MINISTERIO DE SALUD

SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO SUR-ORIENTE

COMPLEJO ASISTENCIAL DR. SÓTERO DEL RIO
Cirugia adulto

SOLICITUD DE INTERCONSULTA NRO 15022747

Folio SIGGES Nº : Folio RED Nº : Fecha Solicitud : 12/07/2021

ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN :
1. Servicio de Salud : SSMSO 2. Establecimiento : URGENCIA
3. Unidad : Ambulatoria Cerrada Apoyo Diagnóstico 4. Especialidad Origen: Cirugia adulto

5. Nombre : Prado Garcia Elena Del Transito 6. N° Archivo: 0728506

7. RUN 6.035.751-K 8. Si es recién nacido (RN) RUN madre :

10. Fecha de Nacimiento : 01/07/1953 11. Edad :

9. Sexo Masculino
Años Meses Días Horas
Femenino Hora de Nacimiento :
68 0 11

12. Domicilio : Andrea 1718 Villa Rio Elqui 13.Comuna : Puente Alto
14. Fono : 998836098 15. Celular : 16. E-Mail :
17.Funcionario : Si No 18. PRAIS : Si No

19. Clasificación previsional : A B C D Otro Especificar :

REFERENCIA

20. SE DERIVA PARA SER ATENDIDO EN : Servicio de Salud : SSMSO

Establecimiento : CDT DR. JUAN PEFAUR 21. Especialidad de destino : Cirugía adulto

Unidad : Ambulatoria Cerrada Apoyo Diagnóstico Agenda de destino : Cirugía Hernias

22. SE DERIVA PARA : Confirmación Diagnóstica Control con Especialista Realiza Tratamiento A Seguimiento

Otro Especificar : Prestación Solicitada : Consulta nueva de especialidad

23. Hipótesis Diagnóstica :

K469 HERNIA ABDOMINAL NO ESPECIFICADA, SIN OBSTRUCCION NI GANGRENA HERNIA UMBILICAL

24. Sospecha Problema Auge : No Si

25. Fundamento del diagnóstico y exámenes realizados :
HERNIA UMBILICAL
OBSERVACIONES: K469 HERNIA ABDOMINAL NO ESPECIFICADA, SIN OBSTRUCCION NI GANGRENA HERNIA UMBILICAL SOLICITO
ECOGRAFÍA
26. Datos del profesional que deriva :
Nombre : Navarro Subiabre Francisco
R.U.N. : 18.169.870-5

Firma y Timbre

27. Fecha recepción de interconsulta : 25. Fecha Atención :

CONTRARREFERENCIA

28. Diagnóstica o sospecha diagnóstica :

30. Alta Médica
29. Indicaciones :
31. Continuan en Control

Atención Primaria de Salud

32. Datos del Profesional R.U.N : Nivel Secundario

Especialidad :

Nombres : Firma y Timbre

Fecha y Hora Impresión : 12/07/2021 11:10:24

Usuario Impresión : Francisco Navarro Subiabre
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