Cáncer de Cabeza y Cuello

Dr. Karlsruher
10.08.2015
Generalidades
- Los Ca de Cabeza y Cuello constituyen un 8-10% del total de neoplasias en el adulto.
- Son más frecuentes en hombres que en mujeres.
- Se presentan principalmente entre los 50 y 70 años de edad.
- La mayoría de estos tumores comparte características biológicas y epidemiológicas.
- El 90% corresponde a cánceres de tipo escamocelular.
- Muchas veces comprometen órganos importantes de los sentidos: respiratorios,
deglutorios y fonoarticulatorios, por lo que afectan severamente la calidad de vida.
- Entre los factores de riesgo asociados a la aparición de estos tumores están
principalmente el excesivo consumo de tabaco y alcohol crónico.
- En cuanto a su detección, solamente un tercio de estos tumores se diagnostican en etapas
precoces (T I y II). Los dos tercios restantes se detectan en etapas más avanzadas (T III y IV)
por consulta tardía de los enfermos.
- Diseminación preferentemente linfática:
o Ganglios cervicales
- Diseminación hematógena solo en fases avanzadas (Metástasis):
o Pulmonares
o Hepáticas
o Cerebrales
- Factores predisponentes:
o Tabaco y Alcohol (80%)
o Radiaciones ionizantes y ultravioleta
o Manufacturas de cuero, aserrín (aserraderos hay personas con tendencia a
desarrollar cáncer de etmoides por inhalación de aserrín).
o Virus E. Barr, nitrosaminas (relacionados con carcinoma de rinofaringe)
o Tabaco masticable, deficiencia de vitaminas e higiene oral (cáncer cavidad oral,
más frecuente en Perú y Bolivia)

Tabaco
- Cambios en la mucosa laríngea por exposición prolongada a alquitrán y aminas
aromáticas:
o Epitelio engrosado por queratinización excesiva
o Hiperplasia epitelial en CV y Bandas ventriculares (porque están más expuestas)
o Metaplasia escamosa, edema e infiltración submucosa
o Atipias (antesala a cambio oncológico), cánceres in-situ y cánceres invasores
(traspasan membrana basal).
- No todas las personas fumadoras desarrollan el cáncer, pero en todas ellas hay una grado
inflamación, infiltración y metaplasia del epitelio.
- Riesgo es más alto en los que fuman que en los que no fuman.
Clasificación (según localización)
- Cáncer de Labio y Cavidad Oral
- Cáncer de Faringe:
o Nasofaringe
o Orofaringe
o Hipofaringe
- Cáncer de Laringe
- Cáncer de Nariz y Cavidades Paranasales
- Tumores de Glándulas Salivales
- Cáncer de Tiroides (más de cirujanos cabeza y cuello)
- Cáncer de Piel en Cabeza y Cuello (dermatólogo)

Síntomas y signos (puede dar cualquier molestia, según el lugar que afecte, además el cáncer va
empeorando las molestias)
- Disfonía - Halitosis
- Disfagia - Baja de peso
- Odinofagia - Otalgia
- Trismus - Otitis serosa
- Masa cervical - Dolor facial
- Obstrucción nasal - Piezas dentarias sueltas
- Epistaxis

Diagnostico
- Sospecha diagnóstica:
o Historia clínica completa
o Antecedentes y Hábitos
o Examen Físico y exámenes complementarios
- Certificación diagnóstica:
o Biopsia se debe hacer a todos los Ca, sea incisional o excisional. Permite saber el
tipo histológico, si está bien o mal diferenciado.
- Composición diagnóstica complementaria :
o Analítica completa (del punto de vista hematológico)
o Imagenología (TAC, RNM, ECO se usa poco, Rx es limitado su uso, PET-SCAN)

Clasificación por Estadios

- TNM:
o T: extensión del tumor primario
o N: estado de los ganglios regionales (cervicales)
o M: presencia o no de metástasis a distancia (pulmón, hígado, cerebro).
Habitualmente se puede saber mediante un TAC.

Factores Pronósticos
- Edad y estado general del paciente (a más añoso o más deteriorado peor pronóstico)
- Pérdida de peso (ej. por dificultad para alimentarse) peor pronóstico
- Localización del Tumor (cerca de estructuras nobles, grandes vasos, obstruyen parte
respiratoria peor pronóstico)
 - Estadío Clínico (principalmente presencia de metástasis ganglionares). N3 muy mal
pronóstico. La presencia de ganglios regionales ensombrece el pronóstico.
Manejo Oncológico
- Equipo multidisciplinario (especialistas de distintas áreas)
- Comité oncológico
- El paciente es un ser humano. El tratamiento de un paciente no siempre es el mismo que
en otro paciente. Siempre mirar el contexto del paciente para tomar una decisión
terapéutica.

Tratamiento
- El objetivo del tratamiento es curar al paciente de su enfermedad (controlar
completamente el TU), preservando las funciones de fonación, deglución y respiración,
cuando ello es posible. Cuando esto no es posible se debe tener una intensión paliativa,
donde se solucionan algunos problemas, sin controlar 100% el TU, pero para mejorar la
calidad de vida del paciente en lo que le queda de vida (ej. controlar adecuadamente la
respiración, tratar el dolor, etc.)
- El tratamiento de los pacientes oncológicos debe ser abordado por un equipo
multidisciplinario, en que participan oncólogos, otorrinolaringólogos especialistas en
cirugía de cabeza y cuello, radioterapeutas, quimioterapeutas, radiólogos,
anatomopatólogos, odontólogos, fonoaudiólogos, nutricionistas, enfermeras
universitarias. Hay especialistas médicos y no médicos, lo cuales son importantes en la
rehabilitación del paciente.
- Modalidades:
o Cirugía
o Radioterapia
o Cirugía y radioterapia pre o post operatoria
o Quimioterapia pre o post operatoria (quimio exclusiva es muy rara en cabeza y
cuello)
o Radioquimioterapia (pre, post operatoria o de manera concomitante)
o Cirugía y radioterapia y quimioterapia

Cáncer de Labio
- Más frecuente el labio inferior (por tener mayor exposición al sol)
- Histología más frecuente: escamocelular
- Factores predisponentes: exposición solar, tabaco, pipa
- Clínica: ulceración o tumoración labial
- Tratamiento: Cirugía (resección con márgenes amplios) y/o Radioterapia (se usa en forma
complementaria en cánceres más avanzados, porque puede tener ganglios cervicales
comprometidos  submentonianos y submaxilares)
- Pronóstico: estadíos I y II: sobrevida 90% a 5 años. En estadios más avanzados la sobrevida
baja a un 50% app.
- Toda úlcera o lesión que persiste por más de 2 semanas debe ser considerada sospechosa
y se debe biopsiar. Este plazo puede ser mayor si el paciente tiene un traumatismo, ya que
si tiene una herida que no se sabe bien si es secundaria al traumatismo o no se podría
esperar hasta 1 mes.
- Si se hace una biopsia excisional se debe trabajar con márgenes amplios, por lo tanto se
recomienda hacer biopsia rápida para confirmar efectivamente que es un TU maligno (y
conocer sus márgenes), ya que si no es maligno no se debe dejar tanto margen (porque la
 reconstrucción es importante). Por lo tanto se debe hacer un buen diagnostico. Se hace
cierre primario. En cánceres grandes de labio se recomienda hacer biopsia incisional,
porque después se deben hacer colgajos, implica una cirugía mayor.

Cáncer de Cavidad Oral

- Cáncer de Lengua oral: (también se relaciona con VPH)
o El más frecuente de la cavidad oral
o Afecta los 2/3 anteriores de la lengua (lengua oral)
o 75% en el borde lateral del tercio medio y anterior (no es de difícil dg, porque es
sector fácil para evaluar)
o Ulceración o tumoración
o Tratamiento:
 Cirugía: depende del grado de extensión del TU
 Si es pequeño se hace glosectomía parcial (se saca trozo de
lengua), se envía a biopsia rápida para evaluar los márgenes.
 Si son TU mayores se puede hacer hemiglosectomía (se saca la
mitad de la lengua) no se necesita hacer colgajo, con la mitad de
la lengua que queda se puede tragar, comer y hablar bien.
Requiere rehabilitación con fonoaudiólogo.
 Cuando la lesión llega a la línea media, compromete más de la
mitad de la lengua, se hace glosectomía subtotales (saca 70-80%
de lengua).
 Glosectomía total (se saca toda la lengua). Se requiere un colgajo
muscular que reemplace la lengua. Rehabilitación debe ser
intensiva.
 y/o Radioterapia (complementaria)
o Como la lengua es muy irrigada, es frecuente tener cánceres pequeños con
metástasis cervicales. También hay riesgo de metástasis a distancia.
- Cáncer de piso de Boca (fácil de examinar)
- Cáncer del trígono retromolar (por detrás del último molar)
- Cáncer de paladar duro (requieren resección de mucosa y hueso)

Cáncer de Faringe
- Cáncer de Nasofaringe:
o Entre los Ca de C y C es uno de los que presenta peor pronóstico:
 Proximidad a base de cráneo (en relación con esfenoides)
 Naturaleza invasiva del tumor en su crecimiento (horadan hueso u otras
estructuras vecinas)
 Escasez de síntomas precoces (no da molestias, no dolor, no dificultad
respiratoria, no dificultad tragar hasta que sea de gran tamaño)
 Difícil acceso a Rinofaringe (RF) para su exploración
o Se relaciona a factores:
 Genéticos: Complejo Mayor de Histocompatibilidad HLA A2, HLA B17, HLA
BW 46.
 Ambientales:
 Dieta: alimentos conservados en sal (ingesta abundante de
pescados). Frecuentemente en países asiáticos.
  Tabaco (no relación muy importantes como en otros cánceres)
 Virales: Virus Ebstein-Barr (VEB)
- Cáncer de Nasofaringe:
o 3 tipos:
 Escamocelular 25%
 Células transicionales 15%
 Indiferenciado 60% (responden bien a radioterapia porque tienen mayor
cantidad de mitosis)
o Pared lateral y posterior de la nasofaringe
o 45 a 55 años, razas orientales
o Síntomas: obstrucción nasal, epistaxis, sensación de oído tapado o sensación de
plenitud en el oído (hipoacusia unilateral en adulto, se sospecha otitis serosa,
acumulación de secreción en el oído medio). Aparecen cuando el Ca es grande.
o 45% con metástasis cervical (uno o más) al momento del diagnóstico
o Terapia de elección: Radioterapia. Se puede asociar a quimioterapia.
- Cáncer de Orofaringe
o Tipos:
 Amígdalas y fosas amigdalianas (el más frecuente). Puede simular
amigdalitis por placa blanquecina sobre amígdalas. Muchos son
escamocelulares de tipo indiferenciado.
 Base de Lengua
 Paladar Blando
 Pared posterior de faringe
o Tratamiento:
 Estadíos precoces: Radioterapia
 Estadíos avanzados:
 Cirugía y radioterapia
 Radioquimioterapia concomitante (tto duro, produce mucosistis
(inflamación de la orofaringe por la radiación), les impide tragar
por ciertos periodos, se debe instalar SNG, causa mucho dolor)
pero tiene buenos resultados.
o Su incidencia ha ido en aumento (por VPH)
o La infección de Papilomavirus Humano (PVH) es carcinogénica en orofaringe.
También se relaciona con Ca Lengua.
o 70% de los Ca de amígdala son (+) para DNA de Papilomavirus
o El 90% corresponde al PVH tipo 16.
o Cáncer relacionado a VPH tienen mejor pronóstico que los relacionados a tabaco y
OH crónico. No son tan agresivos. Se da más en personas jóvenes, se relaciona con
la conducta sexual. Además los Ca relacionados con tabaco y OH ocurre en
pacientes más deteriorados.
o Responden mejor a radioterapia que los de orofaringe de tabaco y OH. Mejores
tasas de sobrevida.
 - Cáncer de Hipofaringe
o Tipos:
 Senos Piriformes (80%)
 Región retrocricoaritenoídea (detrás del cricoides)
 Pared posterior de faringe
o Síntomas y Signos: disfagia, sensación cuerpo extraño, halitosis (porque se necrosa
fácilmente), hemorragia. No da muchos síntomas.
o Alta frecuencia de metástasis ganglionares (hasta un 75%). Al momento del dg.
o Tratamiento:
 Cirugía (hipofaringectomía) y Radioterapia
 Radioquimioterapia concomitante (para preservación de órganos)

Nasofibroangioma (DD de TU nasofaringe)

- Tumor conjuntivo benigno, pero de comportamiento maligno: crecimiento ilimitado en
toda dirección, es bastante invasivo.
- Sexo masculino exclusivamente
- Edad: 5 – 20 años.
- Síntomas: epistaxis a repetición (no son tan leves, sospechar cuando no tienen
alteraciones coagulación, no son alérgicos, sin antecedentes de manipulación nasal),
obstrucción nasal, rinorrea, otopatía serosa.
- Terapia: Cirugía (se debe embolizar el vaso que nutre al tumor para que disminuya la carga
hemática que contiene, ya que sangran mucho cuando los resecan). Aun con esta técnica
sangra 1 Lt en la cirugía.
- No tomar biopsia, porque va a sangrar mucho, causaría epistaxis difícil de controlar.
- Dg: antecedentes clínicos y TAC (se ve TU vascularizado)

Cáncer de nariz y Cavidades Paranasales

- Poco frecuentes: 0,2 – 0,8% de los Ca malignos
- Es más frecuente en varones (2:1)
- Edad: 50 – 70 años
- Factores asociados (40%): níquel, cromo, hidrocarburos volátiles, fibras orgánicas de
madera (aserrín en cánceres de etmoides), calzados y textiles.
- Adenopatías cervicales poco frecuentes (15%)
- Metástasis a distancia poco frecuentes (7%). Por lo tanto el gran problema es el TU
primario (T) no el N ni M porque son de baja frecuencia.
- Histología:
o Escamosos (80%)
o Adenocarcinomas
o Adenoidoquísticos
o Sarcomas, Linfomas, Melanomas
- Localizaciones más frecuentes:
o Maxilar (60%), Fosa Nasal (30%), Etmoides (10%), Esfenoides y Frontal (1%)
- Diagnóstico:
 o Síntomas y signos tardíos: masa en seno maxilar no da molestias inicialmente,
debe ser muy grande para producir dolor por expansión o debe ser en el piso del
seno maxilar para producir piezas dentarias sueltas. Puede acumular secreción.
o Clínica, Rx, TAC, RNM, Biopsia
- Tratamiento:
o Cirugía
Papiloma Invertido (DD:y Ca
radioterapia
de nariz y cavidades paranasales)
- Tumor o benigno,
(Quimioterapia)  raro,destrucción
pero produce porque lo importante es elvecinas
de estructuras TU primario,
(puedenodestruir
las metástasis
hueso)
(comportamiento maligno).
- Asociado a Papilomavirus. TU que crece en fosa nasal.
- Síntomas: congestión nasal, obstrucción nasal unilateral (muy raro bilateral), descarga
posterior, presión facial, dolor suborbitario.
- Diagnóstico: Clínica, Endoscopía, Imágenes, Biopsia (para diferenciar de lesión maligna)
- Tratamiento:
o Cirugía
o (Radioterapia) cuando son muy extensos y no se puede resecar la totalidad. Se
hace como terapia complementaria para controlar el remanente
- Riesgo de malignización: 5 – 15%. Ocurre cuando no se opera.
- Alta Recurrencia: 30% (aunque se saque bien y todo el TU, hay que volver a operar)
**No toda ocupación de los senos paranasales son tumores.

