Atencion de Urgencias Historia Clinica De: Página: Folio: N/V Fecha de Impresión

ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
HISTORIA CLINICA DE ATENCION DE URGENCIAS

Fecha de Impresión: 28/10/2019 08:39:01 Página: 1/57 Folio: N/V 1 Fecha registro : 12 octubre 2019 10:23
DATOS DEL PACIENTE No. Historia clínica: 80458625 Identificación: 80458625 Sexo: Masculino
Nombre: CUPERTINO CLAVIJO RODRIGUEZ Dirección: FINCA EL REFUGIO QUEBRADANEGRA
Teléfono: 3202716952 Estado Civil: Soltero Fec. Nacimiento: 14/11/1972 Edad: 46 Años \ 10 Meses \ 27 Días
Nivel/Estrato: CONTRIB. NIVEL I Ocupación: EMPLEADO Tipo regimen: Contributivo
- 2019
Entidad: EPS SANITAS S.A. Ingreso : 4959528 Fecha ingreso : 12 octubre 2019 10:05
Procedencia: VILLETA Finalidad: No_Aplica
Causa externa : Enfermedad_General Acompañante y/o Responsable: HUGO SANCHEZ
Dirección Responsable: Parentesco: AMIGO Teléfono : 3202716952
Lugar de Residencia: Pais de Origen:
MOTIVO DE CONSULTA
"REMISION DE VILLETA POR SOSPECHA DE ARTRITS SEPTICA "
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE DE 46 AÑOS DE EDAD CON CUADRO CLINICO DE 4 DIAS DE EVOLUCION DE CAIDDE SU PROPIA ALTURA CON CONSECUENTE
TRUMATISMO EN RODILLA IZQUIERDA , PRESENTO LAERACION E L APIEL , POSTEIOR EDEM A, ERITEMA LOCAL , CON IPOSIIBLIDAD PARA LA
MOVILIZACION ACUDE A HOSPITAL DE VILLETA DONDE SE GUN REFERENIA DE HISTORIA CLINICA REALIZAN PUNCION EXTRAARTICULAR
OBTENIENDO MATERIAL HEMTO PRUURLENTO POR SSPCHEA DE ARTRITIS EPTICA DEIDEN REMITIR PARA VALORACION DE ORTOPEDIA
REVISIÓN POR SISTEMAS
REFERID EN EA
ANTECEDENTES DEL PACIENTE

Tipo Antecedente Fecha Registro Descripción
SIGNOS VITALES:
Freciencia Cardiaca: 80,00 Frecuencia Respiratoria: 20,00 Tensión Arterial: 120/79 Temperatura: 36,00 Saturación de Oxigeno: 95,00
Peso (Kg): 60,0 Talla: 1,0 Tos por mas de 15 dias: NO Lesiones en piel hipo-pigmentada: NO
DATOS DE ACCIDENTE DE TRABAJO: (Solo para las personas que vienen por Accidente de Trabajo)
Ingresa por Accidente de Trabajo? NO (Este ítem rige a partir de Septiembre 2018)
Municipio donde ocurre el accidente: Confirmacion Teléfono: Ingresa por:

Nombre de la empresa: Tiempo de Antiguedad: Tipo Accidente:
EXAMEN FÍSICO
PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, HIDRATADO SIN SIGNOS DEDIFICULTAD RESPIRATORIA SATURANDO BIEN AL AIRE
AMBIENTE. NORMOCEFALICO, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL
SIMETRICO SIN ADENOPATIAS. TORAX NORMOEXPANSIBLE RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR
CONSERVADO SIN AGREGADOS PULMONARES. ABDOMEN BALNDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL. NO
SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS. EXTREMIDADES RODILLA IZUIERDA: EDEMA CONSIDERABLE ERITEMA , RUBOR CALOR LOCAL , ARCO DE
EMOVILIDAD LIMITADOS POR DOLOR Y EDEMA NEUROLOGICO, BIEN ORIENTADO EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA, SIN DEFICIT SENSITIVO NI
MOTOR APARENTE, PARES CRANEALES SIN ALTERACION
ANÁLISIS DE PARACLINICOS
OBTENIENDO MATERIAL HEMTO PRUURLENTO POR SSPCHEA DE ARTRITIS EPTICA DEIDEN REMITIR PARA VALORACION DE ORTOPEDIA , SE
SOLICITAN PARACLINICOS, SESOLICITA INTRCONSULTA , SE EXPLICA OCNDUTA A SEGUIR REFIERE ENTNEDER Y ACEPTAR.
OBSERVACIONES
NINGUNA OBSERVACION
¿El paciente trae medicamentos ambulatorios que se requieran continuar durante su atención intrahospitalaria? --
SELECCIO
NE--
LISTADO DE MEDICAMENTOS TRAIDOS POR EL PACIENTE
NOMBRE GENÉRICO FÓRMULA FARMACEUTICA CONCENTRACIÓN DOSIS
Profesional: JESSICA DANIELA HERNANDEZ GALVIS

Registro profesional: 1033775136 Especialidad : URGENCIAS
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: ENF658
LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA] NIT [899999151-3]
HISTORIA CLINICA DE ATENCION DE URGENCIAS
DIAGNÓSTICOS
Código Nombre Tipo Principal
L031 CELULITIS DE OTRAS PARTES DE LOS MIEMBROS Presuntivo True
Observaciones:
INDICACIONES MEDICAS
Código Descripción Cantidad Vía Indicación
LISTADO DE EXAMENES SOLICITADOS
CODIGO DESCRIPCIÓN CANTIDAD

902210 HEMOGRAMA IV HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS 1,0
19806 PROTEINA C REACTIVA PCR PRUEBA CUANTITATIVA DE ALTA PRESICION 1,0
19977 VELOCIDAD DE SEDIMENTACION GLOBULAR VSG 1,0
873420 RADIOGRAFIA DE RODILLA AP LATERAL 1,0
Profesional: JESSICA DANIELA HERNANDEZ GALVIS

HISTORIA CLINICA DE EVOLUCIÓN DE URGENCIAS
- 2019
Pais de Origen:
SUBJETIVO:
ANTECEDENTES:
SIGNOS VITALES:
Frecuencia Cardiaca: 0,00 Frecuencia Respiratoria: 0,00 Tensión Arterial: Temperatura: 0,00 Saturación de Oxigeno: 0,00
Peso(Kg): 0,0 Talla: 0,0
OBJETIVO:
ANALISIS:
OBTENIENDO MATERIAL HEMTO PRUURLENTO POR SSPCHEA DE ARTRITIS EPTICA DEIDEN REMITIR PARA VALORACION DE ORTOPEDIA , SE
SOLICITAN PARACLINICOS, SESOLICITA INTRCONSULTA , SE EXPLICA OCNDUTA A SEGUIR REFIERE ENTNEDER Y ACEPTAR.
RESULTADOS DE EXAMENES Y/O PROCEDIMIENTOS:
DIAGNÓSTICOS
Observaciones:
SOLICITUD DE INTERCONSULTAS
Área de servicio : CONSULTA ESPECIALIZADA-ORTOPEDIA Servicio: CONSULTA DE ORTOPEDIA
Diagnostico :
Motivo : PACIENTE DE 46 AÑOS DE EDAD CON CUADRO CLINICO DE 4 DIAS DE EVOLUCION DE CAIDDE SU PROPIA ALTURA CON CONSECUENTE TRUMATISMO EN RODILLA
IZQUIERDA , PRESENTO LAERACION E L APIEL , POSTEIOR EDEM A, ERITEMA LOCAL , CON IPOSIIBLIDAD PARA LA MOVILIZACION ACUDE A HOSPITAL DE VILLETA
DONDE SE GUN REFERENIA DE HISTORIA CLINICA REALIZAN PUNCION EXTRAARTICULAR OBTENIENDO MATERIAL HEMTO PRUURLENTO POR SSPCHEA DE
ARTRITIS EPTICA DEIDEN REMITIR PARA VALORACION DE ORTOPEDIA , SE SOLICITAN PARACLINICOS, SESOLICITA INTRCONSULTA , SE EXPLICA OCNDUTA A SEGUIR
REFIERE ENTNEDER Y ACEPTAR.
Observaciones:
Profesional: HERNANDEZ GALVIS JESSICA DANIELA

HISTORIA CLINICA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO - PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA
- 2019
Causa externa : Otra Acompañante y/o Responsable: HUGO SANCHEZ
Dirección Responsable: Parentesco: AMIGO Teléfono : 3202716952 Folio: N/V 3
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA
Yo, CUPERTINO CLAVIJO en mi calidad de PACIENTE

DECLARO QUE
1. El enfermero(a) me ha explicado la naturaleza, propósito, complicaciones, molestias y posibles riesgos del procedimiento; se me dio la oportunidad de
hacer preguntas y me fueron contestadas satisfactoriamente.
2. Así mismo se me ha explicado que no es posible garantizar los resultados esperados con el procedimiento.
3. Entiendo que en el curso del procedimiento puedan presentarse situaciones imprevistas, que requieran procedimientos adicionales, por lo tanto
autorizo la realización de estos procedimientos.
4. Autorizo a los (a) enfermeros(as), a los asistentes designados a realizarme los siguientes procedimientos:
EL PROCEDIMIENTO A REALIZAR ES :
- ADMINISTRACION DE COMPONENTES SANGUINEOS.
- ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS.
- CANALIZACION DE VENA.
- PASO DE SONDA ORO/NASO GASTRICA.
- SUJECION (INMOVILIZACION).
- TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO.
- OTRO
- CURACIONES.
- PASO SONDA VESICAL.
BENEFICIOS RIESGOS
Drenaje de liquidos y gases. Dificultad Respiratoria.
Administracion de Medicamentos. Erosión nasal.
PASO DE SONDA Administracion de Alimentos. Broncoaspiracion.
NASOGASTRICA Obtención de muetras del contenido gástrico Obstrucción de la sonda.
Succión de sustancias tóxicas. Neumonia aspirativa.
Administración de Medicamentos. Flebitis
Restaurar el balance de agua y electrolitos. Infiltracion
CANALIZACION DE VENA Administración de Sangre y Hemoderivados. Hematomas
Adminstracion de nutrientes y oligoelementos. Embolia gaseosa
Necrosis de tejidos
Retención Urinaria Dolor
Control de la diuresis Infección vias urinarias.
Recoger una muestra esteril Tenesmo urinario
Desobstriur la via urinaria Retención urinaria
PASO SONDA VESICAL Manejo de Incontinencia urinaria Trauma uretral.
Tratamiento intra y postoperatorio de algunas intervenciones quirúrgicas.
Tratamiento crónico en aquellos pacientes que no vacian espontaneamente la vejiga.
Colocacion de una sustancia medicamentosa con fines diagnosticos. Efectos Adversos del medicamento.
Colocacion de una sustancia medicamentosa con fines curativos. Interacciones medicamentosas.
ADMINISTRACION DE Colocacion de una sustancia medicamentosa con fines preventivos Alergias al medicamento.
MEDICAMENTOS Control del dolor. Flebitis Quimica.
Suministrar el componente sanguineo según necesidad del usuario. Efectos Adversos al componente.
ADMINISTRACION DE Preservar la vida. Incompatibilidad de grupo
COMPONENTES Aumentar el volumen sanguineo. sanguineo.
SANGUINEOS Mejorar la oxigenación de los tejidos. Disponibilidad del hemoderivado.
Profesional: JIMENEZ GOMEZ YOHANNA ELIZABETH

R.U.N. / Tarjeta Prof. 1070967748
- 2019
Reparar la herida. Retrasar el proceso de cicatrizacion.
Favorecer el proceso de cicatrizacion. Prolongar la estancia hospitalaria.
Controlar la hemorragia. Sobre-infección.
CURACIONES Prevenir la infeccion. Daño estetico de la herida.
Disminuir el dolor
Disminucion de la estancia Hospitalaria
Para identificar las patologias. Multipunciones.
Definir tratamiento medico. Retraso en el resultado.
Seguimiento de la evolucion del usuario. Perdida de la muestra.
TOMA DE MUESTRAS DE Contaminacion de la muestra.
LABORATORIO No valoracion de los resultados por
parte del personal medico.
Prevencion del daño a si mismo. Fracturas
Prevencion del daño a otros Caidas
Prevencion de caidas Laceracion de la piel.
SUJECION (INMOVILIZACION) Prevenir daños durante la administracion de medicamentos. Necrosis de las extremidades.
Prevención de retiro de dispositivos medicos. Hematomas.
OBSERVACIONES:
SE LE EXPLICA AL USUARIO QUE DURANTE SU ATENCION EN LA INSTITUCION PUEDEN LLEGAR A REALIZARSELE CUALQUIERA DE LOS
PROCEDIMIENTOS ANTES INDICADOS.
5. Finalmente manifiesto que he leído y comprendido perfectamente lo anterior y me encuentro en capacidad de expresar mi consentimiento
Nombre del paciente : CUPERTINO CLAVIJO RODRIGUEZ Firma :

No. Identificación: 80458625
Nombre acudiente : CUPERTINO CLAVIJO Firma :
Testigo : CUPERTINO CLAVIJO Firma :
DEJO CONSTANCIA QUE HE EXPLICADO LA NATURALEZA, PROPOSITOS, VENTAJAS, RIESGOS, COMPLICACIONES Y HE CONTESTADO TODAS
LAS PREGUNTAS QUE HAN FORMULADO.

