SEMANA 1.

INTRODUCCIÓN AL CAMPO DE LAS

PSICOTERAPIAS
TEÓRICO
Jiménez, J. P. La terapia Psicoanalítica en Psiquiatría
1- Paradigma psiquiátrico imperante a fines del siglo XIX y principios del
XX. sus fundamentos.

El paradigma psiquiátrico imperante se fundamentó en que las “enfermedades

de la mente son enfermedades del cerebro”, modelo biomédico,
anatomofuncional, que sustenta el método lesional que surgió de la neurología.

2- Qué sostiene el paradigma freudiano (segundo paradigma imperante en

la psiquiatría) y que ha dado lugar a la Psiquiatría Dinámica.

Integra los factores causales de la dinámica inconsciente a los hallazgos

modernos de neurociencias importancia de la realidad interna, como realidad
mental, en la causación de las síntomas psiquiátricos

3- Qué postula el modelo biopsicosocial de Engel (1977).

Que hay siempre factores causales de los tres ámbitos, el biológico, el

psicológico y el social. Sin embargo, este modelo, al quedarse sólo en
correlaciones estadísticas, no ha aportado un método para estudiar las
interacciones en y entre los distintos niveles de mecanismos etiopatogenéticos.

4- Qué plantea el Pluralismo explicativo. KENDLER

El pluralismo explicativo es preferible a los enfoques monistas, en especial al

reduccionismo biológico. Las explicaciones de fenómenos complejos no son
lineales, sino que se comportan como red. Todo fenómeno mental acepta
diversos niveles y perspectivas explicativas, desde el nivel molecular hasta el
nivel del significado de la conducta, pasando por distintos niveles funcionales
anatómicos cerebrales. Es importante el juicio clínico para elegir el nivel
explicativo adecuado y pertinente al caso a resolver. Las últimas décadas han
visto en psiquiatría un fuerte reduccionismo en la llamada “psiquiatría biológica”
que en su momento de máxima infatuación postuló que el único enfoque válido
para entender los trastornos psiquiátricos y el funcionamiento psicológico es el
nivel de los procesos neurobiológicos básicos, y otros enfoques como el psa
eran rechazados. El paradigma del pluralismo explicativo plantea la necesidad
de considerar múltiples perspectivas –mutuamente informativas– para abordar
los fenómenos mentales/cerebrales. Sus planteos: 1.Las disciplinas de la
mente están irrevocablemente fundadas en experiencias mentales en primera
persona (primacía de la subjetividad). 2..El dualismo y el epifenomenalismo son
falsos. 3.La causalidad es de cerebro a mente (“bottom-up”) y de mente a
cerebro (“top- down”). 4.Los trastornos psiquiátricos son etiológicamente
complejos. 5,El pluralismo explicativo es preferible a los enfoques monistas, en
especial al reduccionismo biológico. 6.Nos debemos mover de la “batalla de
paradigmas” a un enfoque que asuma la complejidad de los fenómenos
mentales. 7.Por el momento hay que aceptar reduccionismos parciales con la
meta de alcanzar integraciones graduales.

5-OPD(Diagnóstico Operacionalizado Psicodinámico) : cuáles son las 4

dimensiones de evaluación estructural que distingue En el OPD estas
dimensiones están bien operacionalizadas de modo que, después de un
entrenamiento, no es difícil evaluarlas y confeccionar un ‘perfil’ estructural de
los pacientes. Son: 1) capacidades cognitivas, percepción de sí mismo y del
objeto: capacidad para reflexionar sobre su imagen y la del objeto,
diferenciándose del mismo 2) capacidad de autorregulación y regulación del
objeto: distanciarse de los impulsos regulando la autoestima 3)capacidad
emocional de comunicación: hacia adentro y hacia afuera: diálogos internos,
dejar que surjan emociones dentro de uno: vivencia de corporeidad propio e
intercambio emocional entre el self y el otro 4)capacidad de establecer
vínculos con los objetos internos y externos: capacidad de relacionarse con los
otros intrapsiquicamente o en el contacto interpersonal

6- A qué se denominan factores comunes y factores específicos en

psicoterapias. Los factores comunes atraviesan todas las formas y
orientaciones en psicoterapia y los segundos dependen de rasgos propios de
las distintas orientaciones. 7-Incidencia de los factores comunes en el
resultado psicoterapéutico La incidencia de los factores comunes es del 30%
en la mejoría de los pacientes (catarsis, relación positiva, alianza terapéutica,
experiencia emocional correctiva,etc.) (Lambert, 2013).

8- A qué se llama Revolución de las neurociencias. Principios de la

Epigenética. A un nuevo marco, integrativo, que considera los trastornos
mentales como fenómenos complejos (Morin 2009), surge a fines del siglo XX
con lo que podríamos llamar la revolución de las neurociencias, representada,
entre otros, por el ganador del premio Nobel (2000) Eric Kandel. Integra
factores psicosociales en los mecanismos patogenéticos cerebrales. Con
ello, Kandel abrió el camino de la epigenética y, de paso, a la investigación de
los mecanismos de acción molecular de la psicoterapia.

9- Investigación en psicoterapia psicodinámica. ¿Cuáles son los hallazgos

principales? 1) tres cuartos de los pacientes tratados con psicoterapia están
mejor que aquellos no tratados y librados a la remisión espontánea 2)El tamaño
del efecto de la psicoterapia es mayor que la mayoría de los tratamientos en
medicina y casi igual al de la medicación psicoactiva. 3) Hay evidencia del
efecto positivo de psicoterapia en seis tipos de trastornos: Trastorno depresivo
mayor, Trastorno de pánico, Trastorno de ansiedad generalizado, Trastorno
obsesivo compulsivo, Bulimia y Trastorno de estrés post traumático. Además,
las buenas cifras sólo se aplican a los pacientes que completan el tratamiento

Barber, J. P. y Solomonov, N. (2016).Teorías psicodinámicas.

El capítulo recorre algunos temas centrales de las teorías psicodinámicas
(psicoanalíticas) 1- Dentro de la evolución histórica del psicoanálisis, qué
escuelas se señalan y cuáles son sus aportes más importantes.
Psicología del yo: desarrollo de las funciones del yo, resolver conflictos
internos Relaciones objetales, sostienen que la personalidad se forma por la
relación entre el infante y el amor de objeto - la madre Teoría del apego,
formuló que la personalidad del individuo está formada por la relación temprana
con el cuidador primario. Apego porque refiere al lazo primario de un infante
con su madre Psicología del self, los psicólogos del self se alejaron de la
teoría Freudiana enfatizando la importancia de la experiencia de subjetividad
personal del individuo. El supuesto básico de su teoría es que la motivación
básica de los seres humanos no es satisfacer las pulsiones sexuales y
agresivas, sino mantener su autoestima Psicología interpersonal. En
contraste con la premisa de Freud de que la personalidad es formada ante la
lucha entre diferentes instancias psíquicas, Sullivan supuso que la personalidad
se desarrolla desde las relaciones interpersonales con otros. Mientras que
Freud y sus predecesores se enfocaron en las fantasías inconscientes, deseos
y el uso de defensas, Sullivan (1953) se concentró en el surgimiento del yo en
el contexto de las relaciones del individuo con otros. y Psicoanálisis
relacional. la teoría relacional surge de la suposición de que la motivación
primaria de los humanos es estar en una relación. El modelo relacional consiste
en tres dimensiones: el yo, el objeto y la interacción entre ellos en un espacio
psíquico, que crea la propia experiencia subjetiva (J.Mitchell, 1986).

2-Problemáticas principales señaladas que caracterizan las consultas en

la actualidad. De cada una (Depresión, Miedo al abandono; Autoestima
baja, Trastorno de pánico, Trauma)*, situar lo siguiente:
Conceptualización psicodinámica del cuadro. Autores de referencia.
*Tener en cuenta que algunos de estos cuadros se abordarán más
profundamente a lo largo de la cursada. DEPRESIÓN: Una
conceptualización psicodinámica contemporánea (Busch, Rudden y Shapiro,
2004) ha integrado el énfasis de Klein (J. Mitchell, 1986) y S. Freud (1917/1936)
en la pérdida de un objeto y la ira interiorizada hacia él, así como Kohut (1971)
se centra en el papel de la baja autoestima y la autocrítica. MIEDO AL
ABANDONO: las teorías psicodinámicas conceptualizaron el miedo al
abandono dentro del diagnóstico de personalidad límite - límite entre la neurosis
y la psicosis- (Kernberg, 1975). Con el desarrollo de la teoría del apego, el
miedo al abandono se define más comúnmente como emergente dentro del
contexto más amplio de la relación temprana con el cuidador primario
(Summers y Barber, 2010). Por ejemplo, Margaret Mahler (1972) siguió el
marco de apego de Bowlby (1973) e identificó el miedo al abandono como
resultado de la falla del infante en establecer un vínculo emocional con la
madre y desarrollar un sentido de individualización. Utilizando conceptos de la
teoría de las relaciones objetales, Kernberg (1975) sostuvo que el miedo
crónico al abandono es el resultado de predisposiciones constitucionales a la
agresión que se ven agravadas por experiencias traumáticas durante las
relaciones tempranas AUTOESTIMA BAJA. Relacionada con el narcisismo. S.
Freud (1914-1963) conceptualizó el narcisismo como una regresión a una etapa
temprana del desarrollo del narcisismo primario, debido a la falta de un
ambiente acogedor y receptivo. Conceptualizó la auto-compasión narcisista
como una reacción defensiva contra sentimientos generalizados de soledad,
pérdida, y ansiedad. Kernberg (1975) describió a las personas con personalidad
narcisista, como personas que sufren una contradicción entre sentimientos de
grandiosidad e intensos sentimientos de inferioridad, una necesidad de ser
admirados y reconocidos, y persistente ira y resentimiento hacia los demás. Si
bien Kernberg hizo énfasis en la ira, el resentimiento y los sentimientos de
derecho, Kohut (1971, 1977) se centró en la dolorosa experiencia emocional de
soledad, tristeza y vulnerabilidad al rechazo que es compensada con una
exagerada auto-preocupación y sentimientos de grandiosidad. TRASTORNO
DE PÁNICO: Sobre la base de los trabajos tempranos de Freud, se desarrolló
una formulación psicodinámica del trastorno de pánico que integra factores
psicológicos y neurobiológicos junto con estresores externos (Milrod et al.,
1997). Otros teóricos psicodinámicos también hicieron énfasis en la importancia
de las relaciones tempranas con sus cuidadores en los pacientes con pánico
(Shear al., 1993). TRAUMA : Las teorías psicodinámicas se centran en el
significado intrapsíquico y personal del trauma, haciendo énfasis en los
conflictos internos y la ambivalencia con las que luchan estos pacientes. No se
ha prestado mucha atención a las formas en que los pacientes enfrentan los
eventos traumáticos externos. Un enfoque más contemporáneo del trauma
derivado del procesamiento biológico y cognitivo y los hallazgos
psicoterapéuticos, proporcionan una formulación psicodinámica sobre la
aparición de síntomas post-traumáticos (Summers & Barber, 2010).

3)INVESTIGACIÓN EN PSICOTERAPIA: EVIDENCIA, APORTES: a qué se

llama terapia basada en la evidencia. Que son los RCT? (RAMDONIZE
CONTROL TRAILS) “La APA aprueba los múltiples tipos de evidencia de
investigación (p. ej., la vinculada con la eficacia, la efectividad, el costo-
efectividad, el costo-beneficio, la evidencia epidemiológica, la evidencia
vinculada con la utilización de los tratamientos) que contribuyen a la práctica
psicológica efectiva.” Tratamientos testados empíricamente: A) especificidad
(la probabilidad de identificar falsamente un tratamiento como efectivo) , B)
sensibilidad (la oportunidad de clasificar por error un tratamiento efectivo como
no efectivo) Tratamientos basados en la evidencia Distinguir los que cumplen
con varios indicadores relevantes : -coherencia teórica impacto en la salud
pública -aceptabilidad usuario/consumidor

Base de datos de estudios clínicos aleatorios controlados (RCT

Randomized Control Trials). RCT que examinan la eficacia de la terapia
dinámica se han centrado en STDP en lugar de psicoterapia o psicoanálisis a
largo plazo

Procesos terapéuticos: Cuáles son los mecanismos de cambio principales

en las terapias psicodinámicas. (Este tema se aborda más adelante en la
cursada). El papel de la alianza terapéutica, en contraste con el papel de la
autocomprensión como potenciales mecanismos de cambio en la psicoterapia.
Lo mismo puede decirse de la mentalización.

Perspectivas psicodinámicas de corto plazo. Aportes de Malan. Malan

introdujo dos triángulos conceptuales en los que el terapeuta trabaja
activamente con el paciente. El primer triángulo fue llamado el triángulo del
conflicto y consistió en la defensa, la ansiedad y el impulso oculto ante el cual el
paciente se defiende. A través de la interpretación de la defensa y la ansiedad,
el impulso oculto puede ser traído a la conciencia y la ansiedad causada por el
impulso inconsciente puede ser reducida. El segundo triángulo de Malan (1976)
era el triángulo de la persona, también llamado el triángulo del insight. Este
triángulo incluyó tres prototipos de relaciones: la relación con el terapeuta (la
transferencia), las relaciones actuales del paciente y las relaciones pasadas del
paciente con otros significativos. La terapia de Malan se encuentra centrada en
la identificación de conexiones entre estas relaciones a partir de la exploración
de conflictos internos subyacentes recurrentes.

Psicoterapia de apoyo – expresiva (SET): características. En la SET, las

exploraciones e interpretaciones de los terapeutas se centran en el Tema de los
Conflictos Relacionales Nucleares (Core Conflictual Relational Theme, CCRT;
Luborsky, 1984). El CCRT es un modelo teórico, así como un instrumento de
medición clínica, diseñado para ayudar a los terapeutas e investigadores a
alcanzar una comprensión más profunda de los problemas centrales del
paciente. La base de este método es el supuesto de que los problemas
psicológicos del paciente derivan de narrativas internas que dan forma a los
patrones de relación del paciente

5- Proceso terapéutico y Fases.

Uno de los principales objetivos de la terapia psicodinámica es facilitar la toma
de conciencia y comprensión de los comportamientos en el presente y sus
orígenes en el pasado. Aumentar la reflexión y facilitar una actitud de
autoexplotación y autodescubrimiento. Los estudios que examinan los procesos
terapéuticos se han centrado en 8 mecanismos principales de cambio: insight,
mecanismos de defensa, calidad de relaciones objetales, función reflexiva,
rigidez y transferencia en las relaciones, experiencia emocional correctiva,
alianza terapéutica.
Fase de apertura: una evaluación y conceptualización del problema central y
las maneras en las que emergen sus síntomas, acontecimientos significativos y
las relaciones interpersonales. Se crea un plan de tratamiento elaborando de
manera aprox. oportunidades de cambio, posibles obstáculos y resistencias.
Fase intermedia: ambos crean una narrativa comprensiva del curso de la vida
del paciente que incorpora factores biológicos, experiencias infantiles,
relaciones interpersonales, sucesos de la vida centrales. Incrementar la
conciencia de sí del paciente para construir una narrativa nueva y diferente.
Fase de cierre: paciente ha mejorado su capacidad de autocomprensión y
reflexión, utilizando defensas más maduras, mejorado elecciones de vida y se
sentirá más seguro de sus capacidades para enfrentar frustraciones o
decepciones. Se explora reacciones emocionales ante la finalización del
tratamiento.
Fonagy, P. Roth, A. y Higgitt, A. (2007). Psicoterapias psicodinámicas:
práctica basada en la evidencia y sabiduría clínica.
Para esta semana leer desde Evidencia para la práctica basada en la evidencia
hasta el subtítulo Depresión mayor.

1- Qué se entiende por terapia basada en la evidencia.

La categorización actual en psicoterapias basadas en la evidencia combina dos

grupos de tratamientos radicalmente diferentes: aquellos que han sido
adecuadamente testados y han resultado inefectivos para un grupo cliente, y
aquellos que no han sido testados en absoluto. Es importante hacer esta
distinción, puesto que el que un tratamiento no haya sido sometido al escrutinio
empírico puede tener poco que ver con su probable efectividad

Los criterios que se utilizan para determinar lo que cuenta como práctica
basada en la evidencia deben ser a su vez testados empíricamente. Su
especificidad (la probabilidad de identificar falsamente un tratamiento como
efectivo) y sensibilidad (la oportunidad de clasificar por error un tratamiento
efectivo como no efectivo) deberían establecerse frente a una variada gama de
otros criterios de salud pública.

2- A qué se refieren cuando hablan de ausencia de evidencia.

-“la ausencia de evidencia para un tratamiento psicoanalítico no debe

confundirse con la evidencia de que sea inefectivo.” Jeremy Holmes (2002)

3- Cuál es el estado actual de la investigaciones psicodinámicas

La categorización actual en psicoterapias basadas en la evidencia combina dos

grupos de tratamientos radicalmente diferentes: aquellos que han sido
adecuadamente testados y han resultado inefectivos para un grupo cliente, y
aquellos que no han sido testados en absoluto. Es importante hacer esta
distinción, puesto que el que un tratamiento no haya sido sometido al escrutinio
empírico puede tener poco que ver con su probable efectividad.
La práctica basada en la evidencia necesita mirar más allá de la base de datos
actual y fijarse en la evidencia basada en la práctica para establecer
abarcativamente una práctica basada en evidencia.

4- Qué dificultades se encuentran en la investigación en psicoterapias.

Controversias entre la investigación ideal de resultados y la posible.
Alan Kazdin (1998) propuso el programa ideal de investigación de resultados
pero requeriría que repensemos todo nuestro enfoque acerca de los estudios
de resultados y la práctica basada en la evidencia. Sugiere que la investigación
del tratamiento debería comenzar con la identificación de las disfunciones
claves sociales con un trastorno y la demostración empírica de estas
disfunciones en una proporción considerable del grupo clínico. también debe
establecerse un vínculo conceptual entre un método de tratamiento propuesto y
el mecanismo disfuncional del que se tiene la hipótesis que apunta El trastorno.
los estudios del proceso resultado puede ser entonces implementados para
establecer componentes claves del tratamiento y la duración necesaria del
mismo. es necesario establecer las condiciones límites para el tratamiento en
términos de características del paciente y el entorno para favorecer o debilitar la
efectividad de la terapia.
5- A qué se denomina pruebas pragmáticas.

La respuesta a la controversia entre los estudios de eficacia y efectividad de la

psicoterapia puede residir en las pruebas denominadas pragmáticas o de
"mundo real". Estás pruebas de mínimo esfuerzo requieren experimentación
además de la medición continuada de los resultados. El componente
experimental de las pruebas pragmáticas incluye la alteración de distintos
métodos de cuidado.

Las pruebas pragmáticas podrían ser una línea adicional clave de información
para la práctica basada en la evidencia. El establecimiento y el apoyo de una
metodología interprofesional para las pruebas pragmáticas debería
considerarse una tarea adicional importante de las iniciativas de psicoterapia
con práctica basada en la evidencia.

PRÁCTICO

Fiorini, H. (1987) La primera entrevista en psicoterapia.

1- Importancia de la primera entrevista en psicoterapias. Qué funciones
debería cumplir.

El manejo que haga el terapeuta de la primera entrevista puede tener una

influencia decisiva en la continuidad o abandono del tratamiento y, de ser
mantenido, en la eficacia que alcance el proceso terapéutico. Esta entrevista
no está destinada a cumplir sólo funciones diagnósticas y de fijación de un
contrato, sino que en psicoterapias jugará siempre además un rol terapéutico.
Se trata entonces que su acción terapéutica no se ejerza meramente por el
efecto placebo del contacto inicial, sino que el terapeuta pueda además realizar
intervenciones adecuadas potenciadoras de ese efecto. Es importante crear de
entrada una alianza sólida para poner en marcha el proceso terapéutico.
Entonces una entrevista en psicoterapias debe estructurarse definidamente,
con rasgos propios que la distinguen de otros tipos de contacto inicial. Para que
pueda ser eficaz debe cumplir en fases sucesivas varias tareas. El orden que
llevan las fases sigue una progresión lógica pero no puede ser rígida, ni
unidireccional, ya que la discusión de cada punto lleva a reajustar con nuevas
precisiones los anteriores. El tiempo que deba ocupar el terapeuta en este
proceso puede variar según la experiencia, el grado de formación y el tipo de
paciente. Lo esencial no es el tiempo sino el proceso que debe jugarse entre
ambos a través de esas etapas, los objetivos a cumplir antes de poner en
marcha el tratamiento.

2- Fases o momentos de la primera entrevista. 1-El diagnóstico: Es función

de una primera entrevista establecer el diagnóstico del paciente en tres planos
fundamentales: a) Clínico y psicodinámico: La búsqueda inicial puede
orientarse a una recolección selectiva de datos referentes a: 1- Síntomas
principales que motivan la consulta, tiempo de evolución y circunstancias de
variación, supresión o agravamiento. 2-Grupo familiar del paciente, estructura,
jalones en su evolución, enfermedades importantes, clima emocional, roles. 3-
Relación éxito fracaso en la conducta del paciente referida a diversas áreas
adaptativas y con perspectiva evolutiva. Maduración, juegos, estudio o trabajo,
sexualidad, sociabilidad, autoestima. (Equivale a la evaluación del yo) 4-
Aspectos interaccionales de la conducta del paciente en la entrevista
Modalidades de la comunicación, datos transferenciales y
contratransferenciales, identificación de estructuras de conducta
predominantes). La búsqueda de datos debe ser necesariamente selectiva,
guiada por la actividad del análisis y la síntesis constante del terapeuta dirigida
hacia la construcción de un modelo comprensivo preliminar global,
etiopatogénico, clínico y psicodinámico. El paciente experimenta siempre la
presencia o ausencia de esta actividad orientadora con una clara alternativa:
Que está frente a alguien que sabe a dónde va, o la sensación opuesta de
malestar, incertidumbre y confusión. Una intervención útil del terapeuta
destinada a evitar la incertidumbre inicial y sus riesgos consiste en comenzar
encuadrando esta primera entrevista, aclarando el sentido de la misma y los
pasos que habrán de recorrerse para lograr sus objetivos. b) El diagnóstico
de la motivación y aptitudes del paciente para la psicoterapia: Con este
término se abarcan diversos aspectos de la conducta del paciente, sus
expectativas de curación, su disposición a aceptar la psicoterapia, sus aptitudes
para participar de modo activo. Algunos autores destacan como principal los
componentes inconscientes con el terapeuta, es decir, los aspectos
transferenciales y las fantasías de curación y enfermedad. Otros subrayan el
papel que juegan las aptitudes o capacidades yoicas del paciente, reforzables
en sus aspectos conscientes: Con este enfoque un paciente está bien
motivado para iniciar una psicoterapia si se pueden identificar en él:

1. El reconocimiento del carácter psicológico de sus trastornos

 2. La capacidad de introspección y su disposición a transmitir con
honestidad lo que pueda reconocer de sí mismo.
3. El deseo de comprender, la actitud de participación activa en la
búsqueda.
4. La disposición a experimentar, a ensayar cambios.
5. La esperanza de que el tratamiento logre resultados positivos.
6. La disposición a realizar ciertos sacrificios para acceder a esos logros.

Si carece de esto deberá destacarse la indicación de técnica de

esclarecimiento. Podrá beneficiarse en cambio con una psicoterapia de apoyo,
directiva, supresiva de síntomas. Lo que se busca evaluar en suma es la aptitud
del paciente para establecer un compromiso de trabajo y extraer provecho de la
experiencia terapéutica. Ambas series de parámetros (Conscientes e
inconscientes) requieren ser tomadas en consideración como indicadores
pronósticos de la respuesta al tratamiento. Ahora, el autor plantea que los
criterios listados en el enfoque “yoico” de la motivación son suficientes para
pronosticar al paciente apto, porque si tales conductas están presentes, llevan
consigo implícitamente fenómenos transferenciales y fantasías de enfermedad
y curación compatibles con el aprovechamiento de la experiencia terapéutica.
Esto no es suficiente a la hora de comprender todo los planos de dificultades de
los pacientes problemáticos. Con ellos es con quienes más hay que recordar
que el diagnóstico de esa motivación no puede ser estático, sino que debe ser
puesto a prueba como fenómeno interaccional, con todo lo que el terapeuta
puede hacer para estimular su motivación. La motivación es un dato
importante para la elección final del tratamiento. c) El diagnóstico de las
condiciones de vida del paciente: Las condiciones que se vinculan
directamente con la posibilidad de que el paciente inicie y pueda mantener con
regularidad un tratamiento que exige en general esfuerzos. (Sopesar geografía,
horarios, situación económica, lugar de residencia, obligaciones familiares, etc).
Todos los puntos se ponen a considerar con los demás planos del diagnóstico.
Además ayuda a identificar los factores patogénicos en esas condiciones de
vida, así como los recursos del medio que puedan contribuir a la curación.

2- La información que devuelve inicialmente el terapéuta: También es

esencial para el paciente saber que piensa el terapeuta de los datos de la
enfermedad, de los trastornos del paciente y las expectativas en cuanto al
tratamiento. Es un segundo momento que pasa por el suministro de información
que el terapeuta pueda ofrecer. Es una reciprocidad de derechos que hace
distinta a la primera entrevista. Dentro del desnivel de roles insalvable, esta
entrevista necesita funcionar con la mayor simetría posible. En esta fase de la
entrevista corresponde al terapeuta ofrecer al paciente una imagen global,
introductoria, pero lo más precisa posible, acerca del diagnóstico (Dinámico) en
primer lugar, y el pronóstico ligado a una perspectiva de tratamiento. El
diagnóstico se expresa en la formulación interpretativa de una conflictiva
nuclear, unificadora de los problemas relatados por el paciente. Pero ligada a
esa formulación global, se requiere el trazado de una perspectiva terapéutica,
que sugiera tipo de tratamiento, tiempo de duración aproximado y objetivos que
se propondrían para el mismo.

3- Confrontación entre las expectativas del paciente y la perspectiva del

terapeuta. Reajustes y búsquedas de acuerdos: En un momento previo a la
proposición de cualquier tratamiento es necesario un diálogo abierto entre
ambos acerca de las mutuas expectativas. Se trata de despejar el campo de
confusiones, ambigüedades y desacuerdos implícitos, todos factores de
interferencia para un eficaz cumplimiento del contrato y para el
funcionamiento del proceso terapéutico.

El terapeuta debe alentar al paciente a que cuestione, plantee dudas ya que el

problema no sólo consiste en ver qué necesita el paciente sino en considerar,
además, qué está dispuesto él a hacer, cuáles son sus disposiciones y sus
dificultades para tratarse. Aquí se decide la consolidación de una alianza
terapéutica. Mientras el tratamiento no satisfaga ciertas expectativas del
paciente el riesgo de abandono es inminente. Entonces, la clarificación de
expectativas no sólo permite consolidar el vínculo; cumple además una función
terapéutica específica: una determinada imagen de futuro pasa a incluirse
activamente en el presente de la tarea. La clarificación de las expectativas se
vincula con mejores resultados. Es importante que a la apertura a las
objeciones del paciente sea real y sincera; que la libertad de decisión del
paciente sea tangible y no meramente formal. Por otro lado cualquier
apresuramiento interpretativo del terapeuta podrá ser vivido como una intrusión
aún no autorizada por el paciente. Sólo mediante este proceso que logre
instalar un vínculo, y hacerlo confiable mediante la clarificación de sus sentidos
y alcances, es posible para el paciente aceptar la proposición concreta de un
contrato terapéutico de un modo más sólido. 4- Proposición de un contrato
terapéutico: Los aspectos de detalles sobre el tratamiento a iniciar pueden
ocupar un breve lapso. Comprender especificaciones sobre honorarios,
eventualmente honorarios y duración de tratamiento. El momento final de la
entrevista, aceptando este criterio consiste en indagar qué información tiene el
paciente sobre el funcionamiento de la relación terapéutica. Para el paciente no
informado, el terapeuta podrá anticipar someramente el carácter de la tarea y
los respectivos roles de la misma.

3- Cuál sería el papel de la interpretación en una primera entrevista.

La posibilidad de manejar la entrevista con un enfoque interpretativo enfrenta el

riesgo de una reacción negativa del paciente, quien puede sentirse invadido en
exceso o descalificado en sus ideas sobre su propia situación, antes de haber
conocido y aceptado las reglas del juego de una relación terapéutica. Hay que
hacer un manejo cuidado de la interpretación. La necesidad de que el
terapeuta interprete resulta ineludible en 2 aspectos:
1- Alrededor del diagnóstico es fundamental que el terapeuta pueda ofrecer
una visión panorámica del sentido de la enfermedad, de la conflictiva central
ligada al motivo de consulta. Esta interpretación proporciona una imagen nueva
de los trastornos (función esclarecedora) y a su vez, ofrece un ejemplo de lo
que puede ser el proceso terapéutico (función didáctica y reforzadora de la
motivación). Construye además el cuadro global comprensivo del que se
desprenden los objetivos y la estrategia terapéutica.
2- La interpretación transferencial puede desempeñar un papel decisivo
frente a obstáculos que interfieren en la posibilidad del paciente de aceptar un
tratamiento y comprometerse en el contrato terapéutico. Su función es
neutralizar las ansiedades ligadas a fantasías transferenciales intensas que
pueden precipitar el abandono a breve plazo. Refuerza la motivación para el
tratamiento.

Fiorini, H. (1993) Diferentes niveles del diagnóstico.

1- En qué se fundamenta la propuesta de formular diferentes
diagnósticos.

Los diferentes diagnósticos reflejan el hecho de que todo individuo y todo grupo
humano expresa a la vez su inserción en diferentes planos de interacciones
sociales, de modo que sus procesos psíquicos responden a diferentes sistemas
de leyes, mecanismos y modos de transformación.

Una aproximación clínica fecunda se apoyará en la indagación de diferentes

niveles de diagnóstico.

Los niveles diagnósticos son un corte en el aquí y el ahora. Es sincrónico y es

el diagnóstico que hago de determinada serie diagnóstica, es decir, lo que
tenemos que decir de “x” serie en ese momento.

2- Qué diagnósticos propone. Definición y alcance de cada uno.

Diagnóstico clínico: Comprendemos aquí las categorías de la clínica

psiquiátrica. Psicosis en sus distintas variedades, neurosis, psicopatías,
alteraciones por enfermedades orgánicas, trastornos psicosomáticos entre
otros. De este diagnóstico se desprenden opciones estratégicas. Medidas de
continencia ambiental, medicación, elección de técnica psicoterapéutica,
criterios pronósticos. Diagnóstico psicopatológico psicodinámico: Este nivel
diagnóstico nos remite al vasto panorama de la psicopatología psicoanalítica en
la cual se identifican diversos tipos de conflictos, de ansiedades, de
mecanismos defensivos, de identificaciones, que subyacen a un determinado
motivo de consulta, nivel en el cual se hace posible la comprensión dinámica de
un síntoma, de un rasgo de carácter, de una situación conflictiva. Comprensión
psicodinámica que traza los caminos de la interpretación sobre dinamismos
inconscientes. Diagnóstico evolutivo: Desde Erikson podemos pensar que
cada etapa de la vida supone tareas que le son propias, problemas a resolver.
Entonces, la pregunta que nos hacemos ante el paciente, ante su sufrimiento
es, ¿Cuál es la tarea que esta persona tiene por delante y no puede resolver?
¿A dónde apuntan, a veces de modo inconsciente, sus proceso cognitivos y
creativas, a realizar qué etapa del desarrollo? Gran parte de la problemática
psicológica se enmarca en esta lectura, que es la de una intencionalidad
inconsciente que tiende a realizaciones de eficacia adaptativa y transformadora.
Diagnóstico adaptativo y prospectivo: Íntimamente vinculado con el anterior,
en este nivel del diagnóstico se trata de evaluar cuál es el estado de las
capacidades yoicas del individuo, qué relación guarda el estado de esas
funciones con las exigencias que se trata de enfrentar. Y a la vez evaluar si
está constituido un proyecto al cual tienden las conductas de esa persona. La
cualidad de ese proyecto, sus condiciones de viabilidad y las distorsiones
propias de las estructuras de idealización narcisista constituyen asimismo un
nivel fundamental del diagnóstico. Diagnóstico grupal: Este diagnóstico nos
lleva a establecer evaluaciones de las dinámicas grupales y dinamismos
intrapsíquicas activados o potenciados en esa específicas situación de
interacciones grupales. Aquí debemos incluir la conceptualización del síntoma
en cuanto emergente grupal, los roles inconscientes estereoptipados, los
fenómenos de depositación en determinados miembros, los mitos que el grupo
comparte y su incidencia en la fantasmática reactividad en el paciente, los
mecanismos de homeostasis grupas frente a crisis, la inclusión individual en las
redes de sentidos constituidas como historia del grupo. Diagnóstico
psicosocial: Comprende reconocimientos sobre la incidencia de los sistemas
de valor que constituyen una ideología sobre la problemática que afecta al
paciente. Comprende asimismo una consideración de las inserciones
institucionales del paciente y de las formas en que esas instituciones ejercen su
poder de influencia sobre los conflictos ansiedades, defensas del consultante.
Diagnóstico comunicacional: Comprende identificación de los sistemas de
mensajes que manejan individuo, grupo, instituciones. Estilo comunicacional
propio de la estructura que se diagnostica y de grupos de pertenencia.
Diagnóstico de códigos verbales y códigos de acción. Diagnóstico de
potenciales de salud: Comprende una evaluación del estado de las funciones
yoicas, de sus condiciones de eficacia en los dominios adaptativos, creativos y
elaborativos. El manejo de ansiedad que permiten esas funciones el estado de
juicio de realidad y de acciones con valor adaptativo, la capacidad de demora,
rodeo, control de impulsos, regulaciones por ensayo-error… Estas evaluaciones
son decisivas para la planificación estratégica de la intervención terapéutica.
Diagnóstico de la problemática del cuerpo: Comprende una consideración
de diversos aspectos de la problemática psicológica que atienda al cuerpo
(Esquema corporal, aspectos de autoimagen referidos al cuerpo, ansiedades
hipocondriacas, etc).Diagnóstico del vínculo terapéutico: Incluye la
consideración de la capacidad de alianza terapéutica. Comprende a la vez una
identificación de fenómenos transferenciales y contratransferenciales más
notorios y de su eventual poder de interferir la alianza terapéutica. Estos
diagnósticos no agotan con certeza todo el espectro de posibilidades pero
ejemplifica aquellos niveles cuya consideración conjunta nos permite desplegar
una visión más amplia del paciente, a la vez que rigurosa, respondiendo a las
modalidades de comprensión de la psiquiatría dinámica.

SEMANA2. Dx CLÍNICO.
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5° Ed. pp. 5-
17) Introducción.

1-Objetivo del DSM 1) Proporcionar directrices diagnósticas capaces de

fundamentar decisiones terapéuticas y asistenciales 2) Lograr un lenguaje
comúnmente los clínicos 2-Cómo está organizado el DSM. El DSM- 5 está
organizado en 3 secciones: Sección l: " conceptos básicos del DSM-5". Está
dirigida a proporcionar pautas para el uso clínico y forense del manual.
Sección ll: Incluye los " criterios y códigos diagnósticos" de los diferentes
trastornos. Dentro de cada trastorno mental se incluyen 3 componentes
esenciales del proceso diagnóstico: los criterios y su texto descriptivo, los
trastornos del movimiento inducidos por medicamentos y demás efectos
adversos de los fármacos, y las descripciones de otras situaciones que
pudieran ser objeto de atención clínica. Sección III: recoge medidas
dimensionales para la evaluación de los síntomas, criterios sobre la formulación
cultural de los trastornos y una propuesta alternativa sobre la conceptualización
de los trastornos de personalidad, así como una descripción de las condiciones
clínicas que están actualmente en estudio. Esta sección resalta los trastornos
que requieren más estudios y no están lo bastante definidos como para formar
parte de la clasificación oficial de los trastornos mentales en el uso clínico
habitual.

Organización según el desarrollo y curso vital: 1°) los diagnósticos que se

manifiestan en las fases iniciales de la vida. 2°) los diagnóstico que se
manifiestan en la adolescencia y en la juventud. 3°) los diagnósticos relevantes
de la edad adulta y vejez. 3- Cómo se definen los trastornos mentales en el
DSM. Trastorno Mental: "Síndrome caracterizado por una alteración
clínicamente significativa del estado cognitivo, la regulación emocional o el
comportamiento del individuo que refleja una disfunción de los procesos
psicológicos, biológicos o del desarrollo que subyacen en su función mental.
Habitualmente los trastornos mentales van asociados a un estrés significativo o
a discapacidad, ya sea social, laboral o de otras actividades importantes (...)"

4-Características y limitaciones del enfoque categorial de los trastornos

mentales. Criterios: Presencia /ausencia del síntoma. Método binario Procura
establecer categorías precisas

Limitaciones: sistema categórico demasiado rígido no capta la experiencia

clínica ni las observaciones científicas importantes.(…) los límites entre muchas
"categorías" de trastornos son más flexibles a lo largo de la vida de lo que el
DSM-IV reconocía, y muchos síntomas asignados a un solo trastorno se
pueden producir, con diferentes grados de gravedad, en otros trastornos. Estos
hallazgos significan que el DSM, como otras clasificaciones de enfermedades
médicas, debería suministrar vías para introducir abordajes dimensionales en
los trastornos mentales, incluso en las dimensiones que se sitúan entre las
categorías actuales. Este tipo de abordaje debería permitir realizar una
descripción más precisa de las presentaciones de los pacientes y aumentar la
validez de los diagnósticos.

Bernardi, R. (2010). DSM-5, OPD-2 y PDM Convergencias y divergencias

entre los nuevos sistemas diagnósticos psiquiátrico y psicoanalítico.
1-Utilidad de un buen diagnóstico y qué variables debe contemplar.
Facilita la comunicación entre los investigadores de diferentes modelos teóricos
y la investigación de los resultados de diferentes tratamientos propuestos para
un problema. Permite que las investigaciones sean comparables. •Permite
establecer la problemática del paciente, delimitar los trastornos a los que el
sistema de salud debe dar cobertura. Identificar la respuesta a los tratamientos
estrategia terapéutica •Permite toma de decisiones en distintos campos de
aplicación de la psicología. •Facilita los estudios epidemiológicos Variables a
tener en cuenta: 1) Datos personales 3) Contexto de consulta (admisión o
psicoterapia / público o privado / encuadre) 5) Breve resumen de la historia
vital: acontecimientos significativos, duelos, separaciones, migraciones,
enfermedades. 2) Fuente de derivación 4) Tipo de consulta: demanda
espontánea, derivación, interconsulta, escolar, judicial. Momento actual del
paciente: ciclo vital, tareas por resolver. Nivel de malestar subjetivo: grado
de urgencia representado por el paciente. Motivo de consulta: qué busca el
paciente, qué espera del tratamiento, identificar objetivos. ……

2- Qué son OPD2 y PDM. Cuál es su aporte.

Las descripciones clínicas tradicionales resultaron para muchos insuficientes

e insuficientemente operacionalizadas, lo que hizo surgir la necesidad de
nuevos enfoques. En los últimos años surgieron dos propuestas de sistemas
diagnósticos operacionalizados que buscan hacer frente a estas
necesidades. La primera de ellas surgió en Alemania (OPD-2) y la segunda
en Estados Unidos (PDM). La operacionalización de los conceptos
psicoanalíticos no es fácil y es aún resistida por muchos psicoanalistas que
creen que puede llevar a la desnaturalización de dichos conceptos. El OPD-2
resume claramente las decisiones que fue necesario tomar, y los costos y
beneficios de esta operación. En primer lugar, se debe encontrar un “mínimo
común múltiple” entre las variadas acepciones que un mismo término posee
para diferentes escuelas psicoanalíticas. En segundo lugar, es necesario
buscar formas de operacionalización que sean a la vez firmes en cuanto a la
traducción de los conceptos psicoanalíticos a términos con base
fenomenológica, pero sin pretender desconocer su filiación y el marco
conceptual en el que se originaron* . Para dar un ejemplo sencillo, la
expresión “reproches del superyó” es sustituida en el OPD-2 por
“sentimientos de culpa”, lo cual se sitúa más cerca de la experiencia clínica.
El grado en que estas soluciones de compromiso son exitosas debe ser
evaluado en función de un doble requisito cuyo punto medio no es siempre
fácil de lograr: por un lado la traducción operacionalizada debe conservar el
mayor grado de riqueza del original y por otro, a nivel metodológico, debe
alcanzar un nivel aceptable de validez y confiabilidad cuando se la pone a
prueba empíricamente**.

El OPD-2 (Operationalized Psychodiagnos- tic Manual, versión 2, surgió

como resultado del trabajo en el que participaron numerosos psicoanalistas,
psicoterapeutas y psiquiatras alemanes. El OPD-2 constituye un sistema
diagnóstico multiaxial, complementario al sistema CIE. La segunda versión
difiere de la primera en que profundizó la interrelación entre los cinco ejes
diagnósticos que lo componen, jerarquizó la evaluación de los recursos
naturales del paciente para el cambio y mejoró la identificación del foco
terapéutico desde una perspectiva dinámica, pero que busca ser también útil
para otros enfoques psicoterapéuticos. Como señalé más arriba, el nivel de
confiabilidad de los distintos diagnósticos, evaluado de acuerdo con el índice
kappa de Cohen, es entre bueno y excelente, y resulta comparable a la
alcanzada por el DSM. El manual contiene también referencias a estudios
sobre la validez de los constructos y un resumen de los puntos abiertos a
futuras investigaciones. Posee 5 ejes: Eje I: vivencia de la enfermedad y
prerrequisitos para el tratamiento.El eje I del OPD-2 busca poner de
manifiesto la perspectiva del paciente sobre su sufrimiento y sus expectativas
de ayuda, jerarquizando la relación entre los factores estresantes y los
recursos de la personalidad. Eje 2: Eje II: relación. La relación
transferencial-contratransferencial juega un aspecto central en la teoría
psicoanalítica, perspectiva que es compartida por el OPD-2. Pero no
pretende evaluarla como tal en las entrevistas diagnósticas, sino más bien
estudiarla a través de las dinámicas relacionales que se objetivan en la
relación y que pueden ser cotejadas con las que surgen del relato del
paciente. En consecuencia, importa la identificación de patrones relacionales
disfuncionales* que combinan lo que el paciente percibe en sí mismo con lo
que otros (incluido el entrevistador) perciben en el encuentro con él. Eje 3: La
noción de conflicto es central en psicoanálisis. Para operacionalizarla el
OPD-2 recurrió a la concepción tradicional de choque entre representaciones
inconscientes que responden a distintos grupos motivacionales y que quedan
fijadas en una contraposición que produce sufrimiento, síntomas y
empobrecimiento psíquico. Eje 4: Eje IV: estructura. Mientras los conflictos
constituyen los argumentos de las piezas teatrales o dramatizaciones que la
persona representa en forma repetitiva a lo largo de su vida, la noción de
estructura, en cambio, hace referencia a los bastidores o al escenario que es
necesario para que estos dramas puedan ser representados. Eje V:
trastornos psíquicos y psicosomáticos Para el diagnóstico sindromático-
descriptivo el OPD-2 recurre al CIE-10.

PDM: El Manual de Diagnóstico Psicodinámico o PDM (Psychodynamic

Diagnostic Manual) fue desarrollado en Estados Unidos como un sistema
diagnóstico psicoanalítico para niños, adolescentes y adultos,
complementario al DSM-IV. Pone el acento en los aspectos diferenciales de
cada paciente, buscando comprender el modo en que cada uno experimenta
sus trastornos y la organización de su personalidad. Apunta por tanto a lograr
una formulación más individualizada y amplia del funcionamiento psíquico.
Aunque busca ser especialmente útil para la psicoterapia dinámica, intenta
tener un alcance más amplio. La sección para niños y adolescentes ocupa
buena parte del manual y contiene una destacable riqueza de observaciones
de utilidad clínica.

El PDM distingue 3 ejes: El eje P: trastornos y patrones de la

personalidad. El tipo de trastornos incluidos en el eje P tiene puntos de
contacto con los tipos de trastornos incluidos en el DSM-5, pero también
existen diferencias significativas. En forma similar al DSM-5, estos trastornos
no son presentados como listas de síntomas sino como descripciones
clínicas configurando un prototipo, pero agrega en cada uno el diagnóstico de
las pautas constitucionales y de maduración que lo determinan, las tensiones
y preocupaciones centrales del paciente, los afectos principales, las
creencias patogénicas centrales acerca del self y del otro, y los subtipos
principales del trastorno.

El eje M: funcionamiento mental. Este eje tiene especial interés para el

diálogo entre la psiquiatría y el psicoanálisis, fundamentalmente para la
comparación con el OPD-2 y con el DSM-5. Ofrece un perfil de
funcionamiento mental que abarca nueve dimensiones: Capacidad para la
regulación, atención y aprendizaje. Capacidad para relaciones (incluyendo
profundidad, amplitud y consistencia). Cualidad de la experiencia interna (nivel
de confianza y autoestima). Experiencia afectiva, expresión y comunicación.
Patrones y capacidades defensivas. Capacidad para formar representaciones
internas. Capacidad para la diferenciación e integración (versus desintegración
o fragmentación). Capacidad de autoobservación (mentalización). Capacidad
para construir y usar estándares internos e ideales. Sentido de moralidad

El eje S: experiencia subjetiva de los patrones sintomáticos. Este eje tiene

puntos de contacto con el eje I del OPD-2, pero está organizado en forma

diferente, presentando la vivencia de la enfermedad en función de los diferentes

trastornos. Al igual que el OPD-2, el PDM indica numerosos instrumentos

complementarios de evaluación que complementan la evaluación clínica y son

útiles para la investigación*.

3- Críticas que recibía el DSM IV. Cuál sería el valor agregado de los

manuales como el DSM 5- Algunos sistemas diagnósticos como el DSM-IV

pretenden ser teóricos, pero su marco conceptual no es ajeno a las influencias

filosóficas, ideológicas y culturales del momento. En el caso del DSM-IV es

perceptible la influencia del modelo biomédico, aun cuando la medicina y la

psiquiatría actuales son conscientes de la necesidad de no sustituir un enfoque

bio psico-social por uno bio-bio o psicopsico-psico. La discusión actual sobre el

diagnóstico ha llevado a poner el acento en los aspectos metodológicos,

relacionados con la operacionalización de las definiciones. Este desafío ha sido

aceptado tanto por el DSM5 como por los nuevos sistemas diagnósticos

psicoanalíticos. Operacionalizar significa definir los conceptos a partir de las

operaciones y procedimientos que les dan origen, lo cual significa relacionar las

formulaciones abstractas de una teoría a los términos observables en los que

se apoya. Mientras que el DSM-IV se mantuvo dentro de los lineamientos

generales del DSM-III, el DSM-5 apunta a una revisión mayor. Se propone unir

los ejes I, II y III en un único eje, aproximándose al sistema CIE. También se

está estudiando utilizar escalas comunes con el CIE para los ejes IV y V
Señalaré, sin la intención de ser exhaustivo, algunos de los cambios

propuestos. En muchos casos el diagnóstico categorial se combinará con el

dimensional, utilizando las dimensiones para describir fenómenos de

distribución continua. Se incluye la evaluación dimensional de síntomas que

atraviesan los distintos trastornos tales como la ansiedad, el humor depresivo,

los trastornos del sueño, el consumo de sustancias, etc., pues se los considera

útiles no sólo para el diagnóstico, sino también para el pronóstico, la

planificación y la evaluación de los resultados del tratamiento.

Texto: Echeburúa, E., Salaberría, K., y Cruz-Sáez, M. (2014). Aportaciones

y limitaciones del DSM-5 desde la Psicología Clínica.
1- Qué se entiende por clasificar. Su utilidad.
El término clasificar hace referencia a ordenar o dividir determinados
elementos, siguiendo un criterio específico. Es útil para poder establecer un
consenso en un determinado grupo de personas, establece claridad y orden
para poder emitir un diagnóstico con validez científica, aprobado por la
comunidad académica.

2- Cambios que aporta el DSM 5 respecto al DSM IV

A nivel estructural y organizativo, los cambios más destacables en el DSM-5
son la eliminación del sistema multiaxial porque generaba distinciones
artificiales y era poco utilizado. y la reorganización de los capítulos. La
incorporación de un enfoque más dimensional y no tan categorial.
También las categorías diagnósticas de los Ejes I y II del DSM-IV TR están
incluidas en la misma sección (Sección II) en el DSM-5, con anotaciones
separadas en cada categoría para las condiciones médicas asociadas (antiguo
Eje III), para los factores psicosociales y ambientales (antiguo Eje IV) y para la
discapacidad, entendida ésta como daño en el funcionamiento social, laboral o
en otras áreas significativas de la vida cotidiana (antiguo Eje V). En la Sección
III se incluyen en todos los grupos diagnósticos medidas dimensionales de la
severidad o de la frecuencia en las dos últimas semanas en trece conjuntos de
síntomas (doce en el caso de los niños y adolescentes). Se incluye en esta
Sección una Escala de Evaluación de la Discapacidad de la Organización
Mundial de la Salud, autoadministrada, de 36 ítems, que está orientada a
evaluar las capacidades del sujeto adulto para llevar a cabo actividades en seis
áreas: comprensión y comunicación; movimientos; autocuidado; relación con
otras personas; actividades cotidianas; y participación en la sociedad. Esta
escala, que es más clara y rigurosa que la Escala de Evaluación Global del
Funcionamiento del DSM-IV. La organización global de los capítulos (y la
específica de cada capítulo) tiene más en consideración el ciclo vital que en las
ediciones anteriores del DSM. En el ámbito infanto-juvenil los trastornos de
inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia del DSM-IV-TR pasan a
convertirse en el DSM-5 en trastornos del neurodesarrollo. El retraso mental se
denomina ahora discapacidad intelectual para evitar el estigma social asociado
a ese término y para hacer hincapié en la necesidad de evaluar tanto la
capacidad cognitiva (cociente de inteligencia) como el grado de adaptación a la
vida cotidiana. Los trastornos generalizados del desarrollo desaparecen como
tales para integrarse en los trastornos del espectro autista, que ahora engloba
el trastorno autista, el trastorno de Asperger, el trastorno desintegrativo infantil y
el trastorno generalizado del desarrollo no especificado. Respecto al trastorno
por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), se ha establecido la edad
anterior a los 12 años para la aparición de los síntomas (antes era a los 7
años), pero las modificaciones más importantes son la posibilidad de realizar
este diagnóstico junto con un trastorno del espectro autista (antes eran
incompatibles) y, especialmente, la reducción del número de síntomas para
diagnosticar este cuadro clínico en la vida adulta. En el capítulo del espectro de
la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, el cambio más importante del
DSM-5
Es la desaparición de los subtipos de esquizofrenia del DSM IV. Asimismo
el calificado en el DSM-IV-TR como trastorno esquizotípico de la personalidad
es considerado en el DSM-5, sin modificar los síntomas, como perteneciente al
espectro de la esquizofrenia´. El capítulo de los trastornos de ansiedad del
DSM-5 supone un reagrupamiento distinto de los cuadros clínicos indicados en
la edición anterior. El nuevo capítulo del trastorno obsesivo-compulsivo y otros
trastornos relacionados recoge los apartados clásicos del TOC, del trastorno
dismórfico corporal y de la tricotilomanía, estos dos últimos incluidos en el
apartado de trastornos de somatización y de trastornos de control de los
impulsos, respectivamente, en el DSM-IV-TR. En cuanto al nuevo capítulo de
los trastornos relacionados con el trauma y con el estrés, se incluyen: el TEPT,
que cuenta ahora, en lugar de tres, con cuatro grupos de síntomas. Los
trastornos depresivos y los trastornos bipolares se agrupan en capítulos
distintos. El capítulo de los trastornos depresivos incluye, además del trastorno
depresivo mayor y de la distimia, nuevos cuadros clínicos, como el trastorno
disfórico premenstrual o trastorno del estado de ánimo disruptivo y no regulado.
El capítulo del DSM-IV-TR referido a los trastornos relacionados con sustancias
se amplía en el DSM-5 y se denomina trastornos adictivos y relacionados con
sustancias. Respecto al nuevo capítulo de los trastornos neurocognitivos, el
DSM-5 recoge las demencias y los trastornos amnésicos del DSM-IV-TR, pero
incluye además un apartado específico (y nuevo) para el trastorno
neurocognitivo leve, que supone un deterioro de las funciones cognitivas que
no es meramente atribuible a la edad y que interfiere negativamente en la vida
cotidiana de la persona. El capítulo de los trastornos sexuales y de la identidad
sexual del DSM-IV-TR se desdobla en tres capítulos distintos en el DSM-5.
Asimismo hay en el DSM-5 un nuevo capítulo (trastornos del control de los
impulsos, disruptivos y de conducta) que supone una integración de dos
capítulos del DSM-IV-TR y que abarca los trastornos caracterizados por
problemas en el autocontrol emocional y conductual del antiguo capítulo.

3- Limitaciones del DSM 5 señaladas por el autor.

El DSM se propone describir de la forma más detallada posible los criterios
diagnósticos actualizados de los trastornos mentales para que puedan ser
identificados por los terapeutas y ser comunicados a los profesionales con un
lenguaje común. En este sentido el DSM-5, como sus antecesores, es más un
diccionario descriptivo que un manual de psicopatología. También se cuestiona
su validez, ya que la mayoría de sus categorías son atribuidas por consenso
más que por evidencia científica. En último término, las insuficiencias del DSM-
5 derivan del modelo médico de enfermedad mental. El sufrimiento humano es
el resultado de una compleja combinación de factores biológicos, psicológicos y
sociales, lo que implica la necesidad de la formulación psicológica y el
necesario conocimiento de las historias de vida de los pacientes (en lugar o
además del diagnóstico psiquiátrico), es decir, de una evaluación y de un
tratamiento psicológico individualizado, fundamentado en las terapias
psicológicas basadas en la evidencia (Echeburúa et al., 2010).

Texto: Fiorini, H. (1993). Exploración de la situación, como una modalidad de

abordaje en psicoterapias
1- Concepto de Situación Clínica. Implicancias para el abordaje
psicoterapéutico. La situación clínica es un concepto articulador. Refiere a
una causalidad multideterminada por diferentes series que configuran un
diagnóstico

2- Definición de series y cuáles describe el autor.

Una serie es una clase homogénea de fenómenos que responden a una misma
legalidad. El autor ubica las series: psicodinámica, clínica, corporal, familiar,
laboral, evolutivo, prospectivo, social, vincular. Son series diacrónicas ,
históricas, refieren a los avatares que hay en torno a la vida de un paciente.

3- Niveles de diagnóstico. ¿En qué se diferencian de las series?

La posibilidad de realizar distintos niveles de diagnóstico es reflejo del hecho de
que un individuo y todo el grupo humano, expresan su inserción en distintos
planos de interacciones sociales. Sus procesos psíquicos responden a distintos
sistemas de leyes, mecanismos y modos de transformación. Son de corte
sincrónico ( aquí y ahora)

Texto: Winnicott, D. (1991). El valor de la consulta terapéutica

1- Importancia de la primera entrevista psicoterapéutica. Diferencia con
inicio de tratamiento psicoanalítico.
La primera entrevista psicoterapéutica, puede extraer información valiosa, que
servirá para el posterior tratamiento de la persona. Es posible extraer más
información que en un inicio de tratamiento, ya que en el primer caso no se ha
regido defensas. A diferencia de esto, en el inicio del tratamiento el paciente
examina al terapeuta, y se manifiestan ciertas resistencias que durante una
primera entrevista, pudieran no aflorar.

2- Encuadre humano. Implicancias

Es fundamental para desplegar el trabajo analitico, para determinar el desarrollo
positivo de la terapia. En este es importante que el terapeuta no deforme el
curso de los acontecimientos haciendo o no haciendo cosas llevado por la
angustia o el deseo de tener éxito

3- Qué querrá decir el autor en la primera entrevista el psicoterapeuta es

un objeto subjetivo? (En el Tema Psiquismo temprano se verán los aportes
teóricos de Winnicott).
Con esto se refiere a que no hay una consigna o técnica precisa para iniciar la
primera entrevista, sino que el psicoterapeuta deberá usar las herramientas que
considere necesarias, para llevar a cabo este encuentro. Pero no debe dejar
ningún detalle por fuera, sino que debe tomar nota y prestar atención a todo lo
que diga el paciente, o haga en caso de niños.

4- Qué le parece que significa la frase “El picnic le pertenece al

paciente…”. Con esta frase Winnicott hace referencia a que el espacio
terapéutico le corresponde al paciente, por lo tanto si este quiere tener
una sesión fructífera o no, depende de él. Depende de cuanto quiera
colaborar o participar del espacio analitico y cuan implicado este en el
tratamiento.

Texto: Villar, H. y Valladares, L. (2016). Modelo de formulación de casos.

1- Cuál es el sentido de formular un caso clínico.
2- Qué información debe incluir.
Texto: Valladares, L., Giusti, S., Helmich, N., Etchevers, M. (2016). Diagnóstico
clínico 1- Utilidad de realizar diagnóstico.
Hay un esfuerzo de la mente por comprender, entender y ordenar el mundo, es
decir, estructurarlo, siendo estas estructuras primero del orden mental
subyacente e inconsciente. Por lo tanto la calificación es inherente al orden
simbólico de la cultura, definir un problema clínico de un modo claro y accesible
es fundamental para facilitar la comunicación entre los investigadores de
diferentes modelos teóricos y facilitar la investigación de resultados de
diferentes tratamientos propuestos. Además de estas dos funciones
fundamentales se puede destacar que es posible, establecer si el paciente tiene
o no un trastorno mental, poder establecer una estrategia terapéutica a partir de
este diagnóstico, evaluar cómo está funcionando el paciente y cuál es la
gravedad de su cuadro, tener un lenguaje común entre investigaciones como se
mencionó previamente, y para la toma de decisiones.

2- Cómo se fueron clasificando los trastornos mentales a lo largo de la

historia.
La primera clasificación de los trastornos de salud mental provienen de Grecia,
Hipocrates quien fue pionero en describir y clasificar racionalmente
enfermedades. En el siglo XVIII Kant en antropología y Pinel en Nosología
Filosófica, ampliaron y matizaron la clasificación, Linneus experto biólogo,
publicó la clasificación creando géneros de enfermedades. A estos lo siguió
Kraepelin Quien elaboró un sistema para delimitar grupos de pacientes con
sintomatología homogénea que constituían un síndrome. La segunda guerra
mundial promocionar la clasificación americana, ya que los soldados hicieron
una pronta necesidad de poseer un lenguaje único, y común clasificatorio

3- Sistemas Diagnósticos Operativos vigentes.

a) La Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE) de la OMS
b) Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la
Asociación
Americana de Psiquiatria
c) OPD-2
d) PDM

4- En la historia del DSM, ¿En qué momento se pueden ubicar cambios

significativos?
a) En 1952 surge el DSM I
b) En 1968 surge el DSM II, con gran pregnancia del psicoanálisis
c) A principios de los años 80´ aparece el DSM III con carácter
estrictamente científico, basado en evidencia empírica.
d) En 1994 el DSM IV que mantiene el enfoque operacional y los trastornos
se describen en términos de criterios diagnósticos, como lo venía
haciendo en el III
e) En 2013 surge el DSM 5

5- Cómo define el DSM 5 a los trastornos mentales.

6- Enfoques de clasificación diagnóstica: categorial y dimensional.

SEMANA 3. DESARROLLO PSÍQUICO TEMPRANO
TEXTO: WINNICOTT, D. (1945): Desarrollo emocional
primitivo. EL TEXTO ES DESORGANIZADO Y CONFUSO, LAS
GUÍAS ESTÁN MÁS CLARAS
1. ¿Cómo explica Winnicott el desarrollo emocional precoz del bebé, antes
de la fase de 5-6 meses? citas textuales: La fase que estamos describiendo -y
creo que uno puede aceptar tal descripción-, es una fase muy importante. En
cierta medida es cuestión de desarrollo físico, pues el niño de cinco meses
adquiere capacidad en la medida en que agarra los objetos que ve, y no tarda
en poder llevárselos a la boca. Esto no lo hubiese podido hacer antes.

Podemos decir que en esta fase un bebé, en sus juegos, adquiere la capacidad
para demostrar que comprende que tiene un interior y que las cosas proceden
del exterior. Demuestra que sabe que se ve enriquecido por lo que incorpora
(física y psíquicamente). Más aún, demuestra que sabe que puede librarse de
algo cuando ha obtenido de este algo lo que de él desea. Todo esto representa
un tremendo avance. Al principio solamente se alcanza de vez en cuando y
cada uno de los detalles de este avance puede perderse en forma de recesión
debida a la angustia. El corolario de esto es que ahora el pequeño da por
sentado que su madre también posee su interior, que puede ser rico o pobre,
bueno o malo, ordenado o confuso. Así, pues, el pequeño empieza a
preocuparse por la madre y su cordura y sus estados de ánimo. En el caso de
muchos niños, a los seis meses existe una relación como la que hay entre las
personas normales. Ahora bien, cuando un ser humano siente que es una
persona relacionada con los demás, entonces es que ya ha viajado mucho
desde su primitivo desarrollo.

El desarrollo emocional precoz del niño, antes de que éste se conozca a sí

mismo (y por ende a los demás) como la persona completa que es (y que los
demás son), es vitalmente importante: en verdad que aquí están las claves de
la psicopatología de la psicosis.

Hay tres procesos: l) la integración: 2) la personalización: 3) la comprensión:

la apreciación del tiempo y del espacio y de las demás propiedades de la
realidad existencia. Las fallas en este acompasamiento serían un ejemplo
de aquello que señala el concepto de déficit. Este

2. ¿A qué denomina “estado de no integración primaria”?

El examen analítico de demuestra que el estado primario no integrado provee
una base para la desintegración y que ese retraso o ausencia con respecto a la
integración primaria predispone a la desintegración como forma de regresión, o
como resultado de algún fracaso en los demás tipos de defensa. El pequeño
que no haya dispuesto de una persona que recoja sus «pedacitos» empieza
con un handicap su propia tarea de autointegración y tal vez no pueda cumplirla
con éxito, o al menos no pueda mantenerla confiadamente A mi modo de ver,
de la no integración nacen una serie de estados a los que luego se llamará
«disociaciones», que aparecen debido a que la integración es incompleta o
parcial

3. Proceso de integración en relación a la función de sostén/ holding.

La tendencia a integrarse se ve asistida por dos series de experiencias: la
técnica de los cuidados infantiles en virtud de los cuales el niño es protegido del
frío, bañado, acunado, nombrado y, además, las agudas experiencias
instintivas que tienden a reunir la personalidad en un todo partiendo desde
dentro. En la vida del niño normal hay largos períodos de tiempo en los cuales
al niño no le importa ser una serie de numerosos fragmentos o un ser global, o
no le importa si vive en el rostro de su madre o en su propio cuerpo, siempre y
cuándo alguna que otra vez se reúnan los fragmentos y sienta que es algo. En
cuanto al medio ambiente, algunos fragmentos de la técnica le crianza, de las
caras vistas, los sonidos oídos, los olores olidos, sólo gradualmente son
reunidos en un ser al que se llamará madre La integración se posibilita por la
función de sostén: físico y psicológico, ser sostenido con los brazos y el estado
anímico de la madre.

4. Desarrollo del proceso de personalización, en relación a la función de

manipuleo/ cuidado corporal/ handling.

Personalización. :es el desarrollo del sentimiento de que la persona de uno se

halla en el cuerpo propio. También aquí es la experiencia instintiva y las
repetidas y tranquilas experiencias del cuidado corporal lo que gradualmente va
construyendo lo que podríamos llamar «personalización satisfactoria».Es
posibilitada por la función de manipulación.

5. Proceso de construcción de la relación con la realidad externa y función

de Presentación de objetos.

Proceso de construcción de la relación primaria con la realidad: En

términos del bebé y del pecho de la madre (no pretendo decir que el pecho sea
esencial en tanto que vehículo del amor materno), el bebé siente unas
necesidades instintivas y apremiantes acompañadas de ideas predatorias. La
madre posee el pecho y la facultad de producir leche, y la idea de que le
gustaría verse atacada por un bebé hambriento. Estos dos fenómenos no
establecen una relación mutua hasta que la madre y el niño vivan y sientan
juntos. Siendo madura físicamente capaz, la madre es la que debe ser tolerante
y comprensiva, de manera que sea ella quien produzca una situación que con
suerte puede convertirse en el primer lazo entre el pequeño y un objeto externo.
Se puede producir: un momento de ilusión -un fragmento de experiencia que el
niño puede considerar una alucinación- o lo percibe como una cosa
perteneciente a la realidad.
Proceso de ilusión: el niño acude al pecho cuando está excitado y dispuesto a
alucinar algo que puede ser atacado. En aquel momento, el pezón real hace su
aparición y el pequeño es capaz de sentir que eso, el pezón, es lo que acaba
de alucinar. Así que sus ideas se ven enriquecidas por los datos reales de la
vista, el tacto, el olfato, por lo que la próxima vez utilizará tales datos para la
alucinación. De esta manera el pequeño empieza a construirse la capacidad
para evocar lo que está realmente a su disposición. La madre debe seguir
dándole al niño este tipo de experiencia.

Para que en la mente del niño se produzca esta ilusión es necesario que un ser
humano se tome el trabajo de traerle al niño el mundo de manera constante y
comprensible, y, de una manera limitada, adecuada a las necesidades del
pequeño. Por esta razón, el niño no puede existir solo, psicológica o
físicamente, y al principio necesita verdaderamente que una persona le cuide
Es tarea de la madre proteger al niño de las complicaciones que éste todavía
no es capaz de entender, así como darle ininterrumpidamente el fragmento del
mundo que el pequeño llega a conocer a través de ella. Solamente sobre estos
cimientos es posible edificar la objetividad o una actitud científica. Todo fallo de
la objetividad, sea cual fuere la fecha en que se produzca, está relacionado con
algún fallo en esta fase de desarrollo emocional primitivo. Sólo en base a la
monotonía podrá la madre añadir provechosamente riqueza.

6 . ¿Qué relevancia tiene el fenómeno de “ilusión” / “desilusión en este

proceso?

El proceso de ilusión desilusión tiene relevancia ya que es necesario que al

principio exista la ilusión y la creencia de omnipotencia pero luego tiene que
introducirse la desilusión para que el bebe se relacione con la realidad externa:

Winnicott: La cuestión reside en el hecho de que en la fantasía las cosas

funcionan por magia: la fantasía no tiene freno y el amor y el odio producen
efectos alarmantes.La realidad externa sí tiene freno, puede ser estudiada y
conocida, y, de hecho, la fantasía es solamente tolerable en plena operación
cuando la realidad objetiva es bien conocida. Lo subjetivo posee un tremendo
valor pero resulta tan alarmante y mágico que no puede ser disfrutado salvo
paralelamente a lo objetivo.

TEXTO: ABELLO BLANCO, A. (2011). Desarrollo emocional temprano.

1. Papel que otorga Winnicott a la figura de la madre o a quien cumpla las
funciones maternas, en el desarrollo psíquico de todo sujeto.

parece evidente que las características de la mirada de la madre , sobre el

bebe, en su expresión metafórica, tendrán fuertes repercusiones en el futuro del
sujeto en cuestiones importantes.

El infante y el cuidado materno forman una unidad. El énfasis que encontramos

en Winnicott en relación a la figura de su madre, se debe a que en esa
construcción del narcisismo primario, fundamental para el desarrollo psíquico
del todo sujeto, está jugará un papel central.

2. Utilidad de la teoría de Winnicott, para la comprensión y tratamiento de

los pacientes severamente perturbados: fronterizos/borderline,
esquizoides, trastornos de la personalidad.

Winnicott propone dos tipos de pacientes:

a) aquellos que tuvieron cuidados suficientes y

b) aquellos que sufrieron déficit en sus cuidados tempranos

3. Angustia de aniquilación

Cuando las cosas no fueron tan bien en esas etapas tempranas no nos
encontraremos con el sufrimiento neurótico que podemos resumir diciendo que
remite a las angustias de castración, sino que nos encontramos ante angustias
de otro tipo, angustias que son vividas como “partirse en pedazos, caídas
interminables”, lo que constituye la angustia de aniquilación. Hay múltiples
referencias a la desintegración en el plano corporal para definir estados de alto
sufrimiento y en el plano de la realidad aparece comprometido, una realidad
que da la sensación de desdibujarse, desaparecer. Nada relacionado con el
sosten aparece en modo de tabla de salvación en medio de un naufragio
colosal. Estamos en terreno de la psicopatología que remite a las problemáticas
ligadas a los preverbal, patologías por déficit o incluidas en el universo de lo
preedípico.
4. “Preocupación maternal primaria” y su relación con los tres logros del
desarrollo temprano

Winnicott define 3 procesos que empiezan muy pronto siempre y cuando las
cosas vayan bien, mientras el bebe se encuentra con un ambiente facilitador
suficientemente bueno: cuando la madre de ese bebe puede sentir la
preocupación maternal primaria, idea que remite a un conjunto de procesos y
vivencias por parte de esa madre. Los 3 procesos son:
- Integración
- Personalización
- Realización

SEMANA 3. VERNENGO. Apego.

1.Definición de Apego

El comportamiento de apego se define como toda conducta por la cual un

individuo mantiene o busca proximidad con otra persona considerada como
más fuerte. Se caracteriza también por la tendencia a utilizar al cuidador
principal como una base segura, desde la cual explorar los entornos
desconocidos, y hacia la cual retornar como refugio en momentos de alarma.

El mantenimiento de estos vínculos de apego es considerado como una fuente

de seguridad que permite tolerar esos sentimientos. El apego es observable en
la preocupación intensa que los niños pequeños muestran con respecto a la
localización exacta de las figuras parentales cuando se encuentran en entornos
poco familiares.

2.Etapas señaladas por Bowlby en las reacciones de los niños frente a la

separación prolongada.

Etapas señaladas por Bowlby:

1) etapa inicial de protesta caracterizada por una preocupación marcada

acerca de la ubicación de la figura de apego que se expresaba en
llamadas esperanzadas y llanto.
2) al cabo de unos días los niños que continuaban separados atravesado
en una fase de desesperación aparentemente todavía preocupados por
el progenitor perdido mostraban llanto débil y paulatinamente más
desesperanza.
3) Etapa de desapego: con el transcurrir del tiempo los niños se volvían
apáticos y retiraban todo interés aparente por el entorno. Los Minions
que llegaban a este estado ignoraban y evitaban activamente la figura de
apego primaria al llegar el momento de un eventual reencuentro y
algunos parecían no poder recordarla.

3. Modelos de Funcionamiento Interno

El ser humano no nace con la capacidad de regular sus reacciones

emocionales sino que necesita de un sistema regulador diadico en el que las
señales del niño sobre sus estados son entendidas y respondidas por sus
figuras significativas. Lo cual le permitirá alcanzar así La regulación de esos
estados. Sus experiencias pasadas con la madre por ejemplo son incorporados
en sus modelos representacionales a los cuales bumblebee denomina Modelos
de Funcionamiento Interno (internal working models).

4. Tipos de apego identificados por Ainsworth

Apego seguro: se caracteriza porque aparece ansiedad frente a la separación

y reaseguramiento al volver a encontrarse con la madre. Supone un modelo de
funcionamiento interno de confianza en el cuidador.

DE LOS POWER:
 ● Modelo de funcionamiento interno de confianza en el cuidador.
● Situación extraña: infante muestra ansiedad, angustia y disgusto frente
a la separación, y reaseguramiento al volver a encontrarse.
● Explora el mundo con seguridad
● Equilibrio entre: protección, estimulación de independencia emocional y
autonomía. Regulación afectiva abierto y flexible (Plasticidad) .
● Relación con sensibilidad materna a señales del infante ( padres
accesibles y sensibles).
● Permanecer relativamente estable frente a estrés .
● Puede integrar experiencia en narrativas reflexivas (emocional y
cognitivo).

Apego ansioso/evitativo: muestra poca ansiedad durante la separación y un

claro desinterés en el posterior reencuentro con la madre. Se relaciona con una
desconfianza en la disponibilidad del cuidador.

DE LOS POWER:
● Desconfianza en la disponibilidad del cuidador .
● Situación extraña: infante muestra poca ansiedad durante la separación
y desinterés en el posterior reencuentro.
● Sobreregulación de los afectos. Tendencia a minimizar los afectos ●
Tienden a no esperar apoyo y empatía en relaciones. Autoprotección
(autosuficiente).
● Las narrativas de sus experiencias muestran falta correspondencia entre
memoria semántica y episódica.
Apego ansioso/resistente: el niño muestra ansiedad de separación pero no se
tranquiliza al reunirse con la madre. Son niños que muestran limitada
exploración y juego,tienden a ser altamente perturbados por la separación y
tienen dificultad en reponerse después. La presencia de la madre y sus intentos
de calmarlo fracasan en reasegurarlo y la ansiedad del Infante y la rabia
parecen impedir que obtengan alivio con la proximidad de la madre.

DE LOS POWER:
● No sabe si el adulto será sensible y accesible o lo ayudará por eso
se muestra ansioso e inseguro ante la exploración.
● Situación extraña: infante muestra ansiedad ante separación. No se
tranquiliza con el reencuentro. Los intentos de calmar de madre
fracasan en reasegurarlo ● Limitada exploración y juego.
 ● Subregulación afectiva. Tendencia a incrementar los afectos ●
Propenso al aferramiento, dependencia.
● Establecen relaciones fácilmente (adhesivas, ambivalentes).
● Las narrativas tienden a mostrar preocupación por relaciones pasadas o
presentes. Pueden no ser claras y tener contradicciones, por ej. cuando
adjetivos positivos no son respaldados o entran en contradicción).

APEGO DESORGANIZADO (DESCRITO POR MAIN, 1985) DE LOS POWER

● Desconfianza ante la figura parental. Los adultos se ubican como

fuente de reaseguro y de temor simultáneamente, activando intensas
motivaciones conflictivas.
● Situación extraña: infante muestra conductas aparentemente no
dirigidas hacia un fin (inmovilización, golpeteo con las manos, golpeteo
con la cabeza, altos niveles de ansiedad, deseo de escapar de la
situación aún en presencia de la madre).
● Desorganización y desorientación (Main y Solomon, 1990).
● Desregulación afectiva y conductual
● En AAI presentan narrativas con importantes contradicciones y rupturas
de razonamiento.
● Causas probables: episodios traumáticos severos en la infancia.

5. Qué es la Entrevista de Apego de Adultos. Qué rastrea. Clasificación.

Elaborada por Mary Main, se ocupó en correlacionar la conducta del niño en la

situación extraña con el discurso de los padres. Desarrolló mediciones y
construcciones teóricas basándose en las narrativas de padres y madres sobre
sus experiencias relacionales.

Busca sobre todo clasificar el estado mental del sujeto en cuanto a sus
vínculos.

Main describió tres tipos de apego del adulto: seguro/autónomo,

inseguro/desentendido (despreocupado) e inseguro/preocupado.

DE LOS POWER

Mary Main se ocupó de estudiar el discurso de los padres en relación a su

propia historia, para profundizar en los aspectos representacionales de la teoría
del Apego. A partir del estudio de las narrativas, describió tres tipos de apego
del adulto: Seguro–autónomo, Desentendido y Preocupado.
Diseñaron la Entrevista de Apego Adulto - AAI (Adult Attachment Interview,
(George, Kaplan y Main 1984,1986,): Es una entrevista semi-estructurada, que
consiste entre 15 y 18 preguntas. Por ejemplo, se pide una descripción global
de la relación con ambos padres durante la infancia; luego, se piden 5 adjetivos
o frases que describan las relaciones en la infancia con la madre y con el
padre. Después de eso, a los participantes se les pide justificar sus elecciones,
adjetivo por adjetivo con escenas concretas. Se realiza un análisis minucioso
de las narrativas tomando diversos aspectos tales como, claridad,
cantidad, relevancia en las mismas.

APEGO SEGURO-AUTÓNOMO: Se mantiene un discurso coherente y

colaborador mientras el entrevistado describe las experiencias relacionadas con
el apego y sus efectos, ya sean favorables o desfavorables.

DESENTENDIDO: Descripciones positivas y normalizantes de los padres

(“excelente, una madre muy normal”) que no se sostienen o se contradicen con
incidentes específicos. Tiende a referir que las experiencias negativas han
tenido poco ningún efecto. Los relatos son cortos, a menudo debidos a
insistencia en la falta de memoria.

PREOCUPADO: Relato que muestra preocupación por experiencias

aparentemente de enfadado; confundido y pasivo o asustado y abrumado.
Tendencia a presentar algunas frases complicadas gramaticalmente, llenas de
frases vagas (bla,bla, bla) o jerga psicológica. Los relatos son largos con
algunas respuestas irrelevantes.

Fonagy tomará estos estudios para el estudio de la mentalización.

6. Objetivos del proceso terapéutico y funciones de analista en el proceso

terapéutico o según Bowlby.

Bowlby considera que la actitud empática del terapeuta puede producir

modificaciones en los Modelos de Funcionamiento Interno. El objetivo central
es ayudar a revisar el paciente los modelos representacionales de sí mismo y
de sus figuras de apego los cuales rigen actualmente sus percepciones
predicciones y actos.

Clasifica las funciones del analista de la siguiente manera:

- Proporcionar una base segura a partir de la cual el paciente pueda

explorarse a sí mismo y sus relaciones. Es decir establecer un vínculo
confiable.
- Realizar con el paciente las exploraciones sobre sus relaciones
interpersonales.
 - Señalar la manera en que éste tiende a construir sus sentimientos sus
expectativas en los vínculos predicciones y consecuencias de las
mismas.
- Relacionar sus modos de vincularse, incluso con el terapeuta, con
experiencia de la vida real que tuvo con figuras de apego y así arrojar
comprensión sobre sus relaciones actuales.
- En la práctica todas estas funciones se realizan simultáneamente.

Texto: MARRONE. La Teoría del Apego. Cap 2

1. De qué disciplinas se nutre Bowlby para su teoría.

Nació en Londres. Primero estudió Ciencias Naturales y Psicología en

Cambridge. Al finalizar esos estudios, comenzó a trabajar en una escuela
especial de niños con problemas de conducta. En 1929 volvió a Londres donde
continuó sus estudios de Medicina. Le aconsejaron además formarse en
Psicoanálisis en dos lugares: Clínica Tavistock y el Instituto de Psicoanálisis. Al
recibirse de médico, trabajó como psiquiatra infantil en hospital. Esto sumado a
sus conocimientos en Psicología Evolutiva, lo llevó a interesarse en la hipótesis
sobre la relación entre psicopatología y experiencias reales de la vida
interpersonal (contrastando con la propuesta kleiniana sobre la prevalencia de
la fantasía y de procesos endógenos en los desarrollos psicopatológicos). Fue
miembro de la Asociación Psicoanalítica Británica, tuvo afinidad con el grupo
Independiente. Es decir, su formación psicoanalítica, su trabajo con jóvenes
con comportamientos antisociales, la observación de situaciones de separación
prolongada de niños de sus padres, y los aportes de la etología fueron
determinantes en el desarrollo de la teoría del Apego.

Aportes de la Etología: · Estudios de Konrad Lorenz (1952) sobre imprinting

filial y sus funciones de protección y supervivencia. Las crías buscan la
proximidad de un adulto y la sostienen. Factor de supervivencia. · Estudios de
Harlow, y colaboradores (1959, 1966). La conducta de búsqueda de
proximidad es independiente de la de búsqueda de ser alimentado. Los
experimentos demostraron que el contacto establecido en virtud de la calidez o
suavidad del modelo inducían a desarrollar una conducta afectiva, en tanto que
no ocurría así en el caso de los alimentos. John Bowlby (1907 - 1990). Para
Bowlby, es central el valor de la OBSERVACIÓN para cotejar las hipótesis
teóricas.

2. Características principales de la teoría del Apego.

Es una forma de conceptualizar la tendencia de los seres humanos a crear

fuertes lazos afectivos con determinadas personas en particular y un intento de
explicar la amplia gama de formas de dolor emocional y el alejamiento
emocional, que se producen como consecuencia de la separación indeseada y
de la pérdida afectiva.
Los seres humanos tienden a establecer vínculos fuertes, selectivos y
duraderos. La alteración de estos vínculos puede causar fuertes emociones, y
finalmente psicopatología .

Bowlby refleja tres intereses principales: Corregir la teoría psicoanalítica a la luz

de los nuevos descubrimientos; ver la psicopatología en un contexto evolutivo y
por último, colocar las reacciones afectivas en el centro de la psicología
evolutiva y del psicoanálisis.

Las características principales de la teoría son:

Es propio de la naturaleza humana la tendencia a formar vínculos afectivos

estrechos y duraderos.

· Disposición para buscar proximidad y contacto con una figura específica para
sentir seguridad (protección, apoyo, consuelo). · La tendencia a vincularse a
otro es primaria, y no una pulsión secundaria (a partir de la satisfacción de las
necesidades orales). · La alteración o amenaza, de esos vínculos puede
provocar fuertes emociones y psicopatología.

· Se utiliza el cuidador principal como base segura, para explorar los entornos
desconocidos. Se retorna como refugio en momentos de alarma. · Con
posterioridad, la exploración no sólo es espacial sino mental (descubrimiento de
emociones, identificando deseos y creencias).
· Un buen apego incluye dos aspectos: base segura y exploración · El apego se
organiza intersubjetivamente y tiene relación directa en cómo lo trataron los
padres (o cuidadores principales).

· Provee prototipo de las relaciones posteriores

· Permite explicar psicopatología según la pauta

establecida · El sistema de Apego funciona como

regulador emocional.

En la construcción del apego intervienen:

Factores internos: capacidad de la persona de reconocer figuras confiables, y

ser capaz de contribuir a que la relación se mantenga. Mutualidad.

Factores externos o ambientales: disponibilidad o no de una persona confiable

para el sujeto que proporcione una base segura.

3 . Diferencias entre la Teoría del Apego y la teoría freudiana.

En el curso de la evolución del pensamiento psicoanalítico la importancia de las

relaciones primarias de apego fue eclipsada por teorías que ponían la
sexualidad y la hipotética pulsión de muerte como el centro de la motivación
humana.

Esta omisión dio lugar a una cierta ambigüedad, ya que la necesidad humana
de encontrar seguridad en relaciones específicas todavía se explicaba desde el
punto de vista de la alimentación o de la sexualidad. Aunque la alimentación y
la sexualidad jueguen una parte importante en la la vida psicosocial, no pueden
dar cuenta del hecho de que los sucesos y emociones relacionados con el
apego juegan un rol tan importante en la conducta humana y en el desarrollo
temprano.
Si el apego se reconoce como una fuerza motivacional primaria con su propia
dinámica, será más fácil entender las consecuencias complejas y
trascendentales de las relaciones de apego. De otro modo, la comprensión de
los temas relacionados con el apego solo puede realizarse haciendo
exploraciones desde conceptos teóricos menos apropiados.

En las década del 40 y 50 psicoanalista y teóricos del aprendizaje estaban de

acuerdo en que se suponía que los vínculos interpersonales se desarrollaban
porque el individuo descubre ciertos impulsos. Este tipo de teoría postulaba dos
clases de pulsiones: Primarias y secundarias.

Lo esencial del paradigma de bowlby es que supone dolores alegrías y el

significado del apego no pueden ser reducido a una pulsión secundaria. Bowbly
pensó que existía suficiente evidencia clínica como para formular una nueva
teoría que además contenga todos los fenómenos que Freud destacó.
Entonces intentó ubicar la teoría del apego en el contexto de una
metapsicología analítica. (VER LOS 5 PUNTOS DE LA METAPSICOLOGÏA
FREUDIANA EN EL TEXTO).

Bowlby afirmó claramente que él no tenía dificultad en aceptar los puntos de

vista estructural, genético y adaptativo. Sin embargo no adoptó los puntos de
vista dinámico y económico.

En este sentido, su intención era postular un nuevo concepto de conducta

pulsional dentro del cual la necesidad de formar y mantener relaciones de
apego es primaría y diferenciada de la necesidad de alimentación y de la
necesidad sexual; y adoptar una teoría de sistemas de control o de modelo
cibernético que permitía entender la organización psíquica, como el que es
utilizado por la biología moderna.

Al igual que Freud, Bowbly definió el concepto de pulsión con precisión,

tomando su definición de la biología moderna. Es una pauta de conducta
observable, que sigue un modelo igualmente reconocible y predecible en casi
todos los miembros de una especie. Es activado por condiciones específicas y
concluido por otras. Comprende una secuencia que generalmente tiene un
curso predecible. Tiene una función fundamental al contribuir a la preservación
del individuo y la continuidad de la especie.
La idea de apego como una forma de conducta pulsional cumple los siguientes
requisitos conceptuales:

La conducta de apego sigue un modelo reconocible y un curso predecible en

todos los seres humanos. La conducta de apego se activa usualmente por
condiciones específicas es concluidas por otras.

Tiene una función de supervivencia: El individuo tiene mayor posibilidad de

sobrevivir en condiciones adversas si es asistido por otro ser humano,
especialmente si el último es más fuerte, más sabio y más capaz de
arreglárselas con el mundo. La conducta de apego debido a su naturaleza
adaptativa, solo puede funcionar de forma efectiva dentro de un sistemas social
y a su vez forma parte de él.

El modelo de bowlby difiere del de Freud en tres aspectos: En el modelo de

freud, el apego es secundario con respecto a las gratificaciones oral y libidinal.
En el de bowbly es primario y tiene status propio.

Es un modelo de Freud, el niño se halla en un estado de narcisismo primario,

cerrado con respecto a los estímulos del mundo externo como un pájaro en su
huevo. En el modelo de Bowbly, el individuo está activamente comprometido
desde el principio en un contexto intersubjetivo que requiere respuestas
recíprocas.

En el modelo de Freud, la conducta pulsional es activada por una cara de

energía que, una vez incrementada hasta cierto nivel necesita descargarse. En
el modelo de Bowlby, la conducta pulsional es activada por condiciones
internas como externas cuando la función que cumple es requerida.

4. La función de los padres en el desarrollo de las conductas de apego.

Concepto de respuesta sensible.

La conducta de apego es toda conducta por la cual un individuo mantiene o

busca proximidad con otra persona considerada como más fuerte.
El ser humano nace con una serie de sistemas motivacionales interrelacionados
cuyo objetivo es promover la satisfacción y regulación de necesidades básicas.
Los sistemas se activan ante determinados estímulos externos o internos. Hay
cinco sistemas, uno de ellos es el de apego. 1. Sistema de apego (búsqueda de
protección) 2. Sistema de afiliación (pertenencia a un grupo) 3. Sistema de
alimentación 4. Sistema sexual 5. Sistema exploratorio. (Necesidad de
reconocer el ambiente).

La función de la madre es atender las necesidades de alimentación,

temperatura y eliminación, realizando esta tarea mientras mantiene un contacto
físico íntimo, protegerlo de las amenazas y peligros externos. El sentimiento de
seguridad solo parece estar presente cuando existe un apego seguro con una
figura materna.

La privación de los cuidados maternos produce efectos dramáticos e

importantes.

Una noción a reseñar en la teoría del apego es que la respuesta sensible es un

organizador psíquico muy importante. Durante la infancia, la respuesta sensible
de los padres incluye notar las señales del bebé, interpretarlas adecuadamente,
responder apropiada y rápidamente. La falta de sensibilidad, por el contrario,
puede o no estar acompañada de una conducta hostil o desagradable por parte
del cuidador. Existe cuando el cuidador fracasa en leer los estados mentales
del bebé o sus deseos o cuando fracasa en apoyar al bebé en el logro de sus
estados positivos o deseos.

Más tarde a lo largo de la vida, la respuesta sensible desempeña un papel

importante en evocar un sentimiento de integración del self y de autovaloración,
como también un en propiciar la respuesta amorosa, cooperativa y recíproca.
En la adolescencia es poder ver al niño como un ser humano con su propia
individualidad y sus propias necesidades.

El cuidador que, sin darse cuenta, es insensible al niño le transmite que sus
señales de solicitud de cuidados no son efectivas o, lo que es peor aún, que
son contraproducentes.
La respuesta sensible conlleva por lo menos dos operaciones. La primera es
ganar acceso al estado mental del niño y la segunda es atribuirle a ese estado
mental. Esto implica la puesta en marcha de procesos afectivo cognitivos
complejos, basados en los propios modelos operativos internos de los padres y
en su capacidad para entender los estados mentales y reflexionar acerca de
ellos. Implica alguna negociación interna entre el estado momentáneo de sentir
como el otro y la habilidad de reaccionar como un ser humano separado
(Diferencia con respuesta empática)

5. Concepto de angustia/ansiedad desde la teoría del apego.

Bowbly sostiene la idea de que la angustia se basa principalmente en la

amenaza de la posibilidad de perder al objeto. Distingue las consecuencias
emocionales de una pérdida presente y actual, de los peligros o amenazas de
una posible pérdida en el futuro.

Considera la angustia como una reacción a las amenazas de pérdidas y a la

inseguridad en las relaciones de apego. Esto ocurre frecuentemente cuando el
sujeto es llevado implícita o explícitamente a creer que no es nada ante los ojos
del otro significativo.

Texto: FONAGY, P. “Persistencias transgeneracionales del

apego: una nueva teoría.”
1. ¿Cuál es el núcleo de la teoría del Apego?

La teoría del apego, desarrollada por John Bowlby, postula una necesidad
humana universal para formar vínculos afectivos estrechos. Como núcleo de la
teoría se encuentra la reciprocidad de las tempranas relaciones, la que es una
precondición del desarrollo normal probablemente en todos los mamíferos,
incluyendo a los humanos. Las conductas de apego del infante humano ( p.ej.,
búsqueda de la proximidad, sonrisa, colgarse) son correspondidas con las
conductas de apego del adulto (tocar, sostener, calmar), y estas respuestas
refuerzan la conducta de apego del niño hacia ese adulto en particular. La
activación de conductas de apego depende de la evaluación por parte del
infante de un conjunto de señales del entorno que dan como resultado la
 experiencia subjetiva de seguridad o inseguridad. La experiencia de seguridad
es el objetivo del sistema de apego, que es, por tanto, primero y por encima de
todo, un regulador de la experiencia emocional. En este sentido, se encuentra
en el centro de muchas formas de trastornos mentales y de la totalidad de la
tarea terapéutica.

2. ¿Cuáles son los cuatro patrones de apego en la infancia? La segunda gran

pionera de la teoría del attachment, Mary Ainsworth desarrolló el bien

conocido procedimiento de laboratorio para observar los "modelos internos

activos" de los infantes mientras éstos estaban transcurriendo. Los infantes,

brevemente separados de su cuidador/a, en una situación no familiar para ellos

muestran uno de cuatro patrones de conducta. Los infantes clasificados como

Seguros exploran rápidamente en presencia de su cuidador/a primario, están

ansiosos ante la presencia del extraño y le evitan, son perturbados por las

breves ausencias de su cuidador/a, buscan rápidamente contacto con el

cuidador/a cuando éste retorna, y son reasegurados por éste. El infante retorna

a la exploración. Algunos infantes, que aparecen como menos ansiosos por la

separación, pueden no buscar la proximidad del cuidador/a después de la

separación, y pueden no preferir al cuidador/a más que al extraño; estos

infantes son designados como Ansiosos/evitativos. Una tercera categoría,

infantes Ansiosos/resistentes, muestran limitada exploración y juego, tienden a

ser altamente perturbados por la separación, pero tienen dificultad en

reponerse después, mostrando agitación, tensión, y continúan llorando o

molestan de una manera pasiva. La presencia del cuidador/a o los intentos de

calmarlo fracasan en reasegurarlo, y la ansiedad del infante y la rabia parecen

impedir que obtengan alivio con la proximidad del cuidador/a. Las conductas de
los infantes seguros están basadas en la experiencia de interacciones bien

coordinadas, sensibles, en las cuales el cuidador/a es raramente

sobrestimulante y es capaz de reestabilizar las respuestas emocionales

desorganizantes del niño. Por lo tanto, ellos permanecen relativamente

organizados en situaciones de estrés. Las emociones negativas son sentidas

como menos amenazantes, pueden ser experienciadas como teniendo un

sentido y ser comunicativas. Se supone que los niños con apego

Ansioso/evitativo han tenido experiencias en las cuales su activación emocional

no fue reestabilizada por el cuidador/a, o que ellos fueron sobrestimulados por

conductas parentales intrusivas; por lo tanto, sobreregulan su afecto y evitan

situaciones que pudieran ser perturbadoras. Los niños con apego Ansioso

resistente subregulan, incrementando su expresión de malestar posiblemente

en un intento de despertar la respuesta esperada por parte del cuidador/a. Hay

un bajo umbral para las condiciones amenazantes, y el niño se convierte en

alguien preocupado por tener contacto con el cuidador/a, pero está frustrado

incluso cuando este contacto se halla disponible. Un cuarto grupo de niños

exhibe conductas aparentemente no dirigidas hacia un fin, dando la impresión

de desorganización y desorientación. Los infantes que manifiestan

inmovilización, golpeteo con las manos, golpeteo con la cabeza, el deseo de

escapar de la situación aún en presencia de los cuidadores son denominados

como "Desorganizados/desorientados". Se sostiene generalmente que para

tales infantes el cuidador ha servido como una fuente tanto de temor como de

reaseguramiento, consecuencia de lo cual la activación del sistema conductual

del apego produce intensas motivaciones conflictivas. No es de extrañar que

una historia de severa desatención o de abuso sexual o físico esté asociada a

menudo con este patrón.

3.¿A qué se llama Teoría de la mente? ¿Cómo se da en el

desarrollo infantil?
Mary Main e Inge Bretherton, independientemente, llamaron la atención sobre
lo que el filósofo Dennett denominó "actitud intencional". Dennett (1987)
enfatizó que los seres humanos tratan de entenderse los unos a los otros en
términos de estados mentales: pensamientos y sentimientos, creencias y
deseos, con la finalidad de otorgar sentido y, aún de mayor importancia, de
anticipar las acciones de los demás. Si el niño es capaz de atribuir a la actitud
aparentemente rechazante de una madre que no responde como que es debida
a su tristeza por una pérdida en vez de sentirse simplemente impotente frente a
esa actitud, el niño está protegido de la confusión y de una visión negativa de sí
mismo. El sello distintivo de una actitud intencional es el reconocimiento por
parte del niño, alrededor de los 3 a 4 años, de que la conducta puede estar
basada en una creencia errónea. Los psicólogos del desarrollo han diseñado
numerosos tests acerca de la calidad de la comprensión de las falsas creencias
y tienden a referirse a esta capacidad como "una teoría de la mente". Nosotros
preferimos la expresión capacidad de mentalizar o función reflexiva que denota
la comprensión de la conducta de uno mismo y de los otros en términos de
estados mentales.

Ejemplo del texto en donde se demuestra como se da esto, en el desarrollo de

la infancia: Say, un niño de tres años, ve a su amigo Maxi esconder un trozo de
chocolate en un caja al mismo tiempo que Maxi dice que él saldrá pero volverá
para comerlo más tarde. Después de que Maxi sale, el niño ve al
experimentador cambiar el chocolate a un cesto. Se le pregunta al niño:
"¿Dónde buscará Maxi el chocolate cuando él vuelva?". El niño de tres años
tiende a predecir que Maxi mirará en el cesto donde el chocolate está en
realidad más que en la caja donde él lo dejó. Los niños de cuatro y cinco años
son ya capaces de predecir la conducta de Maxi sobre la base de lo que se
esperaría que serían las creencias de Maxi, es decir, que el chocolate estará
donde él lo dejó. Se dice que el niño de cuatro años tiene una "teoría de la
mente", lo cual está indicado por su habilidad de atribuir falsas creencias.
Adopta una actitud intencional y razona en términos de las creencias que
pueden ser atribuidas a Maxi. El niño de tres años, sin embargo, basa su
predicción en su propia representación de la realidad y no en el estado mental
del otro.

¿Qué diferencia el “modelo teleológico” del modelo

intencional mental (“actitud intencional”?
Una forma de interpretar este hallazgo es que las expectativas de un niño de
tres años están basadas en un modelo no mentalista de la conducta,
"teleológico", más que en un modelo intencional mental. Dentro de este modelo
teleológico simple, la conducta de los objetos humanos es interpretada en
términos de los resultados visibles y no de deseos inferidos, y en términos de
restricciones de la realidad física más que ser atribuidos a las creencias acerca
de la realidad. El niño de tres años en la tarea de la que Maxi es partícipe basa
su predicción en un supuesto de una acción racional, suponiendo que el otro
hará lo que sea más racional para conseguir la futura meta (comer el chocolate),
dado el actual estado de la realidad externa (que el chocolate está en el cesto).

Durante el segundo año los niños ya hablan acerca de estados de deseo de sí y

del otro, y en el tercer año la conversación acerca de creencias también
emerge. Una habilidad mentalizante acabada, tal como se demuestra por la
capacidad de atribuir falsas creencias en las tareas de teoría de la mente, es
alcanzada hacia el final del tercer año.

4. Qué Relación se observó entre la función reflexiva de los

progenitores y la pauta de apego con sus hijos/as?

Nosotros (los autores) teníamos curiosidad por saber si la medida de las

observaciones reflexivas acerca de los estados mentales de sí mismo y de los
otros en las narraciones del AAI (Entrevista de Apego del Adulto) podrían
predecir la seguridad del infante. Las puntuaciones de la capacidad reflexiva
hechas antes del nacimiento del niño predecían fuertemente el apego seguro
del niño en su segundo año de vida. Tanto los padres como madres que
obtenían altas puntuaciones en esta capacidad reflexiva tenían tres o cuatro
veces más probabilidad de tener niños con apego seguro comparados con los
padres cuya capacidad reflexiva era pobre.

La capacidad de los padres para observar la mente de los niños facilita la

comprensión general que los niños tienen de las mentes a través de la
mediación del apego seguro. Un cuidador/a reflexivo incrementa la probabilidad
del apego seguro del niño, el cual, a su vez, facilita el desarrollo de la
capacidad de mentalizar. Nosotros suponemos que una relación de apego
seguro provee un contexto también seguro para que el niño explore la mente
del cuidador/a, y de esta manera conozca más acerca de las mentes. El filósofo
Hegel (1807) sugirió que es solamente a través de la exploración de la mente
del otro que el niño desarrolla una completa captación de la naturaleza de los
estados mentales. La capacidad reflexiva en el niño es facilitada por el apego
seguro. El proceso es intersubjetivo: el niño consigue conocer la mente del
cuidador/a de acuerdo a cómo el cuidador/a intenta comprender y contener el
estado mental del niño.
5. Los tres componentes críticos que destaca Fonagy en el proceso
de desarrollo de la función reflexiva.

1-El papel de la especularización: Las representaciones de segundo orden (o

simbólicas) de estados mentales, desde nuestra perspectiva, se desarrollan en
el contexto de relaciones de apego. El concepto del niño de las emociones es
alcanzado mediante la introspección. La ansiedad para el niño, por ejemplo,
está asociada con una mezcla confusa de experiencias fisiológicas, conductas
e imágenes visuales. Una vez que éstas devienen en simbólicamente ligadas,
la experiencia correspondiente en un nivel simbólico secundario o mentalizado
será una experiencia de temor o de ansiedad. Este proceso de ligazón
simbólica es esencial para que el niño sea capaz de nombrar la experiencia
como correspondiente a una emoción específica. Este conocimiento no es
inherente. Supongamos que el self constitucional o físico del niño se encuentre
en un estado de activación. Asociado con esto hay señales (expresiones no
verbales, faciales, así como vocales). El cuidador/a resuena con estas señales
e idealmente se refleja en su experiencia interna y genera una expresión
apropiada como respuesta. Tales despliegues especularizantes son innatos y
no conscientemente generados por el cuidador/a. La representación que tiene
la madre del afecto del infante es representada por el niño, y "mapeada" sobre
el estado constitucional del self del niño. La discrepancia entre la experiencia
original del niño y la internalización de la representación especularizante del
cuidador/a es útil en la medida en que permite que esta representación de
alguna manera modificada (es simultáneamente la misma y, sin embargo, no es
la misma) se convierta en una representación de orden superior de la propia
experiencia del niño. Dentro de este modelo especularizante esperaríamos que
fracase si está demasiado próximo a la experiencia del niño o demasiada
alejado de la misma. Si la especularización es demasiado exacta, la percepción
en sí misma se puede convertir en una fuente de temor y pierde su potencial
simbólico. Si no está disponible, o está contaminada con la preocupación de la
madre, el proceso de desarrollo del self está profundamente cocomprometido

2-El cambio hacia la interpretación de la conducta del cuidador/a en términos

intencionales más que teleológicos: Nosotros adoptamos el punto de vista que
la adquisición de la capacidad de mentalizar es parte de un proceso
intersubjetivo entre el infante y el cuidador/a. Desde nuestro punto de vista, el
cuidador/a facilita la creación de modelos mentalizantes a través de procesos
lingüísticos y casi lingüísticos, primariamente a través de comportarse con el
niño de una manera que conduce a éste a ver eventualmente que su conducta
puede ser entendida mejor al suponer que él tiene ideas y sentimientos que
determinan sus acciones, y las reacciones de los otros con respecto a él, lo que
puede entonces ser generalizado a otros seres vivientes. El cuidador/a se
aproxima al niño que llora con una pregunta en su mente: "¿Quieres un cambio
de pañal?" , "¿Necesitas una caricia?". El cuidador/a sensible de manera
improbable encarará la situación teleológicamente, sin tener a la persona en
mente, de modo que es poco probable que se diga a sí mismo: "¿Estas mojado
alrededor de tu culito?", o "¿Has estado solo demasiado tiempo?" El cuidador/a
sensible puede cubrir el hiato entre focalizarse en la realidad física y la atención
dirigida hacia el interior, lo que es suficiente para que el niño identifique
contingencias entre experiencia interna y externa. Por fin, el niño llega a la
conclusión que la reacción del cuidador/a hacia él puede ser entendida como
racional dado el supuesto de un estado interno de creencia o de deseo dentro
de él. Inconscientemente, y de manera profunda, el cuidador/a adscribe un
estado mental al niño con su conducta, trata al niño como un agente mental, lo
que es percibido por el niño y usado en la transformación de los modelos
teleológicos y, entonces, en el desarrollo de un sentimiento nuclear de
mismidad mental. Nosotros suponemos que esto es, en gran medida, un
proceso cotidiano que ocurre rutinariamente a todo lo largo de la vida, sobre el
que no se reflexiona y, por lo tanto, es raramente modificado. Los cuidadores,
sin embargo, difieren en sus formas de llevar a cabo esta natural función
humana. Algunos pueden estar particularmente alerta a las tempranas
indicaciones de intencionalidad; otros, pueden necesitar indicaciones más
intensas antes de percibir el estado mental del niño y modificar su conducta de
acuerdo a este estado mental. Otros, como hemos descrito en el contexto de la
temprana infancia, pueden sistemáticamente percibir erróneamente los estados
mentales del niño, con la consiguiente deformación del sentimiento del niño de
sí mismo. Creemos que lo más importante para el desarrollo de una
organización mentalizante del self es que la exploración del estado mental del
cuidador/a sensible capacite al niño para encontrar en su mente una imagen de
sí mismo como motivada por creencias, sentimientos e intenciones; en otras
palabras, como un ser que mentaliza. Hay considerable evidencia que apoya el
punto de vista de que el apego seguro incrementa el desarrollo de la seguridad
interna, de la autovalía y de la autonomía

3-La integración de una forma primitiva dual de realidad psíquica en una

representación mentalizante única de la mente: la experiencia normal de la
realidad psíquica no es una propiedad inherente de la mente sino, más bien, un
logro evolutivo. Es la consecuencia de una exitosa integración de dos modos
diferentes de diferenciar entre lo interno y lo externo. Consideramos al
desarrollo del niño como cambiando normalmente desde una experiencia de la
realidad psíquica en la cual los estados mentales no son considerados como
representaciones, a una visión crecientemente compleja del mundo interno, la
que tiene como sello la capacidad para mentalizar, para pensar flexiblemente
acerca de los pensamientos y sentimientos en los otros y en uno mismo.
Inicialmente, la experiencia del niño de la mente es como si fuera un aparato de
grabación, con correspondencia exacta entre estado interno y realidad externa.
Nosotros usamos el término "equivalencia psíquica" para denotar este modo de
funcionamiento, para enfatizar que para un niño pequeño los acontecimientos
mentales son equivalentes en términos de poder, causalidad e implicaciones, a
los acontecimientos en el mundo físico. Equiparar lo interno a lo externo es,
inevitablemente, un proceso a doble vía. No solamente se sentirá el niño
pequeño compelido a equiparar la apariencia con la realidad (lo que parece, es
lo que es) sino que también las representaciones internas distorsionadas por la
fantasía serán proyectadas sobre la realidad externa de una manera no
modulada por la comprensión de que la experiencia del mundo externo pudiera
estar siendo equivocadamente construida de esta manera. Quizás porque
puede ser aterrorizante que los pensamientos y sentimientos sean
experimentados como concretamente "reales", el niño desarrolla una forma
alternativa de construir estado mentales. En la "modalidad de simulación"
(Trad.: "hacer como si",) el niño experiencia los sentimientos e ideas como
totalmente representacionales, o simbólicos, como no teniendo ninguna
implicación para el mundo exterior. su juego por sí mismo no forma un puente
entre la realidad interna y externa. Solamente gradualmente, y a través de la
estrecha participación de otra mente que puede simultáneamente mantener
juntas la simulación del niño y las perspectivas reales, esta integración de dos
modalidades da lugar a una realidad psíquica en que las ideas y sentimientos
son conocidas como internas, aunque en estrecha relación con lo que está
afuera.

El cuidador/a hace una contribución adicional importante, quizás de manera aún

más significativa en una etapa ulterior. De manera prototípica, mientras está
involucrado en un juego de "hacer como si" con el niño, el cuidador/a implica
simultáneamente al mundo interno del niño mientras retiene una perspectiva
basada en la realidad externa.

BIBLIOGRAFÍA DE TRABAJOS PRÁCTICOS

BODON. Guía para la detección clínica y la evaluación de las Funciones

Yoicas

De los tres sistemas (Yo, Ello y Superyó) descriptos por Freud en la segunda
tópica del Aparato Psíquico, el Yo es el que posee mayor movilidad de los tres;
puesto que permite dar cuenta de fenómenos posibles de ser constatados.
Por eso sostenemos que es vital su evaluación, tanto para el diseño de la
estrategia de abordaje, como para la verificación de cambios acaecidos dentro
del Proceso Terapéutico.

1. Funciones de primer orden. Características(Básicas)

Cuando hablamos de Funciones Básicas nos estamos refiriendo al conjunto

de actividades mentales constituído por la percepción, la atención, la
memoria, la anticipación (planificación), el pensamiento, la exploración
(conductas de rodeo), la ejecución, control y coordinación de la acción.
Aluden a características importantes de las funciones cognitivas y están
dotadas de cierto potencial de autonomía, aunque interaccionan
regularmente con los impulsos y son influídas por estos.
Los contenidos psíquicos se ordenan, unifican y canalizan a través de los
procesos del aparato cognitivo.

Son señales de fortaleza yoica tanto el presentarse no interferidas por

mecanismos de defensa que las debiliten, como su grado de conservación y

ajuste ante la angustia. 2. Funciones de segundo orden. Características. y

objetivos (Defensivas)

Son las funciones yoicas que están dirigidas a "neutralizar las ansiedades
mediante diversas modalidades de manejo de conflicto, creados entre
condiciones de realidad, impulsos y prohibiciones" (1), restableciendo el
equilibrio psíquico, eliminando una fuente de peligro y tensión.

Como denominador común de todos los mecanismos de defensa encontramos

que de cumplirse su cometido, logran limitar el desenvolvimiento de la angustia
y permiten al yo seguir funcionando globalmente.

La presencia de ansiedad es indicadora del fracaso de las mismas.

Las conductas defensivas no existen solamente en procesos patológicos,

sino que intervienen normalmente en el ajuste adaptativo del sujeto.
Un desarrollo defensivo adecuado implica la posibilidad de apelar a una amplia
gama de recursos para el logro del equilibrio y no el uso de algún mecanismo
de manera estereotipada.

La variación y la plasticidad son los indicadores de salud o patología

Determinados mecanismos pueden ser transitorios (como cuando ante una
situación de crisis el aparato psíquico apela momentáneamente al uso de
mecanismos arcaicos para mantener su integridad) o estructurales.

Las defensas son: Proyección: "operación por medio de la cual el sujeto

expulsa de sí y localiza en el otro (persona o cosa) cualidades, sentimientos,
deseos, incluso objetos que no reconoce o que rechaza de sí mismo" (1)

Defensa de origen muy arcaico y su presencia es previa a la de de la represión

Introyección: "El sujeto hace pasar, en forma fantaseada, del afuera al adentro
objetos y cualidades inherentes a esos objetos", incorporando de ésta manera
características o cualidades que provienen de un objeto externo o del mundo
exterior. Este mecanismo está relacionado con el proceso de Identificación.
Normalmente proyección e introyección se presentan en forma alternada.
Regresión: “se llama así a la reactivación y actualización de conductas o un
nivel total de comportamiento, que corresponden a un período anterior, ya
superado por el sujeto ". Ante la presencia de un conflicto imposible de resolver,
el sujeto apela a conductas adecuadas a otro momento de la vida. Se da tanto
en situaciones normales (Ej: dormir, soñar) como patológicas.
Desplazamiento:"consiste en que el acento, el interés, la intensidad de una
representación puede desprenderse de ésta para pasar a otras
representaciones originalmente poco intensas, aunque ligadas a la primera por
una cadena asociativa". Esta defensa es típica en las Fobias, donde la evitación
de un objeto es transferida a otro, permitiendo mantener relación con el objeto
primitivo. "La teoría psicoanalítica del desplazamiento recurre a la hipótesis
económica de una energía de catexis susceptible de desligarse de las
representaciones y deslizarse a lo largo de las vías asociativas". Represión:
"operación por medio de la cual el sujeto intenta rechazar o mantener en el
inconciente representaciones (pensamientos, imágenes, recuerdos) ligados a
una pulsión. La represión se produce en aquellos casos en que la satisfacción
de una pulsión (susceptible de procurar por su misma placer) ofrecería el
peligro de provocar displacer en virtud de otras exigencias". Conversión:
"consiste en una transposición de un conflicto psíquico y una tentativa de
resolución del mismo en síntomas somáticos, motores ( por ej parálisis) o
sensitivos (por ej anestesias o dolores localizados)" . "La libido desligada de la
representación reprimida se transforma en energía de inervación. Pero lo que
caracteriza los síntomas de conversión es su significación simbólica: tales
síntomas expresan a través del cuerpo representaciones reprimidas." No es
que lo psíquico se convierte en somático sino que se expresa a través de..
Característica de las Neurosis histéricas. Aislamiento: "consiste en aislar un
pensamiento o un comportamiento de tal forma que se rompan sus conexiones
con otros pensamientos o con el resto de la existencia de un sujeto. Entre los
procedimientos de aislamiento podemos citar las pausas en el curso de
pensamiento, fórmulas, rituales y de un modo general, todas las medidas que
permiten establecer un hiato en la sucesión temporal de pensamientos o de
actos". Característica de la neurosis obsesiva. Racionalización:"procedimiento
mediante el cual un sujeto intenta dar una explicación coherente, desde el
punto de vista lógico, o aceptable desde el punto de vista moral, a una actitud,
un acto, una idea, un sentimiento, etc. cuyos motivos verdaderos no percibe".
Para evitar la frustración o el conflicto, se dan razones o argumentos que los
encubren ( es una forma de negación). Formación reactiva: "actitud o hábito
psicológico de sentido opuesto a un deseo reprimido y que se ha constituído
como reacción contra éste (ej pudor frente a tendencias exhibicionistas)". En
términos económicos, es una contracatexis de un elemento conciente de fuerza
igual y dirección opuesta a la catexis inconciente. Expresa el conflicto
ambivalente, donde una de las mociones que se enfrentan, en general la
amorosa, está exacerbada en tanto la otra desaparece pero con el peligro de la
reactivación. Negación:" procedimiento en virtud del cual el sujeto, a pesar de
formular uno de sus deseos, pensamientos o sentimientos hasta entonces
reprimidos, sigue defendiéndose negando que le pertenezca". Idealización:
"proceso psíquico en virtud del cual se llevan a la perfección las cualidades y el
valor del objeto". M Klein señala que la idealización del objeto constituiría una
defensa contra pulsiones destructoras (paralela a la escisión objeto bueno e
idealizado) Escisión del objeto: "mecanismo descripto por M. Klein quien la
considera como la defensa primitiva ante la angustia: el objeto al que tienden
las pulsiones eróticas y destructivas es escindido en un objeto "bueno" y un
objeto "malo", que entonces seguirían destinos relativamente independientes,
dentro del juego de introyecciones y proyecciones". Las funciones Básicas y
Defensivas interaccionan influenciándose mutuamente.

3. Cualidades de las funciones yoicas. Es en la calidad de estos efectos

mencionados anteriormente, que se verifican tres cualidades asignables a las
funciones , ellas son: -Autonomía : es decir el grado de ajuste logrado por
ciertas funciones a pesar de la presencia de conflictos y de la organización
defensiva sobre ellos montada. -Fuerza: que se evidencia en la eficiencia
adaptativa lograda. -Plasticidad: la multiplicidad o no del repertorio de
funciones a las que apela el sujeto según las exigencias a las que se encuentra
sometido. El rastreo de las mismas, contribuirá al diagnóstico de la labilidad o
fortaleza yoica de un sujeto, y nos brindará una especie de "foto o radiografía"
que nos permitirá actuar acorde con sus posibilidades y necesidades. La labor
terapéutica tenderá a la recuperación o al establecimiento de ciertas
capacidades yoicas que el paciente no posee.

4. Qué se entiende por Efectos del ejercicio de las funciones yoicas.

En nuestro trabajo terapéutico cada vez que intentemos evaluar el estado y

funcionamiento de las Funciones Yoicas de un paciente en los diferentes
dominios (tanto adaptativos, creativos como elaborativos en los que se haya
inserto), estaremos centrándonos principalmente en la detección del efecto del
ejercicio de las funciones descriptas anteriormente.
Son mucho más detectables en la clínica los efectos que las funciones en sí
mismas.Algunos de esos efectos son: Adaptación a la realidad: "es el
grado de ajuste que presenta un individuo a las pautas normativas de su
cultura" (4); en la práctica es detectable por la calidad de su funcionamiento en
situaciones sociales cotidianas. Para su logro intervienen no sólo funciones
yoicas elementales sino también funciones sintéticas y de integración, como por
ej. la capacidad de anticipación. No debe confundirse con sumisión social, ya
que la verdadera adaptación es activa y no pasiva. Su evaluación debe ser
realizada en conocimiento de la matriz cultural de la que forma parte el sujeto.
Prueba de realidad:" es la capacidad que le permite al sujeto la distinción del
origen de una idea, ya sea del mundo externo (percepciones) o del mundo
interno (huella mnésica), y verificar la exactitud de la misma." (4) Se basa en la
posibilidad de inhibición del Proceso Primario. Las alucinaciones constituyen un
típico ejemplo de falla de la prueba de realidad. Sentido de realidad:" es la
capacidad de cargar libidinalmente la representación del estado real del mundo
exterior y del self" (4). Volviéndose así coherentes la experiencia del mundo y
del sí mismo. Una perturbación del sentido de realidad lo constituye la
experiencia delirante primaria, ya que en ella lo percibido hasta ese momento
en forma habitual, adquiere una nueva significación. 4. Regulación y control
de impulsos:" es la capacidad de captar deseos y/ o necesidades, y llevarlos a
la acción; en la medida en que ésta sea posible en la realidad externa" (4),
intentando modificar aspectos de tal realidad o del impulso en pos de la
gratificación. Su logro incluye diferentes operaciones como descarga,
ejecución, demora, desvío de descarga a través de defensas etc; y es señal de
 fortaleza yoica. Tolerancia a la frustración: implica poder recibir una
frustración libidinal sin que aumente excesivamente la angustia y sin tener que
apelar a defensas marcadamente regresivas. Para su logro adecuado son tan
importantes las experiencias tempranas gratificantes que neutralicen la
agresión, como ciertas experiencias lo suficientemente frustrantes que permitan
la diferenciación del objeto y el desarrollo de la capacidad de demora. La
evaluación de esta capacidad es central a la hora de elegir recursos técnicos,
ya que determinadas modalidades de abordaje son contraindicadas en sujetos
con dificultades en la tolerancia a la frustración. Tolerancia a la angustia: "es
la capacidad de contener los montos de angustia producidos por las vicisitudes
cotidianas, sin tener que actuar para descargarlo." (4) Para determinar el grado
de fortaleza de un sujeto es esencial la detección del tipo de angustia (señal o
traumática) y su intensidad (aspecto cuantitativo).Cuanto menor es el umbral de
tolerancia, más enérgica es la medida a la que apela el sujeto para controlarse
(Ej acting out). Capacidad sublimatoria: Freud utiliza este término para
explicar a "ciertas actividades humanas que aparentemente no guardan
relación con la sexuallidad, pero que hallarían su energía en la fuerza de la
pulsión sexual" (1) La pulsión se sublima en la medida en que es derivada hacia
un nuevo fin, sin perder gran intensidad y apunta hacia objetos valorados
socialmente. Grandes magnitudes de energía se ponen al servicio de la labor
cultural y social. Se caracteriza por:-inhibición del fin impulsivo -su
desexualización -completa absorción del instinto y sus secuelas -introducir una
modificación en el yo Se reemplaza un impulso primitivo por otro más
compatible con un funcionamiento armónico. Se instalan nuevos canales de
descarga sin tener que acudir a defensas patológicas frente a los impulsos
intolerables. Genera áreas de descarga no conflictiva.
VERNENGO, STORDEUR “Regulación afectiva y
psicoterapia psicoanalítica. De la investigación a la clínica”
1. Concepto de regulación afectiva. La regulación afectiva entendida como la
capacidad de controlar y modular nuestras respuestas afectivas ha sido
estudiada principalmente en el contexto de las investigaciones en primera
infancia. De todas formas, consideramos que la regulación de los afectos no
interviene sólo en esa etapa, sino a lo largo de la vida, ya que la misma se
relaciona con un buen contacto consigo mismo y con el entorno y con la
capacidad de simbolización.

2. Diferencia entre los afectos y las emociones.

Tradicionalmente se ha considerado al afecto de dos modos: como integrado

con la cognición o independiente de la ésta, opuesto y fuera del control del
pensamiento racional. El psicoanálisis a partir de Freud también abordó la
temática del afecto, definido como la expresión cualitativa de energía pulsional
y de sus variaciones (Laplanche y Pontalis, 1968). En psicoanálisis se conciben
dos líneas respectos a las teorías sobre el afecto:

1- Afecto como energía en búsqueda de descarga, lo pulsional (Freud 1915);

2- Afecto como señal, en el sentido de que la angustia es una señal para que el
yo se defienda (Freud 1926). Esta línea es tomada por los estudios sobre
regulación afectiva. El yo es sede de la angustia, productor de la señal que
protege al aparato psíquico frente a la amenaza pulsional interna y a la
proveniente del mundo exterior (Freud, 1923).

Los aportes de las neurociencias acerca de la respuesta emocional y los

circuitos que implican más allá de la conciencia, han tenido influencia en las
perspectivas posibles sobre la constitución afectiva. Las emociones son
percepciones de estados corporales (Damasio 1999). En este plano, las
emociones constituyen procesos mediados por el sistema nervioso autónomo,
que generan cambios en el cuerpo. Damasio incluye dentro de los afectos, las
emociones y sentimientos. Las primeras aluden a un conjunto de reacciones
asociadas a procesos biológicos. Los sentimientos se refieren a la
experimentación subjetiva de los cambios dados por las respuestas
emocionales. Los afectos incluyen entonces las manifestaciones psíquicas y
físicas.

SEMANA 4. PATOLOGÍAS DE CONFLICTO Y DÉFICIT

Bibliografía de Teóricos:
Juri, L. (2013). La psicoterapia psicoanalítica de la teoría del apego.
-Cómo se comprende la psicoterapia desde la teoría del apego?
El aporte original de la teoría del apego a la psicoterapia ha consistido en
postular un modelo vincular del funcionamiento del psiquismo en función de una
nueva motivación psíquica, el apego. El término apego dentro de la teoría del
apego se refiere a una motivación psíquica por la cual un individuo se dirige a
otro individuo específico en busca de protección y seguridad. Este
acercamiento implica términos espaciales y emocionales.
El vínculo entre una madre y su cría es el prototipo de una relación de apego:
Protector, específico y asimétrico. El apego, cuando resulta satisfecho, deviene
en un lazo de amor entre cría y cuidador. El apego se mantiene toda la vida y
se activa en circunstancias específicas, que tienen que ver con la búsqueda de
seguridad en un vínculo.
Bowlby lo propuso con una motivación primaria, diferenciada del sexo y la
nutrición, con una función específica, relacionada con la protección y
supervivencia de la cría, y con angustias específicas en función del vínculo, las
ansiedades de separación.
El apego, en parte programado al momento del nacer, se va organizando en
forma intersubjetiva a través de la relación de la cría con sus cuidadores. A
finales del primera el bebé adquiere la representación de su figura de apego.

La motivación de apego tiene una función específica, relacionada con la

seguridad del apegado y se diferencia de lazos de otra índole. La noción de
sistemas motivacionales (conjunto de motivaciones que se activan
alternadamente en el psiquismo y se entrelazan entre sí) complejiza el
funcionamiento mental y protege del reduccionismo motivacional.
El apego sería la disposición psíquica de un individuo hacia la proximidad con
otro individuo diferenciado en determinadas circunstancias. Tiene como meta la
experiencia de seguridad con la cría, siendo por lo tanto un regulador de las
emociones del apegado.

Bowlby entonces ha construido un modelo del psiquismo y del funcionamiento

mental que incluye modelos representacionales inconscientes y mecanismos
defensivos. Aplicó las nociones de procesamiento de información a los
procesos del psiquismo, operando con la visión de un inconsciente dinámico.
Entonces la teoría del apego tiene su propia versión del inconsciente dinámico,
que no sería la de una caldera pulsional búhente” sino que estaría integrado por
Modelos representacionales o modelos operativos internos. Tales modelos son
un sistema de creencias ideativo-emocionales sobre las figuras de apego y
sobre el si mismo. El sujeto excluye al inconsciente aquella información
conflictiva que atenta contra la representación de si mismo o de las figuras de
apego.

Redefine entonces la noción de conflicto psíquico como “conflictos informales”.

Modelos representacionales opuestos de un padre pueden llevar a un hijo a
borrar de la conciencia o segregar al inconsciente uno de ellos (El más
conflictivo) e impedir su retorno a fin de sostener una representación deseada
del padre y del vínculo.

El terapeuta guiado por la teoría del apego acompaña al paciente a descubrir y

revisar sus modelos representacionales. Los modelos representacionales son
fuente de angustia o inseguridades, deseos y frustraciones, de esperanzas o
desánimos. Una representación del si mismo como “seguro” favorecerá la
autonomía y la motivación exploratoria de un sujeto, en tanto una
representación de sí mismo como “incapaz” o “debil” puede dar lugar al pánico
o la agorafobia.
Un rasgo propio de la teoria de Bowlby es considerar a los modelos
representacionales construidos por dos vias principales: “lo vivido” y “lo
contado” por los padres u otros .

El paradigma de Bowlby se desliza desde el énfasis en los proceso psíquicos

intrapsíquicos y/o pulsionales como motivaciones primarias hacia una visión del
apego desarrollado en un marco intersubjetivo. Bowlby le agrega al psiquismo
la tarea del control del vínculo. El psiquismo lleva a cabo un procesamiento
consciente e inconsciente de información dirigido hacia el sostén del vínculo.
Debe atribuirse un amplio significado a esta afirmación: quiere decir que los
deseos, la angustia, los miedos, la percepción, la memoria, los mecanismos
defensivos, el modo en que la información es procesada consciente e
inconscientemente persiguen la función de mantener la óptima distancia física
y/o emocional con la figura cuidadora.

Existe un paralelismo entre la visión del desarrollo según la teoría del apego y
su visión de la psicoterapia. La teoría del apego jerarquiza el valor de una base
segura para la cría.
Para la teoría del apego la psicoterapia es vista como un proceso similar a la
teoría del desarrollo. Así como para el bebé es fundamental la experiencia de
una base segura con la madre o cuidador, para el paciente es fundamental
experimentar confianza con el psicoterapeuta para aventurarse en sus
exploraciones psíquicas. Las exploraciones mentales a las que el
psicoterapeuta incita solo se pueden realizar si existe una base segura
empática que estando seguro de su madre un niño se lanza a sus pequeñas
exploraciones ambientales. La confianza y la empatia del terapeuta, así como la
aceptación sin juicios ni críticas configuran el núcleo de la base
psicoterapeutica segura. Si la información conflictiva (ideas y emociones) ha
sido excluida al inconsciente por los temores y angustias de ser
experimentadas y/o expresadas ante las figuras de apego, solo con la
confianza y la seguridad de que no se repetirá lo que la segregó el paciente
puede traerla nuevamente a la conciencia. El psicoterapeuta sería un
“compañero de exploraciones” del paciente, y como tal efectúa preguntas, invita
o acompaña a efectuar reflexiones sobre un tema y/o sobre la relación
terapéutica. Las exploraciones no son solo históricas sino de la relación actual
entre ambos. El terapeuta animaría al paciente a pensar, sentir y expresar lo
que en su momento no pudo pensar, sentir o expresar. Esto implica que su
posición no es pasiva sino activa, no solo escucha relatos, también recurre a
preguntas y señalamientos para abrir el camino.
-Función del analista dentro de la psicoterapia- base segura
El psicoterapeuta sería un “compañero de exploraciones” del paciente, y como
tal efectúa preguntas, invita o acompaña a efectuar reflexiones sobre un tema
y/o sobre la relación terapéutica. Las exploraciones no son solo históricas sino
de la relación actual entre ambos. El terapeuta animaría al paciente a pensar,
sentir y expresar lo que en su momento no pudo pensar, sentir o expresar. Esto
implica que su posición no es pasiva sino activa, no solo escucha relatos,
también recurre a preguntas y señalamientos para abrir el camino.
La base segura terapéutica opera como un “ambiente facilitador”, a partir del
cual es posible emprender las exploraciones del psiquismo. Sin esa seguridad
básica ninguna terapia puede prosperar. A partir de ella el paciente se encuentra
en condiciones de mostrar y examinar ideas y emociones anteriormente
excluidas. La crítica simplifica el pensamiento de Bowlby, para quien una base
segura resulta una condición necesaria pero no una condición suficiente para
una psicoterapia.La base terapéutica segura permite el despliegue de ideas y
emociones excluidas al inconsciente o guardadas herméticamente en el interior,
así como el examen de los Modelos Representacionales del paciente.
-Lugar que ocupa la empatía.
La empatía o respuesta sensible juega un rol importante en la construcción de
la base segura para el bebé o niño. Las madres que mantienen su contacto
físico por más tiempo con su bebé en forma sensible y cariñosa no crean un
“malcriado” como se tiende a suponer, sino un pequeño que se siente lo
suficientemente seguro como para emprender actividades exploratorias en su
entorno.

A pesar de presentarse como una inclinación natural, la motivación exploratoria

se ve influenciada en la cría humana por la relación con sus padres o
cuidadores, o sea por su marco intersubjetivo. Los padres pueden estimular o
desalentar la motivación exploratoria. Hay coincidencias entre los teóricos del
apego en que el apego seguro favorece la autonomía del si mismo y la
capacidad exploratoria del sujeto. Lo inverso, una inseguridad en el apego,
promueve los temores, las inhibiciones y/o fobias.
Cuando un padre permite que el niño formule preguntas y manifieste sus
propios deseos sin imponerle los suyos lo alienta a explorar e identificar lo que
siente y piensa. El hijo no tiene que ocultar los deseos amorosos u hostiles
(excluirlos o segregarlos) y puede mostrarlos, y de ese modo se va generando
una estructura de “self verdadero”. Poder expresar una conducta asertiva sin
temor al rechazo es un suceso trascendente para el sentimiento de seguridad y
autonomía del si mismo. Si no puede hacerlo el pequeño debe acudir a la
sumisión, la segregación o la disociación, o sea el camino hacia el “falso-self’
(Winnicott, 1965).

La confianza y la empatia del terapeuta, así como la aceptación sin juicios ni

críticas configuran el núcleo de la base psicoterapeutica segura. El paciente
debe experimentar la psicoterapia como un lugar donde puede desplegar
aquellos pensamientos y/o emociones que oportunamente tuvieron que ser
excluidos de la conciencia.
En su acepción más general la empatia significa colocarse en el lugar del otro
(“ponerse en los zapatos del otro”, “mirar con los ojos del otro”) e implica estar
en contacto con lo que el otro experimenta, sentir lo que el otro siente.

Para la teoría del apego la empatia forma parte del conjunto de actitudes del
terapeuta que configuran una base segura para su paciente, así como para el
bebé o niño la empatia materna cumple una función de sostén. En muchas
ocasiones, solo con un acercamiento empático el paciente experimenta la
suficiente seguridad como para continuar adelante con sus relatos y mostrar lo
que de otro modo puede quedar herméticamente enclaustrado. Pacientes con
ideas irreales de reencuentro con el muerto (esperables en una primera época
del duelo) o que sufren y mantienen oculta una adicción al alcohol o al consumo
de otras drogas, que esconden síntomas sexuales que los humilla mostrar a los
ojos de un tercero, así como un abanico de situaciones similares, requieren la
confianza de que quien los escucha podrá comprenderlo y no será criticado, o
sea la seguridad de la aceptación y la empatia del terapeuta.

A diferencia del Terapeuta-Observador, que desde el exterior analiza la

conflictiva del paciente a través de su marco teórico, el Terapeuta-Empático
intenta ubicarse en el interior de la perspectiva del paciente. J. Bowlby sugería
en las supervisiones que el terapeuta debía moverse en la sesión desde una
posición de observador externo a otra de mirar la situación desde la experiencia
subjetiva del propio paciente (Marrone, 2008). Para Bowlby el analista trata de
captar la perspectiva del paciente mediante la comprensión empática, aunque
también permanece separado como un pensador independiente (Marrone,
2001; Pines, M. y Marrone, M., 2003).

Si afirmamos que la empatia se logra con una disposición a “ver las cosas con
ojos del otro” pero sostenemos la imposibilidad de despojamos totalmente de
nuestros propios ojos o premisas paradigmáticas (Hanson, 1958) entonces la
neutralidad total que suele adjudicarse a la empatia se encuentra en discusión.
Así como he objetado la creencia en un analista idealmente neutral (Juri, 1999),
también cuestiono la supuesta neutralidad total que suele atribuirse a la
empatia. Un terapeuta avanzará con su disposición empática y verá las cosas
con los ojos de su paciente, pero también con la linterna de sus premisas
teóricas.

-Objetivo de la psicoterapia desde la teoría del apego

Para la teoría del apego la psicoterapia es vista como un proceso similar a la
teoría del desarrollo. Así como para el bebé es fundamental la experiencia de
una base segura con la madre o cuidador, para el paciente es fundamental
experimentar confianza con el psicoterapeuta para aventurarse en sus
exploraciones psíquicas. Las exploraciones mentales a las que el
psicoterapeuta incita solo se pueden realizar si existe una base segura
empática que estando seguro de su madre un niño se lanza a sus pequeñas
exploraciones ambientales. La confianza y la empatia del terapeuta, así como la
aceptación sin juicios ni críticas configuran el núcleo de la base
psicoterapeutica segura. El paciente debe experimentar la psicoterapia como
un lugar donde puede desplegar aquellos pensamientos y/o emociones que
oportunamente tuvieron que ser excluidos de la conciencia.

Killingmo, B. (1989). Conflicto y déficit- Implicancias para la técnica.

International Journal of Psychoanalysis, 70, 111-126.
1 -¿Por qué el concepto de conflicto debe ser complementado con el
concepto de déficit en el psicoanálisis contemporáneo?
Tres posiciones teóricas respecto al concepto de conflicto parecen ser las
predominantes en el psicoanálisis contemporáneo:
(1) Melanie Klein. El conflicto debe ser concebido como existente desde el
nacimiento. en última instancia toda psicopatología se basa en el conflicto
intrapsiquico. El psicoanálisis como procedimiento terapéutico es aplicable a
toda la gama de patologías. (2) Anna Freud. el conflicto debe ser restringido al
conflicto intersistemico tradicional y el tratamiento psicoanalítico también debe
estar restringido a la patología basada en conflictos. el déficit evolutivo
perteneciente a las primeras etapas evolutivas indiferenciadas, estrictamente
hablando, cae fuera del dominio teórico específico de psicoanálisis.
(3) Killingmo. El concepto de conflicto debe ser complementado con el
concepto de déficit dentro de una teoría amplia de la evolución estructural. El
psicoanálisis en su forma clásica no puede enfrentar toda la gama de
patologías estructurales encontradas en la práctica clínica. Este punto de vista
implica que la estructura de la personalidad tiene que ser profundamente
evaluada en cada caso específico. 2-Características esenciales de las
patologías de conflicto
Patología basada en el conflicto:
Conceptualizada en términos de conflicto intersistémico lo cual implica
diferentes patrones de oposición entre los tres sistemas estructurales de la
personalidad ello yo superyó y la realidad. Además la fórmula principal de la
evolución patológica es la siguiente: deseo pulsional edipico- represión-
regresión- formación de síntomas. Esta manera de conceptualizar la patología
presupone un cierto grado de diferenciación estructural.
En primer lugar, los propios sistemas que se supone están en conflicto entre sí
tienen que estar separados. En segundo lugar, tiene que establecerse una
diferenciación relativamente estable entre la representación del sí mismo y la
representación del objeto (constancia), de tal manera que se experimente y la
constelación interpersonal triádica de la situación edípica. En tercer lugar, el
individuo debe haber alcanzado un nivel de desarrollo estructural que le permita
utilizar la represión como el principal mecanismo de defensa.
● El Yo es capaz de experimentar la intencionalidad primaria: la
representación de sí mismo es el responsable de los impulsos, acciones
y sentimientos.
● La estrategia se basa en el develamiento de significados ocultos.
● El analista espera que el paciente se alíe a él para investigar esos
significados ocultos.
● Intervenciones del tipo interpretativo.
● La tarea del analista es apoyar al Yo en la aventura de enfrentarse a
impulsos y afectos arcaicos
3-Características esenciales de las patologías de déficit
Patología basada en el déficit:
Se caracteriza por las fallas intrasistémicas, como una estructura defectuosa
del sí mismo la falla de constancia del objeto, la difusión de la identidad, la
escisión y la falta de capacidad para relacionarse emocionalmente con los
objetos, es decir que la propia evolución de la estructura del yo ha sido dañada.
● No existe una intencionalidad primaria; el yo ha sido dañado en un
momento donde su capacidad para expresarse a sí mismo como
responsable, no ha sido desarrollado todavía. Entonces, en el déficit
contra lo que uno se defiende es contra la angustia de fragmentación, es
decir, contra la pérdida de la propia sensación de identidad.
● El esfuerzo terapéutico no se dirige a revelar significados ocultos sino a
ayudar al yo a experimentar el significado mismo. No se trata de
encontrar algo más, sino de sentir que algo existe.
● El analista no puede esperar que el paciente acepte su invitación a
investigar. Esto se interpretaría como un ataque.
4 -Intencionalidad primaria. Intencionalidad secundaria
Se introdujo el concepto de intencionalidad primaria en referencia a la
capacidad rudimentaria del yo del niño para experimentar la representación del
sí mismo como responsable de sus necesidades y sentimientos.

Sin embargo, las patologías que se originan a nivel de déficit también pueden
presentar como característica la intencionalidad pero como un fenómeno
secundario. Inicialmente el niño no tiene una participación intencional en el
trauma pero es posible que como un acto de organización posterior transfiera
las malas intenciones de otras relaciones conflictivas hacia el trauma con el fin
de otorgarles significado a una experiencia que de lo contrario resulta confusa o
aterradora.

5 -Estrategia terapéutica: conflicto y déficit

Conflicto: Al trabajar en el dominio del material basado en conflictos la
perspectiva terapéutica será principalmente topográfica y las intervenciones
serán de tipo interpretativo. Incluso aunque le causa incomodidad, el paciente
será capaz de aceptar que la invitación a explorar dentro del significado latente
es básicamente una actitud de ayuda por parte del analista.

Déficit: la perspectiva terapéutica no es principalmente topográfica sino que

busca:
1. corregir y separar las representaciones sí- mismo-objeto distorcionadas o
difusas.
2. producir la estructuración de aspectos de las relaciones objetales aún no
alcanzadas en la evolución.
Al trabajar con derivados del déficit el analista no puede esperar el paciente
experimente sin más ni más su invitación a investigar como un benevolente
acto de ayuda. Es más probable que sea interpretada en términos de crítica,
provocación o ataque.
6- Intervención afirmativa. Definición. Elementos que la componen
DÉFICIT
AFIRMATIVA: se afirma al PA como $
- Ayudar al yo a experimentar el significado mismo. No se trata de encontrar
algo más, sino de sentir que algo existe.
- Creación de significados
- La estrategia terapéutica busca:
. corregir y separar las representaciones sí mismo - objeto difusas.
2. producir la estructuración de aspectos de las relaciones objetales aún no
alcanzadas En la medida que el material señale principalmente en la dirección
del conflicto la estrategia que se debe elegir es la de revelar el significado a
través de intervenciones de tipo interpretativo. Cuando el material señale en la
dirección del déficit la estrategia será establecer el significar a través de
intervenciones de tipo afirmativa.

Los objetivos de las intervenciones afirmativas son tres:

(1) restaurar la accesibilidad emocional del analista
(2) crear una situación emocional óptima de tal manera que las fallas
empática el analista puedan funcionar como motivación para la
internalización (3) reducir la dependencia compulsiva de la aprobación
del analista.

7- Transferencia de conflicto. Transferencia de déficit.

Transferencia de conflicto:
Tiende a revivir el conflicto que se daba con el objeto (Repetición de
necesidades dirigidas hacia las representaciones del objeto.)
- Impulsos y afectos dirigidos hacía representaciones internalizadas de objetos
emocionales que anteriormente fueron importantes.
-Representaciones y necesidades asociadas a los objetos importantes son
proyectadas icc en el analista.

En la transferencia de conflicto nos enfrentamos con impulsos y afectos

dirigidos hacia representaciones internalizadas de objetos emocionales que
anteriormente fueron importantes en la vida de la persona. además están
estructuradas en base al impacto y principio de realidad por lo que no
perturbaran seriamente la alianza terapéutica ni encubrirán el aspecto de
realidad de la situación terapéutica.

Transferencia de déficit:
Se mantiene en una relación preestructural con el objeto.
- Repetición de una estructura distorsionada.
- Repetición de necesidades hacia objetos que no han sido internalizados.
- Necesita un objeto que le suministre las condiciones para corregir las
representaciones objetales distorsionadas

En la transferencia déficit, se piensa que la esencia es que si la internalización

de las representaciones del objeto y de sus funciones no ha sido completada el
individuo se mantendrá más o menos dentro de una relación preestructural
( funcional) con el objeto. No está cargada con un contenido representacional
específico. Se trata de una externalización directa o de una repetición de una
estructura subdesarrollada o distorsionada.

LA TRANSFERENCIA DE CONFLICTO HACE REFERENCIA A LA

REPETICIÓN DE NECESIDADES DIRIGIDAS HACIA LAS
REPRESENTACIONES DEL OBJETO, MIENTRAS QUE LA TRANSFERENCIA
DE DÉFICIT HACE REFERENCIA A LA REPETICIÓN DE NECESIDADES
DIRIGIDAS HACIA OBJETOS QUE NO HAN SIDO INTERNALIZADOS.

CUANDO SE APLICAN A LA SITUACIÓN CLÍNICA, PARECE MÁS

ADECUADO
CONSIDERARLAS COMO EXPRESIONES DE CUALIDADES DIFERENTES
DE LA
TRANSFERENCIA ANTES QUE COMO FORMAS DIFERENTES DE
TRANSFERENCIA.

8- A qué se refiere el concepto de disponibilidad emocional del terapeuta?

Es un concepto de Bowlby. Al estar emocionalmente disponible se
transmite al paciente una sensación de no estar aislado. Lo que hace el
analista es confirmar la necesidad y el derecho que tiene el paciente de ser
confirmado. Es decir, que brinda su comprensión empática de cómo debe haber
sido no haber recibido el reconocimiento añorado cuando más lo necesitaba y
lo esperaba, justificando que se sienta así. Al confirmar exactamente la manera
en que se siente el paciente, el analista se relaciona con la necesidad más
urgente de un paciente con déficit, es decir la necesidad de sentir que “yo soy”
y que “tengo el derecho de ser”. Al transmitir precisamente esta característica
de la experiencia el analista se muestra emocionalmente disponible. Así el
analista cumple el papel tanto de un objeto-sí-mismo de transferencia como de
un objeto-sí-mismo nuevo teniendo este último la propiedad de estimular la
construcción de estructuras. La experiencia de este objeto-si-mismo maduro en
oposición a los objetos-sí-mismo infantiles previos, prepara el terreno para que
el paciente tome el control de las funciones de autorregulación en casos en que
se produzca una “empatía óptimamente inexistente” por parte del analista.
(Kohut, 1977)

9- Neutralidad terapéutica.
La neutralidad es un aspecto de la actitud analítica
Es concebida como un principio para enfrentar la transferencia y no como una
descripción del comportamiento emocional del analista.
La neutralidad se define como la pasión óptima desde la cual el analista puede
observar consiste especificables.
La neutralidad no es una descripción del comportamiento general sino una
manera de identificar conflictos. que me caí Balam

Killingmo, B. (2005). Una defensa en la afirmación en

relación con los estados de afectos no mentalizados .
1-Tipos de fallas emocionales de los cuidadores primarios que pueden
derivar en déficit. Efectos
Se puede hablar de tres tipos de fallas:
1) La falta de estimulación
2) La sobre-estimulación
3) La estimulación mal orientada
Estás fallas pueden afectar la estructura de la personalidad de múltiples formas.
Entre ellas: falta de confiabilidad en la constancia del objeto, baja capacidad
para postergar impulsos, fallas en la modulación de afecto, regulación del
sentimiento del si mismo, tolerancia a la frustración, mantenimiento de una
experiencia estable de identidad.

2-Cómo se relacionan los conceptos de déficit y

mentalización?
El concepto de mentalización es útil para tratar la patología de déficit debido a
la incapacidad de estos pacientes para expresar en palabras y en símbolos las
experiencias emocionales que hacen al si mismo. El paciente queda ubicado en
un dominio vivencial que no se corresponde con el del analista (es por ello que
la interpretación no resulta una herramienta útil para abordar el problema de
estos pacientes)
Kohut (1977) contribuyó en las ideas de estructuras del si mismo deficientes y
malher (1975) hizo aportes al concepto de separación deficiente del si mismo u
de las representaciones de objeto. Distintas investigaciones han mostrado
cómo la relación de los padres con el infante juega un rol decisivo en la
formación de patrones emocionales duraderos en el individuo respecto a si
mismo y hacia los otros. Steven por su parte (1985) ha desarrollado el concepto
de acompañamiento afectivo entre la madre y el hijo. Este refiere a una manera
de compartir una experiencia afectiva antes del desarrollo de la capacidad de
mentalización y representación simbólica. Las cualidades relativas a la
experiencia se originan en este nivel preverbal y constituyen un núcleo central
de un patrón afectivo que el individuo puede repetir a través de toda su vida,
con el fin de sostener un sentimiento de continuidad de la da cuenta de fallas
en la capacidad de feedback emocional del cuidador del infante que provocan
incapacidades estructurales en el infante. El concepto de mentalización pasa
entonces a ocupar el primer plano, dado que refiere a la manera en como las
excitaciones básicas somáticas, motrices o intersubjetivas "sufren una
transformación cualitativa que las transforma en contenidos mentales dentro de
una matriz humana intersubjetiva y personal" (lecours & bouchatd, 1977). Es
probable que la transformación de los afectos que se experimenten somática
mente en afectos representados mentalmente involucren un número de
funciones yoicas específicas. Por lo tanto se debería asignar una posición
primordial al proceso de mentalización. Debido a esa capacidad deficiente de
mentalización el individuo no puede:
1) Representar en forma de símbolos y palabras los
estados emocionales de forma significativa
2) Experimentar los afectos como propios 3) Relacionarse
consigo mismo como agente.
En pacientes que presentan baja capacidad de mentalizacion, la significación
cognitiva del afecto disminuye, mientras que la excitación somática aumenta.

3-Efectos terapéuticos de la intervención afirmativa

El paciente que presenta una transferencia deficitaria puede no tener palabras

para transmitir lo que está experimentando. Tal vez tampoco pueda captar el
impacto emocional de las palabras del analista. Por lo tanto el diálogo
terapéutico se vuelve vacío y deja así al paciente en un aislamiento sin
palabras que obtura cualquier progreso terapéutico. Al aplicar la estrategia
afirmativa, el analista contribuye a transformar el estado emocional del paciente
en algo menos privado: algo que tiene forma, que puede ser compartido con
otro y puede ser puesto en palabras. Ser entendido rompe el aislamiento,
restaura el contacto emocional con el analista y el paciente se siente entonces
listo para una exploración terapéutica que vaya más allá. Esta es la ganancia
terapéutica más inmediata que se obtiene de una rta afirmativa.
La afirmación tb puede ser útil para remover la duda paralizante: originada en
un sentimiento de existencia poco confiable, que pone en juego la identidad
misma del paciente. Éste necesitará desesperadamente del analista como
objeto que pueda remover la duda y restaurar un sentido de confiabilidad en la
experiencia del sí mismo. Para ello, el analista debe introducir una secuencia
de causa-efecto en su rta afirmativa, ofreciéndole la posibilidad de verse en
perspectiva. Cuando el paciente puede ver el estado de su sí mismo en un
contexto de hechos naturales y razonables este puede parecerle justificado y,
de este modo, es probable que la duda desaparezca.

En resumen, efecto terapéutico inmediato de la afirmación es doble:

a. Alivia el aislamiento, con lo cual el analista vuelve a ser emocionalmente
accesible.
b. Reduce la duda, restaurando un estado del sí mismo estable como trasfondo
referencial.

La acción conjunta de ambos efectos permite volver a poner la terapia en

proceso de funcionamiento y elevar el nivel de diferenciación reflexiva en el
discurso terapéutico. Estas 2 cosas constituyen las ganancias dinámicas de la
afirmación en el proceso terapéutico. La afirmación tb puede contribuir a
cambios a largo plazo o de tipo estructural.

4-Papel de la entonación contribuye a la eficacia de la intervención

afirmativa.

La entonación es el modo más apto para abordar los estados del afecto no
mentalizado. El analista puede utilizar la entonación como un medio de
fortalecer el efecto afirmativo de las rtas que formule verbalmente. A través de
la misma, el paciente y el analista utilizan un lenguaje donde el afecto está
mayormente representado como sensaciones somáticas y donde el Sdo
afectivo se comunica en la calidad misma del sonido y no en el contenido
semántico. Comparten su modalidad de comunicación del afecto.
● Es una forma de comunicación somática de msjs afectivos.
● Es una forma de comunicación que transmite Sdo afectivo sin el
rodeo que representan los símbolos del lenguaje y el Sdo
culturalmente codificado.

5- De qué manera la intervención afirmativa puede favorecer la

mentalización del paciente.
La intervención afirmativa refiere a la experiencia de sentido proveniente de
objetos externos o representaciones (se logra por la respuesta afirmativa del
terapeuta)
La comunicación expresa y convalida, de modo empático, la calidad de la
experiencia de sí mismo. Pensarse como agente, con deseos, creencias,
emociones, intenciones. Experimentar afectos como propios
Representar en forma de símbolos o palabras los estados emocionales. Esto
permite a su vez convalidarlos, para luego entender el sentido de la medida
defensiva implementada
Consigue retirar la duda sobre la validez de la experiencia del sujeto. Reduce la
duda paralizante (originada en sentimiento de si poco confiable). Introduce
secuencia causa efecto, lo que le permite al sujeto estar justificado.

Etchevers, M., Helmich, N., Giusti, S. (2018). Trastornos de

la personalidad y apego: diagnóstico y evolución .
1-Qué es el modelo de los 5 factores de McCrae y Costa? cuáles son.
El sistema diagnóstico categorial muestra limitaciones, en particular para los
clínicos, por ello se integra a las propuestas diagnósticas la perspectiva
dimensional → Asume que los trastornos mentales no son cualitativamente
diferentes de la normalidad (o salud mental) sino que representan un extremo
por exceso o déficit, o gradaciones. Los TP serían, entonces, expresiones
disfuncionales del modo de ser de los individuos, por lo que también es
necesaria una concepción dimensional que permita establecer relaciones entre
los rasgos del funcionamiento normal y psicopatológico de la personalidad. Este
modelo no aborda a los TM por presentar limitaciones propias.

El modelo de los 5 factores proporciona una estructura coherente, conceptual y

empírica, y propone considerar a los TP como variantes desadaptativas de la
personalidad. Es un cuestionario que permite explicar la estructura general de
la personalidad, analizando 5 factores:

1-Apertura a la experiencia: Presencia de imaginación activa, sensibilidad

estética, capacidad de introspección o curiosidad intelectual
2- Responsabilidad : Rasgos ligados a la capacidad para controlar los
impulsos, actuar con propósitos o metas claras, planificar, organizar y llevar
adelante proyectos e ideas.
3- Extraversión: Rasgos que reflejan la tendencia a comunicarse con las

demás personas, a ser asertivos, activos y verbalizadores.

4-Amabilidad : Rasgos que se asocian a la capacidad para establecer
vínculos psicosociales, al altruismo, y a una amplia disposición a
preocuparse por los demás (empatía).
5-Neuroticismo: Predisposición a experimentar emociones negativas como
miedos, sentimientos de culpa, tristeza, enojo, o inestabilidad emocional.

El tratamiento del TLP no aborda ni se centra en toda la estructura de la

personalidad, los clínicos tratan dominios específicos del Modelo de los 5
factores. Es decir, el cambio ocurre respecto a componentes como por ejemplo,
la inestabilidad afectiva, la impulsividad o las conductas autolíticas, en lugar de
abordar todo el constructo global del TLP. Uno de los tratamientos para el TLP
es la Terapia Dialéctica Conductual (TDC; en inglés, DBT), sin embargo se ha
demostrado que es eficaz para muchos componentes de este TP, pero no para
todos (disminuye las conductas autolesivas y la hostilidad, pero no otros
aspectos como la desesperanza).

2-Qué factor está más elevado en un paciente con TLP

Los pacientes con TLP tienden a puntuar bajo en nivel de agudeza y
conciencia, y alto en nivel de neuroticismo.
Está
3-Características nucleares del TLP?
- Inestabilidad emocional
- Impulsividad
- Conflictos interpersonales
- Comorbilidad

Bibliografía de Prácticos:
Bowlby, J. (1989). El papel del apego en el desarrollo de la
personalidad.
Cuáles son los componentes centrales de la teoría de apego.
La teoría del apego subraya:
1) El status primero y la función biológica de los lazos emocionales íntimos
entre los individuos, cuya formación y conservación se supone que están
controladas por un sistema cibernético dentro del sistema nervioso
central, utilizando modelos operantes del si mismo y de la figura de
apego en la relación mutua.
2) La poderosa influencia que ejerce en el desarrollo de un niño el modo en
que es tratado por sus padres y especialmente por la figura materna
3) Los actuales conocimientos sobre el desarrollo del bebé y el niño exigen
que una teoría de los caminos del desarrollo reemplace a las teorías que
recurren a las bases específicas del desarrollo en las que se afirma que
una persona puede quedar fijada y/o a las que puede regresar.
-La teoría del apego considera la tendencia a establecer lazos
emocionales íntimos con individuos determinados como un componente
básico de la naturaleza humana. Durante la infancia, los lazos se establecen
con los padres a los que se recurre en busca de protección, consuelo y apoyo.
Tiene una función propia y clave para la supervivencia. -Por lo general la
búsqueda de cuidados es manifestada por un individuo más débil y menos
experimentado hacia alguien que se considera más fuerte y/o más sabio. -El
acto de proporcionar cuidados es considerado de igual manera que la
búsqueda de cuidados. Es decir, como un componente básico de la naturaleza
humana.
-Cuando un individuo se siente seguros es probable que explote lejos de
su figura de apego. Cuando está alarmado, ansioso, cansado, o enfermo
siente la necesidad de proximidad
-Siempre que sepa que el padre es accesible y que responderá cuando
recurra a él, el niño sano se sentirá seguro para explorar.
-Durante los primeros meses de vida, el niño muestra muchas de las
respuestas que constituyen lo que más tarde será la conducta de apego,
pero la pauta organizada no se desarrolla hasta la segunda mitad del primer
año. Desde el momento del nacimiento muestra capacidad embrionaria para
establecer interacción social y siente placer al hacerlo.
-Para que se desarrolle la conducta de apego es necesario que el niño
desarrolle la capacidad cognitiva para conservar a su madre cuando ella no
está presente (6 meses) El bebé adquiere la capacidad de representación y que
su modelo operante de la madre se vuelve accesible a él con el fin de
establecer comparaciones durante su ausencia y reconocerla cuando regresa.

Ainsworth y colegas(1971)
Apego seguro: el individuo confía en que sus padres serán accesibles sensibles
y colaboradores si el se encuentra en una situación adversa o atemorizante.
Apego ansioso resistente: el individuo está inseguro de si su progenitor será
accesible o sensible o si lo ayudará cuando lo necesiten.
Apego ansioso-elusivo: el individuo no confía en que cuando busque cuidados
recibirá una respuesta servicial sino que, por el contrario, espera se desairado.
Apego desorganizado

*cada pauta de apego, una vez desarrollada tiende a persistirá uno de los
motivos es que el modo en que un progenitor trata a un niño sea para bien o
para mal tiende a permanecer knvsriablem otro es que cada pauta tiende a
perpetuarse a si mismo así un niño seguro es un niño más feliz y resulta más
gratificante cuidarlo. Un niño ansioso ambivalente es propenso a las quejas y al
aferramiento, un ansioso elusivo mantiene distancia y propenso a tiranizar
otros niños.

Nemirovsky, C. (2007). El desarrollo psíquico temprano en

las obras de Winnicott y Kohut.
Winnicott:
-Aspectos principales que el autor señala para el Desarrollo Emocional
Primitivo.
- el bebé nace con potenciales heredados que podrán desplegarse según los
encuentros que vayan desarrollando con los primeros objetos del medio
ambiente - A partir de este encuentro bebe-madre, en el que podrá emerger (si
todo va bien) el gesto espontáneo del nacido como expresión de creatividad. -
Medio y bebé constituyen una unidad inicial. "El bebé (como entidad) no existe"
Winnicott refiere a la inseparable ligazón con el objeto maternante, que
permitirá el desarrollo de potenciales heredados a través de un lento tránsito
hacia la independencia. Si el objeto indispensables falla, el bebé reaccionará
interrumpiendo su continuidad existencial. La continuidad implica un
movimiento, ir, un devenir. -El objeto maternante es el que cumple las funciones
de sostén, manipuleo u presentación de objeto (Madre medio ambiente, MSB) -
Necesidades del self: continuidades intimidad, mutualidad. -MSB propicia
integración, personalización, realización. -Dependencia absoluta, dependencia
relativa, independencia. -Tercera zona, transicional. Objetos transicionales
tendrán una realidad material que permitira la posesión (primera posesión yo
no-yo). La simbolización va de la mano de la separación gradual del primer
objeto maternante. Aquí comienza la vida cultural del niño.
Kohut:
1- Cuál es el papel del ambiente humano en la concepción kohutiana del
psiquismo temprano?
Kohut jerarquiza al ambiente humano como elemento imprescindible para la
creación de estructura psíquica. El bebé necesita la presencia de los objetos
más tempranos, de sus cuidadores. Sin el aporte básico del medio, no es
posible el desarrollo psíquico (de este modo coincide con Balint) . Los objetos
tempranos entonces, serán parte de un ambiente específico para el desarrollo a
través de la conexión empatica con el sujeto.
Cumplen, por su presencia y acción, diversas funciones complementarias de las
necesidades del bebé: reflejan al self incipientes están disponibles para ser
idealizados y más adelante pueden ser significados como alteregos por el
sujeto.. La estructura del self (o si mismo) se va formando de esta matriz de
relación con estos objetos tempranos que denomina Kohut: objetos del self que
gradualmente, luego de repetidos procesos de respuestas óptimas, se
internalizan, configurando el self nuclear del infante.
2- Qué tipos de Objetos del Self describe.
Los objetos del self se distinguen por haber sido catectizados por el niño con
cargas narcisisticas que Kohut distinguirá de la carga objetal. Estas cargas
implican que el bebé no distingue su self incipientes del objeto (el OS es parte
de si, como su propia mano). Se ubican: Objetos reflejantes: los que reflejan al
niño confirmando su sentimiento innato de vigor, grandeza y perfección (su
majestad el bebé). Carácter de ambición. TENER Imago parental Idealizada
(objetos Idealizantes): aquellos objetos a los que el niño admira y con los que
se fusiona, brindándole un sentimiento de calma, infalibilidad y omnipotencia.
Se relaciona con sus ideales. SER 3- Cómo se desarrolla el proceso de
constitución del self. La configuración del self es un proceso paulatino. La
internalización transmutadora permite al niño mayor autonomía de los OS y se
realiza a partir de dos pasos: La experiencia de satisfacción con el OS. Falla
óptima de OS (frustración tolerada por el niño, en el momento y tiempo
adecuado). La IT permitirá la formación de las primeras estructuras del self y
que resultaron de la posibilidad del niño de sentirse reconocido, valorado,
confiado. A partir de los dos años… consolidación del self nuclear. Centro de
iniciativa independiente.
4-Tipos de transferencia narcisista según Kohut.
El narcisismo es característico por su particular modo de vivenciar al objeto
como una parte de si mismo. Esta modalidad vincular está en directa relación
con la aparición de trastorno de la autoestima.
Las transferencias narcisistas serán llamadas "transferencias Objeto del
Self" definiendo a este objeto como aquel que está cargado narcisisticamente
para el sujeto y con el que se vincula básicamente de tres maneras:especular,
idealizada y alterego. Estos vínculos son imprescindibles para el desarrollo del
niño que requerira ser reflejado, así como necesitará de una figura a quien
idealizar y más tarde de un objeto que funcione como para con él (alterego)
Esta modalidad transferencias estará presente en el análisis, en función de los
déficit de los objetos del self existentes en la evolución del sujeto.

SEMANA 5: RELACIÓN PACIENTE-TERAPEUTA

TEORICO 5
Etchevers, M., Giusti, S. y Helmich, N. (2017). Revisión de las nociones de
la Alianza terapéutica, sus antecedentes conceptuales y aportes a la
investigación.
1- Antecedentes conceptuales de la Alianza Terapéutica (la transferencia
según Freud, Klein, Bion y Winnicott)
Desarrollado por Sigmund Freud (1912, 1915, 1917) es introducido para
referirse a la repetición, que se produce en el tratamiento, de modelos de
relación infantiles (clisé), dando lugar a la redirección inconsciente de los
mismos de una persona a otra. Freud (1912) conceptualiza la transferencia en
su aspecto positivo (motor del tratamiento) y negativo (obstáculo). En un primer
artículo de 1912, sostiene que la transferencia deviene resistencia al
tratamiento no sólo cuando es de carácter negativo (hostil) sino también cuando
es de carácter positivo erótico. Toda transferencia proviene de una fuente de
carácter sexual e infantil; en este sentido, siempre involucra la reedición de un
amor infantil (edípico) en la cual el analista es amado por lo que representa,
dando lugar a lo que Freud (1915) conceptualiza como “neurosis de
transferencia". En su aspecto positivo, es esperable que ese amor se exprese
de forma moderada habiendo sido sometido al proceso que denomina
sublimación, siendo así que bajo esta forma la transferencia constituye la
herramienta fundamental con la que cuenta el analista para poder conducir el
tratamiento. M. Klein entendía a la transferencia como una reproducción en la
figura del analista, de todos los objetos primitivos y las relaciones de objeto
internalizadas en el paciente, de las pulsiones, de las fantasías inconscientes y
de ansiedades. Es la puesta en escena de las fantasías. Su teoría de la
transferencia se basa en las etapas tempranas del desarrollo. El cambio
psíquico se logra por la interpretación de la fantasía en la situación de
inmediatez de la situación. Generaliza el concepto de transferencia a todo lo
que sucede en el espacio terapéutico. Bowlby pensaba que la transferencia
era la manifestación directa, en las situaciones interpersonales, de los modelos
operativos internos del individuo. El objetivo al interpretarla es examinar y si es
posible modificarla. Se repite el modelo de cómo se relacionaron con uno, cómo
lo trataron las figuras significativas. No toda comunicación dentro de la sesión
analítica es transferencia, hay percepciones adecuadas. Solo ciertas
comunicaciones pueden ser indicativas de fenómenos transferenciales. Kohut.
El paradigma central de la Psicología del Self es que la respuesta empática de
la figura primaria es esencial para el funcionamiento óptimo del self. Los
procesos transferenciales son el resultado de revivir, en una situación actual, la
búsqueda de objeto-self, y el miedo a que esta necesidad se frustre, como
ocurrió en la infancia. El paciente busca una nueva experiencia que le permita
continuar y completar un desarrollo detenido. Para este autor las necesidades
se captan por empatía

2- Origen del concepto de Alianza Terapéutica (Zetzel, Greenson,

Luborsky) Elizabeth Zetzel (1956): la Alianza Terapéutica (therapeutic
alliance), es la parte no neurótica de la relación entre terapeuta y paciente que
posibilita el insight y el uso de las interpretaciones del terapeuta para distinguir
entre las experiencias relacionales del pasado y la relación real con el
terapeuta. Es entendida como "una relación positiva y estable entre el analista
y el paciente, relación que les permite llevar a cabo de manera productiva el
trabajo del análisis” (Zetzel & Meissner, 1973). Greenson (1965) ha resaltado
la idea de que la Alianza de Trabajo (working alliance) es esencial para la
terapia psicoanalítica y la define como “el rapport razonable, racional y no
neurótico que el paciente tiene con el analista y que le permite trabajar
intencionalmente en la situación analítica a pesar de sus impulsos
transferenciales.” Sostiene que para que la alianza se produzca es necesaria
"un área libre de conflictos”. De manera similar, ha definido la alianza
terapéutica como una relación compuesta por la "relación real” y la "alianza de
trabajo”. La primera refiere al vínculo entre el paciente y el terapeuta mientras
que la segunda alude a la capacidad de ambos para trabajar conjuntamente
según los objetivos previstos (Hartley,1985). Luborsky (1976) destaca dos
tipos de AT según la fase o etapa de la terapia. Alianza tipo I … sensación de
apoyo y de ayuda inicio del tratamiento) Alianza tipo II...Sensación de trabajo
conjunto hacia la superación de los impedimentos que producen malestares.
- Factores de cambio en Psicoterapia: La Alianza Terapéutica como factor
común. Investigadores de distintos marcos teóricos de la psicoterapia,
postulan que la alianza terapéutica es un elemento esencial del proceso
terapéutico, ya que han encontrado consistentemente que la alianza se
relaciona con el resultado del tratamiento (Horvath & Symonds, 1991; Høglend,
2014). La calidad de la alianza es más importante que el tipo de tratamiento en
la predicción de los resultados terapéuticos positivos (por ej., Safran & Muran,
1995).
La Alianza terapéutica es identificada como factor común en las
psicoterapias. Diferentes investigaciones se ocupan del modo en que las
características del vínculo terapéutico propician la adherencia a los tratamientos
(Jiménez, 2005). Safran (2003) se interesó por la ruptura de la alianza
terapéutica, considerándola como períodos de tensión o quiebre en la
comunicación y la colaboración entre paciente y terapeuta. Retoma el concepto
de —negociación “, desarrollado por Bordin, para explicar la necesidad de que
terapeuta y paciente se beneficien de la colaboración constructiva diseñando
metas y tareas específicas Una alianza deteriorada o pobre puede llevar a la
terminación prematura del tratamiento. En relación a esto, Hilsenroth y ot.
(1998) sugieren que la capacidad o necesidad del paciente de establecer
vínculos afectivos es un predictor en la continuación de la terapia, mientras que
el egocentrismo y la indiferencia predicen el abandono.

4- Alianza terapéutica según Bordín (componentes) Bordin (1979), la

delimita como un constructo multidimensional. La define como el encaje y la
colaboración entre cliente y terapeuta. 3 componentes: Acuerdo de tareas.
vinculo positivo acuerdo de objetivos 5- Alianza terapéutica según
Luborsky. Tipos. (1976) destaca dos tipos de AT según la fase o etapa de la
terapia. Alianza tipo I … sensación de apoyo y de ayuda inicio del tratamiento)
tipo II...Sensación de trabajo conjunto hacia la superación de los impedimentos
que producen malestares. 6-Fases de la Alianza terapéutica para
Gunderson Gunderson (2002) en los Procesos Terapéuticos en el Trastorno
Límite de la Personalidad desarrolla tres formas de Alianza Terapéuticas que se
dan de forma consecutiva durante la terapia. Construcción de la alianza
terapéutica. tipo de alianzas consecutivas: CONTRACTUAL. Fase 1 del
tratamiento. Acuerdo de objetivos terapéuticos entre paciente y psicoterapeuta.
RELACIONAL. Fase 2. Empática. Terapéutica como accesible. Lo percibe
amable, comprensible y auténtico. DE TRABAJO. Fase 3 y 4. (Cognitivo-
emocional). Considera al terapeuta como colaborador en quien se puede
confiar para entenderse a sí mismo.
Etchevers, M., Helmich, N., Giusti, S. D. y Putrino, N. I. (2016). Alianza
terapéutica, sus estudios actuales, y desarrollos en el contexto local.

1- Relación terapéutica según los diferentes modelos psicoterapéuticos.

Psicoanálisis y TCC(Terapias Cognitivas)

En Argentina pueden agruparse los marcos teóricos de psicoterapia

predominantes en dos grandes corrientes: los psicoanalíticos y los cognitivo-
conductuales. Las características del terapeuta influyen en el inicio,
mantenimiento y finalización de la AT. Esta es considerada por los
profesionales un favor importante en el inicio, sostenimiento y finalización de un
tratamiento, siendo a su vez un buen predictor de los resultados del
tratamiento. Freud: la denominó “transferencia” → repetición de modelos
infantiles que se depositan de una persona a otra (PACIENTE) “
Contransferencia” → influjo icc que ejerce el PA sobre el terap, tiene que
dominarse El concepto fue una función útil en un momento en que todo lo que
ocurría en la relación terapéutica era entendido como TRANSFERENCIAL y no
como un producto de la INFLUENCIA MUTUA (cc e icc) Entonces; en la
relación terapéutica hay aspectos Transferenciales y aspectos No
Transferenciales -> (“REAL”) En la A. Terapéutica hay 3 cosas en común:
La naturaleza colaborativa El vínculo afectivo entre PA-TERAP La capacidad
del TERAP para ponerse de acuerdo sobre los objetivos del tratamiento.

Marrone, M. y Diamond, N. (2001). Sobre la transferencia: aspectos de

fondo.

1- Transferencia y tipos en Freud. En la teoría psicoanalítica, la transferencia

se refería a un proceso por cual los sentimientos, deseos o expectativas eran
desviados de una persona hacia otra. El término fue originalmente utilizado por
Freud y concebido como un falso enlace, ya que los sentimientos, originalmente
asociados a figuras parentales, eran separados de su contexto y de su objeto
temprano y eran revividos en otro lugar con otra persona En la historia
temprana del individuo, el afecto estaba ligado a una figura parental primaria,
pero ahora reaparece desplazado de forma inadecuada a otra relación con una
persona distinta. Freud observó que en la terapia psicoanalítica los afectos son
desplazados de la figura parental temprana hacia la persona del terapeuta. Se
reacciona con respecto a una persona del presente como si fuera una persona
del pasado. Inicialmente Freud pensó la transferencia como un obstáculo en
terapia. Sin embargo, más adelante, reconoció la importancia de la
transferencia como una forma de comprender y analizar al paciente. La
transferencia no surge sólo en el análisis; el tratamiento psicoanalítico no crea
transferencia, sino que la saca a la luz. Si se toma solo la transferencia positiva
(tierna y erótica) o negativa (que parte del PA) se pasa por alto que en las
transferencias la actitud del TERAP puede influir en la relación entre analista y
analizado.

Putrino, N., Etchevers, M. & Mesurado, B. (2017). El vínculo

terapéutico: el rol del entrenamiento en empatía
1- Definición de empatía
La empatía es un componente de la cognición social, que implica la capacidad
para comprender al otro y ponerse en su lugar. La empatía es la capacidad para
conectar con la experiencia de otra persona. Ser empáticos es imprescindible
para el funcionamiento de una sociedad, dado que está en juego en varios
comportamientos en que las personas conviven entre sí, como la cooperación,
la compasión y la búsqueda del bienestar general.

La empatía hace referencia a la tendencia a experimentar de forma vicaria

(aprendizaje observacional) los estados emocionales de otros. Se trata de una
compleja forma de inferencia psicológica en la que la observación, la memoria,
el conocimiento y el razonamiento se combinan para poder comprender los
pensamientos y sentimientos de los demás. Se relaciona con el contagio
emocional, la teoría de la mente (TdM) y la toma de perspectiva. La empatía
humana, a diferencia de la observada en otros animales, implica Teoría de la
Mente y mentalización, es decir, la capacidad de predecir la conducta de otros
por medio de la atribución de estados mentales independientes. Davis propone
una definición multidimensional de la empatía, considerando que esta
capacidad se compone de aspectos cognitivos y afectivos:
a) la empatía cognitiva basada en la capacidad de adoptar la perspectiva del
otro, proceso en el cual las funciones ejecutivas serían relevantes, permitiendo
mayor flexibilidad cognitiva y autorregulación.
b) la empatía emocional o afectiva, que sería la reacción ante el estado
emocional de otra persona, en la cual sería relevante la percepción e imitación
de expresiones emocionales.

2- Empatía y relación terapéutica

Empatía terapéutica
Rogers define la empatía terapéutica como la capacidad de percibir con
precisión el marco interno de referencia del otro, incluyendo sus componentes
emocionales y significativos.
Watson y Greenberg proponen que la manera en que los psicoterapeutas
atienden a la experiencia y subjetividad de los pacientes ayuda a que estos
internalicen sus problemáticas, con la finalidad de que aprendan a regular y
moderar la forma de actuar Steckley mostró que los pacientes que perciben a
sus terapeutas como empáticos experimentan cambios estructurales en sus
modelos internos y tratan a sí mismos y a otros menos negativamente (por
ejemplo, son menos destructivos, controladores, oprimidos) al final de la
terapia. Todos estos auto cambios positivos también se asociaron con
resultados del tratamiento más favorables.
Según Angus, Lewin, Bouffard, y Rotondi-Trevisan, Elliott, Watson, Goldman, y
Greenberg, y Westra, las principales características de la empatía terapéutica
son que el paciente se sienta confiado en contar sus historias personales,
sienta alivio y mayor regulación emocional y genere motivación para el cambio.
Rogers considera la actuación del psicólogo a modo de un «como si», es decir,
el terapeuta tiene que sentir el mundo privado del paciente como si fuera suyo,
pero sin perder nunca la claridad de que eso le sucede a su paciente.
En el área de la medicina, Mercer y Reynolds describen la empatía del médico
como la capacidad del clínico para:
a) comprender la situación, la perspectiva del paciente y los sentimientos,
b) comunicar esa comprensión y comprobar su exactitud y
c) actuar en ese entendimiento con el paciente en una forma útil (terapéutica).

Empatía y relación terapéutica Lo expresado anteriormente se encuentra

estrechamente relacionado al concepto de relación terapéutica (RT). La RT es
un constructo multidimensional y transteórico, en el cual se identifican tres
componentes: acuerdo en las tareas, vínculo positivo y acuerdo en los
objetivos .
Estudios sobre la eficacia en psicoterapia y los factores asociados a los
resultados terapéuticos, han concluido que la relación terapéutica explica un
30% de la mejoría de los pacientes, funcionando como un factor común a la
mayoría de las psicoterapias. Si bien la evaluación de la RT es ampliamente
estudiada en psicoterapia, por el momento se conoce poco acerca de las
características personales y habilidades de los terapeutas(empatía) que
influyen en una buena RT. La mayoría de los estudios en el área se enfocan en
evaluar la relación entre la RT y los resultados del tratamiento.

3- Empatía cognitiva y emocional en profesionales de la salud

El entrenamiento de empatía en psicólogos aún no se encuentra desarrollado
en profundidad, ni se accede a manuales para mejorar esta capacidad. Esto
genera que la empatía en psicoterapia dependa en gran medida de la
capacidad a priori que posee el psicólogo, es decir, de las competencias
interpersonales.
A su vez, Shapiro sostiene que, en ausencia de un discurso apropiado en la
forma de gestionar emocionalmente aspectos inquietantes de la condición
humana, es probable que los alumnos recurran a mecanismos de adaptación
que resultan en la distancia y el desapego hacia los pacientes.
La empatía humana, a diferencia de la observada en otros animales, implica
mentalización
Una definición multidimensional de la empatía, considera que esta capacidad se
compone de aspectos cognitivos y afectivos (DAVIS):
a) La empatía cognitiva basada en la capacidad de adoptar la perspectiva
del otro, proceso en el cual las funciones ejecutivas serían relevantes,
permitiendo mayor flexibilidad cognitiva y autorregulación.
b) La empatía emocional o afectiva, que sería la reacción ante el estado
emocional de otra persona, en la cual sería relevante la percepción e imitación
de expresiones emocionales.
En profesionales:
1) La empatía cognitiva Identifica estados mentales con precisión y se
comunica de manera efectiva y congruente.
2) La empatía emocional Reconocer el estado emocional y adecuar el estilo
de comunicación con ese estado.
4- Sobre Empatización. Efectos posibles
Un riesgo que puede correr el terapeuta es el del distrés emocional o la sobre
empatización. Esta ocurre cuando el terapeuta no logra poner la necesaria
distancia con su paciente y la emoción lo invade de tal manera que olvida que
el problema o la situación conflictiva «le pertenece» al paciente. En la
experiencia de sobre empatización, la persona pierde temporalmente la
capacidad de regular la propia implicación emocional y olvida temporalmente
que lo que le sucede al otro, es diferente a su perspectiva. La activación
emocional de una sobre empatización puede ser conceptualizada como el
exceso de identificación con la otra persona. En cambio, la capacidad para
regular y controlar su compromiso emocional es inherente a la concepción de la
empatía terapéutica

Prácticos: Etchevers, M., Putrino, N., Giusti, S., Helmich,

N., Cantaro, M., Tabullo, Á., y Argibay, P. (2015). Relación
entre paciente y terapeuta: investigación, práctica y
docencia.

1- Relevancia de la Relación Terapéutica y la empatía en el proceso

terapéutico.

Los resultados de las investigaciones son los siguientes:

-Cambios extra terapéuticos o variables personales.
- Relación terapéutica. Explica un 30% de la mejoría en los pacientes -
Expectativas de los pacientes.
- Técnicas y modelo teórico.
De esta manera, observamos que la relación o alianza terapéutica posee un
valor relevante ya que los resultados de un tratamiento psicológico se
encuentran relacionados directamente al vínculo que se instala en el proceso
terapéutico. Este concepto de alianza terapéutica tiene su antecedente en el
concepto de transferencia de Freud, quien lo denominó como un proceso que
se produce en el tratamiento y que implica la repetición de modos de relaciones
infantiles que se dirigen, de manera icc, al analista. Respecto a la contrapartida
de este fenómeno en la persona del analista: la contratransferencia, la definió
como el influjo icc que el paciente ejerce en el analista que, debe ser detectada
y dominada a partir del análisis del propio analista para no influir en el análisis.
De esta manera, podemos ver que Freud no considera a la contratransferencia
como un fenómeno posible de ser utilizado en beneficio del tratamiento. Sin
embargo, corrientes psicológicas posteriores consideran que puede ser
utilizada para trabajar el motivo de consulta, es decir que podría usarse la
respuesta del terapeuta en beneficio del tratamiento.

2- El rol de la empatía
Los resultados encontrados fueron que, la abstinencia no es considerada como
un aspecto que fortalezca la alianza mientras que, la EMPATÍA la consideran
como una habilidad necesaria que deben tener los psicoterapeutas para
establecer una buena alianza. Este concepto hace referencia a la capacidad de
comprender los pensamientos y sentimientos de los demás, comprendiendo
que los mismos son diferentes a los propios.
Se trata de una habilidad que debe estar presente en los terapeutas para
asegurar que el vínculo con sus pacientes sea profesional. Así, los profesionales
de la salud deberían considerar a la capacidad de la empatía como una
herramienta o aptitud para ejercer como psicoterapeutas.
De esta manera, la empatía del terapeuta podría ser un factor predictivo del
resultado del tratamiento: psicólogos con mayor capacidad y actitud empática
tienen mejores resultados con los objetivos de los pacientes, los cuales se ha
demostrado que persisten por más de cuatro sesiones.

3- Las rupturas en la alianza (causas e indicios en la relación terapéutica)

Las causas de la ruptura en la relación terapéutica pueden ser por desacuerdos
en las tareas y/o los objetivos o problemas relacionados al vínculo, es decir que
no sólo se habla de resistencias ante los silencios u oposiciones del paciente.
En base a esto, se clasificaron estrategias de intervención ante las rupturas
como directas e indirectas. Por ejemplo, si una paciente plantea que no
visualiza la utilidad de los objetivos acordados, el terapeuta puede optar por
una intervención directa justificando la utilidad terapéutica de esos objetivos o
bien, realizar una intervención indirecta produciendo un reencuadre del sentido
de los objetivos.
Estas rupturas, si bien están asociadas a problemas en la interacción paciente-
terapeuta, pueden resultar reveladoras ya que permiten contemplar y
comprender los modos de vincularse del paciente dentro y fuera de la terapia, y
a cuestionarse sobre su propia contribución al vínculo terapéutico.
Como conclusión, la teoría puede ofrecer ciertos lineamientos al profesional,
pero la verdadera tarea de éste consiste en implicarse en un diálogo con la
siempre cambiante situación clínica, mediante el cual se comprueba, adquiere
cuerpo y se modifica continuamente la teoría existente.

Greenson, R. y Wexler, M. (1969) - La relación no transferencial en la situación

analítica.

Villar, H (2016) Psicopatología y Personalidad 1- Definición TP.

Es un grupo de afecciones o perturbaciones en las que los individuos muestran

patrones de pensamientos, emociones, afectividad, motivación y relaciones
sociales que son disfuncionales para él mismo y su entorno. El trastorno
presupone experiencias y comportamientos que difieren de las expectativas y
normas sociales, siendo apartadas de la cultura de cada individuo. Su
investigación, diagnóstico y tratamiento, nos permiten entender el desarrollo,
evolución y comorbilidad de múltiples psicopatologías, y avanzar en el
adecuado tratamiento de pacientes cada vez más complejos. 2- Prevalencia
y comorbilidad. La prevalencia de los distintos tipos de trastornos de
personalidad en base a la mayoría de los estudios existentes es la siguiente: -
Obsesivo Compulsivo 2% -Evitativo 2.4% -Paranoide 2% -Histriónico 2% -
Antisocial 1 - 5 % -Límite 2 - 3 % -Esquizoide 1% -Dependiente 0,5 % -
Esquizotípico 1% -Narcisista 0,5 % - 1 %. Se estima que la prevalencia de estos
TP en la población general es elevada (entre un 6 y un 14 %), y esa tasa
aumenta considerablemente en la población que presenta algún trastorno
mental (entre 20 y 40%). En la mayor parte de los estudios se constata un
ligero predominio en mujeres frente a hombres, aunque los datos varían en
función del trastorno. Los trastornos Límite, por Dependencia, Evitador y
Esquizotípico presentan las cifras más elevadas de prevalencia. Los Trastornos
de Personalidad son tanto o más prevalentes que los síndromes clínicos del eje
1 como depresión y trastornos de ansiedad, con alta presencia en la población
general. Todos los datos coinciden en que los TP constituyen un serio problema
de salud mental pública. Los incluidos en el grupo C, Evitador, Dependiente y
Obsesivo Compulsivo son los que mayor presencia tienen en la población
general junto al Límite.

3- Concepción dimensional de los TP. Tratamientos con evidencia

empírica.

4- TLP: características. Prevalencia.

PREGUNTAS PARCIAL CUATRI PASADO
De acuerdo a Crits-Cristoph en el tratamiento del TAG, la primera tarea de
apoyo del terapeuta es:

1) Establecer una agenda de sesiones y examinar evidencias de las

creencias del paciente haciendo foco en los patrones interpersonales.

2) Establecer y mantener una alianza terapéutica positiva

3) Formular los recuerdos, sentimientos y comprensión de los

acontecimientos que ocurrieron en su pasado y establecer un vínculo
positivo.

4) Formular el conflicto identicatorio central de cada paciente y utilizar esa

formulación para guiar las intervenciones.

La teoría del apego considera la tendencia a establecer lazos emocionales

íntimos:

1) Como una necesidad humana universal

2) Como consecuencia de la función materna de Holding

3) Efecto de las fallas en la mentalización

4) Como subordinados a las necesidades sexuales y de alimentación

Para Bowly la forma que adquieren los modelos operativos internos está
basada en: 1) Las experiencias reales de la vida del niño, es decir, las
interacciones día a día con sus padres, cómo lo tratan y lo que le dicen.

2) El predominio de funcionamiento basado en el déficit o en el conflicto

3) La presencia de una madre suficientemente buena que posibilite la

integración

4) Las experiencias de sostén, manipulación y presentación de objeto.

A qué conceptos se refiere la siguiente definición de Winnicott: “habitar el
propio cuerpo, sentirlo propio, estable, confiable. Sentirse seguro viviendo
en y desde él”: 1) El sostén físico brindado por la madre 2) La
personalización 3) La realización 4) La integración de las
pulsiones en el propio cuerpo.

A qué alude Winnicott con el postulado sobre la” no integración primaria”:

1) A la fase de dependencia relativa 2) A los procesos de ilusión 3)

A estados diversos de los que el niño no tiene una idea o vivencia conjunta
integrada 4) A la desintegración como forma de regresión

El DSM presenta un enfoque más dimensional que las anteriores

versiones, este cambio obedece al reconocimiento de que:

1) Un sistema dimensional permite establecer límites precisos entre las

categorías, lo que responde a un reclamo de la comunidad científica

2) Un sistema categórico demasiado rígido no capta la experiencia clínica ni

observaciones científicas importantes

3) La necesidad de lograr la operacionalización de los procesos

psicoanalíticos

4) Era necesario un sistema multiaxial como ayuda a los clínicos a realizar

diagnósticos más precisos.

Según Killigmo, Las patologías del Déficit se caracterizan por:

1) Intencionalidad primaria, angustia de fragmentación, conflicto

intersistémico

2) Patología de significados ocultos, intencionalidad secundaria, intervención

interpretativa, angustia de castración

3) Intencionalidad secundaria, angustia de fragmentación, fallas

intrasistémicas

4) Patología de Sdos ocultos, intencionalidad secundaria, angustia de

castración
En el artículo sobre empatía, la sobreempatización (distrés emocional del
terapeuta) ocurre:

1) Cuando el terapeuta no logra poner la distancia necesaria con su paciente

y la emoción lo invade de tal manera que olvida que la situación
pertenece al paciente.

2) Cuando el terapeuta logra poner la distancia necesaria con su paciente y

evitar que la emoción invada.
3) Cuando el terapeuta cuenta una anécdota personal que emociona al
paciente

4) Cuando el terapeuta interrumpe y da múltiples consejos al paciente.

Los componentes de la alianza terapéutica según Bordin (1979) son:

1) Trabajo colaborativo y empatía

2) Acuerdo en las tareas, en los objetivos y empatía

3) Relación real y alianza de trabajo

4) Vínculo positivo, acuerdo en las tareas y en los objetivos.

Bowly define a la transferencia como:

1) La repetición de las necesidades primitivas

2) La puesta en escena de fantasías

3) La transferencia de los objetos del Self en relaciones actuales

4) La manifestación directa de los modelos operativos internos

El modo de equivalencia psíquica alude:

1) A un modo prementalístico donde se produce una pérdida de la

mentalización controlada y focalización en la dimensión externa
2) A un modo prementalístico donde se evita la experiencia emocional

3) A un modo prementalístico donde se produce una desconexión con la

realidad carente de núcleo afectivo

4) A un modo prementalístico donde la experiencia subjetiva es

experimentada como real, prevaleciendo la dimensión afectiva sobre la
cognitiva.

Fonagy refiriéndose a los modos pre mentalizadores explica que en el

modo teleológico:

1) La experiencia subjetiva de la mente puede ser aterradora (por ej,

flashbacks)

2) Los estados mentales son reconocidos y creidos sólo si sus resultados son
físicamente observables

3) Las ideas no tienden un puente entre realidad externa y la interna, el

mundo mental se haya desgajado de la realidad exterior.

4) Los pensamientos se experimentan como reales y verdaderos, creyendo

que su propia perspectiva es la única posible.

Según Fonagy, la mentalización se refiere a:

1) La capacidad de desarrollar empatía, comprenderse a sí mismo y al

entorno para regular las pulsiones.

2) La capacidad para elaborar discursiva y simbólicamente las experiencias

3) El desarrollo de los procesos de integración, personalización y realización

4) La capacidad de comprender las acciones tanto de los demás como de

uno mismo en términos de nuestros pensamientos, sentimientos,
deseos y anhelos.
A qué se denominan factores comunes y factores específicos en
psicoterapias:

1) Los factores comunes dependen de rasgos propios de las distintas

orientaciones, y los factores específicos atraviesan todas las formas y
orientaciones en psicoterapia.

2) Los factores comunes aluden a aspectos diferentes del sistema psíquico,

el conflicto, y los factores específicos aluden al nivel de déficit

3) Los factores comunes son referidos a la adopción de concepciones

dimensionales y los específicos a las concepciones categoriales

4) Los factores comunes atraviesan todas las formas y orientaciones en

psicoterapia y los factores específicos dependen de rasgos propios
de las distintas orientaciones.

Segun Etchevers, la Alianza Terapéutica adquiere relevancia en los

estudios actuales independientemente del marco teórico y del tipo de
profesional que sostiene las intervenciones terapéuticas, debido a que la
misma

1) determina la relación real

2) determina el efecto placebo

3) incide en los resultados de la mayoría de los tratamientos

4) incide al terapeuta en la transferencia