Cáncer de laringe precoz - 18 de agosto 2020

CÁNCER DE LARINGE PRECOZ

Estadio 0: Tis, No, Mo – Estadio I: T1, No, Mo – Estadio II: T2, No, Mo
Dr. José Miguel Contreras R.
Transcribe Jorge Hidalgo Soto, UDEC - HGGB

GENERALIDADES
 La incidencia del cáncer escamoso de laringe se estima:
o A nivel mundial es de aproximadamente 120.000 casos/año:
 Sur de Europa (10.9 x 100.000)
 Europa del Este (9.2 x 100.000)
 América del Sur (7.2 x 100.000)
 Estados Unidos (9.5 x 100.000)
o Son el 0,5% de los tumores malignos
 En Chile se desconocen datos estadísticos fidedignos
o Se estima 1,2 casos x 100.000 habitantes, no es tan frecuente.
 Tase de mortalidad de 0,8-1,4 x 100.000 habitantes
 En el 2017 en USA hubo 13.150 casos nuevos, lo que representa aproximadamente un tercio de todos los
cánceres de cabeza y cuello, con 3.710 muertes asociadas.
 Es el segundo en frecuencia
 Ocurre con mayor frecuencia en hombres que en mujeres (5.8 casos por 100.000 versus 1.2 por 100.000).
 La edad media de los pacientes es de 65 años aproximadamente.
 Disparidad racial:
o Los afroamericanos se presentan a una edad más temprana y tienen una mayor incidencia y mortalidad
en comparación con los caucásicos.
 El 60% se presenta en enfermedad avanzada (estadio III o IV) al momento del diagnóstico, este es un dato
muy importante.
 Representa entre el 20- 26% de los cánceres epidermoides de cabeza y cuello.
 Es una de las pocas enfermedades oncológicas en las que la tasa de supervivencia a 5 años ha disminuido en
los últimos 40 años, del 66% al 63%.
 La incidencia general está disminuyendo: 2% anual
o Atribuido a las menores tasas de tabaquismo
 Al presentarse como enfermedad avanzada (60%):
o Un 25% lo hace con una enfermedad metastásica ganglionar.
o Un 15% tiene metástasis a distancia
 La presencia de un cáncer sincrónico es de un 0.5-1% y de un cáncer metacrónico es de un 5-10%, esto en
general es común para todos los cánceres de cabeza y cuello, que tienen mayor probabilidad de hacer un
segundo primario en el tiempo.
Este cáncer requiere de una sospecha y un estudio muy acabado por el clínico, porque lamentablemente a nivel
tanto de atención primaria como de especialidad, si no se pone atención a ciertos síntomas, se va a presentar
como enfermedad avanzada.

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FACTORES DE RIESGO
1. Tabaco
o El 97% de los pacientes con cáncer de laringe son fumadores.
o Asociación lineal, con un riesgo para los fumadores de 10 a 15 veces mayor que el riesgo para los no
fumadores, y los fumadores más pesados tienen un riesgo de hasta 30 veces mayor.
o Dosis dependiente.
o El riesgo en cigarrillos es más que en puros y pipa (cigarrillo afecta más la zona laríngea y bronquial, la
pipa es más de labios y el puro a nivel de la cavidad oral).
o Más en el tabaco negro que en el liviano.
o El riesgo disminuye al dejar de fumar (después de los 10 años), queda “desintoxicado” después de este
periodo, pero no queda libre de la posibilidad de padecerlo.
o El alcohol y el tabaco tienen un efecto multiplicador sobre el riesgo de cáncer de laringe.
2. Alcohol
o Siempre presente como antecedente clínico.
o El riesgo para el cáncer supraglótico es mayor en los bebedores, también está asociado a la zona
retrocricoídea, más que a la zona glótica.
3. Ocupación laboral
o Asbesto, polvo de madera, de cemento y derivados del alquitrán.
o Níquel, gas mostaza, fibras textiles.
o Ácido sulfúrico, trabajadores del cuero.
4. Dieta e hipovitaminosis
o Carnes rojas aumentan el riesgo, mientras que una dieta variada en frutas y verduras potencialmente
tiene un efecto protector.
o Vitamina A, C, soya.
o Según un estudio, los vegetarianos tienen tasas más bajas de cáncer de laringe que la población general
de no fumadores y no bebedores.
5. Irradiación
o En alguna situación en la cual se irradie el cuello, puede existir la posibilidad de aparecer un cáncer
radioinducido a nivel de la laringe.
6. Factores virales
o Papiloma virus
 El VPH se ha encontrado positivo hasta un 40% en los cánceres de laringe
 La transformación a cáncer es de un 2%, no es tan frecuente
 Adultos con papilomas, el 21% desarrollan un cáncer del tracto aero-digestivo (fumadores y con RGE)
 Alto riesgo:
 Subtipos 16 y 18
 Mediano riesgo:
 Subtipos 30 y 33
 Bajo riesgo:
 Subtipos 6-11

7. Reflujo gastroesofágico
o El rol que juegan el reflujo gastroesofágico y laringofaríngeo en el proceso de la enfermedad aún es
controvertido y está siendo investigado.

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8. Queratosis
o Las laringitis crónicas hiperplásicas, queratósicas,
es decir, manchas blancas en las cuerdas vocales,
donde estaría indicado hacer una decorticación y
estudiar, se ha observado que:
 Con atipia el 13% va a cáncer in situ
 Sin atipia el 4% va a cáncer in situ

Por lo tanto, los trastornos epiteliales de la mucosa, provocados por una irritación crónica, por factores como el
tabaco, reflujo, laringitis crónica, etc. pueden llevar al desarrollo de cáncer.

FISIOPATOLOGÍA
 La gran mayoría son carcinomas de células escamosas bien diferenciados (97% de células escamosas, 3% otros
tipos).
 Una minoría de los casos representan variantes de células escamosas, incluidos el carcinoma verrucoso, el
carcinoma sarcomatoide y el carcinoma neuroendocrino.
 Los patrones de propagación dependen del tipo de lesión, de la ubicación de la masa primaria y del suministro
linfático de esa área.
 Los cánceres de laringe se dividen en subsitios, para su estudio, clasificación, pronóstico y tratamiento:
o Supraglóticos
o Glóticos
o Subglóticos
 La fisiopatología y el tratamiento difieren según el subsitio. Por lo tanto, los cánceres de laringe no se tratarán
todos por igual, sino que se tomarán en cuenta una serie de condiciones para definir la conducta a seguir.

SUBSITIO DE LARINGE
1. Supraglotis
o Se extiende desde la punta de la epiglotis hasta un plano horizontal artificial que se extiende
bilateralmente a través del fondo del ventrículo laríngeo
 Se subdivide en:
 Epiglotis suprahioidea
 Epiglotis infrahioidea
 Cuerdas vocales falsas (bandas ventriculares)
 Repliegues aritenoepiglóticos (RAE)
 Aritenoides

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2. Glotis
o Incluye los verdaderos pliegues vocales, y el espacio entre ellos conocido como la glotis rima.
o Comisura anterior y posterior.
o La glotis se extiende desde este plano hasta aproximadamente 1 cm por debajo de las cuerdas vocales.
3. Subglotis
o Desde 5 -10 mm por debajo del margen libre de la cuerda vocal.
o Por debajo del borde inferior del cartílago cricoides o 10 mm por debajo del vértice del ventrículo.

VIAS DE PROPAGACIÓN
1. Extensión local
o GLOTIS:
 Hacia ventrículos, comisuras, subglotis y supraglotis
 Barreras para el crecimiento del tumor: ligamento hioepiglótico y
cono elástico, no significa que siempre lo puedan contener, ya que
en ocasiones el cáncer igualmente puede avanzar.
o SUPRAGLOTIS:
 Invade epiglotis, bandas y pliegue aritenoepiglótico
 Invasión extralaríngea: vallécula, base de lengua, seno piriforme
o SUBGLOTIS:
 Invasión submucosa y circunferencial
 Invasión extralaríngea por membrana cricotiroidea, seno piriforme y
glándula tiroides.
2. Diseminación laríngea extrínseca del tumor
 Espacio entre el cartílago aritenoideo y tiroideo
 Espacio preepiglótico
 Membrana cricotiroidea
 Membrana tirohioidea
 A través de los cartílagos de la laringe.

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Es decir, hay propagaciones en sentido horizontal, vertical, ya sea hacia superior o inferior, en sentido
circunferencial o a través de la misma estructura laríngea, además dentro de la laringe existen ciertas estructuras
ligamentosas que generan un grado dificultad a la expansión y que a veces la pueden contener. Por lo que,
conociendo el área comprometida y el estadio, se puede programar un tratamiento.

HISTOLOGÍA
 Carcinoma de células escamosas
o Carcinoma microinvasor
o Carcinoma infiltrante
 Variedades:
o Espino celular
 Ca. In situ
 Grados: poco, moderadamente y bien diferenciado
 Verrucoso (Ackerman)
o Carcinoma neroendocrino
o Células fusadas (pseudosarcoma)
o Adenocarcinomas
o Sarcomas
o Melanoma

LESIONES METASTÁSICAS A LARINGE

 Carcinomas:
o Células renales*
o Mama*
o Páncreas
o Gástrico
o Adrenal
o Próstata
o Colon
o Vesícula biliar
 Sarcomas (los más frecuentes son el condrosarcoma y fibrosarcoma).
 Seminoma
*Más frecuentes

DRENAJE LINFÁTICO
La laringe tiene distintos orígenes embriológicos, tanto la supraglotis, glotis y
subglotis.
Por lo tanto, existen dos zonas compartimentalizadas: superficial y profundo.
 Superficial:
o Libre comunicación entre ambos lados
 Profundo:
o No hay comunicación bilateral, es ipsilateral
o Separación de la zona supra e infra glóticos ipsilateral
o Por ello el drenaje se dirige a diferentes zonas

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Las cuerdas vocales (glotis) están desprovistas de ganglios linfáticos.

 Rara vez un cáncer de esa zona en estadio precoz se presenta con compromiso de ganglios linfáticos, cuando
el tumor es muy grande y compromete otras zonas, sí los puede afectar.
 La extensión hacia arriba o abajo de las cuerdas vocales puede llevar a compromiso de los ganglios linfáticos.

• El área supraglótica es rica en drenaje linfático:

o Después de penetrar el espacio preepiglótico y la membrana
tirohioidea, el drenaje va hacia los ganglios de los niveles II y III,
prelaríngeos, pretiroideos, paratraqueales, pretraqueales y
supraclaviculares.
o Cerca de un 25%–50% de los pacientes presentan compromiso de los
ganglios linfáticos
• Los cánceres subglóticos primarios:
o Drenan a través de las membranas cricotiroidea y cricotraqueal toda
la zona anterior, es decir, del nivel VI, a los ganglios pretraqueales,
paratraqueales, yugular inferior y ocasionalmente a los ganglios
mediastínicos.
• Tienen opción de drenaje bilateral
Por eso que cuando hay un paciente con un compromiso subglótico, con un
compromiso extralaríngeo hacia la zona de la glándula tiroides, se debe extraer el
tiroides de un lado de la zona que está comprometida o a veces total.

PRESENTACIÓN CLÍNICA
La presentación clínica es variable y dependerá del tamaño de la lesión y del sitio de la laringe comprometida
• Síntomas mayores:
o Disfonía: generalmente es el síntoma capital cuando la
lesión es de las cuerdas vocales, si la lesión es de otro
sitio no va a ser el síntoma fundamental. El cáncer
glótico en Chile es el más frecuente, por lo tanto,
disfonía persistente de más de dos semanas debe ser
estudiada por un otorrino, para comprobar o descartar
lesiones.
o Disnea: ocupa espacio y genera dificultad respiratoria.
o Dolor (inespecífico y de tipo reflejo: otalgia, o se puede
presentar como odinofagia).
o Disfagia, odinofagia, tos y hemoptisis: a veces se puede asociar a trastornos de la deglución, los
tumores más grandes pueden provocar hemoptisis.
Por lo tanto, los síntomas en general no son muy llamativos, pero se hacen llamativos cuando ya la lesión es
grande. Paciente en ambiente tabáquico, de alcohol, con baja de peso, que expresa dolor en el oído, no pensar
inmediatamente que es la ATM, aunque esté subluxada o le duela al tacto, se debe revisar porque es un síntoma
de alarma para la supraglotis o hipofaringe.

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• Síntomas menores asociados:

o Baja de peso
o Halitosis
o Masa en el cuello
o Aumento de volumen de la laringe

SINTOMAS ORIENTADORES POR SITIO LARINGEO COMPROMETIDO

• Glotis:
o Disfonía
o Disnea por el crecimiento del tumor y que obstruye la vía aérea.
• Supraglotis: son muchos síntomas posibles
o Odinofagia
o Alteración para la deglución: que sientan que se atoran o que tienen una flema, carraspeo.
o Otalgia refleja
o Voz engolada: en tumores grandes.
o Disfonía: en los casos en que está comprometida también la glotis.
o Presencia de una masa en el cuello (adenopatía)
• Subglotis:
o Disnea por la obstrucción de la vía aérea
o Por lo general esto es lo principal, se agregan más síntomas en caso de que comprometa otras
zonas.

