HISTORIA DE SALUD MATERNA

HISTORIA#:_____________________

1. DATOS BIOGRÁFICOS:

Nombres y Apellidos:_________________________ Edad:_________________

Lugar de Nacimiento:_______________ Fecha:_______ Edo. Civil:__________
Fecha de Parto: __________________Días de Puerperio:_________________
Ocupación:________________________ Religión:________________________
Dirección Actual:__________________________________________________
En caso de Emergencia avisar a: _____________________________________

2. MOTIVO DE INGRESO:
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2. SITUACION ACTUAL:
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4. DIAGNOSTICO MEDICO:
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5. ANTECEDENTES OBSTETRICOS Y PERINATALES

a. Antecedentes: Número de Embarazos:_______________________________

Abortos: _________Partos:_______ Cesáreas:_________ Mortinato: ________
b. Ultimo Embarazo: Año: _______Duración de la Gestación: ______________
Problemas: SI ____ NO____ ¿Cuáles? _________________________________
Inicio del Trabajo de Parto: __________________________________________
Complicaciones: ___________________________________________________
c. Embarazo Actual:
Último Periodo Menstrual: Fecha ___________ Periodo Menstrual ________
Anterior: Fecha ________ Fecha Primer Movimiento Fetal: ________________
Síntomas: Nauseas _____ Frecuencia Urinaria: _________________________
Dolor de cabeza _____ Leucorrea _______ Edema ________
Estreñimiento______ Hemorragia__________ Dolor__________________
Abdominal_____________ Otros _____________________________________
__________________________________________________________________
d. Medicamentos que Recibe: ________________________________________
__________________________________________________________________
e. Paraclínicos y Pruebas especiales realizadas: ________________________
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6. ANTECEDENTES PERSONALES.
Enfermedades durante la Niñez: _____________________________________
Inmunizaciones: ___________________________________________________
Hospitalizaciones (Motivo y Edad): ____________________________________
Transfusiones Sanguíneas: SI____NO_____ PORQUE ____________________
__________________________________________________________________
Alergias a: - Medicamentos: SI____NO____ ¿Cuál? ______________________
- Alimentos: Si _____NO_____ ¿Cuál?______________________
Enfermedades: - Diabetes ___ Fiebre Reumática ___ Cardiopulmonares ____
- Hipertensión Arterial ___ T.B.C.P. ___ Vasculares __E.T.S. __
- Asma ____ Anemia ____ Endocrinopatico ________________
 - Malnutrición —. Cáncer ___Renales y del Parto ____________
Urinario______Lesiones (especialmente a Organos o estructuras pélvicas)____________
Especifica:________________________________________________________
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7. PATOLOGÍAS DURANTE EL EMBARAZO.

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Grupo sanguíneo: _______ Control prenatal: ______ Institución: __________

N° Consultas asistidas: _______ Toxoide: ____ N° de dosis:_______ Duración
del trabajo de parto:

Complicaciones:
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Fecha de parto: _________ Tipo de parto: ___________ Episiotomía: _______

Legrado: __________ Puerperio Inmediato:_________________

8. Antecedentes patológicos maternos:

HTA: No refiere Diabetes: No refiere Cardiovasculares: No refiere Alergias: No

refiere Respiratoria: No refiere Tuberculosis: No refiere Renales: No refiere ITS:
No refiere Urinaria: No refiere ¡Neurológicas: No refiere Drogas: No refiere Alcohol:
No refiere Cigarrillo: No refiere

9. Apariencia general:
Facies: ___________________________________________________________
Vestimenta: _______________________________________________________
Estado de conciencia: ______________________________________________
Memoria: _________________________________________________________
Lenguaje: _________________________________________________________
Piel: _____________________________________________________________
Uñas y Cabellos: ___________________________________________________
Marcha:___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Peso: __________ Talla: __________ Pulso: __________ R.R.:____________
Temperatura: ____________ T/A: _______________
Nutrición: _________________________________________________________

Examen físico de la madre

Apariencia general. Facies. Estado Nutricional, piel, actitud.
Signos Vitales
 Presión Arterial ______________________________________________
 Respiración __________________________________________________
 Temperatura _________________________________________________
 Pulso _______________________________________________________
 Peso ________________________________________________________
 Talla _______________________________________________________

