HISTORIA CLINICA NEONATAL

FECHA: ________________________
06-10-22

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: _________________________________________________________
ISABELLA ANCHANTE QUIROZ MASCULINO
Dirección: ________________________________________________________
AA.HH SANTA ROSA B-2 ● FEMENINO
Fecha de Nacimiento: ______________________________
06-10-22 Lugar de Nacimiento: _______________________________
ICA
Nombre de la madre: ___________________________Edad de la madre: ______ Número Tel: ___________________
MARIA QUIROZ GARCIA 30 936653030
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
● Diabetes Hipertensión Cardiovasculares Renales Hepáticos Neoplasias TB
Especifique: __________________________________________________________________________________
PADRE DIAGNOSTICADO CON DIABETES MELLITUS
Otros: __________________________________
ANTECEDENTES PREGESTACIONALES
Historia obstétrica: número de embarazos ______________
3 abortos espontáneos ________
0 hijos vivos ________
2
P: ________ C: __________ A: __________ Ultima cesárea: _________ Ectópico: _________ Óbito: _________
2 0 0 - - -
Escolaridad de padre: __________________
SECUNDARIA COMP Escolaridad de la madre: _______________________
SECUNDARIA COMP
Condición socioeconómica: Buena Regular Mala
Casa: Madera Concreto Intemperie Piso: Madera Cemento Tierra
Habitaciones: ____________________________
3 Habitantes: _________________________________________
2
Ventilación: Sí No Luz Eléctrica: Sí No Agua Potable: Sí No Drenaje: Sí No
Estado nutricional de la madre: Bueno Regular Malo
Recibió la madre alguna inmunización en el embarazo: _____________________________________________________
Tabaquismo: Sí No Evolución: _______________ Alcoholismo: Sí No Evolución: ________________
Toxicomanías: Sí No Evolución: _______________
ANTECEDENTES PRENATALES
Grupo y Rh de la madre: ___________________
A+ Grupo y Rh del padre: ___________________
A+
Control prenatal: ___________________________
6 CONTROLES A partir de que semana: ________________________________
SEMANA 14
Alteraciones detectadas durante el embarazo: Oligohidramnios _____ Polihidramnios ______ Retraso CIU _____
Patologías durante el embarazo: Rubeola ______ Toxoplasmosis ______ Citomegalovirus ______
Pre eclampsia __ Eclampsia __ Diabetes Gestacional__ Diabetes Mellitus: _______ Otra: ____________________
NINGUNA
Fármacos durante el embarazo: _______________________________________________________________________
NINGUNO
_________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES INTRANATALES
Antecedentes del parto:
Tipo de parto: Vaginal Cesárea Atención hospitalaria ________ Resucitación ________
NONO
Duración __________
5 HORAS
5 HORAS Aplicación de fórceps:_______ Uso de analgesia: __________
EPIDURAL Uso de anestesia: __________
EPIDURAL
RPM Prolapso De cordón umbilical Placenta previa:
Condiciones de liquido amniótico: ____________________________________________________________________
LIQUIDO AMNIOTICO CLARO
Condiciones de la placenta: __________________________________________________________________________
PLACENTA INTEGRA
ANTECEDENTES POSTNATALES
Edad gestacional ______
37SS SDG por Capurro Apgar _________ Silverman _______
Alimentación del neonato: Fórmula Lactancia materna ✔
Tamiz realizado: Si No ● Inmunizaciones: ______________________________
Aplicación de vitamina k: Si ● No
Antecedentes neonatales: Apneas Ventilación mecánica Síndrome de Dificultad Respiratoria
Hemorragia Sepsis Enterocolitis Necrosante Convulsiones Hipoglucemia

FT-DM-HQ-003 B
EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos Vitales:
Temperatura: 37 ° °C FC: 120 x´ FR: 37 x´
Somatometría:
Peso: 3KG Talla: 33CM PC: PA: PT: SI: Pie:
Exploración regional:
Color de piel: _______________
ROSADA Fascie: ____________________ Movimientos anormales: _____________________
Tipo de sueño: ______________________ Lesiones dérmicas: ________________________ Postura: ______________
Tipo de respiración: ________________________ Signos abdominales: _______________________________________
Cabeza: Sin alteraciones _____ Cefalohematoma ______ Caput succedaneum _____ Tono de fontanelas _______
Separación de huesos del cráneo ______________________ Otro_____________________________
Ojos: Sin alteraciones _____ Conjuntivitis ____ Cataratas ____ Reflejos ____ Estrabismo ____ Hipertelorismo _____
Orejas: implantación adecuada: _______ Implantación baja ______ Conducto auditivo ____________
Nariz: Sin alteración_____ Permeable ______ Secreciones ________________ Aleteo nasal ______________
Boca: Sin alteraciones ______ Labio leporino _____ Paladar hendido _____ Dientes _____
Lengua: Sin alteraciones ______ Micrognatia ______ Otra_________
Cuello: Sin alteraciones ____ Anomalía musculo ECM _____ Tumoraciones ____ Otro ________________________
Tórax: Sin alteraciones _____ Fractura de clavícula ___ Hipertrofia de mamas _____Secreción láctea ___ Pezones
supernumerarios ______ Deformidades de parrilla costal _______ Soplo _______ Otro ________________________
Abdomen: Sin alteraciones ____ Hepatomegalia ___ Esplenomegalia ___ Hernia umbilical ____ Hernia __________
Características del cordón umbilical: _________________________________________________________________
Pelvis: Sin alteraciones ____ Luxación congénita de cadera ___________
Genitales: Sin alteraciones ____ Hipertrofia de clítoris _____ Crecimiento peneano ___ Hipospadias _____
Hidrocele ___ Criptorquidia ______ Permeabilidad anal _____ Otro________________________________
Extremidades: Tono muscular ___________ Movilidad _____________ Tamaño ____________
Polidactilia _______________ Sindactilia _______________ Parálisis del plexo braquial _____________
Artrogriposis __________________ Pliegues y surcos de palmas y plantas _______________ fractura____________
Pie equino varo ________________ Otro: ____________________________________________________________
ESTUDIOS PARACLÍNICOS

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

OBSERVACIONES

MEDICO TRATANTE MEDICO DE GUARDIA

(NOMBRE, CEDULA Y FIRMA) (NOMBRE, CEDULA Y FIRMA)

FT-DM-HQ-003 B