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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

CONSULTORIO MEDICO
MEDICINA GENERAL – SALUD INTEGRAL Y PREVENTIVA

CONSTANCIA DE NIÑO SANO

Nombre y apellidos: _________________________________ Edad: _______ Sexo: __________

Fecha de Nacimiento: ________________ Lugar de Nacimiento: _________________________

Dirección: ____________________________________________________________________

Se ve ______________, ________________ de _______ años de edad en aparentes buenas


condiciones generales, encontrándose los siguientes hallazgos al examen físico:

Piel y mucosas: _______________________________________________________________

Peso: _____ kg, Talla: _____ cm, Temperatura: ________ Cº

Cardiorespiratorias: ___________________________________________________________

Abdomen: ____________________________________________________________________

SNC: ________________________________________________________________________

Ha sido sometido a las pruebas consideradas indispensables para constatar su condición física.

Obteniéndose los siguientes resultados

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Vacunación: __________________________________________________________________

IDX: _________________________________________________________________________

Constancia que se expide a petición de la parte interesada

FIRMA DEL MEDICO

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