.0 - 65.0
LINFOCITOS 16.6 % 25.0 - 35.0
MONOCITOS 10.0 % 0.0 - 8.0
BASOFILOS 0.4 % 0.0 - 1.0
VCM 93.9 fL 80.0 - 100.0
HCM 31.4 pg 27.0 - 33.0
CHCM 33.4 g/dL 28.0 - 36.0
PLAQUETAS 176.000 /mm3 150.000 - 450.000
RESPONSABLE:
Sección: QUIMICA CLINICA
903864 SODIO
SODIO 141.00 mmol/L 136.00 - 145.00
903859 POTASIO
POTASIO 4.12 mmol/L 3.50 - 5.10
903813 CLORO
CLORO 105.40 mmol/L 98.00 - 107.00
903841 GLUCOSA EN SUERO LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA
GLUCOSA 75.0 mg/dL 74.0 - 106.0

TIPOS DE REFERENCIA
TODOS: 74.0 - 106.0
903869 UREA
UREA 23.2 mg/dL 16.6 - 48.5
OBSERVACIONES

Página: 2
DOC. CARGOS
LG - 428146
Paciente: GERONIMO SANCHEZ, ROBERTO Hab.: Fecha Cargo: 2019/04/27 Hora:

Servicio: 71 HOSP PISO 7
Sección: QUIMICA CLINICA
903869 UREA
DATO CALCULADO
903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
CREATININA 0.69 mg/dL 0.67 - 1.17

TIPOS DE REFERENCIA
TODOS: 0.67 - 1.17
903856 NITROGENO UREICO BUN
BUN 10.84 mg/dL 6.00 - 20.00

TIPOS DE REFERENCIA
ADULTOS: 6.00 - 20.00
RESPONSABLE: ALVARO LARA BORJA

Nit: 890102768-5
Departamento de Imagenología
Edad: 45 años Servicio: URGENCIAS
Identificación: CC72197326
Entidad: MAGISTERIO ATL
Fecha:
25-abr-2019 10:34 AM
ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL
HALLAZGOS
HIGADO: De tamaño normal, con aumento difuso de la ecogenicidad por infiltración grasa leve, sin
evidencia de lesiones focales, solidas ni quísticas.
VÍAS BILIARES: Intra y extra hepática de calibre adecuado.
VESICULA BILIAR: Distendida, de paredes delgadas, no se observaron imágenes de cálculos.
PÁNCREAS: Se aprecia de tamaño normal, los sectores observados impresionan de ecogenicidad

conservada.
BAZO: De tamaño, contornos y ecogenicidad normal, homogéneo.
RIÑONES: Se aprecian de tamaño, contornos y ecogenicidad normal. Relación corticomedular

conservada. No hay lesiones sólidas, quísticas, ectasias ni litiasis.
VEJIGA: De adecuada plenificación, sin evidencia de masas ni litos.
Retro peritoneo sin masas ni adenomegalias.
No se observó líquido libre en cavidad abdominal.
En fosa iliaca derecha se aprecia imagen ecogenica de centro anecoico, que mide 45.5 x 36.5mm con
una imagen de tipo cálcico central de 13mm, en probable relación con proceso inflamatorio, a
correlacionar con clínica y laboratorios.
La ecografía abdominal no descarta patología de colon ni gástrica.
IMPRESIÓN ULTRASONOGRAFICA:
1. PROCESO INFLAMATORIO EN FOSA ILIACA DERECHA A CORRELACIONAR CON
CLINICA Y LABORATORIOS.
2. ESTEATOSIS HEPATICA GRADO I.
Atentamente,
Carrera 48 No. 70-36- Teléfonos: 3091999 Ext: 11261-11262-11047-11095

Barranquilla - Colombia

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IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Tipo y número de identificación: CC 72197326

DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE

RESPONSABLE FINANCIERO DE LA ATENCIÓN

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 10/07/2019 10:24:54

Nota de ingreso a servicio - Tratante - MEDICINA GENERAL

NOTA DE INGRESO A SERVICIO

Revisión por sistemas:

Sistema Digestivo: PESADEZ ABDOMINAL

REGIONES DEL CUERPO HUMANO

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 10/07/2019 10:24:54

Plan de Manejo: FORMULA Y DIETA

MANOS LIMPIAS, SALVAN VIDAS

Nota Egreso Vivo - MEDICINA GENERAL

Paciente de 45 Años, Género Masculino, 0 día(s) en hospitalización

Diagnósticos activos antes de la nota: DISPEPSIA (En Estudio).

NOTA DE EGRESO VIVO

Recomendaciones, Dietas y Educacion: TRIMEBUTINA

Manos limpias, salvan vidas

Ambulatoria/Externa - MEDICAMENTOS NO POS

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 10/07/2019 10:24:54

Nota de ingreso a servicio - Tratante - MEDICINA GENERAL

Diagnósticos activos antes de la nota: DISPEPSIA (En Estudio).

NOTA DE INGRESO A SERVICIO

Revisión por sistemas:

Sistema Digestivo: DOLOR EN FLANCO DERECHO

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 10/07/2019 10:24:54

REGIONES DEL CUERPO HUMANO

Plan de Manejo: DIPIRONA + HIOSCINA 1 AMP IV

MANOS LIMPIAS, SALVAN VIDAS

Nota Egreso Vivo - MEDICINA GENERAL

Paciente de 45 Años, Género Masculino, 0 día(s) en hospitalización

NOTA DE EGRESO VIVO

Recomendaciones, Dietas y Educacion: .ECOGRAFIA RENAL AMBULATORIA

Manos limpias, salvan vidas

Ambulatoria/Externa - MEDICAMENTOS NO POS

Ambulatoria/Externa - MEDICAMENTOS NO POS

Nota de ingreso a servicio - Tratante - MEDICINA GENERAL

NOTA DE INGRESO A SERVICIO

Revisión por sistemas:

Sistema tegumentario: Normal

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 10/07/2019 10:24:54

REGIONES DEL CUERPO HUMANO

Análisis De Paraclinicos: trae lab 25/04/2019

Plan de Manejo: revalorar

MANOS LIMPIAS, SALVAN VIDAS

Interna/hospitalización - LABORATORIO CLINICO

Fecha: 25/04/2019 09:39

Fecha: 25/04/2019 11:11

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 10/07/2019 10:24:54

Evolución - Nota adicional - CIRUGIA GENERAL

Paciente de 45 Años, Género Masculino, 1 día(s) en hospitalización

REGIONES DEL CUERPO HUMANO

Manos limpias, salvan vidas

Descripción Operatoria - Tratante - CIRUGIA GENERAL

Paciente de 45 Años, Género Masculino, 1 día(s) en hospitalización

Indicador de rol: Tratante

Descripción Operatoria: ANESTESIA GENERAL ASEPSIA ANTISEPSIA INCISIO MEDIANA INFRAUMBILICAL

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 10/07/2019 10:24:54

Primer Cirujano GISELLA SARMIENTO

Ayudante Quirurgico DAVID GERRRERO RES METROPOLITANA

Nota de anestesia - Tratante - ANESTESIOLOGIA