PROTOCOLO DE INICIO DE DESTETE VENTILATORIO

La insuficiencia respiratoria aguda (IRA), es una causa de morbilidad en el

paciente crítico, y es uno de los principales motivos de ingreso a una unidad de
cuidados intensivos, en especial en aquellas causas del síndrome de dificultad
respiratoria aguda del adulto secundaria a sepsis.
La ventilación mecánica es la base del tratamiento en la insuficiencia respiratoria
aguda, la perpetuación del soporte ventilatorio, mas allá de lo necesario, puede
causar mayos posibilidad de infección nosocomial, atrofia de la musculatura
respiratoria, y mayos estadidad hospitalaria.
La maniobra de desconexión del ventilador, se realiza con la prueba de ventilación
espontanea, (PVE), debe ser pensada precoz, y oportunamente en la evolución
del paciente.
Objetivo general:
● Fija pautas generales para realizar el proceso de inicio y destete de la
ventilación mecánica, en los pacientes de la unidad de cuidados intensivo.
Objetivos generales:
● Establecer una secuencia de intubación rápida, para los paciente en
inminencia de falla ventilatoria que ingresa a la unidad de cuidado intensivo.
● Determinar los parámetros de destete ventilatorio, que se deben evaluar en
la mecánica ventilatoria del paciente en UCI.
Condición / materiales
Recursos físicos:
Habitación del paciente unidad de cuidado intensivo e intermedio.
Recursos humanos:
● Medio intensivistas
● Terapeuta respiratoria
● Auxiliar de enfermería
● Enfermera jefe
Recursos materiales:
1. Los elementos para vía aérea:
● Oxígeno.
● Succionador.
● Accesos endovenosos.
● Monitor.
● Oximetría de pulso.
● Bolsa-válvula-máscara.
● Laringoscopio, control de hojas. luz y pilas.
● Distintos tamaños de tubos endotraqueales.
● Fijación para tubo endotraqueal.
2. Elementos auxiliares para la oxigenación y para la permeabilización de la vía
aérea:
● Guantes.
● Tapabocas.
● Gafas de protección.
● Retirar objetos del paciente (dentadura postiza, prótesis móviles) que
puedan
● dificultar la IOT.

3. Se llenan, y se dejan preparadas las jeringas con la medicación para

premedicar, inducir y paralizar.
➢ Resultados esperados:
Eventos adversos secundarios al procedimiento de intubación.

4. Flujograma del proceso.

➢ Riesgos:
Adherencia al protocolo por debajo del 70%
➢ Como neutralizarlo:
Realizando un control del personal requerido. Insumos y dispositivos
requeridos para el procedimiento con la aplicación de la lista de
chequeo.

5. Descripción de las actividades:

➢ Secuencia de intubación rápida:
Método sistemático para realizar una adecuada intubación
orotraqueal (IOT), en el paciente que respira espontáneamente, con
el objetivo de establecer una vía aérea segura en situaciones de
emergencia.

➢ Valoración:
Cuando los parámetros clínicos ó de estudios complementarios
me indican que el paciente requerirá ser ventilado, incluso a
pesar que el paciente se muestre clínicamente estable ó
mejorando, NO debemos esperar hasta el último momento
para intubarlo. Debemos hacerlo a la brevedad.

➢ Preparación:
Preparar todos los elementos necesarios. controlar que estén y
que funcionen los elementos para vía aérea( Oxígeno,
aspiración, accesos endovenosos, monitor, oximetría de pulso,
bolsa-válvula-máscara, laringoscopio, control de ramas, luz y
pilas, distintos tamaños de tubos endotraqueales), que no esté
pinchado el balón inflable, mandril, personal que vaya a
colaborar, todo elemento auxiliar para la oxigenación y para la
 permeabilización de la vía aérea. Guantes, tapabocas y gafas
de protección. Retirar objetos del paciente (dentadura postiza,
Prótesis móviles).
Se llenan, y se dejan preparadas las jeringas con la
medicación para premedicar, inducir y paralizar.
Plan B: (Adicionales)
Tener listos los elementos adecuados para una vía aérea
alternativa en caso que falle la IOT.
Máscara laríngea, Fastrach, set para cricotiroideotomía, set
para ventilación jet transtraqueal, u otra. Es el plan en caso de
fracaso de VA.