EVALUACIÓN CLÍNICA
• La evaluación inicial debe incluir una historia clínica detallada y un examen físico para evaluar los factores de
riesgo clínico y la gravedad de los síntomas.
• Se realiza una laringoscopía indirecta, si no se dispone de este examen, debe ir acompañado de una
nasofaringolaringoscopía flexible para observar la laringe y las superficies mucosas.
o También se pueden realizar exámenes más específicos como la video
NFL-Telelaringoscopía, estroboscopía, NBI (este último tiene mucha
utilidad en laringe, no tanto en zonas de cabeza y cuello, especialmente
en las cuerdas vocales, para observar el patrón vascular, donde se
producen estos bucles o estos dot, estos puntitos que son sospechosos
de cáncer.
 Ya sea un paciente que consulta en una etapa temprana o tardía de la
enfermedad, debe hacerse las imágenes de la lesión primaria y del drenaje linfático a los ganglios, porque es
muy importante saber la extensión y conocer la superficie y profundidad.
o Las técnicas de imagen comunes incluyen tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (MRI)
con contraste y tomografía por emisión de positrones (PET).
 El PET no se recomienda como estudio inicial, pero se menciona ya que, si un paciente llega en
etapa avanzada, con adenopatías en el cuello, se debe evaluar si presenta metástasis. Esta
evaluación es más cómoda realizarla con un PET, pero también se podría con scanner de tórax y
abdomen o una ecotomografía abdominal, a veces hasta una cintigrafía ósea, sin embargo, esta
última en la práctica se ha dejado de pedir porque el compromiso óseo no es muy frecuente.

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• En una enfermedad localmente avanzada:

o TC de tórax con contraste y una PET / TC para descartar metástasis a distancia.
o La sospecha de invasión a la hipofaringe puede hacer indicar una esofagogastroduodenoscopia (EGD)
y/o Rx con ingestión de bario.
 Existe una zona muy ciega, antes de entrar a pabellón se debe saber cómo está la parte posterior
de la laringe, en su unión con la pared posterior, en ese espacio virtual que queda, que cuesta
poder evaluarlo, sobre todo cuando hay lesiones que están comprometiendo esa área (seno
piriforme, etc.), poder evaluar hacia abajo la zona esofágica en un examen de imagen es
complejo, a menos que sea muy masivo, por lo que se debe acompañar a veces con radiografía
esofagoestomagoduodeno, endoscopía digestiva o en la evaluación bajo anestesia se puede
realizar esofagoscopia.
• Eventual estudio de la masa cervical con una PAAF, pero si se ve el primario éste es más importante evaluar
en pabellón, la PAAF no interesaría tanto por el momento en ese tipo de estudio, sería más necesario realizarla
post tratamiento.
• Evaluación con exámenes generales; Koch; fonoaudiología (para el pre-tratamiento, se debe evidenciar cómo
está la funcionalidad de la laringe tanto en el aspecto vocal como de protección de la deglución, está
demostrado que el entrenamiento durante un tratamiento, como ejercicios de deglución el día antes, ayuda
mucho a tener menor disfagia y menor posibilidad de tener que realizar una gastrostomía), nutricional
(mejorar); dental (todos, vayan o no a radioterapia, son pacientes que generalmente tienen una mala higiene
dental).
• Es necesaria una laringoscopia directa con biopsia bajo anestesia en el quirófano.
o Se debe evaluar el área, ir a ver al fondo del ventrículo, poder corroborar lo que se está viendo a nivel
de la imagen de una laringoscopía o una videonasolaringoscopia, con un scanner, dónde está la lesión,
si compromete o no el cartílago. Es importante realizar una buena evaluación porque:

¡Al sub-etapificar podemos hacer un tratamiento de menor intensidad y esto llevará al fracaso de él con
recidiva local, regional y a distancia: disminuyendo la sobrevida!

LA IMPORTANCIA DE LOS EXÁMENES ES EVITAR COMETER ERRORES DE SUB-EVALUACIÓN

• Estado de la movilidad de las cuerdas vocales
• Número de regiones involucradas
• Compromiso de los ganglios linfáticos del cuello
• Compromiso del espacio paraglótico y preepiglótico
• Compromiso del cartílago tiroides
• Compromiso de la base de la lengua
• Invasión del esófago
• Invasión de tejidos blandos y músculos laríngeos adyacentes

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• Compromiso de la arteria carótida

• Presencia de lesiones metastásicas a distancia
Se debe tener un check-list, debido a que todo esto nos va a llevar a la clasificación TNM.

CLASIFICACION “T” DEL TNM

Estadio 0: Tis, No, Mo
• TX: No puede evaluarse el tumor primario. Estadio I: T1, No, Mo
• T0: No hay prueba de tumor primario. Estadio II: T2, No, Mo
• Tis: Carcinoma in situ.

SUPRAGLOTIS:

• T1:
o Tumor limitado a un subsitio* de la supraglotis, con movilidad normal de las cuerdas vocales.
• T2:
o Tumor invade la mucosa o más de un subsitio adyacente* de la supraglotis o glotis o región fuera de
la supraglotis (por ejemplo, la mucosa de la base de la lengua, vallécula o pared media del seno
piriforme)
o Sin fijación de la laringe

*Los subsitios incluyen los siguientes: bandas ventriculares (cuerdas falsas); aritenoides; epiglotis suprahioidea e
infrahioidea; pliegues aritenoepiglóticos

GLOTIS:

• T1:
o Tumor limitado a una o ambas cuerdas vocales, que podría afectar
la comisura anterior o posterior, con movilidad normal
 T1a: Tumor limitado a una cuerda vocal
 T1b: Tumor afecta ambas cuerdas vocales
• T2:
o Tumor se extiende a la supraglotis o a la subglotis, o con deterioro
de la movilidad de la cuerda vocal
 T2a: movilidad conservada
 T2b: movilidad disminuida

SUBGLOTIS:

• T1:
o Tumor limitado a la subglotis
• T2:
o Tumor se extiende a una o ambas cuerdas vocales, con movilidad normal o deteriorada

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Videos:

NFL: se observa una lesión que ocupa por lo menos desde la mitad de la zona de las
cuerdas vocales hacia adelante, a ambos lados, pero que tiene una movilidad cordal
relativamente conservada. Entonces de acuerdo a la etapificación sería un T1b.

Se observa una lesión en la cuerda vocal derecha, que al parecer no se mueve, pero se
debe tener calma y ver, porque se debe determinar bien si efectivamente la cuerda se
mueve o no, porque de eso depende que sea un T2 o un T3 y los tratamientos serán
distintos, finalmente en el video se observa que la cuerda sí tiene movilidad. Evaluar
la movilidad de la cuerda vocal no es fácil, porque a veces las aritenoides se mueven
atrás, pero la cuerda está fija, empastada, está infiltrado, por lo que se debe
determinar bien la movilidad, para definir el tratamiento.

TRATAMIENTO

• La etapa del cáncer, ayuda a los médicos a desarrollar un pronóstico, y diseñar un plan de tratamiento para
pacientes individualmente.
• La estadificación, proporciona un lenguaje común para que los médicos se comuniquen efectivamente sobre
el cáncer de un paciente, y colaboren con los mejores esquemas de tratamiento. Es decir, publicar estudios
para llegar a consensos.
• El objetivo del tratamiento es: alcanzar el control del cáncer localmente y de las metástasis regionales y a
distancia, conservando la mejor calidad de voz posible y sin efectos colaterales severos (no se puede asegurar
que no haya efectos colaterales, pero evitar que sean severos).

PERLAS PARA LOS CA. DE SUPRAGLOTIS

• Es el segundo tipo más común de cáncer laringe.

• El sujeto tiende a presentarse a la consulta en forma tardía.
• Sus propiedades biológicas son diferentes a glotis y subglotis
o Debido al extenso plexo linfático submucoso de la supraglotis es la causa más común de metástasis
en los ganglios linfáticos cervicales. Este plexo se comunica en ambos lados, de tal manera que la
posibilidad de metástasis puede ser de tipo bilateral.
o Hasta el 40% de los pacientes presentan enfermedad avanzada.
• Los resultados del tratamiento generalmente son poco favorables y significativamente peores que los de su
contraparte glótica
o Cx láser: la supervivencia específica de la enfermedad varía del 73 al 88% en estadio precoz (en glotis
este porcentaje es mayor).
• La enfermedad clínicamente No en su presentación:
o El 30% de los que se realiza una disección electiva del cuello tenían una enfermedad histológicamente
positiva
o De los No que no se operan (observación) el 30% tuvo recurrencia regional

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o Del No que se irradia profilácticamente: 3.3% recidiva

• Se recomienda una disección del cuello en el lado ipsilateral en caso de lesiones T1 y T2 tratadas
quirúrgicamente y en el lado contralateral para tumores centrales o bilaterales. La excepción a esto es cuando
es la punta de la epiglotis.

PERLAS PARA LOS CA. DE GLOTIS

• Es el tipo más común de cáncer laringe

• Los T1, T2 puede tratarse con radiación o cirugía de preservación de laringe con resultados de supervivencia
similares
• El control local con radioterapia:
o T1 es del 92% y 90% a los 5 y 10 años
o Para el T2, fue del 78% y 72% a los 5 y 10 años
o La tasa de preservación de la laringe fue del 88% a 10 años, es decir, es una buena posibilidad de
tratamiento.
• Con la cirugía transoral láser (CTOL):
o La supervivencia de cinco años para el estadio I y II fue del 96,4% y 91,6%, respectivamente
o La preservación de la laringe fue del 93,9%
o 16.5% de pacientes son sometidos a una segunda revisión debido a un margen cercano o positivo.
o Es decir, cuando se tiene láser, conviene ser tratados con éste por sus mejores números, además da
la posibilidad de ir a retratar al paciente, pero mientras más veces lo haga, la funcionalidad en la voz
va a ser peor.
• El debate es en la ventaja de la Rö v/s la CLTO en el tratamiento de la lesión glótica T2 desfavorable:
o Disminución de la movilidad de la cuerda vocal
o Extensión hacia la subglotis o supraglotis, hacia la comisura anterior y al lado contralateral
• En los estudios de CTOL, no los subclasifican en T2a y T2b
o Aparentemente hay ventaja en la radioterapia más que en láser, pero ojo, los otorrinos no subclasifican
los T2 en a y b, en cambio los radioterapeutas sí lo hacen.
• En la radioterapia
o Control local del 80,9% para la enfermedad T2a
o 68,7% para los tumores T2b

En T2 de laringe glótica (la gran mayoría de los hospitales no tienen láser), la posición estará entre dar un
tratamiento con radioterapia o una cirugía parcial de laringe abierta.

