1.

Datos de la Entidad

Número de Formato: 00005948 - 24 - 00038421 Fec.Digitación: 03/04/202 Fec.Actualización:

Código RENAES de la 0000005948
IPRESS: HOSPITAL HERMILIO VALDIZAN

2. Datos de la Institución Educativa

Código Modular: EE

Nivel Educativo: Turno:

Grado Educativo: Sección:

3. Datos del Asegurado

Componente / Régimen: SUBSIDIADO

Tipo Formato: Código del Asegurado SIS: 210 - 2 - 47181115

Tipo de Documento: DNI Nº de Documento: 47181115

Asegurado de Otra IAFAS: Cod. de Seguro de Otra IAFAS:

Apellido Paterno: FLORES Apellido Materno: ALARCON

Primer Nombre: WILBER Otros Nombres:

Fecha de Nacimiento: 04/02/1982 Sexo: MASCULINO

Atención: REFERIDO Salud Materna: NO GESTANTE

Concepto Prestacional: ATENCIÓN DIRECTA Fecha Parto/Probable:

Nº Autorización: Monto:

Nº Historia Clínica: 062740 Código de acreditación

Etnia:

4. Datos de la Atención

Fecha de Atención - Hora (0-

22 / 03 / 2024 08 : 13 Lugar de Atención: INTRAMURAL
24):
Personal que atiende: DEL ESTABLECIMIENTO
Código de la Oferta Flexible:
UPS:
Código de Prestación: 056 CONSULTA EXTERNA

Es Ref. realizada por IPRESS: 0000005997 PUESTO DE SALUD LAS FLORES

Nº Hoja de Referencia: 000304

Destino del Aseg/Ref: CITADO

Fecha Corte Administ. Fecha de Fallecimiento:

Nº de FUA a vincular: - - Cód. Autorizac. Reporte Vinc.: - -

Cód. E.S Refer./ContraRef:

Nº Hoja Refer./ContraRef:
Fecha de Alta: Fecha de Ingreso:

5. Recién Nacidos
No hay registros

6. Prestaciones Adicionales
No hay registros

7. Responsable de la atención

N° DNI: 08557808 QUISPE CISNEROS MILKO YAMIL

Colegiatura: 23681 Nº RNE / Es Egresado: 15016 SI
Responsable de la Atención: MEDICO Especialidad: PSIQUIATRÍA
Responsable de la Atención: 1=MÉDICO, 2=FARMACÉUTICO, 3=ODONTÓLOGO, 4=BIÓLOGO, 5=OBSTETRIZ(A), 6=ENFERMERA(O), 7=TRABAJADORA SOCIAL, 8=PSICÓLOGO,
9=TECNÓLOGO MÉDICO, 10=NUTRICIONISTA, 11=TÉC EN ENFERMERÍA, 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA., 13=TÉC LAB., 14=PERSONAL ADMIN.

8. Servicios Preventivos
Grupo de Riesgo: NINGUN GRUPO
No hay registros

9. Diagnósticos
Código Descripción Ingreso/Egreso TipoDX

1 F200 ESQUIZOFRENIA PARANOIDE INGRESO DEFINITIVO

TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL USO DE ALCOHOL, SINDROME DE
2 F102 DEPENDENCIA INGRESO DEFINITIVO

10. Medicamentos
Código Nombre PO(S/.) FF Concentr. Pres Entr N° DX Obs.

02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 11 11 1 ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

TRASTORNOS MENTALES Y DEL
COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL
06127 TIAMINA CLORHIDRATO TAB 100 mg 63 63 2 USO DE ALCOHOL, SINDROME DE
DEPENDENCIA

11. Insumos
No hay registros

12. Procedimientos
Código Código
Nombre CPMS IND EJE N° DX PO(S/.) RES Obs.
CPMS CPT
CONSULTA AMBULATORIA
PROLONGADA PARA LA
99204 99204 1 1 1 ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
EVALUACIÓN Y MANEJO DE UN
USUARIO DE SALUD HOSPITALARIO

13. Observación
RISPERIDONA 2 MG ENTREGADO POR ESTRATEGIA DE SALUD MENTAL