CAPÍTULO 1

Principios básicos de la psiquiatría

dinámica
La psiquiatría psicodinámica (usada indistintamente con psiquiatría dinámica en este
volumen) tiene un conjunto diverso de antepasados, incluidos Leibniz, Fechner, el
neurólogo Hughlings Jackson y Sigmund Freud (Ellenberger 1970). El término psiquiatría
psicodinámica generalmente se refiere a un enfoque impregnado de teoría y conocimiento
psicoanalíticos. La teoría psicodinámica moderna ha sido vista a menudo como un modelo
que explica los fenómenos mentales como consecuencia de conflicto.

Este conflicto deriva de poderosas fuerzas inconscientes que buscan expresión y requieren
un seguimiento constante por parte de fuerzas opuestas para impedir su expresión. Estas
fuerzas interactivas pueden conceptualizarse (con cierta superposición) como 1) un deseo y
una defensa contra el deseo, 2) diferentes agencias o “partes” intrapsíquicas con diferentes
objetivos y prioridades, o 3) un impulso en oposición a una conciencia internalizada de las
exigencias de la realidad externa.

La psiquiatría psicodinámica ha llegado a connotar algo más que el modelo conflictivo de

enfermedad. El psiquiatra dinámico de hoy también debe comprender lo que comúnmente
se conoce como el “modelo deficitario” de la enfermedad. Este modelo se aplica a pacientes
que, por cualquier motivo de desarrollo, tienen estructuras psíquicas debilitadas o ausentes.
Este estado de compromiso les impide sentirse completos y seguros de sí mismos y, como
resultado, requieren respuestas excesivas de las personas del entorno para mantener la
homeostasis psicológica.

También está contenido dentro del ámbito de la psiquiatría psicodinámica el mundo interno
inconsciente de las relaciones. Todos los pacientes llevan dentro de sí una multitud de
representaciones mentales diferentes de aspectos de ellos mismos y de los demás, muchas
de las cuales pueden crear patrones característicos de dificultades interpersonales. Estas
representaciones de uno mismo y de los demás forman un mundo de relaciones objetales
internas en gran medida inconscientes.

El clínico psicodinámico de hoy ya no puede practicar un tipo de psiquiatría divorciada del

cuerpo y de las influencias socioculturales. De hecho, hoy en día la psiquiatría
psicodinámica debe considerarse situada dentro del constructo general de la psiquiatría
biopsicosocial. Paradójicamente, los espectaculares avances en genética y neurociencia
han fortalecido la posición del psiquiatra psicodinámico. Ahora tenemos pruebas más
convincentes que nunca de que gran parte de la vida mental es inconsciente, de que las
fuerzas sociales del entorno moldean la expresión de los genes y de que la mente refleja la
actividad del cerebro. Ahora practicamos en una situación de “ambos/y” en lugar de “uno u
otro”. Si bien es cierto que todas las funciones mentales son, en última instancia, productos
del cerebro, de ello no se sigue que la explicación biológica sea el mejor o más racional
modelo para comprender el comportamiento humano (Cloninger 2004; LeDoux 2012). La
neurociencia contemporánea no intenta reducirlo todo a genes o entidades biológicas. Los
neurocientíficos bien informados se centran en un enfoque integrador más que
reduccionista y reconocen que los datos psicológicos son científicamente tan válidos como
los hallazgos biológicos (LeDoux 2012).

Por encima de todo, la psiquiatría psicodinámica es una forma de pensar, no sólo sobre los
pacientes sino también sobre uno mismo en el campo interpersonal entre paciente y
paciente.tratante. De hecho, para caracterizar la esencia de la psiquiatría dinámica, bien se
podría utilizar la siguiente definición: La psiquiatría psicodinámica es un enfoque del
diagnóstico y tratamiento caracterizado por una forma de pensar tanto sobre el
paciente como sobre el médico que incluye conflictos inconscientes, déficits
ydistorsionarde estructuras intrapsíquicas y relaciones objetales internas y que
integra estos elementos con hallazgos contemporáneos de las neurociencias.

Esta definición plantea un desafío para el clínico psicodinámico. ¿Cómo se integra el

dominio de la mente con el dominio del cerebro? La psiquiatría ha ido mucho más allá de la
noción cartesiana del dualismo de sustancias. Reconocemos que la mente es la actividad
del cerebro (Andreasen 1997) y que ambos están inextricablemente vinculados. En gran
medida, las referencias a la mente y el cerebro se han convertido en una forma de código
para diferentes formas de pensar sobre nuestros pacientes y su tratamiento (Gabbard,
2005). Supuestas polaridades como genes versus ambiente, medicación versus
psicoterapia y biología versus psicosocial a menudo se subsumen con ligereza bajo las
categorías de cerebro y mente. Estas dicotomías son problemáticas y tienden a
desaparecer cuando estudiamos los problemas clínicos en psiquiatría. Los genes y el medio
ambiente están inextricablemente
conectados en la configuración del comportamiento humano. La promesa del genoma
humano y la “medicina personalizada” no se ha cumplido. Términos como heredabilidad se
han vuelto cada vez más insignificantes y reduccionistas a la luz de la influencia ambiental
sobre los genes (Keller 2011). El entusiasmo inicial por la medicina personalizada como
conocimiento basado en la genómica ha comenzado a ser cuestionado por una serie de
críticas. Horwitz y cols. (2013), por ejemplo, se refieren a esta tendencia como “medicina
despersonalizada” porque sin consideraciones ambientales, sociales y clínicas que afectan
los resultados de las enfermedades, la información genómica es decepcionante. Es
necesario tener en cuenta a la “persona”. La experiencia desactiva la función transcripcional
de algunos genes mientras activa otras. Los factores estresantes psicosociales, como el
trauma interpersonal, pueden tener profundos efectos biológicos al cambiar el
funcionamiento del cerebro. Además, pensar en la psicoterapia como un tratamiento para
“trastornos de base psicológica” y los medicamentos como un tratamiento para “trastornos
biológicos o cerebrales” es una distinción engañosa. El impacto de la psicoterapia en el
cerebro está bien establecido (ver Gabbard 2000).

Un ejemplo ilustrativo de cómo el trauma interpersonal tiene efectos de gran alcance tanto
en la biología como en la psicología de la “persona” surge de una reciente investigación de
imágenes en adultos que habían experimentado abuso infantil (Heim et al. 2013). En un
estudio controlado, aquellos individuos que habían sufrido abuso sexual cuando eran niños
presentaban un adelgazamiento cortical en el campo de representación genital de la corteza
somatosensorial primaria, es decir, en el “homúnculo” donde se representan las diferentes
áreas del cuerpo. Se puede inferir que una plasticidad neuronal de esta naturaleza puede
proteger al niño del procesamiento sensorial de experiencias de abuso específicas, pero
puede dejar al individuo "adormecido" en el área genital cuando sea adulto. Esta
experiencia subjetiva, a su vez, moldeará la forma en que el joven integra la sexualidad en
el sentido de un yo adulto, un ejemplo en el que un “déficit” basado en la biología podría
contribuir a un conflicto psicológico en el curso del desarrollo.

Cuando nos apartamos de la polarización de la mente y el cerebro y vemos al paciente

como un ser humano en un contexto biopsicosocial, nos enfrentamos, no obstante, al
problema de que la mente y el cerebro no son idénticos. Nuestras mentes ciertamente
reflejan la actividad del cerebro, pero la mente no puede reducirse a explicaciones
neurocientíficas (Edelson 1988; LeDoux 2012; McGinn 1999; Pally 1997; Searle 1992). El
uso de tecnologías de imágenes por resonancia magnética funcional (fMRI) y tomografía
por emisión de positrones (PET) ha dado lugar a avances cuánticos en nuestra
comprensión del funcionamiento del cerebro. Sin embargo, existe un riesgo inherente a
estas tecnologías si equiparamos el yo con lo que vemos en un escáner cerebral. Las
tecnologías de escaneo proporcionan una manera conveniente de externalizar los
problemas diciendo que hay algo mal en “mi cerebro” en lugar de algo mal en “mí” (Dumit
2004).

Si reconocemos que mente y cerebro no son idénticos, ¿cuál es la diferencia?