Examen Físico Segmentado:

1. Cabeza y Cuello:
Alteraciones, manifestaciones (movimientos, edemas, hematomas,
cuero cabelludo, condiciones higiénicas, distribución, cantidad,
características vitales, color, olor): Cloasma.
Ojos:
 Parpados: Si ____ NO ____ Edemas: SI____NO ______ Tipo ________
 Conjuntivas Ictéricas: SI____ NO____ Hemorragias: Sl ____ NO _____
 Pupilas isocoricas _______ Midriasis : ________ Miosis ____________
  Globo Ocular: Exoftalmia ______________ Estrabismo ____________

Nariz:
 Permeable: SI____NO ____Tabique Nasal Centrado: SI_____NO_____
 Secreciones: SI____ NO____

Boca:
 Halitosis: Sl ________NO _______
 Labios Simétricos: SI ____ NO _____ Clanosis ______ Lesión_______
 Dentadura: Parcial ______ Total ______Prótesis ______Carles ______
 Mucosa Bucal: Pálida ___ Ictérica ___ Rosada ___ Leucoplaquia ____
 Encías: Gingivitis _______-_ Móvil ________Lesiones_________
 Paladar: Depresiones _______ Lesiones ______Tipos _________

Oído:
 Implantación Pabellón Auricular: _______________________________
 Secreciones ________________________Tipo ____________________
 Puntos Dolor ____________________Describa ____________________
 Adenopatías Retroauriculares: _________________________________
Situación Encontrada _________________________________________
Sistema de Cuidado Total _____ Parcial ____Ejecutivo / Apoyo______

Cuello:
 Inspección: Posición _________ Tráquea _________ Bocio ________
 Movilidad: __________________________________________________
 Palpación: Pulso Cardíaco ______________ Adenopatias: __________

Tórax Respiratorio:
 Inspección Simétrica: Si___________ NO ________
 Respiración por Minuto______ Frecuencia _________ Ritmo_________
  Piel: Color _________________ Estrías _________________
 Forma: Paralitico________________________ Enfisematoso_______________
 Excavado: _______________Periforme ___________ Pichon _______________
 Deformidades: Cifotico Senil ___________ Cifotico Juvenil _______________
 Escoliotico ________________________________________________________

Palpacion:
Masa Tumorales: ______________________ Enfisema: __________________________
Adenopatias: _________ Puntos Dolorosos: ___________ Sencibilidad: ____________
Expansibilidad: _________________ Frotes Pleurales: __________________________

Persuasión:
 Sonoridad: ______________Timpanismo: _______________Matidez:_______
 Submatidez: ______________ Hipersonoridad: _________________________

Auscultación:
 Murmullo Vesicular: ________________________________________________
 Agregados: Crepitantes: _____ Roncus:____Sibilantes:_____
 Alteración Detectada: _______________________________________________
 Sistema de Cuidado: Total: _____ Parcial: _____ Educativo / Apoyo: ______

Torax Cardiovascular:
 Inspección: Arañas Vasculares: _______ Choque de Punta : ______________
Palpación: _______________________Fremito:________________________
 Auscultación: Ruidos Normal [S1 S2] Anormales [S1 S2]
Frecuencia Cardiaca: _____________________ Ritmo:____________________

Mamas:
. Inspección: Piel: Color. ____ Estrias: _______________Lesiones: ________________
Formas: _________ Protrusiones: ______________ Aplanamientos: _______________
Pezones: Inversion: ________ Calostro: ___________________ Secreciones: ________
Leche:___________________________________________________________________
Palpación: Masas:____________ Consistencia:__________ Sensibilidad:__________
Alteración Encontrada: ____________________________________________________
Sistema de Cuidado: Total: _________Parcial:________Educativo/Apoyo: _________

Abdomen:
 Prenatal: ___________ inspección: Piel: Colfor: ________ Estrías: _________
 Cambios de Coloración:____________________ Momentos Fetales:_________
 Medición: Altura Uterina: _____________ Cms.
 Palpación: _______________Superficial: Temperatura: ___________________
 Tono: ______________ Dolor:______________ Masas: ____________________

Maniobras de Leopold:
I. ________________________________________________________________
II. ________________________________________________________________
III. ________________________________________________________________
IV. ________________________________________________________________

