TUMORES PANCREATICOS

ALUMNO: CARLOS VELARDE DIAZ

Dr. Victor Lau Torres

CASO CLINICO
Fecha de admisin en ciruga: 19/10/12 Fecha de ingreso: 04/10/12 Paciente varn de 70 aos de edad, de iniciales I.V.S., procedente de

Trujillo, de grado de instruccin primaria Molestia Principal: Dolor Abdominal Paciente con Dx de pancreatitis aguda hace 2 meses sin tratamiento, presenta hace 2 das antes del ingreso dolor abdominal tipo clico 8/10, localizado en CSD y que se irradia a epigastrio y la regin lumbar, que aumenta con la ingesta de comidas grasas. Presenta nuseas, no presenta fiebre. Un da antes del ingreso presenta sensacin de alza trmica no cuantificada adems de disuria, polaquiuria y tenesmo. Paciente es referido del hospital de Apoyo de Chepn. Es operado el da 19/10/12 por una colecistitis aguda calculosa y tumor extrnseco, se le realiza colecistectoma convencional+coledocotoma+ECB+DCY. Se ingresa en el servicio de Ciruga A.

 Funciones Biolgicas: (22/10/12)

Apetito: disminuido Sed: conservada Sueo: disminuido Orina: conservada Deposiciones: conservadas Antecedentes personales - Hepatitis hace 1 aos - Apendicetoma hace 40 aos - Niega asma, DM, TBC ni alergias Antecedentes familiares Madre falleci de cirrosis hace 10 aos

 Examen fsico: (22/10/12)

FR: 22 x FC: 72 x PA: 110/60 T: 37 C Paciente en regular estado de general, buen estado de hidratacin, regular estado de nutricin, lcido, OTEP, ventilando espontneamente, con sonda Foley y en decbito supino. Piel: normoterma, no ictericia, con turgencia conservada Abdomen: blando, depresible, RHA +, sin dolor a la palpacin superficial, dolor a la palpacin profunda en HAD, con herida postoperatoria y dren en buen estado, no supuran.

 Exmenes auxiliares
04/10/12: - BT: 6.7 mg/dl - BD: 4.7 mg/dl - BI: 2.0 mg/dl - Prot. T: 5.4 10/10/12 - Glicemia: 112 mg/dl - BT: 1.4 mg/dl - BD: 1.0 mg/dl

- Fosfatasa alcalina: 255 U/L - GPT:146 U/L - GOT: 133 U/L - Ca 19.9 >1000 UI - Fosfatasa alcalina: 201 U/L - GPT: 49 U/L - GOT: 38 U/L - Prot. T: 6.1

- BI: 0.4 mg/dl

 11/10/12 - AFP: 3.52 UI/ml - PSA: 3.87 ng/ml 12/10/12 - TP: 13.8 seg - TPT: 38 seg 13/10/12 - Hto: 37.7%

VR: 0-2 VR<6.5

- Leuc: 9400 AB:0 SG: 83 EO: 0 B: 0 M: 1 plaq: 428000

 14/10/12 - AGA

Imagenologa

Informe operatorio
Dx. Postoperatorio: colecistitis litiasica aguda + tumor

extrnseco Operacin realizada: colecistectoma convencional, coledoctoma, ECB, maniobra de Kocher, Derivacin coldoco yeyunal, Dren P-R Cirujanos: Dr. Lau, R2 Loyola, IM Lara - Hgado: amarillo verdoso, blando liso - Vescula: 4-6 cm, esclertica, con contenido bilioso, mucosa atrfica, no clculos - Tumor extrnseco de 20 mm de dimetro en coldoco distal - Pncreas aumentado de volumen y consistencia en cabeza

Evolucin
20/10/12 10:00 am

S: paciente no refiere molestias solo leve dolor en zona operatoria. O: FR:19 x FC: 74 x PA: 110/70 T: 37 C Sat: 96% Ap. general: REG, REN, hidratado, ventilando espontneamente Abdomen: herida operatoria con apositos limpios, no signos de flogosis A: paciente en primer da postoperado de colecistectoma convencional, se le encontr tumor extrnseco de 20 mm de dimetro en coldoco distal. Paciente hemodinamicamente estable, con dren con secrecion biliosa, con sonda Foley, evolucin favorable P: seguir indicaciones medicas

 21/10/12

10:00 am S: paciente refiere que el da de ayer luego de quitarle la sonda Foley no puede orinar adecuadamente O: FR: 23 x FC: 64 x PA: 110/60 T: 37 C Ap. General: REG, REN, ventilando espontaneamente Abdomen: herida operarotia con apositos limpios, no signos de flogosis A: paciente en 2do dia postoperado, se le coloca sonda nasogstrica, evolucin favorable P: seguir indicaciones medicas.

