1.

Datos de la Entidad

Número de Formato: 00033381 - 24 - 00086383 Fec.Digitación: 09/04/202 Fec.Actualización:

Código RENAES de la 0000033381
IPRESS: HOSPITAL DE LIMA ESTE -VITARTE

2. Datos de la Institución Educativa

Código Modular: EE

Nivel Educativo: Turno:

Grado Educativo: Sección:

3. Datos del Asegurado

Componente / Régimen: SUBSIDIADO

Tipo Formato: Código del Asegurado SIS: 210 - 2 - 47181115

Tipo de Documento: DNI Nº de Documento: 47181115

Asegurado de Otra IAFAS: Cod. de Seguro de Otra IAFAS:

Apellido Paterno: FLORES Apellido Materno: ALARCON

Primer Nombre: WILBER Otros Nombres:

Fecha de Nacimiento: 04/02/1982 Sexo: MASCULINO

Atención: EMERGENCIA Salud Materna: NO GESTANTE

Concepto Prestacional: ATENCIÓN DIRECTA Fecha Parto/Probable:

Nº Autorización: Monto:

Nº Historia Clínica: 47181115 Código de acreditación

Etnia:

4. Datos de la Atención

Fecha de Atención - Hora (0-

19 / 03 / 2024 00 : 14 Lugar de Atención: INTRAMURAL
24):
Personal que atiende: DEL ESTABLECIMIENTO
Código de la Oferta Flexible:
UPS:
Código de Prestación: 063 ATENCIÓN POR EMERGENCIA CON OBSERVACIÓN

Es Ref. realizada por IPRESS:

Nº Hoja de Referencia:

Destino del Aseg/Ref: ALTA

Fecha Corte Administ. Fecha de Fallecimiento:

Nº de FUA a vincular: - - Cód. Autorizac. Reporte Vinc.: - -

Cód. E.S Refer./ContraRef:

Nº Hoja Refer./ContraRef:
Fecha de Alta: Fecha de Ingreso:

5. Recién Nacidos
No hay registros

6. Prestaciones Adicionales
No hay registros

7. Responsable de la atención

N° DNI: 46617621 DIAZ RODRIGUEZ PRISCILA MILAGROS

Colegiatura: 71394 Nº RNE / Es Egresado: 47117 SI
Responsable de la Atención: MEDICO Especialidad: MEDICINA INTERNA
Responsable de la Atención: 1=MÉDICO, 2=FARMACÉUTICO, 3=ODONTÓLOGO, 4=BIÓLOGO, 5=OBSTETRIZ(A), 6=ENFERMERA(O), 7=TRABAJADORA SOCIAL, 8=PSICÓLOGO,
9=TECNÓLOGO MÉDICO, 10=NUTRICIONISTA, 11=TÉC EN ENFERMERÍA, 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA., 13=TÉC LAB., 14=PERSONAL ADMIN.

8. Servicios Preventivos
Grupo de Riesgo: NINGUN GRUPO
No hay registros

9. Diagnósticos
Código Descripción Ingreso/Egreso TipoDX

1 E86X DEPLECION DEL VOLUMEN INGRESO DEFINITIVO

2 R51X CEFALEA INGRESO DEFINITIVO

10. Medicamentos
Código Nombre PO(S/.) FF Concentr. Pres Entr N° DX Obs.

05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 6 6 2 CEFALEA

05872 SODIO CLORURO INY 900 mg/100 mL (0.9 %) & 100 mL 1 1 1 DEPLECION DEL VOLUMEN

05873 SODIO CLORURO INY 900 mg/100 mL (0.9 %) & 1 L 2 2 1 DEPLECION DEL VOLUMEN

11. Insumos
Código Nombre PR Caract Pres Entr N° DX Obs.
APOSITO TRANSPARENTE
10302 1 1 1 DEPLECION DEL VOLUMEN
ADHESIVO 6 CM X 7 CM

12. Procedimientos
Código Código
Nombre CPMS IND EJE N° DX PO(S/.) RES Obs.
CPMS CPT
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN II, III
99206 99206 1 1 1 DEPLECION DEL VOLUMEN
NIVEL DE ATENCIÓN DE SALUD
INFUSIÓN INTRAVENOSA PARA
DIAGNÓSTICO O TERAPIA,
90780 90780 ADMINISTRADA POR EL MÉDICO O 1 1 1 DEPLECION DEL VOLUMEN
BAJO SU SUPERVISIÓN DIRECTA
INYECCIÓN PROFILÁCTICA,
90784 90784 DIAGNÓSTICA O TERAPÉUTICA, 1 1 1 DEPLECION DEL VOLUMEN
INTRAVENOSA

13. Observación