Para empezar, el cerebro puede observarse desde una perspectiva en tercera persona.
Puede extraerse del cráneo y pesarse en la autopsia. Se puede diseccionar y examinar bajo
un microscopio. La mente, por otra parte, no se basa en la percepción y, por tanto, sólo
puede conocerse desde dentro. La mente es privada. En lugar de recurrir a una forma
anticuada de dualismo de sustancias, los psiquiatras y neurocientíficos contemporáneos
suelen utilizar el constructo del dualismo explicativo (Kendler, 2001). Este tipo de dualismo
reconoce que existen dos formas diferentes de conocer o comprender que requieren dos
tipos diferentes de explicaciones (LeDoux 2012). Un tipo de explicación es en primera
persona y psicológica, mientras que el otro tipo es en tercera persona o biológica. Ninguno
de los enfoques proporciona una explicación completa por sí solo. Para complicar aún más
las cosas, como señala Damasio (2003), “conciencia y mente no son sinónimos” (p. 184).
En una variedad de condiciones neurológicas, existe abundante evidencia que demuestra
que los procesos mentales continúan incluso aunque la conciencia esté alterada.

En el prefacio de este volumen señalé que integramos "cerebro" y "mente" al servicio de

conocer a la "persona". Después de todo, es una persona la que viene en busca de ayuda.
¿Pero cuál es la persona? Una definición de diccionario nos diría que es el yo o el ser real.
Sin embargo, definir el yo tampoco es una tarea sencilla. Es complicado porque es a la vez
sujeto y objeto. En la frase "Pienso en mí mismo" hay tanto un "yo" fenomenal sobre el que
escriben los filósofos como una representación consciente del yo. Sin duda, otro
Un aspecto del yo es el conjunto de recuerdos personales que se filtran a través de la lente
única del individuo sobre la base de significados altamente personalizados. Además, partes
del yo están ocultas para nosotros: es más probable que seamos conscientes de las partes
deseables del yo mientras reprimimos o repudiamos las partes que no nos gustan tanto.
Una de las lecciones de la psiquiatría dinámica es que todos somos maestros del
autoengaño. La mayoría de nosotros no nos conocemos tan bien. Una complicación
adicional es que no existe un yo monolítico. La mayoría de nosotros tenemos múltiples
facetas del yo que son desencadenadas por diferentes contextos. La cultura es uno de esos
contextos. La cultura asiática, por ejemplo, no se centra en la autoexperiencia, y una crianza
que se centra en el contexto social crea un yo interdependiente (Jen 2013).

La siguiente complicación que encontramos al tratar de definir qué entendemos

exactamente por persona es que el yo y la persona no son lo mismo. La distinción
puede ilustrarse dividiendo el yo subjetivamente experimentado del yo observado por los
demás. Cuando la gente se ve a sí misma en una cinta de vídeo, rara vez se siente
complacida. Piensan: "No me veo así" o "¡Mi voz no suena así!". Sin embargo, si preguntan
a otras personas en la sala, les dirán que, de hecho, se ven y suenan de esa manera. La
verdad es simple: no nos vemos a nosotros mismos como nos ven los demás. ¿Cuál es la
versión más verdadera del yo: el yo experimentado subjetivamente o el yo observado? La
pregunta no puede responderse adecuadamente porque ambas son esenciales para saber
quién es la persona. Cada uno de ellos está incompleto: no podemos ver cómo nos ven los
demás, pero los demás no siempre pueden percibir cómo nos sentimos por dentro. El
conocimiento de la propia personalidad requiere una integración de las perspectivas
internas y externas.

En resumen, la persona desafía una categorización fácil. Implica lo que es único e

idiosincrásico: una amalgama compleja de múltiples variables. Éstos son algunos de los
principales determinantes de la persona:

1. La experiencia subjetiva de uno mismo a partir de una narrativa histórica única

que se filtra a través de la lente de significados específicos

2. Un conjunto de conflictos conscientes e inconscientes (y las defensas asociadas),

representaciones y autoengaños

3. Un conjunto de interacciones internalizadas con otros que se recrean inconscientemente.

creando impresiones en los demás

4. Nuestras características físicas

5. Nuestro cerebro como producto de genes en interacción con fuerzas ambientales.

y la creación de redes neuronales por experiencia acumulada

6. Nuestro origen sociocultural

7. Nuestras creencias religiosas/espirituales

8. Nuestro estilo y capacidades cognitivas

A lo largo de este texto, en nuestra búsqueda de la persona, se enfatizan las explicaciones

psicológicas, pero también se señalan los fundamentos neurobiológicos y se enfatizan
áreas de integración entre lo psicológico y lo biológico. El dominio de la mente y el
dominio del cerebro tienen lenguajes diferentes. El psiquiatra dinámico moderno
debe esforzarse por ser bilingüe: el lenguaje del cerebro y el lenguaje de la mente
deben dominarse al servicio de conocer a la persona y brindar una atención óptima al
paciente (Gabbard, 2005).

Aunque la psicoterapia dinámica es una de las herramientas más importantes del arsenal
terapéutico del psiquiatra dinámico, la psicoterapia dinámica no es sinónimo de
psiquiatría dinámica. El psiquiatra dinámico utiliza una amplia gama de
intervenciones de tratamiento que dependen de una evaluación dinámica de las
necesidades del paciente. La psiquiatría dinámica simplemente proporciona un marco
conceptual coherente dentro del cual se prescriben todos los tratamientos.
Independientemente de si el tratamiento es psicoterapia dinámica o farmacoterapia, se
informa dinámicamente. De hecho, un componente crucial de la experiencia del psiquiatra
dinámico es saber cuándo evitar la psicoterapia exploratoria en favor de tratamientos que
sean menos amenazantes para el equilibrio psíquico del paciente.

Los psiquiatras dinámicos de hoy deben ejercer en el contexto de impresionantes avances

en las neurociencias. El entorno de práctica también se caracteriza por una amplia gama de
grupos culturales, religiosos, étnicos y raciales cuyas experiencias culturales se internalizan
y afectan profundamente la forma en que piensan y sienten y las manifestaciones de
cualquier síntoma psiquiátrico que pueda surgir. Por lo tanto, un psiquiatra dinámico
contemporáneo se esfuerza constantemente por integrar las ideas psicoanalíticas con la
comprensión biológica de la enfermedad y los factores culturales que influyen en el
resultado final de "la persona". Sin embargo, todos los psiquiatras dinámicos todavía se
guían por un puñado de principios consagrados derivados de la teoría y técnica
psicoanalíticas que confieren a la psiquiatría psicodinámica su carácter único.

El valor único de la experiencia subjetiva

La psiquiatría dinámica se define además al contrastarla con la psiquiatría
descriptiva. Los profesionales de este último enfoque clasifican a los pacientes
según características fenomenológicas y de comportamiento comunes. Desarrollan
listas de verificación de síntomas que les permiten clasificar a los pacientes según
grupos similares de síntomas. La experiencia subjetiva del paciente, excepto cuando
se utiliza para informar elementos de la lista de verificación, es menos importante. Los
psiquiatras descriptivos con una orientación conductual argumentarían que la experiencia
subjetiva del paciente es periférico a la esencia del diagnóstico y tratamiento psiquiátrico,
que debe basarse en el comportamiento observable. La visión conductista más extrema es
que conducta y vida mental son sinónimos (Watson 1924/1930). Además, el psiquiatra
descriptivo está principalmente interesado en en qué se parece un paciente a otros
pacientes con características congruentes, y no en qué se diferencia de ellos.

Por el contrario, los psiquiatras dinámicos abordan a sus pacientes tratando de

determinar qué es único en cada uno: en qué se diferencia un paciente en particular
de otros pacientes como resultado de una historia de vida como ninguna otra. Los
síntomas y las conductas se consideran sólo como las vías finales comunes de experiencias
subjetivas altamente personalizadas que filtran los determinantes biológicos y ambientales
de la enfermedad. Además, los psiquiatras dinámicos otorgan un valor primordial al
mundo interno del paciente: fantasías, sueños, miedos, esperanzas, impulsos,
deseos, autoimágenes, percepciones de los demás y reacciones psicológicas a los
síntomas.

Los psiquiatras descriptivos que se acercan a una cueva ocluida enclavada en la ladera de
una montaña bien podrían describir en detalle las características de la enorme roca que
obstruye la abertura de la cueva, mientras descartan el interior de la cueva más allá de la
roca como inaccesible y, por lo tanto, incognoscible. Por el contrario, los psiquiatras
dinámicos sentirían curiosidad por los oscuros rincones de la cueva más allá de la roca. Al
igual que los psiquiatras descriptivos, notarían las marcas de la apertura, pero las
considerarían de manera diferente. Querrían saber cómo el exterior de la cueva refleja el
contenido interior. Quizás sientan curiosidad por saber por qué fue necesario proteger el
interior con una roca en la entrada.

El inconsciente
Siguiendo con nuestra metáfora de la cueva, el psiquiatra dinámico encontraría una manera
de quitar la roca, entrar en los rincones oscuros de la cueva y, tal vez con una linterna,
iluminar el interior. Los artefactos en el suelo o las marcas en las paredes serían de especial
interés para el explorador porque arrojarían luz sobre la historia de esta cueva en particular.
Un gorgoteo constante de agua que sube por el suelo podría sugerir un manantial
subterráneo que aplica presión desde abajo. El psiquiatra dinámico estaría particularmente
interesado en explorar las profundidades de la cueva. ¿Hasta qué punto se extiende hacia
la ladera de la montaña? ¿Es la pared del fondo el verdadero límite que define el espacio
interior, o es una “muro falsa” que da paso a profundidades aún mayores?

Como sugiere la metáfora de la cueva, un segundo principio definitorio de la

psiquiatría dinámica es un modelo conceptual de la mente que incluye el
inconsciente. Freud (1915/1963) reconoció dos tipos diferentes de contenido mental
inconsciente: 1) el preconsciente (es decir, contenidos mentales que pueden ser
fácilmente llevados a la conciencia simplemente cambiando la atención) y 2) el
inconsciente propiamente dicho (es decir, contenidos mentales que son censurados
porque son inaceptables y, por lo tanto, son reprimidos y no es fácil llevarlos a la
conciencia).

Juntos, los sistemas de la mente inconsciente, preconsciente y consciente componen

lo que Freud (1900/1953) denominó el modelo topográfico. Se convenció del
inconsciente gracias a dos pruebas clínicas importantes: los sueños y las actos
fallidos. El análisis de los sueños reveló que un deseo infantil inconsciente solía ser
la fuerza motivadora de los sueños.

El trabajo onírico disfrazó el deseo, por lo que fue necesario analizar el sueño para discernir
la verdadera naturaleza del deseo. Las actos fallidos consisten en fenómenos tales como
errores de lengua, acciones “accidentales” y olvido o sustitución de nombres o palabras.
Una mecanógrafa, por ejemplo, tecleó repetidamente “asesinato” cuando pretendía escribir
“madre”. La noción del “desliz freudiano” es ahora una parte completamente arraigada de
nuestra cultura que connota la revelación involuntaria de los deseos o sentimientos
inconscientes de una persona. Freud (1901/1960) utilizó estos incidentes embarazosos para
ilustrar la irrupción de los deseos reprimidos y demostrar los paralelismos entre los procesos
mentales de la vida cotidiana y los de formación de síntomas neuróticos.

El psiquiatra dinámico ve los síntomas y las conductas como reflejos, parte de

procesos inconscientes que defienden contra deseos y sentimientos reprimidos, del
mismo modo que la roca protege el contenido de la cueva de la exposición. Además,
los sueños y las actos fallidos son como las obras de arte en las paredes de la cueva:
comunicaciones, simbólicas o no, en el presente que transmiten mensajes del pasado
olvidado. El psiquiatra dinámico debe desarrollar suficiente comodidad con este reino
oscuro para explorarlo sin tropezar.

Otra forma principal en que el inconsciente se manifiesta en el entorno clínico es en

el comportamiento no verbal del paciente hacia el médico. Ciertos patrones
característicos de relación con los demás establecidos en la infancia se interiorizan y se
representan automática e inconscientemente como parte del carácter del paciente. Por lo
tanto, algunos pacientes pueden actuar consistentemente con deferencia hacia el médico,
mientras que otros se comportarán de manera muy rebelde. Estas formas de relación
están estrechamente vinculadas a la noción de memoria procedimental de Squire
(1987), que ocurre fuera del ámbito de la memoria narrativa, verbal y consciente.

Los estudios de los sistemas de memoria han ampliado enormemente nuestro conocimiento
del comportamiento en el ámbito clínico. Una distinción ampliamente utilizada y
relevante para el pensamiento psicodinámico es la diferenciación de la memoria en
tipos explícitos (conscientes) e implícitos (inconscientes).

La memoria explícita puede ser genérica, que implica conocimiento de

hechos o ideas, o episódica, que implica recuerdos de incidentes autobiográficos
específicos. La memoria implícita implica un comportamiento observable del
que el sujeto no es consciente. Un tipo de memoria implícita es la memoria
procedimental, que implica el conocimiento de habilidades, como tocar el piano y el “cómo”
de la relación social con los demás. Los esquemas inconscientes denominados relaciones
objetales internas son, en cierta medida, recuerdos procedimentales que se repiten una y
otra vez en una variedad de situaciones interpersonales. Otro tipo de memoria implícita es
de naturaleza asociativa e implica conexiones entre palabras, sentimientos, ideas,
personas, eventos o hechos. Por ejemplo, uno puede escuchar una canción en particular y
sentirse inexplicablemente triste porque esa canción estaba sonando en la radio cuando
llegó la noticia de la muerte de un miembro de la familia.

La noción de que gran parte de la vida mental es inconsciente es a menudo

cuestionada por los críticos del psicoanálisis, pero ha sido ampliamente validada por
la literatura de la psicología experimental (Westen 1999a, 1999b). Los sujetos de
investigación que tienen lesiones bilaterales en el hipocampo tienen grandes dificultades
para aprender que dos eventos discretos están conectados, pero sus respuestas
emocionales sugieren que han establecido una conexión inconsciente entre los dos eventos
(Bechara et al. 1995). Se ha demostrado que la presentación subliminal a sujetos de
investigación de estímulos que tienen significados emocionales o psicodinámicos influye en
una amplia gama de conductas, incluso aunque los sujetos no tengan conciencia de los
estímulos (Weinberger y Hardaway 1990). Los estudios de potenciales relacionados con
eventos cerebrales demuestran que las palabras emocionales evocan ondas alfa del
electroencefalograma diferentes a las palabras neutrales, incluso antes de que sean
reconocidas conscientemente. En un estudio, un equipo de médicos evaluó qué conflictos
eran relevantes para los síntomas identificados del paciente. Luego se seleccionaron las
palabras que reflejaban esos conflictos y se presentaron a los pacientes tanto de forma
subliminal como supraliminal (Shevrin et al. 1996). Se documentaron diferentes patrones de
respuesta para aquellas palabras relacionadas conscientemente con los síntomas del
paciente y aquellas que se suponía que estaban relacionadas inconscientemente.

Los estudios que revelan tendencias racistas inconscientes han sido validaciones
particularmente impresionantes del papel que el inconsciente desempeña de manera
continua en las interacciones humanas. Gran parte de los datos sobre este fenómeno
provienen de la Prueba de Asociación Implícita, que utiliza imágenes de rostros en blanco y
negro que se muestran ante los sujetos junto con adjetivos descriptivos positivos y
negativos (Banaji y Greenwald 2013). Los investigadores descubrieron que incluso cuando
los sujetos intentaban asociar descripciones positivas con caras negras tan rápidamente
como lo hacían con caras blancas, no podían hacerlo. De estos estudios se desprende que
alrededor del 75% de los estadounidenses tienen una preferencia automática e inconsciente
por los blancos sobre los negros. Un porcentaje similar es propenso a estereotipos por
género, orientación sexual, edad, peso corporal, discapacidad y nacionalidad.

Las elecciones presidenciales de 2008 trajeron consigo otra demostración de

funcionamiento mental inconsciente. Galdi et al. (2008) desarrollaron una tarea de
categorización rápida basada en computadora que evalúa las asociaciones mentales
automáticas. Compararon las asociaciones con medidas de autoinforme para evaluar
creencias y preferencias respaldadas conscientemente. Las asociaciones automáticas de
los participantes políticamente indecisos predijeron cambios en las creencias informadas
conscientemente y presentaron opciones durante un período de 1 semana. Los
investigadores descubrieron que aquellos que estaban conscientemente indecisos a
menudo ya habían tomado una decisión a nivel inconsciente. Los investigadores observaron
que incluso en cuestiones importantes de elección política, la gente parecía no ser
consciente de su propia inconsciencia. Darían razones de sus preferencias, pero estas
razones eran claramente fabulatorias. Incluso cuando las personas no sabían por qué
habían votado de esa manera, cuando se les preguntaba, rara vez respondían “No lo sé”.

La noción de Freud de que las personas intentan activamente olvidar experiencias

pasadas no deseadas ha sido confirmada por investigaciones de resonancia
magnética funcional (Anderson et al. 2004). El proceso implica una nueva forma de
interacción recíproca entre la corteza prefrontal y el hipocampo (consulte la figura 1-1).
Cuando los sujetos controlan los recuerdos no deseados, hay una mayor activación
prefrontal dorsolateral asociada con una activación reducida del hipocampo. La magnitud
del olvido se predice mediante activaciones prefrontales, corticales y del hipocampo
derecho.
Determinismo psíquico
Afirmar que los síntomas y la conducta son manifestaciones externas de procesos
inconscientes es tocar un tercer principio de la psiquiatría dinámica: el determinismo
psíquico. El enfoque psicodinámico afirma que estamos conscientemente confundidos e
inconscientemente controlados. Pasamos por nuestra vida diaria como si tuviéramos
libertad de elección, pero en realidad estamos mucho más restringidos de lo que pensamos.
En gran medida somos personajes que viven un guión escrito por el inconsciente. Nuestras
elecciones de cónyuges, nuestros intereses vocacionales e incluso nuestras actividades de
tiempo libre no se seleccionan al azar; Están moldeados por fuerzas inconscientes que
sonen dinamica relación unos con otros.

A modo de ejemplo, una joven aprendió en el curso de su psicoterapia que su elección de

carrera en medicina estaba profundamente determinada por los acontecimientos de su
infancia y sus reacciones ante ellos. Cuando tenía 8 años, su madre sucumbió al cáncer. La
niña que presenció esta tragedia se sintió impotente e impotente en ese momento, y su
decisión de ser médica estuvo determinada en parte por un deseo inconsciente de obtener
dominio y control sobre la enfermedad y la muerte. A nivel inconsciente, ser médico era un
intento de dominar activamente un trauma experimentado pasivamente. En un nivel
consciente, simplemente experimentó la medicina como un campo fascinante y fascinante.

Cuando el comportamiento humano se vuelve marcadamente sintomático, los límites

del libre albedrío se vuelven más obvios. Un hombre que sólo puede alcanzar el
orgasmo durante la masturbación imaginando la humillación a manos de un sádico
musculoso ha perdido la libertad de elegir sus fantasías sexuales. El psiquiatra dinámico
aborda estos síntomas entendiendo que representan adaptaciones a las demandas de
un guión inconsciente forjado por una mezcla de fuerzas biológicas, problemas
tempranos de apego, defensas, relaciones objetales y alteraciones en el yo. En
resumen, el comportamiento tiene significado.

El significado rara vez es tan simple y directo como el ejemplo anterior del médico. Más
comúnmente, un solo comportamiento o síntoma cumple varias funciones y resuelve
muchos problemas.

Como señaló Sherwood (1969), “Freud sostenía claramente que las causas de la conducta
eran a la vez complejas (sobredeterminadas) y múltiples (en el sentido de ser conjuntos
alternos de condiciones suficientes)” (p. 181). En otras palabras, ciertas conductas o
síntomas a veces son causados por una constelación intrapsíquica específica de
factores, pero en otros casos son producidos por una multitud de otras fuerzas
etiológicas. Basta decir que la visión psicodinámica del comportamiento humano lo define
como el resultado final de muchas fuerzas diferentes en conflicto que cumplen una variedad
de funciones diferentes que corresponden tanto a las demandas de la realidad como a las
necesidades inconscientes.

El principio del determinismo psíquico, aunque ciertamente es una noción

fundamental, requiere dos advertencias. Primero, los factores inconscientes no
determinan todos los comportamientos o síntomas. Cuando un paciente con la
enfermedad de Alzheimer olvida el nombre de su cónyuge, probablemente no se trata de
una acto fallido. Cuando un paciente con convulsiones parciales complejas se abrocha y
desabotona ritualmente la camisa durante el aura de la convulsión, el síntoma
probablemente puede atribuirse a un foco irritable del lóbulo temporal. La tarea del
psiquiatra dinámico es determinar qué síntomas y conductas pueden o no explicarse
por factores dinámicos. La segunda advertencia se deriva de la experiencia con
pacientes que no hacen ningún esfuerzo por cambiar su conducta porque afirman ser
víctimas pasivas de fuerzas inconscientes. Dentro del concepto de determinismo
psíquico, hay espacio para elegir. Aunque puede ser más restringida de lo que nos gusta
pensar, la intención consciente de cambiar puede ser un factor influyente en la recuperación
de los síntomas (Appelbaum 1981). El psiquiatra dinámico debe tener cuidado con el
paciente que justifica permanecer enfermo invocando el determinismo psíquico.
El pasado es prólogo
Un cuarto principio básico de la psiquiatría dinámica es que las experiencias de la
infancia y la niñez son determinantes cruciales de la personalidad adulta. En palabras
sucintas de William Wordsworth: "El niño es el padre del hombre". El psiquiatra dinámico
escucha atentamente cuando un paciente habla de recuerdos de la infancia, sabiendo que
estas experiencias pueden desempeñar un papel fundamental en los problemas que
presenta actualmente. De hecho, la etiología y la patogénesis a menudo están vinculadas a
acontecimientos de la infancia desde la perspectiva dinámica. En algunos casos, el trauma
manifiesto, como
como el incesto o el abuso físico, provoca alteraciones en la personalidad adulta. Más a
menudo, los patrones crónicos y repetitivos de interacción dentro de una familia tienen
mayor importancia etiológica. El punto de vista dinámico también toma en consideración el
hecho de que los bebés y los niños perciben su entorno a través de filtros altamente
subjetivos que pueden distorsionar las cualidades reales de las figuras. alrededor de ellos.
De manera similar, ciertos niños son constitucionalmente difíciles de criar, sin importar cuán
eficaces puedan ser sus padres. Las investigaciones han revelado desde hace tiempo
varios temperamentos constitucionales discretos en los recién nacidos (Thomas y Chess,
1984).

La etiología de algunas enfermedades psiquiátricas puede estar relacionada con el

grado de “adaptación” entre el temperamento del niño y el temperamento de la figura
parental. El niño hiperirritable al que le va razonablemente bien con una madre tranquila y
discreta puede que le vaya mal con una madre muy nerviosa. Este modelo de “bondad de
ajuste” evita culpar a los padres o a los hijos por los problemas psiquiátricos de estos
últimos.

Las teorías del desarrollo infantil siempre han sido fundamentales para la psiquiatría
dinámica. Freud postuló que un niño pasa por tres etapas psicosexuales principales
en el camino hacia la madurez. Cada uno de ellos (el oral, el anal y el genital) está
asociado con una zona corporal particular donde Freud creía que se concentraba la
libido o energía sexual del niño. Como resultado de un trauma ambiental, factores
constitucionales o ambos, un niño puede sufrir una detención del desarrollo en la fase oral o
anal, lo que resulta en una fijación que se conserva hasta la vida adulta. Bajo estrés, el
adulto puede regresar a esta fase más primitiva de desarrollo y manifestar la organización
mental de la gratificación instintiva asociada con esa fase. Aunque Freud reconstruyó el
desarrollo infantil retrospectivamente basándose en los informes de pacientes adultos en
psicoanálisis, investigadores psicoanalíticos posteriores han estudiado el desarrollo de
manera prospectiva a través de la observación directa de bebés y niños. Estas teorías se
analizan con más detalle en el Capítulo 2.

La perspectiva del desarrollo del pensamiento psicodinámico ha sido cuestionada

recientemente por una ola de reduccionismo genético. La decodificación del genoma
humano ha sido un gran avance en la ciencia, pero ha habido una tendencia
desconcertante a considerar el genoma como sinónimo de humanidad. El bioético Alex
Mauron (2001) destacó que la identidad personal no se superpone con la identidad
genómica. Los gemelos monocigóticos con genomas idénticos pueden ser individuos muy
distintos. Afortunadamente, esta tendencia reduccionista ha provocado una reacción
violenta por parte de importantes científicos que han subrayado que los genes están en
constante interacción con el medio ambiente y que el ADN no es el destino. Como señala
Robinson (2004): “Ahora podemos estudiar los genes con suficiente detalle para ir más allá
del debate entre naturaleza y crianza. Ahora está claro que el ADN se hereda y responde al
medio ambiente” (p. 397). Paradójicamente, la investigación genética contemporánea y el
estudio de la plasticidad cerebral han demostrado que los genes están altamente regulados
por señales ambientales a lo largo de la vida (Hyman 1999).

La dotación genética de un individuo influye en el tipo de crianza que recibe, y este

aporte de desarrollo de los padres y otras figuras del entorno puede, a su vez, influir
en la lectura posterior del genoma. Las conexiones neuronales entre la corteza, el
sistema límbico y el sistema nervioso autónomo se vinculan en circuitos de acuerdo con
experiencias específicas del organismo en desarrollo. Por lo tanto, los circuitos de emoción
y memoria están vinculados entre sí debido a patrones consistentes de conexión resultantes
de los estímulos y el entorno. Este patrón de desarrollo a menudo se resume de la siguiente
manera: “Las neuronas que se activan juntas, se conectan juntas” (Schatz 1992, p. 64).

La investigación con primates ha sido particularmente útil para demostrar cómo las
influencias ambientales pueden anular las tendencias genéticas. Suomi (1991) observó que
alrededor del 20% de los bebés de su colonia de monos que fueron criados por sus madres
reaccionaron a separaciones breves con niveles elevados de cortisol y hormona
adrenocorticotrópica, reacciones depresivas y un recambio exagerado de norepinefrina.
Esta vulnerabilidad parecía ser genética. Sin embargo, cuando madres inusualmente
cariñosas dentro de la colonia de monos fueron colocadas con estos bebés, la
vulnerabilidad innata a la ansiedad por separación desapareció. Estos monos finalmente
ascendieron a la cima de la jerarquía social en la colonia de monos, lo que sugiere que
estas "supermadres" ayudaron a los monos jóvenes a desarrollar su sensibilidad innata en
una dirección adaptativa que les permitió estar más en sintonía con las señales sociales y
responder a ellas. señales de una manera que fuera ventajosa para ellos.

Del cinco al 10 por ciento de las poblaciones de monos rhesus de campo son inusualmente
impulsivos, insensibles y abiertamente agresivos en sus interacciones con otros miembros
de la tropa (Suomi 2003). Los monos Rhesus, que comparten aproximadamente el 95% de
sus genes con los seres humanos, también muestran puntos en común en el vínculo entre
la agresión impulsiva y las medidas del metabolismo serotoninérgico (Higley et al. 1991).
Existe una relación inversa entre las medidas de las concentraciones de ácido 5-
hidroxiindolacético (5-HIAA) en el líquido cefalorraquídeo (LCR) y las medidas de
agresión impulsiva. Sin embargo, la propensión heredada a desarrollar patrones de
agresividad impulsiva puede modificarse sustancialmente mediante experiencias
tempranas que involucran relaciones de apego social. Los monos criados por pares
demuestran consistentemente concentraciones más bajas de 5-HIAA en el LCR en
comparación con los criados por madres.

El gen transportador de serotonina (5HTT) tiene una variación de longitud en su

región promotora que da como resultado una variación alélica en la expresión de
5HTT. Un alelo "corto" (LS) confiere una baja eficiencia transcripcional al promotor
5HTT en relación con el alelo "largo" (LL), lo que sugiere que una baja expresión de
5HTT puede dar lugar a una disminución de la función serotoninérgica. Bennett y cols.
(2002) encontraron que las concentraciones de 5-HIAA en LCR no diferían en función del
estado de 5HTT para sujetos criados por madres, mientras que entre los monos criados por
pares, los individuos con el alelo LS tenían concentraciones de 5-HIAA en LCR
significativamente más bajas que aquellos con el alelo LL. alelo. Ser criado por la propia
madre parecía amortiguar cualquier posible efecto nocivo del alelo LS sobre el
metabolismo de la serotonina. Por el contrario, los monos criados por pares con el
polimorfismo LS exhibieron niveles mucho más altos de agresión impulsiva que sus
homólogos criados por pares con el polimorfismo LL, quienes exhibieron niveles bajos
similares a los de los monos criados por madres tanto LL como LS, lo que nuevamente
sugiere un efecto amortiguador. de crianza materna.

Los monos Rhesus con bajas concentraciones de 5-HIAA en el LCR también son propensos
a consumir más alcohol en una situación de “hora feliz” en la que se encuentra disponible
una bebida con etanol al 7% con sabor a aspartamo (Suomi 2003). Aquí los datos sobre los
efectos amortiguadores maternos reflejan sorprendentemente el papel del medio ambiente
sobre la influencia de los genes. Los monos criados por pares con el alelo LS consumieron
más alcohol que los monos criados por pares con el alelo LL. Exactamente lo contrario
ocurría si los sujetos eran criados por madres. En realidad, el alelo LS resultó en un menor
consumo de alcohol que el alelo LL. Los investigadores concluyeron que el alelo corto
del gen 5HTT bien puede conducir a psicopatología entre los monos rhesus que
tienen antecedentes adversos de crianza temprana, pero posiblemente podría ser
adaptativo para aquellos monos que tienen relaciones de apego temprano seguras
con sus madres (Suomi 2003).

En una serie de estudios, Meaney y sus colegas (Francis et al.; Weaver et al. 2002, 2004)
demostraron que las madres ratas que muestran un mayor cuidado de sus crías al
acicalarlas y lamerlas durante la lactancia les brindan protección de por vida contra estrés.
La expresión de genes que regulan los receptores de glucocorticoides aumenta como
resultado de este comportamiento de lamido y aseo. Junto con esta expresión mejorada hay
una supresión de genes que regulan la síntesis del factor liberador de corticotropina. Aún
más sorprendente es el hecho de que las crías hembras de madres ratas que son muy
lamidas y acicaladas se convierten ellas mismas en madres que lamen y acicalan mucho. Si
las crías de rata hembra nacidas de madres con un bajo comportamiento de lamido y lamido
son criadas por madres que lamen y acicalan mucho, ellas también se convierten en
madres que lamen y acicalan mucho. Este comportamiento materno se transmite de
generación en generación sin alterar el genoma. Por lo tanto, esta transmisión a menudo
se denomina modificación o programación epigenética y está relacionada con
diferencias en la metilación del ADN (Weaver et al. 2004). La epigenética describe la
forma en que nuestros cuerpos pueden modificar su composición genética.

Gran parte de esta investigación sobre la interacción entre genes y medio ambiente en
animales está encontrando contrapartes en sujetos humanos. Los datos en animales
sugieren que hay períodos de tiempo durante los cuales un gen depende de cierto tipo de
influencia ambiental para determinar su expresión. Los investigadores han encontrado
ventanas similares en el desarrollo humano para períodos de cambios estructurales
importantes en la formación del cerebro (Ornitz 1991; Perry et al. 1995; Pynoos et al. 1997).
Bremner y cols. (1997), por ejemplo, han demostrado que los adultos con trastorno de
estrés postraumático que sufrieron abuso físico y sexual en la infancia tenían volúmenes
reducidos del hipocampo izquierdo en comparación con sujetos de control comparables.
Bien puede ser que las experiencias traumáticas durante períodos estables de desarrollo
cerebral puedan producir una forma de regresión a una etapa anterior en la función y
estructura neuronal (Pynoos et al. 1997).

