Dr.

Araújo PROPEDÉUTICA Hiperlipoproteinemias 1

HIPERLIPOPROTEINEMIAS
Se recomienda repasar los diferentes tipos de lipoproteínas así como su metabolismo para poder entender
mejor la patología.

Las hiperlipoproteinemias son aquellas que engloban todas las situaciones en las que están elevadas las
concentraciones de lipoproteínas plasmáticas, que son las macromoléculas que transportan el colesterol y
los triglicéridos.

CLASIFICACIÓ N
El siguiente cuadro recoge una clasificación de
las HLP (Fredrickson), es antigua pero hay que
saberla, prácticamente es lo único que hay que
saber de las lipoproteinemias.

Hay seis subtipos de HLP según el tipo de

lipoproteína que esta elevada:

(Hay que saber la tabla!!)

Tipo I
Están elevados los quilomicrones que son los encargados de transportar los triglicéridos de nuestra dieta.
Los quilomicrones son lipoproteínas grandes y poco densas.
La concentración de colesterol frecuentemente es normal, pero puede estar moderadamente elevado pues
hay que tener en cuenta que las lipoproteínas no trasportan exclusivamente triglicéridos o exclusivamente
colesterol por tanto si están muy elevados los quilomicrones y una parte va transportar colesterol este va
estar un poco elevado, mientras que los triglicéridos si van a estar marcadamente elevados. En cuanto a la
apariencia del suero encontramos un sobrenadante cremoso.
En condiciones normales si sacamos una muestra de sangre a un paciente, y dejamos unas horas para que
precipiten las células nos va quedar el suero por arriba con un color amarillo pálido, mientras que si esta
persona presenta una hiperquilomicronemia veremos en el fondo del tubo el precipitado de glóbulos rojos,
por encima de este el suero amarillo transparente y por arriba una especie de capa de nata que
denominamos sobrenadante cremoso. Esto mismo podríamos observar si nos sacáramos sangre una hora
después de una comida copiosa, por esta razón es muy importante decirle al paciente que para la realización
de esta prueba, en la que vamos a valorar la concentración de triglicéridos, debe estar como mínimo en un
ayuno de 10-12 horas de lo contrario la prueba no será valida.

Tipo IIa
Están elevadas las LDL, lipoproteínas de baja densidad, también llamado ¨colesterol malo¨ . Basicamente
transportan colesterol.
El colesterol va estar elevado mientras que los triglicéridos se encuentran normales, por lo que la apariencia
del suero será claro.
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Tipo IIB
Es una hiperlipemia mixta, están elevadas las LDL y las VLDL (lipoproteínas de muy baja densidad). Las LDL
transportan fundamentalmente esteres de colesterol mientras que las VLDL que son similares a los
quilomicrones se encargan del transporte de triglicéridos endógenos (sintetizados en el hígado), por tanto
van a estar elevados tanto el colesterol como los triglicéridos, la apariencia del suero será ligeramente
opalescente.
Tipo III
Están elevadas las IDL o lipoproteínas de densidad intermedia, proceden de las VLDL y de los
quilomicronescuando se deslipidan y antes de transformarse en LDL. Las IDL transportan en cantidades casi
equivalentes esteres de colesterol y triglicéridos por tanto van tener un fenotipo idéntico a la tipo IIB,
aunque normalmente los triglicéridos pueden estar mas elevados y la apariencia del suero es mas
opalescente, pero esto es solo para establecer el fenotipo, los laboratorios ya te especifican cual es la
fracción lipídica que esta elevada para distinguirlas.

Tipo IV
Están elevadas las VLDL, encargadas de transportar los triglicéridos endógenos que se sintetizan en el
hígado, van a estar por tanto elevados fundamentalmente los triglicéridos, el colesterol puede ser normal o
algo elevado por el motivo antes citado, las VLDL trasportan en menos medida también algo de colesterol.

Tipo V
Tenemos una combinación de hiperlipoproteinemia endógena y exógena, van a estar elevados los
quilomicrones que trasportan los triglicéridos de la dieta y las VLDL que transportan los triglicéridos
endógenos por tanto nos encontramos una hipertrigliceridemia, el colesterol suele ser normal. La apariencia
del suero es por un lado un sobrenadante cremoso y por debajo un suero opalescente.

Las dislipemias o hiperlipoproteinemias podemos clasificarlas en dos grandes grupos según su origen:

● Genéticas
● Adquiridas

TRASTORNOS GENÉ TICOS

En función del fenotipo lipoproteico encontramos:

▪ Síndrome de hiperquilomicronemia familiar (fenotipo I): son muy raros (1:100000), es un

trastorno autosómico recesivo debido a un defecto en el gen que codifica para la apoproteina C-II ó
lipoproteinlipasa (LPL). La Apo C-II es un cofactor de la LPL y la LPL se encarga de oxidar los
quilomicrones y las VLDL básicamente lo que hace es quitar los triglicéridos y meterlos dentro de la
célula, si falla esta enzima o su cofactor no se puede metabolizar correctamente los quilomicrones.
Estas personas presentan una hipertrigliceridemia muy marcada (>1000 mg/dl) cuando los valores
normales son de < 150 mg/dl. Peligrosa por encima de 8000, porque al fin y al cabo, los ácidos grasos,
son ácidos, y el paso de estos por el páncreas puede provocar pancreatitis aguda.
La clínica de estos pacientes se presenta con dolor abdominal, pancreatitis aguda, hepato-
esplenomegalia, xantomas eruptivos (pápulas de color vermello co centro amarelo, desaparence cando
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a dislipemia se controla) y lipemia retinalis (el fondo de ojo es más

claro, nacarado), dado que el aumento de los triglicideridos que son
ácidos (tienen ácidos grasos) tiene una acción destructiva sobre las
células del páncreas exocrino dando lugar a la pancreatitis aguda.
La hepato-esplenomegalia se producen por depósitos de triglicéridos
en el hígado y bazo. Los xantomas eruptivos aparecen en zonas de
flexión, son lesiones eritematosas milimétricas con una zona central
de color amarillo, desaparecen cuando se recuperan los niveles de
triglicéridos.

En la lipemia retinalis la apariencia normal de la renina

cuando se hace un fondo de ojo que es un naranja rojizo
pasa a ser un color asalmonado

En el tubo de sangre precipitado debemos ver el suero y por encima el

sobrenadante cremoso.

[inciso] Los valores normales de colesterol total van a depender de la suma de fracciones del colesterol LDL,
el HDL y el colesterol asociado a las VLDL, por tanto tres componentes. Por esto el valor del que nos hablan
en la TV de colesterol normal por debajo de ciertos valores, depende de las diferentes fracciones por que
podría estar aumentado por el HDL por ejemplo, además depende de otros factores como la edad o el sexo.

Los valores normales de colesterol LDL también se establecen dentro de unos rangos y van a depender del
riesgo cardiovascular que tenga esa persona, si no se tiene ningún factor de riesgo cardiovascular los niveles
deberían estar por debajo de 190 mg/dl. Sin embargo en poblaciones que no están expuestas a dietas
occidentales, como la población china u otras las concentraciones de colesterol están por debajo de 50
mg/dl, estos niveles también son así en otros mamíferos no humanos, lo que ocurre es que nosotros
tenemos un tipo de dieta que no favorece esa situación.

▪ Hipercolesterolemia familiar (fenotipo tipo

IIa): es debida a un defecto en la Apo B100 o en su
receptor, es la única apoproteina que esta en las LDL
que se tiene que unir a su receptor, por tanto si hay
una mutación en el gen que codifica para esta
apoproteina o para su receptor no se podrían
metabolizar las LDL por lo van a aumentar, estas LDL
van a ser ¨atacadas¨ por los macrófagos que las
van a unir mediante unos receptores especiales
llamados receptores Scavenger, así que los
macrófagos se van a llenar de grasa que finalmente
darán lugar a una ateroesclerosis, por esta razón
estos pacientes tienen un mayor riesgo de
desarrollar de forma muy precoz una cardiopatía isquémica (IAM),
además los macrófagos también se van a depositar en tendones, piel,
cornea, parpados van a presentar distintos tipos de lesiones que se
llaman xantomas cuando se localizan en tendones, piel, si se localizan
en la cornea se denomina arco corneal (en personas mayores de 60
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años es normal, arco senil) y en los parpados se llaman xantelasmas que son frecuentes aunque no son
patognomónicos pero nos pueden orientar.

En los homocigotos la
enfermedad es mas grave, aunque en ambos casos sin tratamiento la enfermedad es mortal en poco tiempo,
con todo en las formas heterocigotas con tratamiento la esperanza de vida es mayor.
El arco corneal es una banda gris que rodea la cornea aunque hay que tener en cuenta que en personas
mayores de 60 años puede ser normal y se llama arco senil.

Heterocigotos tienen historia familiar de hipercolesterolemia y cardiopatía isquémica.

La forma mas frecuente de la enfermedad es la forma poligénica, presentan igualmente hipercolesterolemia

(>300mg/dl) con triglicéridos normales, presentan una incidencia de enfermedad cardiovascular menor que
en las formas monogénicas. No van a presentar xantomas, ni arco corneal. Menos del 10% de los familiares
de 1º grado tienen hipercolesterolemia. El tratamiento es igual que en las formas familiares leves.

▪ Hiperlipoproteinemia familiar combinada (fenotipo IIb): enfermedad autosómica dominante, es

menos rara (1:200), se desconocen los genes causales, tiene una característica y es que presenta un
fenotipo lipoproteico cambiante tanto en un propio individuo como a nivel familiar, esto quiere decir
que un mismo individuo a lo largo de su vida en diferentes analíticas puede presentar el colesterol
normal y los triglicéridos elevados, en otro momento puede tener el colesterol elevado y los
triglicéridos normales, y en otro ambos elevados, así mismo puede darse que en una familia un
miembro tenga colesterol normal y triglicéridos elevados y otro presente justo lo contrario. Estas
personas van a presentar un mayor riesgo de padecer enfermedad cardiovascular (ECV) dado que es
mas difícil detectarlo a tiempo por el fenotipo cambiante. Esta demostrado que el colesterol es un
factor de riesgo para padecer ECV (cardiopatía isquémica, ictus y arteriopatía periférica, básicamente
arterioesclerosis), además hay evidencia científica de que disminuir las cifras de colesterol no
solamente reduce la mortalidad por eventos cardiovasculares sino que además puede conseguir
revertir la obstrucción arterial por placa de arterioesclerosis.
Van a presentar unas LDL pequeñas y densas, mas Apo B100 que LDL-c, manifestaciones clínicas del
síndrome metabólico. No presentan xantomas. Son mas frecuentes en edad adulta (raro en niños).
Diagnóstico: Colesterol:200-400, TG: 200-800, HDL < 40, Hª familiar de dislipemia, ECV precoz.
Tratamiento: dieta (baja en grasas y CH simples), perdida de peso, tto DM, ejercicio aeróbico, estatinas,
ácido nicotínico.
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▪ Disbetalipoproteinemia (fenotipo III): elevación de las IDL, es una enfermedad rara (1/5000-10000)
trastorno autosómico recesivo en el hay una mutación en el gen que codifica para la Apo E, que es una
apoproteina que esta en las IDL que van a permitir que estas se metabolicen en el hígado (las IDL son
las que van a dar lugar a las LDL). Es necesario que exista la isoforma E2 en homocigosis para que se
manifieste la enfermedad y que además exista otra causa de dislipemia por ejemplo el alcohol o una
dieta rica en grasas, dieta hipercalorica, DM, hipotiroidismo, insuficiencia renal, obesidad, deficiencia
de estrógenos, otras HLP genéticas (HLPFC, HF). Se ven aumentados los quilomicrones y las IDL lo que
lleva a que estén aumentados el colesterol y los
triglicéridos (fenotipo III).
Vamos a ver xantomas planos de forma
patognomónica aunque son raros, aparecen unas
estrías (engrosamientos) en los surcos de la palma de
la mano de color anaranjado, si se ven podemos
diagnosticar. También podemos ver xantomas
tuberosos, otra característica desde el punto de vista
bioquímico es que los valores de colesterol y
triglicéridos son muy equilibradas (p. Ejem 300
colesterol 300 triglicéridos).
La presencia de xantomas palmares es
patognomonica, pero muy raro verla.
Presentan riesgo de aterosclerosis (coronaria o periférica) antes de la 4ª década, se asocia con
obesidad y diabetes.
Diagnóstico: medición VLDL-c, relación con TG: >0.3, estudio molecular Apo E
Tratamiento: Dieta, en menopaúsicas: reemplazamiento estrogénico; estatinas, fibratos, ácido
nicotínico.

▪ Hipertrigliceridemia familiar (fenotipo IV): trastorno autosómico dominante de etiología

desconocida, no conocemos el gen causante. Hay aumento de la producción y/o aclaramiento lo que
lleva a un aumento de las VLDL y por consiguiente aumento de los triglicéridos endógenos. En cuanto
a la fisiopatología, el aumento de las VLDL incrementa el riesgo de aterosclerosis, también nos vamos a
encontrar con un exceso de ácidos grasos libres circulantes que uno de los mecanismos principales
para que se produzca resistencia a la insulina (tendencia a la oxidación del sustrato que es la glucosa)
que lleva a una DM tipo 2. Hay que matizar que el aumento de las concentraciones de VLDL supone
solo un aumento de riesgo para desarrollar DM no es una relación causa-efecto.
En cuanto a la clínica estas personas van a presentar unos valores de triglicéridos entre 200-400 mg/dl,
no se suele tratar a personas con niveles de triglicéridos de mas de 150mg/dl de triglicéridos, solo se
tratan por encima de 200 y en función de otros factores de riesgo cardiovascular. 50% de los familiares
van a estar afectos (fenotipos IV o V), se asocia con frecuencia a DM u obesidad, aumenta el riesgo de
aterosclerosis. El plasma es opalescente. Es raro que en estos pacientes haya pancreatitis o xantomas
eruptivos.

A veces puede ir asociada a otro tipo de hipertrigliceridemia que lleva a un fenotipo V en este caso si
que es frecuente que puedan aparecer xantomas eruptivos y pancreatitis sobre todo porque los
niveles de triglicéridos aumentan mucho más.

La elevación de colesterol es mala por ser un factor de riesgo cardiovascular. (Ver tabla SCORE)
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TRASTORNOS ADQUIRIDOS
Hay una lista de ellos pero se podría decir que los más importantes por su frecuencia son la obesidad, la
diabetes mellitus y el consumo excesivo de alcohol

● Obesidad: enfermedad muy prevalente que se asocia directamente con dislipemia (no todos lo
obesos van a presentar dislipemias) sobre todo del fenotipo IV (aumento de concentración de TG)
● Diabetes mellitus
● Alcoholismo
● Enfermedades tiroideas
● Enfermedad renal
● Enfermedad hepática
● Fármacos
● Estrógenos
● Enfermedad por almacenamiento de glucógeno
● Síndrome de cushing

[inciso] ¿Por qué le llamamos colesterol bueno a las HDL? Las HDL nacen en el intestino y en el hígado se
van hasta las células del músculo, grasa etc y se cargan de colesterol y vuelven al hígado para ser
metabolizadas, son los transportadores del colesterol desde la periferia hasta el hígado si hay
menos el colesterol se acumula en la periferia.

