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ONCOLOGA (FINAL)

CANCER DE CABEZA Y CUELLO

500,00o casos anuales


3 a 5% de incidencia y 2% de mortalidad
Mayora de px >50 aos
2/3 con enfermedad avanzada con ganglios positivos (65%)
Hombres 2:1 Mujeres
Relacionada con Alcoholismo, tabaco y actualmente la incidencia por VPH va en aumento.
90% de los casos, son de estirpe histolgica epidermoide.

INTRODUCCION

El cncer de cabeza y cuello es un amplio rango de enfermedades en un rea que presenta


estructura de clavculas hacia arriba, incluyendo la visin, respiracin, olfato, voz, audicin y
deglucin. (En la boca, se presenta ms en labio inferior)

FACTORES DE RIESGO

Tabaquismo (x25) y Alcoholismo (x6) = Combinacin (x40)


Virus de Papiloma Humano 80% para Ca Orofaringe
o Gente joven y no fumadores Mejor Pronostico (Subtipo 16 90%)
Teora del Campo Minado (20%) 2do primario
o Tracto areo y digestivo superior
Virus de Epstein Barr Nasofarngeo
Leucoplasia y Enteroplasia
Sexo Masculino y edad >65 aos
Uso de folatos y Vitamina C

EXAMEN FSICO

Malignidades de Epitelio Respiratorio


o Cavidad Oral, Orofaringe, Laringe/Hipofaringe, Nasofaringe, Cavidad Nasal y Senos
Paranasales (Maxilares). Incluye: Tiroides y glndulas salivales.
Historia Clnica - Sx resp (disnea, ronquera), disfagia, odinofagia, otalgia, epifora, trismos
Historia previa de enfermedades de cabeza y cuello
Abuso de sustancia y riesgo ocupacional
Evaluacin del Estado Nutricional
Evaluacin completa, incluyendo laringoscopia indirecta, asimetras de cara y exposicin al sol.
Revisin de pares craneales, examen de odo, nasal y cavidad oral. (3 a 4% 2dos primarios)
Laringoscopia con fibra ptica flexible (Px con Ca de Laringe)
Ganglios en cabeza y cuello (Mayora en Ganglio Anterior) Excepto de casos en Nasofaringe
SINTOMATOLOGA

Dependiendo de la localizacin
o Algunos son comunes, independientemente de la localizacin.
Generales
o Odinofagia, Disfagia, Ronquera, Dolor, Salivacin, Tumor, Prdida de peso
Metstasis a distancia Pulmn o Hueso 15% de casos
Retraso en el diagnostico Retraso del paciente o mltiples tratamientos con antibiticos.
Especficos
o Ca de Laringe Ronquera y disfona
o Senos paranasales Epifora, perdida dental, secrecin nasal persistente, dolor de cara.
o Cncer de Hipofaringe Voz de papa caliente
o Cncer de Nasofaringe/Orofaringe Tumor en cuello

DIAGNOSTICO

Basado en la Historia Clnica y Examen Fsico (sntomas referidos)


TAC de cabeza y cuello y Endoscopia flexible Antes de la biopsia
o Resonancia Magntica y PET Dx Complementario
Biopsia Definir el sitio
o Etapificacin Depende del sitio
Clasificacin N Uniforme en todos los tumores (Excepto Nasofarngeo)
N1 Ganglio ipsilateral 3cm
N2 Ganglio ipsilateral de 3 a 6cm nico, mltiple o bilateral
N3 Ganglio ipsilateral de >6cm

PRONOSTICO

Factor importante Estadio de presentacin y Ganglios Positivos


Supervivencia de 5 aos en Etapa I >80% y Etapa II y III 40%
MAL PRONOSTICO Involucracin de base de crneo, pterigoides, fascia paravertebral,
msculos profundos del cuello y arteria cartida.

TRATAMIENTO

Manejo completo
Uso de Qx, Radioterapia Estadios Tempranos
Combinacin de Qx, Radioterapia, Quimioterapia Estadios Avanzados
Extensin Depende del tumor y las clulas involucradas.
Resecabilidad Depender del cirujano y el equipo de rehabilitacin
o Irresecabilidad El cirujano no anticipa la no remocin completa o que el control
locoregional no podr ser llevado a cabo aun con tratamiento adyuvante
Preservacin de rganos (Incluye para extensin de cuello)
o En un cuello clnicamente negativo y reseccin quirrgica del primario, la diseccin de
cuello puede ser omitida y solo en caso de riesgo de recurrencia se realiza la diseccin,
cuando la RT ha sido seleccionada como manejo inicial, si es negativo se omite.
o Existen diversos tipos de reseccin de rganos
Radical, presenta 5 niveles; incluyendo Vena Yugular Interior, Nervio Espinal y
Esternocleidomastoideo.
o Presentan subtipos:
I Preservacin de 1 rgano Nervio Espinal
II Preservacin de 2 rganos
III Preservacin de los 3 rganos

RADIOTERAPIA
Tratamiento histrico en Ca cabeza y cuello
Tx actual Fraccionado (1.8 a 2 Gy diarios)
o Dosis elevadas, siendo limitada por mandbula, glndulas salivales y cerebro.
Para px con enfermedad avanzada: T3 y T4
o Manejo combinado Qx y RT
Complicaciones:
o Xerostoma Boca seca. Manejo: Saliva sustitutiva, lubricantes orales, agentes
colinrgicos sistmicos deben ser valorados si dura ms de 1 ao.
o Caries dental Tx con flor y evaluaciones dentales.
o Osteoradionecrosis En 5 a 7% de los pacientes
o Alteracin en Movilidad Fibrosis afectando la esttica y la movilidad
Rehabilitacin.

QUIMIOTERAPIA
Tratamiento combinado RT QT o postoperatorio con factores de riesgo
Se asocia de Platino y Cetuximab

CANCERES ESPECIFICOS

Cavidad Oral
o 20,000 casos, de estirpe epidermoide
o Sx: Sangrado, disartria, disfagia y hialitosis
o Factor de riesgo Rayos UV (sol), Qx y RT
Orofaringe
o Mayor subsitio Base de la lengua
o Asociado a PVH, caso positivo es de mejor pronostico
o Sx de enfermedad avanzada: disfagia, otalgia y voz de papa caliente
Nasofaringe
o Factor de riesgo Virus de Epstein Barr
o Predomina la presencia de ganglios positivos bilaterales
o Manejo de QT RT; excluyendo la Qx
Laringe
o Produce la fonacin y protege la Va Area
o Factor de Riesgo Tabaquismo y Alcoholismo
o Sx: Ronquera y en supraglticos es disfagia
o Tx
Enfermedad Temprana: Qx y RT
Enfermedad Avanzada: QT RT; con Qx de preservacin de rgano
Hipofaringe
o Poco comn Mal Pronostico
o Origen Senos piriformes
o Sx: Poco asintomtico, masa en el cuello y odinofagia.
Glndulas Salivales
o 80% son benignos en el 80% de la partida.
o 80% son malignos cuando son en sublinguales y submandibulares
o Sx: Sin dolor y pb lesin del Nervio Facial
o Estirpe ms comn: Mucoepidermoide. Otros: Adenoideo qustico.

CANCER DE PULMON

Es una enfermedad del hombre moderno.


Principal neoplasia prevenible y es la que causa mayor mortalidad.
o Mayor mortalidad que en Prstata (5v) y Mama (3v)
Asociada principalmente al Tabaquismo (90%)
o Prevalencia en ambos sexos
Hombres 1/12
Mujeres 1/5
o Dos tipos:
Fumadores Nuevos: 100 cigarrillos en su vida
Fumadores Antiguos: >100 cigarrillos en su vida, pero con >1 ao sin fumar.

EPIDEMIOLOGA

Es el tumor maligno ms frecuente, en 1930.


Ms comn entre los 40 a 80 aos de edad.
Espordicamente se tiene una probabilidad de Cncer en Hombres (8%) y Mujeres (6%)
Ms frecuente en personas de raza negra
Entra en las 3 principales causas de muerte en px >35 aos; principalmente en hombres.
Asociado al tabaquismo en un 90% de los casos.
FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo 90% Exposicin a radiacin (gas radn)
Tabaquismo pasivo Compuestos qumicos (asbesto,
Dieta arsnico, cloruro de vinilo)
Radiacin ionizante

PREDISPOSICION HEREDITARIA

El Ca de Pulmn asociado a cambios hereditarios, se da por la transformacin de clulas


broncoepiteliales. Modulado por los genes P450 y CYP1A1.
o Se produce por mutaciones en RB y P53

FISIOPATOLOGIA

El cncer pulmonar se caracteriza por ser una alteracin en el epitelio respiratorio


Existen 4 tipos de estirpes celulares:
o Carcinoma Pulmonar Microctico / de Clulas Pequeas
o Carcinoma Pulmonar No Microctico / de Clulas No Pequeas
Adenocarcinoma Mas comn
Epidermoide
Macrocitico

CARCINOMA MICROCTICO
Es una neoplasia endocrina - diferenciada, con una proliferacin central en el rbol
endobronquial.
Causado principalmente por Tabaquismo
La clula dentro de este tipo de cncer tienen las siguientes caractersticas
o Citoplasma escaso, pequeos nucleos hipercromaticos y nuclolos sobresalientes.
Este tipo de cncer puede producir hormonas peptdicas especificas, como:
o Adenocorticotropica
o Arginina Vasopresina, Peptido Liberador de Gastrina

CARCINOMA EPIDERMOIDE
Neoplasia que refleja el 25 a 40% de los Carcinomas Broncogenicos, es de proliferacin central.
Causado principalmente por Tabaquismo
Es un nido infiltrante de celulas tumorales

ADENOCARCINOMA
Neoplasia de sitios ms perifricos.
Causados principalmente por Tabaquismo
Se produce un Carcinoma bronquioloalveolar
o Alveolos masa nica con lesin multinodular difusa e infiltrado esponjoso.
CARCINOMA MACROCITICO
Neoplasia de zonas perifricas, con poca diferenciacin. En el 5% de los Ca de Pulmn
Sus clulas son de mayor tamao, con abundante citoplasma y sin diferenciacin escamosa o
glandular.
Presentan necrosis

PATOGENIA MOLECULAR

Celulas Neoplasicas - AIEPAI


o Autosuficiencia de seales de crecimiento
o Insesibilidad a seales de anticrecimiento
o Evasion de la apoptosis
o Potencial ilimatado de replicacin
o Angiogenesis sostenida
o Invasion a tejidos y metstasis
Cncer
o Acumulacin de mutaciones de hiperfuncin de los oncogenes
o Mutaciones de hipofuncin de los genes supresores de tumores
Genes asociados a subtipos de cncer en pulmn

Caracterstica histolgica Oncogn Genes supresores de tumores


Adenocarcinoma EGFR, KRAS, ALK TP53, CDKN2A/B, LKB1
Carcinoma Epidermoide EGFR, PIK3CA, IGF 1R TP53 y TP63
Carcinoma Microctico MYC y BCL 2 TP53, RB1 y FHTI
Carcinoma Macrocitico Aun no se ha estudiado a detalle

SCREENING

Diagnostico temprano y Qx Alta probabilidad de curacin


o Por medio de Citologia de Esputo y Radiologa de Torax
Alto riesgo CT de tamizaje con bajas dosis de radiacion
o Falsos positivos