ESPECIAL SITUACIÓN: LA COMISURA ANTERIOR

• El T1 glótico, se ha dividido en T1a, cuando el tumor está limitado a una cuerda vocal y T1b, cuando ambas
cuerdas vocales están involucradas
o Pueden involucrar la comisura anterior y posterior
• El 20% de los tumores glóticos muestran compromiso de la
comisura anterior
• Un tumor primario en comisura anterior, (1% de los tumores
laríngeos, es raro) sin extensión a las cuerdas vocales, según el
TNM actual, puede clasificarse como T1a y T1b (claramente el
T1a tiene mejor pronóstico).
• El impacto del compromiso de ella en T1:

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o Factor pronóstico negativo en el control loco-regional

o Control loco-regional a los 5 años, es mejor en los tumores T1a que en los
tumores T1b.
 En esa zona, el cartílago tiroideo no tiene una barrera contra la invasión tumoral y
la mucosa está más cercana del marco cartilaginoso que en cualquier otro lugar.
o Comisura anterior o ligamento de Broyles; es una confluencia interconectada
del ligamento vocal, ligamento tiroepiglótico, ligamento del cono elástico y
pericondrio interno.
o El pericondrio (barrera bien conocida contra la invasión tumoral) está
ausente a ese nivel.
• Es una zona difícil de etapificar y evaluar del punto de vista imagenológico.
 Los Ca glóticos tratados T1 con compromiso de la comisura anterior (CCA), presentan
un mayor riesgo de subestimación y persistencia de la enfermedad que los tumores
sin CCA
o La invasión de la zona al cartílago, que es más fácil por esta continuidad
anatómica (no hay muchas barreras), lo hace ser cambiante en su estadio
desde un T1 hasta un T4.
 El riesgo es más alto a nivel del cartílago tiroides, por las microinfiltración oculta del
cartílago (“micro T3”)
o Tendrían un mayor riesgo de persistencia de la enfermedad
• Existe un riesgo de subdosis de Rö, por la interfaz aire-tejido, en CA
• Como consecuencia, recidivarán con mayor frecuencia
• Empeora el pronóstico de la categoría (T1 con CCA)
 Al momento de planificar una terapia, se considerará como un subsitio específico
• Representa un desafío en su tratamiento (tanto con la CTOL como con RT o con la cirugía parcial abierta)

TRATAMIENTO

• Así como hubo un avance en el enfrentamiento del tratamiento para el cáncer de laringe avanzado publicación
de los Veteranos en1991) lo hubo también para los estadios precoces.
• Evolución en la cirugía abierta.
o Desde las laringectomías parciales, a la resección transoral con láser (desde 1972)
• Evolución en la radioterapia:
o Técnicas que reduce los efectos colaterales
o Planificaciones volumétricas en 3D
o Diseño del “blanco” a tratar sin usar “campos laterales amplios” (la Rö con intensidad
modulada=IMRT)
• Entonces, la estrategia actual para los estadios precoces es UNA SOLA MODALIDAD DE TRATAMIENTO.

TRATAMIENTO: ¿DE QUE DEPENDE?

• Tipo histológico del tumor, grado de diferenciación y biología tumoral
• Ubicación
• Extensión - espesor
• Condiciones médicas y mentales del paciente

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• Actividad laboral
• Compromiso de la deglución pre tratamiento
• Calidad de voz pre tratamiento
• Posibilidad de control periódico
• Capacidad técnica del equipo médico
• Condición socioeconómica
• Acceso a tecnología actual para el tratamiento
o Láser (CO2- KTP)
o Rö de intensidad modulada

OPCIONES DE TRATAMIENTO: CÁNCER DE LARINGE PRECOZ: TRATAMIENTO ESTÁNDAR EN ETAPA I y II

• Supraglotis:
1. Radioterapia exclusiva
2. Laringectomía supraglótica (horizontal)
3. Cirugía láser transoral (CLTO)
• Glotis:
1. Radioterapia exclusiva
2. Cordectomías endoscópicas (láser) o abierta
3. Laringectomía parcial vertical
• Subglotis
1. Radioterapia exclusiva
2. LT de rescate
Aquí no se puede realizar un tratamiento de tipo parcial.

