FORMATO RECOLECCIN INFORMACIN

EXAMEN FSICO GENERAL Y SEGMENTARIO

Enfermero en formacin Jair Bustos Salas
2do ao UCSC - 2011

DATOS EVALUADOR
Nombre: _________________________________________ Fecha Evaluacin ___ / ____ / ______

DATOS PACIENTE
Nombre: __________________________________________________
Sexo: _____ Edad: _______ Fecha de Nacimiento: ____ / ______ / ______
Control de Signos Vitales
Temperatura: _____ C axilar rectal bucal
Presin arterial ____ / ____ mmHg Brazo izq der Posicin _____________________
F. Cardiaca ______ x normal taquicardia bradicardia
Ritmo: regular irregular Amplitud: normal amplio pequeo
Frecuencia respiratoria ______ x eupnea taquipnea bradipnea polipnea disnea
Tipo: costo abdominal costal superior Amplitud superficial profunda
Ritmo regular irregular

EXMEN FSICO GENERAL

a) Conciencia y estado psquico
Conciente Sopor Inconciente Escala del coma de Glasgow ____
Orientacin: tiempo espacio personas
Lucidez si no ___________________________________________________________
Lenguaje: Fluidez si no Coherencia si no
b) Posicin:
Tipo de postura: Indiferente Obligado Activado Pasivo
Decbito: DLI DLD Prono Supino Ortopneico Otro _______________________
c) Deambulacin y marcha:
Ritmo: Regular Irregular
Resultante: Recta Zigzag Curva
Cintica: Conservada Acelerada Disminuida
Compostura: Armnica Descoordinada
d) Estado Nutritivo:
Peso: _____Kg. Talla _______Mts.
ndice masa corporal % _____ normal enflaquecido sobrepeso obeso
Constitucin fsica: leptosmico atltico pcnico caquctico
e) Piel
Humedad: Hidratada Seca Sudoracin: leve moderada profusa
Turgor Conservado Disminuido Aumentado
Elasticidad Conservada Disminuida Aumentada
Integridad Indemne Lesiones
Tipo: _______________________________________________________________
Localizacin: ________________________________________________________
Tamao: ____________________________________________________________
Signos Inflamatorios: __________________________________________________
 Coloracin: Rosada Plida Ciantica Rubdica Livideces Vitligo Mscara de
embarazo Ictericia Otro _________________________________________________
Temperatura: Tibia Fra Caliente
Edad aparente: demuestra su edad demuestra mayor edad demuestra menor edad
Grado de cooperacin: Cooperadora Indiferente Responde solo a preguntas

VALORACIN

CABEZA
Tamao: Normoceflico Microceflico Macroceflico
Forma: Braquiceflico Doliceflico Turriceflico
Masas si no ___________________________________________________________________
Dolor si no ____________________________________________________________________
Cicatrices si no ________________________________________________________________
Deformidades si no _____________________________________________________________
Implantacin de pelo: Simtrica Asimtrica _________________________________________
Alopecia si no __________________________________________________________________
Higiene buena deficiente Cabello seco graso grueso fino quebradizo
Parsitos si no
Nios: fontanela anterior posterior ________________________________________________
Permetro craneano ______ cm

CARA
Forma: redonda alargada aplanada
Simetra: si no _____________________________________________________
Aumento de volumen si no ______________________________________________________
Movimientos involuntarios si no __________________________________________________
Presencia de lesiones si no _______________________________________________________
Facie: Indiferente Angustia Llanto Dolor Rabia Ansiedad Alegra Tranquila
Edematosa Ciantica Rubicunda Caquctica Otra __________________________
Xantomas si no ________________________________________________________________
Coloracin: cianosis rubicunda ictericia palidez otro _____________________________

