A Que Se Denominan Factores Comunes y Factores Especificos en Psicoterapias

A qué se denominan factores comunes y factores específicos en
psicoterapias. Los factores comunes atraviesan todas las formas y

orientaciones en psicoterapia y los segundos dependen de rasgos propios de
las distintas orientaciones. 7-Incidencia de los factores comunes en el
resultado psicoterapéutico La incidencia de los factores comunes es del 30%
en la mejoría de los pacientes (catarsis, relación positiva, alianza terapéutica,
experiencia emocional correctiva,etc.) (Lambert, 2013).
Problemáticas principales señaladas que caracterizan las consultas en la

actualidad. De cada una (Depresión, Miedo al abandono; Autoestima baja,
Trastorno de pánico, Trauma)*, situar lo siguiente: Conceptualización
psicodinámica del cuadro.
OM
DEPRESIÓN: Una conceptualización psicodinámica contemporánea ha
integrado el énfasis de Klein (J. Mitchell, 1986) y S. Freud (1917/1936) en la
pérdida de un objeto y la ira interiorizada hacia él, así como Kohut (1971) se
centra en el papel de la baja autoestima y la autocrítica. MIEDO AL
ABANDONO: las teorías psicodinámicas conceptualizaron el miedo al
abandono dentro del diagnóstico de personalidad límite - límite entre la
.C
neurosis y la psicosis- Con el desarrollo de la teoría del apego, el miedo al
abandono se define más comúnmente como emergente dentro del contexto
más amplio de la relación temprana con el cuidador primario. Por ejemplo,
DD
Margaret Mahler (1972) siguió el marco de apego de Bowlby (1973) e
identificó el miedo al abandono como resultado de la falla del infante en
establecer un vínculo emocional con la madre y desarrollar un sentido de
individualización. Utilizando conceptos de la teoría de las relaciones
objetales, Kernberg (1975) sostuvo que el miedo crónico al abandono es el
LA
resultado de predisposiciones constitucionales a la agresión que se ven

agravadas por experiencias traumáticas durante las relaciones tempranas
AUTOESTIMA BAJA. Relacionada con el narcisismo. S. Freud conceptualizó
el narcisismo como una regresión a una etapa temprana del desarrollo del
FI
narcisismo primario, debido a la falta de un ambiente acogedor y receptivo.

Conceptualizó la auto-compasión narcisista como una reacción defensiva
contra sentimientos generalizados de soledad, pérdida, y ansiedad. Kernberg
(1975) describió a las personas con personalidad narcisista, como personas

que sufren una contradicción entre sentimientos de grandiosidad e intensos

sentimientos de inferioridad, una necesidad de ser admirados y reconocidos, y
persistente ira y resentimiento hacia los demás. Si bien Kernberg hizo énfasis
en la ira, el resentimiento y los sentimientos de derecho, Kohut (1971, 1977) se
centró en la dolorosa experiencia emocional de soledad, tristeza y
vulnerabilidad al rechazo que es compensada con una exagerada auto-
preocupación y sentimientos de grandiosidad. TRASTORNO DE PÁNICO:
Sobre la base de los trabajos tempranos de Freud, se desarrolló una
formulación psicodinámica del trastorno de pánico que integra factores
psicológicos y neurobiológicos junto con estresores externos (Milrod et al.,
1997). Otros teóricos psicodinámicos también hicieron énfasis en la importancia
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de las relaciones tempranas con sus cuidadores en los pacientes con pánico
(Shear al., 1993).
TRAUMA: Las teorías psicodinámicas se centran en el significado intrapsíquico

y personal del trauma, haciendo énfasis en los conflictos internos y la
ambivalencia con las que luchan estos pacientes. No se ha prestado mucha
atención a las formas en que los pacientes enfrentan los eventos traumáticos
externos. Un enfoque más contemporáneo del trauma derivado del
procesamiento biológico y cognitivo y los hallazgos psicoterapéuticos,
proporcionan una formulación psicodinámica sobre la aparición de síntomas
post-traumáticos (Summers & Barber, 2010).
Qué se entiende por terapia basada en la evidencia. La categorización
OM
actual en psicoterapias basadas en la evidencia combina dos grupos de
tratamientos radicalmente diferentes: aquellos que han sido adecuadamente
testados y han resultado inefectivos para un grupo cliente, y aquellos que no
han sido testados en absoluto. Es importante hacer esta distinción, puesto que
el que un tratamiento no haya sido sometido al escrutinio empírico puede tener
poco que ver con su probable efectividad Los criterios que se utilizan para
.C
determinar lo que cuenta como práctica basada en la evidencia deben ser a su
vez testados empíricamente. Su especificidad (la probabilidad de identificar
falsamente un tratamiento como efectivo) y sensibilidad (la oportunidad de
DD
clasificar por error un tratamiento efectivo como no efectivo) deberían
establecerse frente a una variada gama de otros criterios de salud pública.
A qué se refieren cuando hablan de ausencia de evidencia. -“la ausencia

de evidencia para un tratamiento psicoanalítico no debe confundirse con la
LA
evidencia de que sea inefectivo.” Jeremy Holmes (2002)
Cuál es el estado actual de las investigaciones psicodinámicas La

categorización actual en psicoterapias basadas en la evidencia combina dos
grupos de tratamientos radicalmente diferentes: aquellos que han sido
FI
adecuadamente testados y han resultado inefectivos para un grupo cliente, y

aquellos que no han sido testados en absoluto. Es importante hacer esta
distinción, puesto que el que un tratamiento no haya sido sometido al
escrutinio empírico puede tener poco que ver con su probable efectividad. La

práctica basada en la evidencia necesita mirar más allá de la base de datos

actual y fijarse en la evidencia basada en la práctica para establecer
abarcativamente una práctica basada en evidencia.
Etchevers, M., Helmich, N., Giusti, S. (2018). Trastornos de la

personalidad y apego: diagnóstico y evolución. -Qué es el modelo de los
5 factores de McCrae y Costa? cuáles son. El sistema diagnóstico categorial
muestra limitaciones, en particular para los clínicos, por ello se integra a las
propuestas diagnósticas la perspectiva dimensional → Asume que los
trastornos mentales no son cualitativamente diferentes de la normalidad (o
salud mental) sino que representan un extremo por exceso o déficit, o
gradaciones. Los TP serían, entonces, expresiones disfuncionales del modo

de ser de los individuos, por lo que también es necesaria una concepción
dimensional que permita establecer relaciones entre los rasgos del
funcionamiento normal y psicopatológico de la personalidad. Este modelo no
aborda a los TM por presentar limitaciones propias.
El modelo de los 5 factores proporciona una estructura coherente,

conceptual y empírica, y propone considerar a los TP como variantes
desadaptativas de la personalidad. Es un cuestionario que permite explicar la
estructura general de la personalidad, analizando 5 factores: 1-Apertura a la
experiencia: Presencia de imaginación activa, sensibilidad estética, capacidad
de introspección o curiosidad intelectual Responsabilidad : Rasgos ligados a
la capacidad para controlar los impulsos, actuar con propósitos o metas claras,
OM
planificar, organizar y llevar adelante proyectos e ideas. Extraversión: Rasgos
que reflejan la tendencia a comunicarse con las demás personas, a ser
asertivos, activos y verbalizadores. 4-Amabilidad : Rasgos que se asocian a
la capacidad para establecer vínculos psicosociales, al altruismo, y a una
amplia disposición a preocuparse por los demás (empatía). -Neuroticismo:
Predisposición a experimentar emociones negativas como miedos,
.C
sentimientos de culpa, tristeza, enojo, o inestabilidad emocional.
El tratamiento del TLP no aborda ni se centra en toda la estructura de la

personalidad, los clínicos tratan dominios específicos del Modelo de los 5
DD
factores. Es decir, el cambio ocurre respecto a componentes como por
ejemplo, la inestabilidad afectiva, la impulsividad o las conductas autolíticas,
en lugar de abordar todo el constructo global del TLP. Uno de los tratamientos
para el TLP es la Terapia Dialéctica Conductual (TDC; en inglés, DBT), sin
embargo se ha demostrado que es eficaz para muchos componentes de este
LA
TP, pero no para todos (disminuye las conductas autolesivas y la hostilidad,

pero no otros aspectos como la desesperanza).
2-Qué factor está más elevado en un paciente con TLP Los pacientes con
FI
TLP tienden a puntuar bajo en nivel de agudeza y conciencia, y alto en nivel

de neuroticismo.
3-Características nucleares del TLP? Inestabilidad emocional Impulsividad
Conflictos interpersonales Comorbilidad

Definiciones Transferencia, Alianza de Trabajo y Relación Real. Alianza

terapéutica
La Alianza de Trabajo es la relación racional y relativamente no neurótica que
tiene el paciente con su analista”. ALIANZA DE TRABAJO “Rapport
razonable, racional y no neurótico que el paciente tiene con su analista y
que le permite trabajar intencionalmente en la situación analítica, a pesar
de sus impulsos transferenciales”
Núcleo confiable: la relación real o no transferencial entre paciente y analista.
Las reacciones transferenciales llevan a la idealización, sexualización o
agresivizacion; son fuentes de resistencia. El analista debe buscar el insight y
ayudar al yo bloqueado del PA a distinguir lo adecuado de lo distorsionado, lo

correcto de lo falso, lo real de lo fantástico en sus reacciones frente a la gente
y frente a su analista. Permite al paciente revisar y organizar las
interpretaciones y las reconstrucciones e integrar y asimilar el material al
análisis. El analista es un terapeuta que trata de aliviar el sufrimiento del
paciente y su instrumento más potente es la posibilidad de proporcionar
insight, administrado en dosis tolerables para el paciente La base es la
capacidad para un funcionamiento yoico relativamente libre de conflicto y la
capacidad para establecer una relación no transferencial, real con el analista.
La meta terapéutica es aumentar las funciones yoicas sanas del paciente y su
capacidad para las relaciones objetales, confirmando aquellos aspectos de su
conducta que indican un funcionamiento sano. Para ello el paciente debe
experimentar los aspectos realistas y no realistas de su trato con los objetos.
OM
Transferencia: “Experiencia de impulsos, sentimientos, fantasías, actitudes y
defensas con respecto a una persona en el presente que no se adecuan a esa
persona, sino que constituyen una repetición de rptas originadas en la relación
con personas significativas de la temprana infancia, desplazadas icc a
personas en el presente. Fenomenos transferenciales: 2 características:
Son una repetición indiscriminada y no selectiva del pasado Pasan por alto o
.C
distorsionan la realidad, es inadecuada. Relación Real ● ≠ a respuestas no
transferenciales → son más fáciles de modificar → son adaptativas → son
realistas Es ≠ a la “relación real” no transferencial, POR: Grado de relevancia
DD
Grado de adecuación Grado de exactitud Grado de inmediatez de lo
expresado
PRE FRONTERIZOS Y PSICÓTICOS

Acciones destinadas a facilitar el desarrollo de relaciones objetales
LA
reparadoras y restablecer la representación objetal interna. Es más importante

percibir, apoyar y desarrollar las percepciones de la realidad. El uso exclusivo
de la interpretación lleva a mayor hostilidad y retraimiento Todos los PA tienen
reacciones transferenciales (dentro y fuera de la situación terapéutica) Sólo
FI
son analizables los PA que tienen capacidad para las relaciones libres de
transferencia PA que no pueden tener relaciones libres de trasferencia,
necesitan algo más que la interpretación y los insights → una psicoterapia
para construir una relación objetal basada en percepciones, juicios y

respuestas confiables y previsibles. Se debe crear una atmósfera analítica

productiva que consiste en un esfuerzo dedicado, de disciplina y restricción
por parte del analista
TEÓRICO 6 DSM5- Trastornos de Ansiedad Características generales de

los trastornos de ansiedad
Es un Trastorno mental (síndrome caracterizado por alteración clínicamente
significativa del estado cognitivo, la regulación emocional y /o el
comportamiento y que conlleva una disfunción en diversos procesos) Se
clasifican según el tipo de objetos o situaciones que inducen el miedo, la
ansiedad o las conductas evitativas, y según la cognición asociada. Se
diferencian del miedo o la ansiedad normal por ser excesivos o persistir

(suelen tener una duración de 6 meses o más). Muchos se inician en la
infancia, si no se tratan persisten. El diagnóstico lo hace el clínico teniendo en
cuenta el contexto cultural Se diferencian del miedo o la ansiedad normal
propios del desarrollo porque son excesivos o persisten más allá de los
períodos de desarrollo apropiados. Hay sobrestimación del peligro de las
situaciones que evitan.
Los trastornos de ansiedad se caracterizan por: Miedo y ansiedad excesivos
+ alteraciones en conducta asociadas. - Ansiedad y preocupación excesivos
acerca de varios acontecimientos. El miedo: Es una respuesta emocional a
una amenaza inminente, real o imaginaria. Tiende a estar asociado a un
aumento de la frecuencia cardíaca y excitación autonomica. El miedo activa
los mecanismos para luchar o huir. La ansiedad: Es una respuesta
OM
anticipatoria a una amenaza futura. Se asocia con la tensión muscular y la
vigilancia en la preparación para el futuro peligro. Tiende a involucrar
conductas de evitación.
Trastorno de pánico DSM. Síntomas Presencia de recurrentes e
inesperados ataques de pánico (aparición súbita de los síntomas, miedo
intenso o malestar). La aparición súbita se puede producir desde un estado de
.C
calma o desde un estado de ansiedad. Alcanza su máxima expresión en
minutos La preocupación y ansiedad (ansiedad anticipatoria) es lo más
invalidante del trastorno. Al menos a uno de los ataques le ha seguido al
DD
mes (o más) uno o los dos hechos siguientes: Inquietud o preocupación
continua acerca de otros ataques de pánico o de sus consecuencias (p.
ej. pérdida de control, tener un ataque al corazón, “volverse loco”). Un
cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento
relacionado con los ataques. Suelen asociar los ataques de pánico con
LA
algunas situaciones como conducir, cruzar una calle, etc. Se

desencadenan nuevos ataques por una anticipación de la exposición a
estas situaciones Se inicia una evitación debido a la creencia de que son
éstas las que desencadenan la crisis La frecuencia varía, en algunas
FI
personas pueden darse varios al día, otros son de periodicidad moderada.

No es atribuible a efectos de sustancias, ni afección médica. No se
explica mejor por otro trastorno.

3- Ataque de pánico. Síntomas ATAQUE DE PÁNICO. Episodio de intenso

malestar o miedo durante el cual se dan al menos cuatro de los siguientes
síntomas: Palpitaciones Sudoración Temblor o sacudidas Sensación de
dificultad para respirar o de asfixia Sensación de ahogo Dolor torácico Náusea
o dolor abdominal Sensación de mareos, inestabilidad, aturdimiento o
desmayo Escalofríos o sensación de calor Parestesias (hormigueo)-
Sentimientos de desrealización o despersonalización Miedo a perder el control
o volverse loco Miedo a morir El ataque de pánico no constituye por sí mismo
un trastorno mental Se pueden producir en el contexto de otro trastorno de
ansiedad u otros trastornos mentales Se dan de manera infrecuente en la
población general. El 15% de la población padece alguno en algún momento de
su vida. Trastornos mentales que cursan con ataques de pánico: -Fobias

específicas -Fobia social -Depresión mayor -Trastorno por estrés
postraumático -Trastorno obsesivo-compulsivo - Intoxicación por estimulantes
-Síndromes de retirada de sustancias
Diferencia trastorno de pánico y ataque de pánico El trastorno de pánico se
refiere a ataques de pánico inesperados y recurrentes, es decir literalmente
más de una crisis de pánico inesperada y es sin señal evidente o
desencadenante en el momento de la aparición, es decir el ataque parece
ocurrir a partir de la nada, como cuando el individuo se relaja, o aparece
durante el sueño ( ataque de pánico nocturno). En contraste, los ataques de
pánico esperados son aquellos para los cuales existe una señal evidente o un
desencadenante, como una situación en la que normalmente aparecen los
ataques de pánico. La frecuencia y la gravedad de los ataques de pánico
OM
varían ampliamente. Para el diagnóstico del trastorno de pánico va a ser
necesaria más de una crisis inesperada con síntomas completos. Los ataques
de pánico se pueden producir en el contexto de cualquier trastorno de
ansiedad, así como en otros trastornos mentales y en algunas afecciones
médicas. En el trastorno de pánico la presencia de un ataque de pánico está
contenida en los criterios para el trastorno y el ataque de pánico no se utiliza
.C
como un especificador.
Trastorno de ansiedad generalizada. Síntomas Ansiedad y preocupación

DD
excesivas acerca de una serie de acontecimientos o actividades Intensidad,
preocupación y frecuencia de ansiedad es desproporcionada No controla
preocupación Pensamientos interfieren su vida diaria Se preocupan por todo
Causan malestar significativo Deterioro en varias áreas (ej. social, laboral) No
es causado por efectos de sustancias No se explica por otro trastorno mental
LA
Puede darse en niños, pero es frecuente su aparición cercana a los 30 años

Se diferencia de la ansiedad normal en que no puede ser aplacada. Se
mantiene por lo menos durante 6 meses. Ansiedad y preocupación en
diversas áreas, acompañada por al menos de 3 síntomas: - Inquietud
FI
Fatigabilidad Falta concentración Irritabilidad Tensión muscular Trastornos

del sueño En niños es suficiente con la presencia de uno.
Diferencias entre el trastorno de ansiedad generalizado y el trastorno de

pánico. (DSM 5)
En el trastorno de pánico se dan ataques de pánico de forma súbita por miedo
o malestar intenso. Son recurrentes, es decir, aparecen más de una vez, de
forma inesperada. En cambio, el trastorno de ansiedad generalizado, su
duración es de mínimo 6 meses, en donde este miedo excesivo o
preocupación están presentes más días de los que no lo están. En el trastorno
de pánico, la preocupación y ansiedad es lo más invalidante del trastorno y las
personas que lo padecen, suelen evitar las situaciones que saben que lo
ponen así. A diferencia del TAG (que remite a una preocupación y ansiedad
excesiva por acontecimientos o situaciones), en el TP, los ataques de pánico
recurrentes alcanzan su punto máximo en minutos y son inesperados, se

producen sin una señal evidente que la explique. Y en el trastorno de
ansiedad, se cambia de objeto de preocupación constantemente.
Tratamiento psicodinámico - interpersonal para el trastorno de Ansiedad

Generalizada (TAG), Paul Crits-Christoph Cómo conceptualiza el
tratamiento psicodinámico interpersonal a la preocupación y ansiedad.
La preocupación (rasgo central) en el TAG es vista como una forma de
evitación de recuerdos emocionalmente más perturbadores
Relación entre ansiedad y patrón de apego. La ansiedad en el TAG es una
forma de evitación de pensar en esos temores al preocuparse por eventos
actuales. (Mecanismo de defensa). Propone la hipótesis de que experiencias
interpersonales peligrosas o traumáticas conducen a creencias, deseos
OM
básicos de uno mismo y otras personas. Dejando ansiedad de base. TAG
está asociado con modalidades de apego inseguro (un adulto inaccesible
sienta bases de percepción del mundo como inseguro). Vínculo entre factores
interpersonales y TAG. La ansiedad responde a múltiples fuentes, lo elemental
es el temor persistente a no obtener lo que se necesita de las relaciones, la
ansiedad surge como respuesta defensiva.
.C
Características de la terapia psicodinámica de Apoyo-Expresiva
(Supportiveexpressive SE) para el TAG. Se apoya en el modelo de Luborsky
DD
(1984). Se plantea la complementariedad de estrategias de apoyo y sostén
con aquellas orientadas a la comprensión de contenidos y conflictos
inconscientes Qué es el CCRT. Componentes del conflicto relacional
central (CCRT) Luborsky propone el modelo CCRT (Core Conflictual
Relationship Theme), para el trabajo en las sesiones de psicoterapia
LA
psicoanalítica. Consiste en la identificación, evaluación e interpretación de los

CCRT (Conflictos relacionales centrales) Es a partir del discurso del paciente
que se identifican los episodios relacionales típicos. CCRT (Conflicto
Relacional Central) 3 componentes: 1{Deseo del Self o expectativa (Ej ser
FI
aceptado)
1. Respuesta percibida o esperada de los otros (Ej rechaza su pedido)
2. Respuesta del self ante la reacción de los otros (Ej: defensa. Ansiedad
como evitación)

No se restringe el conflicto a eventos de primera infancia (Diferencia con teoría

PA clásica), los traumas o tensiones interpersonales pueden ocurrir toda la
vida. Una vez establecidos estos patrones se retroalimentan de manera
cíclica, por eso el foco central de la terapia será poder reconocerlo. Los
síntomas corporales también funcionan como defensas (evitar emociones)
Características del abordaje, diferencia respecto del abordaje

psicoanalítico clásico y con TCC.
La principal tarea de apoyo es lograr una alianza terapéutica positiva. La
primera tarea del terapeuta es identificar y formular el conflicto relacional
central para cada paciente (CCRT) y usarla como guía de intervenciones. Se
exploran en detalle las experiencias interpersonales para que los pacientes

puedan comprenderlas y detectarlas en la vida cotidiana. Se trata de que el
paciente gane conciencia y elaboración sobre los efectos que produce en sus
relaciones, que le son inconscientes y que forman los problemas de los que
usualmente se queja. Papel curativo de la relación terapéutica, paciente
puede ir incorporando logros e interiorizando funciones del terapeuta.
Bleichmar H. “El tratamiento de las crisis de pánico y el enfoque modular

transformacional” Características del enfoque modular (concepción
modular del psiquismo) propuesto por H. Bleichmar , psicoanalista
argentino, radicado en España plantea una concepción modular del psiquismo,
basada en el principio de heterogeneidad. Enfoque modular transformacional:
es un intento de dar cuenta de la complejidad del funcionamiento psíquico. El
OM
psiquismo está compuesto por sistemas motivacionales que no tendrían un
determinismo o causalidad única sino que se da por articulaciones e interjuego
entre los sectores. Sensual sexual (pulsional) Sistema narcisista Sistema de
apego Sistemas de hetero y autoconservación Regulación psicobiológica.
Hay una articulación de subsistemas, cada uno con cierta autonomía, leyes.
No es homogéneo. Una problemática puede originarse en un sistema (ej.
.C
narcisista) y ocupar un lugar dominante en el conflicto, o puede por difusión,
extenderse a otros sistemas (ej. heteroautoconservación)
DD
Característica de la crisis de pánico. Algunas personas ante conflictos
responden con manifestaciones corporales (Ej. somatizan) Algunos ante
manifestaciones corporales de angustia, reaccionan con extremo peligro y otros
no, le dan significación benigna. Niveles que el autor propone para
examinar en los trastornos de pánico. Frente al pánico analizar y trabajar en
LA
varios niveles: Nivel de los significados y significantes (indicios y señales)

que despiertan angustia. Qué representaciones inconscientes ponen en
marcha el circuito de la angustia en cada sujeto. Fuentes de la angustia.
Típicamente trabajado en Psicoanálisis- (intenta reducir los conflictos Icc.
FI
intrapsíquicos e interpersonales que son fuente de la angustia frente a la

angustia). Nivel neurobiológico y corporal. Cómo reacciona el cuerpo. En el
ataque de pánico hay una reacción neurobiológica específica, que
posteriormente se activará ante la señal de angustia. (Nivel en el que actúan

los psicofármacos). Reacción frente a la angustia. Codificación que la mente

hace de la angustia (típicamente trabajado en TCC). Cómo se representa el
sujeto frente a la angustia, cuán peligrosa vive a la angustia. “La angustia frente
a la angustia”. Reacción consciente ante la angustia. Bleichmar propone
detectar y trabajar sobre la representación de self en peligro (puede tener
diversos orígenes: fijación a situación traumática, discursos parentales,
identificaciones). D. Realimentación entre circuitos anteriores
Representaciones del self en los trastornos de pánico Sostiene que el

conflicto Icc. no es suficiente para generar un ataque de pánico, se debe
agregar la especificidad de la reacción neurobiológica y la codificación de la
mente. En TP no es por falta de simbolización que se produce la reacción

corporal sino una particular predisposición biológica que puede hacer
que ante la angustia se responda con pánico. El AP puede sobrevenir de
diversas maneras: por encadenamiento discursivo (significación) o por
encadenamiento de índices o señales, por asociación por contigüidad o
semejanza (crisis de pánico en el subte, lugar cerrado.) En pánico perturbadas
las representaciones del self del terreno autoconservación (seguro/inseguro).
Lo traumático en crisis de pánico es la irrupción inesperada de angustia que
genera sentimiento de descontrol del cuerpo y mente
5- Focos de acción terapéutica. Foco de acción terapéutica Fuentes de la

angustia (conflicto o trauma, déficit narcisista). Representación del self en
peligro. Reacción ante la angustia. Potenciar el sentimiento de control, de
OM
previsibilidad. Es importante informar al paciente sobre terapia y su modalidad.
Que sienta que dispone de recursos para enfrentar angustia. En AP el cuerpo y
el psiquismo dejaron de ser previsibles para la persona. Por eso plantea cierta
modalidad tratamiento clásica puede incrementar ansiedad. Paciente y
terapeuta en rol activo de indagar. Vínculo terapéutico de confianza. Opera
transformando las relaciones internas de objeto. Plantea una relación
.C
bidireccional entre los sistemas consciente e inconsciente (desde la experiencia
consciente se puede modificar lo inconsciente y viceversa). Esto se da en
gran parte por el vínculo terapéutico empático, sostenedor. La terapia analítica
DD
actúa por vía de la interpretación y a través del vínculo terapéutico. Objetivo:
Restablecer sentimiento de seguridad básica Potenciar sentimiento de control
Analista capaz de reactivar relaciones de confianza básica
Bleichmar, H. “Distintos tipos de intervenciones psicoterapéuticas en los

LA
trastornos de angustia” (En este texto buscar los mismos temas que en el texto
precedente: enfoque modular, niveles de trabajo, propuesta tratamiento).
Semana 7: Trastornos de Personalidad DSM 5- American Psychiatric
Association (2014). Trastornos de la personalidad.
FI
1- Trastorno de Personalidad. Definición. Áreas de manifestación. Un

Trastorno de personalidad es “un patrón permanente de la experiencia interna
y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la
cultura del sujeto; se trata de un fenómeno generalizado y poco flexible,

estable en el tiempo, que tiene su inicio en la adolescencia o en la edad adulta

temprana y que da lugar a un malestar o deterioro”. Un trastorno de
personalidad es un patrón estable de modos de pensar, sentir y comportarse
que es relativamente estable en el tiempo.
Áreas en que se manifiesta (minimo 2): Cognición (formas de percibir e

interpretarse a uno mismo, a otras personas y a los acontecimientos).
Afectividad (el rango, la intensidad, la labilidad y la adecuación de la respuesta
emocional). Funcionamiento interpersonal. Control de impulsos. El patrón
persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones.
Provoca malestar clínicamente significativo o deterioro en diferentes áreas
(social, laboral, relacional, etc). -Es estable y de larga duración. -El patrón no

se explica mejor como consecuencia de otro trastorno mental.-No es atribuible
a efectos de una sustancia ni a una afección médica. -En muchas ocasiones
estos rasgos son egosintónicos para el paciente (a la persona no le genera
malestar significativo su forma de enfrentarse a una determinada situación o
problema), lo cual dificulta su diagnóstico.
2- Características generales. La característica esencial de un trastorno de

personalidad es un patrón permanente de experiencia interna y de
comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura
del sujeto. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de las siguientes áreas:
(criterio A) Cognición (formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a otras
personas y a los acontecimientos) Afectividad (el rango, la intensidad, la
OM
labilidad y la adecuación de la respuesta emocional) Funcionamiento
interpersonal Control de los impulsos Este patrón persistente es inflexible y
se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales (criterio
B) y provoca un malestar clínicamente significativo o deterioro de la actividad
social, laboral o en otras áreas importantes (criterio C). El patrón es estable y
de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o edad
.C
adulta temprana (criterio D). El patrón no se explica mejor como una
manifestación o consecuencia de otro trastorno mental (criterio E) y no se
puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo una
DD
droga o un medicamento) o de otra afección médica (por ejemplo traumatismo
craneoencefálico) (criterio C) El clínico debe valorar la estabilidad de los
rasgos de personalidad a lo largo del tiempo y a través de diferentes
situaciones. En muchas ocasiones estos rasgos son egosintónicos para el
paciente, lo cual dificulta el diagnóstico.
LA
Rasgos de Personalidad y Trastorno de Personalidad Los rasgos de

personalidad son patrones persistentes del modo de percibir, pensar y
relacionarse con el entorno y con uno mismo, que se manifiestan en una
amplia gama de contextos sociales y personales. Cuando son inflexibles y
FI
desadaptativos, y causan deterioro funcional o malestar subjetivo significativo,

constituyen un trastorno de la personalidad.
Grupos. Tipos que los integran y generalidades Los trastornos de
personalidad se distribuyen en 3 grupos basados en las similitudes

descriptivas: Grupo A: Está compuesto por los trastornos de personalidad

paranoide, esquizoide y esquizotípica. Los individuos con estos trastornos
suelen mostrarse raros o excéntricos. Muestran un patrón penetrante anormal
de cognición (por ejemplo sospecha y/o lenguaje extraño) y de relación con los
otros (aislamiento). Presentan gravedad y persistencia de los síntomas. Tipos:
El trastorno de la personalidad paranoide es un patrón de desconfianza, se
interpretan las intenciones de los demás como malévolas. El trastorno de la
personalidad esquizoide es un patrón de distanciamiento de las relaciones
sociales y una gama restringida de la expresión emocional (solitarios). El
trastorno de la personalidad esquizotípica es un patrón de malestar agudo
en las relaciones íntimas, de distorsiones cognitivas o perceptivas y de

excentricidades del comportamiento (raros). Grupo B: Se compone de los
trastornos de la personalidad antisocial, límite, histriónica y narcisista. Las
personas de este grupo se caracterizan por ser exageradamente dramáticas,
emocionales o erráticas. Muestran un patrón penetrante de violación de las
normas sociales ( por ejemplo conducta criminal), comportamiento impulsivo,
emotividad excesiva y grandiosidad. Presentan dificultades en control impulsos
e inestabilidad emocional (acting out frecuentes). Tipos: El trastorno
de la personalidad antisocial es un patrón de desprecio y violación de los
derechos de los demás. El trastorno de la personalidad límite es un patrón
de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la imagen de sí mismo y
de los afectos, con una impulsividad marcada. El trastorno de la
personalidad histriónica es un patrón de emotividad y de búsqueda de
OM
atención excesivas. El trastorno de la personalidad narcisista es un patrón
de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía. Grupo C: incluye
los trastornos de personalidad evitativa, dependiente y obsesivo-compulsiva.
Los individuos con estos trastornos suelen ser ansiosos o temerosos.
Muestran un patrón penetrante de temores anormales (monto de ansiedad o
miedo anormal exagerado), incluyendo relaciones sociales, separación y
.C
necesidad de control. Focalización en evitación de ansiedad . Tipos: 1.El
trastorno de la personalidad evitativa, que es un patrón de inhibición social,
sentimientos de inadecuación e hipersensibilidad a la evaluación negativa. 2.
DD
El trastorno de la personalidad dependiente, que es un patrón de
comportamiento de sumisión y adhesión relacionado con una necesidad
excesiva de ser cuidado. 3. El trastorno de la personalidad obsesivo-
compulsiva, que es un patrón de preocupación por el orden, el perfeccionismo
y el control.
LA
Bateman, A. y Fonagy, P. (2016). Qué es mentalizar?

Mentalización. Definición. Características. Mentalización es el proceso por el
cual damos sentido a los demás y a nosotros mismos, implícita y
FI
explícitamente, en términos de estados subjetivos y procesos mentales. Es la

capacidad de percibir y comprender la conducta propia y la de los demás en
términos de estados mentales (pensamientos, sentimientos, deseos y
anhelos). Permite comprender que a las conductas y comportamientos de las

personas subyacen intenciones y emociones que son inobservables,

cambiantes y dinámicas.
Características: Los estados internos son opacos, por lo tanto se infieren. Las
inferencias son propensas a errores, infalibles. Los estados mentales se
pueden cambiar, son sensibles a influencias ambientales. Principio de
mentalización: actitud indagadora. Los estados mentales influyen en la
conducta. La mentalización se dificulta ante estrés y ansiedad. La
mentalización nos permite vernos desde el exterior, y ver a los demás desde el
interior.
1- Mentalización y relación con apego.

Se adquiere a través de las relaciones interpersonales tempranas.
La construcción de la capacidad de mentalizar. Tres componentes:
1) Especularización: Espejamiento de la afectividad. Los infantes tienen
una capacidad interna innata de responder a los gestos de sus
cuidadores. éstos responden automáticamente y en forma exagerada a
las expresiones de su bebe. Proceso por el cual el cuidador refleja la
experiencia interna emocional y la organiza, al calmar y reforzar en
lugar de intensificar sus emociones. Cuidadores: fn calmante.
Constituye un papel importante en el desarrollo de procesos de control
y regulación del afecto. Fallas: percibe la emoción negativa como real,
desregulación afectiva.
OM
2) Parentalización reflexiva: cuidado atento y flexible. La atribución al
niño de una mente diferente a la propia favorecerá al desarrollo de la
capacidad del yo para aprender a discriminar interior-exterior.
Capacidad de los padres para percibir cambios en los estados del niño.
Cuidado sensible.
.C
3) Cambio desde realidad psíquica dual a singular: Los niños
pequeños operan con modelos no mentalisticos (teológicos de la
DD
conducta). La conducta de los objetos se interpreta por lo que se ve, no
infiriendo. Este modo de funcionamiento se llama equivalencia psíquica
(igualdad de interior con exterior). La realidad mental se equipara a la
realidad exterior.
Se desarrolla la modalidad del como si. Sentimientos e ideas como
LA
representacionales y simbólicos.
Luego, se simboliza la experiencia afectiva a través del lenguaje. 4to
año de vida, establecimiento de la teoría de la mente. Posibilitado por la
función reflexiva de sus otros significativos.
FI
La realidad interna y externa están relacionadas pero se acepta que son

diferentes.
2- Origen del trastorno mental desde la teoría de la mentalización.

Los trastornos mentales aparecen cuando la mente malinterpreta la

experiencia que uno tiene de sí mismo y de los demás, en la medida en que
inferimos una imagen mental de los otros a partir de experiencias que tenemos
de nosotros mismos.
En situaciones de maltrato , de forma defensiva el niño inhibe su
capacidad de mentalizar para evitar la representación de actitudes
manifiestamente hostiles,
El trauma puede generar hipersensibilidad a situaciones de apego y un modo
inapropiado de buscar intimidad con otros.
3- Componentes o dimensiones de la mentalización (multidimensional)

a. Mentalización controlada/ automática: La mentalización automática o
implícita alude a un procesamiento rápido, tiende a ser reflejo y que
exige poca conciencia. Asociada al apego seguro. La mentalización
controlada refleja un proceso lento y secuenciado, ligado generalmente
al lenguaje (exige reflexión y atención). Se utiliza cuando son evidentes
errores y malentendidos en la mentalización, y la interacción requiere
atención.
b. Mentalización sobre otros/ sobre uno mismo: Implica la capacidad

de mentalizar nuestro propio estado o el de otras personas. Debe haber
equilibrio entre ambas. Cuando predomina sin equilibrio, el foco en el
OM
otro, se tiende a una mayor susceptibilidad, al contagio emocional. Se
asocia en estos casos, a la precisión en la lectura de las mentes ajenas
sin ninguna comprensión real del propio mundo interior. El foco en uno
mismo: se puede relacionar con la hipermentalización del propio estado,
o un interés o capacidad limitada para percibir estados ajenos.
.C
c. Mentalización estados internos/ externos: Mentalizar puede implicar
tener que hacer inferencias sobre estados internos a partir de
DD
indicadores externos (por ej. expresión facial) o a partir de lo que
conocemos de esa persona y su contexto.Foco Interno: alude a la
capacidad de formular juicios sobre el estado mental basándose en los
estados internos (Ej., “Por lo que ha ocurrido otras veces imagino que
estás dolido”). Se aplica tanto a los otros como a uno mismo. Puede
LA
asociarse a la hipermentalización acerca de posibles motivaciones y

estados mentales de los demás y de uno mismo. Foco externo: Mayor
sensibilidad a la comunicación no verbal. Tendencia a hacer juicios
basándose en las percepciones y características externas. Saca
conclusiones de un gesto exterior.
FI
d. Mentalización cognitiva/ afectiva: La mentalización cognitiva implica

capacidad de razonar, reconocer y nombrar estados mentales. La

mentalización afectiva supone la capacidad de comprender los

sentimientos que acompañan estos estados. Ambas se complementan.
En momento de estrés una interfiere a la otra.
4- Modos no mentalizadores (pre mentalísticos)

-Equivalencia Psíquica: Madurativamente es propia de niños entre dos y tres
años de edad. Equivalencia mundo interno- mundo externo.La realidad mental
se equipara a la realidad exterior.Hay sólo una manera de ver la realidad: lo
que existe en la mente existe en la realidad y viceversa. Siente que los
pensamientos son reales. No pueden aceptar distintos puntos de vista: en

tanto pensamiento y realidad no se diferencian. Se perspectiva es la única
posible.
-Modo Teleológico: entendimiento de los demás y de uno mismo desde el

punto de vista de las conductas físicas, observables. (Ej., “me regaló una flor,
me quiere”). Sólo se consideran verdaderos indicadores de las intenciones de
los demás los cambios en la dimensión física, expresados a través de
conductas que generan resultados observables. Pérdida momentánea de la
mentalización controlada. Focalización sólo en lo externo. Ausencia de
mentalización implícita.
Abuso de mentalización para controlar a otros (fines teleológicos). Se da
cuando el foco se centra exclusivamente en lo externo.
OM
-Modo Simulado o Como Si: Disociación total entre los estados mentales y la
realidad física, entre lo interno y lo externo. Las ideas no tienden un puente
entre la realidad externa y la interna. El discurso del paciente le parece al
oyente vacío, carente de significado, inconsecuente y circular. Con frecuencia
los afectos no se corresponden con el contenido de los pensamientos.
.C
Pobre razonamiento sobre las creencias-deseos y vulnerabilidad a la fusión
con los demás.
6- Confianza epistémica vs desconfianza epistémica.

DD
Confianza epistémica: Enfatiza la importancia social y emocional de la
confianza que depositamos en la información que nos transmiten otras
personas sobre el mundo social. Las señales ostensivas promueven la
confianza epistémica, que a su vez suscita un tipo especial de atención al
conocimiento que me parece relevante para «mí». Permite entender
LA
información nueva.
Desconfianza epistémica: En los pacientes con TP tiende a predominar la

FI
desconfianza epistémica, esto hace que tiendan a no poder aceptar e

incorporar experiencias o informaciones nuevas. Por eso proponen pensar al
TP como un fallo en la comunicación. El individuo con una historia traumática
tendrá pocas razones para confiar y rechazará información que no sea

consistente con sus creencias (En terapia serán de difícil acceso).La persona
no puede cambiar porque es incapaz de aceptar nueva información.
7- Tres sistemas de cambio de comunicación. Relación con las

intervenciones en el tratamiento (MBT)
Sistema de comunicación 1. Comunicación del modelo terapéutico basado en
el contenido. Fundamental en primera etapa de tratamiento: Se informa cómo
se trabajará. Identificación de vulnerabilidades, discusión diagnóstico, revisión
patrones apego, psicoeducación, objetivos con paciente. Suministra modelo de
mente y comprensión de su trastorno, se siente reconocido como agente para
tomar decisiones (entendido y reflejado)

Sistema de comunicación 2. Mentalización como factor común.
REEMERGENCIA DE LA
MENTALIZACIÓN: Genuina postura de no saber. Exploración desde la
perspectiva del paciente. Validación empática. Contexto de apego para
explorar. El paciente tiene en cuenta el punto de vista del terapeuta y
viceversa. Se espera acceda a nueva información.
Sistema de comunicación 3. Aprendizaje social en contexto de confianza

epistémica. Reemergencia de aprendizaje social con una mentalización
mejorada: Mejora de la comprensión de las situaciones sociales propiciada por
la mejora de la mentalización, conduce a la posibilidad de comprender a otras
personas importantes en la vida del paciente. Focalización en respuestas
OM
sensibles de los demás y se sienta entendido. Reconocimiento de que las
respuestas negativas no son más que eso. Poder tolerarlas. Las respuestas
sociales pueden ser fuentes de aprendizaje (actualizan conocimiento de si y
de los demás). Cambio es posible si puede utilizar al entorno social de manera
positiva. Favorecer la auto-agencia (sentirse dueño de sí). Poder anticipar
cómo puede sentir ante situaciones.
.C
Etchevers, M., Helmich, N., Giusti, S. (2018). Trastornos de la
DD
personalidad y apego: diagnóstico y evolución.
1-Cuáles son los antecedentes del trastorno límite de personalidad?
-Kraepelin, 1921: señala los principales criterios diagnósticos: inestabilidad de

la afectividad y de las relaciones interpersonales, impulsividad, ira intensa e
LA
inapropiada y actos autolesivos.
-Desde los Aportes de la Psico del yo, Knignht (1940): puso el acento en las
funciones reflexivas, sugiriendo que las mismas se encuentran afectadas en
dicho trastorno.
FI
-Otto Kernberg (1975): utiliza el término “límite” para estos pacientes
-Stern (1983): los denomina “el grupo de la línea de la frontera”.

-Años 60-70: Se incluye al TLP dentro de los desórdenes esquizofrénicos, por

las experiencias transitorias psicóticas observadas en estos pacientes.
-En los ´80: Se lo caracteriza como un trastorno afectivo, enfatizando la
labilidad afectiva y la disforia crónica.
-Waldinger y Gunderson, 1984: lo consideran como una forma específica del

TP dentro de otros trastornos del Eje II del DSM IV TR. De esta forma, se
diferencia de los trastornos esquizofrénicos y los estados neuróticos.

-En los 90´: Se lo asocia con otros trastornos del control de impulsos
(antisocial, trastornos relacionados con el consumo de sustancias y trast. de
alimentación)
-Michael Balint, en 1968: realiza un aporte significativo en la etiología del

trastorno límite, propone un nivel de falta o falla anterior al periodo del
Complejo de Edipo, como propuesta alternativa al modelo del conflicto
pulsional. Las causas de este déficit pueden ser de origen biológico o de
origen ambiental, como ser cuidados insuficientes, deficientes, fortuitos o una
actitud demasiado ansiosa o sobreprotectora o áspera, rígida, groseramente
incoherente por parte de los padres o cuidadores.
El concepto “límite” se ha ido complejizando a lo largo de los años. Si bien ya
OM
en el DSM-III (1980) se lo incluye como entidad diagnóstica oficial, a través de
los años se han ido proponiendo otros términos para representar a todo un
conjunto de rasgos sindrómicamente distintivos, como son: personalidad
cicloide, trastorno ambivalente de la personalidad, trastorno impulsivo de la
personalidad, trastorno lábil de la personalidad, etc. De igual forma, el
concepto de “límite” continúa en vigencia constituyéndose como una entidad
.C
diagnóstica específica.
2-Qué es el modelo de los 5 factores de McCrae y Costa? Cómo se define a

DD
cada uno de los 5 factores: apertura a la experiencia, responsabilidad,
extraversión, amabilidad y neuroticismo? ESTÁ ARRIBA
3-Cuáles son los 4 sistemas de conductas de apego para Bowlby? ¿Qué

permite el sistema de apego y cuál es su relación con la regulación
LA
emocional?falt a
Bowly (1969) plantea 4 sistemas de conductas heterogéneas que están

íntimamente relacionadas entre sí, y dependen de distintos factores
FI
contextuales e individuales para su activación y desactivación, su intensidad

y morfología.
1° sistema: Se basa en las conductas de apego (el llanto, la sonrisa, las

vocalizaciones y los balbuceos), que fomentan la proximidad y el contacto con

las figuras de los cuidadores, considerados como base segura que promueven
la exploración. Al distanciarse de la figura de apego o sentirse en peligro, las
mismas se activan para restablecer la proximidad.
2° sistema: En este se encuentran las conductas de exploración, que

disminuyen al aumentar las conductas de apego.
3° sistema: Conductas de miedo a los extraños. Cuando se activa, facilita los 2
sistemas anteriores.
4° sistema: Se denomina afiliativo , implica sostener la proximidad y la
interacción con los otros cercanos y con aquellos con los que aún no hay un
vínculo afectivo.

4-Cuáles son las características nucleares del TLP.
El TLP se encuentra clasificado en el DSM-5 dentro del grupo B de la

categoría de trastornos de la personalidad. Se caracteriza por pensamientos
polarizados y dicotómicos, y una desregulación emocional que conlleva a la
impulsividad y vínculos interpersonales inestables. Se trata de un trastorno
que se presenta en distintas culturas con una prevalencia del 2%-3% en la
población general. Afecta más a las mujeres que a los hombres (3:1) y la
mayor incidencia se encuentra entre los 19 y 34 años.
1) inestabilidad emocional: En el TLP predomina una inestabilidad
OM
emocional, acompañada de una sensación de vulnerabilidad casi
permanente, una marcada reactividad a factores externos, y una
dificultad para funcionar adaptativamente por largos períodos de
tiempo. Esto se ve reflejado en la sintomatología del TLP dado que la
mayoría llevan vidas caóticas y presentan conflictos interpersonales,
.C
siendo tanto su visión de los eventos así como el autoconcepto frágiles
y variables. Se trata de sujetos con un alto nivel de autoengaño,
incapacidad para escuchar, y entienden al otro como un ser
manipulable. La desregulación emocional suele manifestarse como
DD
enfado intenso e injustificado.
2) Impulsividad: La inestabilidad afectiva y la amplitud e intensidad de los

estados de ánimo negativos ha sido asociada a una significativa
probabilidad de impulsividad, entendida como una dificultad en la
LA
reflexión del impacto de las propias acciones en los demás o en uno

mismo. Según Fonagy la impulsividad de estos pacientes puede ser por
falta de CC de sus estados emocionales asociada con la ausencia de
representación simbólica de los mismos y por las estrategias físicas
FI
centradas en la acción que predominan mayormente en las relaciones

amenazantes, es decir, los comportamientos del otro son interpretados
según las consecuencias observables y no por su intencionalidad.
Bateman y Fonagy han observado que la impulsividad afecta diversas

áreas: atención, planificación y acción.
El diagnóstico de TLP se considera un factor de riesgo suicida.

Etiología vinculada a alta prevalencia de situaciones de abuso infantil.
Es significativo aclarar que no toda autolesión implica riesgo de suicidio
consumado o un diagnóstico de TLP. Por otro lado, existe una alta
incidencia de trastorno del sueño en dichos pacientes.
3) Conflictos interpersonales: Los pacientes con TLP experimentan

mayores dificultades para resolver los problemas sociales y
perturbaciones en sus relaciones románticas. Fonagy (2000) señala que
no pueden imaginar al otro teniendo una construcción de la realidad

diferente de las que ellos experimentan como convincentes, es por esto
que sus esquemas interpersonales son extremadamente rígidos. Estos
pacientes realizan grandes esfuerzos para evitar un abandono real o
imaginado, lo cual podría dar lugar a cambios en la autoimagen, el
afecto, la cognición y el comportamiento, así como percibir sentimientos
crónicos de vacío. Como consecuencia de esto, las relaciones
interpersonales suelen ser intensas e inestables debido a que la
idealización o devaluación de la percepción que tienen de las personas
se encuentran sujetas a cambios bruscos y caprichosos.
El TLP está determinado por distintos conflictos, entre los que se encuentran:
problemas agudos en la autoimagen, dificultades en las relaciones
OM
interpersonales, desregulación afectiva y conflictos con la identidad. A su vez,
estos se encuentran asociados a niveles altos de impulsividad y agresividad,
baja autoestima, miedo al abandono y a conductas autolesivas e intentos de
suicidio. Todos estos factores se corresponden unos con otros y se
retroalimentan entre sí. Es decir, los sujetos con TLP tienen un tipo de
personalidad maladaptativa que se expresa en estos comportamientos y en
.C
una disfunción que afecta lo emocional, lo conductual y lo interpersonal.
Semana 8. Trastornos de Personalidad Límite

American Psychiatric Association (2014). DSM5
DD
1- Características generales del grupo B
El grupo B se compone de los trastornos de personalidad antisocial, límite,

LA
histriónica y narcisista. Las personas de este grupo se caracterizan por ser

exageradamente dramáticas, emocionales o erráticas.
2- Criterios diagnósticos Trastorno Límite Personalidad

FI
Se caracteriza por un patrón predominante de inestabilidad de las relaciones

interpersonales, de la autoimagen y de los afectos e impulsividad intensa, que
comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en

diversos contextos. Se manifiesta por cinco o más de los siguientes hechos:
1- Esfuerzos desesperados para evitar evitar el desamparo real o imaginado

(No incluir ni las conductas suicidas ni las conductas autolesivas que figuran
en el criterio 5).
2- Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se

caracteriza por una alternancia entre los extremos de idealización y de
devaluación.
3- Alteración de la identidad: Inestabilidad intensa y persistente de la

autoimagen que se caracteriza por una alternancia entre los extremos de
idealización y de devaluación

4- Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas
(gastos, sexo, drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios)
5- Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o conductas
autolesivas.
6- Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo.

(Disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente duran hora o rara vez,
días).
7- Sensación crónica de vacío.
8- Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (p ej.,

exhibición de genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
OM
9- Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas
disociativos graves.
Son individuos muy sensibles a las circunstancias ambientales, experimentan

un miedo intenso al abandono e ira inapropiada incluso cuando se enfrentan
.C
con una separación real de tiempo limitado o cuando se producen cambios
inevitables en los planes. Estos temores de abandono están relacionados con
una intolerancia a la soledad y a la necesidad de tener otras personas con
DD
ellos.
Estos individuos pueden variar repentinamente y asumir el papel de una

persona que necesita y suplica ayuda, cambiar de opinión frente a amigos,
asumir el papel de una persona vengadora para resarcirse de los malos tratos
LA
sufridos.
Aspectos asociados que apoyan el diagnóstico: Se boicotean cuando alcanzan

una meta. Algunos desarrollan síntomas psicóticos duramente momentos de
estrés (Alucinaciones, distorsiones de la imagen corporal, ideas de referencia,
FI
fenómenos hipnagógicos). Se sienten más seguros con objetos de transición

que en las relaciones interpersonales. Muerte prematura por sucidio (+ en
depresión o abuso de sustancias).

Puede haber una discapacidad física como resultado de las relaciones

autoinflingidas. Los abusos sociales, el abandono, relaciones hostiles y
pérdida de padres son antecedentes que suelen aparecer. Los trastornos
coexistentes en general son los depresivos y bipolares, los de consumo de
sustancias y conducta alimentaria.
El desarrollo y el curso presenta una gran variabilidad. Es frecuente una

inestabilidad crónica en la edad adulta, con grave descontrol afectivo e
impulsivo y altos niveles de utilización de los recursos de salud y de la salud
mental.
3- Riesgo y comorbilidad

Puede haber una discapacidad física como resultado de las relaciones
autoinflingidas. Los abusos sociales, el abandono, relaciones hostiles y
pérdida de padres son antecedentes que suelen aparecer. Los trastornos
coexistentes en general son los depresivos y bipolares, los de consumo de
sustancias y conducta alimentaria.
Hay factores de riesgo genéticos y fisiológicos. El trastorno de personalidad es

aproximadamente cinco veces más frecuente entre los familiares biológicos de
las personas con el trastorno que en la población general.
También hay un mayor riesgo familiar de trastornos por consumo de

sustancias, trastornos antisocial de la personalidad y trastornos bipolares o
depresivos.
OM
El self en el borderline. Ortiz Fràgola
Los terapeutas pueden caer debido a la complejidad clínica que manifiestan
los trastornos de personalidad límite en errores de apreciación psicopatológica
que llevan a equivocaciones. Se pueden provocar en los terapeutas intensas
reacciones contratransferenciales y dan lugar a la frustración que puede
.C
provocar los errores. Estos caso pueden ser los falsos positivos, en los que
sobre la base de presunción de psicosis o trastorno borderline, se formulan
pronósticos dramáticos y se indican medidas terapéuticas innecesarias
DD
(Internación, tratamiento, farmacológicos antipsicóticos, psicoterapia de alta
frecuencia) que a la postre repercuten de manera perjudicial en el paciente, la
familia y el contexto. Los terapeuta se escudan bajo lo que se llama “medicina
defensiva” con explicaciones diagnósticas alarmantes, advertencias o
actitudes evitativas.
LA
En el caso de los falsos negativos, se atribuyen las manifestaciones ruidosas

a situaciones coyunturales, a crisis vitales o la evolución engañosa en
transferencia. En consecuencia se demora la terapéutica adecuada, cuando
en realidad son cuadros que pueden evolucionar mal, con fuerte daño a la vida
FI
personal y familiar, al rendimiento laboral o académico y posibilidad de

complicaciones serias como el abuso de sustancias o el sucidio.

1- Cómo pueden ser las perturbaciones del self y su evolución.
Es de rigor clínico y utilidad práctica considerar que la mayor parte de las

manifestaciones clínicas tormentosas que hemos mencionado corresponden a
trastornos del self, perturbaciones del sí mismo que abarcan un amplio
espectro que incluye: 1- Perturbaciones relativamente benignas como las crisi
adolescentes patológicas o algunos trastornos por stress
postraumático.(Benigna). Hay vínculos estables y recíprocos
2- Cuadros de mediana gravedad como los trastornos narcisistas de la

personalidad. Atenúan sus fallas con experiencia terapéutica.

3- Graves trastornos fronterizos o psicosis incipientes. (Maligna). Sufren
impulsividad caótica y fallas graves en la identidad.
Todos estos cuadros reflejan perturbaciones en la estructura y cohesión del

psiquismo pero implican pronósticos y posibilidades sustancialmente
diferentes.
Aún con manifestaciones clínicas parecidas habrán entonces evolución

favorable en trastornos del self benignos, que aparecen en sujetos sujetos
capaces de establecer vínculos integrados y recíprocos. También en
trastornos narcisistas de la personalidad en los cuales el psiquismo no posee
una estructura sólida pero sí alberga núcleos o sectores de dotes o
OM
capacidades que permiten experiencias terapéuticas estabilizadoras que
atenúan y compensan las fallas estructurales.
En el extremo más patológico del espectro de trastornos del self están los
trastornos borderline más comprometidos, con impulsividad y fallas graves de
la identidad que sugieren un déficit más estructural severo que hace un
.C
pronóstico sombrío y exige al máximo a familias y terapeutas.
De todas maneras a veces los cuadros alarmantes evolucionan

DD
favorablemente y otros que parecían benignos en las primeras consultas, se
agravan progresivamente.
LA
2- Ejes centrales para considerar los fenómenos borderline.
El narcisismo y la intersubjetividad son dos ejes centrales a la hora de

considerar los fenómenos borderline.
En este tipo de pacientes se producen estados de desequilibrio narcisista que

FI
ejercen un efecto inquietante y perturban su estabilidad emocional. La

angustia existencial, las vivencia de vacío, ciertos fenómenos hipocondriacos,
los sentimientos de vergueza, inadecuación e inferioridad, los procesos
alternantes de idealización y desvalorización en los vínculos interpersonales,

se asocian a profundos disturbios del estado del sí mismo - el self- y se

acompañan de crónica vulnerabilidad en la autoestima.
Las perturbaciones de la identidad, la pérdida transitoria de la cohesión, vigor

e integración del self son generados por fenómenos de desequilibrio narcisista
y pueden ser hallados también en individuos que abarcan ese amplio espectro
que va desde la adolescencia normal, las situaciones de duelo y otras crisis
vitales, hasta los trastornos fronterizos, pasando por los llamados por Kohut
trastornos narcisistas de la personalidad.
Cuando el desequilibrio narcisista tiene carácter transitorio, breve, el proceso

tiende a ser benigno.

Las personas borderline buscan vivir estados de agitación, tensión o incluso
dolor a modo de estímulos que consolidan al self y le señalan sus límites.
Protegen al sujeto del vacío, del temor al derrumbe y le hacen sentirse vivo. La
hipersociabilidad superficial, la sexualidad compulsiva o el uso de sustancias
psicoactivas sirven a esos fines. -Vicisitudes del narcisismo patológico -
Problemática: necesidad de existir como sujeto a lo largo del tiempo. -Fallas
en las representaciones de sí (cohesión, coherencia, estabilidad) -Fallas en la
mentalización. Predominio de modelo teleológico no mentalizante.
Funcionamiento fraccionado de experiencia.
Otro aspecto a considerar pasa por la repercusión afectiva en el entorno. Los

estados borderline sacuden necesariamente la vida familiar, así como son
OM
moldeados o deformados por ese continente. Los terapeutas no escapan al
impacto de esa turbulencia. En el equipo terapéutico se generan stress e
impotencia que corren paralelos con la vivencia de los familiares y con las
experiencias infantiles del paciente.
En el mundo de las relaciones objetales y los vínculos interpersonales el

fenómeno Borderline emerge entonces en un campo intersubjetivo compuesto
.C
por un self precario y vulnerable inmerso en una matriz de relaciones arcaicas
y fallidas. Alcanza con medio ambiente incapaz de sintonizar afectivamente
con el sujeto, de brindarle suficiente contención emocional y lograr alguna
DD
comprensión empática de sus vivencias.
3- Afectividad en el paciente borderline.

LA
Hoy en día ha ganado espacio la discusión acerca de la relación entre la

patología borderline y trastornos afectivos, especialmente lo que se ha dado
en llamar el espacio bipolar.
Es mejor abstenerse de diagnosticar trastorno borderline de la personalidad en

FI
personas que padezcan cuadros depresivos severos o estados hipomaníacos.

Recomiendan primero un tratamiento farmacológico de las alteraciones del
humor y dps si admitir la comorbilidad con borderline.

Los actos impulsivos son menos comunes en los bipolares y orientan hacia la
patología borderline.
De todas maneras en algunos pacientes parece haber una relación entre

ambos tipos de trastornos. Una consecuencia terapéutica directa de estas
observaciones es la tendencia a contemplar la utilización de medicación
antidepresiva y/o antirrecurrencial en el tratamiento de los pacientes borderline
con síntomas depresivos. El resultado es bastante satisfactorio y permite y
facilita el abordaje psicoterapéutico.
De todas maneras no se debe perder de vista que las intensas vicisitudes

emocionales de la vida del sujeto borderline van a teñir de manera incisiva

todas las facetas de su psiquismo, sin que necesariamente esto signifique la
presencia de un cuadro depresivo o un estado maníaco.
Fonagy ha estudiado las formas de apego inseguro(así aparece en las claves

en el texto aparece como ansioso y desorganizado) que caracterizan a los
vínculos del borderline. Este modo de relación interpersonal dependiente
confiere un carácter dramático a las situaciones de pérdida. Esto es vivido
como un desamparo y abandono que atenta contra el inestable sentido del
self.
Estos rasgos caractereológicos propios del borderline llevan a estas personas

utilicen el término depresión para describir sentimientos crónicos de tedio,
vacío y soledad. Si esto no puede ser compensado por el paciente y/o el
OM
terapeuta, se hacen presentes la desesperanza, la rabia y la autodestructiva.
Sería una suerte de pseudodepresión, cercana a lo caracterológico en algunos
sujetos, episódica o reactiva diversas injurias en otros.
4- La depresión en el borderline. (Se repite un poco lo de la anterior

respuesta)
.C
Una consecuencia terapéutica directa de estas observaciones es la tendencia
a contemplar la utilización de medicación antidepresiva y/o antirrecurrencial en
el tratamiento de los pacientes borderline con síntomas depresivos. El
DD
resultado es bastante satisfactorio y permite y facilita el abordaje
psicoterapéutico.
De todas maneras no se debe perder de vista que las intensas vicisitudes

emocionales de la vida del sujeto borderline van a teñir de manera incisiva
LA
todas las facetas de su psiquismo, sin que necesariamente esto signifique la

presencia de un cuadro depresivo o un estado maníaco.
Fonagy ha estudiado las formas de apego inseguro(así aparece en las claves

en el texto aparece como ansioso y desorganizado) que caracterizan a los
FI
vínculos del bordeline. Este modo de relación interpersonal dependiente

confiere un carácter dramático a las situaciones de pérdida. Esto es vivido
como un desamparo y abandono que atenta contra el inestable sentido del
self.

Estos rasgos caractereológicos propios del borderline llevan a estas personas

utilicen el término depresión para describir sentimientos crónicos de tedio,
vacío y soledad. Si esto no puede ser compensado por el paciente y/o el
terapeuta, se hacen presentes la desesperanza, la rabia y la autodestructiva.
Sería una suerte de pseudodepresión, cercana a lo caracterológico en algunos
sujetos, episódica o reactiva diversas injurias en otros.
La pseudodepresión del borderline se caracteriza por una vivencia

subjetiva de vacío, angustia existencial, falta de sentido de la vida,
indiferencia afectiva, tedio, aburrimiento y necesidad de estimulación.

5- Qué señala en cuanto a la etiología del cuadro.
A pesar de las dificultades que genera, el borderline puede tener una

evolución más benigna de lo que se pensaba tradicionalmente.
En cuanto al origen de estos cuadros, más que aseverar de modo simplista

que la patología borderline es un trastorno afectivo, o que se debe
simplemente a relaciones objetales patógenas, parecería más prudente
señalar que en cualquier serie de pacientes borderline vamos a hallar. 1) Un
porcentaje que ha desarrollado el cuadro a base de una carga genética de
trastorno afectivo. Entre otras manifestaciones padecerán seguramente
síntomas relacionados con alteraciones del humor que pueden llegar en
algunos casos a dominar el cuadro. 2) Otro porcentaje enferma sobre la base
OM
de abusos severos en la vida temprana. El trastorno crónico de identidad,
observable especialmente desde la perspectiva psicoanalítica, acompaña e
ilustra el déficit identificatorio resultante de tal perturbación en las relaciones
objetales tempranas. 3) Como resultado de la interacción complementaria
entre el terreno de la predisposición y un marco de vínculos interpersonales
perturbadores. El conjunto de manifestaciones que se explica mejor por esta
.C
interacción patógena es la serie impulsividad caótica - agresividad, que
también es manifestación central en muchos borderline.
DD
Con esto estamos señalando algo que con pequeñas modificaciones podría
aplicarse a tantos pacientes en los cuales reconocemos una etiología
multifactorial, pero lo apuntamos acá para subrayar la necesidad de una
capacitación adecuada para tratar pacientes borderline.
LA
Podríamos decir que estos pacientes tienen un self desafortunado por lo que
les pasa y por como lo viven, por eso suelen quejarse amargamente de su
condición. Resultan inadecuados, no encajan.
FI
EVOLUCIÓN CON TRATAMIENTO: 1- Grupo que tiene evolución benigna

(vidas productivas). 2- Grupo con sintomatología persistente (presentan vida
tempestuosa con crisis continuas)

Apegos patológicos y acción terapéutica. Peter Fonagy
1- Relación entre maltrato y Función reflexiva.
Existen evidencias de una asociación específica entre el maltrato infantil y

ciertos trastornos de personalidad. Siento infantiles, estos sujetos a menudo
tuvieron cuidadores que estaban dentro del llamado “espectro borderline” de
los trastornos de personalidad severos. El aspecto de la herencia social puede
ser una pista importante para la comprensión del trastorno.

Los sujetos con diagnóstico de trastorno de personalidad borderline tienen
mayoritariamente patrones de apego preocupados, asociados con
experiencias no resueltas de trauma y una llamativa reducción de la
capacidad reflexiva.
En un estudio con pacientes remitidos a la psiquiatría forense la capacidad

reflexiva era aún menor.
Entonces se propone que algunos individuos con trastorno de personalidad

son aquellos víctimas de maltrato infantil que lo afrontaron rechazando captar
los pensamientos de sus figuras de apego, evitando así tener que pensar
sobre los deseos de sus cuidadores de hacerles daño. Esto los lleva a operar
OM
con impresiones esquemáticas e imprecisas sobre los pensamientos y
sentimientos. Son inmensamente vulnerables a las relaciones íntimas.
Hay dos proposiciones: 1) Los individuos que sufren un trauma precoz pueden
inhibir defensivamente su capacidad de mentalizar. 2) Algunas características
de los trastornos pueden estar basadas en dicha inhibición.
.C
El impacto sobre la función reflexiva: El maltrato produce un deterioro en la
capacidad reflexiva y en el sentido del self del infante. (Menos afecto positivo
al reconocerse en el espejo). Déficit en el uso de términos sobre su estado
DD
interno y que ese lenguaje tenía que depender del contexto.
El abuso puede hacer que los infantes se retiren del mundo mental. Puede
producir un desarrollo severo y extremadamente perturbado. El aislamiento
psicológico del maltrato aumenta el malestar, activando el sistema de apego.
LA
La necesidad de proximidad persiste así e incluso se incrementa.
De esta manera el infante puede paradójicamente sentirse impulsado a

acercarse físicamente al abusador.
FI
Esta en contradicción entre la búsqueda de proximidad en el nivel mental y el

nivel físico radica el apego desorganizado observado de forma tan sistemática
en infantes maltratados.

La capacidad reflexiva en un ambiente de maltrato se socava en primer lugar

porque el reconocimiento del estado mental del otro puede ser peligroso para
el self en desarrollo.
En segundo lugar, el significado de los estados intencionales es negado o

distorsionado. Los padres abusadores exigen creencias o sentimientos
opuestos a su conducta. El infante no puede poner a prueba o modificar las
representaciones de los estados mentales, que se vuelven rígidas e
inapropiadas y que quizás sean abandonadas. En tercer lugar, el mundo
público, donde la función reflexiva es común, y que podría generar un modo
alternativo de experimentarse a sí mismo es mantenido rígidamente al margen
del contexto de apego.

