HISTORIA CLINICA

1. ANAMNESIS
Nombre: Miguel Ángel Quispe Tola
Sexo: Masculino
Edad: 18 años
Estado Civil: Soltero
Dirección: Zona 2 de febrero c/aroma #4694
Ocupación actual: Almacenador
Fuente de información: paciente/confiable
Servicio o sala: Traumatología
Cama: 88
Fecha de Internación: 17/04/23
Fecha de Historia Clínica:19/04/23

A. Motivo de consulta o Internación:

Dolor en pierna derecha
Inflamación

B. Historia de la Enfermedad Actual

Paciente refiere que el día viernes 7 de abril en una actividad deportiva sufrió
un accidente producto de un golpe directo en la cara anterior de la pierna a
nivel medio de la tibia y el peroné.
Al momento de la lesión el paciente recurrió a la atención de un médico
naturista que mediante un ungüento disminuyo el dolor. Al momento del
golpe presento en la escala del dolor un 7.
Un día posterior a el incidente el paciente presento Dolor de tipo sordo
acompañado de un aumento de volumen de color morado en los bordes.
El lunes 10 de abril el paciente fue atendido en una clínica privada, donde
después de una radiografía fue yesado y tratado con analgésicos.
El 17 de abril es internado y tras una examen de radiografía,
electrocardiograma y pruebas de laboratorio el 18 de abril entro a operación .
19 de abril el paciente presenta una escala de dolor de 8 con suministro de
suero fisiológico hipotónico, suero glucosado.
C. Antecedentes Personales Patológicos
Internaciones: no refiere
Antecedentes de enfermedades anteriores importantes: no refiere
enfermedades de la niñez: no refiere
Antecedentes quirúrgicos: no refiere
Antecedentes traumáticos: no refiere
Antecedentes transfusionales: no refiere
Alergias: no refiere
Medicamentos que usa: paracetamol 500mg, ibuprofeno 400mg, tapsin 5gr

D. Antecedentes Personales No patológicos:

Procedencia: La paz /nuestra señora de la paz 19/08/2004
Residencia actual: El alto. Residencia anterior: Alberto Villarroel/Oruro
Grado de escolaridad: Bachillerato
Idioma: aimara, castellano
Hábitos higiénicos: Aseo general 3 veces por semana/ aseo bucal 2 veces a
el dia.
Deportes: Realiza actividad física 5 a 6 veces por semana con un tiempo de
60 minutos
Vivienda: Cuenta con los servicios básicos, vivienda de ladrillo, techo de
calamina con machón.
 Alimentación: Dieta elevada de hidratos de carbono, con proteínas y grasas
balanceadas.
Religión: católico
Profesión anterior Estudiante. Ocupación actual: Almacenador
Antecedentes de inmunizaciones: Carnet de vacunación completa, 2 vacunas
en contra del Sarcov-2
Grupo sanguíneo: ORH+
Tabaquismo: 1 cajetilla de cigarros al mes desde los 17 años
Alcoholismo: 1 caja de cerveza 5 o 6 veces al año desde los 17 años

E. Antecedentes Familiares:
Antecedentes intrafamiliares: Tío paterno con diabetes mellitus tipo II
Abuelos maternos: abuela viva, abuelo fallecido
Padres: vivos.

2. EXAMEN FISICO GENERAL

Signos vitales: Presión arterial 110/65mmHg, pulso 82, frecuencia cardiaca
70lpm, frecuencia respiratoria 21, temperatura 34.2 grados c
Peso 61 kilos, Talla. 1.64 metros
Estado de Nutrición: IMC 22,6 peso normal
Estado General: Normal
Edad aparente: corresponde con la edad referida
Nivel de conciencia: Lucido
Psiquismo: paciente orientado en tiempo, persona y espacio. Memoria
anterógrada y retrograda conservada, paciente responde al interrogatorio y obedece
ordenes médicas, paciente con lenguaje claro y coherente.
Biotipo: Atlético
decúbito: Decúbito Dorsal
Facies: facies no característica
Hidratación: Hidratación conservada
Movimientos anormales, marcha: No evaluados por las características del
paciente.
Piel y Mucosas: piel y mucosas en función a la raza normo coloreadas. turgencia
y elasticidad conservadas.
Tejido celular subcutáneo: regularmente distribuido.

3. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

Cabeza: Cráneo simétrico normo céfalo, no se palpan depresiones,

tumoraciones ni puntos dolorosos, cabellos bien implantados y
relación cráneo cara conservada,
Cara: cara simétrica con mímica conservada
Ojos: Cejas pobladas bien implantas en cabeza cuerpo y cola. Parpados
con apertura palpebral conservada, pestañas bien implantadas.
Movimientos visuales y ejes visuales conservados.
Agudeza visual a cuenta dedos conservada.
Reflejo foto motor, consensual y de acomodación conservado.
Pupilas isocoricas, conjuntivas normo coloreadas, Campos visuales conservados
 Oídos: Pabellón auricular simétricos bien implantados, conducto auditivo
externo con tapón seroso, agudeza visual Conservada. No se palapa puntos dolorosos

Nariz: pirámide nasal simétrica, huesos propios bien implantados, tabique

nasal central, fosas nasales centrales, sensibilidad olfatoria
conservada.
Boca: Labios simétricos, comisuras labiales simétrica, mucosa oral normo
coloreada, paladar duro y blando íntegros, lengua móvil de
características normales.
Faringe: Faringe normo coloreadas, Amígdalas eutróficas, úvula única y
central,
Laringe: Laringe con voz, tono y timbre conservados.