HOSPITAL GENERAL DR.

GREGORIO SALAS Nombre: GONZALEZ SILVA, Doni

Edad: 18a Fecha Nacimiento: 04/10/2004

Licencia Sanitaria:
Fecha y Hora de Registro:
Estado: Firmado
CARMEN NO. 42. COL. CENTRO. C.P. 06020. CUAUHTÉMOC,
TELÉFONO: 57020346 Sexo: 1. Hombre
Folio de Gratuidad:
14-AM-09-015-0012 Clave CLUES: DFSSA003384 Póliza de Seguro Popular:
Número de Expediente: 204014
NHC: 282955
Servicio: Urgencias
Nota de Egreso y Resumen Clínico Sección: Urgencias
Número de Cama: S/I
24/02/2023 12:30
Fecha de Firmado: 24/02/2023 12:30 Profesional: RAMIREZ BRAVO, ANA EDITH

Resultado del Triage

Nivel: Categoría 4 (manejo en 1 hr)

Profesional: FRANCISCO GIZEH MEJIA GARCIA

Interrogatorio

Directo

Signos Vitales

24/02/2023 03:33: Temperatura: 37.2 / Frecuencia cardiaca - ADL: 131.0 / Frecuencia respiratoria - ADL: 18.0 / SaO2: 97.0
/
Otras constantes de hoy:Tensión Arterial Sistólica - ADL: 81.0 / Tensión Arterial Diastólica - ADL: 69.0 / Glicemia capilar: 90.0 /
Resultado de Escalas

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Resumen de Interrogatorio, Exploración Física y/o Estado Mental

nota de evolucion
paciente masculino de 18 añosd e edad , orginario de Colombia
app niega cronicodegernativos , alergias negadas, tranfusiones ,qx, etilismo , drogas negadas
pa refiere inciair con evuaciones disminuidas de consistencia desde hace 10 dias , dolor abdominal generalizado
a la exploraicon fisica s en ecuentrassomnoliento , coopera, orientaod en sus trs esfeas , glasgow de 14 putnos , mucosa roal subhidratada cuello
corto no dadatos de iy , torax normolineo con adecuda entrada y salkdia de aire
no crepitos nos biilancias ruidos cardiacos ritmciosd e buen tono e intensidad, no soplos nos 3 abdoemn blando , no datos de irritacion periteonal
, extremidads simetricas , fuerza muscular 5/5 de daniels , rtos sin alteraciones
laboraotrios tg 446 ego turbio , densidad +1.030 ph 5.5 leucocitos 10+-121xc bacterias abundantes
glucosa 84 , tifico 0 , Paratificioo 1 positivo 1:20 , leucocitos 15.03 neutgroifilos 57.51 plaquertas 88.10 hyb 10.18 hto 28.50soiduio 34.1 k 1.2
ekg de 12 derivaciones ritmo sinuisal .,FC 110 LPM, no datos d eisquemia
choque septico con punto de partida abdominal
GEPI
IVU
lesion renal akin III
bicitopenia (anemia grado I OMS/ trombocitopenia
hipoalbuminemia
paciente masculino de la segunda decada de vida que se encuentra con datos de choque , por lo que se ajustan solucines en espera de respoder a
volumen , no exento de uso de vasopresores
continua con antiboterapia empirica por foco a nivel urinario , gastroenteroitis , llama la atencion k 1.2 sin datos de clinica ni cambios
electrocardiograficos asi como hiponatremia severa se solicitan nuevos electrolitos sericos
para descartar un error de laboratorios , se reprota grave, no exnetro de complciaciones
pronsotoco reservado a evolucoon

nota agregada
se recaban paraclinicos gasa phy 7.38 ´pco2 26 po2 97 eb-8.7 so2 97_lact 3 hco3 18
BD 0.80 BT 1.19 BI 0.369 K +4.4 LIPAS A49 CK 55 TP 17.80 FIBIRNOGENO 1209 INMR 1.58 ALB 1.54 CR 52.6 BUN 104.99 UREA 22.4.7 AMISLA 23
TG 339 LEUCOCITOS 10.32 NUETORIFLKOS 61.07 HB 8.33 HTO 23 PLAQUETAS 66.20 DHL 1312 GLUICOSA 68 TP 17.80
prueba covid negativa
Se solciita valroaicon por mediicna interna , se intenta colocar cater venoso central en hemitorazx derecho se realzian trees intetnos subclavio ,
supraclavicular , yufular medio sin lograr pasar via
se solciita rx de torax , se incian vasopresores
Mujer en edad fértil

Mujer en edad fértil: Fecha de la última menstruación: Semana de gestación:

IRAS/EDAS

IRAS: EDAS: Número de Sobres:

Diagnóstico Principal (Afección Principal)

choque septico con punto de partida abdominal

GEPI
IVU
lesion renal akin III
bicitopenia (anemia grado I OMS/ trombocitopenia
hipoalbuminemia

Página 1 de 4 Profesional: RAMIREZ BRAVO , ANA EDITH Cédula Profesional: 9237784

 HOSPITAL GENERAL DR. GREGORIO SALAS Nombre: GONZALEZ SILVA, Doni

Edad: 18a Fecha Nacimiento: 04/10/2004

Licencia Sanitaria:
Fecha y Hora de Registro:
Estado: Firmado
CARMEN NO. 42. COL. CENTRO. C.P. 06020. CUAUHTÉMOC,
TELÉFONO: 57020346 Sexo: 1. Hombre
Folio de Gratuidad:
14-AM-09-015-0012 Clave CLUES: DFSSA003384 Póliza de Seguro Popular:
Número de Expediente: 204014
NHC: 282955
Servicio: Urgencias
Nota de Egreso y Resumen Clínico Sección: Urgencias
Número de Cama: S/I
24/02/2023 12:30
Fecha de Firmado: 24/02/2023 12:30 Profesional: RAMIREZ BRAVO, ANA EDITH

Resumen de Estudios Auxiliares

,,

24/02/2023 08:41, RAMIREZ BRAVO , ANA EDITH ,

BILIRRUBINA TOTAL
PFH_BIT, 1.19, mg/dl, 0.20/1.00,
BILIRRUBINA DIRECTA
PFH_BID, 0.80, mg/dl, 0.20,
GAMA GLUTAMILTRANSFERASA
GGT_GGT, 26.00, UI/L, 5.00/58.00,
LIPASA
LIPA_LIPA, 49, U/L, 8.00/57.00,
CREATININA
CRE_CRE, 5.6, mg/dl, 0.62/1.28,
TRIGLICERIDOS
TRIG_TRIG, 339.00, mg/dl,
GLUCOSA
GLU_GLU, 68.0, mg/dl, 70.00/105.00,
DESHIDROGENASA LACTICA
PFH_LDH, 1312.00, 175.00/260.00,
ELECTROLITOS SERICOS 1
ES_CL, 99.9, mEq/L, 95.00/110.00,
CREATINCINASA
CPK_CPK, 55.00, UI/L, 26.00/174.00,
AMILASA
AMY_AMY, 23.0, U/L, 25.00/125.00,
ALBUMINA
PFH_ALB, 1.54, 3.50/5.00,
ALANINO AMINO TRANSFERRASA
PFH_ALT, 212.6, UI/L, 10.00/40.00,
UREA/BUN
UREA_URE, 224.7, mg/dl, 14.90/38.60,
BILIRRUBINAS
PFH_BII, 0.39, mg/dl, 0.80,
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA
TTP, 36.900, seg, 22.70/31.80,
TIEMPO DE PROTOMBINA
TP_TP, 17.80, seg, 11.00/14.00,
COAGULACION 2
TMP_RATIO, 1.23,
BIOMETRIA HEMATICA
BH_MPV, 8.53, 6.00/11.00,

24/02/2023 03:36, MEJIA GARCIA, FRANCISCO GIZEH,

EXAMEN GENERAL DE ORINA
EGO_LEV, -,

24/02/2023 06:06, XALA LÓPEZ, Carlos Alberto ,

GASOMETRIA ARTERIAL
GASO_THBC, 7,

24/02/2023 03:36, MEJIA GARCIA, FRANCISCO GIZEH,

COLESTEROL TOTAL
COL_COL, 144.0, mg/dl,
ACIDO URICO
QS_AU, 19.5, mg/dl, 2.50/6.00,
REACIONES FEBRILES + DILUCIONES
RF_PROX, POSITIVO 1:160,
GRUPO SANGUINEO Y RH
GPORH_FACT, POSITIVO,
Tratamiento

Orden Médica Medicamento Dosis Volumen Vía Frecuencia Médico Continua Obs.
Hosp.
Orden médica Seroalbúmina humana 50.0 mg - intravenosa / EN C/12h ANA EDITH Si -
o Albúmina Humana BOLO RAMIREZ
12.5 g / 50 ml.

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Edad: 18a Fecha Nacimiento: 04/10/2004

CARMEN NO. 42. COL. CENTRO. C.P. 06020. CUAUHTÉMOC,
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Folio de Gratuidad:
Licencia Sanitaria: 14-AM-09-015-0012 Clave CLUES: DFSSA003384 Póliza de Seguro Popular:
Número de Expediente: 204014
NHC: 282955
Servicio: Urgencias
Nota de Egreso y Resumen Clínico Sección: Urgencias
Número de Cama: S/I
Fecha y Hora de Registro: 24/02/2023 12:30
Estado: Firmado Fecha de Firmado: 24/02/2023 12:30 Profesional: RAMIREZ BRAVO, ANA EDITH
Orden Médica Medicamento Dosis Volumen Vía Frecuencia Médico Continua Obs.
Hosp.
Soluciones Solución Hartmann - 500.0ml/h - Cada 1 Hora ANA EDITH Si -
(cloruro de sodio 0.600 RAMIREZ
g, cloruro de potasio
Orden médica Omeprazol o 40.0 mg - intravenosa / EN C/24h FRANCISCO GIZEH Si -
pantoprazol, BOLO MEJIA
Omeprazol 40 mg o
Soluciones Solución Hartmann - 125.0ml/h - Cada 8 Horas ANA EDITH Si -
(cloruro de sodio 0.600 RAMIREZ
g, cloruro de potasio
Orden médica Levofloxacino 500 mg 500.0 mg - intravenosa / C/24h FRANCISCO GIZEH Si -
/ 100 ml. Solución INFUSIÓN I.V. MEJIA
inyectable.;Envase con
Orden médica Ondansetrón 8 mg / 4 8.0 mg - intravenosa / C/8h ANA EDITH Si -
ml. Solución inyectable. INFUSIÓN I.V. RAMIREZ
;Envase con 3

Plan de Manejo

INDICACIONES EN SAMIH
SE SOLICITAN ESTUDIOS DE LABORATORO
SE COMENTA CASO A URGENCIOLOGO DE GUARDIA
QUEDA A CARGO DEL SERVCIO DE URGENCIAS.
SE FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMDO.
SE REPORTA MUY DELICADO.
PRONOSTICO RESERVADO.
Procedimientos Médicos Realizados

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Pronóstico

Reservado a evolución

Diagnóstico Respiratorio

COVID/Probable COVID Prueba confirmatoria: Resultado de la prueba:

Influenza SI NO
Otras neumonias(no influenza, no COVID)
Ninguno

Vacunación COVID

¿El paciente se encuentra vacunado? Dosis Laboratorio

SI NO Tercera dosis por Refuerzo Vacuna no especificada

¿El Paciente presenta alguna de las siguientes comorbilidades?

Ninguna

Motivo de Alta

Mejoría

Destino de Alta

Domicilio

Unidad de envío

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Edad: 18a Fecha Nacimiento: 04/10/2004
CARMEN NO. 42. COL. CENTRO. C.P. 06020. CUAUHTÉMOC,
TELÉFONO: 57020346 Sexo: 1. Hombre
Folio de Gratuidad:
14-AM-09-015-0012 Clave CLUES: DFSSA003384 Póliza de Seguro Popular:
Número de Expediente: 204014
NHC: 282955
Servicio: Urgencias
Nota de Egreso y Resumen Clínico Sección: Urgencias
Número de Cama: S/I
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Fecha de Firmado: 24/02/2023 12:30 Profesional: RAMIREZ BRAVO, ANA EDITH
Profesional: RAMIREZ BRAVO , ANA EDITH Cédula Profesional: 9237784