DISLIPIDEMIA

Qúe es la dislipidemia?
Para entender qué es dislipidemia, es necesario comprender qué es el colesterol. El colesterol es un
lípido que se encuentra en casi todas las células de nuestro cuerpo (más del 90%, el resto circula por
la sangre). El organismo necesita el colesterol para funcionar correctamente, ya que es el precursor
de moléculas de gran importancia biológica, como las hormonas esteroideas, la vitamina D y los
ácidos biliares
El colesterol lo obtenemos de dos fuentes:
• Por síntesis hepática a partir de acetil-CoA
• De la dieta

Vía exógena para adquirir colesterol (dieta)

Necesita ser transportado para llegar al enterocito. Es llevado por un transportador llamado
Nieman-Pick tipo 1 (1TC1NP).

Cuando el colesterol ingresa al enterocito, debe ser esterificado. Quien realiza el proceso de
esterificación es una enzima aciltransferasa, llamada colesterol-aciltransferasa, en este caso la tipo
2, que convierte al colesterol en éster de colesterilo. El éster de colesterilo junto a los triglicéridos
(obtenidos de la dieta) y ácidos grasos libres y la apolipoproteína, son ensamblados por la proteína
llamada proteína de transferencia microsómica de Triglicéridos o PTM, formando una molécula
conocida como quilomicrón. Un quilomicrón es una molécula de gran tamaño molecular, pero es
absorbible y puede pasar a la circulación. Ya en la circulación estos son sometidos a la enzima
lipoprotein-lipasa, que les retira ácidos grasos libres del quilomicrón y deja así un remanente de
quilomicron. Este remanente es captado en el hígado para que sirva de sustrato en la formación de
colesterol vLDL, luego iLDL y luego LDL. En esa transformación también participa la lipoprotein-
lipasa. El LDL, de allí va a los tejidos y provoca toda su respuesta fisiológica necesaria en todas las
células.

Cuando el LDL está en altas cantidades en circulación comienza a oxidarse, provocando la ingestión
de este por parte de los macrófagos, formando las conocidas células espumosas, para formar una
placa de ateroma en las paredes vasculares, que con el tiempo se rompe y promueven factores
procoagulantes que provocan un fenómeno conocido como trombosis.

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procoagulantes que provocan un fenómeno conocido como trombosis.

Ese colesterol LDL tiene también receptor hepático, pero este cumple una función catabólica. Es
decir, al tener contacto con ese receptor, el LDL es captado, internalizado y degradado por lisosomas
en el hepatocito, cuando hablamos de que un medicamento aumenta la densidad de receptores
hepáticos de LDL, quiere decir que aumenta la regulación del colesterol LDL en la sangre, ya que este
lo toma y lo degrada. Además, el colesterol HDL o colesterol bueno también ayuda al transporte
hepático del LDL, hace un transporte reverso del LDL, de los tejidos y circulación al hígado, para que
el receptor lo capture.

Vía endógena

Es fundamental en la síntesis de hormonas esteroideas, como progesterona, testosterona,

estrógenos, aldosterona, cortisol, etc. Su sustrato principal es el colesterol, que por accion del CYP se
convierte en predmenolona, precursor de todas ellas.
A nivel hepatico, el colesterol se sintetiza a partir acetil-CoA, que se convierte en 3-hidroximetil
glutaril coenzima A, (3-HMG-CoA) por acción de la enzima llamada 3-HMG-CoA sintetasa. Este de allí
se convierte en la forma principal de conversión del acetilcoA a colesterol llamada mevalonato, por
acción de la 3HMG-coA reductasa. Esta enzima es el blanco terapéutico de las estatinas, cuyo
mecanismo de acción es bloquear esta 3HMGcoA reductasa, impidiendo la síntesis de mevalonato y
por tanto de colesterol.

Tanto los quilomicrones, sus remanentes y colesterol vLDL son ricos en triglicéridos y todos ellos van
por la ruta metabólica de la lipoprotein-lipasa que endolisa los TAG. Proporción de TG contra
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por la ruta metabólica de la lipoprotein-lipasa que endolisa los TAG. Proporción de TG contra
colesterol es significativamente alta (10 Tg : 1 colesterol en quilomicrones).
La función principal del HDL es llevar colesterol LDL al hígado para su catabolismo.
La apolipoproteína o ApoB100 es significativa de vLDL y LDL; la significativa de HDL es la apoA (ya sea
I o II).
Esto debido a que hay pacientes con dislipidemias primarias (no hay ningún agente externo
causante, sin obesidad, sin alimentación adecuada, sin sx nefrótico ni fármacos hiperlipemiantes, sin
embargo colesterol muy alto). Las dislipidemias primarias tienen origen genético. Ejemplo: si hay
una alteración que cause exagerada producción de ApoB100, aumenta el colesterol LDL, el paciente
tendrá enfermedad coronaria de manera temprana. Si tengo insuficiente apoA, habrá poco HDL y
por tanto mayor LDL.

Se acepta que el colesterol deba estar debajo de 200mg/dL LDL y por el nivel de 50mg/dL de HDL
(óptimo pero difícil).
Colesterol LDL lo óptimo es menos de 100mg/dL, el límite es 159.
Estos valores cambian si el paciente tiene riesgos cardiovasculares, pues la meta en pacientes con
más riesgos, el LDL debe ser más bajo.

Riesgo de paciente con hipertrigliceridemia es la pancreatitis.

Riesgo de infarto con colesterol LDL alto.

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DISLIPIDEMIAS PRIMARIAS

→ HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILAR FHTG

Es rara, Deficiencia de lipoproteína lipasa, riesgo recurrente de pancreatitis.

→ HIPERLIPEMIA FAMILIAR COMBINADA FCHL

Es la más común incremento secreción hepática de APO B riesgo de enfermedades macro
vasculares asociadas como enfermedad coronaria.

→ DISBETALIPOPROTEINEMIA RRD
Llamada lipemia remanente familiar cursa con defecto de APO E cursa con hipercolesterolemia
e hipertrigliceridemia, igual que la anterior riesgo macro vascular, aunque es menos común.

→ HIPOALFALIPOPROTEINEMIA FHA
Es muy rara, cursa con una concentración muy reducida de colesterol HDL, asociada a
enfermedad coronaria y vascular periférica.

→ HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR FH
Es común, cursa con elevación del colesterol total y LDL, por mutación del receptor de APO B
100 la principal consecuencia es la enfermedad coronaria prematura.

DISLIPIDEMIAS SECUNDARIAS

→ Enfermedad hepato biliar

→ Obesidad
→ Hipotiroidismo sin tratamiento
→ Diabetes
→ Malos hábitos alimentarios
→ Alcohol
→ Sindrome nefrótico
→ Drogas: antirretrovirales, diuréticos tiaazídicos, anticonceptivos, glucocorticoides,
betabloqueadores, ciclosporina.

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GRUPOS FARMACOLÓGICOS

RESINAS SECUESTRADORAS DE SALES BILIARES: Son viejos y casi no se usan

Los más usados son los inhibidores de HMG coA que son las estatinas.

RESINAS: En Colombia hay tres:

• Colestiramina
• Colestipol
• Colesevelam
Mecanismo de acción: Medicamentos no absorbibles, se unen a las sales biliares e interrumpen la
circulación biliar, cuando eso pasa, hay acumulación de ácidos libres (monoacilglicerol) y se activa la
formación triglicéridos, pero se inactiva la formación de colesterol, porque el colesterol necesita la
esterificación a partir de sales biliares. El riesgo es de hipertrigliceridemia pero reduce el colesterol.
También hacen un efecto rebote: cuando la sales biliares disminuyen, entonces el hígado aumenta el
receptor de LDL para captar más colesterol LDL y se produce una regulación "upregulation" por lo
que habrá menos colesterol circulando.
Eficacia: disminuyen LDL en 15 - 30% y aumentan HDL de 3 a 5%
Son de los fármacos más seguros del grupo de los hipolipemientes. La mayoría de los
hipolipemiantes están restringidos o contraindicados en enfermedad hepática o el embarazo. Las

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hipolipemiantes están restringidos o contraindicados en enfermedad hepática o el embarazo. Las
resinas no tienen ninguna de esa contraindicación.

Los efectos adversos son a largo plazo. Si no hay sales biliares se dificulta la absorción de vitaminas
liposolubles como A,D,E, K, y se presentan problemas como osteoporosis o problemas de factores
coagulación dependientes de vitamina K como 2, 7, 9 y 10. Se suelen presentar en tratamientos
prolongados o dosis altas.
Su indicación es en hiperlipemia familiar o prevención secundaria
Sus contraindicaciones son triglicéridos altos o dis-beta-lipoproteinemia (donde se encuentran
colesterol y triglicéridos altos, donde no sirve porque seguirá elevando los TG).
COLESTIRAMINA ES LA ÚNICA RESINA QUE HA DEMOSTRADO REDUCIR LA MORBILIDAD CORONARIA
FRENTE A PLACEBO A LOS 7 AÑOS.
DE ELECCIÓN EN NIÑOS> 10 AÑOS Y EMBARAZADAS

FIBRATOS
Son fármacos que se emplean con más regularidad
En Colombia existen 5:
• CLOFIBRATO
• FENOFIBRATO
• GEMFIBROZILO
• CIPROFIBRATO
• BEZAFIBRATO
Gemfibrozilo es el que tiene más estudios del grupo. Es el de mayor eficacia demostrada.
El más seguro, sin embargo, es el FENOFIBRATO, pues este tiene menos riesgo de interacción
medicamentosas

Mecanismo de acción: activan la lipoproteinlipasa y causan un aumento del catabolismo del

colesterol vLDL. También degradan triglicéridos.
Los fibratos disminuyen el colesterol vLDL y los triglicéridos de manera muy eficaz.

Actúan como ligando para el regulador de la transcripción nuclear del receptor alfa
activado por proliferada de peroxisoma (α PPAR) son receptores nucleares, pueden inducir o
bloquear la transcripción, pueden aumentarla o inhibirla. Con ello, aumentan la síntesis de la enzima
Lipoprotein lipasa ( la cual se encarga de catabolismo de las VDLD y los Quilomicrones (moléculas
compuestas en gran parte por Triglicéridos) de este catabolismo se obtiene ácidos grasos que son
destinados a metabolismo del músculo estriado o almacenamiento en tejido adiposo.
Estas drogas aumentan el aclaramiento de los triglicéridos y por lo tanto son los hipolipemiantes que
más reducen la concentración de estos. Además los fibratos aumentan las concentraciones de HDL
(aumenta el transporte inverso del colesterol), ya que estimulan directamente la síntesis de
apolipoproteínas A I y A II.

SEGURIDAD
• Nauseas, diarrea y aumento de peso
• Aumenta riesgo cálculos biliares
• Aumento de transaminasas
• Cuadro gripal
• Interacción con anticoagulantes e hipoglucemiantes (pb 95
• Exacerbación de psoriasis
Contraindicaciones
• Enfermedad renal severa
• Enfermedad hepática severa

FENOFIBRATO ES EL FÁRMACO MAS ECONÓMICO DEL GRUPO

EZETIMIBE su mecanismo de acción es bloquear el contransportador de Nieman-Pick, lo que hace es

impedir la absorción del colesterol de la dieta. Solo se ha estudiado su eficacia en asociación con
estatinas: simvastatina
Ácidos grasos y omega-3 no aportan datos sólidos de eficacia sobre morbimortalidad cardiovascular.

ÁCIDO NICOTÍNICO
Viene asociado a Laropiprant, que Suprime los sofocos mediados por la PGD 2 asociados a la
administración de ácido nicotínico

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• Vasodilatación, prurito, rash cutáneo, sofocos y
• Cefaleas
• Pseudosíndrome gripal
• Alteraciones gi gastritis
• Hiperglucemia, hiperuricemia
• Hepatotoxicidad

Acido eicosapentanoico y decosahexanoico

• Obtenidos de peces de agua fria
• Inhiben vLDL
• Reducen triglicéridos
• Compiten con ácido araquidónico
• Reducen TXA2 e incrementa PGI2
• Pocos efectos adversos: TGI Fiebre, mialgias, linfadenopatias
• Utilidad limitada a hipertrigliceridemia

INHIBIDORES HMG COA REDUCTASA ESTATINAS

(PRAVASTATINA, SIMVASTATINA, FLUVASTATINA,
ATORVASTATINA, ROSUVASTATINA)
Mecanismo de acción: Impiden la conversión de HMG-coA a mevalonato en los primeros pasos de la
síntesis de colesterol, lo que induce un aumento de receptores de ldl, y un aumento de su
aclaramiento. También estimulan un factor de transcripción llamado SREBP implicado en la
producción de receptores de colesterol LDL, es decir las estatinas aumentan la densidad de
receptores LDL para el catabolismo del colesterol.
Disminucion del colesterol total (20 - 40 %)
Reduce LDL (20 40%)
Reduce trigliceridos (10%)
Aumenta HDL (10 %)
Restauran disfuncion endotelial
Descenso de la inflamacion
Efecto antitrombotico: Reducen agregación plaquetaria, y disminuyen fibrinógeno.

SEGURIDAD
– CEFALEA Y MOLESTIAS GI OCASIONALES
–HEPATOTOXICIDAD
–MIOPATÍAS

Contraindicaciones
-enfermedad hepática

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-enfermedad hepática
–enfermedad renal severa
–embarazo y lactancia

Sus efectos adversos están relacionados directamente proporcional con la dosis. Por tanto, a menos
dosis, menos riesgo de efectos adversos y menor riesgo de interacciones medicamentosas.
Los macrólidos son inhibidores del citocromo y por tanto tienen riesgo de interaccion
medicamentosa (hepatotoxica)
Con warfarina hay riesgo porque puede haber aumento de su vida media y por tanto sangrado.
Con niacina o fibratos puede haber miopatía.

SIMVASTATINA tiene buena sinergia con otros hipolipemiantes.

ATORVASTATINA es para metas ambiciosas en la reducción significativa del colesterol
ROSUVASTATINA disminuye hasta un 55% el nivel de colesterol.

NUEVOS MEDICAMENTOS
LOMITAPIDE

Mecanismo de acción: inhibidor de la proteina de transferencia microsomica(PTM), esencial para la

formacion de vLDL. Se usa en hipercolesterolemia familiar homocigótica. No se usa en
hipercolesterolemia secundaria. La dosis inicial recomendada es de 5 mg/ingeridos diariamente, que
se ajusta en incrementos hasta un máximo de 60 mg al día. El fármaco es metabolizado por CYP 3 A
4 y está contraindicado si se usa junto con inhibidores de dicha isoenzima.

ANTICUERPOS MONOCLONALES CONTRA LA PROCONVERTASA

Evolocumab alirocumab y bococizumab
los dos primeros son AcM humanos y el último humanizado, dirigidos contra la proprotein
convertasa subtilisina/ kexina tipo 9 (PCSK 9) o proconvertasa, proteína que media la degradación
lisosomal del receptor de lipoproteínas de baja densidad ( en el hepatocito, en menor grado en el
intestino y el riñón).
La inhibición de la interacción de la PCSK 9 con el receptor de LDL, disminuye la degradación de estos
receptores lo que disminuye los niveles de LDL circulante.
Actualmente, han sido evaluados principalmente en estudios para hipercolesterolemia familiar y
pacientes
intolerantes a las estatinas.

En la imagen se observa el proceso dado normalmente. El receptor LDL (en azul), su expresión en la
membrana del hepatocito es inducida por el factor de transcripción SREBP, estimulado por las
estatinas. Sin embargo, también se produce la proteína PCSK9, la cual se une a ese receptor y
conlleva a su degradación junto con el colesterol, con lo cual hay menos densidad de este receptor y
por tanto, menos degradación de LDL del plasma.

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por tanto, menos degradación de LDL del plasma.

En esta última imagen se observa el proceso dado cuando está presente el anticuerpo contra la
PCSK9, el cual se une a ella e impide su interacción con el receptor de LDL, de este modo este se
recicla más, hay mayor densidad y por tanto se capta más LDL para su degradación.

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