CUADRO CLINICO

Sintomatologa
o Tos, adelgazamiento, disnea, dolor torcico, hemoptisis, dolor oseo, hipocratismo
digital, fiebre, debilidad, Obstruccion de Vena Cava Superior (SVCO), disfagia,
sibilancias y estertores.
Pacientes con EPOC, mayores de 40 aos, con Hemoptisis Sospechar Ca Pulmn
Pacientes con Neumona, sin mejora con tratamiento Sospechar Ca de Pulmn
Signos de Ca Central Tos, Hemoptisis, Sibilancias, Estridor y Disnea.
Proliferacin Perifrica Dolor pleural, disnea restrictiva y absceso pulmonar
Propagacin Regional Obstruccion traqueal, compresin esofgica, disfagia, ronquera y
paralisis del N. Frenico
Otra sintomatologia: Sx de Horner + Sx de Pancoast
o Horner Enoftalmos, Ptosis, Miosis, Anhidriosis Paralisis del N. Simpatico
o Pancoast Vertice del pulmn; 8vo N. Cervical y 1er y 2do N. Intercostal; dolor de
hombro, destruccin radiogrfica de la 1 a la 2da costilla.
Lugares de Metstasis Hueso, Hgado, Bazo y Sistema Nervioso Central
o Px con Sospecha Rx de Torax TAC Toracoabdominal y Gammagrama seo
o Sintomatologia que sugiere metstasis
Anamnesis
Constitucional Adelgazamiento mayor a 4.5kg
Musculoesqueletica Dolor esqueltico focal
SN Cefaleas, sincopes, convulsiones, debilidad de extremidades,
cambios en el estado psquico.
Exploracion Fisica
Linfadenopatias (>1cm), Ronquera y SCVO, dolor a la palpacin de
huesos, Hepatomegalias (franja infracostal >13cm), Sx Neurologicos
focales, papiledema, Masas de tejidos blandos.
Laboratorio
Hematocrito: 40% (Hombres) y 35% (Mujeres)
Concentraciones elevadas de fosfatasa alcalina, GGT, SGOT y Calcio

DIAGNOSTICO

Por medio del Screening Diagnostico temprano


La aparicin de sntomas, son indicio de un estadio avanzado, mayor tamao y pb metstasis.
Evaluacion por Imagen:
o Tumores perifricos
o Tumores centrales

TUMORES PERIFERICOS
40% de los casos se presenta en bronquios
segmentarios
30% se presenta como nico hallazgo radiolgico
Tambien puede identificarse por medio de la TAC
Forma
o Ovalada o esfrica
o Presencia de Nodulo Pulmonar Solitario.
Contorno:
o Margenes lobulados con reas de
umbilicacin
o Margenes irregulares con espiculas
o Imagen lineal o en banda cola pleural
Puede presentar calcificaciones en el 13%
o Son signos de malignidad (reticular,
puntiforme, excntrico y amorfo)
o Distroficas e identificadas por la TAC
Puede presentar tambin cavitaciones
o Ambos en malignos y benignos
o En la TAC se puede presentar por presencia de aire, licuefaccin o ambos
o Se dan en la parte excntrica, con paredes irregulares, con niveles hidroaereos,
fragmentos necrticos
o Se presenta en el caso del Carcinoma de celulas
escamosas
Imagen de Vidrio Despulido/Deslustrado
o Se presenta como opacidad nodular y son
asintomticos
o Comun en la hiperplasia adenomatosa atpica,
carcinoma bronquioalveolar localizado y
adenocarcinoma
o Se da con un patrn de crecimiento lepidico

TUMORES CENTRALES
Presenta diversos signos cardinales por medio de imagen.
o Colapso y consolidacin del pulmn ms all del
tumor
o Ensanchamiento mediastinal
o Colapso del pulmn circundante
o Neumona obstructiva
o Paso colateral

ESTADIFICACION

Tiene como funcin identificar el sitio del tumor y sus posibles metstasis Anatmica
Valoracin de la capacidad del px para soportar tratamientos antineoplsicos Fisiolgica
ESTADIFICACION PARA CARCINOMA DE CELULAS NO PEQUEAS ANATMICA

Se realiza por medio del TNM


o T Tamao del Tumor
o N Afeccin de ganglios
o M Metstasis Relevo ganglionar 3 y 7.

ESTADIFICACION PARA CARCINOMA DE CELULAS PEQUEAS ANATMICA

Limitado (LD)
o Cancer circunscrito en hemitrax ipsilateral
o Ganglios supraclaviculares contralaterales
o Ataque recurrente a Nervio Larngeo
o Obstruccin de Vena Cava Superior
Extenso (ED)
o Metstasis
o Taponamiento Cardiaco
o Derrame neoplsico
o Afectacin de parnquima de ambos pulmones

ESTADIFICACION FUNCIONAL

Valoracin de cuadros vinculados


Se valora si el paciente puede soportar diversos tratamientos
o Corregir anemia, alteraciones electrolticas, infecciones, arritmias, interrumpir
tabaquismo, realizar terapia pulmonar y pruebas de esfuerzo.
Igualmente se tienen que valorar las contraindicaciones de realizar una Qx Resectiva
o IAM 3 meses previos
o Arritmia no controlada
o VEF1 1L
o Retencin de CO2 >45mmHg
o Hipertensin Pulmonar Severa

TRATAMIENTO DE CA DE CELULAS NO PEQUEAS

Estadio 0 Reseccin quirrgica. Vigilancia (Segundos primarios 5%)


Ndulo Pulmonar Solitario y Opacidades en Vidrio Deslustrado
o Se basa en la probabilidad de Ca
Depender del estadio
o Estadio I Reseccion Qx, con QT como adyuvante. SV a 5a de >60 a 70%
o Estadio II Reseccion Qx, con QT/RT o sola. SV a 5a >40 a 50%
o Estadio IIIA QT/Qx o QT/RT (Resecable) y QT/RT (Irresecable). SV a 5a 10 a 30%
o Estadio IIIB o IV QT multiple (4 a 6 ciclos). SV media 8 a 10 meses
Riesgo
Variable
Bajo Intermedio Alto
Dimetro (cm) 1.5 1.5 a 2.2 2.3
Edad en aos 45 45 a 60 >60
Fumador actual Fumador actual
Tabaquismo Nunca fum
(20 cigarros/dia) (>20 cigarros/dia)
Abandono del Abandon Abandono Nunca dej de
Tabaquismo 7 aos 7 aos antes fumar
Bordes de los Corona radiada o
Lisos Festoneados
Ndulos con espiculas

TRATAMIENTO DE CA DE CELULAS PEQUEAS

Ciruga
QT Cisplatino o Carboplatino (4 a 6 ciclos)
RT Cisplatino y etoposido + Radioterapia. Profilactica en Cerebro
Depender de la extensin.
o Enfermedad limitada QT + RT, sin tratamiento adyuvante
Supervivencia a los 5 aos de 15 a 25%
o Enfermedad extensa QT, sin tratamiento adyuvante
Supervivencia a los 5 aos, 5%

CANCER DE TIROIDES

Es la neoplasia endocrina ms comn, en la mayora de los casos tiene un comportamiento


benigno, se puede dividir en 3 grupos principales:
o Carcinoma diferenciado Papilar, Folicular
o Indiferenciado Anaplsico
o Medular

EPIDEMIOLOGA

100,000 personas al ao = 10 casos por cada 100,000 habitantes (USA)


o Papilar Subtipo ms frecuente en el 90%
o Carcinoma Medular Corresponde al 5%
El Ca espordico, representa el 75 al 80%
El Ca asociado a genes (MEN1, MEN2 y Medular Familiar), del 20 al 25%
o Anaplsico Representa el 2.5 a 5%
Edad media de diagnstico 61 aos; en 50 aos son raros
Frecuentes en mujeres 1 3:1
o Otros tipos:
Linfomas 1 a 2%. En pacientes entre 50 a 80 aos.
Mxico 1,500 casos al ao, ms frecuente en mujeres jvenes (8:1)

PATOLOGIA ONCOLOGICA

Las neoplasias presentes en la tiroides se originan principalmente de:


o Epiteliales (90%)
o Hematolinfoides (9%)
o Sarcomas (9%)
Los tumores ms frecuentes:
o Epitelio folicular 90%
Carcinoma papilar 75 a 85%
Presenta diversas caractersticas nucleares distintivas:
o Ncleo oval
o Membrana nuclear reforzada
o Hendiduras nucleares
o Pseudoinclusiones nucleares
o Nuclolo pequeo perifrico
Variantes de Mal Pronostico
o Clulas altas, esclerosante difuso, folicular infiltrante difuso,
clulas columnares y clulas en tachuela.
o Invasin de la capsula tiroidea, extensin a tejidos blandos
peritiroideos, la multicentricidad y metstasis ganglionares.
Carcinoma folicular 5 a 10%
Mnimamente invasor
o Invasin capsular es focal, invasin de hasta 4 vasos, riesgo de
metstasis 5%, se comportan como adenomas.
Ampliamente invasor
o Invasin capsular franca, ms de 4 vasos invadidos, riesgo de
metstasis ganglionar >30% y metstasis a distancia.
Medular 5%
Se define por la expresin de Calcitonina
Morfolgicamente
o Ncleos redondos con cromatina en grnulos finos y gruesos
Variantes de Mal pronostico
o Tamao >5cm, patrn slido, patrn insular, ausencia de
amiloide y reas pleomorfas.

CANCER DIFERENCIADO

Son pocos los factores predisponentes, pero su incidencia aumenta con la exposicin a
radiacin ionizante (RR 36.4), al igual que en regiones con deficiencia de yodo (RR 3.4); se ha
logrado asociar al Sndrome de Cncer de Tiroides Familiar, el cual explica el 5% de los casos.
Sus formas de diseminacin son:
o Local Msculos pretiroideos (53%), Afectacin del Nervio Larngeo Recurrente;
Invasin traqueal y Laringe (6%)
o Linftica Ganglios linfticos regionales (20 a 90%).
Metstasis de comportamiento central (63%) (59% lateral y 43% contralateral)
Metstasis saltonas (5 a 15%)
o Hematgena Se desarrolla en el 10% de los papilares y 25% en foliculares
Pulmn (49%), Hueso (25%), SNC y tejidos blandos (10%)

CUADRO CLINICO
Signo caracterstico Ndulo tiroideo Cualquier lesin dentro del parnquima tiroideo
o Ubicado por medio de Clnica y US 5 a 15% son malignos
Otros signos:
o Bocio (menos frecuente al presentarse es comn la presencia de mltiples ndulos)
o Dolor (21%), Disfona (27% - Afeccin del N. Larngeo recurrente y parlisis cordal),
Disnea (7.7%)

DIAGNOSTICO
Las tcnicas de diagnstico permiten una deteccin temprana y adecuado
Los mtodos de diagnstico ms adecuadas, son:
o Ultrasonido (US)
Ha incrementado el descubrimiento de pequeos ndulos no palpables.
Permite determinar las caractersticas del ndulo y si es maligno.
Caractersticas de malignidad Hipoecogenisidad, mrgenes
irregulares, calcificaciones, composicin slida y vascularidad.
Permite la toma de BAAF guiada por US
o Estudio citolgico
Biopsia por Aspiracion con Aguja Fina (BAAF)
Es esencial en la evaluacin de los ndulos tiroideos; con sensibilidad y
especificidad mayores de 90%.
Para carcinoma papilar, su sensibilidad y especificad es casi de 100%
Gammagrama tiroideo con TC o con Yodo
til para estudiar la funcionalidad y anatoma de la tiroides; tiene la
capacidad de demostrar un ndulo hipercaptante e hipocaptante.
o Tele de Trax
Permite documentar lesiones metastsicas.
o TAC o RMN
Indican si hay lesiones primarias grandes, la lesin introduce al estrecho sup del
trax, se ven adenopatas palpables o se sospecha de una invasin local.
FACTORES PRONOSTICO
La mayora tienen un buen pronstico, solo el 10% tiene una recada y mortalidad alta.
La edad es el principal factor, despus de los 40 a 45, los pacientes presentan una mayor
agresividad local, capacidad metastsica y mortalidad.
Otros factores:
o Presencia de metstasis a distancia, tamao del tumor , extensin extratiroidea, sin
encontrar afeccin ganglionar
Escala de AMES

Grado de ALTO RIESGO (Riesgo de Mortalidad de 1.8%)


Hombres menores de 41 aos o Mujeres menores de 51 aos
Sin evidencia de metstasis a distancia con las siguientes caractersticas:
a) Cncer intratiroideo papilar o invasin capsular menor por carcinoma folicular
b) Tumor primario menor de 5cm
Grado de BAJO RIESGO (Riesgo de Mortalidad de 46%)
Todos los pacientes con metstasis a distancia:
a) Cncer papilar extratiroideo o invasin capsular mayor por carcinoma papilar
b) Tumor primario con un dimetro de 5cm sin importar la extensin de la enfermedad

ESTADIFICACION
Por medio del TNM. Donde el T1 es dividido en T1A (1cm) y T2A (>1 a 2cm) limitados a tiroides

TRATAMIENTO
El tratamiento optimo del Ca de Tiroides es la CIRUGA (Reseccin del tumor primario), con
tratamiento adyuvante de yodo radiactivo o RT.
o Tiroidectomia total o casi total (1g de tejido residual)
En pacientes con cncer de tiroides diferenciado con tumores mayores de 1cm,
con enfermedad regional o avanzada, en mayores de 45 aos.
o Tiroidectomia + istmectomia
Pacientes con tumor tiroideo menor de 1cm sin metstasis.
o Diseccion central y lateral esta indaca en pacientes con enfermedad clinica o por
imagen en estos niveles.
o Diseccion profilctica del compartimiento central puede ser realizada en pacientes con
tumores avanzados (T3 a T4)
Tratamientos supresores de TSH
o Mantener una TSH por debajo de o.1mU/L IDEAL = 0
Ablasion con I3
o Elimina el remanente posquirrgico del tejido tiroideo y facilita el detectar recurrencias
basadas en la medicin de Tg y rastreo con I3.
Debe suspenderse la hormona de reemplazo (T4) por lo menos 2 a 3 semanas
antes; para que la TSH alcance los valores de 30mU/L
Esto puede realizarse 3 a 5 semanas Postoperatorio
Tratamiento con hormona estimulante de la tiroides recombinante (rhTSH) $15,000
Radioterapia (RT)
o Px con visible extensin extratiroidea; que no se haya resecado en su totalidad.
o Tratamiento paliativo en pacientes con tumores irresecables

GRUPOS DE RIESGO POSTOPERATORIO


Se clasifica en 3:
o Bajo Riesgo Pacientes sin metstasis a distancia, tumor macroscpico resecado, sin
invasin a tejidos locorregionales y sin captacin de yodo (px con ablacin de yodo)
o Riesgo Intermedio Pacientes con invasin microscpica a tejido paratiroideo,
metstasis a ganglio linfticos, captacin de I fuera del lecho tiroideo y con invasin
vascular.
o Alto Riesgo Invasin macroscpica del tumor, reseccin incompleta y con metstasis.

SEGUIMIENTO
Examen fsico, TSH, Tiroglobulina y Anticuerpos tiroideos 6 a 12 meses
US de cuello uterino Metastasis
Tiroglobulina estimulada por TSH
Imagen con Yodo radiactivo en pacientes con T3 y T4
Imagen con I de cuerpo entero 12 meses
TAC y PET si los valores de tiroglobulina suben por encima de 10ng/ml

CARCINOMA MEDULAR

Es la Neoplasia derivada de las celulas C o parafoliculares que se caracterizan por secretar


CALCITONINA; representa el 5% de las neoplasias tiroideas

CUADRO CLINICO
El 75 a 80% de estos canceres son espordicos; en cambio el 20 a 25% est asociado a 1 de 3
sndromes hereditarios autosmicas dominantes, como Neoplasia Endocrino Mltiple (MEN)
tipo 2A y tipo 2B y el Carcinoma Medular Familiar (CMF)
Diseminaciones
o Siempre es bilateral, multicntrico y produce numerosas metstasis ganglionares
o Son raras, solo en el 4 al 12%; se da hacia hueso, hgado, pulmones y SNC.

DIAGNOSTICO
Se da por medio de los antecedentes familiares, estigmas del MEN y elevacin del calcio.
DIAGNOSTICO PROBABLE ELEVACION DE CALCITONINA
TRATAMIENTO
Unico tratamiento Cirugia
o En etapas tempranas en la tiroidectoma total con diseccion central + diseccion radical
o No hay opcines teraputicas para la enfermedad metastsica
Metastasis osea RT

CARCINOMA ANAPLASICO (INDIFERENCIADO)

Tumor totalmente maligno; representa menos del 5% de las neoplasias tiroideas.


o Mortalidad mayor del 90%.
o Supervivencia a 5 aos de 0 a 14%, supervivencia media menor a 6 meses.

CUADRO CLINICO
Tumor de rpido crecimiento, infiltra estructuras adyacentes y metstasis de hasta el 50%
o Alguna masa cervical, puede producir disfona y adenopatas cervicales.

DIAGNOSTICO
Se hace por medio de antecedentes familiares y por BAAF.
Se realiza una Rx de Torax, para descartar metstasis a pulmn

TRATAMIENTO
Tiroidectomia total con diseccin teraputica del cuello Mejor opcin
o No se recomienda la diseccin radical

CANCER DE ESOFAGO

8va causa de cncer a nivel mundial y la 5ta en mortalidad,


Desde el momento del diagnstico, 65% son casos incurables.
Variacin geogrfica: China, Iran, Francia y Sudafrica
Presentacion media de 69 aos y casos raros en menores de 25 (por ingesta de sosa caustica)
Prevalencia predominante en hombres 2 a 4:1

ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO

Factores de riesgo ms relacionados:


o Alcoholismo (2.8) y tabaquismo (5.6); combinados puede incrementar hasta 50 veces
o Ingesta deficiente de vegetales, alta digestin de nitrosamidas, alimentos y bebidas a
altas temperaturas
o Adenocarcinoma Esfago de Barret (60 a 80%), Obesidad, Enfermedad de Reflujo
Gastroesofgico (ERGE)
o Epidermoide Tabaco, Alcohol, Tylosis, Acalasia, Diverticulo de Meckel, PVH,
Enfermedad Celiaca
ANATOMIA PATOLOGICA

Carcinoma Epidermoide (51.6%) Tercio esofgico medio (50%)y tercio inferior (25%)
Adenocarcinoma (42%) Tercio inferior (60%)

PATRONES DE DISEMINACION

Depender de su localizacin topogrfica


o Esofago cervical Borde inferior del cartlago cricoides al nivel del estrecho torcico sup
o Esofago intratoracico y abdominal
Porcion superior Estrecho torcico superior y la vena cigos
Porcion media Vena cigos a la Vena Pulmonar inferior
Pocion abdominal o baja Vena pulmonar inferior a la unin gastroesofgica
De acuerdo a su localizacin, sera su frecuencia
o Cervical 10%
o Toracico superior y medio 60%
o Torcico inferior 30%
El Ca de Esofago, se caracteriza por ser de carcter submucoso; al no tener serosa, no se
recomienda cualquier abordaje de tipo endoscpico, para realizar la biopsia.
Las principales vas de diseminacin, son:
o Extension directa Cayado artico, carina, traquea y diafragma
o Drenaje linftico Dependera de la seccin afectada:
Cervical Ganglios supraclaviculares y yugulares
Toracico alto y medio Ganglios mediastinales, paraesofagicos, pericarinales,
periaorticos, pericrdicos y celiacos.
Toracico bajo Ganglios del tronco celiaco y perigastricos.
o Hematogena Higafdo (32%), Pulmon (21%), Hueso , Pleura, Rion y SNC.

CUADRO CLINICO

Triada Clasica Astenia, Anorexia y Analgesia por Disfagia


o Disfagia Se produce al perder en un 60% la luz del esfago
o Perdida de Peso significativa Mas del 10% en los ltimos 6 meses.
o Odinofagia, disnea (Fistula traqueoesofagica), Antecedente de ERGE
o Otros: Tos, hipo, disfona (N. Laringeo Recurrente), Sangrado, Ascitis, DP y dolor oseo
o Poco comunes Sx de Horner, Caquexia, Hepatomegalia y Metastasis osea.

DIAGNOSTICO

Examen fsico y Anamnesis


o Presencia de ganglios supraclaviculares, axilares, DP, ascitis o masa abdominal, disfagia
progresiva, perdida de peso, tos o hemoptisis (Afeccion bronquial), hipo o paralisis
diafragmtica (afeccion al N. Frenico)
Analisis de Laboratorio
o Anemia de moderada a severa, linfopenia, descenso en la albumina y alteraciones
hidroelectrolticas.
o Elevacion del Antigeno Carinoembrionario (ACE) 70% de los casos
Estudios contrastados Esofagograma (Valorar la localizacio de la lesion)
Endoscopia ESTANDAR DE ORO (90%)
o Permite evaluar la localizacin de la lesion y la extensin.
Laringoscopia Permite identificar paralisis cordal secundaria a la afeccion del NLR
US endoscpico Evalua la pared del esfago, la invasin a rganos adyacentes y adenopatas
TAC de Abdomen y Torax Invasion a rganos adyacentes y metstasis a pulmn o hgado
o Mide si un tumor es resecable o no.
Broncoscopia Invasion del tumor al rbol bronquial produce hemoptisis
PET + TAC Evaluacion del tumor primario, enfermedad metastsica y descartar la presencia
de segundos primarios.
o Cambia el manejo en un 20 al 40%

ESTADIFICACION

TNM Siempre se debe establecer el origen del tumor y la profundidad de su afeccion.

TRATAMIENTO

Cirugia 34% de tratamiento combinado y 18% sola


o Mortalidad menor al 5% y SV de 5 aos del 25%
o Se realiza en enfermedad localizada
o La reseccin endomucosa Es el tratamiento definitivo.
o Criterios de Resecabilidad
Tumor 1A Reseccion endoscpica de la mucosa + ablacin
Tumor 1B o mas profundos Esofagectomia
Tumores T1 a T3, son resecables incluso con metstasis ganglionares regionales
Tumores T4, con dao de pericardio, pleura o diafragma
o Criterios de Irresecabilidad
Tumores T4 con afeccion de corazn, grandes vasos, traquea y rganos
adyacentes, como hgado, pncreas, pulmn, bazo.
Px con multiples estaciones ganglionares y adenopatas voluminosas
Px con Ca de la Union Gastroesofagica
Px con Metastasis a distancia
o Combinacion de Qx + QT + RT Duracion del 15%
QT RT: Enfermedad avanzada
CANCER DE ESTOMAGO

Es la 4ta Neoplasia mas comn en frecuencia y mortalidad en Mexico


Inicio predominante a los 50 aos y en hombres de 1.7 : 1
Tiene como precursores:
o Gastritis Atrofica Cronica, Metaplasia, Anemia y el Helicobacter Pylori
o AHF de Sx de Lynch, Mutaciones del CDH 1 (E-cadherina)
o Aumenta el riesgo en casos de tabaco, aumento en el consumo de sal y alimentos
ahumados (nitrosamidas), sangre tipo A y alcohol.
En Mexico no existe un Screening adecuado para su deteccin oportuna
o Mas del 50% tendr enfermedad avanzada al momento del diagnostico

PATOLOGIA

En el 95% de los casos, se presentan adenocarcinomas.


