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Contenido del capítulo

 ANTÍGENOS Y ANTICUERPOS DE GRUPOS SANGUÍNEOS

 PRUEBAS ANTES DE LA TRANSFUSIÓN
 HEMODERIVADOS
 REACCIONES ADVERSAS A LAS HEMOTRANSFUSIONES
 ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN

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ANTÍGENOS Y ANTICUERPOS DE GRUPOS

SANGUÍNEOS
El estudio de los antígenos y anticuerpos eritrocíticos forma las bases de la
medicina transfusional. Los estudios serológicos iniciales identificaron estos
antígenos, pero hoy en día se conoce la composición y estructura moleculares
de muchos de ellos. Los antígenos, carbohidratos y proteínas, son asignados a
un sistema de grupos sanguíneos con base en la estructura y similitud de los
epítopos determinantes. Otros elementos de las células sanguíneas y del
plasma también son antigénicos y pueden ocasionar aloinmunización, la
producción de anticuerpos dirigidos contra los antígenos eritrocíticos de otro
individuo. Estos anticuerpos se conocen como aloanticuerpos.

Los anticuerpos dirigidos contra los antígenos eritrocíticos pueden ser

consecuencia de exposición “natural”, en particular a carbohidratos que son
similares a algunos de los antígenos del grupo sanguíneo. Tales anticuerpos
que se forman mediante estímulos naturales suelen producirse por una
respuesta independiente de los linfocitos T (que por lo general no tienen un
efecto de memoria) y son los isotipos IgM. Los autoanticuerpos (anticuerpos
dirigidos contra antígenos autólogos del grupo sanguíneo) se originan
espontáneamente o como consecuencia de secuelas de infecciones (p. ej.,
por Mycoplasma pneumoniae) y a menudo son de tipo IgM. Estos anticuerpos a
menudo carecen de importancia clínica por su baja afinidad al antígeno a la
temperatura corporal. Sin embargo, los anticuerpos IgM pueden activar la
cascada del complemento y ocasionar hemólisis. Los anticuerpos que se
forman por la exposición alógena, como transfusión o embarazo, por lo
general son de tipo IgG. Los anticuerpos IgG a menudo se unen a antígenos a
temperaturas cálidas y pueden producir hemólisis de los eritrocitos. A
diferencia de los anticuerpos IgM, los anticuerpos IgG pueden atravesar la
placenta y unirse a los eritrocitos fetales que portan el antígeno
correspondiente, lo que ocasiona enfermedad hemolítica del recién nacido
o hidropesía fetal.

La aloinmunización para leucocitos, plaquetas y proteínas plasmáticas puede

dar origen a complicaciones transfusionales como fiebre y urticaria, pero por
lo general no causa hemólisis. No suelen realizarse de manera sistemática
análisis para estos aloanticuerpos; sin embargo pueden detectarse utilizando
análisis especiales.

ANTÍGENOS Y ANTICUERPOS DEL SISTEMA ABO

El primer sistema de antígenos de grupo sanguíneo fue identificado en el año
1900 y se denominó ABO, el más importante en la medicina transfusional. Los
principales grupos sanguíneos son los sistemas A, B, AB y O. Los eritrocitos de
tipo O carecen de antígenos A o B. Estos antígenos son carbohidratos unidos a
una estructura precursora, que pueden encontrarse en la membrana celular
ya sea en forma de glucoesfingolípidos o como glucoproteínas, que son
secretados hacia el plasma y hacia los líquidos corporales en forma de
glucoproteínas. La sustancia H es el precursor inmediato al cual se añaden los
antígenos A y B. Esta sustancia H está formada por la división de fucosa a la
estructura de glucolípidos como glucoproteínas. La adición subsiguiente de N-
acetilgalactosamina crea el antígeno A, mientras que la adición de productos
de galactosa produce el antígeno B.

Los genes que determinan los genotipos A y D se encuentran en el cromosoma

9p y se expresan de una forma mendeliana codominante. Los productos
génicos son glucósidos transferasas, que confiere la capacidad enzimática de
unirse a carbohidratos antigénicos específicos. Los individuos que carecen de
las transferasas “A” y “B” corresponden al fenotipo “O”, mientras que aquellos
que heredaron ambas transferasas corresponden al tipo “AB”. Hay pocos
casos de individuos que carecen del gen H, el cual codifica la transferencia de
fucosa y que no pueden formar la sustancia H. Estos individuos son
homocigotos para el alelo silencioso h (hh) y poseen el fenotipo Bombay (Oh).

El sistema de grupos sanguíneos ABO es importante porque en esencia todos

los individuos producen anticuerpos contra los antígenos de carbohidrato
ABH de los que carecen. Los anticuerpos naturales contra los antígenos A y B
se conocen como isoaglutininas. De esta forma, los individuos con tipo A
producen anticuerpos anti-B, mientras que los individuos de tipo B producen
anticuerpos anti-A. No se encuentran isoaglutininas en individuos de tipo AB,
mientras que los individuos de tipo O producen anticuerpos anti-A y anti-B.
Por tanto, las personas con tipo de sangre AB son “receptores universales”
porque no tiene anticuerpos contra el fenotipo ABO, mientras que las
personas con tipo de sangre O pueden donar en esencia a todos los receptores
porque no son reconocidos por las isoaglutininas ABO. Los individuos poco
comunes con fenotipo Bombay producen anticuerpos contra la sustancia H
(que ya está presente en todos los eritrocitos con excepción de aquellos con
fenotipo hh) y por tanto los antígenos A y B son compatibles sólo con
donantes hh.

En la mayor parte de las personas, los antígenos A y D se secretan por las

células y están presentes en la circulación. Los individuos no secretores son
susceptibles a diversas infecciones (p. ej., Candida albicans, Neisseria
meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) porque
muchos microorganismos pueden unirse a los polisacáridos en las células.

SISTEMA RH
El sistema Rh es el segundo sistema de grupo sanguíneo más importante en
las pruebas previas a la transfusión. Los antígenos Rh se encuentran en forma
de proteínas de la membrana eritrocítica con peso de 30 a 32 kDa y no tienen
una función definida. Aunque se han descrito más de 40 antígenos diferentes
en el sistema Rh, cinco determinantes representan la mayor parte de los
fenotipos. La presencia de antígeno D confiere “positividad” para el Rh
mientras que las personas que carecen de antígeno D son Rh negativos. Dos
pares de antígenos alélicos, E/e y C/c, se encuentran en las proteínas Rh. Los
tres genes Rh E/e, D y C/c, que están dispuestos en grupo en el cromosoma 1
se heredan como haplotipos, es decir cDE o Cde. Los dos haplotipos pueden
ocasionar expresiones fenotípicas de dos a cinco antígenos Rh.
El antígeno D es un aloantígeno potente; casi 15% de los individuos carecen
de él. La exposición de estas personas con Rh negativo a cantidades incluso
pequeñas de células positivas para Rh, ya sea durante la transición al
embarazo, puede ocasionar la producción de aloanticuerpos anti-D.

OTROS SISTEMAS DE GRUPOS SANGUÍNEOS Y ALOANTICUERPOS

Se han identificado más de 100 sistemas de grupos sanguíneos, compuestos
por más de 500 antígenos. La presencia o ausencia de ciertos antígenos se ha
relacionado con diversas enfermedades y anomalías; los antígenos también
actúan como receptores para agentes infecciosos. Los aloanticuerpos de
importancia en la práctica clínica se enumeran en el cuadro 138e-1.

CUADRO 138-1
Sistema de grupo sanguíneo eritrocítico y aloantígeno

Ver cuadro|Cuadro favorito|Descargar (.pdf)

Los anticuerpos contra el sistema de carbohidratos de Lewis es la causa más
común de incompatibilidad durante las pruebas previas a la transfusión. El
producto génico de Lewis es la fucosil transferasa que se encuentra ubicada
en el cromosoma 19. El antígeno no es una estructura integral de la
membrana sino que se encuentra adsorbida a la membrana eritrocítica desde
el plasma. Los anticuerpos contra los antígenos de Lewis suelen ser IgM y no
atraviesan la placenta. Los antígenos de Lewis pueden adsorberse en las
células tumorales y pueden ser objetivos para tratamiento.

Los antígenos del sistema I son oligosacáridos relacionados con H, A, B y Le. I e

i no son pares alélicos sino antígenos de carbohidratos que difieren sólo en la
extensión de sus ramificaciones. El antígeno i es una cadena no ramificada
que se convierte por acción del producto génico I, una fucosil transferasa, en
una cadena ramificada. El proceso de ramificación afecta a todos los
antígenos ABH, los cuales se tornan progresivamente más ramificados en los
primeros años de la vida. Algunos pacientes con enfermedad por aglutininas
en frío por linfomas pueden producir autoanticuerpos contra I que causan la
destrucción eritrocítica. En ocasiones los pacientes con mononucleosis o con
neumonía por Mycoplasma pueden desarrollar aglutininas en frío con
especificidad contra I o contra i. La mayor parte de los adultos carece de
expresión de i; así, encontrar un donante para pacientes con anticuerpos anti-i
no es difícil. Incluso aunque la mayor parte de los adultos expresan el
antígeno I, la unión suele ser baja a la temperatura corporal. Así, la
administración de sangre tibia evita la isoaglutinación.

El sistema P es otro grupo de antígenos de carbohidratos controlados por

fucosil transferasas específicas. Su importancia clínica es en casos poco
comunes de sífilis e infecciones virales que ocasionan hemoglobinuria
paroxística en frío. En estos casos, los autoanticuerpos inusuales contra P que
se producen se unen a los eritrocitos en frío y fijan complemento hasta que
son calentados. Los anticuerpos con estas propiedades bifásicas se conocen
como anticuerpos de Donath-Landsteiner. El antígeno P es un receptor de
células de parvovirus B19 y también puede ser receptor para la unión
de Escherichia coli a las células del urotelio.

El sistema MNSsU es regulado por genes en el cromosoma 4. M y N son

determinantes de la glucoforina A, una proteína de la membrana eritrocítica y
S y s son determinantes de la glucoforina B. Después del embarazo o la
transfusión pueden desarrollarse anticuerpos contra S y anticuerpos IgG que
ocasionan hemólisis. Los anticuerpos contra U rara vez son problemáticos
pero prácticamente cualquier donante es incompatible porque casi todas las
personas expresan U.

La proteína Kell es de gran tamaño (720 aminoácidos) y es una estructura

secundaria que contiene muchos epítopos antigénicos diferentes. La
inmunogenicidad de Kell ocupa el tercer lugar después de los sistemas ABO y
Rh. La ausencia de proteína precursora Kell (controlada por el gen en X) se
relaciona con acantosis, acortamiento de la sobrevida de los eritrocitos y con
una forma progresiva de distrofia muscular que incluye defectos cardiacos.
Esta enfermedad poco común se conoce como fenotipo de McLeod. Este gen
Kx está relacionado con un componente de 91 kDa de la NADPH-oxidasa del
cromosoma X, por deleción o mutación lo que explica casi 60% de los casos de
enfermedad granulomatosa crónica.

Los antígenos Duffy son alelos codominantes, Fya y Fyb, que también actúan

como receptores para Plasmodium vivax. Más de 70% de las personas en
regiones endémicas del paludismo carecen de estos antígenos, tal vez por
influencia selectiva de la infección en la población. Por razones desconocidas,
la falta de receptor para antígenos Duffy para citocinas (DARC) se asocia con
neutropenia leve.
Los antígenos Kidd, Jka y Jkb pueden desencadenar la producción transitoria
de anticuerpos. Una reacción transfusional hemolítica tardía que ocurre con
sangre analizada como compatible a menudo está relacionada con la
aparición tardía de anticuerpos anti-Jka.

PRUEBAS ANTES DE LA TRANSFUSIÓN

HEMODERIVADOS
REACCIONES ADVERSAS A LAS
HEMOTRANSFUSIONES
ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN
Permanecen atractivas las alternativas a las transfusiones de sangre alógena
para evitar la exposición a donantes homólogos con los riesgos subsiguientes
de trastornos infecciosos e inmunitarios. La sangre autóloga es la mejor
opción cuando se espera transfusión. Sin embargo, la razón de rentabilidad de
las transfusiones autólogas es aún muy elevada. Ninguna transfusión se
encuentra exenta de riesgos; entre las posibles complicaciones se encuentran
errores administrativos y contaminación bacteriana, incluso con las
transfusiones autólogas. Los métodos adicionales de transfusión autóloga en
el paciente quirúrgico incluyen la hemodilución preoperatoria, la
recuperación de sangre de sitios quirúrgicos estériles y la recolección después
del drenaje posoperatorio. La donación dirigida de familiares y amigos de
posibles receptores no ha sido más segura que las transfusiones de sangre de
donante voluntario. De hecho, las donaciones dirigidas pueden incrementar el
riesgo para el receptor para complicaciones como GVHD y aloinmunización.

Los factores estimuladores de las colonias de granulocitos y de granulocitos y

macrófagos son de utilidad clínica para acelerar la recuperación leucocítica en
pacientes con leucopenia relacionada con quimioterapia en dosis elevadas. La
eritropoyetina estimula la producción de eritrocitos en pacientes con anemia
o con insuficiencia renal crónica y otras enfermedades, con lo que se evita o se
reduce la necesidad de transfusión. Esta hormona también puede estimular la
eritropoyesis en donantes autólogos para permitir la donación adicional.