- 2019
VALORACIÓN DEL RIESGO DE ACCIDENTE INTRAHOSPITALARIO

1. MAYOR DE 60 AÑOS O PACIENTE PEDIATRICO
2. ALTERACIONES FÍSICAS : 2.1 Visuales.
2.2 Musculoesqueleticas
2.3 Cardiovasculares
2.4 Psicológicas
2.5 Neurológicas
3. CONSULMO DE MEDICAMENTOS 3.1 Mas de 6
3.2 Benzodiacepinas, hipnoticos o sedantes
4. AMBIENTALES Y OTROS 4.1 Paciente no acepta barandas
4.2 Caidas previas
4.3 Ayuda para deambular
4.4 Otros. Cuales ??
5. TOTAL OBTENIDO :
RECOMENDACIÓN : RIESGO BAJO::INFORMACION AL USUARIO Y LA FAMILIA

OBSERVACIONES:
NOMBRE USUARIO: CUPERTINO CLAVIJO RODRIGUEZ FIRMA:
RESPONSABLE DEL USUARIO: FIRMA:

HISTORIA CLINICA DE RESPUESTA A INTERCONSULTA
- 2019
Procedencia: CUNDINAMARCA Finalidad: No_Aplica
Causa externa : Otro_Tipo_Accidente Responsable: HUGO SANCHEZ
Dirección Responsable: Teléfono : 3202716952 Folio: N/V 4
RESPUESTA:
RESPUESTA DE INTERCONSULTA ORTOPEDIA
NOMBRE: CUPERTINO CLAVIJO RODRIGUEZ

DOCUMENTO: 80458625
EDAD: 46 AÑOS
EPS: SANITAS
FI: 12/10/2019
MOTIVO DE CONSULTA: ME PEGUE EN LA RODILLA“
ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE MASCULINO DE 46 AÑOS DE EDAD CON CUADRO DE 15 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN TRAUMA A NIVEL DE RODILLA
IZQUIERDA POSTERIOR A CAIDA DESDE SU PROPIA ALTURA ASOCIADO A DOLOR, SIN EMBARGO REFIERE 2 TRAUMA EN MISMA RODILLA CON POSTERIOR DOLOR,
EDEMA, LIMITACION PARA ARCOS DE MOVIMIENTO, INGRESA A CENTRO DE SALUD DONDE INICIAN ANTIBIOTICO POR CELULITIS SIN EMBARGO POR PERSISTENCIA DE
SINTOMATOLOGIA REMITEN PARA VALORACION POR NUESTRO SERVICIO
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS: NIEGA
FARMACOLOGICOS: NIEGA
QUIRURGICOS: NIEGA
HOSPITALARIOS: NIEGA
TOXICOALERGICOS: NIEGA
FAMILIARES: NIEGA
TRAUMATICOS: NIEGA
EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES
TA: 1245/65 MMHG, FC:63 LPM, FR: 14 RPM , SO2: 94% T:36,2°
PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, HIDRATADO, NO SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, NO SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, SATURANDO ADECUADAMENTE AL AIRE AMBIENTE.
C/C NORMOCEFALO, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS ISOCORICAS Y NORMORREACTIVAS, COANAS PERMEABLES, MUCOSA ORAL
HUMEDA.
CUELLO MOVIL, SIMETRICO, NO DOLOR, NO MASAS, NO MEGALIAS
C/P TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, NO TIRAJES NI RETRACCIONES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CON MURMULLO
VESICULAR CONSERVADO, SIN AGREGADOS
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, NO MASAS, NO MEGALIAS, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES
EXTREMIDADES EUTROFICAS, PRESENTA GRAN EDEMA A NIVEL DE RODILLA IZQUIERDA CON DOLOR A LA PALPACION, ABRACIONES EN CARA ANTERIOR DE RODILLA
CON CALOR Y ERITEMA LOCALES, SIN SECRECION ACTIVA, NO DEFORMIDAD, LIMITACION PARA ARCOS DE MOVIMIENTO, RESTO DE EXTREMIDADES NORMALES,
MOVILES, NO EDEMAS.
NEUROLOGICO SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE, ALERTA, CONCIENTE, ORIENTADO.
IMAGENES:
NO TIENE
ANALISIS:
PACIENTE CON CUADRO DE TRAUMA EN RODILLA IZQUIERDA, EN EL MOMENTO EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, AL EXAMEN
PRESENTA GRAN EDEMA A NIVEL DE RODILLA IZQUIERDA CON DOLOR A LA PALPACION, ABRACIONES EN CARA ANTERIOR DE RODILLA CON CALOR Y ERITEMA
LOCALES, SIN SECRECION ACTIVA, NO DEFORMIDAD, LIMITACION PARA ARCOS DE MOVIMIENTO, RESTO DE EXTREMIDADES NORMALES, MOVILES, NO EDEMAS, TIENE
PENDIENTE REPORTE DE PARACLINICOS Y RADIOGRAFIA TOMADOS POR MEDICINA GENERAL, SE CONSIDERA CELULITIS EN EL MOMENTO CON REQUERIMIENTO DE
MANEJO ANTIBIOTICO, A DESCARTAR FRACTURAS EN RODILLA SECUNDARIAS A TRAUMA, SE DECIDE HOSPITALIZAR PARA MANEJO ANTIBIOTICO, A LA ESPERA DE
REPORTE DE EXAMENES PARA DEFINIR CONDUCTAS ADICIOALES, SE HABLA CON PACIENTE,. SE EXPLICA CONDUCTA A SEGUIR, REFIERE ENTENDER Y ESTAR DE
ACUERDO.
DIAGNOSTICO :
CELULITIS EN RODILLA IZQUIERDA
FRACTURAS EN RODILLA A DESCARTAR
PLAN:
HOSPITALIZAR EN PISOS
DIETA CORRIENTE
CATETER HEPARINIZADO
Profesional: ROJAS GRANADOS GUSTAVO

Registro profesional: 80024762
OXACILINA 2 GR IV CADA 4 HORAS
DIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORAS
PTE REPORTE DE EXAMENES
CSV.AC
ANALISIS SUBJETIVO:
.
ANALISIS OBJETIVO
.
TRATAMIENTO
.
DIAGNÓSTICOS

L031 No seleccionado No No
seleccionado seleccionad
o
Observaciones:
0,0000 Ninguno HOSPITALIZAR EN PISOS DIETA CORRIENTE CATETER
HEPARINIZADO OXACICILINA 2 GR IV CADA 4 HORAS FI:
12/10/2019DIPIRONA 2 GR IV CADA 6 HORAS PTE REPORTE DE
EXAMENES CSV.AC
J01CO004721 OXACILINA 1G POLVO ESTERIL PARA RECONSTITUIR A SOLUCION 2,0000 Endovenosa OXACICILINA 2 GR IV CADA 4 HORAS FI: 12/10/2019
INYECTABLE
N02BD02670 DIPIRONA SODICA 1g 2ml SOLUCION INYECTABLE 2,0000 Endovenosa DIPIRONA 2 GR IV CADA 6 HORAS
1

- 2019
Pais de Origen:
SUBJETIVO:
ANTECEDENTES:
SIGNOS VITALES:
Frecuencia Cardiaca: 0,00 Frecuencia Respiratoria: 0,00 Tensión Arterial: Temperatura: 0,00 Saturación de Oxigeno: 0,00
OBJETIVO:
ANALISIS:
DIAGNÓSTICOS
Observaciones:
SOLICITUD DE PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS :
COD_SERVICIO SERVICIO CANTIDAD

S11202 S11202 - INTERNACION EN SERVICIO COMPLEJIDAD MEDIANA HABITACION BIPERSONAL 1,0

Registro profesional: 80024762 Especialidad : ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
HISTORIA CLINICA DE HISTORIA CLINICA DE INGRESO HOSPITALIZACIÓN
Fecha de Impresión: 28/10/2019 08:39:15 Página: 10/ Folio: N/V 6 Fecha registro : 12 octubre 2019 13:05
- 2019
Pais de Origen: Lugar de Residencia: FACATATIVA
MOTIVO DE CONSULTA:
ME PEGUE EN LA RODILLA“
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE MASCULINO DE 46 AÑOS DE EDAD CON CUADRO DE 15 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN TRAUMA A NIVEL DE RODILLA IZQUIERDA POSTERIOR A
CAIDA DESDE SU PROPIA ALTURA ASOCIADO A DOLOR, SIN EMBARGO REFIERE 2 TRAUMA EN MISMA RODILLA CON POSTERIOR DOLOR, EDEMA, LIMITACION PARA
ARCOS DE MOVIMIENTO, INGRESA A CENTRO DE SALUD DONDE INICIAN ANTIBIOTICO POR CELULITIS SIN EMBARGO POR PERSISTENCIA DE SINTOMATOLOGIA
REMITEN PARA VALORACION POR NUESTRO SERVICIO
REVISION POR SISTEMAS:
ESTADO GENERAL:
PIEL Y FANERAS:
CARDIOPULMONAR:
GASTROINTESTINAL
GENITOURINARIO:
NEUROLÓGICO:
MUSCULO ESQUELETICO:
ANTECEDENTES:
EXAMEN FISICO:
Peso: 0,0 Kg. Talla: 0,0 m. Indice de masa corporal: Frecuencia Cardiaca: 75 Frecuencia Respiratoria: 16
Temperatura: 36 Tensión Arterial: 120/75
ESTADO GENERAL: PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, HIDRATADO, NO SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, NO
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SATURANDO ADECUADAMENTE AL AIRE AMBIENTE. C/C NORMOCEFALO, CONJUNTIVAS
NORMOCROMICAS, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS ISOCORICAS Y NORMORREACTIVAS, COANAS PERMEABLES, MUCOSA ORAL
HUMEDA.CUELLO MOVIL, SIMETRICO, NO DOLOR, NO MASAS, NO MEGALIAS C/P TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, NO
TIRAJES NI RETRACCIONES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR
CONSERVADO, SIN AGREGADOS ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, NO MASAS, NO MEGALIAS, NO SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL, RUIDOS INTESTINALES PRESENTESEXTREMIDADES EUTROFICAS, PRESENTA GRAN EDEMA A NIVEL DE
RODILLA IZQUIERDA CON DOLOR A LA PALPACION, ABRACIONES EN CARA ANTERIOR DE RODILLA CON CALOR Y ERITEMA LOCALES,
SIN SECRECION ACTIVA, NO DEFORMIDAD, LIMITACION PARA ARCOS DE MOVIMIENTO, RESTO DE EXTREMIDADES NORMALES,
MOVILES, NO EDEMAS. NEUROLOGICO SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE, ALERTA, CONCIENTE, ORIENTADO.
PIEL Y FANERAS:
CABEZA Y CUELLO:
OTORRINOLARINGOLÓGICO:
CARDIOPULMONAR:
ABDOMEN :
GENITOURINARIO:
OSTEOMUSCULAR:
EXTREMIDADES:
NEUROLÓGICO:
ANALISIS DE RESULTADOS DE PARACLINICOS:

NO TIENE
PLAN DE TRATAMIENTO:
PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE CELULITIS EN RODILLA IZQUIERDA,FRACTURAS EN RODILLA A DESCARTAR EN TALON DERECHO EN EL MOMENTO
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, NO SIGNOSDE DIFICULTAD RESPIRATORIA. PACIENTE QUIEN SE
ENCUENTRA EN CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO, SE DECIDE CONTINUAR MANEJO MEDICO INSTAURADO, SE INGRESA A PISO DE HOSPITALIZACION, SE REALIZA
FORMULACION DE MEDICAMENTOS, SE LE EXPLICA CONDUCTA MEDICA A SEGUIRN QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
DIAGNOSTICO :
FRACTURAS EN RODILLA A DESCARTAR
Profesional: GUSTAVO ROJAS GRANADOS

Especialidad : ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
HISTORIA CLINICA DE HISTORIA CLINICA DE INGRESO HOSPITALIZACIÓN
DIETA CORRIENTE
OXACILINA 2 GR IV CADA 4 HORAS
CSV.AC
¿El paciente trae medicamentos ambulatorios que se requieran continuar durante su atención intrahospitalaria? ---
seleccione--
LISTADO DE MEDICAMENTOS TRAIDOS POR EL PACIENTE
NOMBRE GENÉRICO FÓRMULA FARMACEUTICA CONCENTRACIÓN DOSIS
DIAGNÓSTICOS

Observaciones:
1,00 Ninguno DIETA CORRIENTE CATETER HEPARINIZADO OXACICILINA 2 GR
IV CADA 4 HORAS FI: 12/10/2019DIPIRONA 2 GR IV CADA 6
HORAS PTE REPORTE DE EXAMENES CSV.AC
INYECTABLE
1

HISTORIA CLINICA DE EVOLUCION EN HOSPITALIZACION
- 2019
Pais de Origen:
EVOLUCIÓN EN HOSPITALIZACIÓN
SUBJETIVO:
ANTECEDENTES DEL PACIENTE:

SIGNOS VITALES:
Frecuencia Cardiaca: 0,0 Frecuencia Respiratoria: 0,0 Temperatura: 0,0 Tensión Arterial: Saturación de oxigeno: 0,00
OBJETIVO:
RESULTADO:
ANALISIS:
SE ABRE FOLIO PARA REALIZAR FORMULACION DE MEDICAMENTOS
DIAGNÓSTICOS
Observaciones:
INYECTABLE
1,00 Ninguno DIETA CORRIENTE
OXACICILINA 2 GR IV CADA 4 HORAS FI: 12/10/2019
CSV.AC
INCAPACIDADES MEDICAS
Numero Motivo Incapacidad Clase Incapacidad Tipo Incapacidad Procedimiento Incapacidad A partir del: Hasta el: Nº de Días Incap.
Descripción Incapacidad
ÁREA DE SERVICIO : SERVICIO :
DIAGNOSTICO:
MOTIVO:
OBSERVACIONES:
RESPUESTA A INTERCONSULTAS:
ÁREA DE SERVICIO:
DIGNOSTICO :
RESPUESTA :
TRATAMIENTO:
ANÁLISIS SUBJETIVO :
ANÁLISIS OBJETIVO:


- 2019
Pais de Origen:
SUBJETIVO:
PACIENTE MASCULINO DE 46 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE:
BURSITIS
PACIENTE REFIERE ADECUADA MODULACION DEL DOLOR, TOLERANDO VIA ORAL, DIURESIS Y DEPOSICIONES POSITIVAS DENTRO DE LIMITES NORMALES,
ADECUADO PATRON DE SUEÑO
SIGNOS VITALES:
Frecuencia Cardiaca: 89,0 Frecuencia Respiratoria: 16,0 Temperatura: 36,0 Tensión Arterial: 120/75 Saturación de oxigeno: 96,00
OBJETIVO:
C/C NORMOCEFALO, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS ISOCORICAS Y NORMORREACTIVAS, COANAS PERMEABLES, MUCOSA
ORAL HUMEDA.
C/P TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, NO TIRAJES NI RETRACCIONES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CON
MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, SIN AGREGADOS
EXTREMIDADES EUTROFICAS, PRESENTA GRAN EDEMA A NIVEL DE RODILLA IZQUIERDA CON DOLOR A LA PALPACION, ABRACIONES EN CARA ANTERIOR DE
RODILLA CON CALOR Y ERITEMA LOCALES, SIN SECRECION ACTIVA, NO DEFORMIDAD, LIMITACION PARA ARCOS DE MOVIMIENTO, RESTO DE EXTREMIDADES
NORMALES, MOVILES, NO EDEMAS.
RESULTADO:
RX DE RODILLA: NO SE EVIDENCIA TRAZO DE FRACTURA
WBC 7.33 N 63% L 25.40% HB 11.60 HTO 33 PLAQUETAS 351 VSG 43 PCR 9.42
ANALISIS:
PACIENTE MASCULINO DE 46 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE:CELULITIS EN RODILLA IZQUIERDA,BURSITIS . PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTBALE,
NO SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, NO DETERIORO NEUROLOGICO. AL EXAMEN FISICO PRESENTA
GRAN EDEMA A NIVEL DE RODILLA IZQUIERDA CON DOLOR A LA PALPACION, ABRACIONES EN CARA ANTERIOR DE RODILLA CON CALOR Y ERITEMA LOCALES, SIN
SECRECION ACTIVA, NO DEFORMIDAD, LIMITACION PARA ARCOS DE MOVIMIENTO, RESTO DE EXTREMIDADES NORMALES, MOVILES, NO EDEMAS. PACIENTE
QUIEN SE ENCUENTRA EN MANEJO ANTIBIOTICO, CON REPORTE DE PARACLINICOS CON PCR ELEVADA, VSG ELEVADO, CUADRO HEMATICO DENTRO DE LIMITES
NORMALES. PENDIENTE EVOLUCION MEDICA PARA DEFINIR REQUERIMIENTO DE PROCEDIMIENTO QUIRURGICO, SE DECIDE CONTINUAR MANEJO MEDICO
INSTAURADO, SE LE EXPLICA A PACIENTE CONDUCTA MEDICA A SEGUIR
DIAGNÓSTICOS
M705 OTRAS BURSITIS DE LA RODILLA Presuntivo True
Observaciones:
L031 CELULITIS DE OTRAS PARTES DE LOS MIEMBROS Presuntivo False
Observaciones:
INYECTABLE
CSV.AC
Profesional: SERGIO ANDRES CARRILLO SANTANA


DIAGNOSTICO:
MOTIVO:
OBSERVACIONES:
ÁREA DE SERVICIO:
DIGNOSTICO :
RESPUESTA :
TRATAMIENTO:
ANÁLISIS OBJETIVO:


- 2019
Pais de Origen:
SUBJETIVO:
BURSITIS
PACIENTE REFIERE ADECUADA MODULACION DEL DOLOR, TOLERANDO VIA ORAL, DIURESIS Y DEPOSICIONES POSITIVAS DENTRO DE LIMITES
NORMALES, ADECUADO PATRON DE SUEÑO
ANTECEDENTES:
SIGNOS VITALES:
Frecuencia Cardiaca: 78,00 Frecuencia Respiratoria: 18,00 Tensión Arterial: 125/87 Temperatura: 36,00 Saturación de Oxigeno: 96,00
OBJETIVO:
C/C NORMOCEFALO, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS ISOCORICAS Y NORMORREACTIVAS, COANAS
PERMEABLES, MUCOSA ORAL HUMEDA.
C/P TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, NO TIRAJES NI RETRACCIONES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS, RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, SIN AGREGADOS
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, NO MASAS, NO MEGALIAS, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, RUIDOS INTESTINALES
PRESENTES
EXTREMIDADES EUTROFICAS, PRESENTA GRAN EDEMA A NIVEL DE RODILLA IZQUIERDA CON DOLOR A LA PALPACION, ABRACIONES EN CARA
ANTERIOR DE RODILLA CON CALOR Y ERITEMA LOCALES, SIN SECRECION ACTIVA, NO DEFORMIDAD, LIMITACION PARA ARCOS DE
MOVIMIENTO, RESTO DE EXTREMIDADES NORMALES, MOVILES, NO EDEMAS.
ANALISIS:
PACIENTE MASCULINO DE 46 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE:CELULITIS EN RODILLA IZQUIERDA,BURSITIS . PACIENTE
HEMODINAMICAMENTE ESTBALE, NO SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, NO
DETERIORO NEUROLOGICO. AL EXAMEN FISICO PRESENTA GRAN EDEMA A NIVEL DE RODILLA IZQUIERDA CON DOLOR A LA PALPACION,
ABRACIONES EN CARA ANTERIOR DE RODILLA CON CALOR Y ERITEMA LOCALES, SIN SECRECION ACTIVA, NO DEFORMIDAD, LIMITACION PARA
ARCOS DE MOVIMIENTO, RESTO DE EXTREMIDADES NORMALES, MOVILES, NO EDEMAS. SE DECIDE CONTINUAR CON MANEJO ANTIBIOTICO.
PENDIENTE EVOLUCION MEDICA PARA DEFINIR REQUERIMIENTO DE PROCEDIMIENTO QUIRURGICO, SE DELIMITA REGION AFECTADA. SE
SOLICITA ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS , SE DECIDE CONTINUAR MANEJO MEDICO INSTAURADO, SE LE EXPLICA A PACIENTE CONDUCTA
MEDICA A SEGUIR
DIAGNÓSTICOS
Observaciones:
Observaciones:
INYECTABLE
1,00 Ninguno DIETA CORRIENTE CATETER HEPARINIZADO OXACICILINA 2 GR

HORAS CSV.AC SS ECO DE TEJIDOS BLANDOS
EXAMENES SOLICITADOS :
CODIGO DESCRIPCION ESTADO CANTIDAD

881602 ULTRASONOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES Rutinario 1

- 2019
Pais de Origen:
SUBJETIVO:
1. CELULITIS EN RODILLA IZQUIERDA
2. BURSITIS
PACIENTE REFIERE ADECUADA MODULACION DEL DOLOR, TOLERANDO VIA ORAL, DIURESIS Y DEPOSICIONES POSITIVAS DE CARACTERISTICAS NORAMLES,
ADECUADO PATRON DE SUEÑO.