➢ Posición:
(Del operador y del paciente) Posición de quien va a realizar la
IOT, detrás de la cabeza del paciente.
Colocarse alineado en la cabecera del paciente, revisar que
dispongamos de un espacio adecuado para realizar las
maniobras. Valorar que líneas de suero, cabecera de la cama,
u otros objetos no perturben el actuar del operador. Posición
del cuello y la cabeza del paciente. Cuello en posición neutra y
fijo con ayuda de un auxiliar en caso de trauma, cuello no
hiperextendido en niños pequeños.

➢ Pre oxigenación:
Con oxígeno al 100% 3 a 5´ para optimizar su saturación en
sangre, antes de realizar la IOT, donde por unos segundos no
se aportará O2.

➢ Premedicacion:
Medicación para prevención de efectos adversos.
Dependiendo de las características del paciente, su patología,
y el efecto que se desea contrarrestar, serán la o las drogas
que utilizaremos.
Lidocaína, Atropina, Esmolol, Fentanilo, Vecuronio son algunas
de las drogas que pueden ser utilizadas para premedicar.

➢ Sedación y relajación:
Medicación inductora:
Propofol: 2 a 2,5 mg/Kg
Etomidato: 0,2 a 0,3 mg/Kg
Midazolam: 0,1 mg/Kg
Fentanilo 5 a 30 mcg/Kg
Ketamina 1 a 2 mg/Kg
➢ Medicación paralizante:
 ∙ Succinilcolina 1,5 mg/Kg

∙ Vecuronio 0,1 mg/Kg

∙ Rocuronio 0,6 a 1,2 mg/Kg

∙ Pancuronio 0,1 mg/Kg

➢ Presión cricoidea: ( o maniobra de sellick )

Después que el paciente perdió la conciencia, a veces es necesaria
para poder visualizar mejor el acceso laríngeo. Estando el paciente
en decúbito dorsal, consiste en presionar el cartílago cricoides contra
el esófago, ligeramente hacia la derecha y arriba.
Por supuesto si el paciente en ese momento presenta amenaza de
vómito, debemos dejar de presionar inmediatamente ya que se podría
desgarrar el esófago por la presión del vómito contenida con la
maniobra; y girarle la cabeza, o rotarlo en bloque hacia el decúbito
lateral en caso de trauma cervical.

➢ Intubación:
Se toma el laringoscopio con la mano izquierda, el tubo con la
derecha, y se ingresa por la comisura labial derecha del paciente.
El laringoscopio ingresa por ese sitio a la cavidad bucal, y desplaza la
Lengua hacia el lado izquierdo, se introduce un poco más
1) si es de hoja recta toma y levanta la epiglotis con la punta.
2) si es de hoja curva la punta se coloca en la vallécula. Una vez
posicionado, sin quebrar la muñeca, se eleva hacia el cenit, y si lo
realizamos correctamente veremos la glotis.
La maniobra no debe durar más de 30 segundos, debe ser realizada
bien y rápido, no con fuerza, sino con técnica.

➢ Verificación de la posición del tubo:

Verificación primaria y secundaria de la adecuada ubicación del tubo
según protocolos ACLS. Haber controlado el correcto pasaje del tubo
a través de las cuerdas vocales, ver que se empañan las paredes del
tubo en la fase espiratoria. Que no entre el aire cuando ausculto
epigastrio, y que ingrese adecuadamente en los campos pulmonares.
Si dispongo, utilizar detector de CO2, y posteriormente realizar
radiografía de tórax.

➢ Protección del Tubo:

Corroborar que el balón esté adecuadamente inflado, y realizar las
maniobras de fijación del tubo para evitar desplazamientos, y valoración
inmediata de signos vitales del paciente.
➢ Ventilación mecánica

-La decisión de intubar al paciente e iniciar la ventilación mecánica

(VM) debe tomarse tan pronto como sea posible.
-La ventilación mecánica está indicada cuando existe:
-Hipoxemia refractaria
-Fatiga diafragmática
-Falla ventilatoria
-Capacidad vital < 10 ml/kg
-Frecuencia respiratoria > 40 x´
-Fuerza inspiratoria máxima > - 20 a – 25 cm H2O
-VEF1 < 10 ml/kg
-Shock profundo

➢ Terapia respiratoria coadyuvante

➢ La terapia respiratoria coadyuvante se refiere a una serie de
modalidades de terapia, farmacológicas
➢ y no farmacológicas en el paciente crítico respiratorio que contribuyen
al manejo integral del paciente.
➢ Cuidado de la vía aérea
➢ Uso de broncodilatadores
➢ Fisioterapia respiratoria
➢ Mejorar la capacidad funcional residual

➢ Prevención y manejo de complicaciones

➢ Infección nosocomial
➢ Hemorragia digestiva alta
➢ Tromboembolismo pulmonar
➢ Trastornos nutricionales
➢ Disturbios hidroelectrolíticos
➢ Falla multiorgánica

➢ Metas terapéuticas

En la terapia del paciente crítico respiratorio es fundamental tener en

cuenta ciertas metas que sirvan como una pauta para obtener un
adecuado recambio gaseoso pulmonar y evitar la aparición de
complicaciones atribuibles a las modalidades de terapia respiratoria,
 sean estas la terapia con oxígeno ó la ventilación mecánica. A
continuación se delinean los parámetros que servirán como una guía,
pero que es preciso individualizar para cada paciente.

Metas en la Oxigenoterapia
_ Frecuencia respiratoria £ 35 x´
_ Hemoglobina ³ 10 g/dl
_ PaO2 > 60 torr
_ PaO2 > 90 torr en pacientes post-RCP
_ PaO2 50 – 60 torr en pacientes respiratorios crónicos
_ FiO2 £ 50%
_ FiO2 inicial £ 30% en pacientes con hipercapnia crónica
_ SaO2 de 90 a 92%
_ SpO2 de 92 a 95%
_ SpO2 de 84 a 86% en pacientes respiratorios crónicos
_ PaCO2 < 42 torr
_ PaCO2 < 60 torr en pacientes crónicos con
_ PH de 7.32 – 7.35
Metas en Ventilación Mecánica
_ Frecuencia respiratoria £ 30 x´
_ Volumen tidal espontáneo ³ 350 ml
_ Volumen tidal mandatorio de 10 – 12 ml/kg
_ Volumen tidal mandatorio de 5 – 6 ml/kg en pacientes con ARDS
_ Presión inspiración pico < 40 cm H2O
_ Presión plateau < 35 cm H2O
_ Presión alveolar media < 15 cm H2O
_ PEEP < 12 cm H2O
_ Presión soporte < 10 cm H2O
_ Flujo pico < 60 litros/minuto
 ➢ Monitoreo
Permite la detección temprana y la rápida corrección de alteraciones cardio-
pulmonares que amenazan la vida del paciente. La complejidad del monitoreo
dependerá en gran medida de la severidad de las alteraciones fisiológicas del
enfermo; sin embargo debe vigilarse en forma continua una serie de variables
fisiológicas mínimas en todo paciente con insuficiencia respiratoria.
∙ Monitoreo de funciones vitales: presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, temperatura, estado del sensorio, Glasgow.
∙ Monitoreo de la mecánica respiratoria: Trabajo respiratorio, broncoespasmo,
amplitud y Expansión Pulmonar.
∙ Monitoreo del recambio gaseoso: PaO2, PaCO2, SaO2, SpO2

∙ Monitoreo hemodinámico no invasivo: ritmo cardiaco, perfusión distal, diuresis

horaria.
∙ Balance de fluidos.

➢ Destete Ventilatorio.
➢ Requisitos para iniciar la desconexión.

Patología basal:
Revertida o en vías de control

Hemodinamia:
FC y PA estables
Conciencia:
Vigil y obedeciendo órdenes

Oxigenación:
PaO2 > 60 o SaO2 > 90 con FIO2 <0.5

Ventilación:
E < 12 L/min
f >10 y < 35 resp/min
VT > 5 ml/Kg
f/VT < 80 -100
P0.1 < 4 cmH2O
PIMax > 25 cmH2O

ALGORITMO INTUBACION OROTRAQUEAL

ALGORITMO DESTETE VENTILATORIO