Finalmente, la disfunción puede ocurrir, no a causa del maltrato sino de la
atmósfera familiar que lo rodea. Una paternidad autoritaria retrasa el desarrollo
de la mentalización. Así mismo es improbable el desarrollo de una instancia
mentalizante en un infante que se siente tratado generalmente como un objeto
sin importancia y esto puede tener consecuencias a nivel de desarrollo neural.
2- Déficit en la mentalización en los Trastornos de personalidad.
En varios estudios (Fonagy et al., 1996; Levinson & Fonagy, enviado para
publicación), nuestro equipo encontró una baja capacidad de reflexión en los
relatos de apego de individuos con antecedente penales o con un diagnóstico
de personalidad borderline.
OM
Siguiendo los principios de la “Teoría dinámica de las capacidades” del
desarrollo de Kurt Fischer (Fischer, Kenny, & Pipp, 1990), podemos asumir
que el maltrato se asocia con un “fraccionamiento” o escisión de la capacidad
reflexiva a lo largo de tareas y dominios. La capacidad reflexiva en un dominio
de la interacción interpersonal puede no estar al principio generalizada a otros.
.C
En un desarrollo normal, habría algún grado de integración y generalización de
un modelo mentalizante del comportamiento; sin embargo, en el trastorno de
personalidad el desarrollo fracasa – la coordinación normal de capacidades
DD
previamente separadas no aparece, el fraccionamiento parece adaptativo para
el individuo y continúa dominando sobre la integración.
Los modelos teleológicos (Nota traducción: no se toman en cuenta los estados

mentales o intenciones del otro sino a las consecuencias de una conducta en
LA
la realidad) de comportamiento persisten en todos nosotros, y aumentan en

sofisticación, ya que en muchas circunstancias proporcionan predicciones
útiles y explicaciones adecuadas.
Los modelos mentalizantes son de un valor único en las situaciones

FI
interpersonales complejas, que impliquen por ejemplo un conflicto, una

decepción potencial, o irracionalidad. Desafortunadamente, los modelos
internos activos (N.T. también traducidos como modelos internos de trabajo)
llegan a dominar el comportamiento de los individuos con trastornos de

personalidad en las relaciones íntimas emocionalmente cargadas, y en

cualquier situación interpersonal que active representaciones de relación
derivadas de las relaciones de apego primarias. Estos individuos pueden
encontrarse en desventaja porque: a) sus cuidadores no facilitaron la
capacidad de mentalización dentro de una relación de apego seguro
(vulnerabilidad); b) han adquirido ulteriormente una falta de interés emocional
para considerar la perspectiva de los demás que son hostiles además de no
reflexivos (trauma); c) las relaciones subsecuentes se ven amenazadas por la
falta de un modelo que haga atribuciones sobre el estado mental en el trauma
original y en las experiencias ulteriores (falta de resistencia); d) pueden repartir
de forma no balanceada los recursos mentalizantes entre sus mundos interno

y externo, volviéndose hipervigilantes hacia los otros pero sin aprehender sus
propios estados (adaptación no balanceada).
Los cuidadores de infantes desorganizados frecuentemente responden al

malestar del infante con un comportamiento ya sea asustadizo o atemorizante.
Es como si la expresión emocional del infante desencadenara un fallo
temporal en el cuidador para percibir al infante como una persona intencional.
El infante llega a percibir su propia excitación como una señal de peligro de
abandono. No deberíamos pues sorprendernos de que la activación emocional
en estos infantes pueda convertirse en un desencadenante del funcionamiento
teleológico no mentalizante; despierta una imagen del progenitor que
abandona al infante en un estado de ansiedad o rabia al que el infante
OM
reacciona con una respuesta disociativa complementaria.
3- Apego desorganizado y su relación con Trastorno de Personalidad.
La función reflexiva y su contexto de apego son la base de la organización del

self. La internalización de la imagen que el cuidador/a tiene del infante como
.C
de un ser intencional es capital. La representación emergente del self del
infante quedará trazada en lo que podría llamarse “self constitucional” o
primario (la experiencia del infante de un estado del self real, el self como es).
DD
En caso de malos tratos, la representación no se corresponderá con la
experiencia primaria del infante. La intencionalidad hostil del cuidador excluye
una imagen del self tan coherente. La experiencia interna no encuentra la
comprensión externa, permanece sin nombrar, confusa, y el afecto no
LA
contenido genera más desregulación.
Existe una presión abrumadora sobre el infante para que desarrolle una
representación de los estados internos. Como hemos visto, dentro del sistema
de apego bio-psico-social el infante busca aspectos del medio relacionados de
FI
manera contingente con las expresiones de su self. Winnicott (1967, p.33) nos
advertía que ante la falla para encontrar su estado actual especularizado por el
otro, es probable que el infante internalice el estado actual de su madre como
parte de su propia estructura del self. El infante incorpora en su estructura del

self naciente una representación del otro (Fonagy & Target, 1995). Cuando se
ve confrontado con un cuidador asustado o atemorizante, el infante incluye
como parte de sí mismo el sentimiento de su madre de ira, odio o miedo, y la
imagen de sí mismo como atemorizante o inmanejable. Esta dolorosa imagen
debe entonces externalizarse para que el infante adquiera una
autorrepresentación coherente y soportable. El comportamiento de apego
desorganizado del infante, y sus secuelas, interacciones controladoras y
mandonas con el progenitor, deben ser entendidas como un intento
rudimentario para hacer desaparecer los aspectos inaceptables de la
autorrepresentación. Los intentos posteriores de manipular el comportamiento
de los otros permiten la externalización de partes del self y limitan una mayor

intrusión de estos otros en la autorrepresentación. Refleja una brecha en los
límites del self, creando una apertura para la colonización por los estados
mentales de otras figuras de apego importantes. Desastrosamente, en el caso
de algunos infantes maltratados en fases posteriores del desarrollo, ese otro
no será un otro neutral sino un torturador. Una vez internalizada y alojada
dentro de la autorrepresentación, esta representación “ajena” tendrá que ser
expelida no sólo porque no coincide con el self constitucional sino, también,
porque es persecutoria. Las consecuencias para las relaciones interpersonales
y para la regulación del afecto son entonces desastrosas (Carlsson & Sroufe,
1995).
Esta es, creemos, la esencia del apego de tipo desorganizado. La
OM
investigación muestra que el comportamiento desorientado y desorganizado
es reemplazado gradualmente, a lo largo de los cinco primeros años de vida,
por frágiles estrategias conductuales que buscan controlar al progenitor, bien
por medio de actos punitivos o de una conducta de cuidar al otro que es
inapropiada para la edad (Cassidy & Marvin, 1992; Main & Cassidy, 1988).
.C
Existen evidencias independientes que muestran que los padres de estos
infantes sienten que el infante toma el control de la relación y,
DD
consecuentemente, se sienten progresivamente más inmovilizados,
indefensos y que fracasan a la hora de proveer cuidados. Las descripciones
de las madres de niños desorganizados son con frecuencia muy notables:
ellas ven al infante como una réplica de sí mismas y se sienten como
fusionándose con el infante. Suponemos que estas experiencias se explican
LA
por la externalización por el infante de aspectos de su autorrepresentación

que se relacionan no con la internalización de la representación materna del
self sino con la representación de la madre dentro del self. La tendencia en
estos niños a mostrar precozmente conductas de cuidado (West & George,
en prensa) es, asimismo, consistente con la idea que la representación de la
FI
madre es internalizada dentro del self. La externalización de la imagen de la

madre desde dentro de la autorrepresentación sirve a la función de adquirir
una autorrepresentación coherente. Tal externalización sólo puede ser
adquirida satisfactoriamente si se controla a la madre suficientemente como

para ser un vehículo adecuado para que la autorrepresentación “ajena” sea

experimentada como externa. Esta estrategia puede ser reforzada, durante
la infancia, a medida que el comportamiento ofensivo o amenazante a
menudo compele al adulto a retomar una posición de autoridad y así
reactivar el propio sistema de cuidado del progenitor que éste había
abandonado temporalmente (West & George, en prensa).
El mecanismo aquí descrito puede ser un ejemplo prototípico de la noción

psicoanalítica de identificación proyectiva.
4- Sintomatología en el TLP.

1. El sentido inestable del self de muchos de estos pacientes es una
consecuencia de la ausencia de capacidad reflexiva. Un sentido del self
estable sólo puede ser ilusorio cuando el self “ajeno” es externalizado en el
otro y controlado allí. El individuo es entonces un agente activo que toma el
control, al margen de la fragilidad del self. El alto precio pagado es que al
forzar al otro a comportarse como si fuera parte de su propia representación
interna, el potencial para una relación “real” se pierde, y el paciente está
preparando el camino para el abandono.
2. La impulsividad de estos pacientes puede ser debida asimismo a: a)

falta de conciencia de sus estados emocionales asociada con la ausencia de
una representación simbólica de los mismos, y b) la dominancia de
OM
estrategias físicas pre-mentalísticas centradas en la acción, particularmente
en la relaciones amenazantes. En el modo teleológico no mentalístico, el
comportamiento del otro se interpreta en términos de sus consecuencias
observables, no como algo impulsado por el deseo. Sin embargo, sólo
cuando la conducta es interpretada como intencional, uno puede concebir
influirlo a partir de modificar el estado mental del otro. Hablar de ello tiene
.C
sentido si el comportamiento del otro se explica a partir de deseos y
creencias. Si, por el contrario, se interpreta únicamente según las
consecuencias observables, se establece un tipo de “indefensión
DD
mentalística aprendida”. Obviamente el modo de intervención será la acción
física. Esta puede incluir palabras, que suenan como un intento de cambiar
las intenciones de la otra persona, pero que son de hecho intimidación,
esfuerzos para forzar a la otra persona a un curso de acción diferente. Sólo
se ve un estado final en la realidad física. Esto puede representarse en
LA
términos del cuerpo de esa persona. El paciente puede amenazar

físicamente, golpear, dañar o incluso matar; alternativamente puede
provocar, excitar o incluso seducir.
Estos pacientes aportan numerosos recuerdos de haber sido tratados de

FI
este modo. Un joven confesó a su padre que había roto accidentalmente una
lámpara. El padre le tranquilizó diciéndole que no pasaba nada ya que no lo
había hecho a propósito. Más tarde el padre vio que la lámpara rota era su
favorita y golpeó a su hijo tan fuertemente que le rompió el brazo cuando

este lo alzó para protegerse. En estos ejemplos, la mente del padre está
trabajando de acuerdo a un modo no mentalizante (teleológico). La acción
del padre está dirigida por lo que el infante ha hecho (resultado observable) y
no por la intención que éste tuvo (estado mental).
3. La inestabilidad emocional y la irritabilidad requieren que pensemos

sobre la representación de la realidad en los pacientes borderline. La
ausencia de mentalización reduce la complejidad de esta representación;
sólo es posible una versión de la realidad, no pueden existir falsas creencias
(Fonagy & Target, 1996) (N.T. falsas creencias se refiere a que cuando el
sujeto es guiado por una actitud mentalizante considera que lo que hace el
otro, aun cuando sea inadecuado con respecto a la realidad o para nosotros,

depende de un sistema de creencias del cual la falsa creencia es su
consecuencia). Si la conducta del otro y el conocimiento de la realidad no
encajan, normalmente intentamos comprender la conducta del otro en
términos mentalizantes. Por ejemplo, “Confundió mi billete de 20$ por uno de
10$ (falsa creencia). Esa es la razón por la que me devolvió 5$ de cambio”.
Si esta y otras posibilidades no se le ocurren a uno rápidamente, y las
alternativas no pueden ser comparadas fácilmente, se acepta una
construcción ultrasimplificada de forma acrítica: “¡Me estaba estafando!”.
Este hecho lleva con frecuencia, especialmente en individuos que tuvieron
un cuidado no-reflexivo, coercitivo, a construcciones paranoides sobre el
estado desiderativo del otro. La mentalización actúa como un amortiguador:
cuando la conducta de los otros es inesperada, esta función amortiguadora
OM
permite al individuo crear hipótesis auxiliares sobre creencias que previenen
conclusiones automáticas sobre intenciones maliciosas. Una vez más,
vemos el individuo traumatizado con una desventaja doble. Los modelos
internos activos (“modelos internos de trabajo”) basados en el abuso
suponen que la malevolencia es lo más probable. Independientemente, ser
incapaz de generar hipótesis alternativas, particularmente en situaciones de
.C
estrés, hace que la experiencia de peligro sea aún más convincente.
Normalmente, el acceso al amortiguador que significa la actitud mentalizante
permite a uno jugar con la realidad (Target & Fonagy, 1996). Se sabe que la
DD
comprensión es falible. Pero si sólo existe una forma de ver las cosas, el
intento por una tercera parte, como el del terapeuta, de persuadir al paciente
que está equivocado puede ser percibido como un intento de enloquecerlo.
Los esquemas interpersonales son notablemente rígidos en los pacientes
borderline porque no pueden imaginar que el otro pudiera tener una
LA
construcción de la realidad diferente de la que ellos experimentan como

convincentes. En la actitud teleológica, la vida es simple: el individuo ve el
resultado de la acción, y esto es visto como su explicación. Una
comprensión más profunda requeriría reconocer motivaciones y creencias
FI
subyacentes alternativas que dieran cuenta de la conducta observada.
4. Sólo unas palabras sobre el suicidio. Los clínicos están familiarizados

con el enorme temor de abandono físico en los pacientes borderline. Esto,
quizás más que ningún otro aspecto, alerta a los clínicos sobre los modelos

de apego desorganizado con los que tales pacientes son forzados a vivir.
Cuando se necesita al otro para la propia coherencia, el abandono significa
la reinternalización de la intolerable autoimagen “ajena”, y la consecuente
destrucción del self. El suicidio representa la destrucción fantaseada de este
otro “ajeno” dentro del self. Los intentos de suicidio se buscan a menudo
para evitar la posibilidad de abandono; parecen un último intento forzado de
restablecer una relación. La experiencia del infante puede haber sido que
sólo algo extremo consiguió producir cambios en la conducta del adulto, y
que sus cuidadores emplearon medidas coercitivas similares para influenciar
su propio comportamiento.

Mientras el suicidio y la autoagresión son manifestaciones frecuentes del
apego desorganizado en mujeres, en los hombres con patología similar es
más común la violencia contra otras personas. Una persona así sólo puede
mantener una relación si esta le capacita para externalizar las partes
“ajenas” del self. La relación que los hombres violentos se ven forzados a
establecer es una en la que el otro significativo puede actuar como un
vehículo para los estados del self intolerables. Ellos controlan su relación a
través de una cruda manipulación para engendrar la autoimagen que
intentan desesperadamente olvidar. Recurren a veces a la violencia cuando
la existencia mental independiente del otro amenaza este proceso de
externalización. En estas ocasiones, se adopta una acción radical y
dramática porque el individuo está aterrorizado por la posibilidad que la
OM
coherencia del self adquirida a través del control y la manipulación será
destruida por el retorno de lo que ha sido externalizado.
El acto violento en estos momentos tiene una función doble. Primero, recrear
y reexperimentar el self “ajeno” dentro del otro y, segundo, destruirlo en la
creencia inconsciente que será destruido para siempre. Al percibir el terror
.C
en los ojos de su víctima, son reasegurados de nuevo y la relación recupera
su importancia máxima donde esta externalización es posible e
indudablemente absoluta. Permítaseme concluir considerando con algún
DD
detalle la presentación clínica de los hombres implicados en el abuso de sus
parejas en términos del marco teórico propuesto, basada tanto en las
descripciones clínicas disponibles y en nuestras propias entrevistas con
hombres cuya violencia fue suficientemente extrema como para ser
encarcelados.
LA
5. La escisión, la representación parcial del otro (o del self) es un

obstáculo común para la adecuada comunicación con este tipo de pacientes.
Comprender al otro en términos mentales requiere inicialmente integrar las
intenciones asumidas de manera coherente. Lo desesperado de esta tarea
FI
ante las actitudes contradictorias de un abusador es una de las causas del

déficit de mentalización. La solución emergente para el infante, dado lo
imperativo de alcanzar representaciones coherentes, es escindir la
representación del otro en diversos subconjuntos coherentes de intenciones

(Gergely, 1997), primariamente una identidad idealizada y una persecutoria.

El individuo encuentra imposible emplear ambas representaciones
simultáneamente. La escisión posibilita al individuo crear imágenes
mentalizadas de otros pero que son inexactas, ultrasimplificadas y sólo
permiten una ilusión de un intercambio interpersonal mentalizado.
6. Otra experiencia común de estos pacientes es el sentimiento de vacío

que acompaña gran parte de sus vidas. El vacío es una consecuencia directa
de la ausencia de representaciones secundarias de los estados del self,
ciertamente a nivel consciente, y de la superficialidad con la que se
experimentan a los demás y sus relaciones. El abandono de la mentalización
crea un profundo sentimiento de aislamiento. Para experimentar el estar con

otra persona tiene que haber una mente; para sentir la continuidad entre el
pasado y el presente, la conexión es proporcionada por los estados mentales;
el vacío y, en extremo, la disociación es la mejor descripción que tales
individuos pueden dar de la ausencia de sentido que crea el fallo de la
mentalización. LEER EN LA BIBLIO LA EL APARTADO DE LA
MATIZACIÓN
5- Objetivos de la psicoterapia basada en la mentalización - MBT guía: 1-

Centrarse exclusivamente en el estado mental actual del paciente
(pensamientos, sentimientos, deseos). Objetivo: construir representaciones de
estados internos. a- Evitar hacer énfasis en las preocupaciones inconscientes
profundas en favor del contenido consciente; menos énfasis en el pasado,
OM
más énfasis en el presente b- El objetivo no es hacer insight sino lograr
coherencia representacional e integración de estados mentales. c- Evitar
describir estados mentales complejos (conflictos, ambivalencia). La terapia
crea un espacio transicional de relación en el que se puede jugar con
pensamientos y emociones. No se interpretan en términos de su significado
inconsciente sino en términos de la situación y afectación a la misma.
.C
Texto: La psicoterapia, cualquiera que sea su forma, trata de la
reactivación de la mentalización. Todos: (1) intentan establecer una
DD
relación de apego con el paciente; (2) intentan utilizarla para crear un contexto
interpersonal donde la comprensión de los estados mentales se convierta en
un foco; (3) intentan (principalmente de forma implícita) recrear una situación
donde se reconoce al self como intencional y real para el terapeuta y que este
reconocimiento sea claramente percibido por el paciente.
LA
Creo que el núcleo de la terapia psicológica con pacientes con trastorno de

personalidad severo es la facilitación de los procesos reflexivos. El terapeuta
debe ayudar al paciente a comprender y poner nombre a los estados
emocionales con la mirada puesta en el fortalecimiento del sistema
FI
representacional secundario. A menudo esto se consigue no sólo con las

interpretaciones de los cambios en la actitud emocional del paciente momento
a momento, sino focalizando la atención del paciente sobre la experiencia del
terapeuta. El cambio se genera en estos pacientes con interpretaciones

breves, específicas. Raramente puede manejarse adecuadamente la

destructividad inevitable en relación con la empresa terapéutica de estos
pacientes por medio de la confrontación o de la interpretación de su intención
agresiva. Si dichos ataques son vistos como autoprotección, la interpretación
útil es a menudo la dirigida a los antecedentes emocionales de las actuaciones
(“enactments”), emociones que causan confusión y desorganización.
6- Rol del terapeuta en la MBT. La tarea del terapeuta es de alguna manera

similar a la de los padres que crearon un marco para un juego simulado – sólo
que en este caso son pensamientos y sentimientos lo que tiene que hacerse
accesible por medio de la creación de un área transicional de ese tipo. El

terapeuta tiene que habituarse a trabajar con los precursores de la
mentalización. El objetivo es la transformación de modelos teleológicos en
modelos intencionales. La integración o el intento de aproximar el modo de
funcionamiento disociado y simulado del paciente donde nada parece real
(ciertamente no las palabras o las ideas) con momentos donde las palabras y
las ideas portan una potencia y destructividad increíbles puede parecer una
tarea abrumadora. Sin embargo, sólo siendo capaces de pasar a formar parte
del mundo simulado del paciente, intentando convertirlo en real mientras que,
a la vez, evitamos enredarnos en hacer iguales a los pensamientos con la
realidad, entonces el progreso se convierte en concebible.
¿Debe el terapeuta psicoanalítico trabajar en la transferencia con los
OM
pacientes borderline? La respuesta es No y Sí. No, en el sentido que
señalar la transferencia de patrones de relación precoces en las relaciones
actuales, aunque siempre está presente, raramente resulta de utilidad. Sin
mentalización, la transferencia no es un desplazamiento, sino que se
experimenta como real. El terapeuta es el abusador – no como si lo fuera.
Cuando se hacen interpretaciones transferenciales de ese tipo, el paciente
.C
es a menudo arrojado a un mundo simulado y, gradualmente, paciente y
terapeuta pueden elaborar un mundo que, aunque detallado y complejo,
tiene poco contacto experiencial con la realidad.
DD
Así, una línea más productiva es el reconocimiento simple del afecto en el
aquí y ahora, a la vez que se transmite con las palabras, el tono y la postura,
que el terapeuta es capaz de hacer frente al estado emocional del paciente.
Sí trabajar en la transferencia en cuanto que la transferencia, usando el
LA
término en su sentido más abarcativo, es útil como una demostración

concreta de perspectivas alternativas. El contraste entre la percepción del
paciente de cómo es imaginado el terapeuta y cómo es en realidad puede
ayudar a colocar entre comillas la experiencia transferencial.
FI
El desafío más importante que surge en el tratamiento de pacientes borderline

está relacionado con la externalización de los estados del self insoportables.
Bibliografía de TP

Bateman y Fonagy (2018). Tratamiento basado en la mentalización. 1-

Relación entre Apego, Mentalización y Trastornos de Personalidad.
La pérdida temporal de la capacidad de mentalización es una parte integral del
funcionamiento normal, pero la capacidad para continuar mentalizando aún
bajo circunstancias estresantes,y para recuperarse relativamente rápido de
esta pérdida de capacidad, son el sello de una mentalización sólida. Esta
sólida mentalización, está, a su vez, fuertemente relacionada con el apego
seguro, que supone el trabajo preliminar para una mentalización madura más
adelante en la vida. Así, los individuos con altos niveles de mentalización
suelen mostrar una resiliencia considerable frente a condiciones estresantes, y
a menudo pueden adquirir una perspectiva sorprendentemente beneficiosa de

sus vidas frente a la adversidad. Muestran además una buena capacidad para
sumar relaciones positivas (apegarse a personas cariñosas y serviciales) y
para explorar tanto el mundo externo como su propio mundo interno.
La conciencia de otras mentes es uno de los mejores indicadores de niveles

elevados de mentalización, y se asocia con una sensación de libertad interna
para explorar pensamientos, sentimientos, deseos y experiencias. Los
mentalizadores maduros tienen la seguridad interna para explorar y verbalizar
incluso los recuerdos y experiencias difíciles, así como la capacidad para pedir
y aceptar ayuda. Pero este no es el caso de las personas con TLP: ellos usan
estrategias de apego marcadamente diferentes que tienen efectos
devastadores en su capacidad para reflexionar sobre sí mismos y sobre los
OM
motivos de los otros. Esto, a su vez, impacta grave y negativamente en sus
interacciones y relaciones.
2- Estrategias de apego en pacientes con TLP. Hiperactivación y desactivación.
Estrategias de hiperactivación
.C
Para manejar sus estados internos y las interacciones con los otros, las
personas con TLP tienden a utilizar estrategias de hiperactivación (aunque
algunos pueden recurrir a procedimientos de desactivación). Las estrategias
DD
de hiperactivación del apego son desplegadas por el paciente ansioso con
TLP que se apega a otros fácil y rápidamente. Estos individuos forman apegos
inapropiadamente intensos con otros, e inhiben los sistemas neuronales
asociados con el juicio de la confianza que merecen los otros. Rápidamente
idealizan su tratamiento y a su terapeuta, se vuelven excesivamente confiados
LA
y muestran tendencia a saltarse los patrones sociales establecidos, incluyendo

el encuadre de la terapia.
Sin embargo, cuando no se satisfacen sus necesidades, pueden revertir

rápidamente sus estrategias y volverse despectivos, hostiles y críticos. Estos
FI
Ptes muestran un mayor tiempo para recuperar la capacidad de mentalización.

Esto debería ser tomado por los clínicos como un claro aviso de la sensibilidad
del sistema de apego del Pte. Es peligroso ofrecerles tratamiento en un
entorno que sobreestimule el apego, tampoco se recomienda una terapia que

intensifique la relación pte-terapeuta demasiado pronto. En la MTB, como

principio, la intensidad de esta relación sólo aumenta más adelante en el
tratamiento, cuando el pte es capaz de mantener la mentalización durante las
interacciones personales más íntimas.
Estrategias de desactivación
Por el contrario, los individuos que usan principalmente estrategias de
desactivación, tales como la distancia emocional, son capaces de mantener la
mentalización más tiempo. Frente al estrés interpersonal, se distancian
emocionalmente. Bajo niveles de estrés en aumento, estas estrategias de
desactivación tienden a fallar, dando lugar a una fuerte reactivación de los

sentimientos de inseguridad, mayor activación de representaciones negativas
del self, y mayores niveles de angustia interna.
Los individuos que usan estas estrategias pueden mostrar indicadores de

estrés biológicos considerables (como aumento en la presión arterial). Al
mismo tiempo, sin embargo, aparentan estar calmados e informan que no se
sienten estresados. Esto indica una disociación entre la angustia subjetiva y la
biológica: aparentan estar demasiado calmados para la situación (por ej. al
hablar de una historia de abandono emocional sin mostrar ninguna señal de
desasosiego), o parecen estar calmados y, luego, de repente se sienten
extremadamente incómodos (por ej. empiezan a sudar). A menudo atribuyen
los cambios repentinos en sus niveles de angustia no al tema del que se está
OM
hablando, sino a circunstancias externas. Si bien el paciente puede parecer
capaz de mentalizar, en realidad está usando procesos racionales e
intelectuales desprovistos de afecto, parecidos a un funcionamiento en modo
simulado.
Estrategias mixtas
Los individuos con un apego desorganizado pueden mostrar tanto déficits
.C
marcados en la mentalización como una tendencia a la hipermentalización.
Usan estrategias de desactivación cuando fallan las estrategias de
hiperactivación (o viceversa). Esto a menudo tiene como resultado marcadas
DD
oscilaciones en la mentalización. Debido a que recurren en exceso a modos
de cognición social que anteceden a la mentalización propiamente dicha, las
estrategias hiperactivantes dan lugar a una pérdida de mentalización y por
tanto a fracasos a la hora de entender los estados mentales de uno mismo y
de los otros. Las estrategias de desactivación del apego, sin embargo, están
LA
asociadas con la minimización y la evitación de los contenidos afectivos. El

individuo tiende a hipermentalizar mediante intentos continuos, pero sin éxito,
de entender sus propios estados mentales y de los demás. Este patrón se
refleja en la observación empírica de estilos de apego temerosos-evitativos y
FI
preocupados. Por ejemplo, los pacientes que usan con frecuencia estrategias
de hiperactivación pueden quejarse de que sus relaciones empiezan bien, se
enamoran rápidamente, pero que luego se sienten traicionados, engañados y
abandonados; esto puede conducir a una ruptura repentina de sus relaciones.

