Preparación del paciente para IINTUBACION VIGIL

Introducción
Las Guías de práctica para el manejo de la vía aérea difícil de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA), junto con
las pautas de manejo de la vía aérea de varias otras sociedades nacionales de anestesiología, abogan por la consideración del
manejo de la vía aérea antes de la inducción de anestesia general (intubación despierta) como estrategia principal para el
manejo de la vía aérea difícil prevista (DA).

Sin embargo, independientemente de la técnica de intubación, la intubación despierta se considera el estándar de oro para
el manejo de la DA por las siguientes razones:
1. se mantiene ventilación espontánea;
2. la permeabilidad de las vías respiratorias se mantiene por el tono del músculo faríngeo superior;
3. La laringe no se mueve a una posición más anterior, como lo hace después de la inducción de la anestesia, lo que resulta
en una intubación más fácil.

INDICACIONES
La intubación despierta
 SE usa comúnmente para el paciente con patología de la columna cervical para permitir el monitoreo neurológico
durante y después del procedimiento de intubación.
 En la columna cervical inestable, se debe tener cuidado para garantizar que la topicalización y la intubación no
provoquen tos, ya que esto podría provocar más lesiones.
 el paciente con alto riesgo de aspiración pulmonar, particularmente cuando la evaluación de la vía aérea predice
dificultades con el manejo de la vía aérea. Con una topicalización cuidadosa y la evitación o el uso juicioso de la
sedación, el paciente puede proteger su propia vía aérea de la aspiración durante el proceso de intubación.

• RECUADRO 12.1 Indicaciones para la intubación despierta

1. Historia previa de intubación difícil
2. DA anticipada basada en el examen físico:
 Boca pequeña apertura
 Retroceso de la mandíbula / micrognatia
 Macroglosia
 Cuello corto y musculoso
 Rango limitado de movimiento del cuello (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, fusión cervical previa)
 Anomalías congénitas de las vías respiratorias
 Obesidad mórbida
 Patología de la vía aérea (traqueomalacia)
 Masas de las vías respiratorias (malignidad de la lengua, amígdalas o laringe; bocio grande; masa mediastínica)
 Obstrucción de la vía aérea superior
3. columna cervical inestable
4. Trauma en la cara o vía aérea superior
5. Anticipada ventilación máscara difícil
6. Riesgo grave de aspiración.
7. Inestabilidad hemodinámica severa.
8. Insuficiencia respiratoria
CONTRAINDICACIONES:
  No existen contraindicaciones absolutas para la intubación despierta que no sean el rechazo del paciente o un
paciente que no puede cooperar (por ejemplo, un niño, un paciente con discapacidad intelectual o un paciente
intoxicado y combativo) .
 Aunque se ha observado alergia a los anestésicos locales. citado como una contraindicación para la intubación
despierta, se ha informado que la intubación despierta sin el uso de anestésicos locales utiliza sedación con
remifentanilo o dexmedetomidina.

Preparaciones preoperatorias
 Siempre que sea posible, se deben examinar los registros anestésicos previos, especialmente aquellos relacionados
con el manejo de las vías respiratorias
 La información sobre la facilidad de la ventilación con mascarilla, la ventilación efectiva a través de un dispositivo de
vía aérea supraglótica (SGA) y las técnicas de intubación previamente exitosas son particularmente valiosas.
 Se debe estar atento a la evidencia de reacciones a los anestésicos locales o la apnea con dosis mínimas de opioides.
 También se deben tener en cuenta los procedimientos quirúrgicos involucrados: las intubaciones anteriores pueden
haber sido rutinarias; sin embargo, la operación realizada posteriormente puede haber dificultado la vía aérea.

Al revisar el cuadro, uno debe enfocarse en cuatro características importantes:

 Grado de dificultad de la intubación endotraqueal (la dificultad encontrada y el método utilizado);
 Posicionamiento del paciente durante la laringoscopia (por ejemplo, posición de olfateo, uso de una rampa);
 Equipo utilizado (incluso si la intubación se realizó de forma rutinaria en un intento, se pudo haber utilizado un video
laringoscopio [VL] o un endoscopio de intubación flexible [FIS], que podría enmascarar un DA);
 Si la técnica que se usó es familiar (no se debe intentar aprender una nueva técnica en un DA).

La entrevista del paciente

 Una vez revisados ​los registros médicos, se debe obtener un historial cuidadoso del paciente, incluida una revisión
de los síntomas que pueden indicar obstrucción de las vías respiratorias, como el estridor o la disnea paroxística
nocturna.
 La entrevista preoperatoria también debe abordar la posibilidad de que ocurran eventos desde último anestésico
que puede afectar la facilidad de intubación, como aumento de peso, radiación de las vías respiratorias, cirugía
estética facial y empeoramiento del trastorno de la articulación temporomandibular o artritis reumatoide.
 Una vez que el anestesista ha tomado la decisión de que la intubación despierta es necesaria, la comunicación con el
paciente y la preparación psicológica son de suma importancia para maximizar las probabilidades de una intubación
despierta exitosa.
 El anestesiólogo debe presentarse como un médico experto y atento que esté dispuesto a tomar medidas
adicionales para garantizar la seguridad del paciente.
 SE puede solicitar la asistencia del cirujano. Debido a que el paciente tiene una relación establecida con su cirujano,
el refuerzo de la opinión del anestesiólogo por parte del cirujano puede ser bastante útil.
 También se deben presentar complicaciones de la intubación despierta, incluyendo toxicidad anestésica local,
traumatismo de las vías respiratorias, epistaxis, molestias, tos o náuseas y falta de seguridad en la vía respiratoria.

Personal
  De acuerdo con las pautas de ASA DA, debe haber "al menos un individuo adicional que esté disponible de inmediato
para servir como asistente en el manejo de las vías respiratorias difíciles".
 Siempre que sea posible, es preferible tener un segundo miembro del equipo de atención de anestesia que pueda
Asistir en la monitorización, ventilación y farmacoterapia del paciente, además de proporcionar un par de manos
adicionales durante el procedimiento de intubación.
 Para los pacientes en extremidades y aquellos que rechazan la intubación despierta, un cirujano capacitado para
realizar una vía aérea quirúrgica debe estar disponible con una bandeja de traqueotomía / cricotirotomía, lista para
realizar una vía aérea quirúrgica de emergencia, si es necesario.
Monitores
 Durante la intubación despierta, se requiere el uso rutinario de electrocardiografía (ECG), oximetría de pulso,
monitoreo no invasivo de la presión arterial y capnografía como parte del monitoreo intraoperatorio básico estándar
.
 Dependiendo del historial cardiovascular y del estado hemodinámico del paciente, puede ser necesaria la
monitorización hemodinámica invasiva (es decir, la línea arterial) antes de la intubación despierta.
 Las indicaciones específicas incluyen inestabilidad hemodinámica, cardiopatía isquémica o valvular grave, y un
paciente para quien la hipertensión y la taquicardia son potencialmente peligrosas (por ejemplo, el paciente con
disección aórtica o aneurisma intracerebral).

Oxigeno Suplementario
 Las pautas de ASA DA animan al clínico a buscar activamente oportunidades para administrar oxígeno suplementario
durante todo el proceso de manejo de DA, siempre que sea posible.
 La hipoxemia arterial ha sido bien documentada durante la broncoscopia, con una disminución promedio en la
tensión arterial de oxígeno (PaO2) de 20 a 30 mm Hg en pacientes que respiran aire ambiente y se ha asociado con
disritmias cardíacas.
 Además, la sedación administrada para complementar la topicalización para la intubación despierta puede provocar
depresión respiratoria o apnea no intencionadas.
 La oxigenación previa y el suministro de oxígeno suplementario durante el procedimiento de intubación despierto
pueden prevenir la aparición de hipoxemia.
 La preoxigenación tradicional (≥ 3 minutos de ventilación con volumen corriente) o la preoxigenación rápida (es
decir, cuatro respiraciones de capacidad vital en 30 segundos)
 El suministro de oxígeno por la cánula nasal se puede administrar fácilmente durante la intubación orotraqueal,
independientemente de la técnica de intubación.

Equipo de vía aérea

SE recomiendan la disponibilidad inmediata de una unidad de almacenamiento portátil que contiene equipos especializados
para la administración de DA.

1. Hojas de laringoscopio rígido de diseños y tamaños alternativos de los utilizados habitualmente

2. Videolaringoscopios (con cuchillas en forma de Macintosh y cuchillas muy curvadas o anguladas distalmente).
3. Tubos endotraqueales (ETT) de diversos tamaños y estilos
4. Guías de ETT, como estilos semirrígidos, cambiadores de tubos de ventilación, varillas de luz y pinzas diseñadas para
manipular la porción distal del ETT.
5. Vías aéreas supraglóticas de diversos tamaños y estilos( máscara laríngea de intubación)
6. Equipo FSI. (FIBRA OPTICA FLEXIBLE)
7. Equipo adecuado para el acceso de emergencia a la vía aérea quirúrgica (p. Ej., Cricotirotomía).
 8. Un detector de CO2 exhalado.

Existen muchas técnicas que pueden usarse para asegurar la vía aérea en el paciente despierto. La laringoscopia directa (DL),
la VAL, las vías respiratorias de la máscara laríngea de intubación (ILMA), el FSI, la laringoscopia de fibra óptica rígida, la
intubación retrógrada, los estilos iluminados y la intubación nasal ciega se han utilizado con éxito para realizar la intubación
despierta.
Independientemente de la técnica que se seleccione, todo el equipo necesario debe prepararse con anticipación y estar
disponible cuando sea necesario.

Premedicación y sedación
 Antes de la intubación despierta, la premedicación se emplea comúnmente para:
 aliviar la ansiedad, proporcionar una vía aérea clara y seca, proteger contra el riesgo de aspiración y permitir una
topicalización adecuada de la vía aérea.
 Los agentes farmacológicos más utilizados en la preparación para la intubación despierta incluyen antisialagogos,
vasoconstrictores de la mucosa, agentes de profilaxis por aspiración y sedantes / hipnóticos.
Antisialagogos
 objetivos más importantes de la premedicación para la intubación despierta es el secado de las vías respiratorias.
 Las secreciones pueden oscurecer la visión de la glotis, especialmente cuando se utiliza un FIS o VL para intubar.
Además, las secreciones pueden evitar que los anestésicos locales lleguen a las áreas deseadas, lo que resulta en un
bloqueo sensorial fallido
 Los medicamentos que se usan con mayor frecuencia son los anticolinérgicos, que inhiben las secreciones salivales y
bronquiales a través de sus efectos antimuscarínicos.
 Deben administrarse lo antes posible para obtener el máximo efecto (preferiblemente al menos 30 minutos antes)
*** No elimina las secreciones existentes, sino que evita la formación de nuevas secreciones.***

Glicopirrolato
 El glicopirrolato (0.2 a 0.4 mg intravenoso [IV] o intramuscular [IM])
 es el anticolinérgico de elección para la mayoría de las circunstancias clínicas debido a su marcado efecto
antisialagogico y su rápido inicio
 después de la administración intravenosa de 1 a 2 minutos; El inicio después de la dosificación IM es de 20 a 30
minutos.

Escopolamina
 La escopolamina (0.4 mg IV o IM)
 tiene un inicio de 5 a 10 minutos después de la dosificación IV y de 30 a 60 minutos después de IM.
 La duración de la acción es de aproximadamente 2 horas después de la dosificación IV y de 4 a 6 horas después de la
dosificación IM.
 Además de ser un antisialagogo, tiene efectos muy potentes en el SNC, con propiedades sedantes y amnésicas.
 puede provocar inquietud, delirio

Atropina
 La atropina (0.4 a 0.6 mg IV o IM)
 un inicio rápido después de la administración IV de 1 minuto;
  El inicio después de la dosificación IM es de 15 a 20 minutos.
 TIENE UN leve efecto antisialagogiCO pero causa una taquicardia significativa debido a sus potentes efectos
vagolíticos.
 no es un medicamento ideal para usar en el secado de las vías respiratorias.

Vasoconstrictores de la mucosa nasal

 RECORDAR:
 La mucosa nasal y la nasofaringe son altamente vasculares.
 Cuando un paciente requiere intubación nasotraqueal, es esencial una vasoconstricción adecuada, ya que el
sangrado puede hacer que la visualización de la laringe sea extremadamente difícil, especialmente durante el FSI.
 Los vasoconstrictores de la mucosa nasal deben aplicarse 15 minutos antes de la intubación nasal.
 Un agente de uso común es el 4% de cocaína, que tiene efectos anestésicos vasoconstrictores y locales
 se puede preparar una mezcla de lidocaína al 3% y fenilefrina al 0.25%
 combinando lidocaína al 4% y fenilefrina al 1% en una proporción de 3: 1.
 Los descongestionantes nasales disponibles comercialmente que contienen oximetazolina al 0.05% (Afrin) o
fenilefrina al 0.5% (Neosinefrina) también se pueden aplicar a la mucosa nasal. La dosis habitual es de dos
pulverizaciones en cada orificio nasal.
Profilaxis de aspiración
 No se recomienda la profilaxis de rutina contra la neumonitis por aspiración
 pero puede ser beneficiosa en pacientes con factores de riesgo de aspiración, como estómago lleno, enfermedad
por reflujo gastroesofágico sintomático, trastornos de la motilidad gastrointestinal, obesidad mórbida, gastroparesia
diabética o embarazo23–25.

Antiácidos
 La administración preoperatoria de un antiácido no particulado, como el citrato de sodio, proporciona una
amortiguación efectiva del pH del ácido gástrico.
 El volumen gástrico total aumenta, pero este efecto se compensa con un aumento en el pH del fluido gástrico de
modo que, si se produce aspiración, morbilidad y la mortalidad es significativamente menor.
 Una desventaja del citrato de sodio es el potencial de causar emesis debido a su sabor desagradable.

Antagonistas del receptor de histamina

 Los antagonistas del receptor H2 inhiben selectiva y competitivamente la secreción de iones de hidrógeno (H +) por
las células parietales gástricas y también disminuyen la secreción de fluido gástrico.
 Con la administración intravenosa de 300 mg de cimetidina, 20 mg de famotidina o 50 mg de ranitidina,
 los efectos máximos se logran en 30 a 60 minutos, aumentando el pH gástrico y disminuyendo el volumen gástrico.

Inhibidores de la bomba de protones

 No se ha demostrado que los inhibidores de la bomba de protones (IBP), como pantoprazol, lansoprazol y omeprazol
, sean tan efectivos como los antagonistas de los receptores H2 para aumentar el pH gástrico y disminuir el volumen
gástrico preoperatoriamente

Metoclopramida
  La metoclopramida es un antagonista del receptor de dopamina (D2) que estimula la motilidad del tracto
gastrointestinal superior y aumenta el tono del esfínter esofágico inferior.
 El efecto neto es el vaciado gástrico acelerado sin efecto sobre el pH gástrico.
 La dosis estándar para adultos es de 10 mg IV.
 La metoclopramida puede precipitar síntomas extrapiramidales y debe evitarse en pacientes con enfermedad de
Parkinson.

Sedantes / Hipnóticos
 Dependiendo de la circunstancia clínica
 la sedación IV puede ser útil para permitir que el paciente tolere la intubación despierta al proporcionar ansiolisis,
amnesia y analgesia.
 Las benzodiacepinas, los opioides, los hipnóticos, los agonistas α2 y los neurolépticos se pueden usar solos o en
combinación.
 deben titularse cuidadosamente para que surtan efecto, ya que la sobre sedación puede hacer que un paciente no
coopere y dificultar la intubación despierta.
 Siempre debe mantenerse la respiración espontánea con oxigenación y ventilación adecuadas.
 Evitar la sobre sedación en el paciente con el estómago lleno,  porque un paciente despierto puede proteger su
propia vía aérea si se produce regurgitación.
Benzodiacepinas
 su acción en el complejo del receptor de ácido γ-aminobutírico (GABA) -benzodiazepina
 propiedades hipnóticas, sedantes, ansiolíticas y amnésicas.
 También se ha demostrado que deprimen la sensibilidad al reflejo de la vía aérea superior,
 se usan con frecuencia en combinación con opioides

Midazolam
 Debido a su inicio más rápido y duración relativamente corta,
 es el agente más utilizado.
 La sedación con midazolam se logra con dosis de 0.5 a 1 mg IV repetidas hasta alcanzar el nivel deseado de sedación.
 El inicio es rápido, con un efecto máximo generalmente alcanzado dentro de los 2 a 3 minutos
 duración de la acción es de 20 a 30 minutos

Diazepam y Lorazepam
 El diazepam tiene un inicio ligeramente más lento y una acción de mayor duración que el midazolam y se ha
demostrado que es un amnésico menos
 El lorazepam proporciona el más profundo propiedades sedantes y amnésicas; sin embargo, es más difícil de usar, ya
que estos efectos son más lentos

Precauciones
 Se debe tener cuidado al usar benzodiacepinas en combinación con otros medicamentos sedantes.
 Los efectos farmacológicos de las benzodiazepinas aumentan sinérgicamente con otros
 el propofol aumenta la concentración plasmática de midazolam al disminuir la distribución y la eliminación.
  Absorción sistémica de anestésicos locales utilizados para la topicalización de las vías respiratorias. también puede
conducir a la potenciación de los efectos sedantes / hipnóticos
 El principal efecto adverso de la sobre sedación con benzodiacepinas es la depresión respiratoria, que puede
conducir a hipoxemia o apnea.

Flumazenil, un antagonista específico de las benzodiacepinas

 usarse para revertir los efectos sedantes y respiratorios de las benzodiacepinas
 dosis IV incrementales de 0.2 mg, repetidas según sea necesario hasta una dosis máxima de 3 mg.
 Debido a que tiene una vida media de 0.7 a 1.8 horas, la resedación puede ser un problema si se usa flumazenil para
revertir dosis altas o benzodiacepinas de acción prolongada, y los pacientes deben ser monitoreados
cuidadosamente en esas circunstancias.

Opioides
 efecto agonista sobre los receptores de opioides en el cerebro y la médula espinal, proporcionan analgesia,
deprimen los reflejos de las vías respiratorias y previenen la hiperventilación asociada con el dolor o la ansiedad.

Fentanilo
 el opioide más utilizado para la intubación despierta
 La dosis de sedante varía de 0.5 a 2 μg / kg IV.
 El inicio es rápido, en 2 a 3 minutos. La duración relativamente corta (30 a 45 minutos)

Remifentanilo
 El remifentanilo es un opioide de acción ultracorta q
 metaboliza rápidamente por esterasas plasmáticas y tisulares inespecíficas,
 tiempo medio sensible al contexto de 3 minutos que es independiente de la duración de la infusión.
 administra como una infusión basada en el peso.
 infusión que oscilan entre 0.06 y 0.5 μg / kg / min, con o sin un bolo inicial de 0.5 a 1.5 μg / kg.
 TCI  la concentración media de remifentanilo en el sitio del efecto necesaria para la intubación despierta es de 2 a
3 ng / ml; Fueron necesarias concentraciones de sitio de efecto más altas en el rango de 6 a 8 ng / ml cuando se usó
remifentanilo como agente único sin topicalización.63 La estrategia de dosificación descrita por Atkins y Mirza, 59
 un bolo de 0.5 μg / kg seguido de una infusión de 0.1 μg / kg / min

Precauciones
 El efecto adverso más grave de los opioides es la depresión respiratoria que conduce a la apnea
 Los opioides reducen el efecto estimulante del dióxido de carbono (CO2) en la ventilación al tiempo que aumentan
el umbral apneico y el CO2 de la marea final en reposo.
 Los factores que aumentan la susceptibilidad a la depresión respiratoria inducida por opioides incluyen la vejez, la
apnea obstructiva del sueño y la administración concomitante de depresores del SNC.

La naloxona, un antagonista de los opioides

 puede usarse para restaurar la ventilación espontánea en pacientes después de una sobredosis de opioides.
 El inicio después de la administración IV es rápido, en 1 a 2 minutos, y la duración de la acción es de 30 a 60 minutos.
 debe administrarse en bolos IV de 0.04 a 0.08 μg cada 2 a 3 minutos.
 Las dosis de 1 a 2 μg / kg restablecerán una ventilación espontánea
  complicaciones de la administración de naloxona son la reversión de la analgesia, la taquicardia, la hipertensión y, en
casos graves, el edema pulmonar o la isquemia miocárdica.
 La rigidez de la pared torácica (TORAX LEÑOSO) que conduce a una ventilación ineficaz de la máscara de bolsa

Anestésicos intravenosos
Propofol
 es el anestésico intravenoso más utilizado en la actualidad.
 Su efecto primario es la hipnosis, que está mediada principalmente por la interacción con los receptores GABA.
 tiene un inicio rápido de aproximadamente 90 segundos, con una recuperación rápida (4 a 5 minutos después de
una dosis de inducción)
 1.5 a 2.5 mg / kg IV
 las dosis intermitentes de aproximadamente 0.25 mg / kg IV o una infusión IV continua de 25 a 75 μg / kg / min
 UTILIZADO como un agente único como en combinación con remifentanilo.
 TCI han demostrado que la concentración plasmática efectiva de propofol para facilitar la intubación despierta es de
1 a 2 μg / ml.

Dexmedetomidina
 La dexmedetomidina es un agonista de adrenoreceptor α2 altamente selectivo de acción central
 Tiene efectos sedantes, analgésicos, ansiolíticos, antitusivos y antisialagogos, a la vez que causa un daño respiratorio
mínimo, incluso a dosis altas.
 La dosificación para la intubación despierta es una carga de 1 a 1.5 μg / kg durante 10 minutos, generalmente
seguido de una infusión continua de 0.2 a 0.7 μg / kg / hr.
La dexmedetomidina puede causar efectos hemodinámicos adversos, como bradicardia, hipotensión e hipertensión.
Durante la dosis de carga, pueden producirse hipertensión y bradicardia como resultado de la estimulación de los receptores
α2B adrenérgicos postsinápticos periféricos, lo que resulta en vasoconstricción.

Ketamina
 produce anestesia disociativa, que se manifiesta clínicamente como un estado cataléptico con los ojos abiertos y
muchos reflejos intactos, incluidos los reflejos corneal, tos y deglución.
 Las dosis habituales para la sedación varían de 0.2 a 0.8 mg / kg IV, con niveles plasmáticos máximos después de
menos de 1 minuto y una duración de la hipnosis de 5 a 10 minutos.
 A estas dosis, se mantienen la ventilación por minuto, el volumen corriente, la capacidad residual funcional (FRC
 se preservan los reflejos de las vías respiratorias y el tono del músculo esquelético de las vías respiratorias superiores
.
 La ketamina aumenta la presión arterial, la frecuencia cardíaca, el gasto cardíaco y el consumo de oxígeno del
miocardio a través de una estimulación mediada centralmente del sistema nervioso simpático. Sin embargo, la
ketamina es un depresor miocárdico directo y, en pacientes con depósitos de catecolaminas agotados (por ejemplo,
el paciente en estado de shock), puede causar hipotensión. Su uso exitoso en la intubación despierta se ha descrito
en combinación en comparación con la dexmedetomidina sola4,12. Los pacientes que reciben sedación con
ketamina siempre deben tratarse previamente con un antisialagogo, porque la ketamina provoca un aumento de las
secreciones de las vías aéreas que pueden conducir a la obstrucción de las vías aéreas superiores o dificultar el FSI o
VAL.
Topicalización
 La topicalización de la vía aérea con anestésicos locales debería, DE SER LA PRIMERA ALTERNATIVA PARA …. primario
para la intubación despierta
 AL USO DE ANESTESICOS LOCALES SE DEBE:, familiarícese con la velocidad de inicio, la duración de la acción, la
concentración óptima, los signos y síntomas de toxicidad y la dosis máxima recomendada del medicamento elegido.

 RECORDAR:

 Los primeros síntomas de toxicidad por anestésico local incluyen euforia, mareos, tinnitus, confusión y un sabor
metálico en la boca.

 Los signos de toxicidad anestésica local severa incluyen convulsiones, insuficiencia respiratoria, pérdida del
conocimiento y colapso circulatorio.

Lidocaína
 un anestésico local amida, es el agente más utilizado para la topicalización de las vías respiratorias.
 Está disponible en varias concentraciones (1% a 10%) y en preparaciones que incluyen soluciones acuosas y viscosas,
ungüentos y jaleas.
 Para infiltración y bloqueos nerviosos menores, se usa comúnmente 1% a 2%;
 Para la anestesia tópica, la concentración utilizada es del 2% al 5%.
 excelente opción para la anestesia de las vías respiratorias debido a su inicio rápido de 2 a 5 minutos
 dosis máxima recomendada para la infiltración de lidocaína sin epinefrina es de 5 mg / kg de masa corporal magra.
 La British Thoracic Society recomienda una dosis máxima de 8,2 mg / kg,
 nebulización de 6 mg / kg

Cocaína
 La cocaína, un anestésico de éster natural,
 se usa principalmente para la anestesia de la mucosa nasal cuando se planifica la ruta nasal para la intubación
despierta.
 Tiene una propiedad vasoconstrictora que lo hace particularmente útil para esta aplicación, ya que la nariz está muy
vascularizada y el sangrado puede hacer que el FSI o el VAL sean imposibles.
 Está disponible en el mercado como una solución al 4% (40 mg / ml) y se puede aplicar a la mucosa nasal utilizando
compresas de algodón o hisopos con punta de algodón.
 La dosis máxima recomendada para la aplicación intranasal es de 1.5 a 3 mg / kg.
 Los signos y síntomas de la toxicidad de la cocaína incluyen taquicardia, disritmia cardíaca, hipertensión y fiebre.
 Las complicaciones graves incluyen convulsiones, insuficiencia respiratoria, espasmo coronario, paro cardíaco,
accidente cerebrovascular y muerte.

Otros anestésicos locales

 La benzocaína es un agente anestésico local de tipo éster insoluble en agua que es principalmente útil para la
aplicación tópica.
 El inicio de la acción es rápido (<1 minuto) y la duración efectiva es de 5 a 10 minutos.
  La benzocaína está más comúnmente disponible como un aerosol al 20% que se aplica fácilmente a la mucosa
orofaríngea.
 El factor limitante en el uso de benzocaína es el desarrollo potencial de metahemoglobinemia
 Los síntomas de toxicidad temprana por metahemoglobinemia pueden observarse con niveles de metahemoglobina
del 5% e incluyen cianosis, taquicardia y taquipnea.
 A medida que los niveles aumentan de 20% a 30%, los pacientes pueden desarrollar dolor en el pecho, cambios
isquémicos en el ECG, hipotensión, estado mental alterado, síncope o coma.
 Los casos más graves han provocado lesiones neurológicas hipóxicas, infarto de miocardio y muerte. En caso de que
ocurra metahemoglobina sintomática,
 el tratamiento es con azul de metileno de 1 a 2 mg / kg IV administrado durante 5 minutos.

 La tetracaína es un agente anestésico local de amida con una acción de mayor duración que la lidocaína o la cocaína
 Está disponible como soluciones de 0.5% a 1% para uso local.

 La cetacaína es un aerosol de aplicación tópica que contiene 14% de benzocaína, 2% de tetracaína y 2% de butil
aminobenzoato (un anestésico local similar a la benzocaína).
 riesgo de metahemoglobinemia

 La crema de mezcla eutéctica de anestésicos locales (EMLA) contiene 2,5% de lidocaína y 2,5% de prilocaína

 es un anestésico tópico para uso en piel intacta.

 Aunque el fabricante no recomienda su uso en las superficies mucosas debido a la absorción sistémica más rápida,
se ha empleado de manera segura como anestésico tópico para la intubación despierta.

 4 g de EMLA aplicado sobre la vía aérea superior ….. no alcanzaron niveles tóxicos,

Técnicas de aplicación
 El anestésico local se puede aplicar directamente a la mucosa de las vías respiratorias O mediante varios métodos
diferentes.

Aplicación directa
 La mucosa de las vías respiratorias se puede topizar mediante la aplicación directa de anestésico local.
 La anestesia nasal se puede lograr colocando prendas de algodón o hisopos con punta de algodón empapados en
cocaína al 4%, lidocaína al 4% con epinefrina 1: 200,000 o una mezcla 3: 1 de lidocaína al 4% y fenilefrina al 1% en las
narinas.
 La topicalización de la cavidad oral no es necesaria para la intubación despierta per se. Sin embargo, el reflejo
nauseoso y la orofaringe posterior requieren anestesia,
  Se puede usar una solución acuosa o viscosa de 2% a 4% de lidocaína para “hacer gárgaras, hacer gárgaras y escupir”
.
 anestesia laríngea se puede lograr mediante la aspiración de anestesia local.
o "piruleta de lidocaína" colocando ungüento de 5% de lidocaína o gelatina de 2% a 4% de lidocaína en el
extremo de un depresor de lengua.93 Esto se coloca luego con la lidocaína hacia abajo en la lengua posterior
. Se recomienda al paciente que no trague, sino que permita que la lidocaína se “derrita” y corra por la base
de la lengua y se acumule por encima de la glotis, donde luego se aspira.
o "método de pasta de dientes" es un concepto similar que consiste en colocar una línea de ungüento de
lidocaína al 5% en la mitad de la lengua…. SE le indica al paciente que coloque la lengua contra el paladar y
se le recomienda no tragar. La aspiración de una solución acuosa de lidocaína también se puede lograr
colocando lentamente 10 a 12 ml de lidocaína al 2% en la parte posterior de la lengua, mientras el operador
sujeta la lengua entre dos piezas de gasa. Esto evita que el paciente trague y provoca la aspiración de la
lidocaína, lo que resulta en una anestesia laringotraqueal adecuada.110
Atomizadores
 La atomización es otro método común de aplicación de anestésico local en las vías respiratorias. Los atomizadores
de plástico desechables están disponibles para este propósito (Fig. 12.1).
 El depósito del atomizador se llena con 2% a 4% de lidocaína, y la tubería se conecta desde el atomizador a una
fuente de oxígeno regulada con un caudal de 8 a 10 l / min.
 La falange está deprimida y la pulverización de solución anestésica local se dirige hacia el paladar blando y la faringe
posterior para topicalizar la mucosa.
 desventaja de este método es la dificultad para controlar la cantidad exacta de anestésico local administrado.

Nebulizadores
 también se pueden usar para aplicar anestesia local en las vías respiratorias.
 Las ventajas…. facilidad de aplicación y seguridad CON Un nebulizador de boquilla estándar puede topicalizar la
orofaringe y la tráquea.
 Si la anestesia de la cavidad nasal es necesario, se puede usar un nebulizador de tipo máscara facial; Se le indica al
paciente que respire por la nariz.
 ventajosa para pacientes con aumento de la presión intracraneal (PIC), lesión ocular abierta o enfermedad coronaria
grave.

Spray-as-You-Go
 La técnica de "rociar sobre la marcha" consiste en inyectar alícuotas de anestésico local a través del canal de trabajo
de un FIS u otro dispositivo de vía aérea.
 Esta técnica es especialmente útil en pacientes con riesgo de aspirar contenido gástrico porque el anestésico tópico
se aplica solo unos segundos antes de que se realice la intubación, lo que permite al paciente mantener los reflejos
de las vías respiratorias el mayor tiempo posible.

Bloques nerviosos
 Debido a la multitud de nervios que inervan las vías respiratorias, no existe un sitio anatómico único donde SE pueda
realizar un bloqueo nervioso y anestesiar toda la vía aérea.

Cavidad Nasal y Nasofaringe

  La mayor parte de la inervación sensorial de la cavidad nasal se deriva de dos fuentes
o el ganglio esfenopalatino
o el nervio etmoidal anterior.
 El ganglio esfenopalatino (también denominado ganglio pterigopalatino, nasal o de Meckel) es un ganglio
parasimpático que se encuentra en la fosa pterigopalatina (Fig. 12.7A), posterior al cornete medio.
 Su raíz sensorial se deriva de las ramas esfenopalatinas del nervio maxilar, el nervio craneal (CN) V2.
 A medida que pasan a través del ganglio esfenopalatino, estas ramas sensoriales forman los nervios palatinos
mayores y menores, que proporcionan inervación sensorial a la cavidad nasal, así como al paladar, el paladar blando
y las amígdalas.
 El nervio etmoidal anterior (ver Fig. 12.7B) es una de las ramas sensoriales del ganglio ciliar,
 Se encuentra dentro de la cavidad orbitaria e inaccesible a los bloqueos nerviosos.
 Proporciona inervación sensorial a la porción anterior de la cavidad nasal.

Bloqueo del nervio esfenopalatina

Enfoque nasal
o El enfoque más común para el bloqueo de esfenopalatina no es invasivo y aprovecha la posición poco profunda del
ganglio debajo de la mucosa nasal.
o anestesia los nervios palatinos mayor y menor, así como los nervios nasociliar y nasopalatino, que también
contribuyen a la inervación sensorial de la cavidad nasal.
o bloquea ADEMAS la sensación del paladar, el paladar blando y las amígdalas
 Cocaína al 4%
 lidocaína al 4% con epinefrina 1: 200,000
 lidocaína al 3% / fenilefrina al 0.25%
El bloqueo debe realizarse bilateralmente.
La torunda se deja 20-30 minutos, pudiéndose repetir un par de veces más.

Enfoque oral
o Se ha descrito un abordaje oral del bloqueo del ganglio esfenopalatino.
o rara vez se usa para la anestesia de las vías respiratorias, debido a su dificultad técnica y mayor riesgo de
complicaciones
o Con el paciente en posición supina, el clínico se coloca frente al paciente en el lado contralateral del nervio a
bloquear.
o Usando el dedo índice no dominante, el clínico identifica el agujero palatino mayor. Se encuentra a ambos lados del
techo de la boca entre el segundo y el tercer molar maxilar, aproximadamente 1 cm medial al margen palatogingival
o Se inserta una aguja espinal de calibre 25, doblada de 2 a 3 cm proximal a la punta en un ángulo de 120 grados, a
través del agujero en una dirección superior y ligeramente posterior a una profundidad de 2 a 3 cm.
o Se realiza una prueba de aspiración para determinar que la arteria esfenopalatina no se ha canulado y se inyecta de
1 a 2 ml de lidocaína al 2% con epinefrina 1: 100,000.
o La epinefrina se usa como vasoconstrictor para la arteria esfenopalatina, que corre paralela a los nervios, para
disminuir la incidencia de epistaxis.

Bloqueo del nervio etmoidal anterior

 o Se inserta un hisopo largo con punta de algodón, empapado en 4% de cocaína o 4% de lidocaína con epinefrina 1:
200,000, paralelo a la superficie dorsal de la nariz hasta que se encuentra con la superficie anterior de la placa
cribiforme (ver Fig. 12.8B) . El aplicador se mantiene en posición durante 5 minutos

Orofaringe
Anatomía
o Las fibras sensoriales aferentes somáticas y viscerales de la orofaringe son suministradas por un plexo derivado de
los nervios vago (CN X), facial (CN VII) y glosofaríngeo (CN IX).
o Su única inervación motora en la faringe es el músculo estilofaríngeo, uno de los músculos de la deglución.
o El nervio glosofaríngeo (GPN)  Suministra inervación sensorial al tercio posterior de la lengua a través de la rama
lingual y a las valvas, la superficie anterior de la epiglotis, las paredes posterior y lateral de la faringe y los pilares
amigdalinos.
o En la mayoría de los pacientes, la topicalización de la mucosa de la orofaringe es suficiente para permitir la
instrumentación de las vías respiratorias.
o El bloqueo GPN GLOSOFARINGEO es fácil de realizar y es altamente efectivo para abolir el reflejo nauseoso y
disminuir la respuesta hemodinámica a la laringoscopia, incluida la laringoscopia despierta. Se han descrito varios
enfoques diferentes.

Bloqueo del nervio glosofaríngeo

Abordaje posterior (pliegue palatofaríngeo)
El enfoque intraoral clásico para el bloqueo GPN consiste en inyectar anestésico local en la base del pilar amigdalino
posterior (pliegue palatofaríngeo) .
Después de una topicalización adecuada de la orofaringe,
 paciente se coloca en una posición semirreclinada con el clínico frente al paciente en el lado ipsilateral del nervio a
bloquear.
 La boca del paciente está bien abierta.
 Con un depresor de lengua sostenido en la mano no dominante, la lengua se desplaza caudal y medialmente,
exponiendo el paladar blando, la úvula, el arco palatogloso, el lecho amigdalino y el arco palatofaríngeo (
 La mano dominante sostiene una aguja de amígdalas de calibre 23 unida a una jeringa. con 1 cm distal de la aguja
doblada en un ángulo de 90 grados.
 La aguja se inserta por vía submucosa en la porción de caudal del pilar amigdalINO posterior.
 aspirar sangre inyectan lentamente 5 ml de lidocaína al 0,5% al ​1%.
 Si se aspira sangre o el paciente se queja de dolor de cabeza durante la inyección, la aguja debe retirarse y
reposicionarse. El procedimiento se repite en el lado contralateral.
Debido a la proximidad de la GPN en este lugar a la arteria carótida interna, se debe tener cuidado para evitar la inyección
intraarterial, que podría provocar dolor de cabeza o convulsiones.

Abordaje anterior (pliegue palatogloso)

La rama lingual de la GPN glosofaringeo proporciona inervación sensorial al tercio posterior de la lengua y es la extremidad
aferente del reflejo nauseoso.
 El paciente se coloca en posición sentada con el médico frente al paciente en el lado contralateral del nervio a
bloquear.
 La boca del paciente se abre de par en par con la lengua sobresaliente.
  Con la mano no dominante, el clínico utiliza una cuchilla de lengua o una cuchilla de laringoscopio Macintosh tamaño
3 para desplazar la lengua medialmente, formando un canal o canal a lo largo del piso de la boca entre la lengua y
los dientes.
 La canaleta termina en un callejón sin salida formado por la base del arco palatogloso, que es una estructura en
forma de U o J que comienza en el paladar blando y corre a lo largo de la cara lateral. de la faringe
 Se inserta una aguja espinal de calibre 25 de 0,25 a 0,5 cm de profundidad en la base del arco palatogloso, justo
lateral a la base de la lengua
 se realiza una prueba de aspiración (Fig. 12.11).
 Si se aspira aire, la aguja se ha avanzado demasiado (es decir, la punta ha avanzado completamente a través del
arco palatogloso) y se debe retirar hasta que no se pueda aspirar aire;
 Si se aspira sangre, la aguja se debe redirigir más medialmente.
 Se inyectan dos ml de 1% a 2% de lidocaína, y el procedimiento se repite en el lado contralateral.
 El mismo procedimiento se puede realizar de forma no invasiva con hisopos con punta de algodón empapados en
lidocaína al 4%; la torunda se mantiene en su lugar durante 5 minutos (vea el video 12.1).

Enfoque externo (peristiloide)

El enfoque externo es más útil cuando la abertura de la boca del paciente es insuficiente para permitir una visualización
adecuada para realizar uno de los bloqueos intraorales.
 El paciente se coloca en decúbito supino con la cabeza en una posición neutral.
 El proceso estiloides se localiza identificando el punto medio de la línea entre el proceso mastoideo y el ángulo de la
mandíbula.
 En este lugar se realiza un habón cutánea con anestesia local, y se avanza una aguja espinal de calibre 22
perpendicularmente a la piel hasta que se contacta el proceso estiloides.
 esto debería ocurrir a una profundidad de 1 a 2 cm.
 Luego, la aguja se redirige posteriormente, y tan pronto como se pierde el contacto con el proceso estiloides, se
inyectan 5 a 7 ml de lidocaína al 0.5% a 1% después de una aspiración negativa de sangre (Fig. 12.12).
 El procedimiento se repite en el lado opuesto.
 Se deben tomar precauciones similares para el abordaje peristiloide como para el abordaje posterior debido a la
proximidad de la GPN en esta ubicación anatómica tanto a la arteria carótida interna como a la vena yugular interna.

Laringe
Anatomía
La inervación sensorial de la laringe es suministrada por el nervio laríngeo superior (SLN), una rama del nervio vago.
Bloqueo del nervio laríngeo superior
Enfoque externo
En el abordaje externo,
 paciente se coloca en posición supina, con la cabeza ligeramente extendida, con el médico de pie al lado que se
bloqueará.
 Como identificar …………….. el hueso hioides y el asta superior del cartílago tiroides.
 Se identifica por palpación profunda; Esto puede ser incómodo para el paciente y es difícil en pacientes con cuello
corto o grueso.
 Debido a que no se articula con ningún otro hueso, el hioides se puede mover libremente, lo que ayuda a su
identificación.
 El asta mayor del hioides es la cara más lateral del hueso que se puede palpar.
 Un lado puede hacerse más prominente desplazando el lado contralateral hacia el lado que está siendo bloqueado.
  El asta lateral superior del cartílago tiroides puede identificarse palpando la muesca tiroidea superior, la "manzana
de Adán"

Se han descrito tres técnicas que utilizan diferentes puntos de referencia (ver Fig. 12.15) .93,122,128–130 Usando 1% a 2%
de lidocaína, se logra un bloqueo sensorial satisfactorio en 5 minutos, con una tasa de éxito de 92% a 100% .128
Gran Cuerno del Hioides. – abordaje lateral
 identificar el asta mayor del hioides, el médico utiliza el dedo índice no dominante para deprimir la arteria carótida
lateral y posterior.
 Con la mano dominante, una aguja de calibre 25 se "sale" del cuerno del hueso hioides (ver Fig. 12.15A) en una
dirección anterior-inferior, apuntando hacia el centro de la membrana tirohioidea.
 Se siente una ligera resistencia a medida que la aguja avanza a través de la membrana, generalmente a una
profundidad de 1 a 2 cm …. este punto ha entrado en el espacio preepiglótico
 Si se aspira aire, la aguja ha penetrado demasiado y puede haber entrado en la faringe; debe retirarse hasta que no
se pueda aspirar aire.
 Si se aspira sangre, la aguja ha canulado la arteria o vena laríngea superior o la arteria carótida; la aguja debe
dirigirse más anteriormente.
 Después de lograr una colocación satisfactoria de la aguja, se inyectan de 2 a 3 ml de anestésico local a medida que
se retira la aguja. El bloqueo se repite en el lado opuesto.

Cuerno superior de la tiroides. – medial …

o Una técnica similar a la descrita anteriormente utiliza el asta lateral superior de la tiroides como punto de referencia.
o Se saca una aguja de calibre 25 del cuerno del cartílago tiroides (ver Fig. 12.15B) en una dirección superior-anterior,
apuntando hacia el tercio inferior de la membrana tiroidea.
o Se toman las mismas precauciones que antes,
o se inyectan 2 a 3 ml de solución anestésica local a medida que se retira la aguja.
o El bloqueo se repite en el lado opuesto.

Muesca tiroidea.
identificar la muesca tiroidea (manzana de Adán) - el aspecto más medial y superficial del cartílago tiroideo.
o La muesca tiroidea se palpa y se identifica el borde superior del cartílago tiroides … lateralmente durante
aproximadamente 2 cm (ver Fig. 12.15C)
o Con una aguja de calibre 25, el ligamento tirohioideo se perfora justo por encima del cartílago tiroideo en esta
ubicación, y la aguja avanza en dirección posterior y cefálica a una profundidad de 1 a 2 cm desde la piel.
o La punta de la aguja está entonces en el espacio preepiglótico, que normalmente contiene las ramas terminales de la
rama interna del SLN
o aspiración,
o inyectan de 2 a 3 ml de anestésico local en el espacio preepiglótico y se retira la aguja.
o El bloque se repite en el lado opuesto.
o
o Al realizar un bloqueo SLN, se debe tener cuidado para evitar la inserción de la aguja en el cartílago tiroideo, para
evitar la posibilidad de inyectar el anestésico local al nivel de las cuerdas vocales, lo que podría causar edema
laríngeo y obstrucción de las vías respiratorias.
Complicaciones:
La hipotensión y la bradicardia también se han asociado con el bloqueo SLN. Se han postulado una serie de posibles causas
de esta reacción, que incluyen (1) reacción vasovagal relacionada con la estimulación dolorosa, (2) presión digital sobre el
seno carotídeo, (3) manipulación excesiva de la laringe, causando reacción vasovagal, (4) grande dosis o administración
intravascular accidental de fármacos anestésicos locales y (5) estimulación neural directa de la rama del nervio vago con la
aguja.135 Se recomienda administrar anticolinérgicos antes de realizar el bloqueo.
Las complicaciones del abordaje externo también incluyen hematoma y punción faríngea, lo que resulta en la aspiración de
aire. La aguja debe retirarse hasta que no se aspire más aire antes de inyectar el anestésico local. Las contraindicaciones para
el abordaje externo incluyen infección local, crecimiento tumoral local y coagulopatía. Aunque no se acepta universalmente,
algunos han abogado por evitar la anestesia con SLN en pacientes con alto riesgo de aspiración.

Enfoque interno
 Después de una topicalización adecuada de la orofaringe, el paciente se coloca en posición sentada con el médico de
pie en el lado contralateral de El nervio a ser bloqueado.
 La boca del paciente se abre ampliamente con la lengua sobresaliendo.
 Se agarra la lengua con la mano no dominante con una gasa y se tira suavemente hacia delante, o se presiona con
una cuchilla de la lengua.
 Con la mano dominante, se avanza una pinza Krause que sostiene una esponja empapada en lidocaína al 4% sobre la
curvatura posterior lateral de la lengua a lo largo de la continuación hacia abajo de la fosa amigdalina.
 Se avanza la punta de las pinzas hasta que no se puede avanzar más (Fig. 12.17); -> descansar en el receso
piriforme.
 Las pinzas se mantienen en esta posición durante 5 minutos o más, y luego el proceso se repite en el lado opuesto.

Tráquea y cuerdas vocales

Anatomía
o La inervación sensorial de la tráquea, la laringe inferior y las cuerdas vocales es suministrada por los nervios
laríngeos recurrentes (inferiores), ramas del nervio vago.
o El nervio laríngeo recurrente derecho (NLR) se origina a nivel de la arteria subclavia derecha;
o la izquierda se origina a nivel del arco aórtico, distal al ligamento arterioso.
Ambos ascienden a lo largo del surco traqueoesofágico para suministrar inervación sensorial al árbol traqueobronquial hasta
las cuerdas vocales inclusive, así como para suministrar fibras nerviosas motoras a los músculos intrínsecos de la laringe (
excepto el músculo cricotiroideo).

Debido a que las fibras sensoriales y motoras se unen, los bloqueos nerviosos no se pueden realizar porque darían lugar a
parálisis bilateral de las cuerdas vocales y obstrucción completa de las vías respiratorias.

La alternativa es la topicalización de la mucosa traqueal. Además del uso de un nebulizador, atomizador o técnica de "
pulverización sobre la marcha", la topicalización de la tráquea se puede lograr mediante inyección transtraqueal (
translaríngea). Aunque esta técnica no proporciona un bloqueo nervioso en el sentido más estricto, es invasiva y conlleva
riesgos similares a los de otros bloqueos nerviosos de las vías respiratorias.

Anestesia Transtraqueal (Translaríngea)

Posicionamiento y puntos de referencia
Técnica