TUMORES PANCRETICOS
NO ENDOCRINOS EPITELIALES (DUCTALES)
Slidos

ADENOCARCINOMA: 90%= CNCER

Qusticos

Adenoma microqustiio seroso Tumor qustico mucinoso Neoplasia Mucinosa Papilar intraductal
MESENQUIMALES Swwanoma

Leiomiosarcoma Liposarcoma Otros

Rabdomiosarcoma

T. ENDOCRINOS
Gastrinoma,Vipoma, Insulinoma, PP-oma Somatostatinoma,Otros

CANCER DE PANCREAS
Cuarta causa de muerte por cancer en hombres/mujeres Segundo tumor digestivo mas frecuente El T. digestivo con peor pronstico :
Supervivencia media del no tratado: 4-6 meses Slo el 10-20% son susceptibles de reseccin con intencin curativa Tras cirugia curativa: < 20% sobreviven al ao y <5% a los 5 aos

Mas frecuente en hombres (2:1) y en la 7-8 decada (80% en > 60

aos)

FACTORES DE RIESGO

F Demogrficos: Edad avanzada ( el 80%> 60 aos), hombre F Ambientales: Tabaco F Genticos:

El 10% tienen 1-2 familiares de 1er o 2 grado con CaP: CaP familiar Algunos CaP pueden aparacer en pacientes con S hereditarios reconocidos:

Pancreatitis hereditaria Cancer de mama hereditario (mutaciones BRCA1 y BRCA2) S Peutz-Jeghers CCHNP, PAF Enfermedades asociadas Pancreatitis crnica (alcohol) Fibrosis qustica Helicobacter Pylori Sobrepeso Diabetes

TABAQUISMO y CANCER PANCREATICO

El Factor de riesgo con mayor evidencia Los fumadores tienen el doble de riesgo que los NF Relacin dosis respuesta: a ms tiempo y mayor dosis E riesgo persiste hasta 2 dcadas despus de suspenderlo Aparece en la 1/3 parte de los pacientes con CP

Correlacin con la incidencia de CP en n y sexo (estudio

epidemiolgico de 1920 a 1970)

PATOGENIA Cncer de Pncreas

Modelo Secuencial de carcinognesis

Epitelio Normal NlP 1A NIP 1B NIP 2 NIP 3 Adenoca P Invasivo

NIP: neoplasia intraepitelial pancretica

Alteraciones genticas

Activacin Gen K-ras (> 90%)

Gen supres P16 (95%)

Inactivacin

Gen Supr P53 (75%) DPC4 (50%) BRCA2

ANATOMIA PATOLOGICA Cncer Pncreas

Tipo celulares en pncreas
C. exocrinas:
C. acinares: 80% C. ductales: 15% .Adenocarcinoma

C. endocrinas (islotes): 1-2%

Localizacin: 70 75 % en cabeza 5-10% en cuerpo , 10-15% en la cola A veces distribucion multicentrica

ADENOCARCINOMA DE PANCREAS Anatomia Patologica

MACROSCOPIA Tumor solido Avascular Extension extrapancreatica en el 90%: coledoco, c. pancreatico (cabeza), bazo, estomago o suprarrenal (cola) , retroperitoneo, Vasos y Nervios mesentericos y a distancia (via linfatica y sanguinea): mas frecuente a ganglios linfaticos, higado y peritoneo
T MICROSCOPIA moderada o pobremente diferenciados (Glandulas, atipia celular, mitosis, mucina) Parece correlacionarse con la Supervivencia

PC

DIAGNOSTICO

Etapas iniciales
ASINTOMATICOS

coldoco c.Wirsung

DIAGNOSTICO

Estadios Avanzados SINTOMAS coldoco c.Wirsung

Manifestaciones Clinicas
Cabeza
Pequeo tamao (3-5 cm) Invasin c. Biliar(90%), pancretico (15%) y duodeno Obstruccin Biliar: Ictericia progresiva,coluria,acolia,prurito, Vescula de Courvoisier Obstruccin C. pancretico : P. crnica Obstruccin Duodenal : S. Emtico y/o HDA

Manifestaciones Clinicas
Cabeza
Dolor Sordo, continuo Abdominal alto irradiado a espalda y/o dorsal Empeora por la noche, en decbito supino Mejora con la anteflexin

Cede mal con analgsicos

Causas: invasin plexos nerviosos obstruccin conductos

Manifestaciones Clinicas
Cuerpo y Cola
Mayor tamao Infiltracin estmago, colon vascular :mesentricos, esplnicos, porta nerviosa: plexo celiaco y mesentrico

Masa abdominal
Hemorragia/anemia/obstruccin colnica HDA por varices gstricas (trombosis v esplenica) Infarto esplnico (lesin venosa y/o arterial)

Dolor (ms en espalda)

Manifestaciones Clinicas
No dependientes de la localizacin
S. Constitucional (multifactorial): astenia, anorexia, prdida de peso Manifestaciones sistmicas : tromboflebitis migratoria 10%, paniculitis Alteraciones psiquitricas (S. Depresivo) Diabetes Mellitus de inicio reciente > 50 aos, sin AF Pancreatitis aguda Pancreatitis crnica (obstructiva) Ascitis (carcinomatosis peritoneal)

Pruebas de Laboratorio

Alteraciones en estadios avanzados. Marcada elevacion Ez colestasis y de Bilirrubina directa PCR (indicador de respuesta inflamatoria sistmica)
Valor pronstico Tb en patologia benigna biliar, hepatica o pancreatica (colestasis) Algunos pacientes no expresan este antigeno No util como cribado. Posee valor pronostico?, es util en la monitorizacion del tratamiento (deteccin de recidivas)?

Marcador tumoral elevado: Ag Ca19.9

Marcador tumoral: Ag Ca 19.9 (I)

Elevacin del Ag Ca19.9

En clulas del cncer de pncreas pero tambin en las normales del c. biliar y pancretico, epitelio gstrico, colnico, endometrial y salival Tambin se eleva en patologa benigna pancretica, biliar o heptica (colestasis, pancreatitis)

Y en el hepatocarcinoma, cncer gstrico, de colon, ovrico y bronquial

Marcador tumoral: Ag Ca 19.9 (II)

Algunos pacientes (5-15%) no expresan este Ag : A- y BSlo el 50% si tumor< 2cm Necesita valores muy altos para aumentar su especificidad (> 300 U/ml) No til como cribado Posee valor pronstico?, es til en la monitorizacin del tratamiento (deteccin de recidivas)?

TECNICAS DE IMAGEN

ECOGRAFIA TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA ECOENDOSCOPIA RESONANCIA MAGNETICA

CaP: ECOGRAFIA (ULTRASONIDOS)

Ventajas: Alta disponibilidad, barata, inocua Primera tcnica a realizar si hay ictericia: Alta sensibilidad para detectar dilatacin VB y VP y el nivel de la obstruccin Sensibilidad del 95% si el tumor es >3 cm Permite estudio citolgico (PAAF) Limitaciones: Gas y obesidad son limitantes especialmente para el cuerpo y cola Requiere completar estudio con otras tcnicas
T

Lesin hipoecognica en cabeza pncreas que comprime la va biliar

CaP: TAC HELICOIDAL- TAC MULTICORTE

Con contraste oral e i.v
Primera exploracin diagnstica a realizar ante la sospecha clinica/ecogrfica

Tcnica de eleccin para la estadificacin:

La que mejor valora la extensin locorregional, la invasin vascular, la resecabilidad tumoral y las metstasis a distancia Limitaciones: Tamao < 2cm Diferenciacin entre adenopatas inflamatoria/neoplsica Valora mal la superficie heptica y la existencia de carcinomatosis peritoneal Ventajas: Rapidez Permite estudio citolgico (PAAF) Contraindicaciones: Insuficiencia renal Alergias a contraste
Lesin hipodensa en cabeza de pncreas T

CaP:ECOENDOSCOPIA
Es la mejor tcnica para el dx de tumores < 2 cm
Ventajas: Detecta lesiones de hasta 2-3 mm Es la tcnica con mayor VPN para la deteccin del CaP Mayor sensibilidad que el TAC para la deteccin linfadenopatas Permite el estudio citolgico Inconvenientes: No til para valorar la afectacin a distancia (Mx hepticas), y menos que el TC para la invasin vascular No se puede realizar si hay obstruccin duodenal Baja disponibilidad, elevado coste, molesta, requiere sedacin y monitorizacin, complicaciones aunque infrecuentes,graves (perforacin, pancreatitis..) y depende de las habilidades del observador

Tumor hipoecogenico (T) junto A un Wirsung dilatado (W)

Junto con el TAC constituye la tcnica de eleccin para el dx y estadificacin del cancer de pncreas

CaP: RESONANCIA MAGNETICA

RM: Similar al TC en cuanto a precisin diagnstica, pero ms cara y de

duracin ms prolongada
Indicacin: Contraindicacin del TAC Sospecha de Ca P no detectado por TAC y no se dispone de Ecoendoscopia Recurrencia Q Colangiopancreatografa RM Altamente sensible para el estudio de los conductos B y P (ha desplazado a la CPRE): signos indirectos del CaP Inconvenientes No sirve para realizar el estadiaje No permite estudio histolgico

CaP: Colangio Pancreatografia Retrgada Endoscpica

Signos indirectos: infiltracin de los conductos B y P Muy elevada sensibilidad y especificidad (92 y 97%) Permite el estudio histlogico (citologa por cepillado) Complicaciones graves (7-10%): pancreatitis, hemorragia, perforacin Indicacin: Si persisten dudas dx despues de las tcnicas no invasivas Ictericia: Drenaje endoscpico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL MASA PANCREATICA

PANCREATITIS CRNICA (PC Focal)

T.REGIN AMPULAR AMPULOMA

T. DUODENAL
LINFOMAS

OTROS T.PANCRETICOS SLIDOS: T ENDOCRINOS

CaP:DIAGNSTICO ANATOMOPATOLGICO

PUNCION ASPIRACION CON AGUJA FINA (PAAF)

Percutnea guiada por Eco/TC : Sensibilidad 50-95% Ecoendoscopia transgstrica/duodenal: Sensibilidad 80-90% Especificidad de ambas: casi el 100% Un resultado negativo no descarta la existencia de CaP
RIESGOS

Posibilidad de diseminacin, fistulas, pancreatitis..

INDICACION
Tumor irresecable en el que se plantee tratamiento activo Masa pancretica con dudas sobre su benignidad/malignidad:

Pancreatitis crnica con masa Pancreatitis autoinmune Masa pancretica con sospecha de otra neoplasia: linfoma, T endocrino, metstasis

ESTUDIO DE LA PIEZA QUIRURGICA

CaP: ESTADIFICACION DEL TUMOR TNM

T Tumor primario. TX El tumor primario no puede evaluarse. T0 No hay evidencia de tumor primario. Tis Carcinoma in situ T1 Tumor limitado al pncreas, <2 cm. de dimetro. T2 Tumor limitado al pncreas, >2 cm. de dimetro. T3 Tumor que infiltra duodeno, va biliar y/o tejido peripancretico. T4 Tumor que infiltra estmago, bazo, colon y/o grandes vasos sanguneos adyacentes. N Ganglios linfticos regionales. NX Los ganglios linfticos regionales no pueden evaluarse. N0 No hay metstasis en los ganglios linfticos regionales. N1 Existen metstasis en ganglios linfticos regionales. M Metstasis a distancia. Unin Internacional MX Las metstasis a distancia no pueden ser evaluadas. Etapa 0 Tis N0 M0 No hay metstasis a distancia. Etapa I T1 N0 M1 Existen metstasis a distancia.

Cncer
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0

Etapa II Etapa III

Etapa IV-A Etapa IV-B

T2 N0 T3 N0 T1 N1 T2 N1 T3 N1 T4 Cualquier N M0 Cualquier T Cualquier N M1

TTo EN Ca P RESECABLE : Estados I y II

CIRUGIA Con intencion curativa DPC-Whipple

Solo el 10-20% de CP de cabeza y un 5% CP de cuerpo/cola Tcnica agresiva y compleja que requiere se realice en Centros

especializados de referencia
En estos casos, mortalidad es baja (5%), morbilidad aceptable (30-40%) Supervivencia a los 5 aos: < 10%, media de 10-20 meses Tasa de recidiva Q: 80% a los 5 aos, el 80% en los 2 primeros aos

Tto adyuvante (despus de la ciruga) :

Quimioterapia

TTo EN Ca P IRRESECABLE : Estados III y IV

TTO PALIATIVO
Localmente avanzado y Con metastasis

Quimioterapia

Obstruccion Biliar

Tto Endoscpico (prtesis), radiolgico (CTH-prstesis) quirrgico

Obstruccion Duodenal

Derivacin Quirrgica O Endoscpica (prtesis) Neurolisis Plexo Celiaco (Perc/Quir/Ecoend) Esplacnicectoma

Dolor no controlable Con farmacos

GRACIAS