CC 20329063 Om-Neumologia PDF

IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 20329063

Paciente: MARIA LEA TOLEDO BARRIOS
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 29/07/1941
Edad y género: 79 Años, FEMENINO
Identificador único: 10162438-1 Responsable: COMPENSAR P.O.S.
Ubicación: URG OBS. MUJERES Cama:
Servicio: URGENCIAS ADULTOS
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HISTORIA CLÍNICA
Fecha de ingreso: 10/09/2020 11:43 Fecha de egreso: 14/09/2020 15:28
Autorización: 202548690439478 - COT RANGO A
Nota Aclaratoria:
La información a continuación transcrita son apartes tomados en fiel copia de la historia clínica del paciente para fines netamente
administrativos. Para la toma de decisiones clínicas por favor remitirse al texto completo de la historia clínica, de conformidad con lo
establecido en la legislación colombiana vigente.
Fecha apertura: 11/09/2020 10:26

Fecha: 11/09/2020 10:27 - Ubicación: OBS RESPIRATORIA ADULTOS 2
Evolución Adultos - NEUMOLOGIA
Paciente de 79 Años, Género FEMENINO, 0 día(s) en hospitalización
Diagnósticos activos antes de la nota: EMBOLIA PULMONAR SIN MENCION DE CORAZON PULMONAR AGUDO (En Estudio), EMBOLIA
PULMONAR CON MENCION DE CORAZON PULMONAR AGUDO, ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA, NO
ESPECIFICADA, FLEBITIS Y TROMBOFLEBITIS DE LOS MIEMBROS INFERIORES, NO ESPECIFICADA, COVID-19 (VIRUS NO
IDENTIFICADO) (En Estudio).
Subjetivo: **IC NEUMOLOGÍA
Subjetivo: Edad: 79 años

Natural: Huila
Procedente: Bogotá
Ocupación: Pensionado
Trabajo como enfermera
Religión: Católico
Lateralidad: Diestro
Motivo de interconsulta: AngioTAC indeterminado para TEP
Enfermedad actual:
Paciente remitida de clínica corpas por cuadro de 3 días de evolución; dolor torácico opresivo en región precordial el cual se irradia al dorso
acompañado de sensación de náuseas y dificultad para respirar, obligando a consultar a la clinica sitio de remisión, donde valoran,
interpretan como síndrome coronario agudo sin elevación del ST con reporte de troponina inicial positiva con delta positivo, inicia manejo
antiisquémico, no aportan más datos en la historia clínica ni reporte de paraclínicos. al ingreso hemograma, electrolitos y azoados dentro de
límites normales, gases arteriales con trastorno de oxigenación leve en equilibrio ácido base. EKG ritmo sinusal, MMII con hallazgos
sugestivos de TVP, TC no conclusivo para tromboembolismo pulmonar. Cardiología descartó síndrome coronario agudo
Revisión por sistemas

Ojo seco
Antecedentes
Patológicos: Hipertensión arterial, ¿EPOC? con requerimiento de oxígeno 16 horas al día
Farmacologicos: Losartan 50 mg VO cada día, Umeclidinio+Vilanterol inh dos veces al día, Beclometasona Inh 2 veces al dia
Toxicológicos: TAbaquismo, IPA 40
Quirúrgicos niega
Alérgicos niega
Ginecologicos G6 P6 A0 V6
Familiares: niega
Traumatológicos: niega
EXAMEN FÍSICO
- Cabeza y cuello: Escleras anictéricas, conjuntivas normocromicas, mucosa oral seca, cuello con presencia de cicatriz de tiroidectomía sin
estigmas de sangrado o infección.
- Tórax: Normoexpansible, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, ruidos respiratorios con murmullo vesicular conservado sin sobreagregados.
- Abdomen: Ruidos intestinales presentes, abdomen blando, no doloroso a la palpación, sin presencia de organomegalias.
- Extremidades: Acropaquia
- Neurológico: Alerta, orientado en las 3 esferas, sin aparente déficit motor o sensitivo.
Objetivo: **Reporte de exámenes

*10/09/20
Firmado electrónicamente Documento impreso al día 18/09/2020 17:54:20
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Nota Aclaratoria:
-WBC 6680, N 4380, L 1230, HB 16. 1, HTO 48. 2, PLT 162. 000
-TROPONINA I= 0. 00
-CL 107, K 4. 7, NA 140
-CR 1, BUN 11
-PT 14. 5/14, INR 1. 04
-PH 7. 4, PCO2= 40, HCO3= 23. 8, PO2= 76. 8, FIO2= 28, SO2= 96, PAFI= 274
-ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
Estudio dentro de límites normales para la edad.
*ANGIOTAC DE TORAX
Opacificación subóptima de arterias pulmonares centrales lobares con defecto en la opacificación de la porción distal de la arteria del
segmento lateral del lóbulo medio, hallazgo que puede estar en relación a limitaciones técnicas descritas sin poder descartar trombosis;
adecuado realce de estructuras vasculares mediastinales sin evidencia de masas o colecciones; se identifican algunas adenomegalias
pretraqueales la densidad homogénea de lisis, paratraqueales derechas e izquierdas en este base y densidad y el espacio prevascular con
diámetros de hasta 13 mm en el eje mayor.
La vía aérea presenta curso y calibre normal.
Cardiomegalia global leve. No se observa líquido pericárdico ni engrosamiento anormal de este. Aorta de calibre normal en todos los
segmentos evaluados. El tronco arteria pulmonar tiene un diámetro de 32 mm, como signo de hipertensión pulmonar precapilar.
Alteración del coeficiente atenuación de ambos parénquimas pulmonares por presencia de áreas de disminución de la atenuación por
presencia de enfisema paraseptal de predominio en ambos lóbulos superiores.
Se identifican algunos osteofitos anteriores bilaterales en los cuerpos vertebrales de la columna torácica. Los tejidos blandos de la pared del
tórax no muestran alteraciones.
En la porción evaluada del abdomen se identifica enfermedad diverticular.
OPINIÓN:
- Estudio negativo para tromboembolia pulmonar central y de sus ramas lobares, indeterminado para trombosis de la arteria para el segmento
lateral del lóbulo medio por presencia de artificio de movimiento y bajo flujo.
- Signos de hipertensión pulmonar precapilar. Cardiomegalia leve.
- Enfisema paraseptal.
- Adenomegalias mediastinales.
-DOPPLER VENOSO MII

SISTEMA PROFUNDO:
1. Trombosis venosa profunda antigua parcialmente recanalizada (60% aprox) en Poplítea derecha sin signos de insuficiencia.
2. Trombosis venosa profunda antigua parcialmente recanalizada (70% aprox) en Tibiales posteriores derechas sin signos de insuficiencia.
3. Trombosis venosa profunda RECIENTE en el tercio medio de la Femoral izquierda, permeable en su tercio distal en donde se observa
derivación del flujo por tributaria.
4. Trombosis venosa profunda RECIENTE en la segunda porción de la Poplitea con signos de recanalización temprana.
5. Trombosis venosa profunda RECIENTE en el tronco tibioperoneo y peroneas izquierdas.
6. Permeabilidad y competencia del resto del sistema sin presencia de otros trombos antiguos o recientes.
SISTEMA SUPERFICIAL:
1. Safenas Mayores y Menores permeables y compresibles, no se evalúa competencia por condición de la paciente (no tolera la
bipedestación prolongada por dolor, sin embargo con maniobras de valsalva presenta reflujo en ambas uniones Safeno-Femorales que
requiere estudios posteriores).
2. Se observan trombos antiguos al interior de las varices de la cara interna de la pierna izquierda.
OTROS:
Se observa moderado edema de tejidos blandos en las piernas y en menor grado en los muslos.
-ECG: ritmo sinusal, con signos de necrosis en pared anteroseptal e inferior, mala progresión de r en V3 no bloqueos
***Paraclínicos extrainstitucionales
EKG: ritmo sinusal, sin signos de lesión isquemia o necrosis mala progresión de r en V3 no bloqueos, trastorno de la repolarización
ventricular en pared inferior
Troponina T inicial 0. 020 Control 0. 15 Delta 33%.
Análisis clínico y Objetivos Terapeuticos: Paciente en octava década de la vida, hipertensa, con fibromialgia y antecedente de enfermedad
pulmonar intersticial (TAC institucional patrón NIU + DLCO y volúmenes pulmonares disminuidos) oxígeno requirente, remitida de clínica

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Nota Aclaratoria:
corpas para estudio de síndrome coronario agudo (elevación extrainstitucional de troponinas) y cambios electrocardiográficos a su ingreso
(necrosis inferior) no obstante con biomarcadores negativos aquí y ecocardiograma reportado como normal para su edad.
Llamó la atención edema asimétrico en MII, con doppler conclusivo para TVP por lo que ya se encuentra bajo anticoagulación plena,
angioTAC de tórax resalta un franco compromiso intersticial y describe lo que parecen ser defectos de llenamiento arterial pulmonar lo que
catalogaría para un tromboembolismo pulmonar, no obstante sin clínica ni hallazgos ecocardiográficos que sugieran disfunción ventricular
derecha por lo que de igual manera, debe continuar anticoagulación al menos 3 meses. Tiene pendiente realización de gammagrafía V/Q y
aunque su rendimiento diagnóstico en estos escenarios (EPID) no es el más alto, la confirmación o descarte de TEP no cambiará el
tratamiento que es mantener la anticoagulación. No tiene clínica de exacerbación de su neumopatía, sin respuesta inflamatoria sistémica, con
requerimiento de o2 a flujo habitual en su hogar, sin dificultad respiratoria por lo que por nuestro servicio no consideramos pertinente otras
conductas intrahospitalarias. medicina interna ha solicitado RT-PCR para SARS COV 2 en busca de diagnósticos diferenciales dado el
contexto de pandemia, la cual está pendiente.
Debe continuar seguimiento ambulatorio por neumología para esclarecer etiología de componente intersticial y brindar manejo médico óptimo
por lo que se emiten órdenes.
Se explica al paciente, se resuelven dudas, entiende y acepta.
DIAGNÓSTICOS
Dolor torácico a estudio resuelto
Sindrome coronario agudo descartado
Alta probabilidad de TEP
*Trombosis venosa profunda RECIENTE MII (Femoral izquierda, Poplitea, tronco tibioperoneo y peroneas)
Hipertensión arterial crónica
Enfermedad pulmonar intersticial a estudio - O2 requirente
Plan
Continuar anticoagulación ambulatoria al menos 3 meses (DOACS)
Se emiten órdenes ambulatorias para pruebas de función pulmonar y cita por neumología con resultados
Se suspende administración de Umeclidinio+Vilanterol
Se formula beclometasona y salbutamol para aplicación únicamente en caso de tos
Se cierra interconsulta
Intensidad Dolor: 0 Peso(Kg): 53 Talla(cm): 150 Índice de masa corporal(Kg/m2): 23. 56 Superficie corporal (f)(m2): 1. 53
Plan de manejo: **IC NEUMOLOGIA Justificación para que el paciente conitnúe hospitalizado: **IC NEUMOLOGIA
Diagnósticos activos después de la nota: Diagnostico principal - EMBOLIA PULMONAR SIN MENCION DE CORAZON PULMONAR AGUDO
(En Estudio), EMBOLIA PULMONAR CON MENCION DE CORAZON PULMONAR AGUDO, ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRONICA, NO ESPECIFICADA, FLEBITIS Y TROMBOFLEBITIS DE LOS MIEMBROS INFERIORES, NO ESPECIFICADA, COVID-19
(VIRUS NO IDENTIFICADO) (En Estudio).
Firmado por: LIBARDO JOSE JIMENEZ MALDONADO, NEUMOLOGIA, Registro 1127912098, CC 1127912098, el 11/09/2020 10:28
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ÓRDENES MÉDICAS
Ambulatoria/Externa - LABORATORIO CLINICO
11/09/2020 10:31
(906454) SSA [Ro] Anticuerpos semiautomatizado o automatizado
*AMBULATORIO EN 2 SEMANAS FiO2: 28
*AMBULATORIO EN 2 SEMANAS
Estado: ORDENADO