¿CUÁL ES LA MEJOR OPCIÓN?

• LASER: (si lo tiene)
o Provee la posibilidad de hacer revisiones con resecciones endoscópicas en caso de persistencia o
recurrencia.
o Evita los efectos a largo plazo de la radioterapia.
o Tiene buen resultado post quirúrgico de tipo funcional.
o Demuestra resultados de sobrevida equivalente a la radioterapia.
• RADIOTERAPIA
o La ASCO dice “el cáncer de laringe T1-T2, pueden ser tratados con radioterapia o cirugía
conservadora con similares resultados de sobrevida”.
• Se han realizados múltiples trabajos para comparar estas técnicas
o No hay una ventaja de una sobre otra en términos oncológicos
o Para los trabajos de una u otra técnica, son pacientes seleccionados en forma individual
 El láser elige muy bien al paciente, a la radioterapia le toca lo que se pueda hacer
solamente, por eso que a veces estas estadísticas del láser son muy buenas, porque
también tienen los mejores pacientes.

EN LA ELECCIÓN, ÉNFASIS EN:

• Calidad de vida
• Funcionalidad
• Tiempo que pierde en un tratamiento

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• Costo
• Tiempo para recuperarse
• Efectos tóxicos
• Opciones a futuro
• Preferencia del paciente
Esto es tanto en tratamientos para etapa precoz como avanzada.

LASER CO2

• Se ha convertido en el pilar del tratamiento quirúrgico para la glotis en etapa temprana y los tumores
supraglóticos
o Tis, T1a, T1b, T2
• Bajo riesgo de sobre tratamiento
• Excelentes tasas de preservación de laringe
• Baja tasa de efectos colaterales y complicaciones
• Baja tasa de morbilidad
• Buena función vocal y deglutoria post operatoria
• Precoz detección de las posibles recidivas
• Se puede repetir
• Quedan libres las otras opciones de tratamiento
• Buena relación costo-efectividad

Existen distintos tipos de cordectomías, dependiendo el tipo de la lesión, van desde la I hasta la VI:

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• Tasas de curación (mientras más localizado, mejor):

o T1= 94%
o T2= 83%
o T1b= 71%
• Calidad de voz comparable con Rö exclusiva (en T1 lejos la Rö es mejor)
• Necesidad de reintervenciones promedio de 2.5 veces
• Márgenes 1 mm superficial y 2 mm en profundidad, si el tumor es en la zona horizontal, es decir, en sentido
transversal.
• No es muy favorable como tratamiento de rescate post radioterapia, lo cual no significa que no se realice a
veces, pero no se tiene la certeza de que recidive más adelante.

RECOMENDACIÓN PARA RADIOTERAPIA

T1 glótico T2 glótico
• 63-66 Gy en 33 sesiones; 2 - 2.25 Gy/día y no más • El tratamiento se intensifica por la alta tasa de
de 6.5 semanas fracaso
• 63 Gy en 28 sesiones, 2.5 Gy/día • 66 - 70 Gy en 35 sesiones con >= 2 Gy/día en 7
(hipofraccionamiento) semanas
• Cuello no se irradia • No es necesario el tratamiento al cuello
• Disminuye el control local y aumentan las • Se puede alterar la forma de fraccionamiento,
complicaciones si: (mejora el control a 5 años de 70% a 80%)
o < 2.0 Gy/día o Es decir, se puede realizar
o dosis total >61-66 Gy hipofraccionamiento, es la misma dosis, pero
o acortarlo o prolongarlo a lo mencionado las dosis del día se dividen en dos veces al día,
de lunes a viernes, o en
hiperfraccionamiento, que lo hago más
seguido, la misma dosis, de lunes a sábado,
pero la misma cantidad de tiempo.

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TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA

Factores negativos para una buena respuesta:

• Disminución de la movilidad cordal

• Compromiso de la comisura anterior
• Extensión al proceso vocal y comisura
posterior
• Invasión de cartílago
• Patrón de invasión infiltrativo (no es lo mismo
tratar a u paciente con una lesión exofítica que
una lesión infiltrativa).
• Dosis por fracción distinta a 2.0- 2.25 Gy con
dosis total < a 66 Gy.