Obesidad
Fenotipo IV (IIb)
Exceso de AGL : son consumidos por el hígado
para la formación de lipoproteinas
Asociado a resistencia a insulina
Con frecuencia: descenso de HDL
Consumo de CH simples: HDL

En el esquema para explicar el porque en la

obesidad hay dislipemia fundamentalmente tipo
IV, vemos que la obesidad da lugar a cierta
resistencia a la insulina que conduce a una
hiperinsulinemia, la insulina es una hormona
anabolizante que va actuar sobre el hepatocito va favorecer la síntesis de VLDL, por otra parte el exceso de
ácidos grasos libres va a servir de sustrato para que en el hígado se formen estas VLDL. En la obesidad
también hay una disminución de la actividad del enzima
lipoprotein lipasa (LPL) y un aumento de la triglicérido
lipasa hepática (HTGL) que lleva a que haya un aumento
de las VLDL y disminuyan las HDL.

Diabetes mellitus
Es una enfermedad muy prevalente sobre todo la
diabetes tipo II (95% de los casos de diabetes),
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precisamente como vemos en el esquema va depender de si se trata de una diabetes tipo I (mucho menos
frecuente) o II. La diabetes tipo I es un trastorno autoinmune mientras que la tipo II es un trastorno
poligénico. En definitiva ambas conllevan fracaso de las células beta pancreáticas.
En el caso de la diabetes tipo II el marcador patogénico va ser la resistencia a la insulina que llevara a
disminución de la secreción de insulina por parte de las células beta del páncreas como consecuencia de dos
mecanismos la lipotoxicidad y la glucotoxicidad.

En el caso de la diabetes tipo I la ausencia de insulina nos encontramos con que va haber un aumento ácidos
grasos libres, disminución LPL, disminución del receptor de LDL, todo esto sumado lleva a un aumento de las
VLDL (sobre todo) y LDL.
En la diabetes tipo II el mecanismo de resistencia a la insulina induce el aumento de ácidos grasos y
disminuye la actividad de LPL que en definitiva si aumenta la síntesis y disminuye el aclaramiento llevan a un
aumento de las VLDL.
En resumen el fenotipo que vamos a ver en la diabetes mellitus va ser fundamentalmente el fenotipo IV
aunque el tipo IIb también puede aparecer.

DM1: Normal si buen control glucémico. En cetoacidosis hay hiperTG, La insulina normaliza la hiperTG
DM2: Dislipémico aun con buen control. Resistencia insulina/hiperinsulinemia:

● Actividad LPL
● Catabolismo Q. e VLDL
● AGL (tex. Adiposo),
● AGL en el hígado
● Producción VLDL

Aumento de triglicéridos (por VLDL e Qr) , aumento de LDL pequeñas y densas, descenso de las HDL.

Alcohol
Esta directamente relacionado con la
hipertrigliceridemia, cuando bebemos alcohol
debemos metabolizarlo porque a diferencia de
otras cosas que ingerimos como los
carbohidratos, la grasa, proteínas etc que
almacenamos en diferentes tejidos, el alcohol no
podemos almacenarlo así que necesariamente lo
metabolizamos y ahí es donde esta el problema
pues mientras el metabolismo oxida alcohol deja
de oxidar otras sustancias, de ahí que por un lado
el alcohol engorde (no confundir con una persona
que bebe mucho, que se descuida y no come, se
malnutre y por tanto adelgaza) precisamente por
esta razón en todas las dietas lo prohíben por que supone un aporte importante de calorías, pero que no se
trasforman en nada, lo que ocurre es que dejan de oxidarse los triglicéridos y por tanto los ácidos grasos se
almacenan, y aumentan por tanto las VLDL.
En el esquema se pone un interrogante debido a que esta relacionado con una paradoja francesa que decía
que el consumo de cantidades moderadas de alcohol reducía el riesgo enfermedad cardiovascular que se
baso fundamentalmente en un estudio en el sur de Francia con unos individuos que bebían vino y que tenían
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poca enfermedad cardiovascular y se pensó que era por la ingesta de vino, pero hoy sabemos que es en
realidad la dieta mediterránea la que protege.

