MEDICO RESIDENTE: FLORES MENDEZ

LAURA
HOSPITAL GENERAL FECHA DE ELABORACION: 15/
BALBUENA MARZO/2020
SESION: 20/ MARZO/2020
ARTICULO: AUTORES:
Iván Mauricio Alvarado Arteaga
Update on difficult airway management with a FECHA DE PUBLICACION: 2018
proposal of a simplified algorithm, unified and LUGAR DE EDICION:
applied to our daily clinical practice 8 Sociedad Colombiana de Anestesiología
y Reanimación (S.C.A.R.E.)

INTRODUCCION:

El manejo de la vía aérea es uno de los elementos fundamentales en el cuidado

de los pacientes. Es entendido como la realización de maniobras y utilización de
dispositivos que permiten una ventilación adecuada y segura a pacientes que lo
necesitan. El resultado final dependerá de la disponibilidad de equipos la
destreza y habilidades ( toma de decisiones, agilidad y asertividad) del operador,
pudiendo determinar el desenlace.
Para permitir la ventilación la vía aérea debe cumplir con dos
características: ser permeable (con mínima resistencia) y ser permeable. Desde
un punto de vista operativo, la vía aérea se define como como la dificultad al
ventilar con máscara facial (DVMF), con la intubación traqueal (DIT) o ambos. El
presente texto intenta resumir y organizar las recomendaciones y tendencias
actuales, priorizándolas de acuerdo a su efectividad.

Técnicas básicas para el manejo de la via aérea:

1. Ventilacion con mascarilla facial:
Dentro de los predictores de dificultad de ventilación con mascarilla facial
podemos mencionar
 IMC: 30kg/m2 o mas.
 Presencia de barba.
 Mallampati II o IV
 Edad de 57 años o mas.
 Historial de ronquido.
 Protrusión de mandíbula limitada.
Las técnicas básicas para abrir la vía aérea incluyen los siguientes:

1- Posición: Extender la cabeza (con una mano en la frente de la víctima) y

elevar el mentón (con los dedos índice y medio de la otra mano se toma el
mentón sobre la superficie ósea y se eleva para abrir la vía aérea).
2- Tracción mandibular: En pacientes con sospecha de lesión cervical.
3- Colocación de cánula orofaríngea (Guedel) o nasofaríngeas: Para
desplazar la base de la lengua hace adelante y aliviar la obstrucción.

Ventilación manual con bolsa- Valvula- Mascara:

El éxito de la ventilación radica en mantener la vía aérea abierta, sellar la mascara

al rostro del paciente, comprimir la bolsa, asegurarse de que el tórax se eleve con
cada ventilación.
Técnica con un solo operador : Con la mano hábil se coloca el dedo índice y
pulgar rodeando el vértice de la mascarilla en forma de ¨C¨. el dedo medio, anular
y meñique se colocan por debajo del maxilar, y se tracciona hacia arriba , con la
otra mano se procede a comprimir la bolsa
Técnica con dos operadores: uno de ellos se coloca a la cabecera para
tomar la mascarilla con ambas manos así como maxilar inferior y se tracciona
hacia arriba, el otro rescatador comprime la bolsa.

Maniobra de Sellick:

Comprime el esófago (atrás-arriba 3cm- y ligeramente a la dercha) entre el

cartílago cricoides y la columna vertebral impidiendo la regurgitación gástrica.

Intubación orotraqueal:
1. Revisar tener material necesario (fuente de O2, conexiones, bolsa de
ventilación manual, equipo de aspiración, tubo endotraqueal, mandril
romo, laringoscopio funcional, jeringa de 20cc y guantes)
2. Revisar funcionamiento del mobiliario.
3. Tomar el mango del laringoscopio con la mano izquierda.
4. Posicionar al paciente (alinear eje oral-faringeo-laringeo)
5. Posicionar hoja curva en la vallecula.
6. Identificar factores para incubación dificultosa: Patologias, Clasificaaion
Mallampati, Cuello corto, distancia tiromental.

Protocolo:

1. Hiperoxigenacion del paciente: pre-oxigenacion de 3-5 minutos u ocho

inspiraciones forzadas.
2. Alineacion de ejes
 3. Maniobra de sellick: Mejora consistentemente la visualización de la glotis,
aunque una presión exagerada puede empeorarla o dificultar el avance del
tubo.
4. De ser necesario administrar sedación endovenosa y bloqueo
neuromuscular.
5. Colocar laringoscopio, ñevantar a un angulo de 45° ejerciendo la fuerza con
el brazo y el hombro. Si es necesario aspirar orofaringe e hipofaringe.
6. Tomar con la mano derecha el tubo endotraqueal e insertar por el angulo
derecho de la boca del paciente evitando tapar la epiglotis y cuerdas
vocales, avanzar con el tubo por las cuerdas vocales hasta que en
manguito deje de ser visible y retirar la guía metálica.
7. Verificar la posición correcta del tubo endotraqueal (auscultación,
inspección, capnógrafo.
8.
Secuencia de intubación Rápida:
 Preparación: Succión, Oxigeno (mediante mascarilla a alto flujo), Fármacos,
Vía aérea, Monitoreo, Equipo.
 Preoxigeneacion: Desnitrogenacion mediante mascarilla aflujo máximo
durante 3-5 minutos u ocho inspiraciones forzadas si se requiere menos
tiempo.
 Pretratamiento: Que tiene como objetivo mitigar la respuesta fisiológica
que implica taquicardia, hipertensión, aumento de la PIC y Ocular.
Lidocaina, Fentanilo, Opioides, Dosis de fasciculantes de succinilcolina
según corresponda.
 Inducción y paralisis: Sedantes, Bloqueadores Neuromusculares.