OJOS
Arco peri orbitario _________________________________________________________________
Cejas ___________________________________________________________________________
Prpados ________________________________________________________________________
Pestaas ________________________________________________________________________
Parpadeo si no ________________________________________________________________
Simetra si no _________________________________________________________________
Globo ocular
Tamao: normal exoftalmia enoftalmia
Conjuntiva ocular _________________________________________________________________
Conjuntiva palpebral _______________________________________________________________
Escleras _________________________________________________________________________
Iris _____________________________________________________________________________
Pupila ___________________________________________________________________________
Crnea __________________________________________________________________________
Reflejo fotomotor: positivo negativo _______________________________________________
Movimientos oculares arriba abajo derecha izquierda sup der sup izq inf der inf izq
Estrabismo si no _______________________________________________________________
Tensin si no ojo der ojo izq
Agudeza Visual____________________________________________________________________

NARIZ
Tamao: _________________________________________________________________________
Color: Normal Azul-Violceo Rubicundo
Posicin del tabique nasal: centrado desviacin: izquierda derecha
Mucosa nasal: ____________________________________________________________________
Permeabilidad: permeable obstruccin total parcial der parcial izq
Olfato: normal disminuido aumentado
Coriza: si no
Aleteo nasal: si no
Lesiones si no _________________________________________________________________
Masas si no ___________________________________________________________________
Dolor si no ____________________________________________________________________
Necesidad de aseo de cavidades si no ______________________________________________
Uso de sonda nasogstrica (oxigenoterapia) bigotera mascarilla _______________________

BOCA
Labios: __________________________________________________________________________
Coloracin rosada cianosis rubicunda otro _______________________________________
Encas: inflamacin lesiones gingivonorragia
Dentadura: Ausencia piezas Supra numerarios Caries Prtesis sup inf
Lengua: hmeda papilada lisa rosada macroglosia temblor ______________________
Faringe: inflamacin si no
Paladar duro y blando malformaciones si no _________________________________________
Halitosis si no
Salivacin normal saliorrea xerostoma
Higiene buena deficiente
Gusto: normal disminuido aumentado
Masticacin: problema si no _____________________________________________________
Deglucin: problema si no _______________________________________________________

ODOS
Forma: __________________________________________________________________________
Tamao: normal macrotia microtia
Color: normal plido violceo amarillento
Simetra si no _________________________________________________________________
Pabelln auricular: ________________________________________________________________
Conducto auditivo externo: _________________________________________________________
Higiene buena deficiente
Otorrea si no Otorragia si no
Audicin: normal hiperacusia hipoacusia der izq acusia
Ruidos: si no tinitus acfenos
Otalgia si no __________________________________________________________________
Lesiones si no _________________________________________________________________
Masas si no ___________________________________________________________________

CUELLO
Forma: cilndrico corto paciente obeso
Tiroides: bocio si no difuso multinodular uninodular _____________________________
Ingurgitacin yugular si no
Pulso carotideo: frecuencia ____ x normal taquicardia bradicardia
Ritmo: regular irregular Amplitud: normal amplio pequeo
Aumentos de volumen si no ______________________________________________________
Masas si no ___________________________________________________________________
Sensibilidad si no ______________________________________________________________
Movilidad pasiva flexin anterior flexin posterior inclinacin lateral der izq rotacin
lateral der izq
Movilidad activa flexin anterior flexin posterior inclinacin lateral der izq rotacin
lateral der izq
Dolor si no ____________________________________________________________________
Rigidez si no __________________________________________________________________
Ganglios:
Ubicacin Volumen N Tamao Sensibilidad Consistencia T Movilidad Color
Retroauriculares
Preauriculares
Suboccipitales
Cervicales
Submaxilares
Submentonianos
Supraclaviculares
Axilares
Inguinales

TRAX
Forma elptica cilndrica trax de pichn pecho excavado
Simetra si no _________________________________________________________________
Uso de musculatura accesoria si no
Lesiones: ________________________________________________________________________
Cicatrices: _______________________________________________________________________
Cambios de coloracin: _____________________________________________________________
Palpacin
Elasticidad: normal disminuida aumentada ________________________________________
Expansin: normal disminuida ____________________________________________________
Frmito (33) vocal bronquios pleural
PMI palpable si no
Dolor si no ____________________________________________________________________
Masas si no ___________________________________________________________________
Percusin
Retraccin o abombamiento de espacios intercostales si no
Percusin resonancia hiperresonancia timpanismo matidez
Auscultacin
Ruidos pulmonares: Ruido traqueal M. bronco vesicular M. vesicular
Otro __________________________________________________________________________
Ruidos cardiacos: artico pulmonar tricspide mitral PMI
_______________________________________________________________________________

MAMAS Y AXILA
Forma: deformidades si no _______________________________________________________
Cambios en Textura si no ________________________________________________________
Ulceras o lesiones si no _________________________________________________________
Aumento de volumen si no ______________________________________________________
Presencia de masa si no _________________________________________________________
Cambio de coloracin si no ______________________________________________________
Sensibilidad si no ______________________________________________________________
Pezn: posicin igual desigual Superficie ____________________ Color __________________
Simetra si no _________________________________________________________________
Secreciones si no ______________________________________________________________
Adenopatas: N ___ consistencia ________________________ tamao _____________________
Movilidad _______________ bordes ___________________sensibilidad _____________________
Fijacin planos vecinos otras masas ganglionares ____________________________________

COLUMNA
Curvaturas: normal Lordosis cervical Xifosis Lordosis lumbar
Alineacin Escoliosis ____________________________________________________________
Movimientos: Flexin anterior posterior Inclinacin lateral der izq Rotacin der izq
Deformidades si no _____________________________________________________________
Sensibilidad si no ______________________________________________________________
Lesiones si no _________________________________________________________________

ABDOMEN
Forma: plano excavado abombado globuloso en delantal
Volumen: normal Local Generalizado
Aspecto del ombligo: normal plano eversin Secreciones si no _____________________
Permetro abdominal _______ cm
Simetra si no _________________________________________________________________
Coloracin o manchas si no ______________________________________________________
Cicatrices si no ________________________________________________________________
Lesiones si no _________________________________________________________________
Circulacin colateral si no _______________________________________________________
Estras si no blancas rojas violceas _____________________________________________
Hernias si no __________________________________________________________________
Percusin Matidez Timpanismo ___________________________________________________
Palpacin Masas si no ___________________________________________________________
Dolor si no ____________________________________________________________________
Edema si no ___________________________________________________________________
rgano megalias si no __________________________________________________________
Ruidos hidroareos si no frecuencia ____ x _________________________________________
Zona sacra, Gltea, interglutea, anal.
Lesiones si no _________________________________________________________________
Hemorroides si no _____________________________________________________________
Edema lumbosacro si no ________________________________________________________
Enrojecimiento si no ____________________________________________________________

EXTREMIDADES SUPERIORES
Pulsos:
- Humeral F. Cardiaca ______ x normal taquicardia bradicardia
Ritmo: regular irregular Amplitud: normal amplio pequeo
- Radial/Cubital F. Cardiaca ______ x normal taquicardia bradicardia
Ritmo: regular irregular Amplitud: normal amplio pequeo
Sensibilidad si no ______________________________________________________________
Edema si no ___________________________________________________________________
Fovea si no ___________________________________________________________________
Lesiones si no _________________________________________________________________
Coloracin: ______________________________________________________________________
Higiene buena deficiente ________________________________________________________
Movilidad:
- Hombro: Flexin der izq extensin der izq abduccin der izq aduccin der
izq rotacin interna der izq rotacin externa der izq
__________________________________________________________________________
- Codo: Flexin der izq extensin der izq pronacin der izq supinacin der
izq _____________________________________________________________________
- Mueca: Flexin der izq extensin der izq desviacin radial der izq desviacin
cubital der izq
__________________________________________________________________________
Mano:
- Metacarpofalngica flexin der izq extensin der izq
- Interfalngicas proximales flexin der izq extensin der izq
- Interfalngicas distales flexin der izq extensin der izq
__________________________________________________________________________
Tono muscular:
Flacidez si no __________________________________________________________________
Contracturas si no ______________________________________________________________
Atrofia si no __________________________________________________________________
Hipertrofia si no _______________________________________________________________
Articulaciones:
Dolor si no ____________________________________________________________________
Aumento de volumen si no ______________________________________________________
Calor si no ____________________________________________________________________
Rigidez si no __________________________________________________________________
Deformidad si no ______________________________________________________________

EXTREMIDADES INFERIORES
Pulsos:
- Femoral F. Cardiaca ______ x normal taquicardia bradicardia
Ritmo: regular irregular Amplitud: normal amplio pequeo
 - Poplteo F. Cardiaca ______ x normal taquicardia bradicardia
Ritmo: regular irregular Amplitud: normal amplio pequeo
- Tibial posterior F. Cardiaca ______ x normal taquicardia bradicardia
Ritmo: regular irregular Amplitud: normal amplio pequeo
- Pedio F. Cardiaca ______ x normal taquicardia bradicardia
Ritmo: regular irregular Amplitud: normal amplio pequeo
Sensibilidad si no ______________________________________________________________
Edema si no ___________________________________________________________________
Fovea si no ___________________________________________________________________
Lesiones si no _________________________________________________________________
Coloracin: ______________________________________________________________________
Higiene buena deficiente ________________________________________________________
Movilidad:
- Tobillo/pie: Flexin plantar der izq extensin plantar der izq inversin der izq
eversin der izq
__________________________________________________________________________
- Cadera: (con rodilla extendida) Flexin der izq extensin der izq abduccin der izq
aduccin der izq
__________________________________________________________________________
(Con rodilla flectada) Flexin der izq extensin der izq rotacin interna der izq
rotacin externa der izq
__________________________________________________________________________
- Rodilla: flexin der izq extensin der izq
__________________________________________________________________________
Tono muscular:
Flacidez si no __________________________________________________________________
Contracturas si no ______________________________________________________________
Atrofia si no __________________________________________________________________
Hipertrofia si no _______________________________________________________________
Articulaciones:
Dolor si no ____________________________________________________________________
Aumento de volumen si no ______________________________________________________
Calor si no ____________________________________________________________________
Rigidez si no __________________________________________________________________
Deformidad si no ______________________________________________________________
Alineacin de extremidades: Genu valgum Genu varum
Pies y tobillos: Pie valgo Pie varo

UAS
Forma convexa ua vidrio de reloj excavada
Color: rosada palidez cianosis caf otro ________________________________
Grosor: normal gruesas delgadas Resistentes Frgiles
Higiene: buena deficiente
Llene Capilar: = 2seg > 2seg. < 2seg.
Onicomicosis si no _______________________________________________________
Onicogrifosis si no _______________________________________________________
GENITALES
Vello pubiano si no _____________________________________________________________
Hemorragia si no ______________________________________________________________
Dolor si no ____________________________________________________________________
Secreciones si no ______________________________________________________________
Signos inflamatorios si no ________________________________________________________
Masas si no ___________________________________________________________________
Lesiones si no _________________________________________________________________
Higiene buena deficiente ________________________________________________________
Femeninos:
Labios mayores ___________________________________________________________________
Cltoris __________________________________________________________________________
Meato urinario ___________________________________________________________________
Labios menores ___________________________________________________________________
Abertura vaginal __________________________________________________________________
Zona perinea _____________________________________________________________________
Masculinos:
Pene: ___________________________________________________________________________
Prepucio: color _______________ esmegma si no meato ______________________________
Escroto: cobertura _________________________ asimetra si no _______________________
testculos ________________________________ zona inguinal ____________________________

VALORACIN DEL DOLOR

Ubicacin: generalizado segmentario localizado segmentario difuso ____________________

________________________________________________________________________________
Irradiacin si no _______________________________________________________________
Tipo: constrictivo pungitivo urente fulgurante lancinante clico sordo terebrante
Gravativo de hambre pulsativo errante
Intensidad EVA ENA _______
Comienzo insidioso brusco sbito
Evolucin agudo crnico
Factores que modifican el dolor
- Desencadenantes: __________________________________________________________
- Agravantes: _______________________________________________________________
- Alivian: ___________________________________________________________________
Actitud del paciente _______________________________________________________________
Sntomas acompaantes ____________________________________________________________

OBSERVACIONES
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

FUENTES:
- Goic A, Chamorro G, Reyes H. Semiologa Mdica. 2da ed.. Santiago, Chile: Mediterrneo;
1999
- Docentes: E.U. Vernica Drago y E.U. Romina Jara