Hipotiroidismo
Es una causa sobretodo de hipercolesterolemia (puede
producir hipertrigliceridemia) debido a que disminuye la
tiroxina y esto da lugar a una disminución de los
receptores de LDL y de la LPL que da lugar al aumento de
VLDL Y LDL. Por esta razón siempre que tengamos un
paciente hipercolesterolemico hay que pedirle una prueba
de hormonas tiroideas porque podría ser que este
hipercolesterolemico porque en realidad este
hipotiroideo, primero descartamos la patología tiroidea
antes de empezar a tratar la colesterolemia con fármacos.

Fármacos
Hay muchos fármacos que pueden alterar las lipoproteínas. (cuadro no que saberlo obviamente)

Síndrome nefrótico

Colestasis
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Estrógenos
Muchas mujeres consumen estrógenos, los anticonceptivos orales, estos aumentan la producción de VLDL,
aumentan los receptores de LDL y disminuyen la triglicérido lipasa hepática (HTGL), esto da lugar a una
disminución de las LDL esto es beneficioso y por esto las
mujeres tienen menor riesgo cardiovascular, aunque al
mismo tiempo aumentan las VLDL que van aumentar los
triglicéridos. También aumentan las HDL y por esta razón las
cifras recomendables para la HDL varían si se trata por un
lado de hombres y mujeres post menopaúsicas (min
45mg/dl) o por otro de mujeres fértiles (min 50mg/dl). Por
tanto cuando tengamos que preinscribir un anticonceptivo
oral que lleven estrógenos debemos ver antes el perfil
lipídico , pues posible que empeoremos este perfil.

El riesgo de enfermedad cardiovascular aumenta con las cifras de colesterol, también mayor riesgo de
mortalidad por enfermedad cardiaca isquémica por los valores de los triglicéridos. La suma de ambos
aumenta el riesgo de enfermedad arterial periférica.
Todos los estudios que se han realizado en relación con
la enfermedad cardiovascular y la concentración de los
triglicéridos todo van en la misma dirección
aumentando los niveles de triglicéridos y de colesterol
LDL aumenta el riesgo de muerte por enfermedad
cardiovascular.

De hecho lo que normalmente se utiliza es un sistema

de puntuación, el que se detalla a continuación es el
Framingham que nos permite determinar cuales son los
objetivos de colesterol LDL y triglicéridos en función de
si se trata de mujeres o de hombres, en función de si
fuman o no, teniendo en cuenta también la edad y la
presión arterial, son varios factores por esta razón hay
una gama cromática.
En definitiva ser hombre es un factor de riesgo, como
ser fumador, mayor edad y presión alta son factores de riesgo.

En pacientes con factores de riesgo cardiovascular, al bajarlo a 70 la placa de ateroma no progresa pero no
involuciona, pero si se reduce hasta 50, si comenzaría a disminuir.

NIVELES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

MUY ALTO
ECV documentada. IAM previo, revascularización coronaria, ictus isquémico, enfermedad arterial periférica.
DM2 o DM1 con daño de órgano diana
IRC moderada severa (FG<60 ml/min/1.73 m2)
SCORE calculado a los 10 anos >10%
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ALTO
SCORE calculado a los 10 anos: 5-10%

MODERADO
SCORE calculado a los 10 anos: 1-5%

BAJO
SCORE calculado a los 10 ano:<1%

Esto significa por ejemplo en el nivel alto que dentro 5 y 10 personas tendrán enfermedad
cardiovascular a los 10 años.

En este ultimo cuadro se recoge el riesgo cardiovascular frente a los niveles de LDL y colesterol y las
indicaciones para cada caso. Esto va cambiar se va establecer para personas con un riesgo muy
alto el objetivo por debajo de 50mg/dl, porque a demás se ha visto que a esos niveles (por debajo
de 50) la ateroesclerosis no solo no progresa sino que además se reduce, esto solo es posible
combinando la dieta y fármacos.