2.
Psicoanálisis
Ellen B. Luborsky, Maureen O’Reilly-Landry, and Jacob A. Arlow
VISIÓN GENERAL
"No cuadra".
¿Cómo podría una persona aparentemente agradable
abusar de un niño? ¿Por qué alguien no se presentaría
en su propia boda, una que había planeado para un
año? ¿Cómo podría un niño de un gran vecindario
con buenas escuelas y una familia intacta nunca
desarrollar ninguna ambición? La próxima vez que se
pregunte, otorgue crédito cuando sea necesario. Hace
más de cien años, Sigmund Freud dijo que el nivel de
vida superficial o manifiesto no es más que la capa
superior de la actividad mental. Mucho de esto
sucede en un nivel inconsciente. Los síntomas y el
comportamiento problemático comienzan a tener
sentido cuando se entienden los niveles más
profundos.
El psicoanálisis, un sistema de tratamiento, así como
una forma de entender el comportamiento humano,
ha dado lugar a descubrimientos y controversias que
están activamente con nosotros hoy. Se ha infiltrado
en el idioma ("¿Fue un desliz freudiano?") Y ha
tenido un impacto en nuestro pensamiento. Considere
su reacción a las preguntas planteadas al comienzo
del capítulo. ¿Te preguntaste si el abusador había
sido abusado? (Repetición de una experiencia
temprana que no se recuerda conscientemente).
¿Sospechaba que la mujer que nunca se presentó en
su boda tenía sentimientos encontrados que no podía
enfrentar? (Conflicto interno, con experiencia
emocional rechazada). ¿Creía que el estudiante sin
ambición tenía más problemas que los que se veían a
simple vista? (La historia superficial funciona como
una tapadera o defensa contra la experiencia
emocional interna).
El pensamiento psicoanalítico ha evolucionado
durante el siglo pasado, por lo que los enfoques
psicoanalíticos clásicos y modernos ahora coexisten.
Ha generado diferentes formas de psicoterapia,
siendo la psicoterapia psicodinámica su descendiente
más directo. Según Rangell (1963), la mayoría de las
formas de psicoterapia ampliamente practicadas se
basan en algún elemento de la teoría o técnica
psicoanalítica. El psicoanálisis ha afectado campos
que van desde el desarrollo infantil hasta la filosofía
y la teoría feminista. Ha inspirado a pensadores y
terapeutas que no están de acuerdo con las premisas
de Freud a idear sus propios métodos. Ya sea porque
es rechazado, adaptado o aceptado, el legado de
Freud sigue con nosotros.
El propósito de este capítulo es comprender mejor el
psicoanálisis, particularmente aquellos conceptos que
han tenido poder de permanencia. Los propios
conceptos de Freud evolucionaron a lo largo de su
vida, y continúan haciéndolo. La controversia y el
cambio han acompañado al psicoanálisis desde que
comenzó. Las pruebas de tiempo y de investigación
han resaltado algunas ideas y desacreditado otras. Se
explorarán tanto la evidencia clínica como la
empírica de la utilidad del pensamiento
psicoanalítico.
Los objetivos de este capítulo son
• Presentar los conceptos psicoanalíticos centrales.
• Examinar las formas en que esos conceptos han
evolucionado.
• Desmitificar el lenguaje y los principios del
psicoanálisis.
• Observar los métodos de tratamiento que han
surgido desde una perspectiva psicoanalítica.
• Considerar diferentes aplicaciones de ideas
psicodinámicas.
• Examinar la evidencia de investigación para el
tratamiento orientado psicoanalíticamente.
Para dar ejemplos de cómo las ideas psicodinámicas
pueden usarse en psicoterapia
CONCEPTOS BÁSICOS
Usted ha sido entrenado para encontrar una base
anatómica para las funciones del organismo y sus
trastornos, para explicarlos químicamente y verlos
biológicamente. Pero ninguna parte de su interés se
ha dirigido a la vida psíquica, en la que, después de
todo, el logro de este organismo maravillosamente
complejo alcanza su punto máximo. (Freud, 1916, p.
20) El psicoanálisis busca comprender el
comportamiento humano a través de una
investigación de la experiencia interna, y tratar los
problemas psicológicos a través de una aplicación
clínica de ese entendimiento. En consecuencia, los
principios centrales incluyen conceptos teóricos y
métodos clínicos.
Conceptos teóricos básicos
El inconsciente
La división de lo psíquico en lo consciente y lo
inconsciente es la premisa fundamental del
psicoanálisis. (Freud, 1923, p. 15) El inconsciente
consiste en estados mentales que están fuera de la
conciencia. Incluyen procesos tanto emocionales
como cognitivos, junto con formas de memoria que
afectan las reacciones y el comportamiento del
paciente. Aunque el concepto de la mente
inconsciente es anterior al psicoanálisis, la
contribución única de Freud fue descubrir cómo el
concepto podría usarse para comprender e informar
el tratamiento de los problemas psicológicos. El
estado científico del inconsciente ha estado en duda
desde que se propuso el concepto. Los
descubrimientos recientes de la neurociencia ofrecen
cierto apoyo a la influencia de los procesos mentales
que están fuera de la conciencia consciente.
Psicodinámica
Nuestro propósito no es simplemente describir y
clasificar los fenómenos, sino concebirlos como
provocados por el juego de fuerzas en la mente. . . .
Nos esforzamos por lograr un concepto dinámico de
los fenómenos mentales. (Freud, 1952, p. 60) La
psicodinámica es el "juego [es decir, la interacción]
de las fuerzas de la mente". El concepto de conflicto
interno es un excelente ejemplo de psicodinámica en
el trabajo. El término conflicto interno o
intrapsíquico se refiere al conflicto entre partes del yo
que tienen percepciones o emociones opuestas, una o
más de las cuales está fuera de la conciencia. Esto
puede provocar un comportamiento problemático o
síntomas. Por ejemplo, un paciente puede expresar la
convicción de que ama a su esposa y que nunca haría
nada para lastimarla, mientras tiene asuntos fuera del
matrimonio. Puede estar representando sentimientos
que entran en conflicto con sus creencias conscientes.
O un paciente puede tener dolor de cabeza cada vez
que llega el lunes. El síntoma puede expresar un
conflicto entre la parte de ella que sabe que debe
volver al trabajo y la parte que teme hacerlo. Los
síntomas en la teoría psicodinámica a menudo se ven
como una expresión de conflicto interno. Mientras
que en el modelo médico o de diagnóstico un síntoma
es un signo de un trastorno, aquí un síntoma es una
pista, expresada a través del lenguaje de la conducta,
de los conflictos centrales del paciente. Decodificar
su significado en el curso del tratamiento permite que
los sentimientos una vez expresados a través del
síntoma se expresen de maneras menos dañinas. El
método de contexto de síntomas es un método de
investigación clínica que ayuda en ese proceso.
Psicoterapia psicodinámica. Las psicoterapias que
siguen una tradición psicoanalítica se denominan
tratamientos psicodinámicos. Conservan los
principios dinámicos centrales del psicoanálisis, pero
no utilizan la metapsicología o las teorías formales de
la estructura de la mente. Incluso Freud llegó a la
conclusión de que las hipótesis metapsicológicas "no
son la parte inferior, sino la parte superior de toda la
estructura [de la ciencia] y pueden ser reemplazadas
y descartadas sin dañarla" (Freud, 1915b, p. 77). La
psicoterapia dinámica evolucionó desde el
psicoanálisis para satisfacer la necesidad de una
forma de tratamiento que no fuera tan prolongada e
involucrada. Mientras que el psicoanálisis
generalmente se realiza de tres a cinco veces por
semana, con el paciente acostado, la psicoterapia
dinámica generalmente se lleva a cabo una o dos
veces por semana, con el paciente sentado. La
psicoterapia de apoyo expresivo (SE) es una forma
actual de tratamiento dinámico que incorpora
métodos de investigación clínica.
Defensas
El término "defensa". . . es el primer representante
del punto de vista dinámico en la teoría
psicoanalítica. (Freud, A., 1966, p. 42) Los
mecanismos de defensa son formas automáticas de
respuesta a situaciones que despiertan temores
inconscientes o la anticipación del "peligro psíquico".
Ejemplos de defensas comunes incluyen la evitación
y la negación. Ambos funcionan como situaciones
"alternativas" que generan pensamientos o emociones
que el paciente no puede tolerar. A corto plazo, tales
mecanismos de defensa pueden beneficiar el
funcionamiento al hacer manejables los sentimientos
potencialmente abrumadores. Sin embargo, pueden
causar problemas en la vida real si tienden a
oscurecer o distorsionar la realidad. Por ejemplo, una
estudiante que pasa todo su tiempo en línea en lugar
de estudiar para los exámenes puede estar usando la
defensa de la evitación para contrarrestar la intensa
ansiedad que sentiría si abriera el trabajo intacto del
semestre. Se discutirán otras defensas en las
siguientes secciones de este capítulo.
Transferencia. La transferencia, el concepto
fundamental de Freud, se refiere a la transferencia de
sentimientos experimentados originalmente en una
relación temprana a otras personas importantes en el
entorno actual de una persona. Forman un patrón que
afecta las actitudes del paciente hacia nuevas
personas y situaciones, formando el presente a través
de una "plantilla" del pasado. Cada individuo, a
través de la operación combinada de su disposición
innata y las influencias que ejerció sobre él durante
sus primeros años, ha adquirido un método específico
propio en la conducción de su vida erótica. Esto
produce una placa estereotipada [o plantilla], o
varias, que se repite constantemente. . . en el curso de
la vida de una persona. (Freud, 1912, pp. 99–100) En
el psicoanálisis, el análisis de la transferencia es
fundamental para el tratamiento. La transferencia del
paciente al analista les permite ver su fuerza
operativa y trabajar para separar la realidad de los
recuerdos y las expectativas. La transferencia
contiene patrones del pasado que pueden recordarse
mediante acciones o mediante la repetición del
pasado, en lugar de mediante el recuerdo; ". . . el
paciente no dice que recuerda que solía ser desafiante
y crítico con la autoridad de sus padres; en cambio,
se comporta así con el médico ”(Freud, 1914, p. 150).
La transferencia se ha investigado a través de la
investigación clínica sobre el método del Tema de
relación conflictiva central (CCRT). Esta
investigación, que aclara y valida el concepto, se
explorará más adelante en este capítulo. La
contratransferencia se refiere a las reacciones del
terapeuta al paciente. Como contrapartida de la
transferencia, se refiere a las reacciones del terapeuta
ante un paciente que pueden estar vinculadas a
problemas personales que el terapeuta necesita
resolver. La contratransferencia se ha utilizado
recientemente para evaluar si las reacciones del
terapeuta pueden ser respuestas a las emociones del
paciente o a comunicaciones no verbales del
paciente.
 
Conceptos Clínicos Básicos
Asociación libre. "Di lo que se te ocurre" es un
comienzo típico de cualquier tratamiento
psicoanalítico. A diferencia de otras formas de
tratamiento, el psicoanálisis invita a todos los
pensamientos, sueños, fantasías y fantasías al
tratamiento. Los psicoanalistas creen que la
expresión de pensamientos no editados traerá
material más rico sobre el funcionamiento interno de
la mente. Cuanto menos editado sea el material,
mayor será la probabilidad de que contenga pistas
sobre partes del yo que pueden haberse expresado
previamente a través de los síntomas. La asociación
libre también le da al paciente la oportunidad de
escucharse a sí mismo.
Escucha terapéutica. Freud recomendó mantener un
estado de "atención equitativa" a lo que dice el
paciente. Eso significa que el analista no aprovecha
un tema u otro, sino que escucha todos los niveles de
la comunicación a la vez. Eso incluye lo que la
paciente dice literalmente, qué tipo de emociones
transmite y las reacciones del analista mientras
escucha. Esta forma de escuchar es la base del
método analítico, ya que permite una audición
completa del paciente. Un segundo tipo de escucha
terapéutica ocurre cuando el analista desarrolla un
sentido de los patrones del paciente, aquellos que
pueden formar la transferencia, así como aquellos
que vinculan los síntomas con sus significados.
Respuesta terapéutica. La interpretación es la forma
fundamental de responder en el psicoanálisis
tradicional. Implica compartir una comprensión de un
tema central del paciente, a menudo una faceta de la
transferencia. Las interpretaciones tienen la intención
de ayudar al paciente a aceptar los conflictos que
pueden haber estado impulsando su comportamiento
o síntomas, ofrecidos cuando el analista siente que el
paciente está listo para lidiar con ellos. La
interpretación de los sueños tiene un lugar especial en
el tratamiento psicoanalítico. "La interpretación de
los sueños es el camino real hacia el conocimiento de
las actividades inconscientes de la mente" (Freud,
1900, p. 608). Freud creía que el contenido
manifiesto, o la historia superficial, de los sueños
podría decodificarse para alcanzar el contenido
latente más profundo. En la siguiente sección se
explorarán formas de comprender el lenguaje del
sueño. La empatía como una forma de respuesta
terapéutica ha recibido una atención creciente desde
la segunda mitad del siglo XX. La respuesta empática
significa sintonizarse con los estados de sentimiento
del paciente y transmitir una sensación de
comprensión emocional. La investigación ahora
vincula la empatía del terapeuta con el resultado del
tratamiento.
La alianza terapéutica. La alianza terapéutica o de
trabajo es la asociación entre el paciente y el
terapeuta forjados trabajando juntos en el
tratamiento. Greenson (1967) aclaró la diferencia
entre la alianza de trabajo y la transferencia y
enfatizó la importancia de la alianza para el
tratamiento. La investigación actual confirma que
una alianza de ayuda positiva es uno de los factores
que se asocia constantemente con un buen resultado
en psicoterapia.
OTROS SISTEMAS
El psicoanálisis sirve como el abuelo y el actual en
relación con muchas formas de práctica
psicoterapéutica. Algunos otros sistemas y teóricos
(especialmente Jung y Adler) se separaron del
psicoanálisis durante la vida de Freud. Otros
comenzaron como adaptaciones posteriores y
permanecieron bajo el "paraguas analítico", como lo
hizo la psicoterapia dinámica, o destacaron una
diferencia esencial, como lo hizo Carl Rogers. Una
serie de teorías distintas, pero aún esencialmente
psicoanalíticas, han surgido desde la época de Freud.
Estos incluyen el psicoanálisis clásico, la psicología
del ego, el psicoanálisis interpersonal, las relaciones
de objeto y otras perspectivas relacionales, y la
psicología del self. Aunque el psicoanálisis como
sistema de pensamiento comprende muchas teorías,
tres ideas básicas son comunes a todos y
proporcionan un marco para la comparación con
otros sistemas de psicología: el papel del
inconsciente, el fenómeno de transferencia y la
relevancia de las experiencias pasadas para la
personalidad actual. y síntomas
La mente inconsciente
El primer concepto central que distingue al
psicoanálisis de muchos otros sistemas de psicología
es la creencia en la importancia del inconsciente para
comprender la psique humana. Otros sistemas de
psicología que reconocen la importancia del
inconsciente humano son, comprensiblemente,
aquellos desarrollados por teóricos que estudiaron
directamente con Freud. El más notable entre estos es
Carl Jung. Jung retuvo la creencia de Freud en el
inconsciente, pero vio que constaba de dos aspectos
importantes. Además del tipo de inconsciente
personal que describió Freud, los analistas
junguianos creen en un inconsciente colectivo. El
inconsciente colectivo está formado por imágenes
arquetípicas, o representaciones simbólicas de temas
universales de la existencia humana que están
presentes en todas las culturas, a diferencia del
inconsciente freudiano más personal. Similar al
psicoanálisis, la neurosis en el análisis junguiano se
produce cuando uno está excesivamente separado del
contenido del inconsciente y del significado de los
arquetipos, lo que puede entenderse a través de varios
métodos, incluido el análisis de los sueños. Jung trajo
aspectos del misticismo y la espiritualidad que fueron
rechazados o ignorados por los psicoanalistas
anteriores, pero que ahora están comenzando a recibir
atención de los psicoanalistas modernos,
particularmente aquellos interesados en la meditación
y las religiones orientales. Adler, otro de los
estudiantes de Freud, se apartó de la creencia en el
inconsciente como parte de un sistema intrapsíquico
basado en la represión de los impulsos, pero continuó
creyendo que las personas saben más sobre sí mismas
de lo que realmente entienden. Los existencialistas
también están preocupados por el inconsciente. Al
igual que los psicoanalistas, creen que las personas
experimentan conflictos internos inconscientes y que
estos están excluidos de la conciencia, pero aún
ejercen una influencia en el comportamiento, los
pensamientos y los sentimientos. Para ellos, es la
ansiedad sobre los miedos existenciales básicos,
como la muerte, el aislamiento y la falta de sentido,
lo que se defiende. La terapia gestáltica también fue
una consecuencia del psicoanálisis, pero se apartó de
él de manera radical, no solo para evitar gran parte de
su teoría básica, sino también mediante el desarrollo
de técnicas terapéuticas muy estructuradas y activas.
A pesar de estas diferencias sustanciales, Fritz Perls
creía en el valor terapéutico de traer lo inconsciente a
la conciencia. De manera similar, el Psicodrama de
Moreno, al representar situaciones interpersonales
problemáticas, ayuda a una paciente a ponerse en
contacto y expresar sentimientos que tal vez no se
haya dado cuenta de que tenía. La psicoterapia
experimental de Alvin Mahrer también difiere del
psicoanálisis en una amplia variedad de formas.
Mahrer considera que el material inconsciente es
único para cada individuo y cree que representa uno
de los muchos aspectos de un potencial más profundo
para experimentar la vida. Finalmente, ciertas
escuelas de terapia familiar se ocupan de las formas
en que los miembros desempeñan inconscientemente
roles particulares en relación entre ellos. Las
"psicologías profundas", aquellas que reconocen que
los procesos y experiencias subyacentes más
profundos tienen efectos significativos en el
comportamiento humano, contrastan fuertemente con
los enfoques conductuales y cognitivos. Dichas
terapias, que incluyen la terapia conductual, la terapia
racional conductual emotiva (REBT), la terapia
cognitiva y cognitiva conductual (CBT) y la terapia
multimodal, están todas enraizadas en la teoría del
aprendizaje. En estos sistemas, los síntomas,
comportamientos o pensamientos no deseados se
entienden como aprendidos y reforzados por eventos
ambientales. Estos modelos no buscan un significado
más allá del comportamiento observado o la
experiencia consciente, y la observación del
comportamiento y el autoinforme son sus métodos
principales de evaluación. Algunas terapias derivadas
de estos modelos han demostrado su eficacia en el
tratamiento de problemas como las fobias y otros
trastornos de ansiedad bien definidos, así como
ciertos síntomas de depresión mayor. Por lo tanto,
han hecho una valiosa contribución al alivio del
sufrimiento psicológico.
Sin embargo, muchas dificultades para las cuales los
adultos buscan psicoterapia no se delinean y
clasifican tan fácilmente. Una mujer puede buscar
tratamiento psicológico, por ejemplo, porque no
puede mantener una relación cercana y satisfactoria,
o porque experimenta una sensación de malestar que
no tiene explicación. Además, incluso con síntomas
bien definidos, cuando ocurren casos “resistentes al
tratamiento”, estos sistemas no ofrecen herramientas
conceptuales para mirar más allá de lo observable y
comprender lo que podría haber salido mal.
La transferencia
Una segunda idea común a las terapias
psicoanalíticas es la transferencia. Freud fue el
primero en reconocer el valor terapéutico de los
fenómenos de transferencia, en los que el paciente
llega a experimentar a otros, al analista en particular,
de maneras que se tiñen de sus primeras experiencias
con personas importantes en su vida. La
contratransferencia, o la respuesta del analista al
paciente y su transferencia, también se utiliza de
varias maneras en el psicoanálisis. La mayoría de los
psicoanalistas contemporáneos consideran la
contratransferencia como información clínica útil
sobre el paciente, incluidos los tipos de sentimientos
que puede provocar en otros. La atención a la
transferencia y la contratransferencia refleja interés
tanto en el inconsciente como en la importancia de
las experiencias infantiles y las relaciones tempranas.
Los analistas junguianos y los psicoanalistas
contemporáneos trabajan activamente con la
transferencia y la contratransferencia, reflejando un
movimiento dentro de ambas orientaciones hacia el
reconocimiento de la influencia mutua entre el
paciente y el terapeuta. En Psychodrama, la
transferencia se ve como una parte real de la
experiencia y se trata de manera muy directa. En la
terapia de psicodrama, cuando un cliente desarrolla
una reacción de transferencia en el curso del juego de
roles con el terapeuta, se llama a un terapeuta
sustituto para que el cliente pueda interpretar, con el
nuevo terapeuta, esta situación problemática que
involucra al terapeuta original. Los terapeutas
gestálticos, adlerianos y centrados en el cliente
(Rogeriano) tienen menos confianza en el valor
terapéutico de la transferencia. Dan mayor valor al
cultivo activo de una relación positiva con el cliente
al mantener una postura visiblemente empática,
solidaria y sin prejuicios, y al intentar evitar
cualquier fenómeno de transferencia negativa. Los
psicoanalistas también valoran mucho el ser empático
y no crítico, pero permanecen abiertos a la expresión
de sentimientos positivos y negativos sobre el
terapeuta e intentan comprenderlo e interpretarlo.
Creen que comprender estos sentimientos es
importante para que ocurra un cambio terapéutico
profundo y duradero. En REBT, el terapeuta intenta
erradicar los fenómenos de transferencia desde el
principio al demostrar que los sentimientos del
cliente se basan en deseos irracionales y
desadaptativos. Los terapeutas orientados
conductualmente y cognitivamente intentan mejorar
la alianza de trabajo, pero la transferencia no es parte
de sus teorías. Su postura más activa, en la que las
tareas se asignan rutinariamente y se brindan
instrucciones explícitas sobre cómo cambiar los
pensamientos y el comportamiento, establece al
terapeuta como una figura de autoridad, un papel que
se utiliza para fomentar el cumplimiento.
El papel de las experiencias infantiles

Una tercera característica compartida por los médicos
con orientación psicoanalítica es la creencia de que
las experiencias infantiles influyen en el desarrollo de
la personalidad, las relaciones actuales y las
vulnerabilidades emocionales. Muchos psicoanalistas
contemporáneos incorporan hallazgos de
investigación que demuestran el impacto a largo
plazo de la calidad del apego temprano de un niño, el
trauma infantil, las primeras experiencias de pérdida
y otras áreas relacionadas en su pensamiento sobre el
desarrollo de la personalidad. Cualquier sistema para
el cual la transferencia es un concepto importante es
necesariamente uno que reconoce esta relación
pasado-presente. Los analistas junguianos trabajan
activamente con material de transferencia y son
similares a los psicoanalistas en su opinión de que los
aspectos de las relaciones formativas tempranas
afectan la relación analítica, brindando al paciente la
oportunidad de superar estos sentimientos y superar
su impacto negativo. Aunque Ellis no usa el término
transferencia, reconoce que pueden surgir
pensamientos y sentimientos transferenciales hacia el
terapeuta, pero los considera poco más que creencias
irracionales. En lugar de examinarlos e intentar
comprenderlos, señala su naturaleza poco realista y
aplica su procedimiento REBT muy sistemático con
la intención de erradicarlos. En psicodrama, se piensa
que las experiencias pasadas tempranas tienen un
impacto en la situación actual de uno, y estas se
desempeñan explícitamente en un esfuerzo por
reelaborar y reemplazar las experiencias
psicológicamente dañinas por otras más positivas.
Los rogerianos y los existencialistas están
preocupados por la relación terapéutica, pero las
experiencias pasadas no ocupan un lugar destacado
en su pensamiento. Para sistemas muy influenciados
por la teoría del aprendizaje, como las terapias
cognitivas, conductuales y cognitivo-conductuales,
así como la terapia multimodal, el pasado es
significativo solo en términos de antecedentes
directos del comportamiento disfuncional. Esta gran
diferencia con respecto a las perspectivas analíticas
puede limitar los tipos de problemas psicológicos que
los sistemas que dependen de la teoría del
aprendizaje son capaces de abordar.
Factores comunes
Diversos enfoques de la psicoterapia difieren en lo
que consideran fundamental para el proceso. Las
psicoterapias dinámicas difieren de las formas
conductuales de tratamiento en su comprensión de
los orígenes de los problemas psicológicos, así como
en aspectos de la técnica. Aunque las diferencias
entre las formas de terapia se destacan con frecuencia
en los escritos sobre el tratamiento, también
comparten fundamentos importantes. Establecer una
alianza de trabajo es importante en todas las formas
de tratamiento, ya sea que se haga explícito, como en
la teoría psicodinámica, o no. También lo es el marco
o la estructura del tratamiento y el establecimiento de
objetivos de tratamiento. El papel de los factores
comunes se explorará más a fondo en la sección
Evidencia de este capítulo.
HISTORIA
PRECURSORES
El psicoanálisis, originado por Sigmund Freud (1856-
1939), representó una integración de los principales
movimientos intelectuales europeos de su tiempo.
Este fue un período de avance sin precedentes en las
ciencias físicas y biológicas. El tema crucial del día
fue la teoría de la evolución de Darwin.
Originalmente, Freud tenía la intención de seguir una
carrera como científico de investigación biológica, y
de acuerdo con este objetivo, se afilió al Instituto
Fisiológico de Viena, dirigido por Ernst Brücke.
Brücke seguía a Helmholtz y formaba parte del grupo
de biólogos que intentaban explicar los fenómenos
biológicos únicamente en términos de física y
química. Por lo tanto, no es sorprendente que los
modelos tomados de la física y la química, así como
la teoría de la evolución, se repitan regularmente a lo
largo de los escritos de Freud, particularmente en sus
primeros trabajos psicológicos. Freud llegó al
psicoanálisis por medio de la neurología. Durante sus
años de formación, se hicieron grandes avances en
neurofisiología y neuropatología. Este fue también el
momento en que la psicología se separó de la
filosofía y comenzó a emerger como una ciencia
independiente. Freud estaba interesado en ambos
campos. Conocía los trabajos de la escuela de
psicólogos de la "asociación" (Herbart, von
Humboldt y Wundt), y le había impresionado la
forma en que Gustav Fechner aplicaba conceptos de
física a problemas de investigación psicológica. A
mediados del siglo XIX, había un gran interés en los
estados de conciencia dividida. Los neuropsiquiatras
franceses habían tomado la delantera en el estudio de
condiciones como sonambulismo, múltiples
personalidades, estados de fuga e histeria. El
hipnotismo fue uno de los principales métodos
utilizados en el estudio de estas condiciones. El uso
del sofá, con el paciente acostado, comenzó con la
práctica de la hipnosis. Las principales figuras en este
campo de investigación fueron Jean Martin Charcot,
Pierre Janet, Hippolyte Bernheim y Ambrose August
Liebault. Freud trabajó con varios de ellos y fue
particularmente influenciado por Charcot.
PRINCIPIOS
Freud hizo revisiones frecuentes en sus teorías y
prácticas a medida que le llamaron la atención los
hallazgos nuevos y desafiantes. En la siguiente
sección, se hará especial hincapié en los vínculos
entre los hallazgos clínicos de Freud y las
consiguientes reformulaciones de sus teorías. Estos
escritos sirven como puntos nodales en la historia de
la evolución de sus teorías: Estudios sobre la histeria,
La interpretación de los sueños, Tres ensayos sobre
sexualidad, Sobre el narcisismo, los documentos de
metapsicología, Más allá del principio del placer (la
teoría del instinto dual) y El Ego y el Id (la teoría
estructural).
Estudios sobre histeria (1895)
La historia temprana del psicoanálisis comienza con
el hipnotismo. Josef Breuer, un destacado médico
vienés, le contó a Freud su experiencia con la
hipnosis. Cuando él colocaba a la paciente en un
trance hipnótico y la animaba a relatar lo que estaba
oprimiendo su mente en este momento, ella con
frecuencia hablaba de algún evento altamente
emocional en su vida. Mientras estaba despierto, la
paciente desconocía completamente el evento
"traumático" o su conexión con su discapacidad, pero
después de relacionarlo bajo hipnosis, la paciente se
curó de su discapacidad. El informe causó una
profunda impresión en Freud, y fue en parte en la
búsqueda del potencial terapéutico de la hipnosis que
emprendió estudios primero con Charcot en París y
luego con Bernheim y Liebault en Nancy, Francia.
Cuando Freud regresó a Viena, utilizó los
procedimientos de Breuer en otros pacientes y pudo
confirmar la validez de los hallazgos de Breuer. Los
dos establecieron una relación de trabajo que culminó
en Estudios sobre la histeria. Freud y Breuer
señalaron que recordar el evento traumático solo no
era suficiente para lograr una cura. La descarga de la
cantidad apropiada de emoción también era
necesaria. Anna O., una paciente a quien Breuer curó
de esta manera, se refirió al tratamiento como "la
cura que habla". Concluyeron que la tarea del
tratamiento era lograr la catarsis del afecto no
descargado relacionado con la experiencia traumática
dolorosa. El concepto de trauma reprimido fue
fundamental en la conceptualización de la histeria de
Freud, lo que lo llevó, de manera aforística, a decir
que la histeria sufre principalmente de
reminiscencias. Breuer y Freud diferían en cómo los
recuerdos dolorosos de la histeria habían quedado
inconscientes. La explicación de Breuer fue
"fisiológica", de acuerdo con las teorías de las
psiconeurosis actuales en ese momento. En contraste,
Freud favoreció una teoría psicológica. Los eventos
traumáticos fueron olvidados o excluidos de la
conciencia precisamente porque el individuo buscaba
defenderse de las emociones dolorosas que
acompañan el recuerdo de los recuerdos reprimidos.
Que la mente tiende a perseguir el placer y evitar el
dolor se convirtió en uno de los principios básicos de
la teoría psicológica posterior de Freud. Breuer se
negó a continuar esta línea de investigación, pero
Freud continuó trabajando de forma independiente.
Mientras tanto, Freud aprendió de su experiencia
clínica que no todos los pacientes podían ser
hipnotizados y que muchos otros no parecían entrar
en trance lo suficientemente profundo como para
producir resultados significativos. Comenzó a usar
sugerencias, colocando su mano en la frente de los
pacientes e insistiendo en que intentaran recordar el
evento traumático reprimido. Este método estaba
vinculado a un experimento que había presenciado
mientras trabajaba con Bernheim. En su Estudio
autobiográfico (1925, p. 8), Freud describió el
incidente:
Cuando el sujeto se despertó del estado de
sonambulismo, parecía haber perdido toda la
memoria de lo que había sucedido mientras
estaba en ese estado, pero Bernheim sostuvo
que el la memoria estaba presente de todos
modos; y si insistía en que el sujeto recordara,
si afirmaba que el sujeto lo sabía todo y solo
tenía que decirlo, y si al mismo tiempo ponía
su mano sobre la frente del sujeto, entonces
los recuerdos olvidados comenzaron a
regresar, vacilantes. primero, pero
 eventualmente en una inundación y con total
claridad.
En consecuencia, Freud abandonó la hipnosis en
favor de una nueva técnica de asociaciones forzadas.
Sin embargo, Elisabeth von R, la primera paciente a
la que Freud trató por "sugerencia de vigilia",
aparentemente reprendió a Freud por interrumpir su
flujo de pensamientos. Freud se tomó en serio su
respuesta y comenzó a surgir el método de
"asociación libre".
Experiencia clínica y técnica evolutiva. Las
respuestas de los pacientes de Freud a sus
procedimientos hicieron modificaciones en su técnica
y en su pensamiento. No solo atendió la respuesta de
Elisabeth von R a sus preguntas "forzadas", sino que
también comenzó a notar que ella rechazaba
activamente ciertas preguntas. Esta observación
provocó su pensamiento sobre la resistencia, o una
fuerza de "no querer saber" en el paciente. Eso
fomentó su uso emergente de la libre asociación,
donde la tarea era poner las resistencias en primer
plano, en lugar de tratar de eludirlas. Esta innovación
técnica coincidió con otro interés que impregnó el
pensamiento de Freud en ese momento. Había
descubierto que dos elementos eran característicos de
los eventos traumáticos olvidados a los que había
podido rastrear los síntomas histéricos. En primer
lugar, los incidentes demostraron invariablemente ser
de naturaleza sexual. En segundo lugar, al buscar las
situaciones patogénicas en las que se había
establecido la represión de la sexualidad, Freud fue
llevado cada vez más atrás en la vida del paciente,
llegando en última instancia a los primeros años de la
infancia. Freud primero concluyó que los pacientes
que observó habían sido seducidos por una persona
mayor.
En su investigación adicional, Freud se dio cuenta de
que esto no siempre era cierto, y comenzó a
desarrollar su teoría de la sexualidad infantil,
llegando a creer en la importancia de las fantasías
infantiles sobre la sexualidad. Siguiendo el mismo
principio de aprendizaje de los pacientes, los
terapeutas dinámicos que trabajan con los
sobrevivientes de abuso sexual infantil han reabierto
el tema del abuso y sus consecuencias en la vida de
los pacientes (Davies y Frawley, 1994). Por lo tanto,
en el siglo que siguió a Freud, la atención volvió al
abuso real, junto con las posibilidades de material
simbólico complejo y entretejido.
La interpretación de los sueños (1900)
La segunda fase de los descubrimientos de Freud se
refería a una solución al enigma del sueño. Freud se
dio cuenta de que los sueños y los síntomas tenían
una estructura similar. Los vio como productos de un
compromiso entre dos conjuntos de fuerzas en
conflicto en la mente: entre los deseos inconscientes
y la actividad represiva del resto de la mente. Al
efectuar este compromiso, un censor interno disfrazó
y distorsionó la representación de los deseos
inconscientes. Este proceso hace que los sueños y los
síntomas parezcan ininteligibles, pero las
descripciones de Freud de los mecanismos de
representación en el sueño dieron paso a la
comprensión de los sueños y sus símbolos. La
Interpretación de los sueños fue el lugar donde Freud
describió por primera vez el complejo de Edipo, un
deseo sexual inconsciente en un niño, especialmente
un niño varón, para el padre del sexo opuesto,
generalmente acompañado también de hostilidad
hacia el padre del mismo sexo. como culpa por este
deseo de vencer a ese padre. El desarrollo de esa
teoría coincidió con el autoanálisis de Freud. Aunque
el complejo de Edipo sigue teniendo un lugar
importante en la teoría psicoanalítica clásica, los
enfoques más recientes que enfatizan el apego
temprano en lugar de la sexualidad infantil no le dan
la misma credibilidad.
La estructura de la mente. En el capítulo final de La
interpretación de los sueños, Freud intentó elaborar
una teoría de la mente humana que abarcara los
sueños, la psicopatología y el funcionamiento
normal. El principio central de esta teoría es que la
vida mental representa un conflicto fundamental
entre las partes conscientes e inconscientes de la
mente. Las partes inconscientes de la mente
contienen impulsos sexuales biológicos e instintivos,
presionando impulsivamente para que se descarguen.
Opuestos a estos elementos hay fuerzas conscientes o
fácilmente disponibles para la conciencia, que
funcionan a un nivel lógico, realista y adaptativo.
Debido a que el principio fundamental de esta
conceptualización del funcionamiento mental se
refería a la profundidad o "capa" de una idea en
relación con la conciencia, esta teoría se llamó teoría
topográfica. Según esta teoría, la mente podría
dividirse en tres sistemas: conciencia, resultante de la
percepción de estímulos externos, así como del
funcionamiento mental interno; el preconsciente, que
consiste en aquellos contenidos mentales accesibles a
la conciencia una vez que la atención se dirige hacia
ellos; y finalmente el inconsciente, que comprende
los deseos primitivos, instintivos. Los conceptos
desarrollados en La interpretación de los sueños —
conflicto inconsciente, sexualidad infantil y el
complejo de Edipo— le permitieron a Freud obtener
nuevos conocimientos sobre la psicología de la
religión, el arte, la formación de personajes, la
mitología y la literatura. Estas ideas fueron
publicadas en La psicopatología de la vida cotidiana
(1901), Chistes y su relación con el inconsciente
(1905a), Tres ensayos sobre sexualidad (1905b) y
Tótem y tabú (1913).
Teoría de la libido. Freud concibió la actividad
mental como representante de dos conjuntos de
impulsos: los impulsos libidinales buscan
gratificación y, en última instancia, están
relacionados con la preservación de la especie; estos
se oponen al impulso del ego, que busca preservar la
existencia del individuo al frenar los impulsos
biológicos, cuando es necesario. El término libido se
refiere a las energías sexuales, aunque tienen
diferentes significados y manifestaciones a diferentes
edades. Freud propuso una secuencia de desarrollo de
los impulsos libidinales. La fase oral se extiende
desde el nacimiento hasta aproximadamente la mitad
del segundo año. Uno de los primeros analistas, Karl
Abraham (1924), observó que las personas cuyas
necesidades orales estaban excesivamente frustradas
resultaron ser pesimistas, mientras que aquellos
cuyos deseos orales habían sido satisfechos tendían a
ser más optimistas. La fase oral es seguida por la fase
anal. Un niño puede reaccionar a las frustraciones
durante esa fase volviéndose terco o contrario. A
través de la formación de reacción, el niño puede
superar el impulso a la tierra volviéndose
meticulosamente limpio, excesivamente puntual y
bastante parsimonioso en el manejo de las
posesiones. Un poco más tarde (de 3 1/2 a 6 años), el
niño entra en la fase fálica. En esta etapa, los niños
sienten curiosidad por las diferencias sexuales y el
origen de la vida, y pueden crear sus propias
respuestas a estas importantes preguntas. Disfrutan
de una sensación de poder y pueden idealizar a los
demás. En este momento, las fantasías complejas,
incluidas las fantasías edípicas, han comenzado a
formarse en la mente del niño. El niño de hoy todavía
puede volver a casa de la guardería diciendo que
quiere casarse con su maestra. Las teorías de Freud
han permitido que la cultura se relaje sobre tales
declaraciones, y las grandes diferencias en el
significado de tales sentimientos para un niño y un
adulto se entienden mejor. Estas primeras fases
psicosexuales son seguidas por un período de
latencia, desde los 6 años hasta el inicio de la
pubertad.
Luego, bajo la influencia de los cambios biológicos
de la pubertad, se establece un período de turbulencia
y reajuste, y cuando el desarrollo es saludable, este
período culmina en el logro del dominio adecuado
sobre los impulsos, lo que lleva a la adaptación, la
identidad sexual y moral, y el apego a otros
significativos.
Sobre el narcisismo (1914)
La siguiente fase en el desarrollo de los conceptos de
Freud se centró en su investigación sobre la
psicología de las psicosis, la formación de grupos y el
amor: por uno mismo, por los hijos y por otras
personas importantes. Descubrió que algunas
personas llevaban vidas dominadas por la búsqueda
de la autoestima y la grandiosidad. Estos mismos
factores parecían operar en la relación de un
individuo con la persona de la que estaba enamorado.
El amado fue engrandecido y dotado de cualidades
superlativas, y la separación del amado fue vista
como un golpe catastrófico a la autoestima. Estas
observaciones sobre el narcisismo siguen siendo
relevantes para la atención más reciente al trastorno
narcisista de la personalidad.
El ego y la id (1923)
Habiendo reconocido que en el curso del conflicto
psíquico, la conciencia puede operar a niveles
conscientes y / o inconscientes, y que incluso los
métodos por los cuales la mente se protege de la
ansiedad pueden ser inconscientes, Freud reformuló
su teoría en términos de una organización estructural
del mente. Las funciones mentales se agruparon de
acuerdo con el papel que desempeñaban en el
conflicto. Freud llamó a las tres subdivisiones
principales el ego, la identificación y el superyó. El
ego orienta al individuo hacia el mundo externo y
sirve como mediador entre los mundos externo e
interno. La identificación representa la organización
de las presiones instintivas sobre la mente,
básicamente los impulsos sexuales y agresivos. El
superyó es una porción separada del ego, un residuo
de la historia temprana del entrenamiento moral del
individuo y un precipitado de las identificaciones
infantiles más importantes y las aspiraciones ideales.
En circunstancias ordinarias, no hay una demarcación
aguda entre estos tres componentes principales de la
mente. El conflicto intrapsíquico, sin embargo,
resalta las diferencias y demarcaciones entre ellos.
Una de las principales funciones del ego es proteger
la mente de los peligros internos y de la amenaza de
un avance hacia la conciencia de impulsos
inaceptables cargados de conflictos. La diferencia
entre la salud mental y la enfermedad mental depende
de qué tan bien el ego pueda tener éxito en esta
responsabilidad. En su monografía Inhibiciones,
síntomas y ansiedad (1926), Freud señaló que la
clave del problema es la aparición de ansiedad,
quizás el síntoma más común de la neurosis. La
ansiedad sirve como una señal de advertencia,
alertando al ego del peligro de una ansiedad o pánico
abrumadores que pueden surgir si un deseo reprimido
e inconsciente emerge en la conciencia. Una vez
advertido, el ego puede utilizar cualquiera de una
amplia gama de defensas. Esta nueva visión tuvo
implicaciones de largo alcance tanto para la teoría
como para la práctica del psicoanálisis.
Más allá de Freud
El psicoanálisis ha sufrido muchos cambios desde
Freud. Las deserciones anteriores de Adler y Jung ya
se han notado, pero una división seria comenzó
dentro del psicoanálisis incluso durante la vida de
Freud. Esto surgió de la enseñanza y la influencia de
Melanie Klein en Londres, que finalmente generó lo
que se conoce como la escuela británica de
psicoanálisis. Klein enfatizó la importancia de las
fantasías primitivas de pérdida (la posición
depresiva) y la persecución (la posición paranoica) en
la patogénesis de la enfermedad mental. La influencia
de Melanie Klein es preeminente en Inglaterra,
muchas partes de Europa y América del Sur. Cuando
la persecución nazi obligó a muchos de los analistas
europeos destacados a emigrar a este país, Estados
Unidos se convirtió, por un tiempo, en el centro
mundial del psicoanálisis. Las principales figuras de
este movimiento fueron Heinz Hartmann, Ernest Kris
y Rudolph Loewenstein. Estos tres colaboradores
intentaron establecer el psicoanálisis como psicología
general. Lo hicieron ampliando los conceptos de
Hartmann sobre la función adaptativa del ego
(Hartmann, 1939) y aclarando hipótesis de trabajo
fundamentales sobre el desarrollo de la psique
(Hartmann y Kris, 1945). Hartmann, en particular,
enfatizó el papel de la transformación de los impulsos
instintivos básicos en un conjunto de proposiciones
metapsicológicas que se han abandonado en gran
medida en los últimos años. Estrechamente
relacionados con el trabajo de Hartmann, Kris y
Loewenstein estuvieron los esfuerzos de Anna Freud,
derivados de estudios de desarrollo infantil a largo
plazo. Su libro El ego y los mecanismos de defensa
se convirtió en un clásico. Durante un tiempo, los
problemas relacionados con el desarrollo del sentido
de identidad personal y personal fueron más
prominentes en la literatura psicoanalítica. Estos
fueron el punto focal de las obras de D. W. Winnicott
y John Bowlby en Inglaterra y Edith Jacobson y
Margaret Mahler en los Estados Unidos. Todos estos
estudios subrayaron la importancia del apego
temprano del niño a la madre y la aparición del yo
como una entidad independiente. Mientras que
Mahler enfatizó la aparición de un sentido de sí
mismo a través de un proceso de separación e
individualización, Winnicott enfatizó la influencia
continua de la experiencia psicológica del niño
pequeño, donde las representaciones del mundo
externo toman la forma de fenómenos de transición.
El concepto de Winnicott del objeto de transición se
puede ver hasta el día de hoy, cada vez que un niño
lleva un oso de peluche o una manta para bebé. Estos
objetos sirven como formas concretas para que la
niña mantenga una conexión entre ella y sus apegos.
ESTADO ACTUAL
La mayoría de las personas asocian el psicoanálisis
con la teoría y las técnicas clásicas freudianas, sin
darse cuenta de cuánto ha cambiado el campo. Como
resultado, el psicoanálisis y las terapias
psicodinámicas han sido criticadas por ser
irrelevantes para la cultura actual, por ser apropiadas
solo para un grupo de élite de pacientes altamente
educados y por no estar basadas en hallazgos
empíricos. Esta opinión, sin embargo, es inexacta. El
psicoanálisis es un campo en continua evolución que
ha sido revisado y alterado por teóricos y clínicos
psicoanalíticos desde su origen. Esta evolución
comenzó con el propio Freud, quien a menudo
repensó y revisó sustancialmente sus propias ideas.
Cambiando conceptos clínicos
En el siglo transcurrido desde Freud, los
psicoanalistas han desarrollado diferentes ramas del
psicoanálisis, incluida la psicología del ego, la teoría
interpersonal, la psicología del self y varias teorías
relacionales. De hecho, hay tantas teorías diferentes
que Wallerstein (1988) habló de la necesidad de
reconocer muchos psicoanálisis en lugar de uno solo.
Quizás las diferencias más significativas dentro del
campo actual conciernen a la naturaleza de la visión
del analista sobre la situación del tratamiento. El
problema a menudo se plantea en términos de si el
psicoanálisis es una psicología de una persona o de
dos personas. Una psicología de “una persona” se
enfoca exclusivamente en las reacciones mentales del
paciente, mientras que una psicología de “dos
personas” considera que el tratamiento emerge de la
interacción entre dos individuos. El punto de vista
relacional toma la perspectiva de "dos personas" y
enfatiza la mutualidad dentro de la relación
terapéutica (Aron, 1996). Un problema relacionado
es la cuestión de la "pantalla en blanco". En la teoría
analítica clásica, se consideraba al analista como una
"pantalla en blanco" sobre la cual el paciente podía
proyectar su transferencia. Para facilitar este proceso,
el paciente se acuesta en el sofá con el analista detrás
de ella, fuera de la vista. Sin embargo, los pensadores
actuales han señalado que "la pantalla en blanco no
está en blanco". En otras palabras, los pacientes
tienen reacciones a un analista que dice muy poco y
está fuera de la vista, así como tienen reacciones a
uno que es visible e interactivo. La escuela
interpersonal de psicoanálisis, que comenzó con
Harry Stack Sullivan, introdujo una visión del
analista como un participante activo, así como un
observador, en la relación terapéutica. Sullivan creía
que un individuo no puede ser entendido
significativamente fuera de su contexto interpersonal
y social. Describió un proceso de inatención
selectiva, una variación del concepto del
inconsciente, en el que una persona excluirá
activamente de la conciencia ciertos aspectos que
producen ansiedad de sus experiencias
interpersonales (Sullivan, 1953). Debido a que le
falta esta información, puede construir una visión
distorsionada del mundo. Abogó por realizar una
investigación detallada de las relaciones
problemáticas con el fin de sacar a la luz aquellos
aspectos de los que el paciente no estaba al tanto.
Para los interpersonalistas, los sentimientos del
paciente sobre el terapeuta pueden ser reacciones al
comportamiento real del analista y no meras
manifestaciones de transferencia (Sullivan, 1954). Un
analista interpersonal contemporáneo intentará ser
consciente de las formas en que puede estar
contribuyendo a la visión que el paciente tiene de él.
Pero también intentará notar su propia experiencia
durante la sesión, intentando reconocer cuándo ha
sido "transformado" al reaccionar ante algún aspecto
del paciente. La exploración de las reacciones del
terapeuta puede arrojar luz sobre la naturaleza de las
relaciones de la paciente en el resto de su vida
(Levenson, 1972). La propia experiencia del analista
del paciente ahora se convierte en una fuente
invaluable de información clínica. Este énfasis en la
interacción real del paciente con el analista fue una
desviación radical de la postura menos involucrada
del analista clásico. Ha llevado a algunos analistas a
dejar que el paciente se siente y los mire, y a tomar
un papel más interactivo en el tratamiento. La visión
interpersonal ha influido fuertemente en muchas
perspectivas relacionales.
Psicoterapia psicodinámica
La psicoterapia psicodinámica es la forma más
comúnmente practicada de tratamiento
psicoanalítico. Es menos intensivo que el
psicoanálisis, y las sesiones se llevan a cabo una o
dos veces por semana; El paciente está sentado frente
al terapeuta. La capacitación en terapia
psicodinámica se ofrece en muchos programas de
psicología, psiquiatría y trabajo social y puede
llevarse a cabo sin capacitación avanzada formal en
un instituto psicoanalítico. Las modificaciones en la
técnica han permitido aplicar conceptos
psicoanalíticos a nuevas poblaciones y entornos. En
la psicoterapia de apoyo expresivo (SE), el equilibrio
de elementos de apoyo y expresivos se calibra para
satisfacer las necesidades del paciente. El nivel de
salud psicológica o enfermedad del paciente se
encuentra entre los factores que ayudan al terapeuta a
determinar el equilibrio apropiado del tratamiento.
Incorporando investigación y nuevas ideas
En los últimos años, los psicoanalistas han
incorporado ideas de otros campos. Los hallazgos
empíricos de la literatura de investigación sobre
trauma sexual (Alpert, 1995), psicología cognitiva
(Bucci, 1997), interacciones madre-bebé (Beebe y
Lachmann, 2002), apego (Lyons-Ruth, 2003) y otras
áreas se han integrado en el psicoanálisis. pensando.
Las ideas de la teoría feminista (Benjamin, 1988)
también han informado y enriquecido el campo del
psicoanálisis. El premio Nobel Eric Kandel (2005) ha
examinado los conceptos psicoanalíticos a través de
la lente de la neurociencia, y Schore (2003) ha
reunido los hallazgos de investigación del desarrollo,
psicológicos y neurológicos para avanzar
significativamente en este nuevo campo de
neuropsicoanálisis. Schore sugiere que gran parte de
lo que ocurre en la psicoterapia es una función de la
actividad del cerebro derecho, o no verbal y no lineal,
lo que sugiere claramente que el valor de la cura para
hablar va más allá de la conversación en sí.
Finalmente, a pesar de las frecuentes percepciones
expresadas en sentido contrario, la investigación
sobre terapias psicodinámicas y conceptos
psicoanalíticos se lleva a cabo activamente, con
resultados positivos. Esa investigación será revisada
en la sección de Evidencia de este capítulo.
MANUAL DE DIAGNÓSTICO
PSICODINÁMICO
En 2006, se publicó el primer Manual de diagnóstico
psicodinámico (PDM). El PDM es una alternativa
psicodinámica al Manual Diagnóstico y Estadístico
(DSM), que actualmente se utiliza para hacer
diagnósticos psiquiátricos (American Psychiatric
Association, 2000). El DSM fue concebido como un
medio para que los investigadores y los médicos
tengan un lenguaje común para comunicarse sobre
los trastornos psiquiátricos. Enumera síntomas y
características observables para cada categoría de
diagnóstico, pero no proporciona un marco
conceptual para organizar la información. En
contraste, el PDM se basa en un modelo
psicodinámico del funcionamiento humano e integra
información actualizada de la literatura empírica
sobre psicología cognitiva, trauma y apego. Por
ejemplo, la investigación psicoanalítica ha revelado
dos tipos distintos de depresión; uno resulta de una
personalidad excesivamente autocrítica, mientras que
el otro proviene del miedo al abandono y la pérdida
(Blatt, 2005). Mientras que el DSM enfatiza lo que es
observable, el PDM describe la experiencia subjetiva
de las personas que exhiben síntomas particulares.
Por ejemplo, la experiencia subjetiva de ansiedad es
diferente para alguien que es neurótico ("No puedo
soportar el miedo. Necesito consuelo"), uno que está
al límite ("Mi sentido del yo era hueco, como si no
tuviera un yo "), y uno que es psicótico (" Han estado
soplando gas venenoso a través del ojo de la
cerradura. Me está destruyendo y borrando mis
pensamientos "). El PDM representa un esfuerzo
extremadamente significativo para proporcionar un
marco conceptual que organice de manera
significativa lo que se sabe sobre la complejidad del
funcionamiento psicológico humano.
Entrenamiento Psicoanalítico
Cuando el entrenamiento psicoanalítico comenzó en
este país, se ofreció exclusivamente a los médicos,
pero este ya no es el caso. Hoy, la admisión a la
mayoría de los institutos psicoanalíticos requiere que
uno primero obtenga un Ph.D. o Psy.D. en psicología
clínica o completar con éxito una residencia en
psiquiatría. Los institutos varían en sus políticas de
admisión para profesionales clínicos en trabajo
social. Mientras que el entrenamiento avanzado para
ser psicoanalista es extenso, el entrenamiento en
psicoterapia psicoanalítica o psicodinámica es parte
de muchos programas de posgrado en psicología,
psiquiatría o trabajo social. El entrenamiento
psicoanalítico generalmente consiste en al menos
cuatro años de trabajo del curso, acompañado de un
tratamiento supervisado de cerca de pacientes
psicoanalíticos que están en tratamiento al menos tres
(y con mayor frecuencia de cuatro a cinco) veces por
semana durante varios años. También se requiere que
un candidato se someta a un análisis personal
realizado por un psicoanalista senior. Esta es una
parte importante de la capacitación; Ofrece una
oportunidad para que los candidatos aprendan de
primera mano cómo es ser un paciente analítico, o un
analizando, y para observar a un psicoanalista senior
en el trabajo. Aún más importante, un psicoanalista
en ejercicio necesita conocerse bien a sí mismo, ya
que el trabajo es profundamente personal, y las
propias vulnerabilidades y conflictos emocionales
deben ser confrontados y trabajados para que uno sea
realmente útil para sus pacientes. Por estas razones,
algunos programas de posgrado recomiendan que los
estudiantes ingresen a un psicoanálisis personal o una
terapia orientada psicoanalíticamente.
Organizaciones psicoanalíticas

Mucho ha cambiado en la estructura organizativa del
psicoanálisis en los últimos años. La American
Psychoanalytic Association (APsaA), fundada en
1911, sigue siendo la más grande de las sociedades
psicoanalíticas en los Estados Unidos, con 42
sociedades afiliadas y 29 programas de capacitación
profesional. APsaA es parte de la Asociación
Internacional de Psicoanálisis, la organización
psicoanalítica más grande del mundo. La División de
Psicoanálisis de la Asociación Americana de
Psicología (American Psychological Association)
enumera 92 programas de entrenamiento
psicoanalítico.
Mientras que muchos institutos han evolucionado a
partir de un marco freudiano, otros, como el Instituto
William Alanson White, tienen una orientación
interpersonal / relacional. El Programa Postdoctoral
de la Universidad de Nueva York alberga una gama
de orientaciones teóricas y fomenta el intercambio de
ideas entre ellas. Tanto la Asociación Americana de
Psicología (División 39, Psicoanálisis) como la
Academia Americana de Psicoanálisis son buenos
recursos para obtener más información.
Revistas Psicoanalíticas
Debido a que tantas orientaciones teóricas y
disciplinas profesionales ahora representan el
psicoanálisis, simplemente hay demasiadas revistas
psicoanalíticas para enumerarlas aquí. Incluyen The
International Journal of Psychoanalysis, American
Journal of Psychoanalysis, Contemporary
Psychoanalysis (interpersonal), Psychoanalytic
Dialogues (relational) y The International Journal of
Psychoanalytic Self Psychology, por nombrar
algunos de los más populares que reflejan el rango de
orientaciones. También hay revistas sobre temas
específicos, como Género y Psicoanálisis.
PERSONALIDAD
TEORÍA DE LA PERSONALIDAD
La personalidad evoluciona a partir de la interacción
entre factores biológicos y las vicisitudes de la
experiencia. Esa interacción está influenciada no solo
por la naturaleza de los eventos de la vida sino
también por la forma en que esas experiencias son
absorbidas y manejadas. Del mismo modo, el estado
de ánimo general y las actitudes hacia la vida se ven
afectadas por las primeras experiencias. El "estado de
ánimo básico" comienza a desarrollarse durante el
primer año de vida, y la "expectativa de confianza" es
un estado de ánimo que puede surgir después de un
feliz primer año en el que se satisfacen las
necesidades del bebé. Los problemas en la vida
temprana pueden incrustarse en la personalidad a
través de la fijación o la regresión, ocultarse a través
de mecanismos de defensa o encarnarse a través de la
representación. En la fijación, los aspectos de la
personalidad del niño se atascan en el momento del
desarrollo en el que ocurrió un evento traumático o
un conflicto no resuelto. Por ejemplo, un joven adulto
nunca sale de casa, a pesar de las presiones de
quienes lo rodean para que se muden y sigan
adelante. Sus padres "siempre se habían ido" cuando
él era un niño, dejándolo con una variedad de
niñeras, y se obsesionó con el hogar como una forma
de conexión familiar. En la regresión, el niño vuelve
a formas de comportamiento anteriores en respuesta
al estrés. Muchos padres están familiarizados con
este fenómeno, ya que el nacimiento de un bebé
generalmente hace que el hermano mayor retroceda.
Este suele ser un evento temporal, pero en algunos
casos una regresión tiene efectos más duraderos. La
promulgación es una forma de "memoria de acción",
en la cual los recuerdos de secuencias de experiencias
problemáticas se reproducen en acción. Un ejemplo
común se produce cuando los padres se encuentran
disciplinando a un niño tal como lo hicieron sus
padres, aunque pensaron que lo harían de manera
diferente.
Mecanismos de defensa
Los mecanismos de defensa psicológica desempeñan
un papel fundamental en la estructura de la
personalidad. El concepto de defensa psicológica
tuvo su comienzo en los escritos de Freud, pero fue
su hija Anna Freud quien desarrolló el concepto.
Mientras que Freud prestó mucha atención al
conflicto entre id y superyó, Anna Freud destacó el
ego, delineando las defensas específicas del ego y su
importante papel en el desarrollo de la psique. Ella
observó en su trabajo clínico con adultos y niños que
existen tipos específicos de defensas y que las
personas tienden a usarlos con cierta consistencia.
Por ejemplo, una persona puede utilizar su capacidad
de pensamiento para mantener a raya los
sentimientos amenazantes al hablar sobre ellos en
términos abstractos y emocionalmente desapegados
(intelectualización), mientras que otra puede expresar
deseos inaceptables simbólicamente a través de un
síntoma corporal (conversión o somatización). En
muchas personas, las defensas se activan por el
estrés, pero pueden tener una gama completa de otras
formas de responder. Otras personas tienen lo que
Wilhelm Reich (1949) llamó armadura de personaje,
en el que sus defensas impregnan cómo actúan y
responden. Incluso los rasgos positivos pueden servir
como defensas. Anna Freud da el ejemplo de una
casamentera que utilizó el altruismo como defensa.
Todas sus energías se destinaron a la vida amorosa de
otras personas, pero ella evitó experimentar sus
propias necesidades y no tuvo una vida personal
propia. Los psicólogos del ego, siguiendo el enfoque
de Anna Freud en las defensas del ego, cambiaron el
enfoque a las formas en que las personas se adaptan a
la realidad y mostraron cómo el estilo defensivo da
forma a su experiencia de sí mismos, de los demás y
del mundo en general. Por ejemplo, aquellos con
estilos de personalidad más histriónicos tienden a ser
impresionistas e intuitivos, mientras que aquellos que
son más obsesivos probablemente estén enfocados,
orientados a objetivos y sean conscientes (Shapiro,
1965). Otto Kernberg (1975) investigó la estructura
del carácter de los pacientes en el espectro "límite",
llamado así porque primero se consideró como el
área entre la neurosis y la psicosis. Los pacientes
límite tienden a usar ciertos mecanismos de defensa
patológica. Los más comunes son la proyección
(proyectar los propios sentimientos de uno sobre otra
persona) y la división (ver a algunas personas como
buenas y otras como malas, o alternativamente
idealizar y devaluar a la misma persona). Lyons-Ruth
(2003) ha demostrado cómo este tipo de estructura de
personalidad puede desarrollarse a través de ciertas
formas de interacción entre madres y niños pequeños.
Los tipos de defensas que emplea una persona tienen
implicaciones para la salud mental y física posterior.
Vaillant (1977, 2002) realizó un gran estudio
longitudinal, en el que siguió a los estudiantes de
Harvard desde su graduación hasta la vejez. Mostró
que el uso de defensas más maduras, como la
sublimación (que canaliza los impulsos de uno hacia
actividades positivas y culturalmente deseables) y el
humor, en contraposición a aquellas que son menos
maduras y patológicas, como la proyección, es
altamente predictivo tanto físico como mental. salud
más tarde en la vida. El conocimiento del estilo
defensivo y de personalidad de los pacientes también
tiene implicaciones clínicas útiles.
McWilliams (1994) ha formulado formas muy útiles
de evaluar y tratar a las personas que buscan
psicoterapia psicoanalítica, en función de su estilo y
estructura de personalidad. Para el tratamiento del
trastorno de estrés postraumático y otros problemas
relacionados con el estrés, Horowitz (2001) delineó
diferentes enfoques de tratamiento que se
consideraron más efectivos, en función del estilo
defensivo particular.
Cultura y desarrollo
Erik Erikson, uno de los estudiantes de Freud, se
basó en sus antecedentes en psicología y antropología
del desarrollo, ampliando la teoría del desarrollo
psicosexual de Freud para incluir los efectos de la
cultura y la sociedad en el crecimiento psicológico.
Erikson (1968) postuló ocho etapas de desarrollo
psicosocial desde la infancia hasta la vejez, en
contraste con las cinco etapas de desarrollo
psicosexual de Freud, que terminaron con la infancia.
Cada una de las etapas de Erikson se basó en un
conflicto o crisis psicosocial específica. La
resolución de cada crisis está asociada con un
resultado psicosocial particular que configura la
forma en que el individuo se relaciona con otras
personas y con la sociedad. Erikson escribió mucho
sobre las formas en que nuestro sentido de identidad
se desarrolla a lo largo del ciclo de vida, y es mejor
conocido por su formulación de la "crisis de
identidad" de la adolescencia (Erikson, 1950). El
período de 12 a 18 años (caracterizado por la tensión
entre la identidad y la confusión de roles) es uno en
el que un adolescente lucha por descubrir quién es él
como persona en relación con su familia, sus
compañeros y la sociedad. Luego trae este sentido de
sí mismo, por seguro o confuso, a sus esfuerzos por
establecer relaciones amorosas saludables y
satisfactorias, que es el desafío de la próxima etapa,
en la que el principal problema psicosocial que se
debe enfrentar es el de la intimidad versus el
aislamiento. Freud también creía que la cultura juega
un papel importante en el desarrollo de la
personalidad, y para él, el superyó es una
internalización de los códigos morales de la familia y
la sociedad. Sin embargo, Erikson creía que el
impacto de la sociedad se extiende más allá de su
autoridad moral, y le dio gran importancia a la
interacción continua entre la persona, la cultura y la
familia.
Relaciones tempranas
Margaret Mahler vio los primeros tres años de vida
como un proceso de separación y separación (Mahler,
Pine y Bergman, 1975). Ella creía que la relación
madre-hijo comenzó con un estado de unidad que
llamó simbiosis. A partir de ahí, la niña se separa
gradualmente y forma su propio sentido de identidad.
Para hacerlo, internaliza la relación con la madre,
dándole la capacidad de experimentar un sentimiento
de conexión con su madre a medida que desarrolla su
propia autonomía. Las perturbaciones en el proceso
dan lugar a conflictos duraderos, con ansiedad por la
separación y problemas para establecer una identidad
segura. El concepto de simbiosis de Mahler ha sido
refutado por la investigación del desarrollo infantil,
pero la idea de que el niño internaliza la relación con
la madre es consistente con la teoría del apego sobre
los "modelos de trabajo internos" de las relaciones
(Bowlby, 1988). Con el tiempo, muchos
psicoanalistas se han movido hacia orientaciones que
ponen mayor énfasis en los aspectos sociales y
relacionales del funcionamiento psicológico.
Inicialmente, Freud planteó la hipótesis de que las
personas están motivadas por la búsqueda del placer
y la satisfacción de ciertos impulsos básicos, de
modo que personas específicas se vuelven
significativas para un niño porque satisfacen sus
necesidades biológicas básicas. Una madre se vuelve
importante para un bebé porque lo alimenta cuando
tiene hambre y, por lo tanto, se asocia con la
satisfacción y el placer del niño. Desde la perspectiva
relacional, por otro lado, la motivación principal es el
deseo de estar en una relación con otra persona
(Greenberg y Mitchell, 1983).
Relaciones de objeto
Fairbairn (1954) y otros desarrollaron una idea que se
conoce como teoría de las relaciones objetales. (Él
usó la palabra objeto para referirse a una persona que
tiene un gran significado emocional para el niño, ya
que retuvo el término de las descripciones anteriores
de Freud de adultos que cuidan como "los objetos de
los impulsos", o aquellos a quienes se dirigen los
impulsos). Fairbairn trabajó con niños maltratados y
observó que seguían siendo extremadamente
apegados a los padres que los habían maltratado
severamente, lo que sugiere que estaban buscando a
sus padres por algo más que placer a través de la
necesidad de gratificación. Además, estos niños
buscaron relaciones caracterizadas por el mismo
patrón abusivo que la relación anterior. La teoría de
las relaciones de objeto concluye que la vida y las
relaciones emocionales humanas se centran en las
imágenes mentales inconscientes que tenemos de
nuestras relaciones más tempranas e intensas, o
representaciones de objetos internalizados. Para
evitar el terror de la pérdida y el abandono, un niño
(o adulto) hará todo lo posible para mantener su
conexión con sus primeros objetos de amor. Podría
hacerlo buscando a otros con quienes pueda
relacionarse de manera que coincidan con sus
imágenes internalizadas de aquellos que formaron
parte de su vida emocional temprana; De esta
manera, ella recupera la sensación relajante de
conexión. La teoría de las relaciones de objeto ha
ayudado a los psicoanalistas a comprender mejor por
qué las personas se encuentran en relaciones que
parecen ser inadaptadas y autodestructivas.
Se ha aplicado a una amplia gama de poblaciones y
situaciones, y ha proporcionado información
particular sobre los trastornos más graves y
terapéuticamente desafiantes, como las
personalidades límite y narcisistas (Kernberg, 1975).
También ha llevado a una variedad de otras
perspectivas relacionales (Mitchell, 1988).
Numerosos otros psicoanalistas elaboraron más sobre
la relación temprana madre-bebé en lo que se refiere
al desarrollo de la personalidad. Uno de ellos fue
Donald Winnicott (1965), quien se formó como
pediatra antes de convertirse en psicoanalista.
Winnicott (1965) creía que el desarrollo emocional
saludable requiere una madre suficientemente buena
que proporcione un ambiente de retención para su
hijo con su presencia constante y amorosa. De esta
experiencia, el bebé emerge con una sensación de
seguridad y la capacidad de calmarse durante los
períodos de estrés y ansiedad.
Self - psicología
Heinz Kohut (1971) echó un nuevo vistazo a un
grupo de pacientes narcisistas para quienes otras
formulaciones no parecían aplicarse. El suyo estaba
interesado en aquellos que presentaban un estado
crónico de vacío, una falta de vitalidad interna y un
sentido inestable de sí mismos y de su autoestima,
que con frecuencia estaba enmascarado por una
presentación más grandiosa o expansiva. Kohut
observó que estos pacientes a menudo informaron
una falta de experiencias de "reflejo" en su infancia,
por lo que no pudieron recibir apoyo y admiración
por lo que Kohut consideraba como "narcisismo
saludable". Los niños pequeños con frecuencia
demandan atención de los adultos presumiendo y
exagerando su propio poder y habilidades. Un niño
muy pequeño podría correr gritando: "¡Mírame, soy
el corredor más rápido del mundo!" Los padres de los
pacientes de Kohut, en lugar de reflejar la alegría del
niño, generalmente respondían con falta de calidez y,
a menudo, con críticas o burlas. Muchos de sus
pacientes también carecían de una figura adulta para
idealizar con seguridad, algo que Kohut consideraba
crucial para un desarrollo saludable. En este modelo
psicológico, las perturbaciones narcisistas resultan de
deficiencias ambientales en lugar de impulsos
biológicos o conflictos psicológicos. Kohut descubrió
que las interpretaciones psicoanalíticas no ayudaban
a los pacientes narcisistas. En cambio, propuso
ofrecer empatía, reflejo y apoyo para la autoestima
positiva. En un conocido caso de "Sr. Z ”, utilizó su
enfoque empático para volver a analizar a un paciente
que no había tenido éxito con las técnicas analíticas
tradicionales (Kohut, 1979).
El apego y el desarrollo de la personalidad
La teoría psicodinámica y la teoría del apego han
llegado a visiones congruentes del desarrollo de la
personalidad. Ambos consideran las relaciones
tempranas como formativas en el desarrollo del
bienestar emocional y el sentido de identidad del
niño, y décadas de investigación de apego lo
respaldan (Bowlby, 1969, 1988; Main, Kaplan y
Cassidy, 1985). Los psicoanalistas están integrando
cada vez más estos hallazgos en su pensamiento.
Lyons-Ruth (1991), por ejemplo, ha propuesto que el
concepto de Margaret Mahler de separación-
individuación se renombre como "apego-
individuación". Ella señala que el niño primero
desarrolla un vínculo con el padre y luego
individualiza la internalización de esta relación.
Fonagy y col. (2002) ha demostrado que la capacidad
de mentalizar, o representar mentalmente estados
psicológicos internos, se desarrolla a partir de una
relación de apego temprana segura y está relacionada
con la capacidad posterior de regular las emociones y
calmarse en momentos de estrés y ansiedad. La
intersección entre la investigación del apego y los
conceptos psicodinámicos continúa ofreciendo el
potencial para nuevos pensamientos y
descubrimientos.
VARIEDAD DE CONCEPTOS
Mecanismos de defensa
Freud describió por primera vez las defensas como la
lucha del ego contra ideas o afectos dolorosos o
insoportables (Freud, 1894). Más tarde cambió a usar
la palabra represión para ese propósito, pero el
concepto de defensa regresó en sus escritos
posteriores, y ha tenido poder de permanencia en la
práctica de formas psicodinámicas de tratamiento. La
represión se refería al proceso de eliminar un
recuerdo o sentimiento doloroso de la conciencia,
mientras que las defensas se referían a las variadas
formas en que el ego se mantiene protegido de los
pensamientos y sentimientos dolorosos,
especialmente aquellos experimentados como
peligrosos. El peligro a menudo tiene menos que ver
con el peligro activo en el mundo actual y más con
una sensación de "peligro percibido". El "peligro
sentido" puede tener su origen en una experiencia
temprana, a veces traumática. Por ejemplo, un niño
que fue adoptado de un orfanato ruso a los dos años
de edad reacciona con facilidad a nuevas personas.
Pero él se aleja de su madre adoptiva. Ha
desarrollado una defensa que es fácil de decodificar,
ya que conocemos su historia. Parece en la superficie
como si estuviera a gusto con los adultos, pero se
defiende de acercarse, ya que sabe muy bien que la
gente se va. Sin un rastro tan obvio de historia
documentada, los pacientes descubren su propio
"rastro" en el tratamiento, como una forma de
comenzar a deshacer las defensas tempranas. El
análisis de la defensa comienza con notar las
defensas en operación. Después de tomar conciencia
de su función, el paciente puede observar
gradualmente el contenido que antes era intolerable
detrás de ellos. El terapeuta debe respetar que el
contenido detrás de la "cerca" de la defensa puede ser
difícil de tolerar e incluso puede ser parte de un rastro
de recuerdos de lo que una vez fue una experiencia
muy dolorosa. Estos son algunos ejemplos de
defensas prominentes: en la proyección, el paciente
atribuye impulsos o sentimientos inaceptables a otra
persona (o agencia). Los sentimientos de enojo,
control, sexual o celoso se proyectan con frecuencia
sobre los demás. La proyección es el mecanismo
principal de la paranoia. El pensamiento obsesivo y
los rituales compulsivos son defensas contra
pensamientos inaceptables o sentimientos
insoportables.
En lugar de permitir que el individuo se sienta
preocupado por las posibles consecuencias de un
pensamiento agresivo, o abrumado por uno que
provoca ansiedad, el pensamiento obsesivo cambia el
enfoque a pequeños detalles que pueden controlarse
cognitivamente. Los rituales compulsivos tienen una
función similar, reduciendo la ansiedad a través del
comportamiento. La negación es la negativa a aceptar
la realidad externa cuando es demasiado amenazante
y puede implicar "la inversión de hechos reales en
sus opuestos" (A. Freud, 1966, p. 93). Los niños
pequeños muestran una negación inofensiva cuando
usan el "pensamiento mágico" de la infancia, pero se
convierte en un problema grave si este mecanismo de
defensa sobrevive más allá de la infancia. Con
frecuencia se asocia con la dependencia del alcohol o
las drogas, donde reconocer los problemas
relacionados significaría enfrentar la adicción. La
evitación es un mecanismo mucho más común que la
negación. Implica retirarse de la experiencia de
"dolor psíquico" o ansiedad. Sin embargo, al hacerlo,
el paciente también evita toda la situación que causó
la percepción del dolor emocional. 
Pensamiento del proceso primario y secundario
El proceso primario de pensamiento es el
pensamiento no lógico. Es el lenguaje del sueño, de
los procesos creativos y del inconsciente. Las
conexiones entre los pensamientos tienen que ver con
imágenes, recuerdos y emociones, más que con el
pensamiento racional. El pensamiento secundario del
proceso es lógico, pensamiento verbal. Estos modos
de pensamiento se han relacionado con los diferentes
modos de procesamiento de los hemisferios izquierdo
y derecho del cerebro (Erdelyi, 1985).
Interpretación de sueños
Freud consideraba que el sueño era "el camino real
hacia el inconsciente" y que La interpretación de los
sueños era su mayor logro. Creía que comprender su
teoría de los sueños es comprender el psicoanálisis.
Siguiendo el método desarrollado por Freud para
interpretar los sueños, el soñador tiene la clave de sus
significados. A diferencia del análisis junguiano, la
interpretación del sueño psicoanalítico no tiende a
atribuir significados preestablecidos a los símbolos
de los sueños. En cambio, las asociaciones del
soñador, o los pensamientos sobre la imagen de cada
sueño, sirven como pistas para comprender el sueño.
Cuando el soñador se asocia con los elementos del
sueño, ofrece vínculos entre la imagen del sueño y su
significado para el soñador. El contenido manifiesto
del sueño es la historia abierta del sueño, y el
contenido latente consiste en sus significados
subyacentes. Los residuos del día, o imágenes que
provienen de eventos del día, pueden llegar al sueño.
La interpretación del sueño surge al escuchar el
sueño y las asociaciones del soñador con elementos
del mismo, mientras se buscan los profundos
vínculos temáticos entre ellos. Comprender el
lenguaje del sueño le da al analista la capacidad de
dar sentido a lo que puede parecer una tontería para
los demás. Aunque algunos aspectos de los
pensamientos de Freud sobre los sueños (como la
idea de que el sueño es el guardián del sueño) no han
resistido la prueba de la ciencia, sus ideas sobre el
lenguaje del sueño aún abren puertas al "camino
real". El lenguaje del sueño consiste en el uso de
formas de expresión no lógicas, que incluyen
condensación, simbolismo [personal], alusiones y
desplazamiento.
Aquí hay un ejemplo de algunos de estos
mecanismos que funcionan en un sueño:
SUEÑO: “Soñé con una flor. Yo era la flor y era la
recolectora ”.
ANTECEDENTES: La paciente, una joven de 20
años, había tenido un aborto recientemente.
Lo primero que pensó sobre la flor fue que era una
margarita. Su asociación con una margarita fue "él
me ama, él no me ama", lo que la hizo pensar en su
novio (una alusión), que no se comprometería con su
relación. Entonces pensó en quitarse los pétalos. Esta
fue una referencia simbólica al aborto, como
"despegar" la flor. Cuando se le preguntó por su
asociación para recoger la flor, sus ojos se llenaron
de lágrimas. El sueño condensó sus sentimientos y
pensamientos sobre el aborto en una imagen en
movimiento.
Freud creía que estos mecanismos ocultaban deseos
ocultos y que interpretar el sueño revirtió la censura
creada a través de estas formas de disfraz. Es
probable que los terapeutas psicodinámicos ahora
consideren el sueño como una representación
simbólica de lo que sea esencial para el paciente, en
el lenguaje del sueño. Ya sea que el sueño se
considere como un producto de censura o como una
forma diferente de procesamiento durante el sueño,
comprender el lenguaje de los sueños aún puede
llevar al soñador por el camino real hacia el
descubrimiento personal.
Conceptos de investigación clínica
Los investigadores de psicoterapia han desarrollado
métodos que permiten el estudio del proceso y los
resultados de la psicoterapia. Los métodos destacados
aquí tienen usos tanto clínicos como de investigación.
Su uso clínico es como procedimientos en la práctica
de la psicoterapia de apoyo expresivo (SE). También
se pueden usar en otras formas de tratamiento.
El método de tema de relación conflictiva central
(CCRT). El CCRT es un método para examinar el
funcionamiento interno de los patrones de relación
del paciente. Sirve como una versión operativa de la
transferencia (Luborsky y Luborsky, 2006). El
terapeuta escucha la repetición de patrones en las
historias que el paciente cuenta sobre encuentros con
otros ("episodios de relación"), incluidas las
respuestas al terapeuta. El patrón se denomina
conflictivo porque las respuestas a menudo están en
desacuerdo con lo que el paciente realmente quiere
para sí mismo. Cada patrón CCRT se compone de
estos tres elementos:
1. El deseo (W), ya sea establecido o implícito
2. La respuesta de otros, ya sea real o anticipada
(RO)
3. La respuesta de uno mismo (RS)
Los deseos comunes incluyen los deseos de ser
amado, ser respetado y ser aceptado.
Estos son algunos ejemplos de material CCRT tal
como aparece en la sesión:
CCRT Ejemplo 1
P: Me estoy retrasando en mi trabajo. Me esta
volviendo loco. Cada vez que pasa por mi escritorio,
se arrastra tanto que no tengo tiempo para mí. Si esto
sigue así, mi gerente se enterará.
W: (Implicado) Ser respetado
RO: se hace cargo; no considera las necesidades del
paciente
RS: se siente atrapado
CCRT Ejemplo 2
P: (Mira fijamente durante unos minutos y luego
habla) Nada que decir (en un tono monótono). Rob
está en Los Ángeles, y no tiene sentido llamar. Está
demasiado ocupado conociendo a éste y aquel para
querer hablar.
W: (Implicado) A cuidar
RO: (Anticipada) Indiferencia, no importa
RS: Ríndete, deprímate
El CCRT no se decodifica solo con un ejemplo.
Comprende episodios repetidos que sacan a la luz el
tema conflictivo. El deseo (W), la respuesta de otro
(RO) y la respuesta de uno mismo (RS) pueden
considerarse como tres hilos de una cuerda que se
han entrelazado. La primera tarea del método CCRT
es notar los hilos en el trabajo. Eso inicia la acción
del segundo aspecto del método, que consiste en
desenredar los hilos para que puedan comenzar
nuevas formas de respuestas. De hecho, la
investigación sugiere que eso es exactamente lo que
sucede en la psicoterapia SE exitosa. Los deseos del
paciente siguen siendo los mismos, pero las
respuestas de los demás y de uno mismo muestran
algún cambio (Luborsky y Crits-Christoph, 1998). En
otras palabras, el paciente todavía quiere lo que
quiere para sí mismo, pero ya no tiene expectativas
tan negativas de los demás ni tantas respuestas
autodestructivas de sí mismo.
El Método Síntoma-Contexto. El método de
Síntoma-Contexto ofrece una forma de decodificar
los significados de los síntomas que pueden usarse
tanto en situaciones clínicas como de investigación.
En lugar de considerar que el síntoma tiene vida
propia, este método proporciona una forma de
examinar por qué surge el síntoma. Del mismo modo
que los médicos buscan los "factores
desencadenantes" de la depresión o los problemas de
inicio brusco, el método de Síntoma-Contexto analiza
el "material" que rodea el síntoma, es decir, las
respuestas emocionales y verbales del paciente.
Cuando este enfoque se utiliza como método de
investigación, el investigador bloquea el segmento de
la sesión antes y después de la aparición del síntoma
(su punto nodal). Ese segmento se compara con otros
segmentos sin síntomas de la misma longitud (su
punto nodal de control). En el tratamiento, el método
de Síntoma-Contexto le brinda al paciente y al
terapeuta una forma de entender lo que alguna vez
fue un evento misterioso e inquietante. Su poder
comienza a disminuir una vez que el contexto da
pistas sobre su significado. Esto es particularmente
útil para pacientes con trastornos de ansiedad, TEPT
o síntomas físicos relacionados con el estrés.
Un ejemplo del método de síntomas y contexto
P: En el auto que viene por aquí, empecé a tener
dolor de cabeza. . . . Creo que fue por lo que hemos
estado hablando. Lo conoces. . . . Y mi hermana
quiere que la lleve hasta Staten Island para visitarlo.
Contexto: la paciente ha estado hablando de su padre,
quien la destacó por regañarla durante su infancia.
Ella ha estado trabajando en el tema en la terapia el
tiempo suficiente para sospechar que el dolor de
cabeza es una manifestación del conflicto en su
cabeza, entre la presión de ver a su padre y su ira
contra él.
Los métodos de la Alianza de ayuda. Helping
Alliance es la asociación entre el paciente y el
terapeuta en torno al trabajo del tratamiento. En los
escritos clínicos, se le conoce como la alianza
terapéutica o de trabajo. Los métodos de Helping
Alliance incluyen escalas y cuestionarios diseñados
para ser utilizados en investigaciones para rastrear el
estado de Helping Alliance. Se encontraron dos tipos
de Helping Alliance a través del análisis factorial de
material de investigación clínica. El primer tipo,
llamado Helping Alliance 1, es una alianza en la que
el paciente siente que el terapeuta está allí para
ayudarla. En otras palabras, ella siente que el
terapeuta está haciendo su trabajo y está de su lado.
El segundo tipo, Helping Alliance 2, es una alianza
en la que el paciente se siente como un compañero en
el proceso de terapia. Él ve trabajar juntos como una
forma de avanzar en su recuperación. Ambas formas
de alianza están vinculadas con un resultado exitoso
del tratamiento en la investigación de psicoterapia.
En la psicoterapia SE, dos herramientas terapéuticas
diferentes son importantes en el desarrollo de
Helping Alliance. El primero es la empatía del
terapeuta por la experiencia del paciente. La
investigación muestra que una Alianza de Ayuda
fuerte al inicio del tratamiento está vinculada a la
empatía del terapeuta, los cuales son predictores de
un buen resultado para la terapia. El segundo es el
proceso de examinar los problemas que ocurren
dentro del tratamiento, reconocer cualquier cosa que
el terapeuta haya hecho que haya molestado al
paciente, y comenzar a aclarar el problema. Eso se
conoce como ruptura y reparación, un proceso que la
investigación inicial sugiere que es beneficioso para
el tratamiento (Safrin et al., 2001).
PSICOTERAPIA
TEORÍA DE LA PSICOTERAPIA
Como forma de terapia, el psicoanálisis lleva a la
"persona completa" al sofá, incluidos sus problemas,
tensiones, recuerdos, sueños, fantasías y
sentimientos, para descubrir las fuentes internas de
sus problemas. El proceso psicoanalítico comienza
cuando el paciente se abre, de modo que partes del yo
previamente desconocidas pueden ser propias y
reconocidas. Durante las asociaciones libres del
paciente, el analista comienza a escuchar patrones en
medio de las historias que el paciente cuenta y
comienza a captar los "puntos calientes" emocionales
en la vida del paciente. Al mismo tiempo, el paciente
puede comenzar a transmitir sus dificultades a través
de las formas en que reacciona ante el analista. La
convergencia de estos flujos de información forma la
base de la transferencia. Esto le da al analista y al
paciente la oportunidad de trabajar en patrones
repetitivos mientras están activos en el tratamiento.
El analista también escucha las fuentes de conflicto
interno que pueden estar relacionadas con síntomas o
problemas de la vida. El cambio se produce a través
del proceso de reelaboración de viejos patrones para
que el paciente pueda volverse más libre para
responder de nuevas maneras. La relación terapéutica
en sí misma es el otro agente de cambio central.
Greenson (1967) y Zetzel (1970) señalaron cómo una
alianza entre terapeuta y paciente es beneficiosa para
el tratamiento. Mientras que en el psicoanálisis la
relación de tratamiento se desarrolla a través de la
intensidad del tratamiento, en la psicoterapia
psicodinámica se fomenta activamente una fuerte
alianza de trabajo. El pensamiento psicoanalítico
actual enfatiza la importancia de la comunicación
emocional entre el paciente y el terapeuta como una
forma de obtener información y crear conexión.
Cambio en psicoterapia psicodinámica
¿Qué hace que el cambio en la psicoterapia
dinámica? Las teorías sobre lo que importa en el
tratamiento tienen su origen en los principios
centrales del psicoanálisis. El cambio se ve como un
proceso gradual de (1) abrirse al autodescubrimiento,
(2) descubrir patrones de relación y percepción que
se interponen en el camino del funcionamiento
actual, (3) encontrar formas de desenredar las
influencias del pasado del presente y (4) encontrar
nuevas formas de hacer frente. El primer (1) objetivo
se logra mediante la asociación libre por parte del
paciente y la atención "analizada de manera
uniforme" del analista. El siguiente (2) objetivo se
refiere al análisis de la transferencia o, en la
psicoterapia SE, el examen del CCRT. El tercer (3)
objetivo implica el descubrimiento gradual de las
fuentes de dolor, a través de los recuerdos y los
recordatorios no deseados que pueden surgir a través
de los síntomas y el comportamiento en las
relaciones. La fase final (4) se logra trabajando a
través de los cambios de los pasos anteriores y
desarrollando una capacidad creciente para utilizar la
alianza de trabajo con el terapeuta como telón de
fondo para un nuevo sentido de competencia
emocional.
Psicoanálisis y Tratamiento Psicodinámico
Aunque el psicoanálisis es el tema de una gran
cantidad de escritura, el tratamiento psicodinámico se
usa con más frecuencia en la práctica. El tratamiento
psicodinámico comenzó para acortar y simplificar el
largo proceso del psicoanálisis. Sigue siendo popular
por las mismas razones prácticas. La psicoterapia de
apoyo expresivo (SE) se desarrolló para agregar
claridad al proceso clínico. Funciona a partir de
principios dinámicos centrales e incluye el uso de
métodos de investigación clínica en el tratamiento.
Las ganancias en psicoanálisis y en psicoterapia
dinámica derivan de dos fuentes: la relación
terapéutica y la exploración de los problemas del
paciente. En la psicoterapia de apoyo expresivo (SE),
la relación y la estructura del tratamiento sirven como
base para el aspecto de apoyo del tratamiento. La
exploración de los problemas del paciente, utilizando
el CCRT y los métodos de Síntoma-Contexto como
herramientas, constituye el aspecto expresivo. La
tabla 2.1 ilustra las formas en que los principios
psicoanalíticos emergen en el tratamiento. El término
psicoterapias psicodinámicas aquí se refiere tanto al
psicoanálisis como a la psicoterapia dinámica, ya que
ambos utilizan los mismos fundamentos en sus
tratamientos.

Tabla 2.1 Aplicación de los principios psicoanalíticos al tratamiento

Principio Psicoanalítico
Permitir una consideración
positiva por el analista
como base para el
tratamiento.
Comprender la
transferencia
El conflicto inconsciente
produce síntomas
Psicoterapias
Psicodinámicas
Desarrollar una alianza de
trabajo.
Analiza la transferencia
Explore los conflictos que
pueden estar relacionados
con los síntomas.
SE psicoterapia
Aplicar los métodos de
Helping Alliance
Aplicar métodos CCRT.
Aplicar el método de
síntomas y contexto

El propósito del método psicoanalítico
¿Por qué hacer consciente al inconsciente? ¿Por qué
hablar sobre el pasado? El estereotipo psicoanalítico
es el de los pacientes que pasan docenas de años
hablando hasta el techo y sin llegar a ninguna parte.
A veces se puede realizar un análisis sin objetivo,
pero esa no es la intención del método, ni es probable
en un tratamiento bien realizado. Veamos las razones
teóricas del método psicoanalítico. (Los métodos de
investigación psicodinámica y clínica aplicables a
cada uno de estos puntos se dan entre paréntesis).
1. Para descubrir los problemas internos que se
habían disfrazado de síntomas. Así como
reemplazar una manguera de jardín no resuelve
un problema en la calidad del agua, en las
psicoterapias psicodinámicas, el objetivo es
 resolver el problema en su origen. Para
comprender los significados expresados en el
síntoma, el tratamiento permite todo tipo de
material que al principio puede parecer aleatorio
y no relacionado. Los vínculos temáticos y
emocionales se hacen evidentes solo después de
que se hayan recopilado suficientes "datos
emocionales". Una "comprensión emocional" del
significado y la función del síntoma debe evitar la
sustitución de los síntomas, en la que surge un
síntoma diferente que expresa el mismo problema
interno, y debe ayudar a reducir la probabilidad
de que el mismo síntoma continúe recurriendo.
{Trabajo expresivo; Método de síntomas y
contexto}
2. Integrarse. En un conflicto intrapsíquico o
interno, las partes del yo están en desacuerdo
entre sí. Por ejemplo, una parte puede tener la
creencia en un alto rendimiento, mientras que la
otra parte puede sentirse agobiada y resentida por
el trabajo. En conflicto, una parte sabotea a la
otra, como en el alumno que nunca llega a clase.
Al "trabajar a través del conflicto", el estudiante
puede llegar a conocer la parte de sí mismo que
se siente resentido y puede darle a esa parte la
oportunidad de hablar en sesión, en lugar de a
través del comportamiento. La siguiente tarea es
encontrar soluciones en la vida que funcionen
para ambas partes del ser. Eso puede tomar la
forma de ya no aferrarse a viejos sentimientos
que acarreaban dolor o frustración, de modo que
lo que una vez estuvo en punto muerto se hace
posible. O podría adoptar la forma de un tipo
diferente de adaptación, como en el estudiante
que decide pasar un semestre en Alaska en lugar
de en clase. {Asociación libre; procesando;
CCRT}
3. Para descubrir las fuentes del dolor pasado que
pueden estar incrustadas en el presente, causando
ondas, o en ocasiones remolinos, del pasado en el
presente. Quizás la razón más poderosa para
tomarse el tiempo de considerar lo que puede
estar detrás de los síntomas y problemas en la
vida es el poder del pasado para encontrar su
camino hacia el presente. Selma Fraiberg (1987)
cuenta historias conmovedoras de su trabajo con
madres que habían sido abandonadas o
maltratadas de niños. Sus propios bebés
comenzaron la vida en una forma de repetición de
ese abandono, porque las madres no podían
responder a los gritos de sus bebés. A través de su
trabajo con las madres y sus recuerdos, Fraiberg y
sus colegas ayudaron a dos generaciones a la vez,
separando el pasado del presente permitiendo
primero entender el dolor pasado y luego
enfocándose en el nuevo bebé presente. Un
extracto de uno de estos casos, "Ghosts in the
Nursery", se incluye en Case Studies in
Psychotherapy, el libro complementario de este
texto. {Primeros recuerdos; empatía del
terapeuta; Método de síntomas y contexto}
4. Descubrir lo que se interpone en el camino de
tomar acciones apropiadas para el yo. Incluso los
mejores planes a veces no llegan a ningún lado
porque otras fuerzas dentro del paciente se
interponen en su camino. Por ejemplo, una
paciente pasó varias sesiones describiendo su
plan para postularse a la escuela de negocios y
luego desarrollar su propio negocio. Pero luego
canceló su próxima sesión y no devolvió las
llamadas telefónicas del terapeuta. Cuando
finalmente apareció, semanas después, ella y el
terapeuta descubrieron que había esperado que el
terapeuta la mantuviera en un plan que no estaba
lista para seguir. De hecho, las personas que
habrían estado detrás de su plan ni siquiera
estaban allí. Eran sus padres tal como los
recordaba desde la infancia, siempre planificando
para ella, especialmente su madre. El trabajo
terapéutico necesitaba retroceder y observar la
transferencia, para que la paciente pudiera ser
libre de tomar sus propias decisiones. El CCRT
les ofreció una forma de examinar las respuestas
anticipadas de otros (RO), así como su propia
respuesta (RS). {Transferencia; CCRT}
Las fuentes de cambio en el tratamiento dinámico se
resumen en la Tabla 2.2.
El propósito de la libre asociación
La razón para alentar la asociación libre, en lugar de
estructurar el tratamiento en torno a problemas
específicos, es que ni el paciente ni el terapeuta saben
de dónde vendrán las claves de los problemas del
paciente hasta que los encuentren. Esto se debe a que
los aspectos poderosos de la vida interior del paciente
han estado operando sin su plena conciencia. A
medida que gradualmente permite que se conozca
más de sí mismo, tanto para sí mismo como para el
terapeuta, el paciente puede comenzar a hacerse
cargo de un "yo más pleno". Un nuevo potencial
emerge una vez que se pone en contacto con las
fuentes de conflicto que operaban previamente en el
lenguaje de los síntomas. La "libertad de expresión"
es el primer paso.
Ejemplo
Un paciente que acaba de cumplir 30 años descubre
que pierde interés en cada mujer con la que sale
después de 3 meses. Intentó "taparse la nariz" y
quedarse, pero eso no cambió sus sentimientos. Su
novia actual sugirió terapia.

Tabla 2.2 Fuentes de cambio en el tratamiento dinámico

Principio Proceso de Metodo clinico Método de Objetivo
teórico tratamiento investigación
clínica
El conflicto Descubrir Pt: asociación CCRT (para Decodificar los
inconsciente fuentes internas libre T: escucha conflicto) síntomas;
causa síntomas de conflicto; pt abierta Síntoma: encontrar una
o problemas en da voz a partes método de nueva
la vida. del yo contexto (para resolución al
el significado conflicto
del síntoma) interno
La Descubre el Atender a la Método CCRT Desenrede las
transferencia funcionamiento transferencia al viejas
causa de la analista y otros. expectativas de
problemas en transferencia. las actitudes
las relaciones actuales
actuales

Los primeros Examinar la Escuche los Síntoma: Dele una nueva

problemas transformación primeros método de oreja al dolor
resurgen en el de problemas recuerdos y contexto (para viejo para que
funcionamiento pasados en observe las el papel del ya no cause
posterior nuevas formas. formas en que estrés en la estrés agudo;
el estrés actual activación de desenredar el
puede problemas pasado y el
desencadenarlo antiguos) presente
s
La relación Forjar una Empatía, junto Métodos de Construya una
terapéutica relación de con el examen ayuda de la alianza de
sirve como base tratamiento que de los Alianza; tratamiento que
del tratamiento. genere problemas a ruptura y le dé al paciente
confianza medida que reparación la sensación de
ocurren que alguien está
"allí para él"

P: Entonces, dime qué me pasa. Quiero decir, ¿podría
ser que no he conocido a la hermosa chica que me
merece? Es una broma. Mia dice que tengo miedo al
rechazo. No sé sobre eso.
El paciente está retrocediendo en sus propios
sentimientos al hablar primero de las ideas de su
novia. La terapeuta está escuchando, su primer
trabajo en el tratamiento. Ella sabe mejor que saltar
demasiado rápido con cualquier respuesta a los
problemas del paciente. En cambio, está interesada
en comenzar un proceso en el que el paciente se
ponga en contacto consigo mismo. Sus dos tareas,
desarrollar una Alianza de Ayuda y comenzar el
trabajo exploratorio, comienzan juntas.
Variaciones Psicoanalíticas
Aunque los fundamentos de la teoría de la
psicoterapia son compartidos por la mayoría de los
terapeutas que trabajan en una tradición
psicodinámica, el énfasis en un elemento u otro varía
considerablemente. Por ejemplo, los psicoanalistas
clásicos se centran más en el trabajo exploratorio,
con el análisis de la transferencia como el quid de la
obra. Los psicólogos se centran en la naturaleza de la
relación terapéutica, utilizando la empatía, en lugar
de la comprensión, como herramienta principal. Los
analistas relacionales se centran en lo que se
transmite a través de la relación forjada entre
paciente y analista. La diversidad en los puntos de
vista hace un cambio refrescante desde los primeros
días del psicoanálisis (Orfanos, 2006). Sin embargo,
debajo de las diferencias, un conjunto común de
principios continúa operando. Además de los
fundamentos mencionados anteriormente, existe la
importancia de las diferencias individuales y la visión
del tratamiento como una oportunidad para ayudar al
paciente a redescubrirse a sí mismo. La historia única
del paciente es el tema del tratamiento, con sus partes
previamente ocultas como fuentes de dolor y
potencial. La dinámica para comprender no es una
teoría que se ajuste al paciente. En cambio, son
principios que pueden guiar las formas del terapeuta
de entender al paciente, una vez que haya surgido
suficiente material clínico.
PROCESO DE PSICOTERAPIA
La psicoterapia orientada psicoanalíticamente es un
proceso interpersonal en desarrollo dirigido tanto al
descubrimiento como a la recuperación. Está
conformado por la personalidad y los problemas del
paciente, la naturaleza de la relación terapéutica y la
vía descubierta por el paciente y el terapeuta como la
más adecuada para el paciente. Se mueve a través de
una serie de etapas que no tienen una línea de tiempo,
excepto en versiones de tratamiento dinámico de
tiempo limitado. En cambio, las etapas están
marcadas por el proceso y el progreso del
tratamiento.
Fases de la psicoterapia dinámica
Al igual que un libro, las fases de la psicoterapia
dinámica se pueden dividir en tres: el comienzo o la
fase de apertura; el medio, que consiste en el trabajo
principal del tratamiento, incluido el trabajo a través
de los temas básicos; y el final, comúnmente llamado
fase de terminación. Mientras que el principio y el
final se definen por su lugar en el tratamiento, la fase
intermedia se define más por la naturaleza de los
procesos y el progreso que tienen lugar. En
consecuencia, las fases de apertura y finalización se
discutirán aquí como tales, y el trabajo del
tratamiento se describirá en términos de los
elementos que intervienen en el tratamiento.
La fase de apertura. La fase de apertura comienza
antes de que se abra la puerta. ¿Qué hizo que el
paciente decidiera entrar en tratamiento en este
momento? ¿Qué tan difícil fue tomar la decisión?
¿Alguna vez ha estado en tratamiento antes? ¿Qué
tan "mala" está ella? ¿Hay síntomas que podrían ser
peligrosos para su bienestar? ¿Tiene objetivos claros
o está "aquí porque está aquí"? El terapeuta estará
interesado en todas estas preguntas, pero no querrá
bombardear al paciente con ellas. Él querrá establecer
un tono y un ritmo que le permitan al paciente
comenzar a sentirse cómodo en la terapia y contarle
su historia. El psicoanálisis y la psicoterapia
dinámica difieren en ciertos aspectos durante la
primera fase. Una diferencia notable es que los
analistas generalmente esperan que la paciente cuente
su historia, en lugar de hacer muchas preguntas. Ya
sea que se formulen o no preguntas explícitamente, el
terapeuta querrá entender
• Por qué el paciente busca tratamiento en este
momento
• ¿Qué tipos de factores desencadenantes de los
problemas actuales parecen estar presentes?
• ¿Qué tan preocupado parece estar el paciente?
(enfermedad psicológica de la salud)
El terapeuta toma las señales del paciente desde el
principio. Por lo tanto, algunos pacientes podrán
hablar sobre sus razones para ingresar al tratamiento
de manera organizada, mientras que otros
transmitirán sus razones por su nivel de angustia y
dificultad para hablar. La terapia comienza donde
está el paciente. La fase introductoria suele durar
varias sesiones. Algunos terapeutas usan las primeras
tres sesiones para tener una idea inicial de la paciente
y sus problemas y para repasar juntos los objetivos
del tratamiento. Otros comienzan sin un
procedimiento formal, confiando en que el proceso se
desarrollará orgánicamente. En la psicoterapia SE, se
realiza alguna forma de evaluación, aunque informal,
durante las primeras sesiones. El terapeuta busca
tener una idea del bienestar psicológico del paciente
para considerar qué forma de tratamiento será lo
mejor para ella. Las decisiones relacionadas incluyen
la frecuencia del tratamiento, así como el equilibrio
de elementos de apoyo y expresivos. Si la evaluación
inicial plantea dudas sobre el proceso psicótico o la
depresión severa, es mejor que el terapeuta remita al
paciente para una evaluación psiquiátrica. Las
pruebas psicológicas pueden usarse para comprender
mejor los problemas cognitivos y psicológicos de un
paciente. Los arreglos prácticos del tratamiento
deben hacerse durante la fase introductoria. Estos
incluyen establecer la frecuencia de las sesiones,
acordar la tarifa y comunicar cualquier política que el
terapeuta tenga con respecto a las citas perdidas o
canceladas. En el psicoanálisis, particularmente en el
análisis clásico, la paciente pasa de sentarse a
acostarse en el sofá después de algunas sesiones o
cuando está lista. En psicoterapia dinámica, el
paciente permanece sentado frente al terapeuta. El
psicoanálisis generalmente se lleva a cabo de tres a
cinco veces por semana, mientras que las sesiones de
psicoterapia generalmente ocurren una o dos veces
por semana. Esto refleja una diferencia en el proceso
entre las dos formas de tratamiento. En psicoanálisis,
el paciente atraviesa lo que se ha denominado
neurosis de transferencia. Es decir, ella reproduce sus
problemas de relación centrales en el análisis, y se
resuelven trabajando a través de su acción en el
tratamiento. Las sesiones frecuentes intensifican ese
proceso. En psicoterapia dinámica, el trabajo en la
transferencia también se lleva a cabo, pero es menos
probable que se repita de la misma manera. El CCRT
ofrece una herramienta para descubrir su acción en la
psicoterapia SE. Helping Alliance comienza en la
fase de apertura, a través de la asociación forjada
entre el paciente y el terapeuta al comenzar el
tratamiento. Una Alianza Helping positiva temprana
se correlaciona con resultados positivos en el
tratamiento, según estudios de investigación de
psicoterapia. Esto no significa que una terapia esté
condenada si el paciente comienza con desconfianza
y recelo, pero sí significa que forjar una buena
conexión es un comienzo auspicioso.
Los elementos del tratamiento
Los dos elementos centrales del tratamiento son la
relación terapéutica y la exploración de los
problemas del paciente. El equilibrio de estos dos
elementos varía según la forma de tratamiento
dinámico que se practica y, lo que es más importante,
según las necesidades del paciente. En la psicoterapia
SE, la cantidad de apoyo y la cantidad de
expresividad se adaptan a las necesidades y la
patología del paciente. En otras palabras, un paciente
que es más frágil psicológicamente necesitará más
apoyo del terapeuta que uno que funcione bien en la
vida diaria. Algunos pacientes responden más a la
empatía y al sentimiento de conexión; otros
responden más a la búsqueda del autodescubrimiento
que ocurre a través del trabajo expresivo. La guía
para el equilibrio correcto de estos elementos es el
paciente.
La relación de apoyo. En la psicoterapia SE, la
relación de apoyo incluye todos los elementos de la
relación terapéutica que ofrecen fuentes de conexión
humana y apoyo estructural para el paciente. Estos
elementos incluyen la Alianza de Ayuda, la empatía
del terapeuta, la estructura del contrato de tratamiento
y la atención a las realidades de la vida del paciente.
Aunque muchas personas piensan que el "apoyo" es
un elemento menor, algo para evitar o recurrir
cuando nada más funciona, los estudios empíricos
vinculan el apoyo con un resultado positivo del
tratamiento (Orlinsky, Grawe y Parks, 1994). En
todos los tratamientos dinámicos, la relación
terapéutica se considera una fuente de la acción
terapéutica. La empatía del terapeuta prepara el
escenario para la conexión. "Uno comienza a
empatizar con el paciente apenas abre la puerta,
incluso antes de verlo" (Greenson, 1978, p. 158). La
empatía conecta al terapeuta y al paciente con un
nivel de experiencia del paciente que puede no
expresarse en palabras. Dado que los pacientes a
menudo acuden a la terapia cuando se encuentran en
medio de diferentes tipos de emociones negativas, es
alentador para ellos descubrir que el terapeuta puede
"sentir" sus vidas.
Ejemplo
P se sienta en su silla de una manera que la hace ver
como si la silla fuera su piel. Ella no se mueve. La
terapeuta se queda muy quieta y descubre que se ha
tranquilizado para estar en sintonía con el ritmo lento
del paciente. El tiempo pasa. El terapeuta observa la
cara del paciente. P: Mañana es otro día.
T: (asiente)
P: No sabes lo que es levantarte por la mañana, mirar
alrededor de la habitación y ver. . . (Ella comienza a
llorar)
T: (Le entrega los pañuelos).
P: Gracias.
T: (asiente)
La paciente está tratando de llegar a un acuerdo con
el final de su matrimonio. No hay palabras que el
terapeuta pueda ofrecerle en este momento que sean
tan útiles como su presencia. El paciente necesita que
alguien esté con sus sentimientos.
El trabajo expresivo
El trabajo expresivo es un proceso gradual de dar
sentido a los problemas del paciente, en el contexto
de toda la persona. Antes de formular cualquier
hipótesis sobre los problemas, el terapeuta necesita
profundizar su sentido del paciente ajustando su oído
para escuchar todos los niveles de comunicación que
tienen lugar. Freud llamó a esto "atención
uniformemente flotante"; en lugar de preseleccionar
lo que importa, el terapeuta escucha todo lo que
aporta el paciente. Luborsky y Luborsky (2006) se
refieren a este proceso como escuchar abiertamente,
y Rubin (1996) compara esta forma de escuchar la
meditación budista, en la que el enfoque no es el
contenido sino un estado de ser. Mientras tanto, se le
pide al paciente que "diga lo que le viene a la mente",
una sugerencia que diferentes pacientes usan de
diferentes maneras. Algunos quieren comenzar desde
el principio y comenzar con sus recuerdos y
problemas anteriores. Algunos comienzan hoy, con
cualquier evento y pensamiento que se les ocurra.
Algunos se mantienen enfocados en el problema y
seleccionan aquellas situaciones que causan estrés.
De esa manera, el tratamiento pertenece al paciente, y
él lo está configurando como propio por la naturaleza
de las preocupaciones que trae. No es solo lo que
dice el paciente lo que ayuda al terapeuta a
desarrollar una comprensión del paciente, sino
también cómo se transmite. Eso incluye su tono de
voz, afecto (tono emocional) y comportamiento.
Muchos analistas actuales consideran sus reacciones
de contratransferencia como posibles fuentes de
información también.
Ejemplo
P: (Con una voz suave.) Así que fui a Washington,
pasé el día recolectando los datos que necesitaba e
hice el tren de regreso esa noche.
T: (T se pregunta en silencio por qué este paciente lo
aburre. No hay nada de malo en lo que dice. La
mayoría de los pacientes dan cuenta de los detalles de
su vida diaria. Ha estado en tratamiento durante tres
meses, por lo que debe estar sacando algo de eso.)
P: Marjorie estaba allí. . . (Se calla)
T: (Marjorie... Ella fue quien rompió con él el año
pasado. Quizás sea la clave para vivir los
sentimientos.) ¿Cómo fue volver a verla?
P: Te acordaste.
T: ¿Una sorpresa?
P: si. La gente no.
T: Eso debe molestarte.
P: En realidad no. Estoy acostumbrado a eso.
T: ¿Cómo te acostumbraste tanto?
P: (Winces, la primera muestra de afecto real que el
terapeuta ha visto en mucho tiempo).
T: (Ya no se siente aburrido y sospecha que su
reacción está relacionada con el patrón CCRT del
paciente). Puede haber buenas razones por las que se
haya acostumbrado. Sería bastante frustrante seguir
esperando que las personas recuerden lo que tienes
que decir, si nunca lo hacen.
P: Yo diría que sí. (La postura de su cuerpo se relaja
muy ligeramente).
T: (El terapeuta se alegra de haber encontrado una
manera de entender la manera insípida de presentarse
del paciente. No quiso mencionarlo directamente,
sintiéndose bastante seguro de que el paciente se
sentiría insultado si lo hiciera. Se da cuenta de que su
propia preocupación acerca de ser grosero le había
impedido mirar más de cerca el tema. Luego
comienza a considerar el patrón CCRT del paciente).
La respuesta de contratransferencia del terapeuta le
había hecho saber que faltaba algo activo. Aprovechó
una apertura en el discurso del paciente para llegar a
un "problema en vivo". Eso le permitió considerar el
CCRT del paciente. En este caso sería
W: (Deseo) [implícito y profundamente enterrado]
Para ser reconocido, recordado
RO: (Respuesta de otros) [anticipado] No
reconocido, no recordado
RS: (Respuesta de uno mismo) Sin reacción
emocional, sin afecto
El terapeuta también podría considerar la
presentación suave del paciente como una defensa
contra el afecto. La defensa contra el dolor que
sentiría si dejaba entrar la respuesta decepcionante de
los demás se había convertido en una defensa contra
todo sentimiento.
Profundizando la Exploración
El trabajo expresivo se profundiza a través de la
aparición gradual de patrones en los problemas del
paciente. Eso incluye patrones en las relaciones y en
el manejo de tensiones y emociones. A diferencia de
los tratamientos centrados en los síntomas, los
tratamientos dinámicos comienzan con la premisa de
que cualquier información puede ser útil en ese
proceso de descubrimiento. Al igual que en la
extracción de oro en un arroyo fangoso, no sabes
dónde están las pepitas hasta que las encuentras. En
la fase intermedia del tratamiento, el paciente y el
terapeuta obtienen una comprensión más profunda de
las fuerzas que provocan problemas en la vida del
paciente. Eso se lleva a cabo mediante un examen de
los problemas en las relaciones, a través de la
comprensión de la transferencia o el patrón CCRT.
Las emociones de la paciente comienzan a tener
sentido a medida que sus conexiones con su vida
pasada y presente se vuelven claras. La aparición de
los síntomas adquiere un nuevo significado una vez
que se entienden los vínculos con los conflictos
internos del paciente. El método Symptom-Context
puede ayudar en ese proceso. En la fase posterior del
trabajo exploratorio, la paciente ha adquirido una
comprensión de los patrones pasados en su vida y ya
no experimenta conflictos internos que le impiden
funcionar. Ella puede continuar trabajando en las
formas restantes en las que pueden surgir viejos
patrones, mientras se prepara para descubrir nuevas
formas de hacer frente. Con algunos pacientes eso
sucede como consecuencia natural del proceso de la
terapia. Otros hacen esfuerzos activos para
desarrollar nuevas estrategias de afrontamiento, ahora
que sus energías ya no están atadas a patrones y
conflictos pasados. En esta fase del trabajo, la
paciente puede notar que está "liberada" en
situaciones que antes le resultaban imposibles de
manejar.
La fase de terminación
El final del tratamiento llega cuando llega. El mejor
final es el final de la necesidad de tratamiento,
cuando la paciente está comprometida con su vida de
manera positiva, sin los síntomas iniciales y la
confusión que la llevó al tratamiento en primer lugar.
También debe tener dominio de sus temas centrales,
de modo que ya no vuelva a caer en los mismos
problemas una vez que haya terminado el
tratamiento. Debería haber desarrollado nuevas
formas de hacer frente, de modo que sienta que puede
manejar su vida. En realidad, las personas "se bajan
del tren" del tratamiento en diferentes puntos.
Algunos terminan debido al alivio de los síntomas,
algunos terminan debido a dificultades en el
tratamiento, y algunos se quedan hasta que alcanzan
un final más definido del viaje. Por supuesto, no
existe tal cosa como estar terminado, si "terminado"
significa no tener problemas y tener plena confianza,
pero el fin de un tratamiento basado en psicoanálisis
debería significar que el paciente se conoce mejor, se
acepta a sí misma y sus sentimientos, y no tiene
miedo de lo que encontrará o sentirá si realmente
sintoniza con ella misma. En cambio, debería estar en
un lugar, psíquicamente, donde los viejos demonios
hayan sido domesticados y ya no la "asusten" en el
presente, y esté lista para seguir adelante. La
terminación no es tan simple como establecer una
fecha para concluir el tratamiento. Es un proceso en
cambio, y surge una sensación considerable al
finalizar la terapia. Los pacientes generalmente se
han apegado a sus analistas, y hay muchos
sentimientos acerca de dejar ir a esa persona. Los
viejos conflictos y síntomas pueden resurgir como
una expresión de ansiedad por detenerse. Sin
embargo, estas experiencias deben ser breves y el
paciente debe poder recuperarlas si está realmente
lista para terminar. Es importante durante esta fase
explorar cualquier fantasía que el paciente tenga
sobre cómo serán las cosas después de que termine el
análisis. Eso le brinda al paciente y al analista la
oportunidad de compartir las esperanzas y los
temores del paciente, así como de darle al paciente
una mayor confianza en el futuro. Una política de
"puertas abiertas" a menudo es útil como una postura
final. Eso significa que la terapia es un lugar al que el
paciente puede regresar si alguna vez tiene la
necesidad. Mientras tanto (que podría ser para
siempre), ella se lo lleva con ella.
MECANISMOS DE PSICOTERAPIA
Si alguien escuchara a través de las paredes una
sesión de tratamiento psicodinámico, no estaría
escuchando "mecanismos". En cambio, escucharía a
alguien hablar sobre su vida, contar anécdotas,
recuerdos, sentimientos y miedos. Escuchaba las
respuestas del terapeuta a esas preocupaciones, a
veces al contenido, a veces a los sentimientos, a
menudo a ambos. Pero esos intercambios contienen
los mecanismos de tratamiento, ya que el mecanismo
esencial de la psicoterapia es un proceso
interpersonal. Los dos elementos centrales del
tratamiento, la relación terapéutica y el trabajo
exploratorio, ambos contribuyen a su
funcionamiento.
La relación terapéutica
Helping Alliance es fundamental para la relación
terapéutica. Es la asociación entre el terapeuta y el
paciente en torno al trabajo del tratamiento. Algunos
pacientes experimentan esa alianza como acudir a un
terapeuta que les brinda ayuda (Helping Alliance 1),
mientras que otros la experimentan más como una
asociación entre el paciente y el terapeuta (Helping
Alliance 2). La investigación vincula ambas formas
con un buen resultado para el tratamiento, siempre
que sea una alianza positiva o que el paciente sienta
que ofrece ayuda. Helping Alliance se puede mejorar
con los esfuerzos del terapeuta para mantener claros
los canales de comunicación. Esto significa escuchar
activamente al paciente para que sienta que el
terapeuta es un compañero para compartir sus
preocupaciones reales. También significa darse
cuenta si ocurren problemas en la alianza y tratar de
resolverlos. Un proceso de ruptura y reparación
puede beneficiar a la alianza si se han producido
malentendidos o reacciones negativas. Este proceso
consiste en hablar sobre lo que puede haber sido
problemático para el paciente, reconocer las
dificultades reales que surgieron y aceptar los
sentimientos del paciente sobre lo que salió mal. Ser
capaz de ver un contratiempo sin sacudirlo o
reaccionar de forma exagerada puede ser una
experiencia útil para el paciente. Safran y Muran
(1996) descubrieron que en realidad es beneficioso
para el resultado del tratamiento, especialmente para
pacientes con expectativas negativas de relación.
Ejemplo
P: (P canceló la última sesión. Ella llega a esta justo a
tiempo y se sienta.) Entonces.
T: (Espera. Ella observa que el paciente está
enfocado en el brazo de la silla y parece molesto).
P: No hay mucho que informar. El trabajo esta
ocupado. ¿Qué más hay de nuevo? Mucho ha
sucedido, supongo.
T: (Preguntándose por qué es tan evasiva, y si algo
podría estar molestándola sobre la terapia. Dado que
canceló la última sesión, podría haber una razón para
ambas). No has estado aquí en unas pocas semanas,
es que ¿Derecha?
P: (se encoge de hombros)
T: Entonces imagino que han sucedido muchas cosas
de las que no has hablado aquí.
P: Como si eso importara
T: Tengo la sensación de que soy bastante inútil en tu
vida en este momento.
P: (se encoge de hombros otra vez)
T: Pero recuerdo hace solo unas semanas que
hablabas de algunas cosas realmente importantes. Me
pregunto qué pasó en el medio. Debo haber hecho
algo, o dicho algo, que lo hizo sentir diferente aquí.
P: Hice algo.
T: OK, ¿qué hice?
Resultó que lo que hizo el terapeuta fue atender una
llamada telefónica durante la sesión de la paciente,
algo que normalmente nunca hace, pero que estaba
preocupada por su propio hijo, que estaba enfermo en
casa. El terapeuta reconoció que había atendido la
llamada. Se preguntó si eso le parecía a la paciente
que ya no estaba interesada en ella. Después de
escuchar los sentimientos de la paciente, el terapeuta
se disculpó por hacer que la paciente sintiera que no
estaba interesada en ella: "El último lugar donde
debes sentir es aquí". Después de varias sesiones de
trabajo sobre esta ruptura, comenzó la reparación. El
incidente terminó ayudando al tratamiento, porque la
paciente dijo que había imaginado que habría dejado
la terapia hasta que el terapeuta admitió su error.
También los llevó a trabajar en las expectativas de
transferencia del paciente, a través del trabajo de
CCRT en sus expectativas negativas de los demás y
sus propias respuestas defensivas. Y llevó a la
terapeuta a reflexionar sobre el estrecho puente entre
su vida personal y profesional. Como notamos
anteriormente, la empatía del terapeuta es otro
aspecto crucial de la relación terapéutica.
Comprender el afecto indica que el paciente atraviesa
profundiza la asociación. “La mayoría de los
psicoanalistas experimentados estarán de acuerdo en
que para realizar una psicoterapia efectiva, el
conocimiento de la teoría psicoanalítica y la
comprensión intelectual del paciente no son
suficientes. Para ayudar, uno tiene que conocer a un
paciente de manera diferente, emocionalmente
”(Greenson, 1978, p. 147).
El trabajo exploratorio
El trabajo exploratorio o expresivo del tratamiento se
compone del proceso humano de diálogo en un lugar
protegido. Está protegido de intrusiones por el
"ahorro de la hora" para el paciente. Está protegido
de los oídos de otros por la práctica de la
confidencialidad. Y está protegido de tener otra
agenda que no sea el bienestar del paciente por la
naturaleza del contrato terapéutico. La parte del
proceso del paciente en el trabajo expresivo es "decir
lo que viene a la mente". La parte del terapeuta es
una secuencia de escucha y respuesta, que
gradualmente produce una comprensión de las
fuentes de los problemas del paciente. En el
psicoanálisis, las interpretaciones del analista de la
transferencia son fundamentales.
Transferencia y el CCRT
La transferencia es el concepto fundamental del
psicoanálisis. Refleja el patrón profundo de las viejas
experiencias en las relaciones a medida que emergen
en la vida actual. Al igual que si alguien hubiera
dejado huellas en el bosque y empezado a buscar un
camino en la oscuridad, las personas se encuentran
volviendo sobre sus patrones de relacionarse y
responder sin darse cuenta. No es tan fácil iluminar
un camino desconocido y caminar por un camino
nuevo. Viejos caminos serpentean a través de las
sombras del hábito y la historia. El análisis de la
transferencia proporciona la linterna. A pesar de que
se han escrito volúmenes sobre la transferencia y su
papel en el psicoanálisis, su funcionamiento interno
puede parecer misterioso. El método del Tema
central de relación conflictiva (CCRT) desmitifica el
concepto al describir los diferentes elementos del
proceso. Cada patrón CCRT se compone de episodios
repetidos, que consisten en los deseos del paciente
(W), las respuestas de otros, ya sean reales o
anticipadas (RO), y las respuestas de uno mismo
(RS). Las personas tienden a tener uno o varios
patrones centrales, tal como lo describió Freud
cuando se le ocurrió por primera vez el concepto de
transferencia. De hecho, Luborsky y Crits-Christoph
(1998) encontraron que el CCRT correspondía a las
características centrales que definió Freud para el
patrón de transferencia. Por lo tanto, el CCRT es una
versión operativa de la transferencia. Al comprender
el CCRT del paciente, el terapeuta busca la
"convergencia de esferas". Ese término se refiere a la
comunidad en los temas de CCRT en cada una de las
tres áreas fundamentales de la vida del paciente: sus
relaciones actuales, sus relaciones pasadas y la
relación terapéutica. Tanto las relaciones actuales
como las pasadas son relaciones centrales,
típicamente con miembros de la familia del pasado y
miembros de la familia u otras personas cercanas al
paciente en el presente. A medida que el paciente y el
terapeuta notan las formas en que este patrón se
entromete en el presente, pueden comenzar a cambiar
su impacto. En la práctica clínica, es importante no
sobrecargar al paciente con interpretaciones. Por esta
razón, el terapeuta generalmente muestra una esfera a
la vez, un área relacionada con el tema del que el
paciente ha estado hablando. A medida que avanza el
tratamiento, el paciente puede estar listo para notar
los vínculos entre las esferas, una vez que el patrón
se haya hecho evidente.
Ejemplo
P: Me hubiera gustado haber salido de la reunión,
pero estaba estancado. ¿Sabes lo mal que se habría
visto si me hubiera levantado de mi silla y la hubiera
tirado? (Risas) De todos modos, estaba bien y me
senté allí hasta que vi a alguien más mover su silla.
El único problema es cómo voy a soportar este
trabajo, con todas sus reuniones.
T: ¿Cómo vas a soportar esa sensación de atrapado y
atrapado?
P: Exactamente. Oh, ahora que lo dices, recuerdo que
me sentí así en el último trabajo. ¿Cuándo va a
terminar?
T: ¿Cuándo habrá un trabajo que no sea una trampa?
P: ¿Me encontrarás uno? (Risas)
T: Echemos un vistazo a lo que te hace sentir
atrapado. Tal vez podamos resolverlo de esa manera.
En esta secuencia, el paciente es activamente
consciente de su estado de sentimiento y se da cuenta
de que hay algún patrón en él. El terapeuta capta los
signos de preparación del paciente para observar este
patrón en el contexto de la esfera laboral, ya que ese
es el enfoque actual del paciente. En la supervisión,
su supervisor señala que el paciente podría
desarrollar esos mismos sentimientos sobre la terapia.
Después de todo, está atrapado en una habitación,
sentado en una silla, teniendo una reunión. El
terapeuta decide recordar esa posibilidad y mantener
los oídos abiertos para ver si ese tema se activa en el
tratamiento.
Los síntomas y el método de contexto de síntomas
Cuando aparece un síntoma en el curso del
tratamiento, le da al paciente y al terapeuta la
oportunidad de investigar su significado. Al echar un
vistazo a su contexto, pueden comenzar a decodificar
el síntoma y descubrir qué lo está haciendo estallar.
El síntoma puede considerarse como un lenguaje para
las fuerzas que están fuera de la conciencia del
paciente, a menudo un conflicto interno. El contexto
da pistas sobre lo que podría significar. El contexto
incluye no solo los eventos en la vida del paciente
sino también sus sentimientos sobre ellos. En una
sesión de terapia, el material del que el paciente
acaba de hablar es el contexto inmediato. Este
método tiene varios usos clínicos. En casos de
"olvido momentáneo", en los que el paciente olvida
repentinamente de lo que está hablando, prestar
atención al contexto ayuda al paciente y al terapeuta
a descubrir si había algo emocionalmente perturbador
que podría haber provocado la falta de memoria. Un
tipo diferente de uso clínico entra en juego con
pacientes cuyos síntomas son intrusivos y
atemorizantes, como en los trastornos de ansiedad y
el trastorno de estrés postraumático. Comprender el
significado del síntoma lo hace menos aterrador, y la
traducción a palabras puede comenzar a cambiar su
forma.
Ejemplo
P: Está sucediendo nuevamente. . . . Mi garganta se
siente como si se estuviera cerrando. (El paciente
acababa de hablar sobre el abuso sexual temprano).
T: ¿Qué piensas sobre eso?
P: (Con voz ronca) Lo que me hizo. (Refiriéndose a
una forma de abuso sexual que involucraba su
garganta.) No puedo hablar.
Esta paciente ha estado en tratamiento el tiempo
suficiente para que pueda usar fácilmente el método
de Síntoma-Contexto para comprender sus síntomas.
Llegó a ese punto a través del descubrimiento gradual
de que las situaciones que desencadenaron
sentimientos o recuerdos del abuso también causaron
síntomas corporales.
Transformación
El objetivo del trabajo expresivo es una especie de
transformación personal. Al obtener una comprensión
de las partes del yo que anteriormente estaban en
desacuerdo o fuera de conocimiento, el paciente
puede encontrar nuevas formas de manejar sus
necesidades y sentimientos. Este es un proceso
gradual. A medida que la paciente adquiere
autocomprensión, se vuelve más consciente de las
formas en que "ha sido a su manera". Puede
comenzar a cambiar sus expectativas hacia otras más
positivas y puede encontrar formas de avanzar hacia
lo que realmente quiere, en lugar de defenderse de
sus miedos. Los mecanismos de defensa
desadaptativos que operaban antes se vuelven menos
poderosos. Como se describió anteriormente en este
capítulo, la investigación sobre el CCRT sugiere que
este es el curso de los eventos en un tratamiento
exitoso. Los pacientes siguen deseando las mismas
cosas que siempre quisieron para ellos, pero sus
patrones negativos de respuestas de los demás y de sí
mismos cambian.
APLICACIONES
PROBLEMAS
El psicoanálisis funciona como una forma de
psicoterapia y como un sistema conceptual para
comprender cómo funcionan las personas
psicológicamente. Como forma de tratamiento, las
terapias psicoanalíticas son particularmente
adecuadas para los muchos pacientes que tienen lo
que Sullivan denominó "problemas en la vida", que
incluyen dificultades con el trabajo y el amor. A
menudo, las personas presentan patrones de
comportamiento generalizados que interfieren con
sus objetivos conscientes de felicidad y éxito. Tales
dificultades suelen ser complejas y carecen de una
causa obvia, y un enfoque psicoanalítico ayuda a
discernir las causas, a menudo al rastrearlas a un
conflicto inconsciente o un patrón relacional. Un
hombre, por ejemplo, puede enamorarse y casarse
repetidamente con el mismo tipo de mujer, aunque
sabe por experiencia previa que estas relaciones
terminarán desastrosamente. O tal vez una mujer
inconscientemente organiza su vida para que
cualquier éxito en el trabajo sea seguido por un
fracaso aún mayor.

Estrés y angustia
Las personas con varios síntomas de estrés o
angustia, como depresión, ansiedad o hipomanía,
también son adecuadas para un enfoque dinámico.
Un terapeuta dinámico intenta comprender un
síntoma en el contexto de toda la persona. Ella toma
en cuenta las predisposiciones biológicas y de la
personalidad, la historia pasada, las circunstancias
actuales y el significado inconsciente y cultural. Una
mujer que sufre de depresión posparto, por ejemplo,
puede tener una vulnerabilidad genética,
fluctuaciones hormonales y estrés y privación del
sueño, todo lo cual contribuye a una susceptibilidad
biológica a la depresión. Un terapeuta psicodinámico
la ayudaría a explorar el significado personal de tener
a su propio bebé que cuidar, observando tanto su
pasado como sus circunstancias actuales. A través de
este proceso, ella puede reconocer la ansiedad
inconsciente que tiene sobre su propio deseo
insatisfecho de ser alimentado, lo que ha estado
interfiriendo con su capacidad para establecer una
conexión emocional con su bebé. Una vez que haya
superado estos sentimientos, podrá formar un vínculo
positivo con su hijo y tener más hijos sin deprimirse.
Los tratamientos psicoanalíticos son beneficiosos
para aquellos que desean obtener una comprensión
más profunda de sus problemas. Aquellos en las
profesiones de salud mental a menudo desean un alto
nivel de conocimiento y autoconocimiento, para
poder ayudar mejor a otros con sus dificultades.
Debido a que puede abordar problemas que están
inconscientes, el psicoanálisis también puede ser
bastante útil para las personas que generalmente se
sienten preocupadas pero no saben por qué.
Desorden de personalidad
El tratamiento psicoanalítico es probablemente el
tratamiento de elección para los problemas y
trastornos de la personalidad. Esto se debe a que los
psicoanalistas han desarrollado teorías y técnicas
sólidas para comprenderlos y tratarlos, mientras que
muchas otras escuelas de psicoterapia no lo han
hecho. Dichos trastornos son difíciles de tratar
porque, como su nombre indica, involucran
problemas que impregnan la personalidad del
paciente, en lugar de un síntoma o afección
específica. Los trastornos de la personalidad
requieren un tratamiento intensivo a largo plazo para
abordar estos problemas a un nivel profundo,
incluido el trabajo sobre las defensas y los
sentimientos subyacentes del paciente.
Rango de aplicaciones
Como sistema para pensar en las personas y sus
problemas, un modelo psicodinámico tiene una
amplia gama de aplicaciones. Comprender la
estructura de la personalidad del paciente ayuda al
terapeuta a decidir qué tipos de intervenciones
terapéuticas son las más efectivas. El Manual de
Diagnóstico Psicodinámico (PDM) (2006), un
sistema de clasificación de dificultades psicológicas
basado en la psicodinámica, puede utilizarse en ese
proceso. Las pruebas psicológicas proyectivas a
veces pueden proporcionar información sobre la
estructura de la personalidad, áreas de conflicto
potencial o la presencia de un trastorno del
pensamiento. En la psicoterapia de apoyo expresivo
(EE), el terapeuta equilibra dos elementos básicos del
tratamiento, la relación de apoyo y el trabajo
expresivo, para satisfacer las necesidades del
paciente. De esa manera, el terapeuta puede adaptar
el tratamiento al nivel de la patología del paciente. El
psicoanálisis ahora es útil para muchos que podrían
haber sido considerados intratables o "inanalizables".
Las variaciones del psicoanálisis se están utilizando
actualmente para comprender y efectuar cambios con
un espectro mucho más amplio de personas y
situaciones que nunca. La teoría de las relaciones de
objeto, en particular, ha ampliado enormemente el
alcance de las condiciones tratables, haciendo que el
psicoanálisis sea útil para muchas más personas y
situaciones. Kernberg (1975), por ejemplo, ha
establecido un enfoque de relaciones objetivas para
trabajar con pacientes con trastornos de personalidad
en el espectro narcisista y límite. Las formulaciones
psicoanalíticas se han utilizado para dilucidar la
dinámica de la vida en el centro de la ciudad y su
efecto sobre el tratamiento psicológico (Altman,
1995). Se ha encontrado que un enfoque relacional es
especialmente útil para las personas que sufren los
efectos a largo plazo del trauma relacional crónico,
como el abuso físico, emocional o sexual (Davies y
Frawley, 1994). Otros enfoques psicodinámicos de la
terapia también se han utilizado para abordar los
problemas particulares de los hombres homosexuales
y las lesbianas (Drescher, D’Ercole y Schoenberg,
2003).
Tratamiento infantil y familiar
Los problemas con una familia se pueden abordar de
varias maneras utilizando un enfoque psicodinámico.
Una perspectiva psicoanalítica informa a ciertas
escuelas de terapia familiar, como la terapia de pareja
de relaciones objetivas (Scharff y Scharff, 1997) y se
ha utilizado de manera integradora combinando
enfoques individuales y familiares / parejas (Gerson,
1996; Wachtel y Wachtel, 1986) . Cuando las parejas
o las familias trabajan para descubrir las fuentes de
sus problemas juntos, a menudo descubren que
algunos de esos problemas han surgido como
resultado de sus propias historias personales,
conflictos y vulnerabilidades. Comprender esos
patrones juntos brinda la oportunidad de alejar las
interacciones actuales de los paradigmas pasados. La
terapia de juego es una aplicación de conceptos
dinámicos para niños, basada en el concepto de
Melanie Klein de que el juego es para niños lo que la
asociación libre es para adultos. Dicha terapia le da al
paciente una oportunidad sin censura para resolver
problemas y expresar sentimientos de una manera
que no cause daño. El juego simbólico les permite a
los niños expresar temas que podrían sentirse
amenazadores en las palabras. Los padres pueden ser
arrojados por la ventana, los niños pueden hacerse
cargo de la casa, los animales pueden pelear batallas
y nadie se lastima realmente. Trabajar con los padres
para ayudarlos con sus relaciones con sus hijos puede
implicar la aplicación de la teoría dinámica. Ya sea
con los padres solos o con los padres y el niño juntos,
el terapeuta puede ayudar a separar la relación de
crianza actual de aquellos en el pasado de los padres.
El trabajo de Selma Fraiberg, extraído en el volumen
de Estudios de casos en psicoterapia, ofrece un
ejemplo incomparable de ese tipo de trabajo.
Combinaciones de tratamientos
Al igual que otras formas de psicoterapia, las terapias
dinámicas se pueden combinar con el uso de
medicamentos para los síntomas que son demasiado
severos para responder solo a la psicoterapia. Ese
suele ser el caso en una depresión mayor u otro
trastorno grave del estado de ánimo. La medicación
no reemplaza a la psicoterapia, y los dos juntos son a
menudo más efectivos que uno solo. Comprender el
significado de los síntomas y la función psicológica
que podrían cumplir sigue siendo una tarea
importante. Algunos terapeutas dinámicamente
orientados combinan herramientas tales como
técnicas de relajación y respiración para abordar los
síntomas inmediatos y el método de Síntoma-
Contexto para comprender su significado.
EVIDENCIA
La gente a menudo piensa en el psicoanálisis como
un "dinosaurio" entre los tratamientos
psicoterapéuticos, con algunos fósiles perdidos y
ninguna ciencia que pueda devolverlo a la vida. Eso
pasa a ser falso. El psicoanálisis no solo se practica
activamente en una variedad de formas, sino que ha
habido una investigación psicodinámica en curso
durante décadas. La investigación respalda la eficacia
del tratamiento dinámico y respalda específicamente
el funcionamiento de sus principios fundamentales.
Aunque la investigación clínica no sugiere que el
tratamiento dinámico produzca un éxito más
consistente que otras formas de psicoterapia, sí
confirma su efectividad, y los estudios de sus
mecanismos de trabajo confirman sus métodos más
fundamentales.
Investigación de psicoterapia
La investigación en psicoterapia a menudo se centra
en qué forma de terapia tiene los mejores resultados,
en comparación con otras formas. Los investigadores
que son fieles a una forma particular de tratamiento a
menudo obtienen resultados que respaldan su
enfoque favorito. Sin embargo, cuando los estudios
de psicoterapia se combinan en metanálisis, los
resultados son diferentes. Los metanálisis a gran
escala que agregan datos arrojan dos hallazgos. El
primero, a menudo ignorado, puede ser más
importante que el segundo. El primer hallazgo es que
la psicoterapia funciona. Dos tercios a tres cuartos de
los pacientes en psicoterapia mejoran, una tasa muy
alta de éxito (Lambert y Bergin, 1994). El hallazgo
de que una buena "terapia de conversación" ayuda a
la mayoría de los pacientes a menudo se pasa por alto
a raíz de toda la atención prestada a la medicación
psicotrópica. La psicoterapia de apoyo, expresiva o
dinámica, es una de las formas de terapia que
alcanzan este nivel de éxito. El segundo hallazgo es
que ninguna forma de terapia supera constantemente
a las demás. Las diferencias que son demasiado
pequeñas para ser estadísticamente significativas son
la norma, especialmente cuando los estudios se
corrigen por los efectos de la lealtad de los
investigadores (Luborsky et al., 1999). Esto se ha
llamado el "hallazgo del pájaro Dodo" después de
una historia en Alicia y el país de las maravillas. En
esa historia, el pájaro Dodo otorga premios a todos
los que participaron en una carrera, declarando que
"todos han ganado y todos tendrán premios". ¿Por
qué todos obtienen un premio, cuando cada corredor
realmente piensa que debería ser el ganador? La
razón más probable es que las psicoterapias bien
realizadas comparten algunos factores
fundamentales. Entre ellos destaca la Alianza de
Ayuda. Las psicoterapias dinámicas resaltan la
importancia de la alianza entre el paciente y el
terapeuta, y otros tratamientos se basan en la
asociación entre el cliente y el terapeuta, incluso si no
se describe como un aspecto de la técnica. Ya sea
explícita o implícita, Helping Alliance es clave para
avanzar en el tratamiento. La investigación también
revela que la empatía del terapeuta también está
relacionada con los resultados positivos del
tratamiento. La empatía es otro aspecto de la técnica
psicodinámica que puede estar presente en otras
formas de tratamiento, ya sea explícitamente o no.
Otras características compartidas incluyen la
estructura y el marco del tratamiento y un sistema
explicativo que el paciente gradualmente domina.
Eso no significa que no haya diferencias
significativas entre las formas de tratamiento. Hay
diferencias importantes, como verá al leer los
capítulos de este libro. Sin embargo, los metanálisis
sugieren que las diferencias no dominan el efecto de
la psicoterapia en sí. El premio del pájaro Dodo va a
esos factores generales ("g") que comparten todos los
buenos tratamientos.
La evidencia se basa en la practica
Para reunir evidencia más clara sobre la efectividad
de los diferentes tratamientos, los investigadores han
comenzado a establecer terapias empíricamente
respaldadas (EST). Al establecer pautas precisas para
el tratamiento y para el tipo de trastorno que se trata,
los investigadores pretenden aportar más objetividad
a los estudios que comparan psicoterapias. Sin
embargo, surgen dificultades al relacionar los
resultados de este enfoque con la vida real. La
mayoría de las tecnologías ecológicamente racionales
son tratamientos breves, que utilizan técnicas
específicas para trastornos específicos, con sujetos
cuyos problemas se ajustan solo a los criterios para
ese trastorno. Esto lo convierte en un diseño de
investigación limpio, pero en la vida real, las
personas con frecuencia tienen problemas mezclados
y esas personas no son elegibles para los estudios
(Westen, Novotny y Thompson-Brenner, 2004). La
otra diferencia en la vida real proviene de la forma en
que se practican las psicoterapias. Mientras que en
los estudios de tecnologías ecológicamente
racionales, los tratamientos siguen métodos de
"cultivo puro", en realidad los buenos terapeutas
adaptan su tratamiento al paciente individual. En la
terapia de apoyo expresivo, ese ajuste toma la forma
de equilibrar los elementos de apoyo y expresivos de
acuerdo con las necesidades del paciente. Thompson-
Brenner y Westen (descritos en Westen et al., 2004)
encontraron que los terapeutas de diferentes
orientaciones tendían a alterar el grado de su
actividad en la sesión, dependiendo de las
necesidades del paciente. Los terapeutas dinámicos
informaron que usaban más técnicas de
estructuración (técnicas asociadas con la TCC) al
tratar con pacientes con limitaciones emocionales. Y
los terapeutas de TCC informaron haber utilizado
intervenciones que exploraron patrones de relación
(técnicas asociadas con terapeutas dinámicos) con
clientes emocionalmente desregulados. Esto significa
que en la vida real, las diferencias entre las formas de
tratamiento no siempre son tan claras como las
diferencias sugeridas por la investigación EST.
Psicoterapia efectiva
Seligman (1995) consideró la cuestión de los efectos
del mundo real de la psicoterapia de una manera
simple. Él encuestó a pacientes reales por sus
impresiones sobre una variedad de factores. Uno de
estos factores fue la duración del tratamiento. Los
pacientes dijeron que encontraron tratamientos más
largos más efectivos que los breves. Este tipo de
investigación tampoco es la respuesta completa, ya
que Seligman estaría de acuerdo rápidamente. Sin
embargo, este enfoque proporciona otra forma de ver
la psicoterapia utilizando investigaciones relevantes y
significativas. Las psicoterapias dinámicas tienen
como objetivo tratar a toda la persona y los patrones
de sus problemas. Cuando solo se estudian síntomas
específicos, se pueden pasar por alto las fuerzas
importantes en el tratamiento dinámico. Los
conceptos y métodos dinámicos están respaldados
por evidencia de investigación, que se ha encontrado
a través de diferentes tipos de estudios.

Evidencia de conceptos y métodos psicodinámicos
La transferencia La evidencia sobre el concepto
psicoanalítico clave, la transferencia, se ha
acumulado a través de la investigación sobre el
método del Tema central de relación conflictiva
(CCRT) (Luborsky y Crits-Christoph, 1998;
Luborsky y Luborsky, 2006). El CCRT es una
versión operativa de la transferencia que le permite
ser estudiado en investigaciones sobre el proceso de
psicoterapia. Estos son algunos de los hallazgos:
• El mismo patrón CCRT se puede encontrar en las
narraciones de los pacientes sobre diferentes
personas.
• Existe un paralelismo entre el patrón CCRT con
el terapeuta y con los demás.
• Las interpretaciones de la CCRT son beneficiosas
para el tratamiento cuando aclaran las respuestas
habituales de uno mismo (RS) y otras (RO).
La mente inconsciente. La investigación en
neurociencia le ha dado al concepto de procesos
inconscientes apoyo científico a través del estudio de
la memoria implícita y explícita. El término memoria
explícita se refiere a la recuperación consciente de
información, mientras que la memoria implícita se
refiere a la memoria que no viene a la mente pero se
demuestra a través del comportamiento (Westen,
1999). La memoria implícita sería el tipo de memoria
vinculada a los patrones de transferencia que se
demuestran a través del comportamiento en nuevas
relaciones. Otra forma de memoria, la memoria
asociativa, vincula una red de cosas por sus
similitudes. Ese proceso es similar al que se sigue en
la investigación dinámica de los significados
inconscientes, como cuando el terapeuta sigue el tren
del pensamiento por sus vínculos emocionales y no
lógicos. Schore ha estudiado el papel de las
relaciones tempranas en el desarrollo temprano del
cerebro. Señala que el procesamiento de la
comprensión emocional del hemisferio derecho
precede a la comprensión verbal. Schore plantea la
hipótesis de que "el auto-sistema implícito del
cerebro derecho que evoluciona en etapas preverbales
de desarrollo representa el sustrato biológico del
inconsciente dinámico" (Schore, 2005, pp. 830-831).
Encontrar significado en los síntomas. Los
significados de un síntoma se pueden encontrar a
través del método de Síntoma-Contexto, que rastrea
la conexión de un síntoma con su contexto
(Luborsky, 1996; Luborsky y Luborsky, 2006). El
investigador compara muestras de material de
psicoterapia que contienen un síntoma psicológico
con muestras de material que no.
Este método ha arrojado tres hallazgos notables:
• El síntoma surge después de un estado de
impotencia.
• Los sentimientos de desesperanza, falta de
control e impotencia están relacionados con los
síntomas.
El contexto de un síntoma es significativamente
diferente del contexto de un no síntoma.
El papel del pasado en el presente. La creencia de
que los problemas de relaciones pasadas persisten en
el presente es básica para el psicoanálisis. La
investigación del apego sobre la transmisión
intergeneracional de los patrones de apego (Main,
Kaplan y Cassidy, 1985) valida esa hipótesis. Los
investigadores del apego también han validado el
concepto de Bowlby de que los "modelos internos de
trabajo" de las relaciones se desarrollan a través de la
experiencia del apego y afectan la sensación de
seguridad y funcionamiento del niño en las
relaciones.
Sprinters y corredores
¿Qué pasaría si alguien decidiera descubrir cuáles
son mejores, los velocistas o los corredores de larga
distancia? Uno de cada tipo puede detenerse después
de un cuarto de milla y analizar su frecuencia
cardíaca y la rapidez con que recorrieron la distancia.
¿Sería realmente el ganador el ganador, o
simplemente el que mejor se adapta al diseño de
investigación? Para estudiar la efectividad de la
psicoterapia, vale la pena tener en cuenta tanto la
complejidad de las personas reales y sus problemas
como las diferencias naturales entre las formas de
tratamiento. El desempeño de las terapias
psicodinámicas, como el del corredor de larga
distancia, puede medirse mejor con el tiempo. La
investigación sugiere que el alivio de los síntomas se
puede lograr a través de varias terapias de "buen
desempeño". Pero el psicoanálisis nunca se trató solo
del alivio de los síntomas. Los pacientes se someten a
todas las formas de tratamiento debido a los síntomas
que los están preocupando, y deben obtener alivio de
esos síntomas. Pero las psicoterapias dinámicas
también ofrecen algo más: un sentido diferente de sí
mismo que ya no está atascado en los viejos patrones.
TRATAMIENTO
Freud comparó escribir sobre psicoanálisis con
explicar el juego del ajedrez. Es fácil formular las
reglas del juego, describir las fases iniciales y discutir
lo que debe hacerse para cerrar un juego de ajedrez.
Pero lo que sucede en el medio está sujeto a variación
infinita. Lo mismo es cierto del psicoanálisis. Como
cada paciente (y cada terapeuta) es diferente, no hay
dos tratamientos iguales. Aun así, los tratamientos
dinámicos tienen principios operativos inherentes y
técnicas de tratamiento que no son visibles de
inmediato pero que, sin embargo, funcionan. El
siguiente fragmento de caso ilustra cómo se
entremezclan.
Ejemplo
P: Tengo algo que he querido mencionar. . . Noche . .
(La voz de Pt es suave y el terapeuta escucha
atentamente. Después de varios minutos, el paciente
comienza de nuevo). Katie formó parte del equipo de
fútbol. (Su voz es brillante ahora.) Lo cual es genial,
excepto por toda la conducción. La cantidad de
millas que he puesto en ese auto. . .
T: (T se pregunta, ¿qué pasó con lo que ella había
querido mencionar? Parecía que la paciente había
cambiado bruscamente de marcha. Se da cuenta del
juego de palabras en su pensamiento y decide
preguntar exactamente sobre eso). Todavía me
pregunto con qué comenzaste la sesión. Parecía que
cambiaste de marcha, al igual que el auto.
P: (Sonríe) Tengo una automática. Pero usted está en
lo correcto. Entonces, ¿qué estaba evitando? (La
paciente ha estado en tratamiento el tiempo suficiente
como para saber que evitar tiene razones). Bueno, va
a pensar: "Ella es un cerdo gordo" si se lo digo.
T: Si voy a pensar que eres un cerdo gordo, puedo
ver por qué dejaste de hablar.
P: Bueno, tal vez no lo harás, pero yo sí. . . . OK,
aquí está la cosa. Jon (su esposo) se acuesta
temprano. Sube las escaleras a las 9:00, porque se
levanta a las 5 para tomar el tren. Y ahí estoy yo.
Acabo de llevar a los niños a la cama, con toda la
noche frente a mí. Te sigo diciendo que quiero
tiempo para mí, pero ahí está, ¿y qué hago?
T: ¿Qué haces?
P: nada. Limpiar los mostradores de la cocina. Deje
la televisión baja, así no molesto a nadie. OK aqui
esta. Comer. (El paciente parece avergonzado.)
Anoche me comí un paquete completo de Oreos.
Todo el paquete para poder tirar la envoltura y nadie
notaría la diferencia.
T: Eso debe haber sido difícil de hablar.
P: No es tan malo como pensaba.
T: Y debes preguntarte qué pienso.
P: Bueno, realmente no creo que me juzgues, pero. . .
Quiero decir, ¿quién no? ¿Por qué alguien haría algo
tan estúpido? Quiero decir, estoy tratando de perder
peso. Buena razón para no comer esa basura. Debería
trabajar en mi escritura si alguna vez quiero publicar
algo. Buena razón para no perder el tiempo. No tengo
tiempo para mí durante el día y finalmente los niños
están en la cama y Jon también está allí. Pensarías
que estaría feliz por eso.
T: Parece que estás realmente enojado contigo
mismo.
P: lo estoy.
T: Y que crees que yo también te juzgaría. Es difícil
llegar al "por qué" si usted y yo estamos sentados a
juicio, pero apuesto a que hay sentimientos
escondidos allí.
P: (Asiente) Solo.
T: (Con empatía) Solo.
P: (Mira a T y luego vuelve a salir por la ventana).
Aunque la casa está llena, está vacía. . . . Sí, bien,
estoy tratando de llenarlo, pero no puedes llenarlo
con Oreos. (Mira a T, y ambos sonríen). . . ¿Se acabó
mi tiempo?
T: En realidad, nos quedan 10 minutos.
P: Oh, eso es muy extraño. Estaba seguro de que todo
había terminado.
T: Bueno, me pregunto si hubo algo sobre lo que
acabamos de hablar que te hizo sentir que estaría listo
para deshacerme de ti.
P: ¿Te refieres a tener sentimientos?
T: Tener sentimientos como. . .
P: Solo, enojado porque me quede con todo.
T: ¿Y quedarte?
P: Sí, eso. (Sus ojos comienzan a llorar.) Cuando me
casé con Jon pensé que había terminado con eso. El
es solido.
T: Pero él se va a la cama y te deja, se levanta
temprano y lo vuelve a hacer.
P: (Asiente) ¿Y ahora estamos fuera de tiempo?

Esta sesión le dio al paciente un poco de alivio. Ella
le dijo al terapeuta que finalmente comenzó a escribir
nuevamente. Pero un mes después los Oreos han
regresado.
P: Empecé a hacerlo de nuevo, comiendo. Me estaba
yendo mejor, y luego, esta semana pasada, volví a mi
viejo hábito, ya sabes, la noche.
T: Me pregunto si sucedió algo esta semana que
podría haber sido difícil.
P: No. Cosas buenas en realidad. Katie entró en un
programa de verano que queríamos que hiciera. Jon
recibió una promoción en el trabajo. Tengo que
comprar un poco de champán.
T: ¿Y tu vida?
P: Sí, esa es mi vida. Yo y mis Oreos. (Mira al
terapeuta a los ojos). Sabes que cuando era niño, era
lo mismo. Cuando llegué a casa de la escuela, no
había nadie, pero siempre había comida.
T: ¿Qué comiste entonces?
P: Siempre habrá algo. Mira en el refrigerador, mira
en el armario. Alguna cosa. Pero me hubiera gustado
tener algo realmente bueno.
T: ¿Como Oreos, por casualidad?
P: Ahora los estoy tirando a la basura. Mi amiga
Andrea tenía toda esa basura en su almuerzo, y deseé
poder tenerla también.
En esta secuencia, el síntoma es multideterminado. A
medida que se desarrolla la sesión, salen a la luz más
vínculos entre los sentimientos del paciente, el
presente y el pasado, y el síntoma. Ese tipo de capas
es en sí mismo un principio psicoanalítico. A medida
que se acumulan más capas de sentimientos
relacionados, se suman a la atracción del síntoma. Lo
siguiente a notar es la secuencia de la sesión. Los
temas emocionales de la paciente vinculan sus
comentarios más espontáneos. Por ejemplo, justo
después de que revela material cargado de
emociones, cree que la sesión habrá terminado. La
sensación de que la sesión habrá terminado proviene
de un tema interno, no de un sentido realista del
tiempo. Hablar de su sentimiento de abandono
provocó el temor de que el terapeuta la dejara (al
finalizar la sesión). Su respuesta en este caso fue
ponerse ansiosa. En las secuencias caseras que
informa, ella cubre el sentimiento al comer. El
terapeuta nota rápidamente las evasiones en el
proceso del paciente. Podrían considerarse como una
forma de defensa. Dado que el paciente y el terapeuta
han trabajado juntos durante 9 meses, tienen una
relación fácil. La paciente también ha aprendido a
través de ejemplos anteriores que puede estar
evitando cosas con las que no se siente cómoda. El
paciente y el terapeuta funcionaron como socios en
este intercambio, descubriendo lo que realmente está
detrás de cambiar el tema. Su Helping Alliance
ayudó al paciente a confiar en el terapeuta cuando se
trata de un tema que fue vergonzoso revelar. Lo
mismo hizo el análisis de la defensa del terapeuta.
Cuando hizo una broma sobre el cambio de marcha
del automóvil, también señaló el método de defensa
del paciente contra los sentimientos difíciles. Cuando
comentó que "no es de extrañar" que el paciente no
hablara sobre comer si el terapeuta pensara que era
un "cerdo gordo", señaló una de las funciones de la
defensa. Se sugiere un patrón CCRT, a través de la
convergencia de las respuestas descritas desde su
infancia, en el presente con su esposo y con el
terapeuta. El posible patrón CCRT se ve así:
W: (Implicado) Estar cerca
RO: se va, no se queda cerca
RS: Come, llena el espacio con un sustituto; evita el
sentimiento (en la primera parte de la sesión, tiende a
evitar los sentimientos, mientras que más tarde se
pone ansiosa. Esto es en realidad un signo de mejoría
ya que la ansiedad está realmente debajo de la
evitación y el uso de alimentos).
El método de Síntoma-Contexto funciona cuando el
paciente y el terapeuta examinan el contexto para
comer en exceso. Les da pistas sobre el estado de
sentimiento del paciente. Otra técnica que sigue el
terapeuta es responder al afecto del paciente. Ella
ralentiza el diálogo y hace tiempo para la empatía
con el estado de sentimiento del paciente. El
potencial de cambio es sugerido por la respuesta
positiva del paciente a la sesión y en su mayor
facilidad para pasar al material la segunda vez. Se
necesitará más trabajo para comprender mejor los
sentimientos del paciente y su historia. Pero lo que
tenemos aquí es simplemente un fragmento de un
tratamiento, y representa un buen comienzo.
La situación psicoanalítica
Vergüenza, miedo, orgullo, corrección política,
conformidad social: estas son algunas de las fuerzas
que se interponen en el camino de que la paciente
reconozca su propia verdad. La situación
psicoanalítica, en la que nada es incorrecto, deshace
gradualmente esas capas de inhibición. "Las
condiciones especiales de la situación psicoanalítica
están diseñadas para promover el desarrollo óptimo
de la vida subjetiva inconsciente del paciente"
(Rubin, 1996, p. 24). A medida que el analista
escucha todas las capas de la experiencia del
paciente, el paciente comienza a hacer lo mismo. La
lógica, la coherencia y la aprobación de la otra
persona no son los objetivos del discurso
psicoanalítico. Tiene su propia lógica, donde el
corazón y la mente inconsciente se entremezclan con
el yo racional y despierto. A medida que la paciente
llega a aceptar las diversas partes de sí misma, surge
una mayor flexibilidad. A medida que se realiza la
transferencia, el paciente puede descubrir que puede
relacionarse con los demás de nuevas maneras. La
transferencia puede entenderse como una forma de
memoria en la que la repetición en acción reemplaza
la recolección de eventos. Una vez que se escucha la
voz de la memoria, su poder para mantener a un
paciente repitiendo las mismas vías se debilita. El
análisis de la transferencia ayuda al paciente a
distinguir la fantasía de la realidad, del pasado del
presente. El análisis de transferencia ayuda al
paciente a comprender cómo puede haber percibido o
malinterpretado erróneamente. En lugar de las formas
automáticas en las que respondió antes, el paciente
puede evaluar los impulsos y las ansiedades, en lugar
de actuar sobre ellos o cubrirlos. Irónicamente,
después de dejar espacio en su conciencia para las
partes ilógicas e irracionales del yo, el paciente está
listo para tomar decisiones en un nivel más maduro y
realista.
EJEMPLO DE CASO
Este ejemplo de caso ilustra la aplicación de un
enfoque psicoanalítico clásico a una sesión
fundamental en el tratamiento. La misma sesión sería
manejada de manera algo diferente por los terapeutas
que representan otras perspectivas psicoanalíticas.
Para aclarar algunas de las diferencias, la descripción
del caso será seguida por la vista de un analista
relacional y la vista informada por el uso del CCRT.
UNA SESIÓN PSICOANALÍTICA
El paciente era un hombre de negocios de mediana
edad cuyo matrimonio había estado marcado por
repetidas disputas y disputas. Su potencia sexual
había sido tenue. A veces sufría de eyaculación
precoz. Al comienzo de una sesión, comenzó a
quejarse de tener que regresar al tratamiento después
de un largo fin de semana de vacaciones. Él dijo: "No
estoy tan seguro de estar contento de volver al
tratamiento a pesar de que no disfruté de mi visita a
mis padres. Siento que solo tengo que ser libre ".
Luego continuó con una descripción de su visita a
casa, que según él había sido deprimente. Su madre
era mandona, agresiva, manipuladora, como siempre.
Sentía pena por su padre. Al menos en verano, el
padre podía retirarse al jardín y trabajar con las
flores, pero la madre lo vigilaba como un halcón.
“Ella tiene una lengua tan aguda y una boca cruel.
Cada vez que veo a mi padre, él parece cada vez más
pequeño; Muy pronto desaparecerá y no quedará
nada de él. Ella hace eso a la gente. Siempre siento
que ella se cierne sobre mí lista para lanzarse sobre
mí. Ella me tiene intimidado como mi esposa ".
El paciente continuó: “Estaba furioso esta mañana.
Cuando llegué a buscar mi automóvil, descubrí que
alguien había estacionado de una manera que lo
encerraba. Tomó mucho tiempo y mucho trabajo
sacar mi automóvil. Estaba muy ansioso, y la
transpiración me caía por la nuca.
“Me siento restringido por la ciudad. Necesito el aire
fresco abierto; Tengo que estirar las piernas. Lamento
haber renunciado a la casa que tenía en el campo.
Tengo que alejarme de esta ciudad. Realmente no
puedo permitirme comprar otra casa ahora, pero al
menos me sentiré mejor si busco una.
“Si solo los negocios fueran mejores, podría
maniobrar más fácilmente. Odio la sensación de estar
atrapado en una oficina desde las 9 hasta las 5. Mi
amigo Bob tuvo la idea correcta: organizó la
jubilación anticipada. Ahora es libre de entrar y salir
cuando quiera. Viaja, no tiene jefe ni consejo de
administración a quien responder. Amo mi trabajo
pero me impone demasiadas restricciones. No puedo
evitarlo, soy ambicioso. ¿Que puedo hacer?"
En este punto, el terapeuta llamó la atención del
paciente sobre el hecho de que a lo largo del material,
de muchas maneras diferentes, el paciente describía
cómo temía el encierro, que tenía la sensación de
estar atrapado. El paciente respondió: “Tengo
síntomas de claustrofobia de vez en cuando. Son
leves, solo una leve ansiedad. Comienzo a sentir la
transpiración en la parte posterior de mi cuello.
Ocurre cuando el elevador se detiene entre pisos o
cuando un tren se atasca entre estaciones. Empiezo a
preocuparme por cómo saldré ". El hecho de que
padeciera claustrofobia fue un nuevo hallazgo en el
análisis. El analista notó para sí mismo que el
paciente se sentía claustrofóbico sobre el análisis. Las
condiciones de la situación analítica impuestas por el
analista fueron experimentadas por el paciente como
limitantes. Además, el analista señaló, nuevamente
para sí mismo, que estas ideas se unieron a la idea de
ser amenazado y controlado por su madre. El
paciente continuó: “Sabes, tengo el mismo
sentimiento acerca de comenzar una aventura con la
Sra. X. Ella quiere y supongo que yo también quiero.
Involucrarse es fácil. No se involucra lo que me
preocupa. ¿Cómo salir de una aventura una vez que
estás en ella? " En este material, el paciente asocia
estar atrapado en un espacio confinado con estar
atrapado en el análisis y estar atrapado en una
aventura con una mujer. El paciente continuó: "Soy
realmente gallina. Es una maravilla que alguna vez
pude tener relaciones o casarme. No es de extrañar
que no tuve relaciones sexuales hasta que tenía
veintitantos años. Mi madre siempre me perseguía:
‘Tenga cuidado al involucrarse con niñas; te meterán
en problemas Te perseguirán por tu dinero. Si tiene
relaciones sexuales con ellos, puede contraer una
enfermedad. Tenga cuidado cuando vaya a baños
públicos; puede contraer una infección, etc. Ella hizo
que todo pareciera peligroso. Puedes lastimarte por
esto; puedes lastimarte por eso. Me recuerda la vez
que vi a dos perros teniendo relaciones sexuales.
Estaban unidos y no podían separarse: el perro macho
gritaba y gritaba de dolor. Ni siquiera sé cuántos años
tenía entonces, quizás 5 o 6 o quizás 7, pero
definitivamente era un niño y estaba asustado ". En
este punto, el analista sugiere que el miedo del
paciente a quedar atrapado en un espacio cerrado es
la derivación consciente de una fantasía inconsciente
en la que imagina que si ingresa al cuerpo de la mujer
con su pene, se atascará; no podrá sacarlo; él puede
perderlo.
Los criterios que utilizó para hacer esta interpretación
son la disposición secuencial del material, la
repetición de los mismos temas o análogos, y la
convergencia de los diferentes elementos en una
hipótesis común que abarca los datos, es decir, una
fantasía inconsciente de peligro para el pene una vez
que entra en el cuerpo de una mujer. El objetivo de
esta interpretación es avanzar hacia lo que debe haber
sido una fantasía inconsciente de la infancia, la de
tener relaciones con su madre y un miedo
concomitante, que surge de la naturaleza amenazante
de su personalidad, que en cualquier intento de entrar
en ella se lanzaría sobre él. En este caso, existía una
amenaza de peligro asociada con estos deseos, es
decir, una fantasía de que dentro del cuerpo de la
mujer acechaba una representación del padre rival
que destruiría al niño pequeño o su pene al entrar en
el recinto del cuerpo de la madre. . A medida que el
terapeuta lo ayudara a darse cuenta de los efectos
persistentes de estos conflictos inconscientes de la
infancia, el paciente obtendría una idea de las causas
de su impotencia y sus tormentosas relaciones con las
mujeres, particularmente su esposa, así como sus
inhibidas interacciones personales y profesionales
con hombres. Para este paciente, tener que mantener
un conjunto definitivo de citas con el analista, tener
su auto encerrado entre otros dos autos, ser
responsable ante las autoridades y quedarse atascado
en los ascensores o en los trenes se experimentaron
como situaciones peligrosas que provocaban
ansiedad. Conscientemente, experimentó
restricciones por reglas y confinamiento dentro de
ciertos espacios. Inconscientemente, estaba pensando
en términos de experimentar su pene
inextricablemente atrapado dentro del cuerpo de una
mujer. Esta es la esencia del proceso neurótico: las
fantasías inconscientes persistentes de la infancia
imponen un conjunto mental que da como resultado
interpretaciones selectivas e idiosincrásicas de los
eventos.
TEORÍA DE LA UNIDAD VERSUS TEORÍA
RELACIONAL
El analista en este caso (Jacob Arlow) mira a través
de la lente de la teoría de la conducción. Él ve que los
problemas del paciente se originaron en las
ansiedades psicosexuales del conflicto edípico. Los
impulsos sexuales y agresivos reprimidos del
paciente están detrás de sus síntomas. En lugar de
sucumbir a estos impulsos, desarrolla un síntoma,
claustrofobia, para representar el conflicto
simbólicamente, lo que le permite reprimir y expresar
el impulso simultáneamente. Este analista ve su papel
como un observador objetivo que interpreta la
experiencia del paciente para hacer consciente lo que
previamente había estado inconsciente. Al hacerlo,
trabaja dentro de un "modelo de una persona",
ofreciendo ideas que le dan al paciente una
comprensión profunda de sus problemas. Un analista
relacional vería el mismo material como una
intersección de la realidad con patrones relacionales
de larga data. Sería más probable que enfocara sus
respuestas en las formas en que se activaron los
patrones de relación en el presente, al dedicar tiempo
a los sentimientos del paciente sobre el tratamiento.
Por ejemplo, cuando la paciente habló sobre no
querer volver al análisis después del fin de semana,
habría preguntado sobre esos sentimientos,
"alumbrando con una linterna" lo que el paciente
estaba experimentando con ella. Ella habría tenido
interés en las relaciones tempranas del paciente como
recuerdos para explorar, usándolos para comprender
los sentimientos pasados y actuales del paciente, en
lugar de interpretarlos de acuerdo con la teoría
edípica. Ella habría tratado de "tener una idea" del
mundo temprano del paciente empatizando con lo
que fue frustrante en sus primeras experiencias.
Estaría trabajando a partir de un modelo de dos
personas, en el que es participante y observadora. Su
enfoque estaría en las relaciones del paciente, pasado
y presente.
MIRANDO A TRAVÉS DE LA LENTE DEL
CCRT
Al mirar la sesión a través de la lente del CCRT, la
convergencia de las esferas se hace evidente. El
paciente describe los mismos temas en su relación
con su madre, su trabajo, el analista y su esposa. Esa
convergencia hace que sea un buen momento para
que el paciente y el analista observen el patrón. El
hecho de que el tema se refleje en la sesión en sí
significa que los sentimientos del paciente sobre el
analista deben explorarse más a fondo. Considerar la
sesión de esa manera hace que parezca una sesión
fundamental, tal como lo hizo para el analista
tratante. Sin embargo, lo que parece fundamental es
la convergencia del patrón CCRT, no el material
edípico. El patrón CCRT transmitido por este
paciente sería
W: (Implicado) Ser libre, independiente
RO: control; captura
RS: enojarse; ponerse ansioso ser impotente
La percepción del paciente de la madre como
controladora parece ser una fuerza impulsora
importante en su patrón conflictivo. Los síntomas, la
impotencia y la claustrofobia del paciente parecen ser
expresiones del patrón CCRT. La impotencia del
paciente parece estar vinculada a su percepción de los
demás (mujeres) como controladores, y aunque su
propia respuesta es sentirse enojado y atrapado. La
claustrofobia del paciente también parece estar
simbólicamente relacionada con su patrón CCRT, ya
que el síntoma implica el miedo a quedar atrapado. El
método de Síntoma-Contexto podría usarse para
determinar el contexto de ese síntoma, incluidos los
sentimientos, pensamientos y eventos que lo
preceden. Notamos, cuando trazamos temas en esta
sesión psicoanalítica, que para este paciente, tener
que mantener un conjunto definitivo de citas con el
analista, tener su auto encerrado entre otros dos
autos, ser responsable ante las autoridades y quedarse
atascado en ascensores o en los trenes todos se
experimentaron como situaciones peligrosas que
evocaban ansiedad. Ya sea visto a través de la lente
del análisis clásico o relacional, o a través del CCRT,
el patrón en la transferencia es clave en el proceso.
Las diferentes técnicas utilizan diferentes lenguajes y
enfoques para ayudar al paciente a aceptar su
impacto.
RESUMEN
El psicoanálisis comenzó como una forma de
explicar y tratar el comportamiento humano que no
seguía las leyes de la lógica. ¿Qué hizo que las
personas permanecieran en estados de dolor psíquico,
con síntomas físicos que no tenían una causa
aparente? Desde su uso temprano de técnicas
hipnóticas con pacientes que luego se llamaban
histéricos, Freud comenzó a desarrollar una forma de
tratar las condiciones de angustia psíquica. Tanto sus
teorías como su técnica evolucionaron junto con su
experiencia clínica. Cuando descubrió que las curas
psicológicas a menudo no eran tan simples como
recuperar recuerdos y recuperar la salud, notó
resistencias dentro de sus pacientes que comenzó a
explorar. Las teorías de defensa y de conflicto interno
como fuente de síntomas evolucionaron a partir de
ahí. Postuló una mente inconsciente como el guardián
de los primeros patrones de relación, también
conocida como la transferencia. Desde Freud, las
ideas psicoanalíticas y las formas de tratamiento han
seguido evolucionando de diferentes maneras. En el
siglo transcurrido desde sus primeros
descubrimientos, han sido desafiados, seguidos,
rechazados y expandidos alternativamente.

La tradición psicoanalítica clásica se ha mantenido
más cercana a las ideas originales de Freud, mientras
que otros teóricos y practicantes han realizado
cambios en el enfoque y la técnica. Estos incluyen los
psicólogos del ego, los autopsicólogos, la escuela de
relaciones objetales y los analistas interpersonales y
relacionales actuales. Los conceptos psicoanalíticos
se han evaluado a través de la investigación clínica, a
través de métodos que dan estado operativo a su
funcionamiento interno, en particular el CCRT y el
método de Síntoma-Contexto. Los tratamientos
psicodinámicos hacen uso de dos elementos básicos
de cura: la relación terapéutica y el trabajo
exploratorio. Varias formas de tratamiento han
evolucionado desde el núcleo psicoanalítico.
Incluyen ambas formas de psicoanálisis y
psicoterapia dinámica, incluida la psicoterapia de
apoyo expresivo (SE), que amplía la gama de
pacientes que pueden ser tratados mediante un
enfoque dinámico. Para todas las formas de
tratamiento son fundamentales las creencias
psicodinámicas fundamentales en el poder de los
viejos patrones de relaciones para "disparar el
sistema" de las relaciones actuales, y el poder de los
aspectos inconscientes del yo para aparecer en forma
de síntomas. Una de las contribuciones
fundamentales de Freud a la historia de la psicología
fue su idea de que hay más para nosotros como seres
humanos que lo que está en la superficie, y que
podemos ocultar cosas sobre nosotros mismos,
incluso de nosotros mismos. Eso es tan cierto hoy
como lo fue hace un siglo. El tratamiento
psicodinámico continúa ofreciendo una manera para
que los pacientes tengan sentido de su propio
comportamiento y desarrollen un camino personal
más claro. El pensamiento psicoanalítico continúa
evolucionando al participar en nuevas ideas e
investigación clínica. Pero quizás lo más importante
de todo es que se enriquece con la fuente que
provocó sus orígenes: el paciente.