Historia Clínica Pediátrica

Núm. Expediente: _________________ Fecha: _________________

Datos generales:
o Nombre:_______________________________________________________________
o Edad:____________ Sexo: F( ) M( )
o Fecha de nacimiento:________________________________________________________
o Lugar de nacimiento:_________________________________________________________
o Informante ___________________________________________________________________
o Edad: ___________ Escolaridad:______________________________
o Religió n:_________________________

Datos de padre o tutor:

Nombre:_______________________________________________________________ Edad:____________
Trabajo:______________________________ Casa/domicilio:______________________________
Nú mero de teléfono:______________________________

PADECIMIENTO ACTUAL
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Diagnó sticos previos___________________________________________________________________________

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Estudios previos: ______________________________________________________________________________

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Terapéutica previa: ____________________________________________________________________________

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ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre: __________________________________________________________________________________________
¿Vive?____________ Edad: ____________ Escolaridad: ____________________________________________
Ocupació n: __________________________ Salario mensual:_______________________________________
Cesá reas: _____________________ Toxicomanías (si) (no) Embarazos: _____________________
Especifique:_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Transfusiones: si ( ) no ( ) Tatuajes: si ( ) no ( ) Acupuntura: si ( ) no ( )
Especifique estado de salud: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Padre: ___________________________________________________________________________________________
¿Vive?_______________ Edad: ________________ Escolaridad: _____________________________________
Ocupació n: _____________________ Salario mensual: ______________Toxicomanías (si) (no)
especifique:_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Transfusiones: si ( ) no ( ) Tatuajes: si ( ) no ( ) Acupuntura: si ( ) no ( )

Especifique estado de salud: __________________________________________________________________

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Hermanos: ____________________ Vivos: __________________

Edades: ________________________ Sanos: ____________________ Patologías:___________________
Especifique: __________________________________________________________________________

DIABÉ TICOS ( ) CARDIOPATÍAS ( ) NEFROPATÍAS ( )

HIPERTENSOS ( ) HEMATOLÓ GICOS ( ) ONCOLÓ GICOS ( )
NEUROLÓ GICOS ( ) MALFORMACIONES ( ) ALÉ RGICOS ( )
UROLÓ GICOS ( ) INFECCIONES ( ) OBESIDAD ( )
ENDÓ CRINOS ( ) REUMATOLÓ GICOS ( ) GASTROINTESTINALES ( )
RETRASO PSICOMOTOR ( )
ESPECIFIQUE: __________________________________________________________________________________
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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Prenatales

Embarazo nú mero: __________ Normal: (si) (no) Causa: ___________________________

Gestació n: _______________ Semanas.
Incremento ponderal materno en el embarazo ___________________________ kg
Anestesia: (si) (no) cual: _______________________________________________________________
Ruptura prematura de membranas: (si) (no) horas: ____________________________
Peso: _____ cm talla: ________cm hemorragia: ( ) convulsiones: ( )
Otros: ____________________________________________________________________________________

Informació n adicional: ________________________________________________________________________

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 ALIMENTACIÓN:

Pecho materno: (si) (no) Duració n: __________ Meses Formula tipo:__________________

Ablactació n: __________meses Destete: _______________Meses
Alimentació n actual: Carne: ____ Leche: ____ Frutas: ____ Cereales: ____ Carne: ____
Legumbres: ____
Escolaridad: _________________ Trabajo: ______________ Salario mensual: __________________

DESARROLLO PSICOMOTOR:

Siguió objetos: ________________________________ Sostuvo la cabeza: ___________________

Se sentó solo: _________________________________ Primeras palabras: __________________
Primeras frases: ______________________________ Escolaridad actual: __________________
Sonrió : _____________________________________ Añ os reprobados: ________________
Caminó : __________________________________
Alteraciones de lenguaje: (si) (no) Cuá les: _________________________________________
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Datos anormales en el desarrollo: ____________________________________________________________

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Antecedentes neuropsicológicos
Conducta en casa: Conducta en la escuela: Aprovechamiento:
¿Có mo ve? ¿Có mo oye? Dificultad para conciliar el
sueñ o:
Despierta durante la Dificultad para hablar: Se ha desmayado alguna vez:
noche:
¿Tiene su niñ o alguna capacidad diferente que requiera apoyo especial?
INMUNIZACIONES
Tuberculosis: Hepatitis B: Pentavalente: Rotavirus: Neumococo:
Influenza: Triple viral: Poliovirus: Varicela; VPH:

Higiene
Frecuencia de bañ o: Cambio de ropa: Cepillado dental:
Actividad física: Tipo de actividad:
 HABITACIÓN E HIGIENE:

Agua intradomiciliaria: (si) (no) Bañ o familiar: ( ) Comunal: ( )

Convivencia con animales: (si) (no) Cuá les: __________________________________________
Nú m. de cuartos en la casa: ___________________________________________________________________
Nú m. de personas que duermen en la casa: _________________________________________________
El cuidado del niñ o está a cargo de: madre: ( ) familiar: ( ) Guardería: ( )
Piso de la casa: Recubrimiento: ( ) Cemento: ( ) Tierra: ( )
Refrigerador: (si) (no) Teléfono: (si) (no) Automó vil: (si) (no)
Exposició n a sustancias tó xicas: (si) (no) cuá les: __________________________

PATOLÓGICOS:

INFECCIONES: (SI) (NO) ALÉ RGICOS: (SI) (NO)

TRAUMATICOS: (SI) (NO) TRANSFUCIONES: (SI) (NO)
QUIRÚ RGICOS: (SI) (NO) HOSPITALIZACIÓ N: (SI) (NO)
ACUPUNTURA O TATUAJE: (SI) (NO)
ESPECIFICAR: __________________________________________________________________________________
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EXPLORACIÓN FISICA

PESO: _______ KG TALLA: _______ CM P. CEFALICO: _______ CM P. DE EMBARAZO:

____________ CM P. DE PIERNA: _______ CM INDICE DE MASA CORPORAL: _______ KG/M 2
TENSION ARTERIAL: __ / __
F. CARDIACA: _______ POR MIN. F. RESPIRATORIA: _______ TEMPERATURA: _______ C
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MARQUE CON UNA X CUANDO EXISTAN DATOS ANORMALES, EN CUYO CASO

DEBERÁ DESCRIBIRLOS

PIEL Y FANERAS: ( )
CABEZA: ( )
OJOS: ( )
OIDOS: ( )
NARIZ: ( )
BOCA Y FARINGE: ( )
CUELLO: ( )
TORAX: ( )
 a) AREA CARDIACA: ( )
b) PULMONAR: ( )
ABDOMEN: ( )
EXTREMIDADES: ( )
GENITALES: ( )
ANO Y RECTO: ( )
NEUROLOGICO: ( )
COLUMNA VERTEBRAL: ( )
DIAGNOSTICO SINTOMATICO: ( )
DIAGNOSTICO SINDROMATICO: ( )
DIAGNOSTICO NOSOLOGICO: ( )
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO: ( )

Nombre y firma del nutrió logo que elaboró la historia clínica:

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Nombre y firma del nutrió logo que revisó la historia clínica:

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 HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA.

La historia clínica pediátrica presenta diferencias con los lineamientos que se aplica
en la de un adulto, tanto en la fase interrogatorio como en la exploratoria. En la HCP la
información se obtiene de forma indirecta de la persona que acompaña al niño. El
medico nunca debe soslayar el interrogatorio directo al niño.
Los lactantes mayores de un año y preescolares muestran resistencia a la exploración,
más que a otras edades.