HISTORIA CLÍNICA

Fecha de Ingreso: 17/10/2022 Hora de Ingreso: 09:39 Número de Ingreso: 299822

Fecha Inicio Atención: 17/10/2022 Hora de Atención: 9:40 Número de Historia: 322366
Fecha Fin de Atención: 17/10/2022 Hora Fin Atención: 9:41 Ámbito Realización: URGENCIAS
Tipo de Consulta: Historia Urgencias Código Ministerio: 686790124601
Nombre IPS: Clinica Santa Cruz de la Loma S.A. Convenio: PARTICULAR
IPS Primaria: Ciudad: San Gil
Grupo Atención: Afrocolombiano (a) Zona:

Datos del Paciente

Nombre: JAIRO EDUARDO CIFUENTES RUEDA Tipo Identificación: Cédula Ciudadanía N° Identificación: 5707857
Tipo de Afiliado: No Aplica Fecha Nacimiento : 1960-07-02 Edad: 62 años 3 meses 14 dias
Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Estado Civil: SOLTERO Sexo: MASCULINO
Finalidad: NO APLICA Grupo Sanguineo y RH: Dirección: Calle 12 No. 12 20
Ocupación: MEDICO Teléfono:
Acompañante: . Teléfono: 6 Parentesco: PADRE
Responsable: Teléfono: Parentesco:

Anamnesis

Referencia y Contrareferencia:
Motivo de Consulta : PACIENTE QUIEN PRESENTA CUADRO CLÍNICO DE 4 DIAS.
TOS CON MOVILIZACION DE SECRESIONES VERDOSAS.MALESTAR GENERAL.DOLORES DIFUSOS.FIEBRE...
EN TTO PREDNICOSLONA DE 50 MGR..ANTIGRIPALES.AMOXACILINA + CLAVULONATO.
ANT DIABETES HTA. TABAQUISMO.
Enfermedad Actual : PACIENTE QUIEN PRESENTA CUADRO CLÍNICO DE 4 DIAS.
TOS CON MOVILIZACION DE SECRESIONES VERDOSAS.MALESTAR GENERAL.DOLORES DIFUSOS.FIEBRE...
EN TTO PREDNICOSLONA DE 50 MGR..ANTIGRIPALES.AMOXACILINA + CLAVULONATO.
ANT DIABETES HTA. TABAQUISMO.
Escala del Dolor: Sin Dolor
Discapacidades :

Revisión por Sistemas

Sistema Variable Estado Observación

Otros Sistemas El paciente no refiere síntomas en ningún otro sistema

Antecedentes Personales

Descripción Nombre Antecedente: Estado Fecha: Observaciones:

El paciente no refiere otros antecedentes dentro de su grupo
Otros Antecedentes
familiar

Examen Físico - Signos Vitales

Frecuencia Cardíaca: 80 Sistólica: 120 Talla: 176 Glucometría:

Frecuencia Respiratoria: 18 Diastólica: 80 Peso: 80 Saturación O2: 98
Temperatura: 36 T.A.M. : 93.3333 Índice de Masa Corporal: 25.83 Perímetro Abdominal:

Longitud Supina: Perímetro torácico: Perímetro braquial: Perímetro cefálico:

Perímetro brazo: Perímetro muslo: Pliegue cutáneo bicipital: Pliegue cutáneo subescapular:

Pliegue cutáneo suprailiaco: Pliegue cutáneo tricipital: Circunferencia cadera: Circunferencia cintura:

Examen Físico

Parte del Cuerpo Nombre Variable: Observación:

Torax Apariencia normal y Ruidos respiratorios normales RONCUS CENTRALES.SIBILANCIAS PERIFERICAS.

Impresión Diagnóstica

DIAGNOSTICO PRINCIPAL: Bronconeumonia, no especificada

Código CIE10: J180
Tipo de Diagnóstico: CONFIRMADO NUEVO
Observación:

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HISTORIA CLÍNICA

Fecha de Ingreso: 17/10/2022 Hora de Ingreso: 09:39 Número de Ingreso: 299822

Fecha Inicio Atención: 17/10/2022 Hora de Atención: 9:40 Número de Historia: 322366
Fecha Fin de Atención: 17/10/2022 Hora Fin Atención: 9:41 Ámbito Realización: URGENCIAS
Tipo de Consulta: Historia Urgencias Código Ministerio: 686790124601
Nombre IPS: Clinica Santa Cruz de la Loma S.A. Convenio: PARTICULAR
IPS Primaria: Ciudad: San Gil
Grupo Atención: Afrocolombiano (a) Zona:

Las tecnologías listadas a continuación generan solicitud de concepto a la especialidad pertinente para definir la utilidad en la evolución y/o manejo de su caso clínico. El
concepto quedará registrado en su historia clínica dentro de las 72 horas siguientes.
CONSULTA DE URGENCIAS POR MEDICINA GENERAL (890701)

Profesional: Helbert Edison Fuentes Ramirez

Especialidad: MEDICINA GENERAL
Registro Médico: 1480200
Identificación : 19420368

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