MINISTERIO DE SALUD PUBLICA
FORMULARIO DE REFERENCIA, DERIVACION, CONTRAREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA
I.DATOS DEL USUARIO/USUARIA
Apellidos Paterno Apellidos Materno Nombres Fecha de Nacimiento
día
Cedula de Ciudadanía ó
Nacionalidad Pais Pasaporte Lugar de residencia actual Dirección Domicilio
Ver Instructivos Describir País cédula diez digitos Provincia Cantón Parroquia Calle Principal y Secundaria
II. REFERENCIA: 1 DERIVACION: 2
1. Datos Institucionales
Entidad del sistemas Hist. Clínica No Establecimiento de Salud Tipo
Referido o Deriva a:
Entidad del Sistema Establecimiento de Salud Servicio Especialidad
2. Motivo de la Referencia o Derivación:
Limitada capacidad resolutiva 1 Suturación ded capacidad instalada
Ausencia temporal del profesional 2 Otros/Especifique
Falta de profesional 3
3. Resumen del cuadro clínico
4. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos
5. Diagnóstico
1
Nombre del profesional: Código MSP:
III. CONTRAREFERENCIA 3 REFERENCIA INVERSA: 4
1. Datos Institucionales
Entidad del sistemas Hist. Clínica No Establecimiento de Salud Tipo Servicio
Contrarefiere o Referencia Inversa a:
Entidad del Sistema Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Área
2. Resumen del cuadro clínico
3. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos
4. Tratamientos y procedimientos terapéuticos realizados
5. Diagnóstico
1
6. Tratamiento recomendado a seguir en el establecimiento de salud de menor nivel de atención y/o de complejidad
Nombre del profesional especialista: Código MSP:
MSP/DNISCG/form.053/dic/2013 7. Referencia Justificada
ERENCIA INVERSA
Fecha de Nacimiento EDAD SEXO
mes año d-m-a 1=H/2=M
irección Domicilio Nº Telefono
le Principal y Secundaria Convencional/Celular
Tipo Distrito/Área
Fecha
Especialidad dia mes año
4
5
CIE-10 PRE DEF
Firma:
Servicio Especialidad del Servicio
Fecha
Distrito/Área día mes año
CIE-10 PRE DEF
Firma:
