ANAMNESIS

I.-DATOS PERSONALES

1.- Apellidos y Nombres: ___________________________________________

2.- Fecha de nacimiento: _______________ Edad: ______ Sexo: ______
3.- Lugar de nacimiento: ___________________________________________
4.- Grado y nivel escolar: ___________________________________________
5.- Dirección: ____________________________________________________
6.- Fecha de elaboración de la historia:
________________________________
7.- Datos familiares: _______________________________________________

DATOS NOMBRES EDAD GRADO DE OCUPACION

COMPLETOS INSTRUCCION

II.- DEFINICION DEL PROBLEMA

1.- ¿Cuál es el diagnóstico del paciente?

________________________________________________________________

2.- ¿Cómo se presenta esta dificultad?

Mg. ERIKA CUESTAS VASQUEZ
________________________________________________________________
3.- ¿Qué es lo que se ha intentado para dar solución al problema?
________________________________________________________________

4.- Según usted, ¿Cuál es la causa del problema?

________________________________________________________________

III.- HISTORIA EVOLUTIVA

 Numero de embarazo: _________________________________________

 Condiciones del embarazo, síntomas, problemas:

____________________
____________________________________________________________

 Duración: ____________________________________________________

 Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes:

________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

 Ingesta de medicamentos: ______________________________________

____________________________________________________________

 Uso de alcohol, tabaco, anticonceptivos, otros:

____________________________________________________________
____________________________________________________________

IV.- PERI-NATAL

 ¿Qué tiempo nació? ___________________________________________

Mg. ERIKA CUESTAS VASQUEZ

 Parto normal, cesárea, con desgarramiento o inducido ¿Por qué?
________
____________________________________________________________

 ¿Se utilizó anestesia? __________________________________________

 ¿Lloró al nacer, coloración? ¿Necesito reanimación?

__________________
____________________________________________________________

 Peso y estatura:
_______________________________________________

 Malformaciones: ¿Cuáles? ______________________________________

 Dificultad de succión: __________________________________________

 Presento dificultades después del parto: ___________________________

____________________________________________________________

 Hasta cuando uso el biberón y el chupón:

___________________________

V.- HISTORIA MÉDICA:

 Principales enfermedades: ______________________________________

____________________________________________________________

 Medicamentos consumidos:
_____________________________________
____________________________________________________________

Mg. ERIKA CUESTAS VASQUEZ

 Accidentes, golpes en la cabeza, pérdida de conocimiento, convulsiones,
mareos ¿Cuándo? _____________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

 Operaciones ¿Cuáles? ¿Por qué? _________________________________

____________________________________________________________

 Fue evaluado auditivamente y visualmente:

_________________________
____________________________________________________________

 A qué edad:
Levanto la cabeza: ____________ Sentó: __________

Gateo: _________ Pararse: ___________ Caminar: __________

VI.- CONDUCTA:

 Problemas de alimentación: _____________________________________

 Problemas de sueño:
___________________________________________

 Problemas de concentración: ____________________________________

 Problemas de indisciplina (irritabilidad, hiperactividad):

_______________

____________________________________________________________

 Tipo de juego que realiza en casa, juguetes preferidos, compañeros de

juego: ______________________________________________________
Mg. ERIKA CUESTAS VASQUEZ
 ____________________________________________________________

 Dificultades en el colegio o aprendizaje:

____________________________

____________________________________________________________

 Ha recibido terapia de algún tipo (explicar): ________________________

____________________________________________________________

VII.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

 Enfermedades psiquiátricas:
_____________________________________

 Problemas de habla: ___________________________________________

____________________________________________________________

 Dificultades en el aprendizaje: ___________________________________

____________________________________________________________

 Epilepsia, convulsiones, otros: ___________________________________

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Mg. ERIKA CUESTAS VASQUEZ