SIGNOS VITALES:
OBJETIVO:
ORAL HUMEDA.CUELLO MOVIL, SIMETRICO, NO DOLOR, NO MASAS, NO MEGALIAS
C/P TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, NO TIRAJES INTERCOSTALES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CON RUIDOS
RESPIRATORIOS CONSERVADO, SIN AGREGADOS PULMONARES
EXTREMIDADES EUTROFICAS, PRESENTA EDEMA A NIVEL DE RODILLA IZQUIERDA CON DOLOR A LA PALPACION, ABRACIONES EN CARA ANTERIOR DE RODILLA
CON CALOR Y ERITEMA LOCAL, SIN SECRECION, SIN DEFORMIDAD, LIMITACION PARA ARCOS DE MOVIMIENTO POR DOLOR, RESTO DE EXTREMIDADES
NEUROLOGICO SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE, ALERTA, CONCIENTE, ORIENTADO. NO SIGNOS MENINGEOS
RESULTADO:
NO HAY PARA REPORTAR
ANALISIS:
PACIENTE DE 46 AÑOS CO DIAGNOSTICO DE CELULITIS EN RODILLA IZQUIERDA Y BURSITIS, BUENAS CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, HEMODINAMICAMENTE
ESTABLE SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMENTROS NORMALES, SIN SIGNOS DE INSUFICIENCIA RESPIRAORIA, SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFALAMATORIA
SISTEMICA, AL EXAMEN FISICO EDEMA EN RODILLA IZQUIUEDA CON DOLOR A LA PALPACION, ABRACIONES EN CARA ANTERIOR DE RODILLA CON CALOR Y
ERITEMA LOCALIZADO, NO SECRECIONES ACTIVAS NO DEFORMIDAD, CON LEVE LIMITACION EN LOS ARCOS DE MOVIMIENTO POR DOLOR. SERA LLEVADO A
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO EL DIA JUEVES, POR EL MOMENTO NO SE CONSIDERAN CAMBIOS EN EL MANEJO MEDICO INSTAURADO. SE RECOMIENDA CALOR
LOCAL. SE EL INFORMA PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
DIAGNÓSTICOS
Observaciones:
M705 OTRAS BURSITIS DE LA RODILLA Presuntivo False
Observaciones:
INYECTABLE
CSV.AC
SS ECO DE TEJIDOS BLANDOS

Profesional: LUIS JAVIER LOPEZ HERRERA


DIAGNOSTICO:
MOTIVO:
OBSERVACIONES:
ÁREA DE SERVICIO:
DIGNOSTICO :
RESPUESTA :
TRATAMIENTO:
ANÁLISIS OBJETIVO:


- 2019
Pais de Origen:
SUBJETIVO:

SIGNOS VITALES:
OBJETIVO:
RESULTADO:
ANALISIS:
DIAGNÓSTICOS
Observaciones:
Observaciones:
DIAGNOSTICO:
MOTIVO:
OBSERVACIONES:
ÁREA DE SERVICIO:
DIGNOSTICO :
RESPUESTA :
TRATAMIENTO:
ANÁLISIS OBJETIVO:


- 2019
Pais de Origen:
SUBJETIVO:
2. BURSITIS SOBREINFECTADA
PACIENTE REFIERE ADECUADA MODULACION DEL DOLOR, TOLERA VIA ORAL, DIURESIS Y DEPOSICIONES POSITIVAS DE CARACTERISTICAS NORAMLES,

SIGNOS VITALES:
OBJETIVO:
PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, AFEBRIL, HIDRATADO.
RESULTADO:
ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS RODILLA IZQUIERDA (15(10/2019)
Estudio sin imágenes por condiciones técnicas.
Con transductor lineal de alta resolución se explora dedicadamente rodilla del lado izquierdo evidenciando extensa colección liquida densa que alcanza en sus mayores ejes
5.5x5.4x5.5cm volumen aproximado 87cc.
OPINION:
Imagen en rodilla izquierda que sugieren descartar colección hematica densa o probable absceso de rodilla.
Ver descripción
Correlacionar con la clínica.
ANALISIS:
PACIENTE DE 46 AÑOS CO DIAGNOSTICO DE CELULITIS EN RODILLA IZQUIERDA Y BURSITIS SOBREINFECTADA, BUENAS CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL,
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMENTROS NORMALES, SIN SIGNOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA, SIN SIGNOS DE
RESPUESTA INFALAMATORIA SISTEMICA, AL EXAMEN FISICO EDEMA EN RODILLA IZQUIERDA CON DOLOR A LA PALPACION, ABRACIONES EN CARA ANTERIOR DE
RODILLA CON CALOR Y ERITEMA LOCALIZADO, NO SECRECIONES ACTIVAS, NO DEFORMIDAD, CON LEVE LIMITACION EN LOS ARCOS DE MOVIMIENTO POR DOLOR.
SE RECOMIENDA CALOR LOCAL. ECOGRAFIA DE RODILLA IZQUIERDA EVIDENCIA COLECCION LIQUIDA DE 87 CC, DE ORIGEN HEMATICO VS ABCESO DE RODILLA.
SERA LLEVADO A LAVADO QUIRURGICO MAÑANA, CONTINUA CON EL MISMO MANEJO MEDICO INSTAURADO. SE LE INFORMA AL PACIENTE LA CONDUCTA A
SEGUIR, PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
DIAGNÓSTICOS
Observaciones:
M711 OTRAS BURSITIS INFECCIOSAS Presuntivo True
Observaciones:
INYECTABLE
1,00 Ninguno DIETA CORRIENTE HASTA LAS 22:OO DEL DIA DE HOY.


CSV.AC
SS ECO DE TEJIDOS BLANDOS

DIAGNOSTICO:
MOTIVO:
OBSERVACIONES:
ÁREA DE SERVICIO:
DIGNOSTICO :
RESPUESTA :
TRATAMIENTO:
ANÁLISIS OBJETIVO:


- 2019
Pais de Origen:
SUBJETIVO:

SIGNOS VITALES:
OBJETIVO:
RESULTADO:
ANALISIS:
SE ABREO FOLIO PARA SOLICITAR INTERCONSULTA POR ANESTESIOLOGIA
DIAGNÓSTICOS
Observaciones:
Observaciones:
ÁREA DE SERVICIO : CONSULTA ESPECIALIZADA-ANESTESIA SERVICIO : CONSULTA AMBULATORIA DE MEDICINA ESPECIALIZADA
DIAGNOSTICO:
MOTIVO: SE ABREO FOLIO PARA SOLICITAR INTERCONSULTA POR ANESTESIOLOGIA
OBSERVACIONES: PACIENTE DE 46 AÑOS SIN ANTECEDENTES, ACTUALMENTE CON DIAGNOSTICO DE CELULITIS EN RODILLA IZQUIERDA Y BURSITIS SOBREINFECTADA, BUENAS
CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMENTROS NORMALES, SIN SIGNOS DE INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA, SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFALAMATORIA SISTEMICA, AL EXAMEN FISICO EDEMA EN RODILLA IZQUIERDA CON DOLOR A LA PALPACION, ABRACIONES
EN CARA ANTERIOR DE RODILLA CON CALOR Y ERITEMA LOCALIZADO, NO SECRECIONES ACTIVAS, NO DEFORMIDAD, CON LEVE LIMITACION EN LOS ARCOS DE
MOVIMIENTO POR DOLOR. ECOGRAFIA DE RODILLA IZQUIERDA EVIDENCIA COLECCION LIQUIDA DE 87 CC, DE ORIGEN HEMATICO VS ABCESO DE RODILLA. SERA
LLEVADO A LAVADO QUIRURGICO MAÑANA POR LO CUAL SE SOLICITA INTERCONSULTA CON ANESTESIA.
ÁREA DE SERVICIO:
DIGNOSTICO :
RESPUESTA :
TRATAMIENTO:
ANÁLISIS OBJETIVO:


- 2019
Causa externa : Otra Responsable: HUGO SANCHEZ
RESPUESTA:
PACIENTE MASCULINO DE 46 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE CELULITIS DE RODILLA IZQUIERDA Y BURSITIS SOBREINFECTADA A QUIEN SE VA A REALIZAR EL
DIA DE MAÑANA LAVADO QUIRURGICO
ASA III, DISTANCIA INTERINCISIVA DE 3CM, TIROMENTONEANA 6CM, ESTERNOMENTONEANA 14CM.

PROGRAMAR PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
REALIZAR AYUNO DE 8 HORAS PREVIO A PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
SE RECOMIENDA TOMAR ELECTROCAARDIOGRAMA
PENDIENTE FIRMA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
ANALISIS SUBJETIVO:
PACIENTE MASCULINO A QUIEN VAN A REALIZAR LAVADO QUIRURGICO DE RODILLA IZQUIERDA
PACIENTE REFIERE ANTECEDENTES PATOLOGICOS Y FARMACOLOGICOS NEGATIVOS, ANTECEDENTES QUIRURGICOS Y DE HOSPITALIZACIONES NEGATIVOS, NIEGA
ALERGIAS, TOXICOS CONSUMO FRECUENTE DE ALCOHOL HASTA HACE 10 AÑOS POR 20 AÑOS, ANTECEDENTES FAMILIARES NEGATIVOS.
ANALISIS OBJETIVO
PACIENTE MASCULINO ALERTA, CONSCIENTE, ORIENTADO, EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, CON EDEMA, ABRASIONES Y DOLOR A LA PALPACION DE
RODILLA IZQUIERDA. CONS IGNOS VITALES DE TENSION ARTERIAL 132/71, FRECUENCIA CARDIACA 57, SATURACION DE OXIGENO AL AIRE AMBIENTE 95%. AFEBRIL,
HIDRATADO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
CABEZA Y CUELLO: NORMOCEFALO, ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, PUPILAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL HUMEDA,
CUELLO SIMETRICO, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS APARENTES, SIN INGURGITACION YUGULAR.
CARDIOPULMONAR: TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS AGREGADOS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE SIN
AGREGADOS RESPIRATORIOS.
ABDOMEN: DEPRESIBLE A LA PALPACION, SIN MASAS NI VISCEROMEGALIAS APARENTES, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, CON PRESENCIA DE PANICULO ADIPOSO.
EXTREMIDADES: EDEMA EN REGION DE RODILLA IZQUIERDA, DOLOROSA A LA PALPACION, PRESENTA ABRASIONES EN CARA ANTERIOR DE RODILLA, CON CALOR Y
ERITEMA LOCAL, SIN SECRECION, RESTO DE EXTREMIDADES SIMETRICAS, CON LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS, SIN LIMITACION PARA LOS ARCOS DEL
MOVIMIENTO.
NEUROLOGICO: ALERTA, CONSCIENTE, ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS MENTALES, SIN SIGNOS DE INFLAMACION MENINGEA, SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO
APARENTE.
CUADRO HEMATICO DEL 13/10/2019: LEUCOCITOS: 7.33, HEMOGLOBINA 11.6, HEMATOCRITO 33, PLAQUETAS 351.000, PCR 9.42, VSG 43
TRATAMIENTO
ASA III, DISTANCIA INTERINCISIVA DE 3CM, TIROMENTONEANA 6CM, ESTERNOMENTONEANA 14CM.
PROGRAMAR PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
REALIZAR AYUNO DE 8 HORAS PREVIO A PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
SE RECOMIENDA TOMAR ELECTROCAARDIOGRAMA
DIAGNÓSTICOS

L031 No seleccionado No No
o
Observaciones:
Profesional: CONDE SALCEDO JORGE ELIECER

- 2019
Pais de Origen:
SUBJETIVO:
PACIENTE REFIERE ADECUADA MODULACION DEL DOLOR, TOLERA VIA ORAL, DIURESIS Y DEPOSICIONES POSITIVAS DE CARACTERISTICAS NORAMLES,

SIGNOS VITALES:
OBJETIVO:
RESULTADO:
16/10/19 VALORACION ANESTESIOLOGIA: ASA III, DISTANCIA INTERINCISIVA DE 3CM, TIROMENTONEANA 6CM, ESTERNOMENTONEANA 14CM.PROGRAMAR
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO. REALIZAR AYUNO DE 8 HORAS PREVIO A PROCEDIMIENTO QUIRURGICO. SE RECOMIENDA TOMAR ELECTROCAARDIOGRAMA
ANALISIS:
PACIENTE DE 46 AÑOS CO DIAGNOSTICO DE BURSITIS SOBREINFECTADA, BUENAS CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE
SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMENTROS NORMALES, SIN SIGNOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA, SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFALAMATORIA SISTEMICA,
AL EXAMEN FISICO EDEMA EN RODILLA IZQUIERDA CON DOLOR A LA PALPACION, ABRACIONES EN CARA ANTERIOR DE RODILLA CON CALOR Y ERITEMA
LOCALIZADO, NO SECRECIONES ACTIVAS, NO DEFORMIDAD, CON LEVE LIMITACION EN LOS ARCOS DE MOVIMIENTO POR DOLOR. SE RECOMIENDA CALOR LOCAL.
SERA LLEVADO A LAVADO QUIRURGICO EL DIA DE HOY CONTINUA CON EL MISMO MANEJO MEDICO INSTAURADO. SE LE INFORMA AL PACIENTE LA CONDUCTA A
SEGUIR, PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
DIAGNÓSTICOS
Observaciones:
Observaciones:
INYECTABLE
1,00 Ninguno NADA VIA ORAL
CSV.AC
Profesional: ANDY LUIS SANCHEZ FERNANDEZ


DIAGNOSTICO:
MOTIVO:
OBSERVACIONES:
ÁREA DE SERVICIO:
DIGNOSTICO :
RESPUESTA :
TRATAMIENTO:
ANÁLISIS OBJETIVO:


- 2019
Pais de Origen:
SUBJETIVO:

SIGNOS VITALES:
OBJETIVO:
RESULTADO:
ANALISIS:
SE ABRE FOLIO PARA SS DE ELECTROCARDIOGRAMA
DIAGNÓSTICOS
Observaciones:
DIAGNOSTICO:
MOTIVO:
OBSERVACIONES:
ÁREA DE SERVICIO:
DIGNOSTICO :
RESPUESTA :
TRATAMIENTO:
ANÁLISIS OBJETIVO:


HISTORIA CLINICA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA ANESTESIA
- 2019
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ANESTESIA
Reconozco que tal procedimiento anestésico me fue explicado, tuve la oportunidad de preguntar y mis preguntas fueron contestadas.
Igualmente reconozco que me fueron explicados los riesgos de dicho procedimiento anestésico y cada uno de los términos médicos utilizados para definirlos:
• Anestesia general: Broncoespasmo, taringoespasmo, hipertemia maligna, reacciones adversas al anestésico inhalado o endovenoso, hepatitis
tóxica, náuseas, vómito postoperatorio.
• Anestesia Raquídea: cefalea porstpunción, lumbalgia, hematoma local, infección total, neurotoxicidad, infección del sistema nervioso central.
• Anestesia Peridural: cefalea postpunción, lumbalgia, hematoma local, infección total, neurotoxicidad, infección del sistema nervioso central.
• Analgesia peridural: cefalea post-función, lumbalgia, hematoma local, infección local, neurotoxicidad, infección del sistema nervioso central.
• Analgesia raquídea: Cefalea pos-punción, lumbalgia, hematoma local, infección local, neutotoxicidad, infección del sistema nervioso central.
• Bloqueo regional: Neurotoxicidad, hematoma local, toxicidad a los anestésicos locales (convulsiones, paro cardiaco).
• Anestesia local controlada: Necesidad de anestesia general, Neurotoxocidad, hematoma local, infección local, toxicidad a los analgésicos
locales (convulsiones, paro cardiaco).
• Necesidad de transfusión sanguínea: reacciones transfusionales (incompatibilidad de subgrupos, reacciones hemolíticas, reacciones
anafilacticas).
Reconozco que fui atendido, interrogado sobre los antecedentes, examinado y evaluados mis exámenes pre quirúrgicos y mi condición clínica fue
determinada. Los riesgos propios según mi estado físico me fueron advertidos.
También me fue informado de mi derecho a rechazar este procedimiento o revocar este consentimiento.
Por tanto consiento que se me realice la atención anestésica que ha sido considerada la más adecuada para mí. Igualmente autorizo a cambiar esta técnica
anestésica si durante el acto ello fuera imprescindible.
Si mi caso puede ser de utilidad científica autorizo me sean tomadas fotografías o videos (con la garantía del más absoluto respeto a mi intimidad y
anonimato). Autorizo la presencia de estudiantes de medicina y especialistas en formación durante el manejo anestésico de mi caso particular.
Profesional: HERRERA MARIN ADONAY JOSE

Registro profesional: CMC2017-17879
HISTORIA CLINICA DE LISTA DE CHEQUEO PARA LA SEGURIDAD QUIRÚRGICA DE LOS PACIENTES ----
Fecha de Impresión: 28/10/2019 08:39:28 Página: ENTRADA
28/ Folio: N/V
---- 18 Fecha registro : 17 octubre 2019 14:14
DATOS DEL PACIENTE No. Historia clínica: 80458625 Identificación: 80458625 Sexo: Masculino Estado Civil: Soltero
Nombre: CUPERTINO CLAVIJO RODRIGUEZ Dirección: FINCA EL REFUGIO QUEBRADANEGRA Fec. Nacimiento: 14/11/1972
Teléfono: 3202716952 Edad: 46 Años \ 11 Meses \ 14 Días Nivel/Estrato: CONTRIB. NIVEL I Ocupación: EMPLEADO
- 2019
Tipo regimen: Contributivo Entidad: EPS SANITAS S.A. Ingreso : 4959528 Fecha ingreso : 12 octubre 2019 10:05
Procedencia: CUNDINAMARCA Finalidad: No_Aplica Causa externa : Otra
Responsable: HUGO SANCHEZ Dirección Responsable: Folio: N/V 18
LISTA DE CHEQUEO PARA LA SEGURIDAD QUIRÚRGICA DE LOS PACIENTES

Procedimiento : DESBRIDAMINTO DE TEJIDOS PROFUNDOS DE Anestesiologo : MONTENEGRO Tipo de anestesia: RAQUIDEA
RODILLA + DRENAJE DE COLECCION DE RODILLA
Instrumentadora : ANGELA Cirujano: LOPEZ
ANTES DE LA INDUCCIÓN DE LA ANESTESIA
ENTRADA
1. El paciente ha confirmado SI
* Su identidad
* El lugar del cuerpo
* Su consentimiento
2. Marca en el lugar del cuerpo SI
3. Verificar que la medicación anestésica están SI
completos.
4. El pulsioxímetro esta colocado en el paciente y SI
funcionando.
Tiene el paciente:
5. ¿Alguna alergia conocida? NO
6. ¿Dificultad con la vía respiratoria o riesgo de NO

aspiración?
7. Riesgo de pérdida de sangre >500 ml (7 ml/kg en los NO
niños)
8. Tiene vía de acceso IV adecuada y los líquidos SI
necesarios para revivirlo.
9. Requiere implantación de dispositivo médico (material NO
de osteosíntesis, LIO, válvulas)n Verifica que está
completo.
Profesional: CRUZ RUEDA CRISITIAN CAMILO

Registro profesional: 1105788008 Usuario: ENF658
Nombre reporte : HCRPHistoBase
HISTORIA CLINICA DE REGISTRO ANESTESICO
- 2019
Dirección Responsable: Parentesco:AMIGO Teléfono : 3202716952
VALORACIÓN PRE - ANESTÉSICA

ANTECEDENTES:
TIPO DETALLE
REVISIÓN POR SISTEMAS:

PACIENTE ASA I URGPACIENTE CON ANTECEDENTE DE CAIDA CON POSTERIOR EDEMA EN ROTULA IZQUIERDA SE REALIZA Y FIRMA CONSENTIMIENTO
EXAMEN FISICO:
AEG, C/P RSCSRS NO SOPLOS MV CLARO Y SIMETRICOEXT EDEMA EN ROTULA DE PIERNA IZQUIERDA
REGISTRO ANESTÉSICO
SEXO : MASCULINO PESO : 100,00 Kg. AYUNO : 12 Horas. ASA : I TIPO DE CIRUGIA : URGENCIA
DX. PREOPERATORIO : CELULITIS EN RODILLA IZQUIERDA DX. POS OPERATORIO :
CIRUJANOS : LOPEZ
TÉCNICA : GENERAL : INHALATORIA Endovenosa Balanceada
REGIONAL : Epidural Subaracnoidea ESPACIO : AGUJA : 0,0000
NIVEL : BLOQUEO :
VIA AEREA : Canula Nasal Mascara Laringea No. 0,00 Facial TUBO ENDOTRAQUEAL: IOT INT No. 0,0000 Dificultad :
VENTILACIÓN : Espontanea Asistida Controlada Manual Mecánica Frecuencia (min) : 0,00 Vol. Corriente (ml) : 0,00
CIRCUITO RESPIRATORIO: Semicerrado Semiabierto
POSICIÓN : Supino Prono LATERAL : Izq Der. GINECOLOGICA SEMISENTADO FOWLER SEMIFOWLER TRENDELENBURG
Fecha Cirugia:
HORA: Entrada Salas: 13:55 Inicio anestesia: 14:00 Inicio Cirugia: 14:05 Final de Cirugia: 14:15 Final Anestesia: 14:15 Salida salas: 14:20
HORA/TIEMP Presión Presión Frecuencia SPO2 CO2 PAI PVC Presión arterial
Arterial Arterial Cardiaca Media
Sistolica Diastólica
14:20 100 68 74 99
14:10 100 67 74 99
14:00 100 65 74 99
ACCESOS VENOSOS: MIEMBRO SUPERIOR DERECHO MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO OTRO ACCESO Nº : 18
Profesional: MONTENEGRO AGUILAR SONIA CLAUDIA

Especialidad : ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION
HISTORIA CLINICA DE REGISTRO ANESTESICO
MONITORIA :
1. TA : NO INVASIVA
2. SCO2 3. EKG DII 4. CAPNOGRAFIA :
5. PVC 6. TEMPERATURA: 7. EST. NERV. PRIF: 8. BIS 9. SONDA VESICAL :
MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS :
HORA MEDICAMENTO CANTIDAD
LIQUIDOS ADMINISTRADOS :
LÍQUIDO CANTIDAD HORA_INICIO
SOLUCIÓN SALINA NORMAL 1.000 14:00
LIQUIDOS ELIMINADOS :
LÍQUIDO CANTIDAD HORA
COMPLICACIONES : NO
PROCEDIMIENTO : DRENAJE DE HEMATOMA PREROTULIANO
OBSERVACIONES : SE LLEVA PACIENTE A UCPA SIN COMPLICACIONES
Profesional: MONTENEGRO AGUILAR SONIA CLAUDIA

Especialidad : ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION
- 2019
Pais de Origen:
SUBJETIVO:

SIGNOS VITALES:
OBJETIVO:
RESULTADO:
ANALISIS:
SE ABRE FOLIO PARA SS DE CONSTACIA
DIAGNÓSTICOS
Observaciones:
DIAGNOSTICO:
MOTIVO:
OBSERVACIONES:
ÁREA DE SERVICIO:
DIGNOSTICO :
RESPUESTA :
TRATAMIENTO:
ANÁLISIS OBJETIVO:


Fecha de Impresión: 28/10/2019 08:39:35 Página: PAUSA
32/ Folio:
---- N/V 21 Fecha registro : 17 octubre 2019 14:28
- 2019

Procedimiento : DRENAJE DE HEMATOMA DE REODILLA IZQUIERDA Anestesiologo : MONTENEGRO Tipo de anestesia: RAQUIDEA
ANTES DE LA INCISIÓN
PAUSA
1. Confirmar que todo elpersonal se ha identificado con su SI

nombre y función.
2. El cirujano, anestesiólogo y la enfermera confirman SI
verbalmente.
* La identidad del paciente
* El lugar del cuerpo

* Procedimiento a realizar
Anticipación de casos críticos
3. El cirujano revisa : Cuales son los pasos críticos o SI
inesperados, tiempo operatorio, la pérdida de sangre ?
4. El anestesiólogo revisa: Cuales son los pasos críticos o SI

inesperados, tiempo operatorio, la perdida de sangre?
5. La instrumentadora revisa: Se ha confirmado la SI
esterilidad del equipo e instrumentos? ¿hay problemas
con el material?
6. Se ha administrado profilaxis xon antibioticos en los SI
últimos 60 min.
7. ¿Se muestran las imágenes diagnósticas esenciales ? NO
8. Recibio anticoagulantes en las últimas 24 horas.