Como se analizó en el Capítulo 17, Reiss et al. (1995) demostraron que las respuestas
de los padres hacia los niños pueden afectar la expresión fenotípica de la
vulnerabilidad genética al comportamiento antisocial. De manera similar, el rasgo de
timidez, y posiblemente la fobia social, parecen requerir influencias ambientales
sobre la vulnerabilidad heredada a ese rasgo (Kagan et al. 1988). Este fenómeno se
analiza más a fondo en el Capítulo 9.

La investigación de estos genes transportadores de serotonina en monos rhesus

tiene su paralelo en los estudios en humanos. Se ha demostrado que un polimorfismo
en la región promotora del gen transportador de serotonina (5-HTTLPR) afecta la tasa
de transcripción del gen, siendo el alelo corto (s) transcripcionalmente menos
eficiente que el alelo largo alternativo (l). Un metanálisis (Karg et al. 2011) encontró
pruebas sólidas de que el 5-HTTLPR modera la relación entre la depresión y el estrés, y el
alelo s se asocia con un mayor riesgo de desarrollar depresión bajo estrés. Otra
investigación (Xie et al. 2009) estudió las interacciones de acontecimientos vitales
estresantes y el genotipo del transportador de serotonina 5-HTTLPR en el diagnóstico del
trastorno de estrés postraumático. Estos investigadores encontraron que, aunque el
genotipo 5-HTTLPR por sí solo no predecía la aparición del trastorno de estrés
postraumático, interactuaba con eventos traumáticos en adultos y la adversidad infantil para
aumentar el riesgo de trastorno de estrés postraumático. Otros estudios que utilizan
metanálisis han arrojado resultados negativos, y algunos comentaristas consideran que no
tiene mucho sentido centrarse en variantes únicas porque es necesario el impacto de una
red más amplia de variaciones genéticas e influencias ambientales para obtener resultados
significativos (Blakely y Veenstra-VanderWeele 2011; Brzustowicz y Freedman 2011).

Transferencia
La persistencia de patrones infantiles de organización mental en la vida adulta
implica que el pasado se repite en el presente. Quizás el ejemplo más convincente de
esto sea el concepto psicodinámico central de transferencia, en el que el paciente
experimenta al médico como una figura significativa del pasado del paciente. Las
cualidades de esa figura pasada se atribuirán al médico, y los sentimientos asociados con
esa figura se experimentarán de la misma manera con el médico. El paciente recrea
inconscientemente la relación pasada en lugar de recordarla y, al hacerlo, introduce en el
tratamiento una gran cantidad de información sobre relaciones pasadas.

Aunque el concepto de transferencia se asocia generalmente con el psicoanálisis o la

psicoterapia, la relación terapéutica es simplemente un ejemplo de un fenómeno más
general. Como lo expresó Brenner (1982): “Cada relación de objeto es una nueva adición
de los primeros y definitivos apegos de la infancia. La transferencia es ubicua, se desarrolla
en cada situación psicoanalítica porque se desarrolla en cada situación en la que otra
persona es importante en la vida de uno” (págs. 194-195). Contribuciones más recientes a
la comprensión de la transferencia reconocen que las características reales del clínico
siempre contribuyen a la naturaleza de la transferencia (Hoffman 1998; Renik 1993). En
otras palabras, si un terapeuta guarda silencio y está desapegado del paciente, puede
desarrollarse una transferencia hacia ese terapeuta fría, remota y desconectada. Aunque la
transferencia puede surgir en parte de apegos tempranos de la infancia, también está
influenciada por el comportamiento real del terapeuta. Por tanto, toda relación en el ámbito
clínico es una mezcla de relación real y fenómenos de transferencia.

Algunos psicoanalistas sostienen que hay dos dimensiones de la transferencia: 1)

una dimensión repetitiva, en la que el paciente teme y espera que el analista se
comporte como lo hicieron sus padres, y 2) una dimensión de objeto del self, en la
que el paciente anhela una solución curativa o correctiva. experiencia que faltaba en
la infancia (Stolorow 1995). Estos aspectos de la transferencia oscilan entre el primer plano
y el fondo de la experiencia del paciente. El psiquiatra dinámico reconoce la
omnipresencia de los fenómenos de transferencia y se da cuenta de que los
problemas de relación de los que se queja el paciente a menudo se manifestarán en la
relación del paciente con el tratante. Lo que es único en la relación médico-paciente en la
psiquiatría dinámica no es la presencia de transferencia, sino el hecho de que representa
material terapéutico que debe ser comprendido. Cuando los psiquiatras dinámicos son
sometidos a invectivas de odio por parte de sus pacientes, no los rechazan airadamente
como lo haría la mayoría de las personas en sus vidas. Más bien, intentan determinar qué
relación pasada del paciente se repite en el presente y qué contribución pueden estar
haciendo sus características reales a la situación. En este sentido, los psiquiatras dinámicos
se definen tanto por lo que no hacen como por lo que hacen.

Desde una perspectiva de la neurociencia, entendemos la transferencia como relacionada

con representaciones internas de objetos desencadenadas por características reales del
terapeuta (Westen y Gabbard 2002). Las representaciones existen como una red de
neuronas que pueden activarse en conjunto. Por lo tanto, las representaciones son como
potenciales que esperan ser activados cuando aspectos de un terapeuta le recuerdan al
paciente cualidades similares a la figura representada en las redes neuronales del paciente.
Un joven que ve a un terapeuta mayor con barba puede recordar a su padre barbudo y
comenzar a relacionarse con el terapeuta como si fuera su padre. Desde una perspectiva de
la neurociencia, el papel de la expectativa involucrado en la transferencia es análogo a
cómo abordamos el punto ciego donde el nervio óptico sale del ojo (Solms y Turnbull 2003).
A pesar del “agujero” en el campo visual, llenamos el vacío en función de lo que esperamos
ver. Se cree que la corteza orbitofrontal derecha desempeña un papel clave en el desarrollo
de representaciones internas de uno mismo y de otros vinculados por estados afectivos
(Schore 1997). En esta área del cerebro hay una convergencia de información procesada
subcorticalmente sobre estados motivacionales y emocionales con información procesada
corticalmente sobre el entorno externo. Por tanto, las redes que generan representaciones
reciben una gran cantidad de información codificada de esta porción del cerebro (consulte la
figura 1-2).

Schore (2011) destaca que el yo implícito se forja en el lado derecho del cerebro en
desarrollo. Mientras que el hemisferio izquierdo media en la mayoría de los
comportamientos lingüísticos, el hemisferio derecho es responsable de la intuición y los
aspectos relacionales del inconsciente. Así, en psicoterapia el hemisferio derecho del
paciente participa en la sintonización con el estado mental del terapeuta así como con el
propio estado mental. Lo que se sigue de esta comprensión es que se forma una
transferencia implícita que se basa en gran medida en la comunicación no verbal entre los
dos miembros de la pareja de psicoterapia. A menudo, los “sentimientos viscerales” o
intuiciones no son simplemente conjeturas aleatorias sino conclusiones hechas
inconscientemente sobre la base de la comunicación implícita entre terapeuta y paciente.

Contratransferencia
Un principio general adoptado por quienes practicamos la psiquiatría dinámica es
que somos básicamente más similares a nuestros pacientes que diferentes de ellos.
Los mecanismos psicológicos en los estados patológicos son meras extensiones de
principios implicados en el funcionamiento normal del desarrollo. Tanto los médicos como
los pacientes son seres humanos. Así como los pacientes tienen transferencia, los tratantes
tienen contratransferencia. Dado que cada relación actual es una nueva adición a viejas
relaciones, se deduce lógicamente que la contratransferencia en el psiquiatra y la
transferencia en el paciente son procesos esencialmente idénticos: cada uno experimenta
inconscientemente al otro como alguien del pasado.

El concepto de contratransferencia ha experimentado una evolución considerable desde sus

inicios (Hamilton 1988; Kernberg 1965). La estrecha definición de Freud (1912/1958) se
refería a la transferencia del analista al paciente o a la respuesta del analista a la
transferencia del paciente. Implícito en esta conceptualización está el surgimiento de
conflictos no resueltos desde el inconsciente del analista. Winnicott (1949), sin embargo,
al trabajar con pacientes psicóticos y con trastornos graves de la personalidad,
observó una forma diferente de contratransferencia. Llamó al sentimiento odio
objetivo, porque no era una reacción derivada de conflictos inconscientes no
resueltos en el tratante, sino más bien una reacción natural al comportamiento
escandaloso del paciente. Es objetivo en el sentido de que prácticamente todo el mundo
reaccionaría de manera similar ante el comportamiento provocativo de un paciente.

Esta definición más amplia de contratransferencia como la reacción emocional total

consciente y apropiada del terapeuta hacia el paciente está ganando mayor
aceptación, particularmente porque ayuda a caracterizar el trabajo con pacientes con
trastornos graves de la personalidad, que son un segmento cada vez más común de
la práctica del psiquiatra dinámico. Esta definición sirve para atenuar la connotación
peyorativa de la contratransferencia (problemas no resueltos en el tratante que requieren
tratamiento) y para reemplazarla con una conceptualización que ve la contratransferencia
como una importante herramienta diagnóstica y terapéutica que le dice al tratante mucho
sobre el mundo interno del paciente.
A medida que la definición ha seguido evolucionando, ahora se considera
generalmente que la contratransferencia involucra características tanto estrechas
como totalistas o amplias. La mayoría de las perspectivas teóricas ven la
contratransferencia como una reacción creada conjuntamente en el médico que surge en
parte de las contribuciones del pasado del médico y en parte de los sentimientos inducidos
por la conducta del paciente (Gabbard 1995). En algunos casos el énfasis puede estar más
en las contribuciones del médico que en las del paciente; en otros casos puede ocurrir lo
contrario. La contratransferencia es a la vez una fuente de información valiosa sobre el
mundo interno del paciente y una interferencia con el tratamiento.

Resistencia
El último principio importante de la psiquiatría dinámica implica el deseo del paciente
de preservar el status quo, de oponerse a los esfuerzos del tratante por producir
insight y cambio. En sus primeros artículos sobre técnica, Freud (1912/1958) ya había
señalado estas poderosas fuerzas de oposición: “La resistencia acompaña el tratamiento
paso a paso. Cada asociación, cada acto de la persona en tratamiento debe tener en
cuenta la resistencia y representa un compromiso entre las fuerzas que luchan por la
recuperación y las que se oponen” (p. 103).

Las resistencias al tratamiento son tan omnipresentes como los fenómenos de

transferencia y pueden adoptar muchas formas, como llegar tarde a las citas, negarse a
tomar medicamentos, olvidar los consejos o las interpretaciones del psiquiatra, guardar
silencio en las sesiones de terapia, centrarse en material sin importancia durante las
sesiones u olvidarse de pagar la factura de la terapia, por nombrar sólo algunos. La
resistencia puede ser consciente, preconsciente o inconsciente. Toda resistencia
tiene en común un intento de evitar sentimientos desagradables, ya sea ira, culpa,
odio, amor (si se dirige hacia un objeto prohibido como el terapeuta), envidia, vergüenza,
pena, ansiedad o alguna combinación de estos.
La resistencia defiende la enfermedad del paciente. Los mecanismos de defensa
característicos del paciente diseñados para protegerse contra los afectos desagradables
pasan a primer plano durante el tratamiento dinámico. De hecho, la resistencia puede
definirse como las defensas del paciente tal como se manifiestan en el tratamiento
psicodinámico (Greenson 1967). La diferencia entre resistencias y mecanismos de
defensa es simplemente que las primeras pueden observarse, mientras que los
segundos deben inferirse (Thomä y Kächele 1987). La fuerza de la defensa o resistencia
es necesariamente proporcional a la fuerza del impulso subyacente. Como observó una vez
Ralph Waldo Emerson: “Cuanto más alto hablaba de su honor, más rápido contábamos
nuestras cucharas”.

El psiquiatra dinámico espera encontrar resistencia al tratamiento y está preparado

para abordar este fenómeno como parte integrante del proceso de tratamiento.
Mientras que otros tratantes pueden enojarse cuando sus pacientes no cumplen con los
tratamientos prescritos, los psiquiatras dinámicos sienten curiosidad por saber qué
protege esta resistencia y qué situación pasada se está recreando. A pesar de la
connotación de resistencia como un obstáculo que debe ser eliminado para llevar a cabo el
tratamiento, en gran medida, comprender la resistencia es el tratamiento en muchos
casos. Freud tendía a utilizar resistencia para referirse a dos fenómenos diferentes: 1) una
interrupción de las asociaciones libres del paciente y 2) una revelación de una relación
objetal interna altamente significativa del pasado del paciente transportada al momento
presente con el tratante (Friedman 1991). La forma en que el paciente se resiste
probablemente sea una recreación de una relación pasada que influye en una
variedad de relaciones actuales. Por ejemplo, los pacientes que pasaron su infancia
rebelándose contra sus padres pueden encontrarse inconscientemente rebelándose contra
su médico y contra otras figuras de autoridad. El médico dinámico ayuda al paciente a
comprender estos patrones para que se vuelva plenamente consciente.

Neurobiología y Psicoterapia
La psicoterapia psicodinámica es una parte fundamental de la identidad del psiquiatra
psicodinámico. Los hallazgos de la neurobiología están informando nuestra comprensión de
la psicoterapia en los últimos años. Una breve descripción de estos hallazgos subraya el
hecho de que la psicoterapia tiene un impacto importante en el cerebro y no puede
descartarse como un mero "tomar la mano" o una tranquilidad benigna.

En una serie de experimentos innovadores con el caracol marino Aplysia, Kandel demostró
cómo las conexiones sinápticas pueden alterarse y fortalecerse permanentemente mediante
la regulación de la expresión genética relacionada con el aprendizaje del entorno (Kandel
1979, 1983, 1998). En este organismo, el número de sinapsis se duplica o triplica como
resultado del aprendizaje. Kandel postuló que la psicoterapia puede provocar cambios
similares en las sinapsis cerebrales. De la misma manera que el psicoterapeuta
conceptualiza las representaciones de uno mismo y de los objetos como maleables a través
de la intervención psicoterapéutica, Kandel señaló que el cerebro en sí es una estructura
plástica y dinámica. Si se considera la psicoterapia como una forma de aprendizaje,
entonces el proceso de aprendizaje que se produce en la psicoterapia puede producir
alteraciones de la expresión genética y, por tanto, alterar la fuerza de las conexiones
sinápticas. La secuencia de un gen (la función plantilla) no puede verse afectada por la
experiencia ambiental, pero la función transcripcional del gen (la capacidad de un gen
para dirigir la fabricación de proteínas específicas) ciertamente responde a factores
ambientales y está regulada por esas influencias.

Una parte integral de la psicoterapia psicodinámica es la adquisición de conocimiento sobre

los propios problemas. Hasta hace poco, el proceso de adquirir conocimiento seguía siendo
un misterio en términos de sus correlatos neuronales. Jung-Beeman et al. (2004) han
arrojado algo de luz sobre este proceso. Utilizando datos de resonancia magnética funcional
y registros de electroencefalogramas del cuero cabelludo, identificaron patrones distintos
que sugieren una participación hemisférica diferencial para soluciones de conocimiento y no
conocimiento. Los sujetos resolvieron problemas verbales y después de cada solución
correcta indicaron si resolvieron el problema con o sin insight.

Los investigadores encontraron dos correlatos neuronales importantes del insight. Las
imágenes demostraron una mayor actividad en la circunvolución temporal anterosuperior del
hemisferio derecho para obtener información en relación con soluciones que no son de
información. Los registros de electroencefalograma del cuero cabelludo revelaron un
estallido repentino de actividad neuronal de alta frecuencia (banda gamma) en la misma
área, que comenzó 0,3 segundos antes de las soluciones de insight.

Por lo tanto, el fenómeno repentino de insight en la terapia puede reflejarse en una

actividad neuronal específica que ocurre cuando conexiones que antes eran esquivas
se vuelven evidentes. Investigadores finlandeses demostraron que la terapia
psicodinámica puede tener un impacto significativo en el metabolismo de la serotonina
(Karlsson et al. 2010). Estos investigadores asignaron aleatoriamente a 23 pacientes con
trastorno depresivo mayor a psicoterapia dinámica a corto plazo o fluoxetina durante un total
de 16 semanas. Utilizando exploraciones por tomografía por emisión de positrones (PET),
los investigadores estimaron la densidad del receptor 5-HT1A antes y después del
tratamiento. Descubrieron que la psicoterapia aumentaba la unión a los receptores 5-
HT1A, pero los medicamentos antidepresivos no alteraron la densidad del receptor 5-
HT1A en estos pacientes. Concluyeron que la psicoterapia provoca cambios en la
estructura molecular de la sinapsis en pacientes con trastorno depresivo mayor. En
un análisis posterior de los hallazgos, los investigadores demostraron que el
aumento de la densidad de los receptores 5-HT1A estaba fuertemente asociado con
un aumento del funcionamiento social y laboral (Karlsson et al. 2013).

La combinación de psicoterapia y farmacoterapia es cada vez más común en

psiquiatría a medida que se acumula evidencia de que muchas enfermedades
responden mejor al tratamiento combinado que a cualquiera de las modalidades sola
(Gabbard y Kay 2001). Debido a que ambos tratamientos afectan al cerebro, en un sentido
muy real, ambos son tratamientos biológicos. Sin embargo, los mecanismos de acción de
los dos tratamientos pueden ocurrir en áreas del cerebro muy diferentes. Goldapple et al.
(2004), utilizando PET, escanearon a 17 pacientes no medicados con depresión unipolar
antes y después de un ciclo de 15 a 20 sesiones de terapia cognitivo-conductual.
Compararon los hallazgos con los de un grupo separado de 13 pacientes deprimidos que
respondieron a la paroxetina. La psicoterapia pareció alterar regiones del cerebro que los
medicamentos no tocaban. La psicoterapia se asoció con aumentos de la actividad
metabólica en el cingulado anterior y el hipocampo, con disminuciones de la actividad
metabólica en las cortezas frontal dorsal, ventral y medial. Por el contrario, la paroxetina
mostró aumentos en la actividad metabólica en la corteza prefrontal y disminuciones en el
tronco del encéfalo y el cingulado subgenual. En resumen, la terapia parecía funcionar de
manera "de arriba hacia abajo", mientras que la medicación funcionaba "de abajo hacia
arriba".

La mayor parte de la investigación sobre los mecanismos neurobiológicos en psicoterapia

se ha realizado con terapias relativamente breves. Sin embargo, Buchheim et al. (2012)
investigaron pacientes con depresión recurrente no medicados.
pacientes ambulatorios y participantes de control emparejados por sexo, edad y educación
antes y después de 15 meses de psicoterapia psicodinámica. Los participantes fueron
escaneados en dos momentos, durante los cuales se alternaron presentaciones de escenas
relacionadas con el apego con descripciones neutrales con descripciones que contenían
oraciones centrales personales extraídas previamente de una entrevista de apego. La
medida de resultado fue la interacción de la diferencia de señal entre las presentaciones
personales y neutrales con el grupo y el tiempo y su asociación con la mejora de los
síntomas durante la terapia. Las señales asociadas con el procesamiento de material de
archivo adjunto personalizado variaron en los pacientes desde el inicio hasta el final, pero
no hubo tal variación en los pacientes de control. Los sujetos deprimidos mostraron una
mayor activación en el hipocampo/amígdala anterior izquierda, el cingulado subgenual y la
corteza prefrontal medial antes del tratamiento y una reducción en estas áreas después de
15 meses. Esta reducción se relacionó con una mejora en la depresión específicamente y
en la corteza prefrontal medial con una mejora de los síntomas en general.

Este breve resumen de la investigación neurobiológica reciente relevante para la

psicoterapia nos devuelve a los dilemas mente-cerebro discutidos anteriormente en este
capítulo. El conocimiento de las áreas del cerebro activadas por las emociones en presencia
de síntomas generados por fuerzas biológicas no disminuye de ninguna manera la
importancia de los significados individuales y las interpretaciones idiosincrásicas de los
acontecimientos de la vida basados en experiencias previas.

En psiquiatría psicodinámica, debemos diferenciar causalidad del significado. La psiquiatría

que pierde el dominio del significado es absurda. Los conflictos psicodinámicos
preexistentes pueden vincularse a síntomas impulsados biológicamente, con el resultado de
que los síntomas funcionan como un vehículo para la expresión de los conflictos (Gabbard
1992). Considere una analogía: cuando se coloca un imán debajo de una hoja de papel que
contiene limaduras de hierro, las limaduras se alinean y siguen el movimiento del imán a lo
largo de la superficie del papel. De manera similar, las cuestiones psicodinámicas
frecuentemente se apropian de las fuerzas biológicas magnéticas para sus propios fines.
Las alucinaciones auditivas se generan en parte por alteraciones de los neurotransmisores
en personas con esquizofrenia, pero el contenido de las alucinaciones a menudo tiene
significados específicos basados en los conflictos psicodinámicos del paciente.
Papel del psiquiatra dinámico en la psiquiatría
contemporánea
La formación en psiquiatría dinámica amplía significativamente el alcance de la experiencia
del médico. Una ventaja real del enfoque dinámico es su atención al papel de los factores
de personalidad en la enfermedad. De hecho, la personalidad y su influencia en el paciente
es una de las principales áreas de especialización de los psiquiatras dinámicos (Michels
1988). Como señala Perry et al. (1987) argumentaron de manera persuasiva que, debido a
que todo tratamiento implica manejo terapéutico y modificación de la personalidad del
paciente, una evaluación psicodinámica es aplicable a todos los pacientes, no solo a
aquellos remitidos a psicoterapia psicoanalítica a largo plazo. Las resistencias
caracterológicas al tratamiento con frecuencia torpedean cualquier plan de tratamiento bien
diseñado. Los síntomas están incrustados en la estructura del carácter, y el psiquiatra
dinámico reconoce que en muchos casos no se pueden tratar los síntomas sin abordar
primero la estructura del carácter.

El incumplimiento de los regímenes farmacoterapéuticos a menudo puede entenderse

siguiendo líneas convencionales de problemas de transferencia, contratransferencia y
resistencia. Se ha acumulado una literatura considerable sobre la práctica de la
farmacoterapia dinámica (Appelbaum y Gutheil 1980; Book 1987; Docherty y Fiester
1985; Docherty y cols. 1977; Gabbard y Kay 2001; Gutheil 1977, 1982; Karasu 1982; Kay
2001; Ostow 1983; Riba y Balón 2005; Thompson y Brodie 1981; Wylie y Wylie 1987), y ha
habido un amplio consenso en que los significados psicodinámicos de los medicamentos
pueden plantear obstáculos formidables para el cumplimiento de los regímenes de
medicación. En el Capítulo 5, analizo con cierto detalle los enfoques dinámicos de la
farmacoterapia.

Ciertamente no es necesario un enfoque terapéutico dinámico para todos los pacientes

psiquiátricos. Es posible que quienes responden bien a medicamentos, terapia
electroconvulsiva, psicoterapias breves o desensibilización conductual no requieran los
servicios de un psiquiatra dinámico. Como ocurre con todas las demás escuelas de
psiquiatría, el enfoque psicoterapéutico dinámico no puede tratar eficazmente todas las
enfermedades o pacientes psiquiátricos.

Probablemente debería reservarse un enfoque terapéutico estrictamente dinámico para los

pacientes que más lo necesitan y que no responderán a ninguna otra intervención. Sin
embargo, un enfoque dinámicamente informado hacia la mayoría (si no todos) de los
pacientes enriquecerá la práctica del psiquiatra y mejorará el sentido de dominio del médico
sobre los misterios de la psique humana. También ayudará al psiquiatra dinámico a
identificar y comprender los problemas cotidianos de contratransferencia que interfieren con
un diagnóstico y tratamiento eficaces. La principal ventaja de la perspectiva
psicodinámica es que pone en práctica el tradicional axioma de que la "persona" es el
objetivo principal de cualquier intervención psiquiátrica eficaz. Como dijo Hipócrates
hace mucho tiempo: "Es más importante conocer a la persona que padece la
enfermedad que la enfermedad que tiene".