 Frecuencia Cardiaca Fetal:___________________________________________

 Puerperio: Inspección: Cesaría Herida: ________________________________
 Palpación — Fondo Uterino
1. Altura en anchis de dedos con relación al ombligo: _____________________
2. Posición: ________________________________________________________
3. Sensibilidad: _____________________________________________________
 Auscultación: (Rs Hs): _______________________________________________
 Percusión: Timpanismo: _________ Matidez: ________ Meteorismo: ________
Alteración Encontrada: ______________________________________________
Sistema de Cuidado: Total: ____________ Parcial________________________
Educativoi/ Apoyo: _________________________________________________
Genitales:
Vulva: Edema:________ Hematomas: ________________ Lesiones: _______________
Varices:______________________Higiene: ____________________________
 Líquidos: Cantidad: _______Color: ________Consistencia:_________
Olor: _______________________________________________________
 Perineo: intacto: _________ Episiotomía: ________Tipo: __________
Cicatrización: ________________________________________________
Alteraciones Detectadas: ______________________________________
Sistema de Cuidado: Total: ____________Parcial: _________________
Educativo/Apoyo: ____________________________________________

Extremidades:
 Miembros Superiores: Uñas: (Higiene — Otros)
 Piel: Color: ________ Lesiones: __________Temperatura: __________
Estado de Hidratación: ________________ Edemas: ___________
Pulso: _____________________________________________________
 Miembros Inferiores: Simetría: _______________ Varices:__________
 Piel: Palidez: ____________Eritema: _________Cianosis:___________
Edemas: _____________________Ulceras: _______________________
 Palpación: Temperatura: _________________ Signo de Galet:________
Pulsos:_____________________________________________________
Alteraciones Detectadas: ______________________________________
Sistema de Cuidado: Total: _______________ Parcial: ______________
Educativo/Apoyo: ____________________________________________

Examen Neurológico:
Estado Mental: ____________________________________________________
Orientación - Nivel de Conciencia: ____________________________________
__________________________________________________________________
Pares Craneales:
I. __________________________________________________________
 II. __________________________________________________________
III. __________________________________________________________
IV. __________________________________________________________
V. __________________________________________________________
VI. __________________________________________________________
VII. __________________________________________________________
VIII. __________________________________________________________
IX. __________________________________________________________
X. __________________________________________________________
XI. __________________________________________________________
Escala de Glosglon: ______________________Puntos: __________________
Alteraciones Detectadas: ____________________________________________
Sistema de Cuidado: Total:____________________ Parcial:________________
Educativo/Apoyo: __________________________________________________

Patrones funcionales de salud

1: Manejo y percepción del estado de salud:

Paciente refiere: sentirse bien, estar tranquila.
2: NUTRICIONAL Y METABOLICO:
Paciente refiere: no comer la comida de la institución hospitalaria, no le gusta solo
se toma el jugo.
3: ELIMINACION:
Urinaria: paciente refiere ir al baño presente.
Intestinal: paciente refiere no eh hecho pupu porque tengo miedo de que se me
vallen los puntos.
4: Actividad ejercicio.
La paciente refiere no puedo caminar me duele todo al caminar.
5: SUEÑO Y REPOSO:
Paciente refiere, no dormir por estadia hospitalaria y porque él bebe se levanta en
la noche.
6: COGNOSCITIVO Y PERCEPTUAL:

Paciente refiere, no tener conocimiento referente a la alimentación que debe

tener para proporcionarle una buena alimentación al bebe a través de la
leche Materna.
AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO:
Paciente refiere: sentirse sola en la institución le hacen falta sus familiares
8: ROL INTERRELACION TRABAJO:
Paciente refiere, buenas relaciones con sus amigos.
9: ADAPTACION Y TOLERANCIA AL ESTRÉS:
Paciente refiere estar tranquila lo que no le gusta que hace mucho calor.
10: SEXUALIDAD Y REPRODUCCION:
Paciente refiere, empezar a cuidarse con anticonceptivos.

Patrones alterados

1. Patrón nutricional — Metabólico.

2. Patrón Actividad y Ejercicio.
3. Patrón de Eliminación.
4. Patrón Sueño y Descanso
5. Patrón Auto Percepción — Autoconcepto.

Diagnósticos de Enfermería: