Departamento de Emergencia y Cuidados Crpticos

DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA Y CUIDADOS CRTICOS

GUAS DE PROCEDIMIENTOS ASISTENCIALES

2010

GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL INTUBACION OROTRAQUEAL

I.

NOMBRE Y CODIGO INTUBACION OROTRAQUEAL Cdigo 31500

II.

DEFINICIN La intubacin consiste en introducir un tubo o sonda en la trquea del paciente a travs de las vas respiratorias altas. Dependiendo de la va de acceso que escojamos, tenemos dos tipos de intubacin: o Nasotraqueal: a travs de las fosas nasales. Suele utilizarse en intubaciones programadas (anestesia, ciruga de cavidad oral) o Orotraqueal: a travs de la boca. Por lo general se utiliza en intubaciones dificultosas o de urgencia (R.C.P.).

III.

INDICACIONES Podemos resumirlas en: - Paro respiratorio Apnea - Necesidad de asistencia respiratoria mecnica: insuficiencia respiratoria, trauma, ciruga, etc. - Lesin inminente o potencial de la va area (inhalacin de humo, fracturas faciales) - Incapacidad de mantener la va area permeable (mal manejo de secreciones) - Funcin insuficiente de la pared torcica (S. Guillen-Barre, ttanos, estados epilpticos). - Proteccin de va area, por prdida de reflejos protectores o Depresin respiratoria producida por anestesia, medicamentos, o drogas o Traumatismo craneoenceflico, Glasgow Coma Score (GCS) < 8 o Accidente cerebro vascular La intubacin endotraqueal, sea cual sea la va de acceso, es el mtodo ms eficaz para mantener permeable la va area, y adems, asegura una adecuada ventilacin y aporte de oxgeno al paciente, disminuye el riesgo de distensin gstrica y aspiracin pulmonar, permite administrar algunos frmacos durante la reanimacin cardiopulmonar (mientras se consigue una va venosa), facilita la aspiracin de secreciones y si fuera necesario, aplicar presin positiva al final de la espiracin (PEEP).

IV.

CONTRAINDICACIONES Cuando se detecta una va area difcil

V.

REQUISITOS.

Se requiere de personal profesional especializado Por tratarse de un procedimiento invasivo, requiere una adecuada y clara

informacin al paciente y/o familiares, pudiendo realizarse sta posterior a la colocacin del dispositivo, al tratarse de emergencias extremas.

VI.

RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR Siempre que sea posible, es recomendable realizar la intubacin de forma programada, de modo que tengamos todo el material preparado y el personal adecuado, para disminuir as el tiempo que dura el procedimiento y las complicaciones En el lugar en que se vaya a realizar la intubacin (ya sea en la calle o en un hospital) debemos disponer de: 6.1. Equipos biomdicos - Bolsa de resucitacin manual - Mango de laringoscopio (comprobar la existencia y funcionamiento de las pilas) - Hojas de laringoscopio de tamao adecuado - Bomba de aspiracin. - Fuente de oxgeno con flujmetro 6.2. Material mdico - Bata, estetoscopio, mascarilla - Guantes estriles y no estriles - Jeringa de 20 cc - Sondas de aspiracin del tamao adecuado. - Lubricante - Tubo endotraqueal de diferentes nmeros, desde el 6 hasta el 10 - Estilete o gua metlica (facilita la intubacin en los casos de intubacin difcil) - Pinza de Magill. - Esparadrapo o cinta de algodn 6.3. Medicamentos Los frmacos utilizados en la intubacin se clasifican en: - Sedacin analgesia - Relajacin - Atropina SEDACIN-ANALGESIA: Se utilizan los frmacos anestsicos y sedantes para reducir la agitacin y la sensacin de intranquilidad que produce esta tcnica. Es recomendable asociar un analgsico en la intubacin, ya que la laringoscopia puede ser dolorosa.

Dentro de los frmacos anestsicos y sedantes encontramos: - Benzodiacepinas como el MIDAZOLAM, DIAZEPAM O CLONACEPAN - El analgsico que se utiliza con mayor frecuencia es el FENTANILO. RELAJANTE MUSCULAR: Su uso es ocasional, su funcin es relajar la musculatura respiratoria y facilitar la ventilacin mecnica o manual con la bolsa de resucitacin. Es imprescindible previamente sedar y dar analgesia. ATROPINA: puede utilizarse para disminuir el riesgo de bradicardia refleja al estimular la va area. Puede no administrarse en caso de taquicardia importante.

VII.

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

Antes de iniciar la intubacin, habr que comprobar o La existencia de un catter venoso permeable, y de no ser as, habr que canalizar una va venosa por la que infundiremos los frmacos. o Vigilar el correcto montaje y funcionamiento de la fuente de oxgeno y del aspirador de secreciones. o Es fundamental realizar la tcnica con las mayores condiciones de asepsia. Tras lavarnos las manos, la persona que introducir el tubo se colocar guantes estriles. La intubacin debe ser realizada entre dos personas al menos: la 1 se encargar de abrir la va area e introducir el tubo la 2 facilitar el material y vigilar las constantes vitales. Aspirar las secreciones a travs de nariz y boca. Si es portador de sonda nasogstrica, es recomendable aspirar el contenido gstrico antes de iniciar el procedimiento, para evitar regurgitaciones o distensin abdominal. Si la situacin lo permite y el paciente no tiene sonda nasogstrica, podemos colocrsela. Situar al paciente en una superficie rgida. Si es una cama, acercaremos la cabeza hasta el borde superior o cabecero, lugar en el que se colocar la 1 persona. Alinear el cuerpo y verificar el eje orofaringe laringe. Vigilaremos al paciente: frecuencia cardiaca, tensin arterial, saturacin de oxgeno y capnografa si es posible. La 2 persona se encargar de vigilar las constantes. Colocar la cabeza en posicin adecuada La 2 persona inyectar la medicacin de intubacin, segn lo requiera el caso.
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La 1 persona abrir la boca con los dedos pulgar e ndice de la mano derecha La 2 persona facilitar el laringoscopio (previamente montado y tras haber comprobado su correcto funcionamiento), ofreciendo el mango a la 1 persona, que lo sujetar con la mano izquierda. Introducir la pala del laringoscopio por la comisura derecha bucal, la avanzamos hacia la lnea media, desplazando as la lengua hacia la izquierda. Progresar la pala hasta ver los puntos anatmicos de referencia, que son: Epiglotis: el punto ms alto, por encima del cual encontramos la fosa gloso epigltica o vallcula Glotis: en el plano anterior, con una cuerda vocal a cada lado Esfago: en el plano posterior Progresar la pala curva hasta la vallcula. Traccionar hacia arriba el mango del laringoscopio, con cuidado para no hacer palanca contra los dientes o la enca superior. Si no se visualiza bien la glotis, la 2 persona o la 1 con el dedo meique, puede ayudar realizando la maniobra de Sellick, que consiste en deprimir la trquea con el dedo desde fuera, sobre el cuello. Si es preciso, la 2 persona aspirar secreciones que dificulten la correcta visualizacin La 2 persona coloca el Estilete o gua metlica (nunca debe sobrepasar el orificio distal del tubo (tambin llamado ojo de Murphy), debe quedar aproximadamente 1 cm antes del final del tubo, para evitar lesiones en la va respiratoria. La 2 persona lubricar, sin tocarlo, el tubo endotraqueal, y cogindolo con cuidado por el extremo proximal, el que quedar fuera del paciente, se lo ofrece a la 1 persona. La 1 persona, con la mano derecha, introducir la punta del tubo por la comisura labial derecha, apoyndose en la hoja del laringoscopio, para no ocluir la visualizacin, y lo har progresar hasta que atraviese las cuerdas vocales 1 - 2 cm. y calcularemos la longitud a introducir segn las reglas ya vistas. Conectar el tubo a la bolsa Resucitacin y dar varias insuflaciones. Comprobar que la posicin del tubo es la correcta. Para ello observaremos que los movimientos sean simtricos en ambos hemitrax, que la auscultacin es simtrica y adecuada en ambos pulmones y que la pulsoximetra y capnografa son correctas. Si no se logra la intubacin en menos de 30 segundos, se retira el tubo y se ventila con mascarilla y bolsa. Con una jeringa inflaremos el cuff con el volumen de aire correspondiente. Fijaremos el tubo segn: Con cinta de algodn, se fija el tubo anudndole una cinta, y deslizando el resto tras la zona occipital, para terminar haciendo un nudo. La correcta colocacin del tubo se confirma con una radiografa de trax.

VIII.

COMPLICACIONES

Hipoxia durante el mtodo: puede estar causada por un empleo excesivo de tiempo al realizar la intubacin (no debe durar ms de 30 segundos, y si no se logra, habr que ventilar de nuevo al paciente antes de intentarlo otra vez) o bien, la causa puede ser una mala colocacin del tubo. Intubacin bronquial: el tubo se introduce en exceso, de modo que se desva hacia uno de los dos bronquios, generalmente el derecho, y por lo tanto, slo ventilaremos un pulmn. Bradicardia: puede ser causada por la hipoxia o por estimulacin con la sonda de aspiracin, el laringoscopio o el tubo endotraqueal del nervio neumogstrico. Para disminuir el riesgo es recomendable la administracin previa de atropina. Laceraciones o ulceraciones de la mucosa bucal o larngea, al introducir la pala del laringoscopio principalmente, llegando incluso a producirse surcos o perforaciones palatinas. Extremar el cuidado al realizar la laringoscopia. Rotura dental por el apoyo de la pala del laringoscopio. No se debe apoyar la pala sobre los dientes, error relativamente frecuente cuando se trata de visualizar una va respiratoria difcil. Rotura de laringe, faringe, esfago o trquea, por una introduccin forzada y traumtica del tubo endotraqueal. Hemorragia, como consecuencia de rotura o lesin de alguna de las estructuras respiratorias y/o digestivas. Broncoespasmo o Laringoespasmo, como resultado de la estimulacin de la mucosa respiratoria. Para minimizar el riesgo, se utilizan los relajantes musculares (siempre con una sedacin previa) Dolor, por una incorrecta analgesia y sedacin. Calcular las dosis adecuadas de frmacos e inyectarlas antes de realizar el procedimiento. Neumotrax y/o Neumomediastino: fuga area como consecuencia de rotura de las estructuras respiratorias. Obstruccin o acodamiento del tubo, producido por secreciones, sangre o mala colocacin. Vigilar siempre la permeabilidad del mismo y su correcta posicin. Infeccin: extremaremos las medidas de asepsia durante toda la tcnica para reducir este riesgo.
6

IX.

NIVEL ASISTENCIAL DE EJECUCIN DEL PROCEDIMIENTO Este procedimiento se realizar en establecimientos de Salud con profesionales y personal especializado en la atencin de pacientes crticos, en ambientes adecuadamente implementados (Servicio de Emergencia, UCI, Centro Quirrgico).

X.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1) Kaur S, Heard S: Airway Management and Endotracheal Intubation. En

Intensive Care Medicine. Rippe. 1995

2) web temtica de cuidados intensivos peditricos y neonatolgicos en

enfermera http://www.aibarra.org/ucip/
3) Alikhani S, Roberts J: Evaluacin y asistencia de las vas areas. En

Massachussets General Hospital procedimientos en Anestesia. 5 edicin.1999. 4) Lpez Herce, J.; Calvo, C.; Lorente, M.J.; Baltodano, A. Manual de Cuidados Intensivos Peditricos. 2 edicin. Ed. Publimed. 2004. 5) Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal. Lpez-Herce,J. (Coord.) 6) Manual de reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y neonatal. 3 edicin.Ed.Publimed.

GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL CATETERISMO VENOSO CENTRAL

I.

NOMBRE Y CODIGO CATETERISMO VENOSO CENTRAL CODIGO: 93542

II.

DEFINICION El cateterismo venoso central es una tcnica de puncin percutnea de una vena de gran calibre, que no se llega a visualizar ni palpar (excepto los accesos perifricos), pero s se localiza con la ayuda de algunos parmetros anatmicos seos, musculares o vasculares que se encuentran permanentemente en el individuo. Catter venoso central: (CVC) Es un dispositivo radiopaco de poliuretano de uno ms lmenes, cuyo extremo distal debe estar ubicado dentro de la vena cava superior, a la entrada de la aurcula derecha.

III.

INDICACIONES: Administracin rpida de fluidos Administracin de sustancias de alta osmolaridad, irritantes o drogas vasoactivas que puedan lesionar vasos perifricos. Dificultad para el abordaje de un acceso perifrico Terapia intravenosa prolongada Monitorizacin Hemodinmica (PVC, GC, PCP) Marcapasos temporales Mltiples extracciones de sangre Nutricin Parenteral Total Hemodilisis

IV.

CONTRAINDICACIONES: Generales: Alteracin severa de la coagulacin con compromiso hemodinmica, Infeccin local en el rea de puncin Trombosis del vaso elegido Agitacin psicomotriz Negativa del paciente o representante legal. Particulares: Vena Yugular Interna: Ciruga o Radioterapia Cervical Sndrome de Vena Cava Superior Reanimacin Cardiopulmonar
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Vena Subclavia: Ciruga o Radioterapia subclavicular Neumotrax contralateral Sndrome de Vena Cava Superior Reanimacin Cardiopulmonar Vena Femoral: Ciruga Inguinal previa Injerto protsico femoral

V.

REQUISITOS Antes de colocar Catter venoso central: o Explicar la tcnica del procedimiento al paciente y/o familiares o representante legal y solicitar su consentimiento informado firmado. o Verificar zona de acceso adecuado. o Comprobar perfil de coagulacin. o Verificar antecedentes de reacciones alrgicas (yodopovidona, ltex, anestsicos, etc.). o Lavado de manos agua y jabn del operador. o Colocacin de guantes estriles por el operador. o Colocacin de vestimenta estril (Gorro, mascarilla, mandiln) o Colocacin de Campos estriles RECOMENDACIONES: La cateterizacin venosa central se debe realizar nicamente cuando los beneficios superen claramente los riesgos inherentes al procedimiento. El procedimiento obliga a trabajar con la mxima asepsia, por la conexin del intravascular con el exterior. La posicin en decbito dorsal o Trendelemburg facilita la puncin y disminuye el riesgo de embolia gaseosa.

VI.

RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR: Vestimenta estril (Gorro, mascarilla, mandiln) Campos estriles #03 Guantes estriles #02 pares Agua estril Bencina , alcohol puro Solucin y espuma de yodopovidona Gasas estriles Jeringa 5 10 ml con aguja N21 #02 Aguja N18 Anestsico local para inyectable (Lidocana 2% S/E) Set de Catter venoso central estril Sistema de venoclisis purgados de solucin salina Llaves de triple va #2 3 Transductores de presin invasiva Equipo de sutura 3 piezas (porta agujas, diseccin con ua, tijera)
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Hilo de sutura no absorbible 3/0 #01 Bolsa y recipiente de eliminacin de sangre y residuos Apsito oclusivo Esparadrapo Identificacin visible de fecha, hora, operador Hoja de registro: fecha, hora, operador, ocurrencias.

VII.

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO Tcnica de Seldinger: Desde la entrada en la piel, mantener la aspiracin con la jeringa. Una vez localizado el vaso, retirar la jeringa, manteniendo siempre la aguja inmvil hasta introducir la gua. Nunca forzar la introduccin de sta ni del catter. Introducir la gua metlica a travs de la aguja y retirar la aguja. Practicar una pequea incisin cutnea para introducir y retirar el dilatador a travs de la gua metlica. Introducir el catter venoso central a travs de la gua Retirar la gua metlica. Para evitar la embolia gaseosa, mantener permanentemente ocluida la luz de catter.

Tcnica de colocacin: Colocar al paciente en la posicin ms adecuada en cada abordaje. Dejar descubierto la zona a abordar Colocar al paciente en posicin de Trendelembrg con los brazos paralelos, con la cabeza girada hacia el lado contrario al acceso venoso elegido (en accesos yugular y subclavio); en acceso femoral, la posicin decbito dorsal con el miembro inferior ligeramente separada.

VA VENOSA YUGULAR INTERNA

Se prefiere la vena yugular interna derecha ya que presenta una

anatoma ms predecible y mayor porcentaje de xitos que la izquierda.

Topografa: La vena yugular interna discurre entre los dos haces del esternocleidomastoideo (ECM) y en situacin posterolateral en relacin a la cartida interna. La principal referencia es el tringulo de Sdillot, formado por los dos vientres del msculo esternocleidomastoideo y la clavcula. Posicin del enfermo: decbito supino y Trendelemburg.
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Existen tres posibles accesos: Va anterior: punto de puncin en la interseccin de una lnea horizontal que pasa por el borde superior del cartlago tiroides y una lnea vertical delimitada por el borde anterior del ECM. Dirigir la aguja con un ngulo de 50 hacia abajo, atrs y afuera, tangente a la cara posterior del ECM. Va media: desde el vrtice de tringulo de Sdillot, palpar el latido carotideo y puncionar 1-2 cm lateral, dirigiendo la aguja con 45 hacia la mamila homolateral. Va posterior: a dos traveses de dedo sobre la clavcula, puncionar en el borde posterior del vientre posterior del ECM dirigiendo la aguja hacia la fosita supraesternal. VA VENOSA SUBCLAVIA Topografa: recorre un trayecto por debajo de la clavcula, por encima de la 1 costilla, delante de la arteria subclavia. Facilita la localizacin la traccin del brazo del lado a puncionar en direccin caudal. Posicin del enfermo: decbito supino y Trendelenburg, con los brazos a lo largo del cuerpo y la cabeza girada al lado opuesto al de la puncin. Punto de puncin: 1 cm por debajo del borde inferior de la clavcula en la unin del tercio externo con el medio. Dirigir la aguja en direccin a la fosita supraesternal. VA VENOSA FEMORAL Eleccin en caso de urgencia o reanimacin cardiopulmonar, siguiente acceso luego de no haber logrado las dos anteriores. Topografa: trazar una lnea imaginaria desde la espina iliaca anterosuperior a la snfisis pbica. La arteria femoral se encuentra en la unin del tercio medio e interno y la vena queda 1-2 cm medial a la arteria. Posicin del paciente: decbito supino y con la extremidad inferior extendida y en discreta abduccin de cadera. Punto de puncin: 1 cm por dentro de la arteria y dos traveses de dedo por debajo del ligamento inguinal, dirigiendo la aguja hacia arriba con un ngulo de 45.

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Fijacin y Control de la colocacin Tras la colocacin del catter son necesarios algunas maniobras para confirmar la correcta posicin del mismo: Reflujo de sangre maniobra inmediata que asegura la situacin intravascular. Control radiolgico. La fijacin debe ser rigurosa y cuidadosa. Se har lo ms cerca posible del orificio cutneo de entrada. La fijacin del catter se realiza a con uno dos puntos simples de hilo no absorbible a 0.5 1 cm del punto de introduccin del catter. Introduccin del catter hasta 13 a 15 cm en acceso yugular y subclavio y total 20 cm ms en acceso femoral.

VIII.

COMPLICACIONES La incidencia oscila entre 8 y 15% de todos los intentos en situacin de emergencia. Ligadas a la puncin: Fallo en la canalizacin (5-10%). Neumotrax (1-6%). Puede aparecer de inmediato o retrasarse ms de 48 horas. Puncin arterial: sobre todo en la puncin de la yugular por va posterior. Puncin del conducto torcico. Embolia gaseosa. Lesiones nerviosas. Hematomas Hemorragias Ligadas al catter: Reaccin alrgica al material del catter Perforacin . Trayectos aberrantes: sospechar ante ausencia de reflujo, infusin lenta o dolor cervical o torcico. Confirmacin radiolgica. Complicaciones spticas. Trombosis. Sndrome de Pinched-off: malfuncin intermitente del catter con evidencia radiolgica de compresin del mismo entre la primera costilla y la clavcula. Arritmias, algunas que puedan llevar al PCR Malfuncin. Miscelnea: rotura catter, extravasacin, desalojamiento, erosin cutnea, migracin de la punta, embolismo areo, flebitis no infecciosa.
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IX.

NIVEL ASISTENCIAL DE EJECUCION DEL PROCEDIMIENTO El procedimiento de debe realizar en instituciones de salud desde nivel II por el mdico con experiencia en la tcnica, de realizar dicho procedimiento, as como el manejo de las complicaciones y cuidados del mismo, hasta instituciones de salud nivel IV .

X.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Bonilla JC, Gonzlez A, Gmez E. Catteres venosos centrales: evaluacin de 310 catteres colocados en el Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia. Colombia Md 19:68, 1988 2. Triana F, Albornoz C. Insercin de catteres venosos centrales de pediatra. Bol Epidemiol 2:1, 1989 3. Castro LA. Experiencia con catteres venosos centrales en la Clnica Infantil Colsubsidio.Bol Epidemiol, 2:1, 1989 4. Castillo AM, Garca M, Snchez J y col. Categoras de inters epidemiolgico en la incidencia de la afeccin intrahospitalaria en pacientes manejados con nutricin parenteral. 5. Bentez LM, Varn A, Roa J. Catteres venosos centrales en medicina interna. Acta Md Colomb 17:273, 1992 6. Masoorli S. Managing complications of central venous access devices. 7. Nursing. 1997 Aug;27(8):59-63; quiz 64 8. C. Len Gil. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias. Grupo de trabajo de enfermedades infecciosas. Conferencia de consenso Infeccin por catter en UCI. 1996, 9: 91-115 9. Angeles T. Removing a nontunneled central catheter. Nursing 1998 May;28(5):52-3 10. Arrow, Catteres venosos centrales. Gua de cuidados de enfermera. 11. Sociedad de Enfermera Intravenosa (http:// www.ins1.org Gua de prevencin de infecciones Relacionadas con Catteres Intravasculares. Versin espaola adaptada 2003, de Guidelines for the prevention of Intravascular Catheter-Related Infections 2002. CDC. USA. 12. Guas para el tratamiento de las infecciones relacionadas con catteres intravasculares de corta permanencia en adultos. Conferencia de Consenso Infecciones por Catter SEIMC SEMICYUC. Varios autores. Editorial Druc Farma S.L.2003

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ALGORITMO Indicacin de colocacin de CVC Confirmar Requisitos Eleccin del tipo de Acceso a Abordar Tcnica de Colocacin y Fijacin del CVC Comprobacin Retorno Venosa Comprobar la adecuada ubicacin del CVC RX Trax Comprobar Ausencia de Complicaciones

XI.

ANEXOS

CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL CATTER VENOSO CENTRAL (CVC) Equipo: Lavatorio recipiente / coche de curaciones Gasas estriles. Contenedor de material punzante. Materiales: Solucin desinfectante alcohlica para las manos. 1 par de guantes no estriles. 1 par de guantes estriles. Apsitos estriles transparentes. Gasas estriles. Solucin antisptica. 2 jeringas de 5-10cc. Bolsa residuos. Heparina sdica diluida (preparado comercial). Suero salino fisiolgico. Obturadores. Material necesario para Fluidoterapia. Registros de enfermera.

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Procedimiento: Realizar higiene de manos Preparar el material necesario. Preservar la intimidad del paciente. Informar al paciente del procedimiento a realizar. Solicitar su colaboracin. Cuidados de mantenimiento de catter: Guantes estriles y campo estril para insercin, los cambios de apsito y cura del punto de puncin, cambios de sistemas de infusin y desconexiones del circuito de perfusin. Cambios de apsito: Colocar al paciente en la posicin adecuada. Cambiar el apsito cada 48 horas si es de gasa o cada 3-4 das los apsitos transparentes o cuando est manchado, hmedo o despegado. Preparar campo y material estril. Cuidados punto puncin: Vigilar el punto de puncin observando que no exista signos de infeccin cada vez que se utilice y cada 24 horas. Lavar el punto de puncin con gasa estriles empapadas en suero fisiolgico desde dentro hacia fuera y desinfectar con solucin antisptica. Dejar secar 2 minutos. Observar diariamente los signos y sntomas asociados con infeccin local o sistmica. Cambios sistemas de infusin y conexiones: Envolver las conexiones en gasa impregnadas en solucin antisptica. Evitar en la medida de lo posible las desconexiones y limitar el uso de las llaves de 3 pasos. Cambiar el sistema cada 48 horas si es fluidoterapia y cada 24 horas si es nutricin parenteral total. Cuando se cambie el catter, desinfectar la conexin /obturadores con solucin antisptica antes de su utilizacin y despus. Cambiar los obturadores por otros estriles cada vez que se retiren del catter. Mantenimiento de la permeabilidad del catter venoso central: Lavado con suero salino fisiolgico al 0,9% cada vez que se use y a continuacin. Heparinizar con 5ml de 20 Ul/ml cada una de las luces que no se utilicen cada 24 horas y cuando se utilicen intermitentemente para administrar medicacin y hemoderivados. Restringir las extracciones de sangre, si se hace, lavar la luz tras la extraccin.

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CONCEPTOS DE INFECCION RELACIONADA A CVC

Catter colonizado: aislamiento de microorganismos en el segmento distal del catter en n inferior a 15 Unidades Formadoras de Colonias (UFC) Catter infectado: aislamiento de microorganismos en el segmento distal en n igual o superior a 15 UFC sin sintomatologa sistmica asociada. Infeccin local: presencia de dos o ms de los siguientes signos y sntomas en el punto de insercin del catter: dolor, eritema, inflamacin, exudado purulento o cordn venoso palpable. Sepsis relacionada con catter: Aislamiento de microorganismos en el segmento distal del catter en n igual o superior a 15 UFC en cultivo semicuantitativo, con hemocultivo y cultivo de conexin y/o piel positivos para el mismo microorganismo, en presencia de sntomas generales (pico febril o sndrome febril mantenido) y sin evidencia de otro foco infeccioso. Sepsis probablemente relacionada con catter: aislamiento de microorganismos en la conexin y/o piel del orificio de entrada, con hemocultivo positivo al mismo germen, con cultivo del segmento distal del catter negativo y con un sndrome sptico que se soluciona dentro de las 48 horas siguientes a la retirada del catter Los catteres multilumen tienen mayor riesgo de infeccin de ah que sea muy importante la asepsia en la insercin y manipulacin Rotura del catter Un agujero o rotura del catter puede causar una fuga de lquido. La rotura de catteres dentro del cuerpo es rara, y una radiografa de trax la revelar y permitir hacer ciruga para sacar el fragmento roto. Desplazamiento accidental del catter Si el catter no se enrolla y pega firmemente a la piel, puede salirse Aire dentro del catter Esto es una emergencia que puede causar dolor de pecho o dificultad para respirar. Oclusin del catter

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS DIFERENTES ACCESOS VENOSOS ACCESO SUBCLAVIO VENTAJA Fcilmente accesible Fcil mantencin de una curacin estril. Movimientos libres del brazo y del cuello. Escasa posibilidad de desplazamiento del catter. Escasa posibilidad de trombosis por el flujo sanguneo elevado. DESVENTAJAS: Riesgo de embolia area. Riesgo de puncin o laceracin de la arteria subclavia. Riesgo de hemorragia importante ya que no se puede aplicar compresin en la zona.
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Neumotrax. Lesin del nervio frnico o braquial. Riesgo de perforacin traqueal Riesgo de perforacin del manguito del tubo endotraqueal. Riesgo de complicaciones en aquellos pacientes con Ciruga previa en el rea subclavia, enfisema, ARM, especialmente con PEEP.

ACCESO YUGULAR INTERNO VENTAJAS: Acceso directo a la vena cava superior y aurcula derecha. Sitio seguro para la ubicacin del catter. Menor posibilidad de desplazamiento del catter. El flujo sanguneo rpido disminuye la posibilidad de complicaciones trombticas. Menor incidencia de puncin o laceracin arterial o neumotrax si se compara con la va subclavia. DESVENTAJAS: Riesgo de embolia area. Riesgo de puncin o laceracin de la arteria cartida. Riesgo de puncin de la trquea o del manguito del tubo endotraqueal. Riesgo de neumotrax, mayor en la vena yugular interna izquierda que en la derecha. ACCESO FEMORAL VENTAJAS: Fcilmente accesible. Es uno de los sitios con el que los mdicos estn ms familiarizados. Facilidad de insercin en pacientes aosos, con venas subclavias o yugulares tortuosas. DESVENTAJAS: Aumento en la posibilidad de infecciones por la proximidad de zona inguinal, contraindicado en pacientes con sepsis abdominal. Dificultad para mantener una curacin en condiciones ptimas. Dificultad de localizacin en pacientes obesos. La trombosis de la vena femoral es un factor de alto riesgo en el tromboembolismo pulmonar (especialmente en pacientes con estados de hipercoagulacin). Necesidad de inmovilizar la pierna, aumento en la posibilidad de desplazamiento del catter, especialmente si el paciente est con excitacin psicomotriz.

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ACCESO YUGULAR EXTERNO VENTAJAS: Fcilmente accesible, especialmente en nios, por su localizacin superficial. Riesgo mnimo de puncin de la arteria cartida o neumotrax. DESVENTAJAS: Puede haber cierta dificultad para el pasaje del catter, en ocasiones puede ser necesario usar una gua J para atravesar la zona de unin a las venas centrales. Riesgo de puncin o laceracin de la arteria cartida. Riesgo de ingresar a la vena axilar. El flujo sanguneo es de flujo menor, por lo que aumenta el riesgo de trombosis. Riesgo de neumotrax. Dificultad de mantener una curacin estril, especialmente si el paciente tiene una traqueostoma.

ACCESO CEFALICA O BASILICA VENTAJAS: No hay riesgo de neumotrax o hemorragia importante. Control ms fcil de la hemorragia en caso de coagulopatas o anticoagulacin. DESVENTAJAS: Localizacin dificultosa en pacientes obesos o con edema importante. La mayora de las veces el procedimiento debe hacerse por diseccin, ya que el acceso percutneo puede ser dificultoso. La estasis sangunea en la vena utilizada predispone a la trombosis. Mayor riesgo de sepsis. El avance del catter puede ser dificultoso. El dimetro de la vena puede no ser suficiente para contener el catter. El brazo debe ser inmovilizado para evitar el desplazamiento del catter. El espasmo venoso puede dificultar el pasaje del catter. El desplazamiento del catter es ms frecuente.

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GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL LINEA ARTERIAL

I.

NOMBRE Y CODIGO CATETERIZACION ARTERIAL (LINEA ARTERIAL) Cdigo: 36620

II.

DEFINICION Consiste en la introduccin de un catter en la arteria radial, braquial, femoral o pedia con fines de monitoreo, diagnostico o tratamiento. Aspectos epidemiolgicos importantes. Es el segundo procedimiento ms frecuente, invasivo en terapia intensiva

III.

INDICACIONES Monitoreo hemodinmico (pacientes hipotensos, hipertensos, con drogas vasoactivas). Mltiples pruebas de sangre (gases arteriales frecuentes, que tengan difcil acceso, pacientes ventilados). Administracin arterial de drogas. Baln de contrapulsacin intraartico.

IV.

CONTRAINDICACIONES Lesin o inflamacin de la zona a cateterizar. Coagulopata, plaquetopenia severa. Daos o situacin clnica del paciente que no debe de efectuarse el procedimiento bajo ningn punto de vista.

V.

REQUISITOS: CONSENTIMIENTO INFORMADO El mdico o profesional de salud (segn el caso) debe informar al paciente y al familiar responsable de los riesgos y beneficios al efectuar el procedimiento en el paciente, debiendo el paciente registrar su aprobacin o negacin.

VI.

RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR Set de cateterizacin arterial (mtodo Seldinger). Campo estril. Guantes estriles, mascarilla, bata y gorro. Gasas, compresas y paos estriles. Antisptico (clorhexidina 2 %). Jeringa de 2 cc y aguja de insulina. Anestesia local sin adrenalina. Heparina sdica, si se precisa (segn protocolo del Servicio).
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 VII.

Seda del n 0 - 1, con aguja para piel o sistema de fijacin con cinta adhesiva. Porta agujas. Hoja de bistur n 11. Contenedor de material bio-peligroso. Sistema de presin y medicin de la presin arterial: Manguito de presin para fluidoterapia. Suero fisiolgico de 500 cc. de bolsa (heparinizar si procede). Kit con transductor de presin y conectores. Cable de conexin del transductor al monitor Monitor con mdulo de medicin de presin invasiva

DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO Informar al paciente. Proporcionar intimidad. Lavado de manos. Seleccionar la arteria mediante palpacin. Si radial, maniobra de Allen. Realizar la limpieza de la zona donde se realizar el procedimiento Ponerse guantes estriles. Preparar el campo estril. Infiltrar la zona con anestsico. Canalizar la arteria con la tcnica de Seldinger: Puncionar la arteria con la aguja. Introducir la gua metlica. Retirar la aguja. Introducir el catter. Retirar la gua. Conectar al sistema de monitorizacin. Fijar a piel con seda o cinta adhesiva. Limpiar y desinfectar la zona de insercin cubrindola con apsito estril. Quitar guantes y lavar manos. Proteger con apsito estril. Registrar el procedimiento en la historia clnica (tcnica, va canalizada y la hora). Mtodo de Seldinger: Puncionar con la aguja en un ngulo de unos 30 con respecto al plano cutneo. Una vez que el bisel de la aguja se encuentre en la luz de la arteria, introducir sin forzar en ningn momento la gua metlica. Tras colocar la gua, retirar suavemente la aguja metlica, ejerciendo una presin con unas gasas en el lugar de puncin. Montar el catter sobre la gua e iniciar su insercin, teniendo especial cuidado en ver la gua por el extremo distal del catter antes de introducir completamente ste en la arteria.
20

Retirar la gua una vez introducido el catter. El catter se fija a la piel con puntos de seda o cinta adhesiva. Tras la limpieza de la zona se coloca un apsito estril. Maniobra de Allen: Colocar la palma de la mano hacia arriba, para observar los cambios de color, pidindole al paciente que apriete el puo. Usando los dedos: ndice y medio, comprimir al mismo tiempo las arterias radial y cubital, obstruyendo el flujo sanguneo arterial de la mano, pidindole al paciente que abra y cierre la mano varias veces. La palma de la mano debe tener un color plido, al no tener flujo arterial. Liberar la presin de la arteria cubital, y vigilar si aparece el color de la palma en unos 5-15 segundos, si esto es as la arteria cubital es permeable. Este procedimiento se repite liberando la arteria radial. De este modo comprobamos la circulacin colateral, antes de realizar la puncin arterial

VIII.

COMPLICACIONES Hematomas Dolor y tumefaccin local Lesin vascular Trombosis Infecciones: local o sistmica Sangrado Pseudoaneurismas. Lesin del nervio contiguo Embolia Trombocitopenia asociada a heparina

IX.

NIVEL ASISTENCIAL DE EJECUCION DEL PROCEDIMIENTO Hospitales nivel III y IV que cuenten con unidades de cuidados intensivos y monitores para monitoreo de presin invasiva.

X.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Esteban de la Torre, A. y Portero Fraile, M.P. Tcnicas de enfermera. 2 Edicin. Ediciones Rol. 1.988._Kozier, Erb, Olivieri. Enfermera fundamental: Conceptos, procesos y prctica. 4edicin. Editorial Interamericana Graw-Hill. Madrid. 1.993.Cuidados intensivos en enfermera. Nursing Photobook. Editorial Doyma. 1.987 IRWIN RIPPE, PROCEDURES AND TECNIQUES IN INTENSIVE CARE MEDICINE 2 ed. EDICION LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS. 2001.

21

GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL CATETERISMO DE LA ARTERIA PULMONAR

I.

NOMBRE Y CODIGO CATETERISMO DE LA ARTERIA PULMONAR Cdigo 93501

II.

DEFINICION Consiste en la colocacin a travs de un introductor en una vena central, de un catter de Swan Ganz que avanza hasta la arteria pulmonar con el fin de monitoreo hemodinmico y guiar la terapia en determinado tipo de paciente crtico.

III.