Si el evaluador indaga, el Pte mostrará escasa reflexión sobre su papel en el

problema, aunque pueda decir que debe ser culpa suya porque sigue
sucediendo. El paciente que usa más estrategias de desactivación puede dar
lugar a una vida en cierto modo aislada y limitar sus interacciones con los
otros, formando raramente apegos íntimos. En la entrevista, los desafíos y la
exploración detallada provocarán una respuesta emocional limitada, y el
entrevistador puede incluso aburrirse. La mayoría de Ptes llevan a cabo una
mezcla de estrategias y el proceso de evaluación debería identificar las
circunstancias que pueden desencadenar una estrategia u otra. Esto orientará
al evaluador respecto a las áreas de sensibilidad, lo que a su vez permite a pte
y terapeuta identificar áreas de tratamiento que pueden resultar problemáticas.

3- Los problemas con la mentalización en pacientes con TLP. 1- Como
resultado de la hipersensibilidad de los procesos de apego, son vulnerables a
los fallos de mentalización en el contexto de las relaciones de apego. 2-La
pérdida de la capacidad de mentalización da lugar a modos prementalizadores
de funcionamiento: modo de experiencia subjetiva de equivalencia psíquica
(concreto), modo simulado (disociado), y teleológico (orientado a la acción y
los resultados). 3 En estos estados mentales, las experiencias son o
demasiado reales o carentes de Sdo, y la comprensión de los motivos por
parte del paciente es únicamente en términos del mundo físico; es decir, las
cosas tienen que suceder o hacerse para que sean significativas. 4- Estas
distorsiones de la subjetividad normalmente se acompañan de un intenso
dolor psíquico que es difícil de apreciar para aquellos que no comparten su
OM
dolor.
4- Rasgos comunes en los tratamientos que han demostrado ser

moderadamente eficaces para el TLP.
1- Estar bien estructurados 2-Dedicar un esfuerzo considerable por aumentar el
cumplimiento 3-Tener un foco claro (sea en una conducta problemática, como
.C
la autolesión, o un aspecto de los patrones de relaciones interpersonales) 4-
Ser teóricamente muy coherentes con el terapeuta y el paciente, a veces
omitiendo deliberadamente información compatible con la teoría. 5-Ser
DD
relativamente de larga duración. 6- Favorecer una relación de apego potente
entre terapeuta y paciente, permitiendo al terapeuta adoptar una posición
relativamente más activa; y 7-Estar bien integrados con otros servicios
disponibles para el paciente. El modo en que los protocolos de tratamiento
clínico se construyen y se llevan a cabo es especialmente importante para el
LA
tratamiento del TLP. Parte del beneficio que obtienen estos Ptes del tratamiento
proviene de su experiencia de estar involucrados en una tarea interpersonal
cuidadosamente considerada, bien estructurada y coherente.
5-Fases de la MBT. La MTB se organiza en torno a un periodo de tratamiento

FI
de 18 meses que comienza con un procedimiento de evaluación y sesiones

introductorias. A esto le sigue terapia semanal individual y grupal junto con la
planificación de las crisis y el cuidado psiquiátrico integrado. 1-Fase inicial:
Evaluación de la capacidad de mentalización, contextúandola en torno a las

relaciones afectivas significativas. Analizan patrones de relaciones. La

evaluación consiste en detallar los tipos concretos de fallos en la mentalización,
y especialmente los contextos de apego concretos en los que se manifiestan
estas deficiencias. Se definen las estrategias que tiende a utilizar
preferentemente el Pte. Tras la evaluación de la mentalización, el Pte y el
terapeuta analizan el diagnóstico de TLP y empiezan a considerar los
principales problemas que se presentan en términos de dificultades de
mentalización. Esto conduce a una formulación que es una tarea terapéutica
conjunta entre Pte y Terapeuta. Éste tiene que identificar las razones por las
cuales el Pte acude en busca de tratamiento y ubicarlas en un contexto

histórico y actual, al mismo tiempo que incluye su comprensión de la
experiencia del Pte.
2-Fase intermedia: Se fomenta el establecimiento de la alianza terapéutica
incluyendo permanentemente el trabajo de mentalización.
Los terapeutas focalizan en el estado mental del paciente enfatizando el hecho
de que los estados mentales son opacos. El objetivo es identificar a lo largo
del proceso puntos de vista alternativos y considerar las distintas perspectivas
unas en relación con otras. La transferencia se analiza focalizando en las
distintas perspectivas.
3-La fase final : Comienza a los 12 meses del tratamiento. El énfasis está
puesto en las relaciones interpersonales y los aspectos de funcionamiento
OM
social junto con la consolidación de lo trabajado anteriormente.
Se prepara al Pte para la finalización del tratamiento intensivo, trabajando los
sentimientos de pérdida y el mantenimiento de los logros. Se desarrolla un
plan de seguimiento.
6-Actitud del terapeuta. La tarea del terapeuta es estimular un proceso
mentalizador y convertirlo en un rasgo esencial de la interacción terapéutica.
.C
Pensar en uno mismo y en los otros se desarrolla, en parte, mediante un
proceso de identificación: la capacidad del terapeuta para usar su mente y para
mostrar un cambio de opinión cuando se le presentan visiones alternativas es
DD
internalizada por el Pte. La reelaboración continua de perspectivas sobre uno
mismo y los otros en el contexto de una intensa relación de apego es clave
para el proceso de cambio. Asimismo, también, lo es focalizar en la experiencia
actual en lugar de en la pasada. La tarea del terapeuta es mantener la
mentalización y/o restablecerla en sí mismo y en su Pte al tiempo que garantiza
LA
que los estados emocionales sean activos y significativos. El terapeuta tiene

que intentar mantener un clima emocional sin grandes excitaciones, ya que una
excitación emocional excesiva perjudicará la capacidad mentalizadora del Pte y
lo llevará a actuar. La posición de no saber (no equivale a simular ignorancia):
El aspecto de no saber de la posición mentalizadora es parte de la actitud
FI
terapéutica general y es crucial para que el terapeuta mantenga la curiosidad

sobre los estados mentales de su Pte. Debe aceptar que ambos experimentan
las cosas sólo de forma impresionista y que ninguno de los dos tiene la
primacía del conocimiento sobre el otro o sobre lo que ocurre entre ambos. En

el TLP es mejor preguntar que afirmar, si se le dice a un Pte: “Debe de sentir.

..”, por su estado de confusión y su escasa capacidad de mentalización,
experimentaran esa afirmación como un hecho sobre cómo se sienten,
aceptando su estado mental y entrando en un funcionamiento de modo
simulado, en lugar de explorar sus propios procesos mentales y descubrir qué
sienten. El terapeuta, involuntariamente, habrá tomado el poder sobre los
estados mentales del Pte en lugar de estimular su desarrollo independiente.
Una vez que el terapeuta ha establecido el proceso asociado a la posición de
no saber, el modelo recomienda que aumente sensiblemente el foco en la
relación entre Pte y terapeuta. La tarea aquí es estimular el proceso de apego
dentro del contexto de una intimidad creciente, que es el área sensible para la

gente con TLP dado que la intimidad provoca más fácilmente la pérdida de
mentalización en estos Ptes (x eso se trabaja también con la terapia grupal en
MBT), pero al mismo tiempo es en este contexto en el que más se necesita la
mentalización. El terapeuta trabaja in vivo, replicando las condiciones en las
que un Pte puede perder la mentalización, al mismo tiempo que lo ayuda a
mantenerla.
7- Qué intervenciones suelen darse en la MBT. Características. Las

intervenciones básicas se organizan en torno a una serie de pasos
terapéuticos: --Demostrar empatía por el estado subjetivo actual del Pte.--
Exploración, clarificación y, si procede, desafío.--Identificar el afecto y
establecer un foco de afecto.--Mentalizar la relación. El terapeuta sigue el
OM
principio de que si el Pte es emocional y eso resulta en una pérdida de la
capacidad de mentalización, entonces solo pueden usarse intervenciones
seguras: aquellas que hacen disminuir la excitación, permitiendo restaurar la
mentalización. En efecto, es una intervención en el 1° o 2° nivel del listado
anterior. Una vez que el pte es capaz de reflexionar sobre sus estados
mentales actuales, es posible ampliar el proceso terapéutico, usando
.C
intervenciones del 3° y 4° nivel. El terapeuta de la MBT se mueve por los
niveles según su sensibilidad al nivel de excitación del Pte y su capacidad de
mentalización. Con el tiempo, esto ayuda al Pte a lograr una mayor
DD
mentalización de la relación entre Pte- terapeuta. En la MBT la TR es una
técnica de primer orden, pero debe ser abordada con precaución porque si se
usa inadecuadamente puede perjudicar a los Ptes con TLP. Quienes practican
esta técnica expresan que parte de su éxito se debe a que evita los efectos
iatrogénicos de las intervenciones. Por ello advierten que no se trata de ofrecer
LA
insight ni de buscar la génesis del problema mediante asociaciones que

vinculen la experiencia actual con el pasado. El peligro del abordaje centrado
en la génesis del síntoma de la TR es que puede invalidar implícitamente la
experiencia del Pte. Hablan de mentalizar la relación en lugar de mentalizar la
TR porque buscan distinguir el proceso de interpretación transferencial
FI
considerado como una técnica para ofrecer insight. Mentalizar la relación es

clave para animar a los Ptes a pensar en la relación en la que están en el
momento actual ( la relación con el terapeuta) con el objetivo de focalizar la
atención del Pte en otra mente, la del terapeuta, y ayudarlo a contrastar la

percepción de sí mismo con cómo es percibido por otro ( terapeuta o miembros

de un grupo terapéutico). EL TERAPEUTA ESTÁ MÁS PREOCUPADO POR
GENERAR UN PROCESO REFLEXIVO QUE EN ESTIMULAR EL INSIGHT.
8- Resultados principales de las investigaciones sobre la MBT.
El resultado de la MBT es apoyado solo por dos pruebas controladas

aleatorias, ambas llevadas a cabo por quienes desarrollaron el tratamiento. Se
ha mostrado que un foco de mentalización según un manual en el contexto del
cuidado hospitalario de centros de día sirve para reducir los síntomas
impulsivos del TLP incluyendo el suicidio y las autolesiones, así como la

depresión. En este estudio inicial, 44 pacientes fueron derivados
aleatoriamente a un tratamiento de mentalización con un especialista o a un
tratamiento usual. Ambos grupos hicieron avances, pero las mejoras en el
tratamiento con un especialista fueron significativamente mayores. La muestra
de la prueba del tratamiento en centro de día era reducida. Una prueba más
amplia comparando terapia en pacientes externos con tratamiento clínico
estructurado [structured clinical management, SCM], mostró más resultados
convincentes. El resultado principal fue la proporción de cada grupo sin
conducta parasuicida severa. El porcentaje de pacientes que experimentaron
un episodio clínico (intento de suicidio, autolesión u hospitalización) era
significativamente menor siguiendo la MBT que siguiendo el SCM (23% frente
a 57%).
OM
En la MBT, la base de evidencia respecto al mecanismo de cambio es
relativamente escasa. Aunque hay una fuerte evidencia que apoya el foco en
la mentalización en la terapia para pacientes con TLP, casi no hay evidencia
de que el tratamiento provoque un cambio en la mentalización.
Levy y colegas informaron observaciones similares a otros estudios, tras una
.C
psicoterapia focalizada en la transferencia. Los pacientes en TFP mejoraron
respecto a más criterios de resultados que los que estaban en psicoterapia de
apoyo o DBT [Terapia Dialéctica Conductual], y solo los que estaban en TFP
DD
cambiaron respecto a su funcionamiento reflexivo y su calificación de apego, lo
que sugiere que otros tipos de intervenciones también pueden mejorar la
mentalización.
Hay muchas terapias que son eficaces para el TLP y la vía para el
LA
cambio puede, en realidad, darse mediante un cambio en la capacidad de

mentalización. Todas las psicoterapias eficaces para el TLP tienen elementos
mentalizadores e indagan en los estados mentales de los pacientes, se llame
análisis conductual, clarificación de esquemas, confrontación o interpretación.
Las terapias eficaces también tienen en común una posición activa del
FI
terapeuta que invariablemente incluye un intento explícito de validar y

demostrar empatía y generar una fuerte relación de apego para crear una base
para la alianza. Nuestro modelo sugiere que el establecimiento de la confianza
epistémica es esencial para un tratamiento eficaz.


A Que Se Denominan Factores Comunes y Factores Especificos en Psicoterapias

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A Que Se Denominan Factores Comunes y Factores Especificos en Psicoterapias

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