Aspirina : NO Heparina : NO Enoxaparina : NO

Fecha de Impresión: 28/10/2019 08:39:37 Página: SALIDA
33/ Folio:
---- N/V 22 Fecha registro : 17 octubre 2019 14:29
- 2019

Procedimiento : DRENAJE DE HEMATOMA Anestesiologo : MONTENEGRO Tipo de anestesia: RAQUIDEA
ANTES DE LA SALIDA DEL QUIROFANO
SALIDA
La enfermera confirma verbalmente con el personal :
1. Nombre del procedimiento. SI

2. Que los recuentos de los instrumentos, gasas, agujas SI
y compresas es correcto.
3. Como se han rotuladolas muestras (Incluyendo el SI
nombre del paciente e identificación).
4. Si hay problemas con el equipo que requieran NO
atención.
5. El cirujano, el anestesiólogo y la enfermera revisan NO
las inquietudes claves sobre la recuperación y el
manejo posterior del paciente.
CIRUGÍA
SEGURA
SALVA
VIDAS

HISTORIA CLINICA DE DESCRIPCION QUIRURGICA
- 2019
Pais de Origen: Lugar de Residencia: CUNDINAMARCA
Fecha y hora de inicio: 17/10/2019 2:00:00 p. m. Fecha y hora final: 17/10/2019 2:40:00 p. m. Tipo de Anestesia: Regional
Ayudante: DRA. CLAUDIA RUIZ Instrumentadora: ANGELA MANZANO

Anestesiologo: DRA. SONIA MONTENEGRO Auxiliar: N/A
HALLAZGOS:
HEMARTROSIS DE RODILLA IZQUIERDA HEMATOMA PREPATELAR, SIN SIGNOS DE INFECCION LOCALES
DESCRIPCIÓN QUIRÚRGICA:
PROCEDIMIENTOS
VIA UNICA:
1. 15103 - DESBRIDAMIENTO DE TEJIDOS PROFUNDOS EN RODILLA
2. 15101- DRENAJE DE ABSCESO HEMATOMA EN RODILLA
EN SALA DOS DE CIRUGIA. PAUSA DE SEGURIDAD, LISTA DE CHEQUEO, VERIFICACION DE LATERALIDAD, CONSENTIMIENTO INFORMADO DILIGENCIADO Y FIRMADO, PREVIA
ASEPSIA Y ANTISEPSIA, COLOCACION DE CAMPOS QUIRURGICOS ESTERILES, SE REALIZA POR VIA UNICA ABORDAJE LATERAL A LA RODILLA EN ESPACIO ARTICULAR, SE
REALIZA ARTROTOMIA NEGATIVA PARA DERRAME ARTICULAR. POR VIA MINIOPEN ANTERIOR A RODILLA IZQUIERDA SE REALIZA DRENAJE DE HEMATOMA PREPATELAR
OBTENIENDO 15 CC SE TOMAN CULTIVOS. SE REALIZA LAVADO ARTICULAR CON SOLUCION SALINA NORMAL HASTA LIQUIDO CLARO. SE CUBRE CON APOSITOS ESTERILES.
PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES
CIRUJANO DR LUIS LOPEZ

AYUDANTIA QUIRURGICA DRA. CLAUDIA RUIZ
Tipo Cirugía: Programada Infección localizada Tiene tejidos para patología Reintervención Interrupción voluntaria del embarazo
Tiempo Quirúrgico : 1 Hora Grado de contaminación: Cirugia Limpia A.S.A: 1. Sano
COMPLICACIONES:
NINGUNA
ANATOMÍA PATOLOGICA:
.
DIAGNÓSTICOS
Código Nombre Observaciones: Tipo Principal
L031 CELULITIS DE OTRAS PARTES DE LOS MIEMBROS Presuntivo
PROCEDIMIENTOS SOLICITADOS
Código Descripción Cantidad
PATOLOGIAS
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS EJECUTADOS
CUPS Código Descripción Cantidad Tipo Anestesia

15101 15101 - DRENAJE PROFUNDO PARTES BLANDAS INCLUYE ABSCESO PROFUNDO 1 MDVIE
FLEGMON
Observaciones:
15103 15103 - DESBRIDAMIENTO POR LESION DE TEJIDOS PROFUNDOS MAS DEL 5% AREA 1 MDVIE
CORPORAL
Observaciones:
Profesional: PABLO EMILIO CABALLERO DE LA HOZ

Especialidad : CIRUGIA GENERAL
OBSERVACIONES GENERALES :
Profesional: PABLO EMILIO CABALLERO DE LA HOZ

Especialidad : CIRUGIA GENERAL
- 2019
Pais de Origen: Lugar de Residencia: CUNDINAMARCA
Fecha y hora de inicio: 17/10/2019 2:00:00 p. m. Fecha y hora final: 17/10/2019 2:30:00 p. m. Tipo de Anestesia: Regional
Ayudante: DRA. CLAUDIA RUIZ Instrumentadora: ANGELA MANZANO

Anestesiologo: DRA. SONIA MONTENEGRO Auxiliar: CRISTIAN
HALLAZGOS:
HEMARTROSIS DE RODILLA IZQUIERDA HEMATOMA PREPATELAR, SIN SIGNOS DE INFECCION LOCALES
DESCRIPCIÓN QUIRÚRGICA:
PROCEDIMIENTOS
VIA UNICA:
1. 15103 - DESBRIDAMIENTO DE TEJIDOS PROFUNDOS EN RODILLA
2. 15101- DRENAJE DE ABSCESO HEMATOMA EN RODILLA
EN SALA DOS DE CIRUGIA. PAUSA DE SEGURIDAD, LISTA DE CHEQUEO, VERIFICACION DE LATERALIDAD, CONSENTIMIENTO INFORMADO DILIGENCIADO Y FIRMADO, PREVIA
ASEPSIA Y ANTISEPSIA, COLOCACION DE CAMPOS QUIRURGICOS ESTERILES, SE REALIZA POR VIA UNICA ABORDAJE LATERAL A LA RODILLA EN ESPACIO ARTICULAR, SE
REALIZA ARTROTOMIA NEGATIVA PARA DERRAME ARTICULAR. POR VIA MINIOPEN ANTERIOR A RODILLA IZQUIERDA SE REALIZA DRENAJE DE HEMATOMA PREPATELAR
OBTENIENDO 15 CC SE TOMAN CULTIVOS. SE REALIZA LAVADO ARTICULAR CON SOLUCION SALINA NORMAL HASTA LIQUIDO CLARO. SE CUBRE CON APOSITOS ESTERILES.
PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES
CIRUJANO DR LUIS LOPEZ

AYUDANTIA QUIRURGICA DRA. CLAUDIA RUIZ
NOTA ACLARATORIA: FOLIO 23 NO CORRESPONDE A MEDICO ORTOPEDISTA
Tipo Cirugía: Programada Infección localizada Tiene tejidos para patología Reintervención Interrupción voluntaria del embarazo
Tiempo Quirúrgico : 1 Hora Grado de contaminación: Cirugia Limpia A.S.A: 1. Sano
COMPLICACIONES:
NINGUNA
ANATOMÍA PATOLOGICA:
.
DIAGNÓSTICOS
Código Nombre Observaciones: Tipo Principal
L031 CELULITIS DE OTRAS PARTES DE LOS MIEMBROS Presuntivo
PROCEDIMIENTOS SOLICITADOS
PATOLOGIAS
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS EJECUTADOS
CUPS Código Descripción Cantidad Tipo Anestesia

15101 15101 - DRENAJE PROFUNDO PARTES BLANDAS INCLUYE ABSCESO PROFUNDO 1 MDVIE
FLEGMON
Observaciones:
15103 15103 - DESBRIDAMIENTO POR LESION DE TEJIDOS PROFUNDOS MAS DEL 5% AREA 1 MDVIE
CORPORAL
Observaciones:

OBSERVACIONES GENERALES :

- 2019
Pais de Origen:
SUBJETIVO:
PACIENTE REFIERE ADECUADA MODULACION DEL DOLOR, TOLERANDO VIA ORAL, DIURESIS Y DEPOSICIONES POSITIVAS DE CARACTERISTICAS NORMALES,
SIGNOS VITALES:
OBJETIVO:
EXTREMIDADES EUTROFICAS, VENDAJE EN RODILLA IZQUIERDA EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, LIMITACION PARA ARCOS DE MOVIMIENTO POR DOLOR,
RESTO DE EXTREMIDADES NORMALES, MOVILES, NO EDEMAS.
RESULTADO:
PENDIENTE REPORTE CULTIVO
ANALISIS:
PACIENTE DE 46 AÑOS CO DIAGNOSTICO DE BURSITIS SOBREINFECTADA, PACIENTE QUIEN EL DIA DE AYER FUE LLEVADO A PROCEDIMEINTO QUIRURGICO EN EL
MOMENTO BUENAS CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMENTROS NORMALES, SIN SIGNOS
DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA, SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFALAMATORIA SISTEMICA, AL EXAMEN FISICO PRESENCIA DE VENDAJE EN RODILLA ZIQUIERDA
EN BUENAS CONDICIONES, LEVE LIMITACION EN LOS ARCOS DE MOVIMIENTO POR DOLOR. PACIENTE EN QUIEN SE ENCUENTRA PENDIENTE REPORTE DE
CULTIVO PARA DEFINIR CONDUCTA, POR EL MOMENTO NO SE CONSIDERAN CAMBIOS EN LA CONDUCTA MEDICA INSTAURADA. SE LE INFORMA AL PACIENTE LA
CONDUCTA A SEGUIR, PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
DIAGNÓSTICOS
Observaciones:
Observaciones:
INYECTABLE
CSV.AC
PENDIENTE REPORTE DE CULTIVO

DIAGNOSTICO:
Profesional: JAIRO ALEJANDRO MAYORGA


MOTIVO:
OBSERVACIONES:
ÁREA DE SERVICIO:
DIGNOSTICO :
RESPUESTA :
TRATAMIENTO:
ANÁLISIS OBJETIVO:


- 2019
Pais de Origen:
SUBJETIVO:
3.POP DESBRIDAMIENTO DE TEJIDOS PROFUNDOS EN RODILLA+DRENAJE DE ABSCESO HEMATOMA EN RODILLA 17/10/19
SIGNOS VITALES:
OBJETIVO:
EXTREMIDADES EUTROFICAS, VENDAJE EN RODILLA IZQUIERDA EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, LIMITACION PARA ARCOS DE MOVIMIENTO POR DOLOR,
RESTO DE EXTREMIDADES NORMALES, MOVILES, NO EDEMAS.
RESULTADO:
17/10719 PENDIENTE CULTIVO
GRAM: NO SE OBSERVARON BACTERIAS EN LA MUESTRA EXAMINADA
ANALISIS:
PACIENTE DE 46 AÑOS CO DIAGNOSTICO DE BURSITIS SOBREINFECTADA, EN POP DESBRIDAMIENTO DE TEJIDOS PROFUNDOS EN RODILLA+DRENAJE DE
ABSCESO HEMATOMA EN RODILLA 17/10/19 EN EL MOMENTO EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SIGNOS VITALES
DENTRO DE PARAMENTROS NORMALES, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFALAMATORIA SISTEMICA, AL EXAMEN FISICO
PRESENCIA DE VENDAJE EN RODILLA ZIQUIERDA EN BUENAS CONDICIONES, LEVE LIMITACION EN LOS ARCOS DE MOVIMIENTO POR DOLOR. PACIENTE CON
REPORTE DE GRAM SIN EVIDENCIA DE BACTERIAS EN LA MUESTRA, PENDIENTE REPORTE DE CULTIVO PARA DEFINIR CONDUCTA,CONTINUA IGUAL MANEJO
MEDICO INSTAURANDO. SE EXPLICA A PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
DIAGNÓSTICOS
Observaciones:
Observaciones:
Observaciones:
INYECTABLE
CSV.AC
PENDIENTE REPORTE DE CULTIVO



DIAGNOSTICO:
MOTIVO:
OBSERVACIONES:
ÁREA DE SERVICIO:
DIGNOSTICO :
RESPUESTA :
TRATAMIENTO:
ANÁLISIS OBJETIVO:


- 2019
Causa externa : Otro_Tipo_Accidente Acompañante y/o Responsable: HUGO SANCHEZ
Pais de Origen:
SUBJETIVO:

SIGNOS VITALES:
OBJETIVO:
RESULTADO:
ANALISIS:
SE SOLICITAN LABORATORIO Y FORMULACION
DIAGNÓSTICOS
Observaciones:
INYECTABLE
SE SOLCIITAN LABORATORIOS DE CONTROL MAÑANA 4 AM
CSV.AC
DIAGNOSTICO:
MOTIVO:
OBSERVACIONES:
ÁREA DE SERVICIO:
DIGNOSTICO :
RESPUESTA :
TRATAMIENTO:
ANÁLISIS OBJETIVO:


- 2019
Pais de Origen:
SUBJETIVO:

SIGNOS VITALES:
OBJETIVO:
EXTREMIDADES EUTROFICAS, AÓSITO ESTERIL EN RODILLA IZQUIERDA EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, LIMITACION PARA ARCOS DE MOVIMIENTO POR
DOLOR Y SIGNOS DE PERSISTENCIA DE EFUSION ARTICULAR RESTO DE EXTREMIDADES NORMALES, MOVILES, NO EDEMAS.
RESULTADO:
17/10/19 CULTIVO NEGATIVO
ANALISIS:
PACIENTE DE 46 AÑOS CO DIAGNOSTICO DE BURSITIS SOBREINFECTADA, EN POP DESBRIDAMIENTO DE TEJIDOS PROFUNDOS EN RODILLA+DRENAJE DE
ABSCESO HEMATOMA EN RODILLA 17/10/19 EN EL MOMENTO EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SIGNOS VITALES
DENTRO DE PARAMENTROS NORMALES, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFALAMATORIA SISTEMICA, AL EXAMEN FISICO
PRESENCIA DE APOSITO ESTERIL EN RODILLA ZIQUIERDA EN BUENAS CONDICIONES, LEVE LIMITACION EN LOS ARCOS DE MOVIMIENTO POR DOLOR Y
PERSISTENCIA DE SIGNOS DE EFUSION ARTICULAR POR LO QUE SE CONSIDERA SOLICITAR REACTANTES DE FASE AGUDA PARA DEFINIR CONDUCTA
DIAGNÓSTICOS
Observaciones:
DIAGNOSTICO:
MOTIVO:
OBSERVACIONES:
ÁREA DE SERVICIO:
DIGNOSTICO :
RESPUESTA :
TRATAMIENTO:


ANÁLISIS OBJETIVO:


- 2019
Pais de Origen:
SUBJETIVO:

SIGNOS VITALES:
OBJETIVO:
RESULTADO:
ANALISIS:
SE ABRE FOLIO PARA FORMULAR
DIAGNÓSTICOS
Observaciones:
INYECTABLE
CSV.AC
DIAGNOSTICO:
MOTIVO:
OBSERVACIONES:
ÁREA DE SERVICIO:
DIGNOSTICO :
RESPUESTA :
TRATAMIENTO:
ANÁLISIS OBJETIVO:


- 2019
Pais de Origen:
SUBJETIVO:
SIGNOS VITALES:
OBJETIVO:
EXTREMIDADES EUTROFICAS, AÓSITO ESTERIL EN RODILLA IZQUIERDA EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, LIMITACION PARA ARCOS DE MOVIMIENTO POR
DOLOR Y SIGNOS DE PERSISTENCIA DE EFUSION ARTICULAR RESTO DE EXTREMIDADES NORMALES, MOVILES, NO EDEMAS.
RESULTADO:
PCR 1.53 VSG 15 WBC 7.38 N 49% L 37.30% HB 13.70 HTO 40.10 PLAQUETAS 405
ANALISIS:
PACIENTE DE 46 AÑOS DE EDAD QUIEN SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO CON CELULITIS DE RODILLA IZQUIERDA QUIEN PERSISTE CON SIGNOS DE EFUSION
ARTICULAR. DESDE EL PUNTO DE VISTA PARACLINICO CON MEJORIA DE RACTANTES DE FASE AGUDA SIN EMBARGO DADO LIMITACION Y PERSISNTENCIA DE
EFUSION ARTICULAR SE CONSIDERARA SEGUN EVOLUCION CLINICA NUEVO LAVADO. SE EXPLICA A PACIENTE. REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
DIAGNÓSTICOS
Observaciones:
Observaciones:
INYECTABLE
CSV.AC
DIAGNOSTICO:
MOTIVO:
OBSERVACIONES:


ÁREA DE SERVICIO:
DIGNOSTICO :
RESPUESTA :
TRATAMIENTO:
ANÁLISIS OBJETIVO:


- 2019
Pais de Origen:
SUBJETIVO:
ADECUADO PATRON DE SUEÑO, REFIERE ADEMAS DISMINUCION EN LA LIMITACION DE LA FLEXIION DE LA EXTREMIDAD COMPROMETIDA
SIGNOS VITALES:
OBJETIVO:
EXTREMIDADES EUTROFICAS, HERIDA QUIRURGICA LIMPIA SIN ESTIGAMS DE SANGRADO LEVE LIMITACION PARA ARCOS DE MOVIMIENTO POR DOLOR Y SIGNOS
DE PERSISTENCIA DE EFUSION ARTICULAR RESTO DE EXTREMIDADES NORMALES, MOVILES, NO EDEMAS.
RESULTADO:
NO HAY PARA REPORTAR
ANALISIS:
PACIENTE MASCULINO DE 46 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE CELULITIS EN RODILLA IZQUIERDA, BURSITIS SOBREINFECTADA,POP DESBRIDAMIENTO DE
TEJIDOS PROFUNDOS EN RODILLA+DRENAJE DE ABSCESO HEMATOMA EN RODILLA 17/10/19 EN EL MOMENTO ESTABLE CLINICA Y HEMODINAMICAMENTE ESTABLE
SI SIGNOS DE RESPUESTA INFLAAMTORIA SISTEMICA, ADECUADA MODULACION DE DOLOR, NO PICOS FEBRILES, EN EL EXAMEN FISICO SE EVIDENCIA HERIDA
QUIRURGICA EN RODILLA IZQUIERDA, SIN ESTIGMAS DE SNAGRADO ACTIVO DE BUENAS CARATERISTICAS, DISMINUCION DEL EDEMA, EVOLUCION ADECUADA DE
LA MOVILIDAD SIN EMBARGO PERSISTE DIFICULTAD EN LA FLEXION POR LO QUE SE CONSIDERA APROPIADA REHAILITACION FISICA Y OBSERVAR EVOLUCION, DE
SOLICITAN PARACLINICOS DE CONTROL, POR EL MOMENTO NO SE CONSIDERAN MAS CAMBIOS EN LA CONDUCTA MEDICA, SE LE COMENTA AL PACIENTE QUIEN
REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
DIAGNÓSTICOS
Observaciones:
Observaciones:
INYECTABLE
CSV.AC
ÁREA DE SERVICIO : TERAPIA FISICA SERVICIO : INTERCONSULTA POR TERAPIA FISICA
DIAGNOSTICO:


MOTIVO: PACIENTE MASCULINO DE 46 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE CELULITIS EN RODILLA IZQUIERDA, BURSITIS SOBREINFECTADA,POP DESBRIDAMIENTO DE TEJIDOS
PROFUNDOS EN RODILLA+DRENAJE DE ABSCESO HEMATOMA EN RODILLA 17/10/19 EN EL MOMENTO ESTABLE CLINICA Y HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SI SIGNOS DE
RESPUESTA INFLAAMTORIA SISTEMICA, ADECUADA MODULACION DE DOLOR, NO PICOS FEBRILES, EN EL EXAMEN FISICO SE EVIDENCIA HERIDA QUIRURGICA EN RODILLA
IZQUIERDA, SIN ESTIGMAS DE SNAGRADO ACTIVO DE BUENAS CARATERISTICAS, DISMINUCION DEL EDEMA, EVOLUCION ADECUADA DE LA MOVILIDAD SIN EMBARGO
PERSISTE DIFICULTAD EN LA FLEXION POR LO QUE SE CONSIDERA APROPIADA REHAILITACION FISICA Y OBSERVAR EVOLUCION, DE SOLICITAN PARACLINICOS DE
CONTROL, POR EL MOMENTO NO SE CONSIDERAN MAS CAMBIOS EN LA CONDUCTA MEDICA, SE LE COMENTA AL PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
OBSERVACIONES: PACIENTE MASCULINO DE 46 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE CELULITIS EN RODILLA IZQUIERDA, BURSITIS SOBREINFECTADA,POP DESBRIDAMIENTO DE
TEJIDOS PROFUNDOS EN RODILLA+DRENAJE DE ABSCESO HEMATOMA EN RODILLA 17/10/19 EN EL MOMENTO ESTABLE CLINICA Y HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SI
SIGNOS DE RESPUESTA INFLAAMTORIA SISTEMICA, ADECUADA MODULACION DE DOLOR, NO PICOS FEBRILES, EN EL EXAMEN FISICO SE EVIDENCIA HERIDA
QUIRURGICA EN RODILLA IZQUIERDA, SIN ESTIGMAS DE SNAGRADO ACTIVO DE BUENAS CARATERISTICAS, DISMINUCION DEL EDEMA, EVOLUCION ADECUADA DE LA
MOVILIDAD SIN EMBARGO PERSISTE DIFICULTAD EN LA FLEXION POR LO QUE SE CONSIDERA APROPIADA REHAILITACION FISICA Y OBSERVAR EVOLUCION, DE
SOLICITAN PARACLINICOS DE CONTROL, POR EL MOMENTO NO SE CONSIDERAN MAS CAMBIOS EN LA CONDUCTA MEDICA, SE LE COMENTA AL PACIENTE QUIEN
REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
ÁREA DE SERVICIO:
DIGNOSTICO :
RESPUESTA :
TRATAMIENTO:
ANÁLISIS OBJETIVO:


HISTORIA CLINICA DE EVOLUCION HOSPITALIZACION APOYO
DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO
- 2019
Dirección Responsable: Teléfono : 3202716952
Pais de Origen:
AREA QUE EVOLUCIONA: TERAPIA FISICA HOSPITALIZADOS
EVOLUCIÓN
HORA: 9:00
PACIENTE DE 46 AÑOS CON DIAGNOSTICO DE BURSITIS DE RODILLA QUIEN SE ENCUENTR AEN HOSPITALIZACION DE ORTOPEDIA, CON CATETER PARA
LIQUIDOS ENDOVENOSOS, EN REVISTA DE ORPOEDIA SE ORDEN INICIAR TERPAIA FISICA PARA MOVILIDA DE RODILLA , A LA VALROACION PRESENTA
INFLACION DE RODILLA IZQUIERDA, CON LIMITACION D ELA MOVILIDAD ALFEXION 90° EXTENSION -10°, FUERZA MUSCULAR DE 3/5 PARA
MUSCULATURAD E CADERA Y RODILLA REALZIA MARCH SINALTERACION ENESUS FASES. PLAN DE TRATAMIENTO:
MEJORAR MOVILDIAD ARTICUALR
MEJORAR FUERZA MUSCULAR
PROMOVER MARCHA
1 AL DIA
MEDICAMENTO ORDENADO :
MEDICAMENTO A SUMINISTRAR :
OBSERVACIONES :
MEDICO TRATANTE :
Nº de terapias respiratorias : Nº de Nebulizaciones : N° Terapia Ocupacional :0 N° Terapia Fisica :1
RESPUESTA A INTERCONSULTA:
ÁREA DE SERVICIO:
DIAGNOSTICO:
RESPUESTA:
TRATAMIENTO:
ANÁLISIS SUBJETIVO:
ANÁLISIS OBJETIVO:
Especialidad del profesional:

720 - TERAPIA FISICA
730 - TERAPIA RESPIRATORIA
DIAGNOSTICOS :
Codigo Nombre Tipo Principal
M705 OTRAS BURSITIS DE LA RODILLA Definitivo
Observaciones:
Profesional: SANCHEZ CASTAÑO YOHANA MILENA Registro profesional: 52709638

Especialidad: TERAPIA FISICA
- 2019
Pais de Origen:
SUBJETIVO:
ADECUADO PATRON DE SUEÑO, REFIERE MEJORIA EN ARCOS DE MOVILIDAD DE RODILLA IZQUIERDA
SIGNOS VITALES:
OBJETIVO:
EXTREMIDADES EUTROFICAS, HERIDA QUIRURGICA LIMPIA SIN ESTIGAMS DE SANGRADO PERSISTE CON LIMITACION PARA ARCOS DE MOVIMIENTO POR DOLOR Y
SIGNOS DE PERSISTENCIA DE EFUSION ARTICULAR RESTO DE EXTREMIDADES NORMALES, MOVILES, NO EDEMAS.
RESULTADO:
ANALISIS:
PACIENTE DE 46 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE CELULITIS DE RODILLA IZQUIERDA YBURSITIS SOBRE INFECTADA CON EVOLUCION INFECCIOSA HACIA LA
MEJORIA, SIN EMBARGO CON PERSISTENCIA DE LIMITACION DE ARCOS DE MOVILIDAD Y RODILLA Y EFUSION ARTICUAL. AL MOMENTO ESTABLE
HEMODINACICAMENTE, SIN DETERIORO INFECCIOSO. QUIEN DEBE CONTINUAR CON MANEJO ANTIBIOTICO ENDOVENOSO INTRAHOSPITALARIO INDICADO Y
OBSERVACION CLINICA DE DERRAME ARTICULAR, SE SOLICITA PARACLINICOS DE CONTROL. SE EXPLICA CONDUCTA A PACIENTE, SE DESPEJAND DUDAS.
ENTIENDE Y ACEPTA.
DIAGNÓSTICOS
Observaciones:
INYECTABLE
CSV.AC
DIAGNOSTICO:
MOTIVO:
OBSERVACIONES:
ÁREA DE SERVICIO:


DIGNOSTICO :
RESPUESTA :
TRATAMIENTO:
ANÁLISIS OBJETIVO:


- 2019
Pais de Origen:
EVOLUCIÓN
HORA: 9:45
LIQUIDOS ENDOVENOSOS, SIN ACOMPÑANTE EN EL MONETO, PRESENTA INLFAMACION LEVE PEN RODILLA IZQUEIRDA, SE INCIA SESION CON
EJERCICIOS CONTRA GRAVEDAD DE CUADRICEPS, SEGUIDO DE ISOEMTRICOS DE CUADRICPES, MOVILIDAD ACTIVA DE CADERA, TIL PELVICO, SEGUIDO
DE ESTIRAMIETNOS A TOELRANCIA DE DOLRO, DE CUADRICEPS, SE FINALIZA SIN COMPLICACIONES
OBSERVACIONES :
MEDICO TRATANTE :
ÁREA DE SERVICIO:
DIAGNOSTICO:
RESPUESTA:
TRATAMIENTO:
ANÁLISIS OBJETIVO:

DIAGNOSTICOS :
Observaciones:

- 2019
RESPUESTA:
PACIETNE YA SE ENCUENTRA EN TRATAMIENTO
ANALISIS SUBJETIVO:
.
ANALISIS OBJETIVO
.
TRATAMIENTO
.
DIAGNÓSTICOS

M705 No seleccionado No No
o
Observaciones:
Profesional: SANCHEZ CASTAÑO YOHANA MILENA

- 2019
Pais de Origen:
EVOLUCIÓN
HORA: 9:00
LIQUIDOS ENDOVENOSOS, SIN ACOMPÑANTE CONTINUA CON INLFAMACION LEVE PEN RODILLA IZQUEIRDA, SE INCIA SESION CON EJERCICIOS
CONTRA GRAVEDAD DE CUADRICEPS, SEGUIDO DE ISOEMTRICOS DE CUADRICPES, MOVILIDAD ACTIVA DE CADERA, TIL PELVICO, MOVILDIAD ACTIVA
DE FLEXO-EXTENSION DE RODILLA TOELRANDO 110°, PACIETNE CON SALIDA SE DAN RECOMENDACIONES DE EGHRESO CONTINUAR CON EJERCIOICS
ENSEÑADOS DURANTE LA SESIONES EN HOSPITLAIZACION SE FINALIZA SIN COMPLICACIONES
OBSERVACIONES :
MEDICO TRATANTE :
ÁREA DE SERVICIO:
DIAGNOSTICO:
RESPUESTA:
TRATAMIENTO:
ANÁLISIS OBJETIVO:

DIAGNOSTICOS :
Observaciones:

- 2019
Pais de Origen:
SUBJETIVO:
ADECUADO PATRON DE SUEÑO, REFIERE MEJORIA EN ARCOS DE MOVILIDAD DE RODILLA IZQUIERDA
SIGNOS VITALES:
OBJETIVO:
EXTREMIDADES EUTROFICAS, HERIDA QUIRURGICA LIMPIA SIN ESTIGAMS DE SANGRADO PERSISTE CON LIMITACION PARA ARCOS DE MOVIMIENTO POR DOLOR Y
SIGNOS DE PERSISTENCIA DE EFUSION ARTICULAR RESTO DE EXTREMIDADES NORMALES, MOVILES, NO EDEMAS.
RESULTADO:
NO NUEVOS QUE REPORTAR
ANALISIS:
PACIENTE DE 46 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE 1. CELULITIS EN RODILLA IZQUIERDA, BURSITIS SOBREINFECTADA, POP DESBRIDAMIENTO DE TEJIDOS
PROFUNDOS EN RODILLA+DRENAJE DE ABSCESO HEMATOMA EN RODILLA 17/10/19, SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, BIEN PERFUNDIDO, SIN DEFICIT NEUROLOGICO. AL EXAMNE FISICO EUTROFICAS, HERIDA
QUIRURGICA LIMPIA SIN ESTIGAMS DE SANGRADO CON MEJORIA DE MOVILIDAD ARTICULAR, NO ERITEMA, NO DERRAME ATICULAR, RESTO DE EXTREMIDADES
NORMALES, MOVILES, NO EDEMAS. PACIENTE CON EVOLUCION CLINICA CON MEJORIA POR LO CUAL SE DECIDE DAR SALIDA CON MANEJO ANTIBIOTICO
COMPLETAR 14 DIAS, ANALGESIA, SIGNOS DE ALARMA Y RECOMENDACIONES, TERPAI FISICA 20 SESIONES, SE COLOCA VENDAJE BLANDO, CITA CONTROL EN 20
DIAS. SE DA INCAPACIDAD POR 10 DIAS MAS. SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN REIFERE ENTENDER Y ACEPTAR.
DIAGNÓSTICOS
M705 OTRAS BURSITIS DE LA RODILLA Definitivo True
Observaciones:
300402001 VENDA DE ALGODON 6X5 2,00 Ninguno .
300402005 VENDA ELASTICA 6X5 2,00 Ninguno .
J01DC008142 CEFALEXINA 500 MG TABLETAS 20,00 Oral CEFALEXINA TOMAR UNA TABLETA DE 500 MG VIA ORAL CADA 6
HORAS POR 5 DIAS MAS
N02BA001011 ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA 30,00 Oral ACETAMINOFEN TOMAR UNA TABLETA DE 500 MG VIA ORAL CVADA 8
HORAS POR 10 DIAS SI DOLOR
1,00 Ninguno SALIDA
CEFALEXINA 500 MG VIA ORAL CADA 6 HORAS POR 5 DIAS MAS
ACETAMINOFEN 500 MG VIA ORAL CVADA 8 HORAS POR 10 DIAS SI
DOLOR
SIGNOS DE ALARMA Y RECOMENDACIONES
INCAPACIDAD MEDICA 10 DIAS MAS
CITA CONTROL EN 20 DIAS
1,00 Ninguno RECOMENDACIONES
- NO MOJAR Y NO QUITAR EL VENDAJE SEGUN SE INDIQUE
- NO HACER CURACIONES SI NO SE INDICA
- AGENDAR EL CONTROL EN CONSULTA EXTERNA
- LLEVAR TODOS LOS ESTUDIOS REALIZADOS PREVIAMENTE
- USAR MEDICACION SEGUN RECOMENDACION MEDICA
- RENOVACION DE INCAPACIDAD MEDICA EN CONSULTA EXTERNA Y
NO EN URGENCIAS
- SOLICITAR CITA DE CONTROL POSOPERATORIO EN CONSULTA


EXTERNA UNA VEZ HAYA SIDO DADO DE ALTA, DEBE TENER TODOS
LOS EXAMENES E HISTORIAS CLINICAS ANTERIORES, DE LO
CONTRARIO NO SERA ATENDIDO
ASISTIR A URGENCIAS EN CASO DE PRESENTAR

- SECRECION FETIDA A TRAVES DEL VENDAJE
- DOLOR QUE NO CEDA CON ANALGESICOS
- CALOR, ERITEMA EN HERIDA.
- FIEBRE
237262 Expedicion_Directa Inicial Absoluta Ambulatorio 12/10/2019 12:00:00 a. m. 3/11/2019 12:00:00 a. m. 23
INCAPACIDAD MEDICA
DIAGNOSTICO:
MOTIVO:
OBSERVACIONES:
ÁREA DE SERVICIO:
DIGNOSTICO :
RESPUESTA :
TRATAMIENTO:
ANÁLISIS OBJETIVO:


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ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA

HISTORIA CLINICA DE ATENCION DE URGENCIAS

ANTECEDENTES DEL PACIENTE

Municipio donde ocurre el accidente: Confirmacion Teléfono: Ingresa por:

Profesional: JESSICA DANIELA HERNANDEZ GALVIS

LISTADO DE EXAMENES SOLICITADOS

CODIGO DESCRIPCIÓN CANTIDAD

Profesional: JESSICA DANIELA HERNANDEZ GALVIS

Profesional: HERNANDEZ GALVIS JESSICA DANIELA

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA

Yo, CUPERTINO CLAVIJO en mi calidad de PACIENTE

Profesional: JIMENEZ GOMEZ YOHANNA ELIZABETH

Nombre del paciente : CUPERTINO CLAVIJO RODRIGUEZ Firma :

Nombre acudiente : CUPERTINO CLAVIJO Firma :

Testigo : CUPERTINO CLAVIJO Firma :

Profesional: JIMENEZ GOMEZ YOHANNA ELIZABETH

VALORACIÓN DEL RIESGO DE ACCIDENTE INTRAHOSPITALARIO

RECOMENDACIÓN : RIESGO BAJO::INFORMACION AL USUARIO Y LA FAMILIA

NOMBRE USUARIO: CUPERTINO CLAVIJO RODRIGUEZ FIRMA:

RESPONSABLE DEL USUARIO: FIRMA:

Profesional: JIMENEZ GOMEZ YOHANNA ELIZABETH

NOMBRE: CUPERTINO CLAVIJO RODRIGUEZ

MOTIVO DE CONSULTA: ME PEGUE EN LA RODILLA“

Profesional: ROJAS GRANADOS GUSTAVO

Código Nombre Tipo Principal

Profesional: ROJAS GRANADOS GUSTAVO

RESULTADOS DE EXAMENES Y/O PROCEDIMIENTOS:

SOLICITUD DE PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS :

COD_SERVICIO SERVICIO CANTIDAD

Profesional: ROJAS GRANADOS GUSTAVO

REVISION POR SISTEMAS:

ANALISIS DE RESULTADOS DE PARACLINICOS:

Profesional: GUSTAVO ROJAS GRANADOS

NOMBRE GENÉRICO FÓRMULA FARMACEUTICA CONCENTRACIÓN DOSIS

Código Nombre Tipo Principal

Profesional: GUSTAVO ROJAS GRANADOS

ANTECEDENTES DEL PACIENTE:

Profesional: GUSTAVO ROJAS GRANADOS

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA] NIT [899999151-3]

Profesional: SERGIO ANDRES CARRILLO SANTANA

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA] NIT [899999151-3]

Profesional: SERGIO ANDRES CARRILLO SANTANA

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA] NIT [899999151-3]

RESULTADOS DE EXAMENES Y/O PROCEDIMIENTOS:

Profesional: ROJAS GRANADOS GUSTAVO

CODIGO DESCRIPCION ESTADO CANTIDAD

Profesional: ROJAS GRANADOS GUSTAVO

ANTECEDENTES DEL PACIENTE:

SS ECO DE TEJIDOS BLANDOS

Profesional: LUIS JAVIER LOPEZ HERRERA

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA] NIT [899999151-3]

Profesional: LUIS JAVIER LOPEZ HERRERA

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA] NIT [899999151-3]

ANTECEDENTES DEL PACIENTE:

Profesional: LUIS JAVIER LOPEZ HERRERA

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA] NIT [899999151-3]

ANTECEDENTES DEL PACIENTE:

Profesional: LUIS JAVIER LOPEZ HERRERA

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA] NIT [899999151-3]

SS ECO DE TEJIDOS BLANDOS

Profesional: LUIS JAVIER LOPEZ HERRERA

LICENCIADO A: [E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA] NIT [899999151-3]