FICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE DETECCIÒN DE

ANTIGENOS COVID-19

EMPRESA: Nª de Registro
DATOS DEL PACIENTE .

Tipo de documento ( ) DNI ( ) Carnet de Extranjería ( ) Pasaporte

Numero de documento Celular

Fecha de Nacimiento Edad Sexo

Nombres Apellido Paterno Apellido Materno

Dirección:
Departamento: Provincia: Distrito:

Email Tipo de Seguro Médico

PERSONA DE CONTACTO (familiar) N° de Celular

Nombre del EESS: OXFORD MEDICAL GROUP SAC
RENIPRESS: ARE20210011
¿Es personal de salud? ( ) SI ( ) NO ¿Cuál es su Profesión?:

¿Tiene síntomas? ( ) SI ( ) NO Fecha de inicio de síntomas: / /

Marque los síntomas que presenta:

Tos Fiebre/ escalofrío Dolor de Cabeza Perdida del Olfato
Dolor de garganta Malestar general Irritabilidad / Confusión Perdida del Gusto
Congestión nasal Diarrea Dolor de pecho o espalda Expectoración
Dificultad respiratoria Náuseas / Vómitos Contacto paciente COVID Otros:

¿El paciente presenta alguna condición de riesgo? ( ) SI ( ) NO ¿Cuál?:

Edad Mayor de 65 años Obesidad con IMC > 40 Cáncer
Hipertensión Arterial Asma Moderada Gestación
Enfermedad cardiovascular Enfermedad Pulmonar Enf, Renal Crónica
Diabetes Mellitus Tratamiento Inmunosupresor Otros:

DATOS EPIDEMIOLOGICOS: CONTACTOS .

Contacto con caso confirmado Contacto con Persona extranjera (migraciones)
Contacto con caso sospechoso Contacto con Personal de Salud (hospitales)

El contacto es: Domiciliario Centro Laboral Otros:

DATOS DE LA PRUEBA .
Método: CUALITATIVO Marca: LABNOVATION Lote: 20201122 F.V: 21/11/2021

FUNCIONES VITALES .
Saturación de O2 % Temperatura °C
Frecuencia Cardiaca Lpm

RESULTADO DE LA PRUEBA DE ANTIGENO .

Fecha de ejecución de la prueba: / /

( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO
Clasificación Clínica de Severidad: ( ) Asintomático ( ) Leve ( ) Moderado ( ) Severo
DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA
Nombres y Apellidos:
Número de DNI: