Captación de Recién Nacido

Evaluación
Fecha:
Recién nacido de días de nacido, hijo deseado SI __ NO __
Condiciones socioeconómicas:
Vivienda: paredes________ techo _________ piso _________
Escolaridad: madre___________ edad _____ padre _____________ edad____
Salarios: _____________________________
Hábitos tóxicos: _______________________
Tiene cuna y colchón: SI ___ NO ____
Percápita familiar:
Estado civil de los padres:
Casados: ___ Solteros: ____ Divorciados: ____ Concubinato: ____
Característica de la familia:
Tamaño: Nuclear ___ Extendida: ___
Relaciones entre los miembros de la familia:
Fusionada: __ Conflictiva: __ Distantes: __ Violenta: ___ Ruptura de la relación: __
Participación del padre en la consulta: SI ___ NO ___
Antecedentes prenatales: HOA
Embarazo actual: Amenaza de aborto: SI ___ NO ___
Amenaza de parto prétermino: SI ___ NO ___
Infección vaginal: SI ___ NO ___
Anemia: SI ___ NO ___
Pre - Eclampsia: SI ___ NO ___
Resultados de la ecografía fetal: ______________________________________
Antecedentes natales: TG_________________ Parto_____________________
Apgar _____ Peso _____ Talla_____ CC______ CT ______LA_______
TRM _____ Placenta y cordón ______ Presentación _______ Llanto al nacer ______
Antecedentes postnatales:
Presencia de malformaciones congénitas: SI ___ NO ___
Ictero: SI ___ NO ___
Anemia: SI ___ NO ___
Maniobra de reanimación: SI ___ NO ___
Cianosis: SI ___ NO ___
Patología perinatal: SI ___ NO ___
Medicamentos recibidos: ___________________________________________
Caída del cordón: _________________________________________________
APF: ___________________________________________________________
Vacunación: Antihepatitis y BCG: _____________________________________
Pesquizaje de enfermedades metabólicas: _____________________________

HEA:
Examen físico general:
Aspecto del paciente: Normal ____ Decaído ____ Séptico ___ Grave ___
Fascie Normal _____ Anormal _____
Temperatura _________ CC (cms) ________
Peso / Edad (Kg) _________ Torácica en (cms) ______
Peso / Talla (cms) ________
Piel: Normal __ Lívedo reticularis __ Palidez __ Eritema __ Exantema __
Nevos __ Trauma __ Ictero __ Cianosis __ Hemorragia __
TCS ____________
Decúbito: Indiferente _______ Obligado _______

Examen físico regional:

CRÁNEO: Normal ____ configuración normal ____
Fontanela: anterior: Abierta __ Cerrada __ Normotensa __ Deprimida __ Abombada __
Dimensiones ____ x ____ cms
Fontanela posterior Abierta __ Cerrada __
CARA: Nariz: normal __ anormal __
Ojos: normales __ estrabismo __ catarata __
Orejas: normal __ anormales __
Boca: normal __ anormal __ labio leporino: ___
CUELLO: Flexible __ Tumoraciones __ Bocio __ Adenopatías __ Ingurgitación
yugular __
TORAX: Configuración: normal __ anormal __ excavado ___ prominente ___
ABDOMEN: Inspección: normal __ anormal __
Palpación: normal __ anormal __
Peristalsis: normal __ anormal __
Percusión: normal __ anormal __
Hígado: palpable __ Bazo: percutible __ palpable __ rebasa __ cms
PELVIS: normal __ deformada __, EXTREMIDADES: normal __ anormal __
COLUMNA VERTEBRAL: normal __ anormal __

Examen físico por aparatos:

RESPIRATORIO:
OROFARINGE: normal __ enrojecida __ exudado __
Pulmones: Inspección: normal __ anormal __
Palpación: normal __ VV aumentadas __ VV disminuidas ___
Percusión: normal __ hipersonoridad __ matidez __
Auscultación: MV normal __ disminuido __ ruidos trasmitidos __
Estertores: ronco__ sibilante__ subcrepitantes __ gruesos __ finos __sibilante __
Soplos __ Otoscopia: normal __ anormal __ Nariz: epistaxis __ obstrucción __ otros _
CARDIOVASCULAR
Inspección: Apex: visible __ no visible__ palpable __ no palpable __ frémito __
Percusión: normal __ anormal __
Auscultación: normal __ soplo sistólico __ soplo diastólico __ soplo sistodiatólico __
2do tono: normal __ reforzado __ desdoblamiento __ tono __
Palpación: Pulsos femorales: presentes __ ausentes __ fuertes __ débiles __
FC: _______ lat/min, llene capilar: normal ___ lento ____
Tensión arterial: MS: ____ MI: _____
GENITOURINARIO:
Normales __ Anormales __ Hipospadia __ Hidrocele __ Fimosis __ Testículo
descendido __ Hernia Inguinal __ Tumoración __
RIÑONES: Palpables __ No palpables __ Tumor __ Punto pielorenoureterales:
Doloroso __ No doloroso __
DIGESTIVO:
BOCA: Encías normales__ Paladar: Normal __ Ojival __ Fisura palatina __ Lengua:
Normal __ Depapilada __ Geográfica __
HIGADO: Borde superior en ______________ E.I.D. Borde inferior: No rebasa __
Rebasa _____ cms Consistencia: Normal __ Dura __
ANO RECTO: Normal__ Eritematosa __ Fisura __ Hemorroides __ Endurecida __
Prolapso rectal __
HEMOLINFOPOYETICO.
ADENOPATÍAS: Ausentes__ Presentes __ Cervicales __ Axilares __ Retroauriculares
__ Inguinales __
BAZO: Palpable __ No palpable __ Percutible __ Rebasa ______ cms de reborde
costal
OSTEOMIOARTICULAR:
ARTICULACIONES: Normales __ Dolorosas __ Inflamadas __ Calientes __
MUSCULARES: Normal __ Ausentes de lesiones óseas __
NEUROLOGICO. CONCIENCIA: Normal __ Somnolencia __ Coma __ Grado __
Postura: Normal __ Opistótonos--- movimientos involuntarios: Ausentes __ Presentes
__ Reflejos: Moro __ Presente __ Prehensión __ Caminar __ Esfera meníngea __
Rigidez de nuca __ Ausente __ Presente __ Signo de Kerning: Presente __ Ausente
__ Signo de Brudzinky: Presente __ Ausente __ Trofismo: Fuerza muscular __
Normal __ Anormal__ Fuerza muscular: Normal __ Anormal __ Tono muscular:
Normal __ Anormal __ Reflejos osteotendinosos: Normal __ Anormal __ Reflejos
superficiales: Normal __ Anormal __Sensibilidad superficial: Normal __ Anormal __
Sensibilidad profunda: Normal __ Anormal __

DESCRIPCIÓN DE LOS DATOS POSITIVOS AL EXAMEN FÍSICO.

Diagnostico biopsicosocial: Familia funcional__ Disfuncional__ Otros cual: ___

Guías anticipatorias: Consejos que se dan a los familiares.

Baño____, Lactancia___, Riesgo accidentes___, Higiene hogar___, Prevención
de IRA y EDA___.

Medicamentos explícitos: dosis, presentación.

Próxima consulta: fecha ______, ______, _______

ID: