PROPUESTA PARA SECUENCIA DE INTUBACION RAPIDA PREHOSPITALARIO EN PACIENTES CON

SARS CoV-2/COVID-19

Objetivos:

1. Realizar abordaje avanzado de la vía aérea en pacientes con SARS CoV-2/COVID-19.

manejo en casa para un seguro y adecuado transporte a centro asistencial.
2. Disminuir el riesgo de contagio al personal de salud prehospitalaria, evitando al máximo
la liberación de aerosoles en pacientes con SARS CoV-2/COVID-19.
3. Realizar procedimiento seguro en un tiempo estimado y con recursos controlados en caso
se IRAG, en pacientes con SARS CoV-2/COVID-19.

Consideraciones Clínicas

Los pacientes sospechoso de COVID-19 o confirmados que requieran ingreso a las UCI es porque
requieren ventilación mecánica invasiva y cumplen los siguientes criterios:

1. Criterios Clínicos:

 Disnea moderada-grave con signos de trabajo respiratorio y uso de musculatura accesoria

o movimiento abdominal paradójico.
 Taquipnea mayor de 30 rpm.
 Índice de SA/FI 300 requiere máscara de no re inhalación.
 Máscara de no re inhalación y saturación de oxígeno <92% ó SatO2>92% con signos de
falla respiratoria considere IOT protegida y ventilación mecánica.
DEFINICIÓN: Secuencia de intubación rápida, es el procedimiento de elección para el acceso y
control de la vía aérea en la mayoría de las situaciones de emergencia, implica la administración,
después de un periodo suficiente de pre oxigenación, de un hipnótico y relajante muscular (BNM)
de acción rápida y breve, junto con la aplicación de presión cricoidea, para proceder lo antes posible
y en las mejores condiciones a la laringoscopia y la intubación oro traqueal (IOT) sin tener que
recurrir , o haciéndolo el menor tiempo posible , a la ventilación manual con válvula -bolsa-
mascarilla (BVM), minimizando el riesgo de distensión gástrica, vómito y aspiración.

NO SE RECOMIENDA EN USO DE (BVM) AMBÚ, EN PACIENTES CON SARS CoV-2/COVID-19,

POSITIVOS O SOSPECHA.

ASPECTOS CLAVES:

1. El tiempo en colocar el tubo endo traqueal (TET) es mínimo, en nuestro caso contamos con 20
minutos hasta llegar a la AVA.

2. El tiempo de hipo ventilación alveolar y apnea, por tanto, el riesgo de acidosis respiratoria e
hipoxemia, se acortan al máximo con una correcta pre oxigenación, la cual deberá de realizarse con
mascará Venturi o mascará de no rehinalación

3. Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la vía aérea durante la
laringoscopia y paso de TET (sistema cardiovascular, reactividad de vía aérea, PIC) mediante la
administración de premedicación y adecuada inducción.

4. Evitar el vómito y la regurgitación con la presión cricoidea y evitando la ventilación manual al

máximo, podemos recurrir a maniobra (BURP).

5. La parálisis inducida facilita las condiciones locales para la laringoscopia y paso de TET
PASO 1: PLANIFICACIÓN Y PREPARACIÓN (-10')

Esta fase de la SRI es crucial; en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto, a
veces, incompleta. Necesidad de tener todo el material ordenado y revisado.

El responsable de la intubación debe decidir si está indicada la SRI o alguna de las modalidades
alternativas de control de vía aérea, que requieren otras técnicas y secuencias de actuación:

• Intubación inmediata sin pre oxigenación, sin pre medicación y sin inducción; indicada en
pacientes agonizantes, en paro cardio respiratorio, parada respiratoria inminente o coma profundo
(SCG-3) ALGORITMOS AHA 2015, Actualización 2019. (NUEVO) NOTA: Esta se hará a criterio médico.

• Vía aérea difícil: puesta en marcha del algoritmo tras la puesta en evidencia de dificultad en la
intubación y/o la ventilación manual.

El responsable de la intubación evalúa la reserva fisiológica del paciente (cardiovascular y

respiratoria), posibilidad de pre oxigenación, necesidad de pre medicación, riesgo de aspiración,
necesidad de ventilación manual, elección de fármacos a utilizar en la inducción, selección del
tamaño de TET, comprobación y preparación del material a utilizar y elección de un plan alternativo
si la SRI resulta fallida.

Preparación de equipo para intubación traqueal Equipo de intubación

1 Laringoscopio con hojas reutilizables o metálica desechable y fuente de luz óptima, valvas curva
y recta.

2 Tubo endo traqueal en los diferentes tamaños para que se disponga durante el procedimiento de
un tamaño por encima y por debajo del tubo que se va a emplear y, adicionalmente, un tubo de
repuesto en la eventualidad de un dispositivo defectuoso
3 Guía maleable para tubo endotraqueal y lubricante

4 Máscara con bolsa y válvula de no re inhalación.

5 Equipo de succión y sus respectivas sondas

6 Jeringa desechable de 10 cm3

7 Fuente de oxígeno

8 Equipo alternativo para situación de vía aérea difícil e intubación fallida (máscara laríngea, equipo
de cricotiroidotomía)

NOTA: Antes de realizar el procedimiento ya deberá estar listo el ventilador de transporte con
parámetros según altura de paciente.

PASO 2: PREOXIGENACION (-5')

Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de tiempo, idealmente muy
corto (< 1'), en el que se debe intentar ventilación manual para evitar el riesgo de aspiración, pero
en pacientes con SARS CoV-2/COVID-19, se deberá realizar con respiraciones apneicas utilizando
mascara Venturi o mascara de no rehinalación. La pre oxigenación es fundamental para que el
paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca pobre concentración arterial de O2 e
hipoxia tisular y la consecuente acidosis respiratoria.

Una adecuada preoxigenación crea un reservorio de oxígeno para permitir varios minutos de apnea.

 Posibles maneras de pre oxigenación en en pacientes con SARS CoV-2/COVID-19.

1.- Oxígeno a alto flujo (12-15l/') con mascarilla reservorio con válvula de no re inhalación durante
5' (si la situación clínica lo permite). Apneas, presión cricoide.

2.- Oxígeno a alto flujo (12-15l/') con mascarilla reservorio con válvula de no re inhalación durante
mínimo 3'.

3.- Oxígeno a alto flujo (12-15l/') con mascarilla reservorio con válvula de re inhalación / mascarilla
tipo Venturi (50%-15l) de 4 a 8 inspiraciones máximas consecutivas.
4.- Oxigenación dual con cánula nasal a alto flujo y mascara reservorio con válvula de no re
inhalación. Denitrogenizacion. Oxigenacion Apneica

PASO 3: PREMEDICACIÓN (-3').

Pretende inhibir la respuesta a la estimulación oro faríngea producida durante la laringoscopia y el

paso de TET, compuesta por aumento de la estimulación simpática (HTA, taquicardia),
estimulación parasimpática (bradicardia-niños, laringo espasmo, broncoespasmo), aumento del
metabolismo general y cerebral (aumento PIC).

Para disminuir estas respuestas podemos realizar las siguientes maniobras: pre medicación,
inducción adecuada, maniobras de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de estímulo.

Lidocaína: 1,5 mg/kg (dosis recomendada 1 mg /kg) Presentación ampolla 2% (1 cc /20 mg)

PASO 4: INDUCCIÓN: HIPNOSIS Y PARÁLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO "0")

HIPNÓTICOS: Ninguno de ellos posee efectos analgésicos, necesidad de utilizar fármacos como pre
medicación.

Midazolam 0,1-0,3 mg/kg (dosis recomendada 0.1 mg/kg)

Presentación; Ampolla 5 cc/5mg y 3 cc/15 mg

Hipnosis 30-50'', duración 15-30', disminuye el flujo cerebral y la PIC, hipotensión importante en
ancianos y depleción de volumen.

EJEMPLO: Paciente de 63 kg = 0.1mgx63kg = 6,3 mg

 Poner de la ampolla de 15mg en 3 cc, 6,3 cc IV.

RELAJANTES MUSCULARES

VECURONIO: Bloquea el proceso de transmisión entre las terminaciones nerviosas motoras

y el músculo estriado, por unión competitiva con acetilcolina a receptores nicotínicos,
localizados en la región de la placa motora terminal del músculo estriado. No provoca
fasciculaciones musculares.

Presentación: Ampolla 10mg/2.5ml.

Dosis: 0.1mg a 0.2mg / kg

EJEMPLO: Paciente de 63 KG: (diluir ampolla en 10 cc de SSN al 0,9% y poner 6.3 cc I.V)

PASO 5: POSICIÓN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20'').

La presión cricoidea se mantiene desde el momento de la inducción hasta completarse la IOT,

realizándose mediante maniobra de BURP (back, up, right, position), ofreciendo esta última mejores
resultados.

Colocación del paciente en posición de olfateo, en caso necesario la estabilización en línea de

columna cervical mediante tracción manual.

PASO 6: LARINGOSCOPIA (+45'')

PASO 7: PASO Y COMPROBACIÓN DE TET (+45''-60'')

La comprobación de adecuada colocación de TET se realizará mediante signos clínicos (visualización

de cuerda vocales, movimientos y ruidos en tórax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y
dispositivos técnicos como capnometría (método colorimétrico) y capnografía (visualización de
onda de PETCO2 espirado).
PASO 8: ACTUACIONES POSTINTUBACION (>60'').

Ubicar paciente a ventilador mecánico de transporte con parámetros según su estatura.

Recordar la sedación y analgesia adecuadas posterior a la iOT, si las condiciones hemodinámicas lo

permiten, asi como la ubicación en el nivel de atención adecuada. Comprobada la adecuada
colocación del TET, deberá fijarse adecuadamente, procura no no obstruir los vasos del cuello.
Mantener la ventilación manual por el menor tiempo posible, una vez se recupere la ventilación
espontánea y los parámetros de monitorización lo permitan, mantener suplencia de oxígeno
mediante sistemas como el tubo en T. Si las condiciones que indicaron la IOT, tales como apnea o
falla respiratoria se mantienen, deberá garantizarse

Nota: Si bien los medicamentos, así como algunas técnicas de manejo de la vía aérea no se
mencionan en el presente documento, sin desconocer su importancia, se han elegido
procedimientos y medicamentos disponibles en el servicio, que permite realizar la SRI de manera
adecuada.

ELABORADO:

Cesar Augusto Ropero Pallares

Médico General
Instructor AHA
DIRECTOR CIENTIFICO QUIRON

BIBLIOGRAFÍA

1. Dronen S. Rapid-sequence intubation: a safe but ill-defined procedure. AcadEmerg Med 1999, 6:
1-2

2. Heier T, Freiner JR, Lin J, Brown N, Caldwell JE. Hemoglobin desaturation after succinylchoiline-
induced apnea.

Anesthesiology 2001, 94: 754-759.

3. ASA 2002 Practice Guidelines fon Management of the Difficult Airway. (PDF 22 PG, 292K)

4. Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST); 2002.80p.261 referencias. Guías para la
intubación de emergencia en el traumatizado (PDF, 372K)

5. Guidelines 2000 for CPR an Emergency Cardiovascular Care. Part 8: Advanced Challenges in
Resuscitation: Section 3:Special Challenges in ECC. Circulation 2000; 102 (Supp11 I): I229-I259.

6. Airway Management of the Trauma Victim. Trauma.org.

7. http://remi.uninet.edu

8. Chamorro C, Romera MA, Pardo C, Silva JA. Nuevos bloqueadores neuoromusculares. Med
Intensiva 2001; 25:340-343. (HTML/PDF).

9. http://www.reeme.arizona.edu/materials/Secuencia%20Intubacion%20Rapida1.pdf

10. http://www.revcolanest.com.co/es/secuencia-rapida-intubacion-cuidados-
intensivos/articulo/90186075/

11. http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-33472013000100006

12. DECLARACIÓN DE CONSENSO EN MEDICINA CRÍTICA PARA LA ATENCIÓN MULTIDISCIPLINARIA

DEL PACIENTE CON SOSPECHA O CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA DE COVID-19. marzo 30 de 2020.