Tumores de Glándulas Salivales

- 5% de las neoplasias de cabeza y cuello
- Edad:
o Neoplasias malignas 55 años
o Tumores benignos 40 años
- El 25% de los tumores parotídeos son malignos (menos probable tener un tumor
maligno), cifra que asciende a un 50% en las glándulas submaxilares.
- Tumores en glándulas salivales menores son poco frecuentes. Su localización habitual es
en paladar duro, cavidad nasal y senos paranasales. Cuando se afectan es más probable
que sea un tumor maligno que benigno.
- Entre más pequeña sea una glándula salival más probablemente una tumoración en ella
será maligna.
- Tumores Benignos:
o Adenoma Pleomorfo (más frecuente)
o Tumor de Whartin
o Lesión linfoepitelial benigna
o Oncocitoma
o Adenoma Monomorfo
- Tumores Malignos:
o Carcinoma mucoepidermoide (más frecuente) (3 subtipos: alto, medio y bajo
grado según grado de malignidad)
o Carcinoma de células acinares
o Adenocarcinoma
o Carcinoma adenoidequístico
o Tumor mixto maligno
o Carcinoma escamocelular
o Otros (linfomas, oncocitomas)
 - Lóbulo profundo de la parótida está en el espacio parafaringeo, se ve mejor con RNM.
- Diagnóstico:
o Clínica: aumento volumen cervical
o Imagenología (sialografía (inyecta ½ contraste en vía salival), ECO, TAC, RNM)
o Punción con aguja fina (PAF)  orienta si hay o no células malignas
- Tratamiento: Cirugía (extirpar glándula y TU) y Radioterapia
Cáncer de Laringe
- Generalidades:
o El más frecuente. Alta incidencia.
o Escamocelulares en un 95%
o Edad: 50 a 70 años
o Más frecuente en hombres que en mujeres
o Tipos:
 Supraglótico (30%)
 Glótico (60%) afecta cuerdas vocales  disfonía precoz
 Subglótico
 Transglótico (supraglotis, glotis y subglotis)
- Leucoplasia y Eritroplasia
o Leucoplasia: placa blanca, plana o elevada, lisa o granular, localizada o extendida
sobre la mucosa. Generalmente es signo de presencia de queratina
(hiperqueratinización del epitelio). Es benigno, pero se debe controlar, porque
podría ser asiento de una lesión maligna.
o Eritroplasia: placa roja sobre una superficie mucosa, causada por vasos
congestivos superficiales y puede ser por displasia, inflamación crónica o
corresponder a una lesión maligna. Hacer biopsia.
- Histología
o Carcinoma in-situ: carcinoma intraepitelial. Hay atipia celular en todo el espesor
del epitelio, pero no traspasa la membrana basal. Son cánceres incipientes. Los
menos frecuentes.
o Carcinoma microinvasor: carcinoma con invasión superficial: hay grupos celulares
atípicos que atraviesan la membrana basal, con invasión temprana pero discreta.
o Carcinoma invasor: franco traspaso a través de la membrana basal. Los más
frecuentes al dg.
- Clínica
o Supraglóticos: escasa sintomatología inicial. Odinofagia, malestar faringo-laríngeo,
sensación de cuerpo extraño en supraglotis, otalgia refleja (si se asienta en el
aritenoides), cambios en la calidad de la voz, adenopatías cervicales.
o Glóticos: Disfonía (precoz). Adenopatías cervicales menos frecuentes (porque casi
no tienen drenaje linfático). Se disemina poco este Ca, es más localizado.
o Subglóticos: escasa sintomatología inicial. Disfonía (más tardía), disnea (cuando
son más grandes), adenopatías cervicales.
o Ca avanzados (de cualquier localización): Disnea, Disfonía severa, Disfagia,
hemoptisis, neumonías aspirativas, baja de peso. Generalmente afectan a las otras
localizaciones (supraglotis, glotis, subglotis).
- “Toda disfonía de más de 15 días debe ser estudiada”. Más aun si tiene antecedentes de
tabaco y OH crónico, hombre y > 60 años.
- Estudio
 o Anamnesis
o Antecedentes y Hábitos
o Examen Físico General Completo
o Examen Laríngeo: Laringoscopía indirecta, Nasolaringofibroscopía, palpación de
cartílagos laríngeos.
o Examen oral: palpación lengua, base de lengua, amígdalas, piso de boca.
o Examen cervical: minuciosa palpación de todas las regiones.
- Exámenes Complementarios
o Evaluación Nutricional (especialmente los Ca avanzados, tiene déficit nutricional)
o Evaluación Dental (deben tener dentadura sana para evitar infecciones de origen
dental en pacientes sometidos a radioterapia)
o Evaluación Pulmonar (generalmente son paciente fumadores crónicos y pueden
tener limitaciones en el flujo de aire, deben ser evaluados antes de la cirugía o si
requieren traqueostomía)
o Estudio de Extensión y Diseminación: para clasificación TNM
 TAC de Cuello
 TAC de Tórax
 (Ecografía o TAC Abdominal, TAC de cerebro)
- Diagnostico
o El diagnóstico es histológico.
o Laringoscopía Directa en pabellón bajo anestesia General y toma de biopsia de las
lesiones sospechosas.
o Además se realiza esofagoscopía y traqueo-broncoscopía (en búsqueda de
metástasis o si hay un segundo primario  segundo cáncer en otra localización, se
ha visto en Ca de cabeza y cuello cuando un paciente tiene un Ca hay un
determinado % de pacientes que también tienen Ca en otras localizaciones en
forma sincrónica).
**Si con el nasolaringofibroscopio se encuentra lesión sospechosa tumoral se debe llevar al
paciente a pabellón para hacer biopsia.
- Tratamiento
o Modalidades de tratamiento:
 Cirugía
 Radioterapia
 Quimioterapia
 Cirugía y Radioterapia
 Radioterapia y Quimioterapia
 Cirugía, Radioterapia y Quimioterapia.
o Estadios I y II
 Cirugía exclusiva (mismos resultados que radio exclusiva)
 Radioterapia exclusiva
 Sobrevida 90% a 5 años
o Estadios III y IV (avanzados)
 Cirugía y Radioterapia
 Radioterapia y Quimioterapia
 Cirugía y Radioterapia y Quimioterapia
 Sobrevida 50% a 5 años
o Cirugía
  Disección Cervical.
 Vaciamiento Radical de Cuello (todos ganglios del lado
comprometido, ECOM, nervio espinal, vena yugular común).
 Vaciamiento Radical Modificado de Cuello (mismo que radical
pero conserva el nervio espinal).
 Vaciamiento Funcional de Cuello (solo estructuras linfáticas)

- Pronóstico
o Depende de:
 Etapa T, N y M (a más avanzado peor pronóstico)
 Estado general del paciente
 Tipo histológico
o En cánceres precoces: sobrevida 80-95% a 5 años
o En cánceres avanzados: sobrevida 40-50% a 5 años.
- Rehabilitación
o En caso de Laringectomía Total: se saca el órgano fonador, por lo tanto no puede
hablar. Todos quedan con traqueostomía para poder respirar.
 Rehabilitación Voz:
 Aerofagia o Erigmofonación (hablar tirándose flatos, se debe
tragar aire para poder hacer esto. Se debe hacer vibrar las paredes
esofágicas para lograr algún sonido). Se entrena con
fonoaudiológico.
 Resonador externo o Laringe eléctrica
 Prótesis en fístula externa (prótesis que se pone en paciente
traqueostomizado, que cuando el paciente respira entra aire y
cuando espire la fístula se cierra y deja un pequeño espacio por
donde puede vibrar). El paciente manejando la salida del aire
puede crear algunos sonidos.
o En caso de Laringectomías Parciales:
 Rehabilitación voz
 Rehabilitación de la deglución
o Rehabilitación de Kinesioterapia en caso necesario (fundamentalmente
kinesioterapia respiratoria).