Existen dos tipos principalmente:
o Intestinal Epidemico, bien diferenciado, con precursor de gastritis, metaplasia y HERD
o Difuso Endemico, mal diferenciado, asociado a H. Pylori e Infiltrante de mucosa. Se
caracteriza por tener un rpido crecimiento y pobre pronostico. Tiene una gran
capacidad de dar metstasis
Para poder clasificar al adenocarcinoma, se utiliza la Clasificacion de Bormann
o Tipo I Canceres polipoides o fungosos
o Tipo II Lesiones ulceradas con bordes elevados
o Tipo III Lesiones ulceradas que infiltran la pared gstrica
o Tipo IV Lesiones infiltrantes difusas
o Tipo V Lesiones o neoplasias no clasificables
o Dentro de esta clasificacin, el 90% del tipo I, son bien diferenciadas; en cambio el 50%
del tipo III, muestran escasa diferenciacin.
Sus mtodos de diseminacin son:
o Contiguidad Tejidos y rganos adyacentes como bazo, diafragma, colon e hgado.
o Linfatica Invasion ganglionar al momento del diagnostico en un 50%
o Hematogena Afectacion a hgado y pulmones.
Al presentarse un Ca en piloro, se le conoce como Estomago Retencionista

DIAGNOSTICO

Curable de tipo superficial Asintomatico


Sx: Prdida de peso, dolor abominal, nausea, anorexia, disfagia, melena, saciedad temprana
Laboratorio: Anemia, hipoproteinemia, PFH, sangre oculta en heces
Marcadores Tumorales Antigeno Carcinogeno Embrionario (50%)

MANEJO

Qx Mejor opcin para enfermedad local


QT + RT Tratamiento para enfermedad avanzada
CANCER DE MAMA

CANCER DE PANCREAS

337, 872 casos nuevos al ao, de los cuales 330,372 mueren


o Mortalidad 97% Edad Presentacion
o Promedio de vida 6 a 8 meses 45 a 54 9.7%
12vo lugar de frecuencia
55 a 64 20.8%
o 8va causa de muerte
4ta en ambos sexos 65 a 74 26%
Se presenta principalmente en la 5ta a 6ta dcada de la vida Mas de 75 40.9%
o 12% en mayores de 55 aos y 75% en mayores de 65 aos
Tiene una severidad global de 5% a los 5 aos
Al diagnstico, solo el 20% son candidatos a Qx
Como precursor, se tiene a los Calculos vesiculares Pancreatitis Ca de Pancreas

PATOLOGA

NPIn Lesion precursora de Ca Pancreatica


o Adenocarcinoma ductal (70%) Mutacion del Kras en el 100%
o Adenocarcinoma mucinoso
o Tumores neuroendocrinos del Pancreas (TNEP)

DIAGNOSTICO

Sospecha por DM de inicio reciente (Menor a 2 aos) Medir HbA1c y por Pancreatitis Familiar
Localizacion Retroperitoneal
o Biomarcador Ca 19.9 (Recurrencia mas no para Dx)
o Anatomia Proximidad a estructuras vasculares
o Rapida diseminacin Desde tumores de 1cm o menos, pueden dar metstasis
Al presentarse una Ictericia asintomtica, se deben tener 3 posibles diagnosticos:
o Coledocolitiasis
o Virus de Hepatitis
o Ca de Pancreas
o Al tenerse estos 3 posibles diagnosticos, se solicita:
US Descarta Coledocolitiasis
PFH
Bilirrubina total
Bilirrubina directa (antes del hgado)
Bilirrubina indirecta (despus del hgado)
Panel de Hepatitis Descarta Hepatitis
CANCER DE COLON Y RECTO

Se posiciona en el 3er lugar de muerte, con 1.2 millones de casos. Posterior a Mama y Pulmon
Ocupa el 1er lugar en Cancer de Tubo digestivo

INCIDENCIA

o Mayor EUA, Australia, Nueva Zelanda


o Menor India, Sudamerica y Zonas Arabes-Israeli

ETIOLOGIA

Aumentan el riesgo de producir Ca


o Alto consumo de grasa, alcohol, tabaquismo y obesidad.
Disminuyen el riesgo de producir Ca
o Ingesta elevada de fibra, calcio, vitaminas C y E, selenio y uso de AINES

CLASIFICACION

Esporadico 70 a 80%
Familiar
Hereditario
o Asociado a poliposis Poliposis adenomatosa familiar, Sindromes de poliposis
o No asociado a poliposis Sindrome de Lynch (2 a 10%)
Enfermedades inflamatorias Colitis ulcerativa crnica y Crohn.

HISTORIA NATURAL DEL CA DE COLON

98% - Adenocarcinomas
Otros Carcinoide, sarcomas, linfoide, estroma GI
o 2/3 Colon Izquierdo
o 1/3 Colon Derecho
20% en Recto, 3% son multicntricos y 2% desarrollan 2dos primarios.
Epitelio normal Hiperplasico Adenoma pequeo Adenoma grande Carcinoma

PREVENCION

Primaria Modificacin de factores dietticos, disminucin de ingesta de grasa y alta en fibra,


ejercicio fsico rutinario
Secundaria Manejo de lesiones premalignas para reducir su conversin, manejo de
suplementos de Ca, vitamina D o AINES (AA)

SCREENING

Inicio a los 50 aos


METODO DE ELECCION COLONOSCOPIA (Cada 10 aos)
MANIFESTACIONES CLINICAS

Colon Derecho
o No hay obstruccin, diarrea y distensibilidad.
o Dolor abdominal, fatiga, perdida de peso, masa palpable y sx anmico.
Colon Izquierdo
o Signos de obstruccin parcial o completa
o Dolor tipo colico, disminucin en el calibre de las heces y hematoquecia
Metastasis ganglionar (40 a 70%) y Venosa (60%) Higado, Peritoneo y Pulmon

DIAGNOSTICO

Historia Clinica
Exploracion fsica
o Tacto rectal 1/3 distal y recto
o Actividad tumoral en el fondo de saco de Douglas
Colonoscopia ESTUDIO DE ELECCION
o Permite una visualizacin completa, toma de biopsias y tumores sincronicos
Examenes complementarios
o Tele de trax, TAC de abdomen y pelvis, US de hgado
o Marcadores tumorales - Antgeno Carcingeno Embrionario (ACE)
Deteccion de Kras 30 a 50% de los casos (Screening)

ESTADIFICACION
TRATAMIENTO

Cirugia 60 a 70% elegibles al momento del diagnostico


o Control local y permanente, con recuperacin de las funciones
o Etapas I y II Reseccion quirrgica inicial
o Control local Reseccion intestinal y linfovascular
o Dependiendo de la altura Hemicolectomia, Sigmoidectomia, Colonectomia
o SV de 5 aos 50 a 70%
Quimioterapua adyuvante
o Etapas III y IV Qx y QT
o Uso de 5-FU y Oxiplatino Esquema estndar
o Mejoria de los sntomas en un 60% de casos Astenia, dolor y perdida de peso.
Antiangiogenesis Bevecizumab
o Anticuerpo monoclonal con afinidad al VEGF, impide la neovascularizacion del tumor
o Respuesta en el 60 a 70% de los casos.

CANCER DE HIGADO

CANCER DE TESTICULO

CANCER DE RION

CANCER DE OVARIO

CANCER DE CERVIX

CANCER DE PROSTATA

CANCER DE ENDOMETRIO

MELANOMA MALIGNO


ARTICULOS
TOMOGRAFA POR EMISION DE POSITRONES

La Tomografa por Emisin de Positrones (PET), es la tcnica de imagen mayormente utilizada


en Oncologa (principalmente para Ca de Pulmn, Linfoma y Colorrectal); ya que proporciona
informacin nica acerca de los cambios moleculares y metablicos del cncer.
Para el uso del PET, se utilizan radiofrmacos emisores de positrones; el ms relevante y
utilizado es la 18-F-FDG.
o Penetra en las clulas, se produce la conversin de la FDG en FDG-6-monofosfato.
o Se da un atrapamiento del metabolito en la clula, al acumularse en el interior, reflejar
el metabolito celular.
o En las clulas tumorales; se da una alta actividad metablica.
Usado en:
o Ca de cabeza y cuello: Faringe, orofaringe, cavidad oral y nasofaringe.
o Ca pulmonar
o Ca gastrointestinal:
Colorrectal
Pncreas 70% no se opera, solo el 30%; a estos se les realiza el PET.
o Linfoma
o Medir la recurrencia tumoral y Ca Avanzado (Estadios III y IV)

MANEJO QUIRURGICO DE LAS EFUSIONES PLEURALES MALIGNAS

ADENOMAS COLORRECTALES

134,000 casos nuevos de cncer colorrectal, de los cuales 49,000 fallecieron en Estados Unidos.
o El 15% de estos casos son en menores de 50 aos
o Del 20 al 53% en mayores de 50 aos.
Los adenomas suelen dividirse en:
o Adenomas convencionales
o Plipos serrados ssiles o pedunculares
Los adenomas colorrectales, se forman por medio de dos vas:
o Inestabilidad cromosmica
o Inestabilidad microsatelital
En cualquiera de estos casos, se presentan mutaciones en diversos genes, los cuales son:
o Supresores tumorales: APC y TP53
o Oncogenes: KRAS, PI3KCA, BRAF y NRAS
El 85% de los canceres colorrectales, han pasado por la Secuencia Adenoma a Carcinoma.
De acuerdo al tamao con el que se presente el adenoma, ser el riesgo que presente de
convertirse en cncer.
o Diminutivo: 5mm o menos de dimetro
o Pequeo: Entre 6 a 9mm de dimetro
o Grande: 10mm o ms de dimetro
Existen diversos factores de riesgo con los cuales la presencia de adenomas colorrectales
o Edad >50 aos
o Etnia Mayor riesgo en la raza negra
o AHF de Cncer o de Adenomas en familiares de primera lnea
o APNP de tabaquismo, alcoholismo, consumo de carnes rojas, obesidad y terapia
hormonal.
o Uso excesivo de AINES
El uso de AINES, como tratamiento paulatino, ms del 50% de Ca de Colon.
Los adenomas colorrectales, en etapas malignas, presentaran diversas caractersticas:
o 25% vellosos (25 a 70% tbulovellosos)
o Alto grado de displasia o carcinoma
o Averiguar:
Mrgenes, tamao de lesin, grado de diferenciacin celular, grado de invasin
(tanto linftica como vascular)
Al detectar un plipo, se debe realizar un seguimiento durante cada 3 a 5 aos
o El Screening tiene 3 funciones importantes:
Deteccin temprana 53%
Mejorar estilo de vida 35%
Mejor tratamiento 12%
o Como contraindicaciones dentro del Screening:
>76 aos (Esperanza de vida -10 aos)
Coexistencia de condiciones graves

CIRUGIA POR MINIMA INVASION

Se instauro desde los aos 80s como procedimiento diagnostico en la exploracin tubrica.
Se hace una diferencia entre:
o Ciruga Radical (Qx de Tumor peritoneal)
Morbilidad y Mortalidad
Efectos Secundarios
o Ciruga de Mnima Invasin
Conocimiento de biologa tumoral
Mortalidad y Morbilidad
Efectos Secundarios
Esttica Qx Oncoplastica
Qx Laparoscpica
o Visin Mejorada
o Amplia el campo de exposicin
o Luz halgena No calienta
Qx Robtica
o Prstata Evita la Impotencia e Incontinencia
SCREENING DE CANCER DE MAMA

SCREENING DE CANCER COLORRECTAL