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Formulario MSP 053

Este documento es un formulario de referencia, derivación y contrareferencia médica que contiene 7 secciones. Se utiliza para referir a un paciente de un establecimiento de salud a otro de mayor complejidad o viceversa. Incluye datos del paciente, motivo del traslado, resumen clínico, diagnósticos, tratamientos y recomendaciones para el seguimiento del paciente.

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Vicky Ruiz
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Este documento es un formulario de referencia, derivación y contrareferencia médica que contiene 7 secciones. Se utiliza para referir a un paciente de un establecimiento de salud a otro de mayor complejidad o viceversa. Incluye datos del paciente, motivo del traslado, resumen clínico, diagnósticos, tratamientos y recomendaciones para el seguimiento del paciente.

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MINISTERIO DE SALUD PUBLICA

FORMULARIO DE REFERENCIA, DERIVACION, CONTRAREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA


I.DATOS DEL USUARIO/USUARIA
Apellidos Paterno Apellidos Materno Nombres Fecha de Nacimiento

da
Cedula de Ciudadana
Nacionalidad Pais Lugar de residencia actual Direccin Domicilio
Pasaporte

Ver Instructivos Describir Pas cdula diez digitos Provincia Cantn Parroquia Calle Principal y Secundaria

II. REFERENCIA: 1 DERIVACION: 2


1. Datos Institucionales
Entidad del sistemas Hist. Clnica No Establecimiento de Salud Tipo

Referido o Deriva a:

Entidad del Sistema Establecimiento de Salud Servicio Especialidad

2. Motivo de la Referencia o Derivacin:


Limitada capacidad resolutiva 1 Suturacin ded capacidad instalada

Ausencia temporal del profesional 2 Otros/Especifique

Falta de profesional 3

3. Resumen del cuadro clnico

4. Hallazgos relevantes de exmenes y procedimientos diagnsticos

5. Diagnstico
1

Nombre del profesional: Cdigo MSP:

III. CONTRAREFERENCIA 3 REFERENCIA INVERSA: 4


1. Datos Institucionales
Entidad del sistemas Hist. Clnica No Establecimiento de Salud Tipo Servicio

Contrarefiere o Referencia Inversa a:

Entidad del Sistema Establecimiento de Salud Tipo Distrito/rea

2. Resumen del cuadro clnico

3. Hallazgos relevantes de exmenes y procedimientos diagnsticos


4. Tratamientos y procedimientos teraputicos realizados

5. Diagnstico
1

6. Tratamiento recomendado a seguir en el establecimiento de salud de menor nivel de atencin y/o de complejidad

Nombre del profesional especialista: Cdigo MSP:


MSP/DNISCG/form.053/dic/2013 7. Referencia Justificada
FERENCIA INVERSA

Fecha de Nacimiento EDAD SEXO

mes ao d-m-a 1=H/2=M

Direccin Domicilio N Telefono

lle Principal y Secundaria Convencional/Celular

Tipo Distrito/rea

Fecha

Especialidad dia mes ao

CIE-10 PRE DEF

Firma:

Servicio Especialidad del Servicio

Fecha

Distrito/rea da mes ao
CIE-10 PRE DEF

Firma:

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA FORMULARIO DE REFERENCIA, DERIVACION, CONTRAREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA I.DATOS DEL USUARIO/U
4. Tratamientos y procedimientos terapéuticos realizados 5. Diagnóstico 1 2 6. Tratamiento recomendado a seguir en el estable
FERENCIA INVERSA Fecha de Nacimiento EDAD SEXO mes año d-m-a 1=H/2=M irección Domicilio Nº Telefono le Principal y Secundaria
CIE-10 PRE DEF d Firma:

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