Consideraciones especiales:

Tanto la preoxigenación convencional (3 VC con oxígeno al 100%), como la

rápida (4–8 volumenes forzados en 30 – 60 sg), aumentan la reserva de oxígeno y
el tiempo antes de la desaturación durante la apnea, aportando tiempo valioso
para actuar antes que sobrevenga la hipoxia. Se ha encontrado superioridad del
primer método, proponiéndose la fracción espirada de oxígeno superior al 90%
como parámetro objetivo de adecuada preoxigenación.
En embarazadas y pacientes con obesidad mórbida la “posición en rampa”,
mejora la calidad de la preoxigenación y después de la inducción facilita la
ventilación e intubación. En general la opción más segura y sustentada es la
intubación con paciente despierto la cual mantiene la ventilación espontánea con
reflejos protectores contra broncoaspiración. Requiere colaboración del paciente,
anestesia tópica de vía aérea y tráquea superior, sedación leve y oxígeno
suplementario. El dispositivo más sustentado para este tipo de intubación es el
fibro/video broncoscopio.
En pacientes con signos clínicos de obstrucción crítica de la vía aérea
(tumores, angioedema laríngeo, croup o epiglotitis severos), la opción más segura
es también la intubación despierto, pero por vía quirurgica, o sea la traqueostomía
despierto, con las mismas condiciones descritas y una juiciosa infiltración con
anestésico local, en caso de falla, se requeriría una intubación apresurada.
En paciente anestesiado/inconsciente, en situación de difícil manejo, la indicación
primaria es ventilar, y mantener las condiciones propicias y seguras (ventilar y re-
oxigenar entre intentos fallidos, usando oxígeno al 100%, succión atraumática de
secreciones a necesidad y protección ocular) para realizar intentos progresivos y
limitados de intubación, con maniobras y dispositivos disponibles.
En el paciente con sospecha de trauma de columna cervical conservar al menos la
parte posterior del collar de estabilización y un ayudante debe mantener
manualmente la alineación durante las maniobras de ventilación e intubación.
Para intubar una glotis visible solo parcialmente, una guía maleable
preinsertada a través del tubo, puede ayudar a direccionarlo, un ejemplo es el
introductor tipo Eschman (o Bougie, 60 cm, flexible, maleable de punta angulada
atraumática).
Intubación por visión indirecta Existen dos grupos de técnicas consideradas
efectivas: la utilización de video-laringoscopios y la intubación con
fibrobroncoscopio flexible a través de DSG. Los videolaringoscopios (Ej.
Glydescope, McGrath, Airtrach, King Vision y otros) tienen creciente evidencia de
moderada calidad para intubación difícil, requieren poco entrenamiento, sin
embargo se han reportado complicaciones como lesión del paladar blando.
Después de múltiples intentos fallidos de intubación, (máximo de 2 a 4
segun el riesgo de colapso o broncoaspiración), la recomendación prioritaria seria
seguir ventilando, diferir el procedimiento y despertar al paciente. Cuando esto no
es posible se recomienda continuar ventilando (MF o DSG) para realizar intentos
adicionales de intubación (no invasivos vs invasivos).
Para realizar una traqueostomía semiurgente, es más apropiado en
pacientes traumatizados o críticamente enfermos, o que tienen un alto riesgo de
broncoaspiración.
Los dispositivos supraglóticos de ventilación pueden restablecer la
ventilación cuando la VMF ha fallado, estando más sustentados la ML clásica6–
8,53 y el combitubo.

CONCLUSION PERSONAL:
El abordaje de la vía aérea es uno de los eslabones más importantes para la
reanimación cardiopulmonar, los factores asociados con mayor éxito del
procedimiento son predecibles y pueden ser modificados para obtener un mejor
resultado, entre los factores en tomar a consideración se incluye la decisión inicial
de realizar una intubación endotraqueal en situación de emergencia, la
preparación y capacitación del equipo operador, la técnica seleccionada,
preparación de equipo y uso de sedantes y agentes bloqueadores
neuromusculares, así como el abordaje de elección en caso del fracaso de dicha
técnica.
PREGUNTAS:
1: ¿CUAL ES EL USO ACTUA DE LA INTUBACION RETROGRADA?
2:¿CUAL ES EL TIEMPO MAXIMO QUE PUEDE PERMANECER UNA MASCARA
LARINGEA?