INDICACIONES INDICACIONES ABSOLUTAS.- No hay indicaciones absolutas INDICACIONES RELATIVAS.1. Tratamiento del infarto de miocardio complicado - Hipovolemia frente a shock cardiognico - Rotura del septo ventricular frente a insuficiencia mitral aguda - Insuficiencia ventricular izquierda severa - Infarto ventricular derecho - Angina inestable - Taquicardia ventricular refractaria 2. Valoracin del distres respiratorio - Edema pulmonar cardiognico vs. No cardiognico - Hipertensin pulmonar primaria vs. secundaria 3. Valoracin del shock 4. Valoracin de la terapia en individuos seleccionados de la precarga en disfuncin ventricular izquierda severa Agentes inotrpicos Betabloqueantes Marcapaso temporal Baln de contrapulsacin intraartico Ventilacin mecnica con PEEP alto. 5. Manejo postoperatorio del paciente tras ciruga cardiaca abierta 6. Valoracin de taponamiento cardiaco 7. Valoracin de la enfermedad valvular cardiaca 8. Monitorizacin perioperatoria en pacientes con situacin cardiaca inestable durante la ciruga no cardiaca. 9. Valoracin de administracin de lquidos en pacientes crticos - Hemorragia gastrointestinal - Sepsis - Fracaso renal agudo - Quemaduras - Cirrosis descompensada - Peritonitis avanzada 10. Manejo de la pre eclampsia severa
22

IV.

CONTRAINDICACIONES: RELATIVAS - Coagulopata - Dilatacin de aurcula derecha o del ventrculo derecho - Hipertensin pulmonar severa - Insuficiencia tricuspdea severa - Sndromes de bajo gasto cardiaco

V.

REQUISITOS: - Suele ser un procedimiento en circunstancias de emergencia por lo que no requiere solicitar consentimiento informado

VI.

RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR Equipo biomdico - Monitor con mdulo de presin invasiva - Cardiodesfibrilador Material Mdico no Fungible. - Bolsa de presin - Equipo de sutura Material Mdico Fungible. - Terminal EV con mltiples salidas - Equipos de venoclisis - Jeringas de 10 ml - Sistema transductor de presin - Tres llaves de triple va - Set de Catter Swan Ganz con introductor - Bata, mascarilla -Guantes estriles y no estriles Medicamentos. - Lidocana solucin al 2% - Heparina 5000 UI/ml - ClNa 0.9% 500 ml

VII.

DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO Preparacin del sistema Previa asepsia y antisepsia. Vestimenta estril. Prueba de indemnidad del baln mediante inflado del mismo con 1,5 cm de aire Colocacin de llaves de triple va en todos los lmenes Cebado de todo el sistema con cloruro de sodio Conexin del sistema de presin al lumen distal

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 Poner el sistema a cero con el eje flebosttico del paciente y verificar la lectura de la onda en el monitor Colocacin de introductor Colocacin de mscara, gorro y vestimenta y guantes estriles. Asepsia y antisepsia con sustancia antisptica en la zona de colocacin del introductor de preferencia acceso yugular Canalizacin de vena cava superior con introductor por medio de tcnica de Seldinger habitual. Colocacin de catter de Swan Ganz Cambio de campos estriles A travs de la funda introductora se pasa el catter al interior de la vena a una distancia de 20 cm del extremo de ste, situndose en la aurcula derecha. Monitorizar la forma de onda en AD. Inflar el baln con la cantidad recomendada. Con el baln inflado, hay que avanzar el catter hasta obtener en el monitor un trazado de presiones del ventrculo derecho. Registrar dichas presiones. El paso del catter a travs del VD puede ser peligroso por la presencia de arritmias. La localizacin en la vena cava superior se identifica por la aparicin de oscilaciones en el registro de presin. La presin registrada en la vena cava permanece invariable cuando la punta del catter penetra en la aurcula derecha. (la presin normal en la vena superior es de 1 a 6 mmHg) Cuando la punta del catter atraviesa la vlvula tricspide y pasa al ventrculo derecho, aparece una onda de presin sistlica pulstil. La presin diastlica de la onda pulstil es igual a la presin de la aurcula derecha. (la presin sistlica normal del VD es de 15 a 30 mmHg) Cuando el catter atraviesa la vlvula pulmonar y se introduce en la arteria pulmonar, la presin diastlica aumenta bruscamente sin que se modifique la presin sistlica (la presin diastlica normal en la arteria pulmonar es de 6 a 12 mmHg) Al avanzar el catter a lo largo de la arteria pulmonar, desaparece sbitamente el componente sistlico de la onda. La presin restante se conoce como presin de enclavamiento capilar pulmonar (PECP) y sus lmites suelen ser los mismos que los de la presin diastlica pulmonar. (6 a 12 mmHg) Cuando aparece el trazado de la presin de enclavamiento, hay que detener el avance del catter y desinflar el baln, tras lo cual debe reaparecer el patrn pulstil de la arteria pulmonar. Conectar el terminal de gasto cardiaco Asegurar el catter en la correcta posicin de la AP suturndola a la piel para evitar posibles movimientos. Solicitar radiografa de trax para confirmar posicin del catter. La punta del catter no debe aparecer ms de 3 a 5 cm de la lnea media. Para vigilar si el catter se mueve o no, se aconseja hacer radiografas diarias.

24

VIII.

COMPLICACIONES 1. Asociadas con el acceso venoso central 2. Rotura de baln 3. Acodamiento 4. Infarto pulmonar 5. Perforacin de la arteria pulmonar 6. Trombosis, embolizacin 7. Arritmias 8. Lesin intracardiaca 9. Infecciones 10. Miscelneas

IX.

NIVEL ASISTENCIAL DE EJECUCION DEL PROCEDIMIENTO Nivel III de atencin

X.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. El libro de la UCI. Paul Marino.Ronda General Mitre 149, 2da. Edicin. Barcelona. Espaa. 1998 2. Manual de Cuidados Intensivos. Irwin Richard, Rippe Jmese editorial Marbn. Segunda edicin 2001. 3. Procedimientos en Cuidados Intensivos. Irwin Richard, Rippe James.Editorial Marbn. Segunda edicin 2001. 4. Guas de procedimientos asistenciales en cuidados intensivos. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Primera edicin. Lima-Per 2008 5. Current Critical Care Diagnosis & Treatment. Bongard, F. Sue, D. Segunda edicin. Editorial McGrawHill. 2003.

25

GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL COLOCACIN DE SONDA NASODUODENAL O NASOYEYUNAL

I.

NOMBRE Y CODIGO COLOCACIN DE SONDA NASODUODENAL O NASOYEYUNAL Cdigo: 99188

II.

DEFINICIN

Procedimiento mediante el cual se introduce una sonda al duodeno o al yeyuno

para administrar un alimento especial, con la finalidad de mantener o mejorar el estado nutricional del paciente. La sonda debe ser Poliuretano de 8 FR a 12 FR. Este procedimiento se aplica en aquellos pacientes con riesgo de aspiracin, pacientes con pancreatitis leve moderada, pacientes con fstula enterocutnea de gasto bajo, gastrectoma total, subtotal y sndrome de intestino corto.

III.

INDICACIONES: La Nutricin enteral (NE) por sonda es el mtodo de eleccin para nutrir a un paciente, siempre que ste no ingiera los nutrientes por va oral de forma adecuada y que su funcin gastrointestinal est presente y sea satisfactoria para la asimilacin de nutrientes Las principales indicaciones de la nutricin intrayeyunal son: a. Riesgo de aspiracin pulmonar en patologas que cursen con alteraciones en el nivel de consciencia, intolerancia o contraindicaciones para la elevacin de la cabecera de la cama a 45 y reflujo gastroesofgico conocido o hernia de hiato sin reflujo comprobado previamente. b. leo o retraso en el vaciamiento gstrico, los cuales parecen asociarse a un aumento en el riesgo de broncoaspiracin. c. Fstulas gastroesofgicas, en las cuales se producen prdidas importantes de nutrientes; d. Pancreatitis; e. Nuseas y vmitos incohercibles, bien secundarios a quimioterapia o frmacos. Simultneamente a la nutricin yeyunal debe realizarse descompresin gstrica.

IV.

CONTRAINDICACIONES Absolutas de Alimentacin Enteral Inestabilidad hemodinmica leo intestinal hemorragia digestiva activa severa.

26

Relativas de Alimentacin Enteral Falla multiorgnica Cuando el tracto intestinal se encuentra funcionante

V.

REQUISITOS

Se requiere de personal profesional especializado Por tratarse de un procedimiento invasivo, requiere una adecuada y
clara informacin al paciente y/o familiares.

VI.

RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR

Sonda nasoduodenal o nasoyeyunal de poliuretano de 8 FR. a 12 FR. segn sea la indicacin (con gua). Guantes Estriles. Lubricante hidrosoluble. Un vaso con agua con sorbete. Un paquete de gasa. Mascarilla. Mandiln limpio. Cubeta. Escupidera. Jeringa de 20 cc. Jeringa de 10 cc. Solera. Esparadrapo antialrgico. Estetoscopio.

MEDICACIN PREVIA Administrar 10 mg de metoclopramida EV, 15 a 20 minutos antes de iniciar el procedimiento.

VII.

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO Siempre que sea posible, debe ser realizado por personal con entrenamiento especializado en la colocacin Preparacin Psicolgica del paciente: o Explicar el procedimiento al paciente mostrarle la sonda e indicarle su participacin. o Adoptar medidas respetando la privacidad del paciente. Acomodar al paciente en posicin semifowler o fowler, tratando de que no se incline hacia delante. Colocar una solera en el pecho del paciente. Realizar la medicin de la sonda desde la punta de la nariz hasta el lbulo de la oreja, enrllese esta porcin en el dedo para que permanezca curva, enseguida extienda la otra parte desde la oreja hasta el apndice xifoides y marque con un pedazo de esparadrapo.
27

 Evale la permeabilidad nasal. Lubricar la punta de la sonda y pasar a travs de la sonda 20 cc. de agua para lubricar internamente la sonda y no haya dificultad al retirar la gua. Dar al paciente la rionera y el papel desechable si est consciente. Introducir suavemente la punta de la sonda por la fosa nasal hacindola avanzar con direccin al odo del mismo lado una vez rebasada la unin nasofarngea gire la sonda 180, para dirigirla hacia el esfago. Si el paciente est consciente, pedirle que con la ayuda del sorbete, sorba el agua y trague frecuentemente, a medida que el paciente deglute ir avanzando la sonda hasta que la marca establecida llegue a la narina. Para comprobar que la sonda est en estmago acplele la jeringa de 10 cc. de aire mientras ausculta el abdomen por debajo del esternn, si est en estmago se escuchar un silbido, si es as, aspire secrecin gstrica comprobando as que est en estmago, retirar la marca de esparadrapo de la sonda Bajar la cabecera del paciente y colocarlo en decbito lateral derecho para favorecer el paso de la sonda a travs del ploro ir introduciendo suavemente la sonda un promedio de 20 a 25 cm. ms aspirar secrecin, debe obtenerse residuo amarillo o verdoso, comprobando su colocacin Volver a colocar al paciente en decbito dorsal y semifowler, fijar en la nariz la sonda y retirar suavemente la gua, probar la permeabilidad de la sonda con 20 cc. de agua. Dejar una orden para control radiogrfico. Realizar el registro del procedimiento, anotando fecha, hora, tipo y calibre de la sonda, e incidencias ocurridas durante el procedimiento. Cuando se comprueba la posicin adecuada de la sonda, se debe iniciar la nutricin indicada a travs de una bomba infusora en 20 horas con 4 horas de reposo. Infundir entre 30 y 50 ml de agua cada 4-6 horas, administremos o no nutricin y despus de realizar las manipulaciones, para mantener la sonda permeable. Realizar lavados tras la administracin de cualquier sustancia, especialmente si se ha aplicado contraste para control radiolgico, hasta asegurar la permeabilidad. No reintroducir la gua una vez colocada la sonda. No administrar dieta hasta que no se confirme la correcta posicin de la sonda por Rx simple. Se recomienda la administracin continua con bomba Cuando se recupere la motilidad gstrica y no haya contraindicacin, pasaremos la nutricin enteral al extremo gstrico convencional, pero mantendremos la permeabilidad de la luz yeyunal con la misma pauta de lavados cada 4-6 horas durante 48 horas hasta asegurar la tolerancia gstrica.

VIII.

COMPLICACIONES Cambiar la posicin de la sonda de forma que no presione sobre el mismo punto Irritacin debida a Aplicar una solucin antisptica o lavar la zona la presin de la con agua jabonosa sonda Cambiar el esparadrapo o tirita cada da. En caso de enrojecimiento intenso o lesin,
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Lesiones en la nariz

cambiar la sonda de fosa nasal Pasar agua tibia por extremo yeyunal con jeringas de diferente capacidad. Lavados Rutina de lavados con 50 ml de agua cada 4-6 Obstruccin insuficientes, horas para asegurar permeabilidad y despus de la sonda dieta acumulada de cada manipulacin de la dieta. No reintroducir la gua. Sustituir la sonda si el problema no se soluciona Posicin Colocar al paciente en 30-45 incorrecta del paciente Nuseas y Aspiracin extremo gstrico vmitos Drenaje Lavados con 50 100 ml para asegurar insuficiente permeabilidad(excepto contraindicacin) gstrico Dejar extremo de la bolsa lo ms declive posible Ver donde est fijada la sonda respecto la marca de la nariz y a das previos Detener dieta hasta asegurar correcta Salida de colocacin (Rx) nutricin por Migracin de la Si hay migracin: recolocacin extremo sonda Si no hay migracin: descartar posibles gstrico complicaciones gastrointestinales, si no existen, disminuir la infusin de la dieta a la mitad y aumentar procinticos Extraccin de Si la sonda est en correctas condiciones, Accidental la sonda recolocar; si no, colocar una nueva

IX.

NIVEL ASISTENCIAL DE EJECUCIN DEL PROCEDIMIENTO Este procedimiento se realizar en establecimientos de Salud con profesionales y personal especializado.

X.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1) PROTOCOLO DE COLOCACIN SNY; Mtodo Por paso espontneo o a ciegas* Hospital de Manacor- Espaa R. Pitarch 2006. http://www.rccc.eu/ppc/guias/SNY/SNY.htm#3 2) Echavarra HR. Sondas Nasogstricas. En: Urgencia Quirrgica. Editores: HR Echavarra Abad, R Ferrada Dvila, A Kestenberg Himelfarb. ASPROMEDICA y Universidad del Valle - Cali, 1991 3) Molina Cantero J.M., Carranque Chaves G., Carpintero Avellaneda J.L., Reina Artacho C. Principios de urgencia, emergencia y cuidados crticos,; Captulo 5. 8. Soporte nutricional enteral http://tratado.uninet.edu/c0508i.html . 4) Rombeau Jl y Palacio C Feeding by tube enterostomy En Rombeau Jl y Cadwell Enteral and tube feeding. Philadelphia Wb Saunders Company 1990. 5) Savino P Alimentacin enteral y parenteral Fundacin Santa Fe de Bogota 1986.
29

GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL TRAQUEOSTOMIA I. NOMBRE Y CODIGO TRAQUEOSTOMIA II. DEFINICION Se refiere tanto a la operacin que abre la traquea y resulta de la formacin de un traqueostoma como a la apertura en s misma. III. INDICACIONES INDICACIONES ABSOLUTAS.o Obstruccin de va area: Parlisis de cuerdas vocales, Estenosis totales glticas o subglticas Anomalas congnitas, Tumoraciones a nivel de la laringe superior, Cuerpos extraos en la va area. o Situaciones en las que la intubacin endotraqueal no sea posible o Patologas que requieran soporte ventilatorio crnicamente o que la intubacin endotraqueal se haya prolongada ms all de 14 das. INDICACIONES RELATIVAS.o Traumatismos, o Inhalacin de humo caliente o corrosivo o Determinados procesos quirrgicos de base de lengua, o Higiene de la va area. IV. CONTRAINDICACIONES No existen contraindicaciones absolutas. Las relativas se refieren a patologas o condiciones que determinen sangrado excesivo durante su realizacin V. REQUISITOS: CONSENTIMIENTO INFORMADO Consentimiento informado en todos los casos, salvo las situaciones en los que la vida del paciente corra riesgo y se realiza el procedimiento de emergencia. VI. RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR Equipo biomdico - Monitor de funciones vitales - Desfibrilador - Ventilador mecnico
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Cdigo 31600

- Aspirador de secreciones Material Medico no Fungible. - Pinzas Kelly - Separadores Faraday - Mango de bistur N 11 y 20 - Pinzas Allys - Tijeras de hilo y tejido - Pinzas hemostticas Material Medico Fungible. - Mscara - Gorro - Lentes - Cnula de traqueostomia - Jeringas y agujas - Hoja de bistur N 11 y 20 Medicamentos. - Lidocana solucin al 2% - Midazolam ampollas de 5 mg - Norcurn ampollas de 4 mg VII. DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO Limpieza del rea cervical anterior y preparacin de los mdicos con vestimenta estril Incisin de 3 cm horizontal en una distancia media entre el cartlago cricoides y la muesca esternal El tejido subcutneo es incidido y separado bajo la tcnica de divulsin Msculos pre traqueales son escindidos en la lnea media mediante diseccin plano por plano. Istmo tiroideo puede ser retrado hacia arriba, en ocasiones raras requiere ligadura y divisin sobre la traquea La fascia pre traqueal requiere una diseccin sostenida, luego la traquea es visualizada como una estructura blanca Despus de identificar el anillo traqueal un gancho es colocado en 1er. Anillo para tirar la trquea hacia arriba y hacia adelante. Incisin de la trquea con hoja de escalpelo Nro 11 en forma de rectngulo (nunca cortar con electrocoagulacin) El tubo endotraqueal es retirado hasta un nivel por encima de la incisin de la trquea Insercin del tubo de traqueostomia con el introductor a travs de la apertura cuidado de no invertir los bordes de la incisin traqueal estabilizada por el gancho y las suturas. Recordar que la insercin inicial tiene sentido vertical y luego de sentir el paso por la apertura generada siga el camino de la trquea.
31

 Se retira el introductor, se infla el baln inflado y se conecta al ventilador mecnico. Solamente despus de corroborar sonidos respiratorios bilaterales y capnografa es retirado el tubo endotraqueal completamente. Finalmente el tubo de traqueostomia se sujeta alrededor del cuello VIII. COMPLICACIONES Sangrado Neumotrax Hemotrax Lesin del nervio larngeo recurrente Fstula traqueoesofguica

IX.

NIVEL ASISTENCIAL DE EJECUCION DEL PROCEDIMIENTO Nivel III de atencin

X.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 6. El libro de la UCI. Paul Marino.Ronda General Mitre 149, 2da. Edicin. Barcelona. Espaa. 1998 7. Manual de Cuidados Intensivos. Irwin Richard, Rippe James.Editorial Marbn. Segunda edicin 2001. 8. Procedimientos en Cuidados Intensivos. Irwin Richard, Rippe James.Editorial Marbn. Segunda edicin 2001. 9. Guas de procedimientos asistenciales en cuidados intensivos. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Primera edicin. Lima-Per 2008 10. Current Critical Care Diagnosis & Treatment. Bongard, F. Sue, D. Segunda edicin. Editorial McGrawHill. 2003.

32

GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL TORACOCENTESIS

I.

NOMBRE Y CODIGO TORACOCENTESIS Cdigo: 32000

II.

DEFINICION La toracocentesis o puncin pleural es una procedimiento que se realiza con la finalidad de extraer lquido o aire de la cavidad pleural, tanto con fines diagnsticos (toracocentesis diagnstica) como teraputicos (toracocentesis teraputica). La puncin pleural se realiza atravesando la pared torcica hasta llegar a la cavidad pleural y por eso se considera una puncin transtorcica.

III.

INDICACIONES Diagnstica. Permite conocer el tipo de clulas (anlisis citolgico), la composicin del lquido (anlisis bioqumico) los grmenes (anlisis microbiolgico), de gran importancia para el diagnstico. Se suele extraer 50-100 ml de lquido pleural para realizar los siguientes estudios, individualizando siempre en cada paciente, segn la sospecha clnica: Cultivos para bacterias (aerobias y anaerobias), micobacterias y hongos Citologa Protenas, LDH, glucosa y amilasa Hemoglobina, hematocrito y recuento de clulas rojas Leucocitos y recuento diferencial Concentracin de lpidos (colesterol) Determinacin de pH Las principales indicaciones son: Derrames de causa desconocida de evolucin trpida. Insuficiencia cardiaca con derrame unilateral acompaado de dolor torcico y fiebre. Neumona con derrame no resuelto con tratamiento mdico. Cirrosis heptica con derrame sospechoso de infeccin.

Teraputica. Su objetivo es aliviar los sntomas del paciente y permitir que el pulmn comprimido por el lquido se expanda. Por ejemplo, en casos como la insuficiencia cardiaca, renal heptica, si el derrame es masivo y est ocasionando dificultad respiratoria. Tambin est indicada la realizacin de toracocentesis seriadas en derrames de etiologa maligna como tratamiento paliativo para aliviar la sintomatologa del paciente. Drenaje de neumotrax a tensin.

33

IV.

CONTRAINDICACIONES Absolutas: Paciente no colaborador. Incapacidad para palpar el borde superior de la costilla. Falta de experiencia. Trastorno de coagulacin Relativas: Todas aquellas situaciones en las que las probabilidades de una posible complicacin en la realizacin del procedimiento supongan una situacin catastrfica en el paciente (bulas, pulmn nico, elevacin del hemidiafragma, etc.)

V.

REQUISITOS: CONSENTIMIENTO INFORMADO El mdico o profesional de salud (segn el caso) debe informar al paciente y al familiar responsable de los riesgos y beneficios al efectuar el procedimiento en el paciente, debiendo el paciente registrar su aprobacin o negacin a realizar dicho procedimiento. En situaciones de emergencia o crtica se aplicar el procedimiento conforme lo establece la Ley.

VI.

RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR Campos estriles, pinzas de campo guantes estriles Algodones, gasas y pinzas para limpieza de piel Solucin antisptica para preparar la piel (yodopovidona, clorhexidina o similar) Lidocana para anestesia local por infiltracin Aguja hipodrmica fina (calibre 24) para infiltracin de la piel, y jeringa de 5 ml para la lidocana Aguja calibre 21 y jeringa de 10 ml para aspiracin de la cavidad pleural y determinar profundidad y caractersticas del lquido all contenido Hoja y mango de bistur Trcares de toracentesis de diversos calibres Pinzas hemostticas: Kelly (dos), mosquito (dos), Rochester (una) Pinzas de diseccin: con garra (una), sin garra (una) Llave de tres vas y conectores para los tubos, de calibres correspondientes Jeringas: una de 20 ml y una de 50 ml para aspirar Recipiente para recibir el lquido aspirado Tubos estriles para cultivos y para examen del lquido Material para venda y para asegurar el tubo a la piel Catteres (o tubos) de toracentesis de diversos calibres para succionar o para conectar a drenaje bajo sello de agua o a succin permanente.
34

VII.

DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO Explicar el procedimiento y firma del consentimiento. A veces aplicar narctico para evitar tos y atropina subcutnea para evitar reflejo vasovagal. Paciente sentado se traza una marca en el vrtice de la escpula. Paciente apoyado cmodo a una altura ajustada, brazos del paciente cruzados por delante para elevar la escapula. Percutir y determinar altura de derrame para punzar en el espacio intercostal por debajo, en la lnea axilar posterior. Marcar con la ua en el borde superior de la costilla. Asepsia antisepsia. Colocar campos estriles. Se infiltra la piel sobre el espacio intercostal con xilocana utilizando una aguja fina (calibre 24) y luego con una aguja calibre 21 de 1 pulgadas se infiltra el espacio apoyndose en el borde superior de la costilla que marca el lmite inferior de este espacio (generalmente la 7): as se evita lesionar el paquete vsculonervioso intercostal ubicado inmediatamente bajo el borde inferior de la costilla superior, borde que marca el lmite superior del espacio intercostal utilizado para el acceso. Es decir, siempre se avanza sobre el borde superior de la costilla inferior. La aguja calibre 21 se utiliza, ya infiltrado el espacio, para explorar la cavidad pleural, introducindola en profundidad y aspirando, para detectar el nivel de profundidad de la cavidad pleural. La salida de aire o de lquido indica que la punta de la aguja se encuentra en la posicin correcta. Se marca el nivel de profundidad colocando sobre la aguja una pinza hemosttica a ras con la piel, y se retira la aguja calibre 21. Se pasa ahora la aguja gruesa (generalmente calibre 14-16), o el trcar de drenaje, hasta el nivel previamente determinado y se inicia la evacuacin de la cavidad pleural utilizando una jeringa de 50 ml y una llave de tres vas. Las tcnicas para la toracocentesis son catter aguja, aguja sola o tcnica guiada por ecografa. o Con respecto a la primera tcnica mencionada, una vez que la punta de la aguja gruesa (o del trcar) ha ingresado a la cavidad pleural, introducir a travs de sta un catter y retirar la aguja, con el objeto de evitar, utilizando el catter para evacuar el lquido o el aire, una posible lesin de la pleura visceral o del parnquima pulmonar con la aguja o con el trocar. Un "venocath" calibre 14 puede servir el mismo propsito durante la fase inicial de la evacuacin pleural, pero una vez que se adosan las superficies pleurales, en la medida que se re expande el pulmn, tiende a angularse y a obstruirse. o Con respecto a la tcnica de solo con aguja, una vez que se introduce la aguja o trocar y se llega a aspirar lquido, se inmoviliza la aguja mediante la colocacin de una pinza en el lugar de entrada a la piel, esto evita los movimientos de la aguja en el espacio pleural. Cuando se ha finalizado el
35

procedimiento, se retira la aguja, se presiona en el lugar de la puncin y se coloca un apsito adhesivo. o Tambin se puede realizar puncin guiada con ecografa, cuantificndose la cantidad, el nivel del lquido y la profundidad. El procedimiento es igual que el de la tcnica con aguja sola, salvo que sta se realiza con control ecogrfico. Luego se realiza una radiografa de trax en espiracin para descartar neumotrax. Al final, se envan las muestras tomadas en frascos para los fines que se requieran. VIII. COMPLICACIONES Neumotrax. Hemoneumotrax. Hemorragia. Hipotensin. Edema pulmonar Complicaciones raras: implantes tumorales a travs del trayecto de puncin, embolismo areo cerebral y vascular Otros: dolor, puncin negativa, disnea, tos, hematoma subcutneo, seroma, lesin de paquete vasculonerviosos.

IX.

NIVEL ASISTENCIAL DE EJECUCION DEL PROCEDIMIENTO Nivel hospitalario III.

X.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Procedimientos y tcnicas en UCI. Irwin Rippe. Edicin Original Lippincott Williams. 2001. Patio JF. Gua para la prctica de toracentesis y de toracostoma cerrada (insercin de tubo de trax).Trib Mdica 89:161, 1994. Procedimientos y tcnicas en el paciente Crtico.Maria Luisa Parra Moreno. MASSON S.A Barcelona. 2003

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GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DRENAJE TORACICO

I.

NOMBRE Y CODIGO DRENAJE TORCICO Cdigo: 32020

II.

DEFINICION El drenaje torcico es una tcnica que pretende drenar y liberar de manera continuada la cavidad pleural de la presencia anmala de aire o lquido excesivo restaurando as, la presin negativa necesaria para una adecuada expansin pulmonar; o bien, permitir el drenaje de la cavidad mediastnica que permita el correcto funcionamiento del corazn en los post-operados de ciruga torcica o cardiaca. Por tanto, las situaciones que con la tcnica se pretenden evitar son: el colapso pulmonar o el taponamiento cardaco.

III.

INDICACIONES Neumotrax cerrado o entrada de aire en el espacio pleural desde el pulmn, que puede producirse de manera espontnea o por traumatismo torcico no penetrante, siempre que supongan un compromiso respiratorio para el paciente (si > al 15%). Neumotrax abierto debido a la entrada de aire exterior al espacio pleural y/o hemotrax o coleccin de sangre en dicho espacio, frecuente en politraumatizados. Neumotrax iatrognico que puede surgir como complicacin de la ventilacin mecnica, en cuyo caso siempre debern ser evacuados; o por perforacin no intencionada del pulmn durante procedimientos invasores como la insercin de catteres centrales a subclavia o yugular. Neumotrax a tensin, que requiere de una actuacin inmediata pues supone una urgencia vital provocada por la acumulacin excesiva de aire en el espacio pleural, con un aumento de la presin intratorcica hasta el punto de provocar el colapso pulmonar y el desplazamiento de las estructuras mediastnicas vitales hacia el lado contralateral. Los derrames pleurales o acumulacin de lquido que sean persistentes o conlleven compromiso respiratorio. El hidrotrax es un tipo especfico de derrame iatrognico que puede ocurrir por colocacin incorrecta de una va central o extravasacin de la misma. Los derrames paraneumnicos que constituyan empiemas o exudados tabicados que puedan requerir de tratamientos especficos a travs del tubo torcico. Post-operados de ciruga cardiaca para liberar el mediastino en su zona antero y retrocardaca de la posibilidad de sangrado, previniendo el riesgo de taponamiento cardaco. En la mayora de post-operados de neumectomas para poder evacuar el excedente de lquidos de la zona intervenida y recuperar
37

de manera ms fisiolgica i progresiva el equilibrio de presiones entre ambos hemitrax Mencionar aquellos daos o situaciones clnicas en que se requiere realizar el procedimiento.

IV.

CONTRAINDICACIONES Coagulopatia

V.

REQUISITOS: CONSENTIMIENTO INFORMADO El medico o profesional de salud (segn el caso) debe informar al paciente y al familiar responsable de los riesgos y beneficios al efectuar el procedimiento en el paciente, debiendo el paciente registrar su aprobacin o negacin .a realizar dicho procedimiento. En situaciones de emergencia o crtica se aplicar el procedimiento conforme lo establece la Ley.

VI.

RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR LUGAR Y EQUIPAMIENTO Ambiente de procedimientos (sala de Observacin, Shock Trauma, UCI o ambiente de hospitalizacin) Toma de oxigeno Monitorizacin cardiaca y pulsioximetria (opcional aunque deseable) PREPARACIN Explicacin de la tcnica Posicin sentado o decbito supino Localizacin del sitio de puncin ( 5 espacio intercostal , lnea medio-axilar Marcar el lugar de puncin CAMPO ESTERIL Yodopovidona, guantes y gasas estriles Bata y mascarilla ANESTESIA LOCAL Agujas IM, Jeringas de 10 ml, Lidocana infiltrando todo el grosor de la pared torcica y Tocando el borde superior de la costilla inferior. MATERIAL DE DRENAJE Kit de drenaje convencional con catter fino y largo con llave de tres pasos, con mltiples orificios, con lnea radiopaca hasta el ltimo agujero y conexin para sello de agua, o Tubo de drenaje preparado. con sonda (nelaton o rectal) acondicionada para realizar el drenaje Estuche quirrgico incluyendo porta- agujas, tijeras, pinzas sutura Sistema de sello de agua con frasco o frascos.
38

VII.

DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO a. b. Preparacin previa de la familia y el paciente Explicar el procedimiento a los familiares y/o paciente Comprobar que se dispone del consentimiento informado firmado. Registrar las constantes vitales basales del paciente y valoracin del estado general.

Preparacin del Sistema Descartable de Drenaje Torcico Lavado de manos. Apertura de la unidad estril y descartable de drenaje torcico. Colocacin de guantes estriles. Retirar la proteccin de la cmara bajo trampa de agua y rellenar con agua estril hasta el nivel de 2 cm. Retirar la proteccin de la cmara de control de aspiracin y llenarla con agua estril con la cantidad indicada segn la presin negativa deseada. Dejar preparada la unidad en posicin vertical por debajo del nivel del trax colgada de la cama o bien. Mantener el tubo largo de conexin al paciente protegido y cercano al trax hasta que el mdico haya colocado el tubo o catter torcico.

c. Asistencia al mdico durante la instalacin del drenaje Lavado higinico de manos. Preparacin asptica de la mesa quirrgica. Administrar la sedo-analgesia necesaria y prescrita para facilitar la colaboracin del paciente previa monitorizacin de las constantes vitales y saturacin de oxgeno. Ayudar al paciente a colocarse en la posicin ptima: o En Semi-Fowler y decbito dorsal si se ha de acceder al segundo espacio intercostal sobre lnea media clavicular para drenar aire (neumotrax). o En Semi-Fowler y ligeramente lateralizado para acceder al 46 espacio intercostal sobre lnea media axilar si lo que se pretende es drenar lquidos (hidrotrax, hemotrax o empiema) ya que por efecto de la gravedad tendern a acumularse en la base del pulmn. Ofrecer soporte y distraccin segn el grado de sedacin, mientras dure el procedimiento. Una vez finalizada la insercin del tubo o catter, retirar la proteccin del tubo largo de ltex de la cmara de recoleccin del sistema de drenaje y conectarlo de forma asptica al del paciente. Si se requiere el drenaje por gravedad, dejar abierto al aire el tubo corto o dispositivo de la cmara bajo trampa de agua para que quede expuesto a la presin atmosfrica. Evaluar las prdidas de aire y las oscilaciones producidas con la respiracin del paciente en la cmara bajo trampa de agua del sistema de drenaje en todos los casos.
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 Si el drenaje es bajo aspiracin: despus de haber hecho una primera valoracin de la fuga de aire y oscilaciones, conectar el tubo corto o dispositivo de la cmara bajo trampa de agua a la fuente de aspiracin externa y abrirla poco a poco hasta observar un burbujeo suave y constante en la cmara de control de aspiracin llenada previamente hasta el nivel de presin negativa que se desea aplicar al espacio pleural. Asegurar todas las conexiones mediante cinta adhesiva colocada horizontalmente y reforzada con dos porciones de cinta en posicin vertical, dejando siempre entre ambas una porcin visible para valoracin del drenaje; o bien, mediante abrazaderas. Promover la inspiracin profunda y una espiracin lenta en la medida de lo posible. Desinfeccin de la piel circundante al punto de insercin. Aplicar un vendaje oclusivo con gasas estriles colocadas por debajo del tubo torcico y por encima protegiendo el punto de insercin. . Fijacin de seguridad del tubo del paciente del sistema de drenaje al costado. Enrollar el tubo conector de ltex para que no haga bucles y asegurarlo a la cama. Marcar el nivel original del drenaje conseguido. Si es necesario se puede obtener muestra del mismo para laboratorio, aspirando con una jeringa a travs de una aguja de calibre 18G o 20G puncionando el tubo de ltex, previamente desinfectado. Desechar el material fungible y textil utilizado en los receptculos apropiados. Lavado higinico de manos. d.. Evaluacin de Resultados Valoracin del drenaje de aire o lquido en el momento de la conexin. Evaluar la presencia de enfisema subcutneo en el lugar de insercin o alrededor. Registro del tipo de tubo torcico, calibre, y lugar de insercin del drenaje. Registro de las constantes vitales del paciente y valoracin de la funcin respiratoria y estado general. Registro peridico de la cantidad, caractersticas y velocidad del dbito conseguido. Procurar la realizacin de una radiografa porttil de trax segn protocolo o indicacin mdica.

VIII.

COMPLICACIONES Durante la insercin del catter o tubo torcico Neumotrax, por la puncin accidental del pulmn. Ocurre en un 11-30% de los casos. Su incidencia disminuye en gran medida si
40

lo efecta un mdico experto, el paciente est sedado o es colaborador y si se realiza bajo control ecogrfico Hemotrax, por la laceracin de los vasos intercostales. Lesin del nervio intercostal, con dolor local persistente. Laceracin de rganos abdominales (hgado, estmago o bazo) o torcicos ( aorta torcica, arteria o vena pulmonar o diafragma). Poco frecuente y ms factible cuando se necesita la insercin baja del tubo torcico y en nios de ms corta edad. Reaccin vaso-vagal, por sedo-analgesia insuficiente. Enfisema subcutneo, si parte de los orificios del catter de drenaje quedan fuera del espacio pleural o si la piel no queda bien precintada alrededor del punto de insercin.

Una vez instaurado el sistema cerrado o unidad descartable de drenaje torcico Edema pulmonar e hipotensin grave cuando se produce una reexpansin excesivamente rpida del pulmn colapsado o la extraccin de grandes volmenes de derrame pleural, lquido o sangre en un corto perodo de tiempo. Neumotrax a tensin por la entrada masiva de aire exterior a la cavidad torcica en caso de desconexin accidental o ruptura de la unidad; o por una fuga de aire interna excesiva que no es liberada debido a un funcionamiento incorrecto u oclusin del sistema. Atelectasias o Neumona secundarias a la inmovilidad del paciente y/o respiraciones superficiales con escasa expansin torcica y acumulo consecuente de secreciones debido al temor al dolor o a una analgesia insuficiente. Infeccin alrededor del punto de insercin por falta de asepsia o permanencia excesiva del drenaje (superior a los 7 das). Establecer acciones a realizar cuando se complicaciones ms importantes o ms frecuentes. presenten las

IX.

NIVEL ASISTENCIAL DE EJECUCION DEL PROCEDIMIENTO Hospitales nivel 3 y 4, centros especializados, clnicas privadas que cuenten con el personal entrenado para realizar procedimientos de este tipo.

41

X.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Francisca Molina Pacheco, Gua de procedimientos: Drenaje Torxico. de Abajo Cucurull C. Indicaciones de drenaje torcico. Medicine 2002; vol. 8 ( 80): 4316-7 Thomas Belzunegui.Protocolo de drenaje torcico del servicio de urgencias del hospital de Navarra Pedro Ferraina. Cirugia de Michans.quinta edicin Buenos Aires. Ed. Ateneo.1997. R. Guijarro y A. Cant, Historia de drenaje torcico. Servicio de Ciruga Torcica. Hospital General Universitario. Valencia. 2002

42

GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL PARACENTESIS

I.

NOMBRE Y CDIGO PARACENTESIS Cdigo: 49080

II.

DEFINICION La Paracentesis es una tcnica de puncin percutnea abdominal destinada a evacuar lquido de la cavidad peritoneal. Existen dos tipos de Paracentesis: Diagnstica y Evacuatoria o Teraputica

III.

INDICACIONES: Paracentesis Diagnstica Ascitis como debut, Sospecha de infeccin de lquido asctico, Deterioro clnico (fiebre, dolor abdominal, trastorno sensorio, leo, hipotensin) sin causa aparente en un paciente con ascitis conocida, Encefalopata (para descartar que sea debido a Peritonitis Bacteriana Espontnea), Hemorragia digestiva en paciente con ascitis (ante el riesgo de infeccin secundaria). Paracentesis Teraputica o Evacuatoria Ascitis a tensin Ascitis que produce insuficiencia respiratoria Ascitis refractaria a tratamiento mdico.

IV.

CONTRAINDICACIONES: Paracentesis Diagnstica Absoluta: Alteracin coagulacin con compromiso hemodinmico, Relativas: Alteracin coagulacin con TPT TP > igual al doble del basal, plaquetas <40,000. Paracentesis Teraputica o Evacuatoria Relativas: Adems de las mencionadas Presencia de Peritonitis Bacteriana Espontnea Infeccin de la pared abdominal Hemoperitoneo Hepato y/o Esplenomegalia severas Gestacin
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Gran Hipertensin Portal con vrices peritoneales Ascitis tabicada leo V. REQUISITOS: Se requiere de personal profesional especializado El mdico o profesional de salud (segn el caso) debe informar al paciente y al familiar responsable de los riesgos y beneficios al efectuar el procedimiento en el paciente, debiendo el paciente registrar su aprobacin o negacin

Paracentesis Diagnstica Explicar la tcnica del procedimiento al paciente y/o familiares o representante legal y solicitar su consentimiento informado firmado. Comprobar perfil de coagulacin. Verificar antecedentes de reacciones alrgicas (yodopovidona, ltex, etc.). Lavado de manos del operador. Colocacin de guantes estriles. Colocacin de vestimenta estril (Gorro, mascarilla, mandiln) Campos estriles (02) Paracentesis Teraputica o Evacuatoria Adems de las indicadas en Paracentesis Diagnostica: El ambiente donde se realizar debe ser tranquilo para el paciente, donde no exista trnsito continuo, y con el material adecuado. Comprobar que el paciente no presente vejiga distendida por orina Comprobar que no exista leo intestinal. Posicin del paciente en decbito supino Tener un acceso venoso perifrico con hidratacin, antes de iniciar el procedimiento. VI. RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR: Vestimenta y guantes estril Campos estriles Solucin de yodopovidona Gasa estril Jeringa 20 ml. 10ml Aguja N21, N23 Anestsico local (Lidocana 2% S/E) Tubos o frascos de laboratorio estriles (04 ) Frascos de Hemocultivos Apsito oclusivo Esparadrapo
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Kit de Paracentesis estril (cnula de puncin con orificios laterales para facilitar la succin e impedir el bloqueo de la punta al estar dentro de la cavidad,

VII. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO Paracentesis Diagnstica

Tcnica: Se comprueba la matidez abdominal por percusin con el paciente en una posicin de ligero decbito lateral izquierdo. Marcar la zona de puncin; FI Izquierda, en la lnea imaginaria que une la cicatriz umbilical con la espina iliaca antero superior izquierda, a nivel del punto de unin del 1/3 externo con los 2/3 internos de la misma. Se desinfecta la zona de puncin en recorrido de espiral (del punto de puncin hacia fuera) con agua estril, jabn lquido, bencina, alcohol puro y al final solucin de yodopovidona. Evitar zonas con cicatrices abdominales (riesgo de perforar asa intestinal adherida a la pared) y circulacin vascular colateral superficial. Colocar campos estriles Se realiza la puncin con aguja n 21 perpendicular al plano de la pared abdominal y realizando a la vez una aspiracin suave e intermitente hasta llegar a la cavidad peritoneal. Una vez en cavidad, se extraen 60 ml de lquido y se distribuyen en : 02 frascos para laboratorio 02 frascos para citologa 02 frascos para Hemocultivos Una vez terminada la extraccin, se retira la aguja, se desinfecta con yodopovidona y se coloca un apsito estril con esparadrapo.

NOTA: En pacientes con ascitis de escaso volumen o trabeculada, es necesario realizar la paracentesis con ayuda de una gua por ecografa. Pruebas a solicitar 1. Valoracin del aspecto macroscpico: Puede orientar a impresiones diagnsticas. a. Transparente : lquido normal b. Turbio : Peritonitis bacteriana espontnea c. Hemtico: trauma abdominal, hepatocarcinoma, neoplasia de otro origen d. Oscuro, negro: Pancreatitis necro hemorrgica, metstasis peritoneal de melanoma, etc.

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2. 3. 4.

Laboratorial: hemates, recuento y frmula leucocitaria, protenas totales, albmina, glucosa, pH, GRAM, LDH, amilasa, bilirrubinas, triglicridos, ADA, CEA, alfafetoprotena. Microbiologa: Cultivo del lquido, Tincin Ziehl Nielsen y cultivo en medio Lowenstein (muestra adicional). Citologa: descarte de clulas neoplsicas

Paracentesis Teraputica o Evacuatoria Tcnica: Con el paciente en decbito supino, se procede a localizar y marcar la zona de la puncin en la FI Izquierda, en la lnea imaginaria que une la cicatriz umbilical con la espina iliaca anterosuperior izquierda, a nivel del punto de unin del 1/3 externo con los 2/3 internos de la misma. Se desinfecta la zona de puncin en recorrido de espiral (del punto de puncin hacia fuera) con agua estril, jabn liquido, bencina, alcohol puro y al final solucin de yodopovidona. Evitar zonas con cicatrices abdominales (riesgo de perforar asa intestinal adherida a la pared) y circulacin vascular colateral superficial. Colocar campos estriles. Comprobar que los dispositivos de drenaje estn conectados adecuadamente. Se infiltra la piel y pared abdominal con aguja N 21 y anestsico local aprox.2-3ml hasta peritoneo a la vez que se va aspirando hasta obtener muestra de lquido peritoneal y retirar. Posteriormente introducir la cnula de la misma forma, y en caso de que sea la primera paracentesis, extraer una muestra para realizar las pruebas de laboratorio ya mencionados en Paracentesis diagnostica. Al comprobarse que la salida de lquido peritoneal se realiza con facilidad, se procede a fijar la cnula con apsito de gasas y esparadrapo o material adhesivo. El extremo del tubo de paracentesis se conecta al sistema de drenaje Se le puede girar levemente al paciente en decbito lateral izquierdo y que permanezca en esta posicin durante toda la paracentesis vigilando la salida y caractersticas del lquido, as como el control constante de las funciones vitales y estado neurolgico del paciente, en una hoja de registro. El objetivo es extraer la mxima cantidad de lquido peritoneal necesario en cada sesin para mejorar el estado clnico sin alterar las funciones vitales del paciente, por lo que no se puede definir la cantidad exacta a extraer. Al comprobarse que ya no existe salida del lquido peritoneal por la cnula, se extrae la cnula en forma rpida, se desinfecta el sitio de puncin, se retiran los campos estriles, y se coloca apsito y/o gasas estriles fijado a la piel con esparadrapo o material adhesivo.
46

 Colocar al paciente en decbito dorsal para su descanso, controlando sus funciones vitales durante aprox. 1 hora. Cuantificar y describir las caractersticas del lquido peritoneal extrado. . La expansin de volumen plasmtico Tras la realizacin de la paracentesis en un paciente cirrtico se necesita realizar una expansin de volumen plasmtico para evitar y/o minimizar la alteracin hemodinmica y renal que pueda resultar. El expansor plasmtico a administrar segn el volumen de lquido asctico extrado: Menos de 5 lts: Poligelina 3.5% , Dextrano 70 , Hidroxihetilalmidn 6% Dosis: 150 ml /lt. Asctico extrado Ms de 5 lts: Albmina administrar 8 gr/lt asctico extrado 10 gr /1250 ml asctico extrado. Paciente Oncolgico, la perdida proteica es de poca cantidad, por lo que se administra solamente Suero Fisiolgico. VIII. COMPLICACIONES Hematoma en el punto de puncin Salida espontnea de liquido peritoneal por el orificio de puncin Hemorragia en pared abdominal por puncin de vasos superficiales Perforacin intestinal o de vsceras aunque excepcionales

IX NIVEL ASISTENCIAL DE EJECUCION DEL PROCEDIMIENTO El procedimiento de Paracentesis Diagnostica, puede ser ejecutado en instituciones de salud de Nivel I que cuenten con un servicio de laboratorio para realizar las pruebas bsicas ms simples o de emergencia, hasta instituciones de salud nivel IV para que se realicen las pruebas ms complejas, as como para el internamiento y terapia del paciente. El operador de la tcnica debe ser un profesional de la salud mdico. El procedimiento de Paracentesis teraputica o evacuatoria, puede ser ejecutado en Institucin de salud a partir del Nivel II que cuenten con un servicio de laboratorio con pruebas bsicas simples o de emergencia y de mayor complejidad. y que cuenten con ambientes o salas para el internamiento y terapia del paciente. El operador de la tcnica debe ser un profesional de la salud mdico, as como personal de enfermera para la correcta toma y registro de las funciones vitales y fluidos a administrar para la reexpansin de volumen plasmtico e intervenciones frente a las complicaciones de la misma.
47

X.

ALGORITMO MANEJO ASCITIS

48

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Garca Gil D. editor, Paracentesis abdominal. Manual de Urgencias, Cdiz Roche-Farma 2000 ,p:1018-1019 2. Gil Ibez M:P,Barbado CANO, Julin Jimnez A. Tcnicas Invasivas en Urgencias- Protocolos y Actualizacin en Urgencias. Complejo hospitalario de Toledo,Bayer Health Care 2000 p.47-62 3. Fortn Prez de Ciriza Maria Teresa. Servicio Navarro de Salud . Tcnicas de Urgencias. John L. Zeller et al. JAMA 299 :299.10.1216. Current as of July 6,2010-07-06 4. Gines P,Cabrera J,Guevara M et al. Documento de consenso sobre tratamiento de la ascitis, la hiponatremia dilucional y sd.hepatorrenal en la cirrosis heptica. 5. Gastroenterol y hepatol 2004; 27: 535-544. 6. Abada de Barbar C y Guarner F. Diagnstico y tratamiento de la ascitis. 7. Aslam N, Marino CR, Malingnant ascites,new concepts in pathophysiology, 8. Diagnosis and management.Arch Intern Med. 2001,161:2733-7 9. Beers MH, Berkow R, et al. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy , 17th ed. Merck Co.; 1999. 10. Todd W. Thomsen,MD ; Robert W Shaffer,MD. Paracentesis,Vol 355:e 21 Nov. 9 2006 N 19.

XII. ANEXOS

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GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL PUNCION LUMBAR

I.

NOMBRE Y CODIGO PUNCIN LUMBAR Cdigo 62270

II.

DEFINICIN La puncin lumbar es una tcnica invasiva, cuyo fin es obtener lquido cefalorraqudeo (LCR). El LCR rodea el cerebro y la mdula espinal; ste acta como amortiguador, protegiendo el cerebro y la columna de lesiones, adems ejerce una funcin excretora, y contribuye al transporte intracerebral de determinadas sustancias. El ser humano posee cerca de 140 ml de LCR, de stos aproximadamente 30 ml estn ubicados en el espacio subaracnoideo espinal. El LCR como cualquier fluido biolgico se produce y reabsorbe de forma continua para mantener un volumen y composicin constante.

III.

INDICACIONES: Las indicaciones de la PL se las puede agrupar bsicamente en diagnsticas y teraputicas. DIAGNOSTICAS: Infeccin intracraneal: meningitis, encefalitis, convulsiones febriles atpicas y estudio de bacteriemia. Sndrome de Guillain-Barr. Lupus eritematoso sistmico. Tumores y metstasis del SNC. Medicin de la presin intracraneal (PIC). Hemorragia subaracnoidea. TERAPUTICAS: Administracin intratecal de diferentes frmacos. Reduccin de la PIC.

IV.

CONTRAINDICACIONES:

- Sndrome de hipertensin intracraneal. Antes de realizar una PL

se debe valorar si existe un aumento de la PIC ya que si se tiene y se extrae LCR por puncin lumbar se crea un gradiente de presin cfalocaudal, favoreciendo la aparicin de herniacin cerebral y provocando el enclavamiento. - Inestabilidad hemodinmica. - Una flexin excesiva del tronco y del cuello durante la PL puede producir hipoxia en el neonato y sntomas similares en pacientes con shock.
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- Infeccin local. - Coagulopatia, trombocitopenia. - Lesin espinal.

V. REQUISITOS: Se requiere de personal profesional especializado El mdico o profesional de salud (segn el caso) debe informar al paciente y al familiar responsable de los riesgos y beneficios al efectuar el procedimiento en el paciente, debiendo el paciente registrar su aprobacin o negacin

VI.

RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR

VII.

Material para mantener la asepsia: Gorro, mascarilla, bata estril, guantes estriles, tallas estriles, gasas estriles. Antisptico: solucin alcohlica yodada. Material para la aplicacin de anestesia local: Jeringas Agujas subcutneas. Solucin anestsica, Lidocana 1% (tamponada con bicarbonato 0,9cc de lidocana ms 0,1cc de bicarbonato 1M). Se administra por va subcutnea. Apsito transparente. Trocares de PL: Son agujas terminadas en bisel, cortante y poseen un fiador. Tambin se utilizan agujas cnicas (atraumticas). En lactantes y nios: N 22G. Nios mayores y adolescentes: N 22G, 20G. En neonatologa: N 22G y adems se usan las agujas de venopuncin sin fiador del n 21 y 23. Tubos estriles, transparentes. Tantos como muestras sean necesarias. Manmetro de medicin de LCR con llave de tres pasos, si es necesario. Batea donde depositar los elementos utilizados, excepto las agujas que irn a los contenedores especficos. Etiquetas para las muestras DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO:

Siempre, a todo paciente consciente con edad para comprender, se explicar el procedimiento, la postura que deber mantener y, muy importante, que no debe moverse durante la puncin. El lugar elegido por su accesibilidad ya que permite mayor apertura entre las apfisis espinosas son los espacios L3 L4 o L4 L5 que por lo general se encuentran a nivel de la interseccin de la lnea que une las apfisis espinosas con la que une ambas crestas iliacas.
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Tambin es el lugar ms seguro puesto que est situado por debajo del cono medular. La PL se puede realizar con el paciente en posicin sentado o en decbito lateral: o PL en posicin sentado. En nios y adolescentes se situarn con los miembros inferiores colgando en el borde lateral de la cama de forma que la lnea que une las apfisis espinosas corte perpendicularmente a la de la cama, sta a su vez en posicin horizontal de tal forma que la columna vertebral no experimente ninguna rotacin que pueda dificultar la PL; una vez lograda la posicin, con la enfermera de frente al paciente al que brinda apoyo fsico, se le hace cruzar los miembros superiores tomndose de los hombros y se le pide que flexione la columna lumbar y la cabeza apoyndose sobre el ayudante. Tambin est indicado en neonatos y lactantes ya que tiene menos riesgos de compromiso respiratorio, se sujeta al paciente flexionando el tronco y la cabeza hacia delante y los muslos hacia el abdomen Se debe evitar la hiperflexin porque provoca hipoxia.. Se evitar los movimientos ya que dificultan la puncin, se altera la presin del lquido cefalorraqudeo y aumentan los riesgos. o PL en posicin decbito lateral. Es la posicin ms adecuada si se quiere medir la PIC. El decbito lateral derecho o izquierdo depender de las preferencias del mdico, de modo que este cmodo al manejar la aguja de PL. La cama debe estar en perfecta horizontal. El paciente en el decbito lateral elegido de modo que la lnea que une ambas crestas ilacas este perpendicular a la de la cama, con flexin de los muslos sobre el abdomen de modo que las rodillas estn en contacto entre si y simtricas, lo mas cerca posible junto al abdomen, el cuello no tiene que estar completamente flexionado. La cabeza debe estar a la misma altura que la zona lumbar. Constatar que se mantenga la permeabilidad de la va area. Aqu la enfermera tambin se ubica frente al paciente ayudndole a mantener la posicin. La enfermera tiene que mantener al paciente en una correcta posicin y bien inmovilizado ya que toda dificultad se traduce en dolor para el paciente y PL traumtica. Lavado de manos antes de realizar el procedimiento. El mdico se pone los guantes y limpia la zona lumbar con solucin antisptica comenzando por el espacio intervertebral seleccionado. Se prepara un crculo que se agranda desde este espacio hacia la cresta iliaca y por arriba de ella. Una vez se tiene al paciente en la posicin adecuada el mdico verifica los reparos anatmicos. Se palpa la cresta iliaca y se desliza el dedo hacia abajo hasta el cuerpo vertebral L4. Despus se utiliza el espacio intervertebral L4-L5 como sitio de la puncin lumbar. En ocasiones es ms fcil efectuar una marca con la ua en el lugar exacto para marcar el sitio. En este momento si se desea se administra la Lidocana va subcutnea. La administracin de Lidocana durante el procedimiento no reduce la inestabilidad fisiolgica.
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VIII.

Se prepara el material en una mesa auxiliar. Se toma la aguja de PL de modo que el cono de la aguja se apoye en la yema del dedo pulgar. Con la otra mano se da direccin a la aguja (perpendicular al plano lumbar). Se introduce la aguja de PL con ligera presin y lentamente se avanza de tal forma de poder percibir todos los planos que atraviesa la aguja, con el bisel paralelo a las fibras del ligamento espinal y debe avanzar perpendicular al eje craneoespinal, ligeramente inclinada hacia arriba. Hasta percibir una superficie semidura, la duramadre. En neonatos por lo general no se percibe que se atraviesa la duramadre, y con frecuencia es necesario retirar el mandril para evitar avanzar demasiado y obtener una muestra sanguinolenta. Se retira el mandril y antes de perder una gota de LCR (cuando asoma el lquido a nivel del cono del trocar) se conecta el sistema para medir la presin, si procede. Se recolecta el LCR gota a gota en los distintos frascos y se evala el aspecto del LCR. Nunca se debe aspirar para extraer LCR o acelerar la extraccin. sta siempre debe ser gota a gota y espontneamente. El volumen de LCR a extraer depende de las determinaciones que se pidan. En neonatos se recogen 2ml y en nios mayores 3-6ml. Identificar y enumerar por orden de salida las muestras de LCR. Antes de retirar la aguja se reintroduce el mandril para evitar la aspiracin de la aracnoides o races nerviosas y se presiona la zona con una gasa estril durante 3-5 minutos. Se aplica un apsito estril. Se coloca al paciente en posicin cmoda. Retirar el material utilizado. Registrar la tcnica en la hoja de procedimientos COMPLICACIONES

CEFALEA POSTPUNCION. Es la complicacin ms frecuente y en pediatra sucede a partir de los 10 aos de edad. Se manifiesta con cefalea, tpicamente fronto-occipital, de intensidad variable que aumenta al elevar la cabeza y disminuye con el decbito horizontal. Generalmente se acompaa de nauseas, vmitos, vrtigos y puede haber rigidez de nuca. Es causado por la salida persistente de LCR a travs del orificio que dej la aguja de PL. Se previene utilizando agujas de pequeo dimetro y atraumticas. Se trata con reposo, hidratacin y analgesia. En casos muy excepcionales se inyecta sangre fresca autloga en el espacio epidural para cerrar el orificio. RADICULALGIA. El dolor radicular al rozar una raz es habitualmente transitorio. DOLOR LUMBAR. El dolor lumbar difuso por pinchazo en el disco intervertebral es frecuentemente temporal. DIPLOPIA. Habitualmente por parlisis del VI par, es infrecuente. PERDIDA DE AUDICIN Y TINITUS. Son frecuentes.

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 HEMORRAGIA. Se pueden producir hemorragias epidural, subdural y subaracnoidea. Esta complicacin es rara en nios sin trastornos de la coagulacin. NEUMOENCEFALO. Si se deja libremente la aguja y si el LCR no fluye puede por presin negativa ingresar aire en el sistema subaracnoideo / ventricular. Es muy doloroso y se resuelve solamente una vez que el aire se haya reabsorbido o si se logra extraer por maniobra quirrgica. MENINGITIS. Ocurre cuando no se toman en cuenta todas las medidas de asepsia ya descritas o ante la proximidad de algn proceso infeccioso al lugar de la aguja. TUMOR EPIDERMOIDE INTRAESPINAL. Esta complicacin se produce como consecuencia de practicar una puncin lumbar con una aguja sin fiador. La causa es el desplazamiento de un tapn de tejido epitelial hacia la duramadre. HERNIACION CEREBRAL. Es la complicacin ms grave y poco frecuente. Existe el riesgo en nios con aumento de la PIC, en este caso se evitar la PL. No es un problema comn en las unidades de terapia intensiva neonatal debido a la fontanela abierta en los recin nacidos. LESIN EN LA MEDULA ESPINAL Y NERVIOSA. Para evitar esta complicacin slo hay que utilizar espacios intervertebrales por debajo de L4. APNEA Y BRADICARDIA. Por compromiso respiratorio causado por sujetar con demasiada presin al recin nacido durante el procedimiento. HIPOXIA. Aumentar el oxgeno durante el procedimiento puede ayudar a prevenir la hipoxia transitoria. IX. NIVEL ASISTENCIAL DE EJECUCIN DEL PROCEDIMIENTO: Nivel III y IV.Se requiere de personal profesional mdico especializado. X. BIBLIOGRAFA
7) Mancini, M.E. Procedimientos de urgencias en enfermera. 1 Edicin.

Editorial Edika-Med. Barcelona 1.991. 8) Perry, A.G. Enfermera Clnica: tcnicas y procedimientos, 4 Edicin. Editorial Harcourt Brace S.A. Madrid 1.999. 9) Direccin de enfermera. Hospital Universitario Reina Sofia. Manual de Protocolos y procedimientos de enfermera. 3 Edicin. Crdoba 2.001. 10) Carlos F. Cabrera. Lquido cefalorraqudeo y la puncin lumbar en el siglo XXI. Revista de Posgrado de la VI Ctedra de Medicina, N128. Junio 2003. http://med.unne.ar/revista/revista128/1cr.htm.

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