UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HONDURAS EN EL VALLE DE SULA

ESCUELA UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA ENFERMERÍA
POSGRADO DE ENFERMERÍA
Orientación: Ginecología y Obstetricia

ATENCIÓN PUERPERAL AMBULATORIA

Maestrante: Kensi Mabel Romero Vásquez Cuenta: MCE200153

HISTORIA CLÍNICA:
Fecha: __________________________
1. Anamnesis
I. Datos Generales:
Nombre Completo: _______________________________________________
Expediente #: __________________ Edad: _____ Fecha Nac.: __________
Estado Civil: _________ Nivel Educativo: _________ Religión: _________
Domicilio Actual: ________________________________________________
II. Motivo de Consulta (Problema Actual):
_______________________________________________________________

III. Antecedentes Personales:

a. Inmunizaciones:
COVID-19: ninguna_____, 1 dosis_____, 2 dosis_____, 3 dosis_____

Toxoide: ninguna_____, 1 dosis_____, 2 dosis_____, 3 dosis_____

Influenza: ninguna_____, D.U._____

b. Ginecológicos y Obstétricos:

Gestas: ___, Partos: ___, Cesáreas: ___, Abortos: ___, Óbitos: ___,
Hijos vivos: ___, Hijos muertos: ____, Antcdt. Gemelar: _____
Controles Prenatales: _____, FUM: _________, Edad Menarca: ______
Sangrado menstrual: ___________, Ciclo Menstrual: _____________
 Edad PRS: ________, Parejas Sex.: ______, Fecha Citología: ________
FUP: ______________, FUA: ___________.
FPA: ___________, Días puerperio: _____, Lugar Parto: ____________
Complicaciones durante el parto:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

c. Antecedentes patológicos:
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__________________________________________________________
__________________________________________________________

d. Antecedentes familiares:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
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IV. Revisión de Sistemas

1. Cabeza, cara y cuello: _______________________________________
_________________________________________________________
2. Tórax, espalda y abdomen: ___________________________________
_________________________________________________________
3. Extremidades Superiores: ____________________________________
_________________________________________________________
4. Genito-Urinario: ____________________________________________
_________________________________________________________
5. Extremidades Inferiores: _____________________________________
_________________________________________________________
EXAMEN FÍSICO
Fecha: __________________
Nombre: _______________________________________________________
Expediente: ____________________________________________________
1. Signos Vitales:
Presión arterial: ____/_____ FC: _____ FR: ______ T°:_____
SpO2:_____

2. Apariencia General:
_________________________________________________________
_________________________________________________________

3. Cabeza y Cuello:
- Cráneo y Cara: ____________________________________________
_________________________________________________________
- Ojos: ____________________________________________________
_________________________________________________________
- Oídos: ___________________________________________________
_________________________________________________________
- Nariz: ____________________________________________________
_________________________________________________________
- Orofaringe: _______________________________________________
_________________________________________________________
- Cuello: ___________________________________________________
_________________________________________________________

4. Tórax:
- Pulmones: ________________________________________________
_________________________________________________________
- Corazón: _________________________________________________
_________________________________________________________
- Mamas: __________________________________________________
_________________________________________________________
 - Abdomen: _________________________________________________
__________________________________________________________

5. Genito-Urinario:
- Genitales externos: __________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
- Genitales internos:
___________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
6. Extremidades Superiores: ___________________________________
__________________________________________________________
7. Extremidades Inferiores: ____________________________________
__________________________________________________________
8. Sistema Nervioso: __________________________________________
__________________________________________________________

Impresión Diagnóstica: __________________________________________

_______________________________________________________________
Conducta Terapéutica: ___________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Conducta de Diagnóstico: ________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Conducta Educativa: ____________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Cita: __________________________________________________________
EXAMEN FÍSICO DEL RECIÉN NACIDO
Fecha: __________________
Nombre: _______________________________________________________
Expediente: _______________________ Sexo: _____ Edad: _____
Edad gestacional: __________________ Apgar: ________
1. Signos Vitales:
FC: _____ FR: ______ T°:_____ SpO2:_____
2. Medidas Antropométricas:
Peso al nacer: _________, Peso Actual: ________, Talla al nacer: ________
Talla Actual: _________, PCN: _____, PCA: _____.
3. Apariencia General:
_________________________________________________________
_________________________________________________________

4. Cabeza y Cuello:
- Cráneo y Cara: ____________________________________________
_________________________________________________________
- Ojos: ____________________________________________________
_________________________________________________________
- Oídos: ___________________________________________________
_________________________________________________________
- Nariz: ____________________________________________________
_________________________________________________________
- Orofaringe: _______________________________________________
_________________________________________________________
- Cuello: ___________________________________________________
_________________________________________________________

5. Tórax:
- Pulmones: ________________________________________________
_________________________________________________________
 - Corazón: _________________________________________________
_________________________________________________________
- Mamas: __________________________________________________
_________________________________________________________

- Abdomen: _________________________________________________
__________________________________________________________

6. Genito-Urinario:
- Genitales externos: __________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
- Genitales internos:
___________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
7. Extremidades Superiores: ___________________________________
__________________________________________________________
8. Extremidades Inferiores: ____________________________________
__________________________________________________________
9. Sistema Nervioso: __________________________________________
__________________________________________________________

Impresión Diagnóstica: __________________________________________

_______________________________________________________________
Conducta Terapéutica: ___________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Conducta de Diagnóstico: ________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Conducta Educativa: ____________________________________________
_______________________________________________________________
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Cita: __________________________________________________________