COLECISTITIS AGUDA Y CRÓNICA

Preguntas del dr
Factores de riesgo para cálculos en la vesícula:
Pacientes mayores de 40 años, alimentación, hereditario, anticonceptivos orales, antecedentes
familiares, ayuno prolongado, asiáticos. El país con más pacientes con litiasis vesicular es Chile.
El triángulo de admirall small consiste en un diagrama triangular que muestra distintas etapas de
solubilidad de colesterol (colesterol, ácidos biliares, lecitina).
Manejo clínico de pacientes con colelitiasis (ash ruido desgraciado)
Si la ecografía fuera negativa o no concluyente, qué otro examen pedimos, la conlangiorresonancia.
El cólico biliar dura de 4 a 6 horas, se alivia con o sin analgesia, sin respuesta inflamatoria del
paciente.
Ahora lo que nos importa
El porcentaje de la población mundial con colelitiasis es de 10% (700 millones a nivel mundial). En
nuestro país, la patología vesicular es la 2da causa de ingreso hospitalario. Relación 3:1 mujeres-
hombres, pacientes mayores de 40 (ahora hay más pacientes jóvenes). Es una patología quirúrgica
de urgencia de 20-25% de los casos. El riesgo de mortalidad por CA es bajo a pesar de su alta
frecuencia, ya que ha mejorado el dg y ahora tenemos la cirugía laparoscópica. Sin embargo, la
mortalidad varía en algunos pacientes dependiendo de: la cronicidad del caso (es común en nuestro
país manejar patología crónica reagudizada, 95-98% en la consulta según el dr).
Adultos mayores tienen mayor riesgo de complicaciones por comorbilidades (aumenta riesgo de
morbi-mortalidad).
Hay colecistitis aguda hay 2: litiásica (95%) y alitiásicas (proceso inflamatorio de vesícula sin litios,
son extremadamente raros pero muy graves debido a lo mucho que demora el diagnóstico).
Fisiopatología: la entrada y enclavamiento del cálculo en el conducto cístico, esto produce
inicialmente un proceso bioquímico (el cálculo lastima o lacera la mucosa y esto genera moco), se
da un proceso enzimático donde la lecitina se transforma en lisolecitina a través de fosfolipasa A2,
este proceso genera que se desencadene la cascada de inflamación (prostaglandinas, interleuquinas)
esto aumenta cantidad de moco, por lo que aumenta volumen de vesícula a expensas del moco (al
principio). Esta fase se llama: hidrocolecisto o hidrops-vesicular, cuando el cálculo está enclavado
en el conducto cístico y al puncionar la vesícula sale un líquido claro cristalino (erróneamente se le
pone este nombre a las vesículas de ayuno sin litios).
Si el proceso inflamatorio persiste, este líquido y la estasis biliar genera proliferación bacteriana,
por lo que el líquido se transforma en pus (produce piocolecisto). Y si persiste el proceso
obstructivo se distiende la vesícula y se produce una isquemia (inicialmente venosa, seguido de
capilar y finaliza en arterial), lo que lleva a necrosis y gangrena vesícula. Inicialmente la necrosis de
vesícula es en parches, afectando inicialmente a la cara posterior (menos irrigada), y finaliza a la
perforación (95% es plastrón vesicular o peritonitis localizada, 5% peritonitis generalizada). Los
cálculos un 80% colesterol y 20% son pigmentarios o negros (pacientes con anemias hemolíticas,
cirróticos), cálculos mixtos extremadamente raros.
Clasificación histopatológica: a) edematosa de 2-4 días, b) necrotizante c) supurativa, y aquellos
pacientes que superan el proceso inflamatorio y forman una colecistitis crónica, cuando el cálculo
no lleva a la isquemia o necrosis, este vuelve a caer y deja a la vesícula lastimada. Posterior a esto
se presentan cambios histológicos a nivel de la vesícula, al principio esta tiene consistencia suave,
rugosa, maleable. Sin embargo, al final esta presenta fibrosis a nivel de la pared, por procesos a
repetición (como suela de zapato se vuelve la pared, no se puede tomar con pinza).
Existen otras formas especiales: a) colecistitis xantogranulomatosa (por engrosamiento
xantogranulomatoso por la rotura de los senos de rokitansky-aschoff, los cuales son los
característicos de las colecistitis crónicas), este tipo de colecistitis al igual que la vesícula en
porcelana tiene riesgo de neoplasia, b) colecistitis enfisematosas (llevan al paciente a ponerse
séptico rápido) son cuadros graves, generalmente en pacientes diabéticos (aquí se produce una
necrosis rápida de la vesícula, generalmente por gérmenes formadores de gas como clostridium).
Por este motivo una colecistitis aguda en diabéticos debe tratarse rápido por el número de
complicaciones. C) colecistitis alitiásicas, ocurre en pacientes graves, politraumatizados, críticos,
con nutrición parenteral por largo período de tiempo. El diagnóstico de la colecistitis alitiásica tiene
dg complicado (reporte UCI dice por lo general: paciente con sepsis inexplicable). Esta ocurre
porque el paciente en estado crítico tiene una redistribución del flujo vascular en el territorio
esplácnico (tratando de proteger cerebro y corazón), se genera hipoperfusión a nivel vesicular,
sumado a la estasis vesicular en compañía a la proliferación bacteriana que se va a formar. Estos
pacientes con pronóstico letal, no debería realizarse tratamiento quirúrgico por las condiciones
desfavorables del paciente (estos pacientes se pueden manejar con colecistostomía percutánea
guiada por eco en la cama del paciente) con el objetivo de drenar vesícula y disminuir
complicaciones por la misma (aquí se drena en quirófano por falta de insumos :/ ). La
colecistostomía percutánea es sencilla por la propia distensión que tiene la vesícula (se una un
pigtail).
Aquel paciente que le hicieron un eco en ayuno, viene en buenas condiciones (nunca pensar en
colecistitis alitiásica sin importar lo que diga el ridículo del radiólogo).
D) Torsión de vesícula, es extremadamente rara porque la vesícula por lo general está anclada al
peritoneo, y para esta condición se necesita el sistema de conducto e irrigación libres, además de
vesícula péndulo y móvil que gire sobre su propio eje.
Las formas avanzadas de colecistitis aguda: perforación vesicular, peritonitis biliar (ya sea por
proceso inflamatorio o secundario a trauma, como menciona ATLS trauma abdominal cerrado
afecta en su mayoría a hígado y bazo), pacientes también suelen presentar absceso pericolecístico
usualmente en grados avanzados.
E) Fístula biliar más conocida es el síndrome de Mirizzi I y II, Mirizzi 1 es el cálculo enclavado en
el conducto cístico lo que conlleva una compresión extrínseca de la vesícula (todavía queda
conducto) y su signo característico es la ictericia. Los pacientes con ictericia aguda pueden cursar
del 20-25% con ictericia. En el Mirizzi II hay una fístula, ya no hay conducto, existe una sola masa.
F) Fístula a nivel del duodeno (en procesos crónicos), el cálculo puede seguir su camino natural
pudiendo obstruir la válvula iliocecal por ser estrechez fisiológica (puede desencadenar un ilio
biliar). El ilio biliar se caracteriza por triada de Rigler (aerobilia, imagen radioopaca, obstrucción de
intestino delgado bajo). Es una causa de obstrucción intestinal en los pacientes mayores. Es posible
que cálculo en vez de bajar, se dirija al píloro (síndrome de bouveret). Las fístulas entre vesícula y
colon son menos frecuentes, no da tanta morbilidad por la distensibilidad del colon (puede dar una
obstrucción del cálculo por la propia estrechez del colon o tamaño del cálculo.
Manifestaciones clínicas, en su mayoría (signo cardinal) es el dolor (en algunos pacientes
presentan dolor epigástrico, hipocondrio derecho, espalda y hombro). La característica del dolor
(este debe persistir más de 6 horas), como es proceso inflamatorio importante, al inicio el dolor es
cólico y luego continuo. 75% de los pacientes con cólico biliar por una colecistitis aguda ya han
tenido antecedentes previos (importancia de hcl).
Antecedente de comida copiosa, se acompaña casi siempre de nausea y vómito pertinaz. Para
diferenciar clínicamente vómito de patología vesicular y gástrica, la patología gástrica calma
cuando se vomita. En patologías vesiculares el vómito no alivia el dolor, puede agudizarlo).
Presenta síntomas de respuesta inflamatoria sistémica, febril, taquicárdico, ictérico (si tiene mirizzi
I), al examen físico debemos tener Murphy + (bien realizado, línea media clavicular, debajo de
reborde costal, comprimir dedo pulgar debajo de reborde costal cuando paciente inspira, si este
corta inspiración por dolor es +, Murphy duele porque se toca peritoneo parietal de vesícula).
Las guías de tokyo, Se usa la de 2018.
DG:

PCR >1 dice doc, en la diapositiva >3.

En imagen > aumento de pared vesicular > 4mm (normal 3mm), volumen elevado (normal 50-
60ml), aumento del diámetro, se ve el edema perivesicular, presencia de litios.
La colangio-resonancia es útil para dg de colecistitis aguda, se recomienda si ecografía abdominal
no proporciona dg definitivo (Colangiorresonancia proporciona mejor visualización, se ve la
retención de líquidos alrededor de pared vesicular, se ve engrosamiento de pared y ampliación de la
vesícula).
Gravedad
Colecistitis aguda III (debe estar en UCI) – tiene fallo multiorgánico, está hipotenso, requiere
tratamiento con dopamina > 5mcg kg min, o dosis de epinefrina.
Grado I: tratar de operar para evitar progresión
Manejo

NPO, hay que hidratar al paciente, dar antibiótico, aliviar el dolor (usamos AINE, asociamos a
opioides leves como tramadol), monitorizar el estado general (los ancianos se descompensan).
Cirugía es tratamiento, grado III colocistostomía percutánea cuando no se puede operar (drenaje que
permite mejorar estado para cirugía y se opera dentro de 3 meses, no antes). Varias técnicas de
colocistostomía (transhepático percutáneo (complicado), aspiración biliar transhepático percutánea
(más complicado), drenaje nasobiliar endoscópico (por CPRE, mucho más complicado), endoscopia
transpapilar biliar con los stents, el más fácil es por vía abdominal).
Grado II si se tiene experiencia realizar colecistectomía laparoscópica.
Grado I Colecistectomía laparoscópica.
El momento óptimo para operar es antes de las 72 horas o cuando se diagnostique, porque no hay
mayor complicación, menos riesgo de sangrado, vesícula es maleable. (No funciona manejo
conservador para “enfriar” el cuadro, porque aumenta morbilidad de pacientes). Siempre se propone
laparoscopía antes de cirugía abierta.
Posponer cirugía laparoscópica
Clasificación de ASA, debe tener > 3 para no operar, o el índice de Charlson > 6 no operar. En
grado III con Charlson > 4 o ASA >3 no operar.
Antibiótico
De acuerdo a organismos: E coli, Klebsiella, Pseudomona, enterobacter, enterococus, algunos
anaerobios.
Grado II- cefalosporinas de 3era, quinolona de 2da genración más metronidazol o clindamicina.
Grado III- carbapenémicos

Colecistitis crónica
Es la manifestación más frecuente de litiasis biliar, son pacientes con cólicos a repetición, ataques
recurrentes, oclusión temporal del cístico, que mejora (automedicación problema), con el tiempo se
fibrosa y tenemos vesícula escleroatrófica (son vesículas excluidas), estas no se deben operar
porque no duelen ya que la vesícula está fibrosa (estos pacientes se complican por las características
de la vía biliar y vesícula en masa).
Dr diga lo suyo: “Llevarse la vía biliar es como chantarle un cáncer al paciente”.
La vesícula en porcelana, esta es vesícula con dimensiones normales con pared calcificada.
En la colecistitis crónica se tiene clínica similar a la aguda, con tiempo de evolución crónico y no va
a tener repercusión de estado general grave como en la aguda, tiene cólico biliar de varias
ocasiones.
Examen físico: no hay Murphy + a menos que sea reagudizada.
Vesícula: el tamaño de la vesícula está disminuido, puede haber colesterolosis (factor para
formación de pólipos y estos se manejan de forma diferente (riesgo de malignización >10mm), es
preferible operarlo por riesgo de malignizar, incluso si es 10mm), vesícula en porcelana (no olvidar
CA de vesícula y vía biliar son de los más agresivos, como los de páncreas).
En el estudio histopatológico, característico los senos de rokitansky-aschoff, con vesícula fibrosa,
predominio de histiocitos.
Tratamiento- Cirugía laparoscópica (dependiendo de paciente, aquellos con comorbilidades no
operar). Modificación de dieta y estilo de vida (por el riesgo de aquellos pacientes con bilis
litogénica), tomar en cuenta condiciones socioeconómicas, etc.