SUPRAGLOTIS

• La tasa de control es:

o T1: de un 71-100%, es muy buena.
o T2 es de 61-85%
 La dosis convencional es de 66-68 Gy
• Para mejorar el control se ha utilizado:
o Hiperfraccionamiento (mejora el control regional)
o Fraccionamiento acelerado
o Fraccionamiento acelerado con sobreimpresión al lecho tumoral
(mejora el control local)

CIRUGÍA PARCIAL PARA LA PRESERVACIÓN DEL ÓRGANO EN ETAPA PRECOZ

1. Laringectomía parcial vertical (para los glóticos)

2. Laringectomía parcial horizontal supraglótica
3. Laringectomía parcial supracricoidea

LARINGECTOMÍA PARCIAL VERTICAL

 Para tumores glóticos: consiste en sacar el cartílago tiroides, se conserva el seno piriforme,
los paquetes vasculonerviosos.
 Variedad de extensiones al irse alejando de la línea media.
 Varias opciones de reconstrucción
 Queda con disfonía
 Contraindicaciones (en general, lo que sea más de
un T3).
o CV fija (porque ya es un T3 y se debe utilizar en
precoces)
o Compromiso de comisura posterior
o Invasión aritenoidea bilateral

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o Tu transglótico
o Invasión del cartílago tiroideo
o Extensión subglótica mayor a 15 mm anterior y 5 mm posterior
o Reserva cardiopulmonar disminuida
o Edad

 La tasa de control es:

o T1a: 89-100%
o T1b – T2: 80-86%

Por lo tanto, la tasa de control y la calidad vocal post operatoria es bastante aceptable.

LARINGECTOMÍA PARCIAL SUPRAGLÓTICA

 Indicado en ca de epiglotis, pliegue aritenoepiglóticos y banda ventricular. Esto significa que se va a tener
que extraer toda la parte alta del cartílago tiroideo, justo por encima de la inserción del tendón de la
comisura anterior, saca la epiglotis y luego hace la reconstrucción.
 Mantiene las tres funciones de la laringe:
o Protección de vía aérea
o Respiración
o Fonación
o La tasa de control para:
 T1: 95%
 T2: 85%
 Contraindicaciones:
o Invasión de la glotis, comisura anterior
o Invasión del cartílago tiroídeo
o Fijación de la cuerda vocal
o Compromiso:
 Aritenoideo bilateral
 Apex seno piriforme
 Mucosa poscricoidea
o Compromiso espacio pre-epiglótico importante
o Compromiso del hioides y base de lengua

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LARINGECTOMÍAS SUPRACRICOIDEAS

 Para las lesiones supraglóticas:

o Supracricoidea con cricohiodopexia (CHP), (se saca la epiglotis, hioides, cricoides, “laringe superior”)

 Para las lesiones glóticas:

o Supracricoidea con cricohioideoepiglotopexia (CHEP), (se saca toda la lesión glótica y se reconstruye con
la epiglotis bajándola)

LARINGECTOMÍAS SUPRACRICOIDEAS

 Se mantiene las funciones fisiológicas

 Para ello, debe quedar una unidad cricoaritenoidea intacta
 Se entiende por unidad cricoaritenoidea:
o Cartílago aritenoides
o Articulación cricoaritenoidea
o Músculo cricoaritenoideo posterior
o Músculo cricoaritenoideo lateral
o Nervio laríngeo superior
o Nervio laríngeo inferior
 Casos seleccionados individualmente T1b, T2
 La indicación está dada por la evaluación del tumor y no por el estadiaje TNM (incluso se pueden operar
algunos T3)
 Sobrevida a 5 años T1b y T2: 98% (bastante buena).
o Inicialmente en pacientes con aspiración, trastornos de la deglución, traqueostomías, se debe intentar
acortar los tiempos en ellos para que la funcionalidad vuelva más pronto.

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Comentarios al final de la clase:

 Los microelectrodos con puntas de tungsteno no pueden reemplazar al láser en cirugía transoral, es otra
posibilidad de hacer tratamiento, pero son para tumores no tan superficiales ni pequeños porque el tipo
de daño térmico que provoca es mayor, además que controlar los pequeños movimientos finos no es fácil.
Se realizó un metaanálisis, donde se habla que tienen para algunos cánceres resultados similares, pero la
funcionalidad era peor, por ejemplo, del punto de vista de calidad de voz. En cuerda vocal no se
recomienda.
 En cáncer de laringe no se pide tipificación de HPV, no tiene trascendencia en el manejo, se asocia a que
la presencia de HPV (+) tiene más mal pronostico en laringe que en orofaringe.
 Uso de cirugía abierta vs láser/radioterapia en estadios precoces: depende de los recursos que se tenga
para manejar al paciente, hay dos hospitales en Chile que tienen láser (Concepción y Barros Luco), lo
importante es tomar una buena decisión y definición, se debe explicar las distintas opciones a los
pacientes. Por ejemplo, si al paciente se le realizará una laringectomía parcial que va a requerir que quede
con traqueostomía durante un tiempo y se le habla de radioterapia, la gran mayoría se inclina a ésta
última, se debe explicar que si falla la radioterapia se debe realizar un rescate probablemente con
laringectomía total.

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