Dr.

Mera PROPEDÉUTICA Dolor articular y artritis 1

DOLOR ARTICULAR Y ARTRITIS

Una articulación está compuesta, de dentro a fuera, por:
 Cartílago.
 Tejido sinovial, que tapiza por dentro los rebordes
articulares. Habitualmente la sinovial de la gente sana
es una capa celular fina de una o dos capas de células.
 Cápsula articular, que rodea la articulación y la
mantiene en un espacio más o menos aislado.
 Huesos, que rodean la articulación (en articulaciones
diartrodiales).
 Músculos y tendones. Una zona muy importante que
presenta patología es el sitio donde los tendones se
insertan en el hueso (entesis).
Todas las partes son objeto de diferentes enfermedades.
Pueden enfermar los músculos, los tendones, la inserción de
los tendones, el cartílago (artrosis), la sinovial (al inflamarse
sufre hiperplasia e hipertrofia, aumentando su grosor) y,
finalmente, los huesos.

TERMINOLOGÍA
La artritis es la Inflamación de la sinovial que, como toda inflamación, se caracteriza por los signos de: calor,
rubor, tumor (aumento de tamaño), dolor e impotencia funcional. En la articulación inflamada se producen
tanto fenómenos de hipertrofia como de hiperplasia en muchos de los tejidos que las tapizan por dentro,
básicamente el tejido sinovial. En algunas articulaciones de tamaño considerado, como la rodilla, también
hay derrame sinovial asociado.
En contraposición está la artrosis, que es la enfermedad que afecta inicialmente al cartílago, y no a la
sinovial. En los textos anglosajones se denomina osteoarthritis, que es más apropiado que nuestro término
de “artrosis”, porque aunque también indica cierto grado de inflamación (que es el que deteriora el
cartílago), traduce más un proceso de tipo mecánico degenerativo, mientras que nuestro término traduce
más un componente de tipo inflamatorio.

PATOGÉ NESIS DE LA ARTRITIS

Influyen todos los componentes de la articulación y los productos que generan. Participan algunas de sus
células: osteoblastos (formación ósea) y osteoclastos (reabsorción ósea). Participa la membrana sinovial y
toda la celularidad que la infiltra cuando se inflama, provocando la secreción al espacio articular de
prostaglandinas, interleuquinas proinflamatorias (básicamente: TNF e IL-1), óxido nítrico y productos
derivados. Hay presencia de neutrófilos, pero también de linfocitos.
Se genera un tejido hiperplásico e hipertrofiado que da lugar a la formación de un tejido pseudotumoral,
porque invade localmente aunque no a distacia, denominado pannus. El pannus es capaz de invadir el
cartílago donde hay condrocitos y generar daño en el hueso que hay situado justo debajo: hueso subcondral.
Resumiendo; existe un engrosamiento de la cápsula sinovial, y cuando la inflamación se mantiene mucho
tiempo, ese tejido crónicamente inflamado forma una masa magna celular importante con capacidad
citolítica, productora de enzimas capaces de destruir los extremos de la articulación que reciben el nombre
de pannus.El cartílago también se ve atacado por ese pannus y se produce la destrucción del mismo. Por
tanto, toda la unidad articular se ve involucrada en los procesos articulares inflamatorios.
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En general, todas las articulaciones diartrodiales tienen una pequeña cantidad de líquido sinovial para
lubrificar el movimiento pero, sobre todo, sirve de nutriente para el cartílago articular. El cartílago articular
no recibe vascularización, en condiciones normales, y se alimenta a través de los vasos sanguíneos que hay
en el hueso subcondral junto con el líquido sinovial. En condiciones anormal, la cantidad de líquido sinovial
aumenta, lo que vamos a poder utilizar para hacer un diagnóstico diferencial.
Por lo tanto hay participantes de celularidad del hueso, de celularidad de la sinovial y de celularidad del
cartílago, básicamente.
Las diferentes enfermedades se pueden ir dividiendo en base al número de articulaciones que afecten:
 Monoartritis: artritis de una sola articulación.
 Oligoartritis: artritis de menos de cuatro articulaciones.
 Poliartritis: artritis de cuatro o más articulaciones.
Al mismo tiempo, la artritis puede ser:
 Aguda: artritis de menos de 6 semanas de duración.
 Crónica: artritis de más de 6 semanas de duración.
En principio, el enfoque de una artritis aguda desde el punto de vista del diagnóstico diferencial va a ser
distinto del de una artritis crónica.
Puede afectar a:
 Pequeñas articulaciones: dedos de manos y pies.
 Grandes articulaciones: rodillas, tobillos, muñecas, codos, hombros.
Otros términos:
 Artritis periférica: afecta a las articulaciones extravertebrales, en la periferia del organismo.
 Artritis axial: afecta a las articulaciones del eje vertebral. Básicamente:; sacoilíacas (muy
importantes), articulaciones intervertebrales y esternoclaviculares (en menos casos).
 Artritis simétrica: afectación de los mismos territorios articulares a ambos lados del cuerpo.
 Artritis bilateral: afecta a los dos lados del cuerpo, pero no tiene por qué ser simétrica. (Una artritis
psoriásica puede ser crónica bilateral pero de forma asimétrica).
Cuando hablamos de enfermedades inflamatorias que básicamente afectan a las articulaciones del
esqueleto axial, en general les llamamos: espondiloartroartritis. Muchas de ellas están asociadas a la
presencia de entesitis: inflamación de la inserción de tendones, fascias y ligamentos, en los huesos. En esa
zona en la que el ligamento, el tendón, se imbrica en la zona de inserción y se entrelaza la celularidad de un
lado (hueso) y la del otro (tendón), se produce cierta particularidad (expresión de proteínas, etc) que hace
que sean sujeto de inicio de la inflamación de estas enfermedades (espondiloartropatías o espondiloartritis).
Las enfermedades también pueden ser:
 Articulares: lo que está inflamado es la propia articulación. El dolor articular es profundo, difuso, mal
localizado en la zona. Hay dolor tanto al movimiento activo como al pasivo. Hay inflamación y, por lo
tanto, aumento de tamaño (hinchazón).
 Periarticulares: la articulación está sana, pero se inflama lo que hay alrededor. Ejemplo principal: una
tendinitis. El dolor es más localizado, señalable, y existe en algunos planos profundos a la presión,
aunque es más superficial que el articular. Es raro que exista hinchazón.
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A veces el proceso no es puro articular y es sólo periarticular, pero también puede ser de ambos tipos
Ayuda mucho en el enfoque diferencial, el saber qué enfermedades produce cada cosa; EJEMPLOS:
 Monoartritis aguda en el adulto: lo más probable es
que se trate de gota por ácido úrico o infección
bacteriana de la articulación.
 Poliartritis crónica, sobre todo si es simétrica y de
predominio en pequeñas articulaciones, lo más
probable es que sea artritis reumatoide.
Al hacer la historia clínica, hay que ser sumamente minucioso
en esta descripción (número de articulaciones inflamadas, tipo
de dolor: inflamatorio o mecánico, agudo o crónico).

MONOARTRITIS
Puede ser:
 Aguda: por ejemplo, artritis microcristalina por urato.
 Crónica: por ejemplo, rodilla artrósica.
Si es aguda e inflamatoria, a veces se presenta con derrame sinovial. Se caracteriza, cuando hay inflamación,
porque, a diferencia del líquido sinovial normal (claro, transparente), aumenta la celularidad y se convierte
en turbio (de color opalino-amarillo), incluso purulento (en infección o inflamaciones muy intensas).

Análisis del líquido sinovial:

Como decíamos, la mayoría de las articulaciones diartrodiales fabrican líquido sinovial, que tienen ese doble
efecto de nutriente y lubrificante del movimiento. Este líquido nos puede ayudar a hacer diagnósticos
diferenciales. Tanto en las artritis agudas como crónicas, los líquidos sinovilaes pueden ser inflamatorios,
purulentos o hemorrágicos.
En los estudios de líquidos sinovial se hace un
recuento de leucocitos y la forma leucocitaria.
Cuando se sospecha de infección se hace
también una tinción Gram y cultivo de ese
líquido sinovial. Cuando hay sospecha de artritis
por depósito de microcristales (urato
monosódico o pirofosfato cálcico) se hace un
examen del líquido con un microscopio de luz
polarizada. La obtención de líquido sinovial es
una técnica relativamente sencilla e indolora.

El líquido sinovial se divide en:

 No inflamatorio: prácticamente acelular, el predominio de las células es mayoritariamente linfocítico

(no hay apenas polinucleares).
 Inflamatorio.
 Purulento.
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Según nos vamos haciendo con un líquido cada vez más inflamatorio, disminuye el número de linfocitos y
aumenta el de polinucleares. De manera que un líquido purulento va a tener mucha celularidad, con mucho
componenete polinuclear. El cultivo y el Gram van a ser positivos si hay infección y los microcristales se
obtendrían en el microscopio.
Si no hay inflamación, no hay células apenas, y los líquidos suelen ser bastante viscosos. Según voy teniendo
inflamación aumenta el número de células (hasta 50.000), el predominio pmn y disminuye la viscosidad.
Hay también líquidos hemorrágicos con etiología y, por lo tanto, celularidad variable.

Causas de monoartritis con líquido sinovial inflamatorio o purulento:

1. Aguda:
 Infección.
 Microcristalina, por urato o derivados cálcicos (pirofosfato cálcico, oxalato, hidroxiapatita).
2. Crónica:
 Enfermedades inflamatorias articulares idiopáticas (espondiloartropatías o poliartritis). El
líquido no es tan inflamatorio como en una inflamación aguda.
 Infecciones lentas (tuberculosis e infecciones por hongos).

Causas de monoartritis con líquido sinovial hemorrágico:

Suele ser debido a un traumatismo, con el quebrantamiento, la rotura o dislaceración de alguna estructura
interna (como el ligamento cruzado, por ejemplo). También se da en presencia de infección tuberculosa,
cuando hay tumores de la sinovial, o cuando hay una diátesis hemorrágica (en la senectud, al estar
medicados con sintrom: se produce la fricción de elementos intraarticulares que provoca el derrame
hemorrágico).

POLIARTRITIS
Aguda
Menos frecuente que todas las demás.
Las causas más frecuentes son las asociadas con infecciones virales, de las cuales en nuestro medio el más
frecuente es la infección por parvovirus B19 (es una infección muy común en niños, pero en ellos es raro
que curse con poliartritis. En los adultos es más frecuente que curse con ella). También estarían el Epstein-
Barr (EBV), el virus de la rubeola, VHB y VHC. En fases muy iniciales, la infección por el VIH cursa con una
viriasis que puede cursar con poliartritis (no el sida). También el alfavirus. En general, las poliartritis agudas
por virus se autolimitan y tienen buen pronótisco; ceden de forma espontánea al cabo de mes o mes y
medio. Sólo necesitan tratamiento sintomático.

Crónica
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Artritis de más de seis semanas de duración que afectan a cuatro o más articulaciones. El diagnóstico
diferencial lo tenemos que hacer ayudándonos de otras características:
 El sexo: la artritis reumatoide (enfermedad que con más frecuencia cursa con poliartritis crónica) es
más prevalente en mujeres (más o menos 3 veces por cada hombre afectado).
 Simetría: la AR es una enfermedad simétrica (frente a la asimetría que presenta otro tipo de artritis,
como la que se asocia a la psoriasis cutánea).
 Afectación axial asocial, es decir, si presenta sacroilitis o afectación de laarticulaciones de la
columna.
 Predominación axial y entesis: propio de las espondiloartropatías. En contraposición, la AR afecta
tanto a las grandes como a las pequeñas articulaciones.
 Grandes articulaciones serían espondiloartropatías y pequeñas articulaciones serán de artritis
reumatoride.
 Manifestaciones extraarticulares (ojos, piel, gastrointestinal).
o Ocular: si hay uveítis anterior y artritis pensaremos en una espondiloartropatía. Por otra
parte, si presenta escleritis, nos orienta hacia una artritis reumatoide.
o Piel: si hay además de psoriasis, artritis, pensaremos en artritis psoriásica.
o Gastrointestinal: la enfermedad de Crohn puede asociarse a artritis dentro del contexto de
una espondiloartropatía. También la colitis ulcerosa.

Puede también haber manifestaciones extraarticulares: por ejemplo, la presencia de nódulos reumatoides
en las superficies de extensión de las articulaciones, o afectación pulmonar, o pleural.

Analítica en las artritis crónicas (las que más frecuentemente vamos a aliviar)
1. Elevación de los reactantes de fase aguda (al ser un proceso inflamatorio). Básicamente la velocidad
de sedimentación globular (VSG), pero también la proteína C reactiva (PCR). La primera es más
sencilla de realizar y más barata en un tubo milimetrado se deposita sangre con anticoagulante y
se deja reposar una hora. La parte forme (hematíes) se deposita abajo, quedando arriba el plasma.
La columna de plasma se mide y esto es igual a la velocidad de sedimentación en una hora.
Aproximadamente, suele oscilar entre 5 y 15, pero aumenta un poco con la edad. La PCR se fabrica
en el hígado bajo el estímulo de cualquier inflamación (también la infección). Se determina con la
nefelometría (método de laboratorio más caro que el anterior). Se eleva rápidamente (en cuestión
de horas) y es mucho más sensible, porque la anemia puede falsear los datos de VSG (al tener menos
hematíes se depositan menos elementos formes en el tubo).
2. También hay enfermedades, como la AR, en las que hay presencia en el suero de anticuerpos
dirigidos contra la IgG autóloga (IgM contra la IgG autóloga). Esto se denomina factor reumatoide,
presente más o menos en el 70% de todas las AR, aunque no de forma exclusiva (otras
enfermedades infecciosas pueden cursar con factor reumatoide positivo: endocarditis bacteriana
subaguda).
3. Como proceso crónico inflamatorio, puede haber anemia ligada a la enfermedad crónica, por mal
aprovechamiento del metabolismo férrico.

Artritis reumatoide (AR)

Es la enfermedad más frecuente de poliartritis crónica.
Es de predominio femenino, en cualquier edad (3:1).
Afecta predominantemente a pequeñas articulaciones
(90%) de manos y pies, de forma simétrica (diferencia
con la artritis psoriásica). No obstante, cualquier
articulación que tenga sinovial puede verse afectada.
Puede afectar también a la región cervical (C1, C2), pero
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no se afectan las sacroilíacas. Y, al contrario que las espondiloartropatías, no hay uveítis, pero sí puede haber
afectación de la esclera (capa más externa del ojo). Tampoco presenta entesitis.
En la imagen se observan unas manos con AR ya evolucionada, donde se han producido los cambios típicos:
luxación de las metacarpofalángicas y desviación cubital de articulaciones.
El proceso inflamatorio intraarticular produce el tejido denominado pannus, que a su vez produce
muchísimas enzimas proteolíticas capaces de degradar el cartílago y provocar erosión en el hueso
subcontral. Por eso, el paradigma radiológico de cualquier poliartritis inflamatoria son las erosiones óseas.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LA AR
Según las características que tenga, se le da más o menos puntuación. Más de 6 puntos, hace que un cuadro
se pueda denominar artritis reumatoide.
Puntúa mucho que tenga más de 10 articulaciones afectadas, de las cuales al menos una sea pequeña.
También puntúa mucho tener factor reumatoide y anticuerpos antipéptidos citrulinados positivos. Puntúa
bastante que sea de duración mayor de 6 semanas y que tenga los reactantes de fase aguda elevados (VSG,
PCR)
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Espondilitis anquilosante
El otro grupo de enfermedades que afectan al esqueleto axial. Ocurre más frecuentemente en los chicos y a
edades tempranas (19-25 años).
El cuadro se inicia por inflamación de las articulaciones sacroilíacas. Al revés
de la AR, también se pueden afectar articulaciones periféricas, pero es más
frecuente que se afecten grandes articulaciones y de predominio en
extremidades inferiores, como las rodillas o los tobillos. Puede ser
asimétrica y se asocia a la presencia de entesitis: inflamación de las
inserciones tendinosas. La localización más frecuente suele ser la entesitis
aquílea; la inflamación de la inserción del tendón de Aquiles. Pero cualquier
zona de inserción de tendones (tríceps, cuádriceps) puede estar afectada.
Hasta ¼ parte de los pacientes van a desarrollar inflamación ocular
asociada, en forma de uveítis. Afecta a la parte anterior del ojo, pero no la
expuesta, sino la capa vascular de la cámara anterior del ojo.
El cuadro típico, por lo tanto, es de un chico joven que empieza con
lumbalgia crónica en la que el dolor, al ser inflamatorio, no mejora con el
reposo, sino que empeora.
La evolución de la espondilitis es hacia la anquilosis de todo el esqueleto
vertebral, soldando toda la columna y dando lugar a una posición
característica, en la que el individuo tiene que elevar la cabeza y todo el
resto de la columna está rígido (se dobla en bloque, “en caña de bambú”).
Cuando la entesitis ocurre a lo largo de muchos meses de forma continuada, el hueso, justo en la zona de la
inserción, reacciona produciendo proliferación ósea y se forman espolones.
A nivel vertebral, en las fases en las que
todavía no hay anquilosis, se produce la
inflamación en la parte anterior de la
vértebra, por donde discurre, pegado, el
ligamento vertebral común anterior. Al
inflamarse, éste se va poniendo cuadrado
y las vértebras pierden esa concavidad y
se vuelven verticales. Se produce la
calcificación de los dos bordes hacia
arriba y hacia abajo formando un puente
óseo denominado sindesmofito [imagen de la derecha]. En fases muy iniciales
puede haber lesión de Romanus [imagen de la izquierda], con un ángulo brillante,
que traduce inflamación en esa zona en la que todavía no se ha producido el
sindesmofito. En las fases más avanzadas se produce la unión, la calcificación de
todo el ligamento, uniendo íntimamente todas las
vértebras de forma inamovible (no podemos flexionarlo ni rotarlo). No hay que
confundirlo con la artrosis, que también produce proliferación en las articulaciones,
pero se llama osteofito. Cuando el osteofito es axial (se produce en la columna) se
llama espondilofito. En el osteocito la calcificación es horizontal mientras que en el
sindesmofito es vertical.
El osteofito, por lo tanto, se forma por la artrosis, que degenera el disco
intervertebral. El hueso subcondral crece lateralmente, volviéndose más blanco en la
radiografía y empezando a proliferar hacia afuera, haciendo esos picos que se llaman
coloquialmente picos de loro y son osteofitos [flecha blanca].
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Artritis psoriásica (o psoriasis artropática)

La artritis asociada a psoriasis cutánea es otra enfermedad inflamatoria que vemos con frecuencia.
No un hay predominio de sexo, se afectan tanto pequeñas como grandes
articulaciones. La afectación casi nunca es simétrica y suele ser de menos
articulaciones que en la artritis reumatoide. También puede dar entesitis y
afectación axial (por ejemplo: sacroilitis) pero suele ser más asimétrica que
en la espondilitis anquilosante, de forma que se
afecta un trozo de la columna y el resto no, o se
afecta a saltos. La uveítis es menos frecuente,
aunque es posible.
A veces no detectamos la psoriasis cutánea, pero sí la presencia de oligopatía
psoriásica, una especie de distrofia en las uñas. A diferencia de la AR, que
raramente inflama las articulaciones distales de los dedos, la artritis psoriásica
tiene una forma específica que afecta selectivamente a las articulaciones
interfalángicas distales.
Otra cosa prácticamente patognomónica: que hinche sólo un dedo afectado,
difusamente tumefacto, lo que se denomina dactilitis o dedo en salchicha (artritis y periartritis)). (¿Cuál o
cuales son características de la artritis psoriásica?; simetría, presencia de dactilitis, afectación axial y entesitis
[EXAMEN]).

Espondilitis anquilosante Vs Artritis psoriásica

La espondilitis afecta solo al esqueleto axial. En la artritis psoriásica, además de las sacroiliacas y de la
afectación del esqueleto axial, pueden estar afectadas las grandes articulaciones y presentar asimetría de las
pequeñas articulaciones.

CRITERIOS ASAS:
Según las manifestaciones de las espondiloartropatías nos orientamos hacia distintos diagnósticos. Hay otras
muchas enfermedades: artritis reactiva o Síndrome de Reiter, artritis asociada a la enfermedad de Crohn o a
la colitis ulcerosa…todas son espondiloartropatías.
Todas cursan con dolor inflamatorio (afectación sacoilíaca), entesitis, uveítis, afectación cutánea, intestinal…
Todas tienen alta prevalencia de antígeno de histocompatibilidad de clase I que es el HLA-B27. La
espondilitis anquilosante pura lo presenta en un 95%, mientras que la psoriásica o la asociada a la
enfermedad de Crohn presentan HLA-B27 positivo en un 50%.
Parámetros característicos usados para el diagnóstico en las espondiloartropatías:
 Síntomas: dolor lumbar inflamatorio.
 Imagen: buscar sacroilitis tanto por radiografía como por resonancia.
 Laboratorio: determinación de reactantes de fase aguda (VSG/PCR).
 Historia del paciente: todas estas enfermedades responden muy bien a la terapia con AINES, sobre
todo la sacrolitis y la afectación del esqueleto axial.
Manifestaciones muscoloesqueléticas compartidas por las espondiloartropatías:
 Afectación sacroiliaca y espinal (axial).
 Artritis periférica, frecuentemente asimétrica y dactilitis (dedo en salchicha).
 Entesistis:
o Achilles.
o Fascia plantar.
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o Sindesmofitos.
o Desflecamiento pélvico.
Manifestaciones extra-articulares compartidas en las espondiloartropatías:
 Inflamación ocular (uveítis, conjuntivitis).
 Lesiones mucocutáneas.
 En casos más graves y avanzados puede haber afectación de la raíz de la aorta, produciendo
insuficiencia aórtica o bloqueo cardíaco.
 También puede haber afectación intestinal (muchas veces subclínica) y pulmonar, en forma de
cirrosis pulmonar o de cavitaciones.
Todos ellos además tienen muy buena respuesta al tratamiento con AINES, sobre todo la sacoilitis y la
afectación del esqueleto axial.
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ALGORITMO DIFERENCIAL
Lo primero que hay que hacer es identificar el dolor:
1. No articular: tendinitis, bursitis, polimialgia, fibromialgia, fracturas, traumatismos, distensiones,
roturas del músculos…etc
2. Articular:
- Mecánico: mejora o llega a desaparecer con el reposo. Esto nos orienta hacia un cuadro de artrosis.
Donde más frecuentemente se localiza es en las articulaciones pequeñas de las manos:
interfalángicas distales (nódulos de Heberden) e interfalángicas proximales (nódulos de Bouchard).
También puede haber artrosis de cadera, de rodilla, etc.
- Inflamatorio: no cede con el reposo, incluso empeora. Nos orienta hacia cualquiera de las artritis
inflamatorias que hemos visto.
Después nos fijamos en la duración del dolor:
1. Menos de seis semanas: cuadro agudo. Orienta hacia
una artritis infecciosa, artritis por microcristales, artritis
crónica que está iniciándose…
2. Más de seis semanas: cuadro crónico. Pensamos en AR
o cualquier espondiloartropatía.
Si tiene pocas articulaciones afectas pensamos también en una
espondiloartropatía, mientras que si tiene muchas indica más
bien poliartritis crónica de tipo AR.
Las afectaciones oligoarticulares o pauciarticulares son más
frecuentes en una patología que se ve en niños: artritis
idiopática juvenil, que afecta entre los 0 y 1 años. Hay un
subtipo que asocia oligoartritis (menos de 4 articulaciones, de
forma crónica y con características inflamatorias) a la presencia
de uveítis.
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NOTA: las diapositivas está n en http://hdl.handle.net/10347/13713