11/09/2020 10:31
(906453) RNP Anticuerpos semiautomatizado o automatizado
Estado: ORDENADO

Página 4 de 6
Nota Aclaratoria:
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ÓRDENES MÉDICAS
11/09/2020 10:31
(906441) Anticuerpos antinucleares manual
Estado: ORDENADO

11/09/2020 10:31
(903839) Gases arteriales (en reposo o en ejercicio)
Estado: ORDENADO

11/09/2020 10:31
(906455) SCL-70 Anticuerpos semiautomatizado o automatizado
Estado: ORDENADO

11/09/2020 10:31
(906456) Sm Anticuerpos semiautomatizado o automatizado
Estado: ORDENADO

11/09/2020 10:31
(906908) Complemento serico C4 Automatizado
Estado: ORDENADO

11/09/2020 10:31
(906910) Factor Reumatoideo Semiautomatizado o automatizado
Estado: ORDENADO

11/09/2020 10:31
(906906) Complemento serico C3 automatizado
Estado: ORDENADO

11/09/2020 10:31
(903867) Transaminasa Glutamico Oxalacetica [Aspartato Amino Transferasa]
Estado: ORDENADO

Página 5 de 6
Nota Aclaratoria:
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ÓRDENES MÉDICAS
11/09/2020 10:31
(903866) Transaminasa Glutamico-Piruvica [Alanino Amino Transferasa]
Estado: ORDENADO

11/09/2020 10:31
(902210) Hemograma IV (hemoglobina hematocrito recuento de eritrocitos indices eritrocitarios leucograma recuento de plaquetas indices
plaquetarios y morfologia electronica e histograma) automatizado
Estado: ORDENADO

11/09/2020 10:31
(902205) Eritrosedimentación [Velocidad Sedimentación Globular - VSG] Automatizada
Estado: ORDENADO
Ambulatoria/Externa - AYUDAS DX
11/09/2020 10:33
(893805) Espirometría o Curva de Flujo Volumen Pre y Post Broncodilatadores
Estado: ORDENADO
11/09/2020 10:33
(893806) Capacidad de Difusión con Monóxido de Carbono
Estado: ORDENADO
11/09/2020 10:33
(933501) Terapia de Rehabilitación Pulmonar
Estado: ORDENADO
11/09/2020 10:33
(894402) Prueba de Caminata de 6 Minutos
Estado: ORDENADO
Ambulatoria/Externa - CITA
11/09/2020 10:33
(890271) Consulta de Primera Vez por Especialista en Neumologia
30 Dias
NEUMOLOGIA
Condicion clinica del paciente
CON RESULTADOS DE ESTUDIOS SOLICITADOS
Página 6 de 6
Nota Aclaratoria:
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ÓRDENES MÉDICAS
CON RESULTADOS DE ESTUDIOS SOLICITADOS
Estado: ORDENADO
Ambulatoria/Externa - MEDICAMENTOS C. EXTERNA

11/09/2020 10:34
Salbutamol Aerosol 100 mcg / dosis
2 PUFF, INHALADA, Cada 6 horas, por 30 DIAS
2 PUFF CADA 6 HORAS SI PRESENTA TOS O AHOGO
Estado: ORDENADO
Ambulatoria/Externa - MEDICAMENTOS C. EXTERNA

11/09/2020 10:35
Beclometasona dipropionato aerosol BUCAL 250mcg / ds
2 PUFF, INHALADA, Cada 12 horas, por 30 DIAS
Estado: ORDENADO

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IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Tipo y número de identificación: CC 20329063

Fecha apertura: 11/09/2020 10:26

Subjetivo: **IC NEUMOLOGÍA

Subjetivo: Edad: 79 años

Motivo de interconsulta: AngioTAC indeterminado para TEP

Revisión por sistemas

Objetivo: **Reporte de exámenes

-DOPPLER VENOSO MII

Troponina T inicial 0. 020 Control 0. 15 Delta 33%.

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 18/09/2020 17:54:20

Ambulatoria/Externa - LABORATORIO CLINICO

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