FICHA COSMETOLÓGICA FACIAL

Fecha: ___________________________ Ficha N°: _______________________

1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:
Nombre: _________________________________ Edad: _____ Sexo: M ( ) F ( )
Número de cédula: _______________________ Fecha de nacimiento: ________________
Número de teléfono: _________________ Correo electrónico: ______________________
Tipo de sangre: ______________ En caso de emergencia: ___________________________

Motivo de consulta: _________________________________________________________

2. ANTECEDENTES CLÍNICOS:
Enfermedades: ________________________________________________________
Antecedentes Familiares: ________________________________________________
Alergias: ______________________________________________________________
Medicamentos: ________________________________________________________
Quirúrgicos: ___________________________________________________________
Estéticos Faciales: ______________________________________________________

• Hábitos Alimenticios:
Agua: Verduras, vegetales y frutas: Carbohidratos:
( ) Siempre ( ) Siempre ( ) Siempre
( ) Ocasionalmente ( ) Ocasionalmente ( ) Ocasionalmente
( ) Nunca ( ) Nunca ( ) Nunca

• Hábitos Tóxicos:
Alcohol: Tabaco: Otros: ____________
( ) Siempre ( ) Siempre
( ) Ocasionalmente ( ) Ocasionalmente
( ) Nunca ( ) Nunca

3. ANÁLISIS ESTÉTICO
• Cuidado habitual de la piel

Limpieza de la piel: _______ Frecuencia: _________ Producto: _____________________

Exfoliación: _______ Frecuencia: _________ Producto: ____________________________
Hidratación: _______ Frecuencia: ________ Producto: ____________________________
Protección solar: ______ Frecuencia: _______ Producto: __________________________

• Fototipo de piel

( )I ( ) II ( ) III ( ) IV ( )V ( ) VI ( ) VII
• Tipología cutánea

( ) Normal ( ) Mixta ( ) Seca ( ) Grasa

( ) Asfixiada ( ) Desvitalizada ( ) Sensible
Miguel Riofrío entre Bolivar y Bernardo Valdiviezo, Loja – Ecuador
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• Nivel de Deshidratación
( ) Leve ( ) Medio ( ) Alto

• Textura
( ) Grasosa ( ) Delgada ( ) Áspera ( ) Lisa y fina ( ) Granulosa
( ) Opaca ( ) Untuosa ( ) Oleosa ( ) Brillosa

• Tonalidad
( ) Amarillo ( ) Rosado

• Patologías Cutáneas:
( ) Líneas de expresión ( ) Comedones ( ) Cicatrices
( ) Arrugas : ( ) Entrecejo ( ) Pápulas ( ) Queratosis
( ) Peri orbiculares ( ) Pústulas ( ) Hiperpigmentación
( ) Nasogeniano ( ) Quistes ( ) Telangiectasias
( ) peribucales ( ) Milium ( ) nevus
( ) Eritema ( ) Quistes ( ) Cuperosis
( ) Angiomas ( ) Verruga ( ) Eccema

• Mapa Facial

4. DIAGNÓSTICO:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

5. PROTOCOLO

PROCESO PRODUCTO OBSERVACIONES

1.

2.

3.
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4.

5.

6.

7.

8.

6. OBSERVACIONES
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______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

7. RECOMENDACIONES
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
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*Una vez llena la ficha se da a conocer el estado del paciente al llegar a la cabina cosmetológica y se
informa el proceso que se va a realizar
*El paciente al firmar la ficha cosmetológica facial, autoriza al profesional a proceder con el protocolo.
*Se adjuntan fotografías tomadas al inicio y al final de la sesión como prueba de lo mencionado en la
ficha.

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FIRMA DE AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE CTLGA. DAYANARA LUCÍA CABRERA JADÁN

Nombre:
C.I.:

Miguel Riofrío entre Bolivar y Bernardo Valdiviezo, Loja – Ecuador

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