PRACTICA DE OTOSCOPIA

OBJETIVOS
• Realizar otoscopia correcta con pasos sistematizados para una correcta evaluación otológica.
• Practicar otoscopia en oídos sanos, conocer anatomía de oído y tomar confianza en realización
de la practica
• Conocer y realizar exploraciones complementarias como otoscopia neumática, otoscopia con
cono e instrumentalización del CAE
• Realizar pruebas de RINNE y WEBER y conocer su uso practico
• Realizar vendaje básico del pabellón auditivo

MATERIALES
• Otoscopio
• Venda simple de gasa (no elástica) larga
• Paquetes de gasas o apósitos (varios)
• Equipo de cirugía menor (tijera)
• Riñonera
• Jeringa de irrigación (para lavado de oído)
• Solución Salina 0.9% (1 o 2 para toda la clase)
• Lampara frontal

OTOSCOPIA
Para realizar una otoscopia se requiere de buena
iluminación y de un otoscopio. Una adecuada
iluminación puede conseguirse con un espejo frontal
que refleje la luz de una lámpara cuello de cisne, con
una luz frontal que directamente ilumine nuestro
campo visual o con un mango con iluminación que
soporte al otoscopio, el cual habitualmente incluye
amplificación (lupa). Este mango con iluminación
puede dejar espacio para introducir instrumental a
través del otoscopio o estar diseñado para soportar al
otoscopio en forma hermética, lo que permitirá
realizar una neumo-otoscopia. La conformación del
mango permite la introducción de instrumental a
través del otoscopio mientras se observa por la lupa.

Este examen, se realiza posterior a la primera entrevista o anamnesis.

Procedimiento:

Pabellón Auricular
Una otoscopia comienza por observar las características de la piel y cartílagos del pabellón auricular con
respecto a su desarrollo y configuración.

Se debe poner especial énfasis en detectar malformaciones. Dentro de las más frecuentes destacan la
atresia aural, los apéndices y las fositas preauriculares.

La atresia aural es una malformación congénita preferentemente unilateral que compromete al pabellón
auricular, conducto auditivo externo (CAE) y oído medio en distinto grado. En su forma más leve solo
compromete el tamaño del pabellón auricular, sin embargo, en las más graves puede significar una gran
deformación del pabellón auricular, ausencia de CAE, mastoides y oído medio.

Los apéndices y fositas preauriculares se observan por delante de la oreja. Los primeros se deben a la
persistencia de prominencias auriculares (estructuras presentes en el desarrollo embriológico)
accesorias y las segundas a falla en la fusión de las prominencias durante el desarrollo embriológico.
(mas detalle en clase de otitis externa)

Conducto Auditivo Externo (CAE)

El CAE tiene dos porciones, una externa cartilaginosa y una zona interna ósea. La porción cartilaginosa
es modificable durante el examen, la ósea no. La dirección del CAE es:

- de lateral a medial
- de abajo a arriba
- de atrás a adelante
Debido a su dirección, para lograr una evaluación adecuada de él, se debe traccionar el pabellón
auricular en sentido postero-superior y el trago en sentido anterior, con lo cual observamos el vestíbulo
y parte del conducto. En el niño pequeño La longitud del CAE es menor que la del adulto (2.5 mm y 4.5
mm en promedio respectivamente) y el ángulo que forma con la membrana timpánica es más abierto.
La exploración es más difícil y ocasionalmente su dirección es de arriba abajo por lo que es más útil
traccionar el pabellón posteroinferiormente.
Lo anterior se realiza con observación directa y sólo requiere de iluminación. Esta maniobra permite
observar el estado de la piel y el lumen. La coloración normal de la piel es la típica y a medida que nos
profundizamos en el CAE es más pálida.

En algunas ocasiones se puede observar a simple vista todo el trayecto del CAE y la membrana
timpánica al fondo, en otras, éste puede tener mayor angulación o ser de lumen más angosto lo que no
nos permitirá evaluarlo en toda se extensión. También podemos encontrar folículos pilosos o tener
cerumen en las paredes, lo que dificulta la observación. El cerumen si se encuentra en la periferia puede
ser extraído con cucharilla en forma suave.
 Posteriormente se procede a la introducción del otoscopio. Con la adecuada colocación de este en el
CAE cartilaginoso conseguimos que un conducto sinuoso se transforme en uno recto. La parte más
externa del CAE tiene menor sensibilidad y mayor resistencia, en cambio, en su porción ósea la
sensibilidad de la piel es máxima y la resistencia mínima. Un pequeño roce puede producir una
hemorragia, por lo que la introducción del otoscopio debe ser cuidadosa, preocupándose de no llegar a
zonas sensibles. El paciente no debe moverse y la posición de la cabeza debe tender a colocar la
dirección del CAE en forma cómoda.

Recordemos que el CAE está inervado por tres nervios principales:

• Nervio aurículo-temporal del Trigémino (V): -

INERVA: La pared anterior del CAE y la
membrana timpánica.
• Rama auricular del Nervio Vago (X): - INERVA:
La pared posterior y superior del CAE.
• Nervio Facial (VII): - INERVA: La pared
posterior e inferior del CAE y la membrana
timpánica.
___
El diámetro del otoscopio es fundamental. Se
recomienda comenzar con el de mayor
diámetro para una mejor imagen y una adecuada iluminación. Si el otoscopio seleccionado no penetra
adecuadamente se va disminuyendo progresivamente su tamaño.

Los hallazgos más frecuentemente encontrados en el conducto auditivo externo son cerumen,
dermatitis y otorrea, (secreción en el CAE), secreción en el CAE, habitualmente de aspecto purulento y
mal olor. La otorrea puede deberse a otitis externa u otitis media que a través de una solución de
continuidad en la membrana timpánica drena en el CAE. Las características de la otorrea pueden
orientar el diagnóstico. Una otorrea mucofilante es sugerente de patología del oído medio, en cambio,
una cremosa sugiere una otitis externa, aunque en ocasiones también se observa en la otitis media
crónica colesteatomatosa. Además, con cierta frecuencia se pueden observar hifas y puntos negros
característicos de la otomicosis, las que pueden estar asociadas con otorrea por sobreinfección
bacteriana. REALICE ESTA PRACTICA CON UN COMPAÑERO BAJO SUPERVISION
Evaluación de la Membrana Timpánica (MT)
En la otoscopía, la observación de la membrana timpánica debe diferenciar claramente la normalidad y
lo patológico. Se deben evaluar cuatro características principales:

• Aspecto y coloración (integra, gris aperlada, traslucida)

• Posición
• Movilidad (móvil, poco móvil, inmóvil) – véase otoscopia neumatica
• Cono luminoso, (o triángulo, si está presente o no)

Presenta una coloración gris perla, a la que se junta un ligero tinte violáceo y amarillo oscuro. Esta
coloración no es del todo uniforme: el gris es algo más oscuro en el segmento anterior de la membrana
timpánica y más claro en el segmento posterior.
En la parte superior de la membrana, muy cerca de la circunferencia y un poco por delante de su polo
superior, notamos, un pequeño punto
saliente de color blanquecido: La pequeña
apófisis del martillo, de donde parten los
dos ligamentos timpamomaleolares y por
encima del cual se encuentra la
Membrana de Shrapnell. Desde este
punto desciende, a la manera de un radio
hacia el umbo, una faja de un blanco
amarillento, que es el mango (o rama) del
martillo; éste es oblicuo hacia
posteroinferior y termina a nivel del umbo
por una extremidad redondeada o
alargada en forma de espátula.

Un poco por detrás del martillo, muchas

veces se percibe el promontorio y la rama
vertical del yunque: el promontorio ocupa
casi el mismo nivel que el umbo, en
cuando a la rama vertical del yunque, se
halla situada más arriba y desciende comúnmente hasta la parte media del mando del martillo y,
algunas veces, hasta su 1/3 inferior.

Más abajo, en el segmento inferior, observamos una especie de reflejo luminoso: El Triángulo (o cono)
Luminoso de Politzer (se suele llamar sólo triángulo (o cono) luminoso). Tiene la forma de un triángulo
isósceles, cuyo vértice corresponde al umbo, y la base, más o menos ancha, desciende cerca de la
circunferencia y su dirección es oblicua hacia abajo y delante. La aparición del triángulo luminoso es el
resultado de la inclinación de la membrana timpánica y, sobretodo de su curvatura (su forma de
embudo).
La membrana timpánica normal es traslúcida, es decir, deja pasar parte de la luz, permitiendo visualizar
las estructuras subyacentes y el triángulo luminoso. Cuando algo está alterado al otro lado (en el oído
medio (OM)), no deja pasar luz, casi ni se ve el triángulo luminoso y se observa opaco. Las estructuras
que se observan en una otoscopía clínicas en la membrana timpánica (los que debiésemos encontrar)
son:

• Ático, Apófisis corta del martillo, Mango (o Rama) del martillo, Umbo, Triángulo luminoso, Pars
Tensa, Pars Fláccida

Membrana Timpánica normal de OD. Donde

Tl: Triángulo luminoso. Ub: Umbo. Rm: Rama
del martillo y RvY: Rama vertical del Yunque.
AcM: Apófisis corta del martillo. At: Ático. Pf:
Pars Fláccida. Pt: Pars Tensa. y CAE: Conducto
Auditivo Externo.

División topográfica de la MT.

Si trazamos una línea recta que pase por el
mango (o rama) del martillo y además por el
umbo, dividirá la membrana timpánica en dos
mitades: una Anterior (o preumbilical), y otra
Posterior (o retroumbilical).

Donde Ub: Umbo. Ant: Anterior. Post: Posterior.

 Si además, trazamos una segunda línea recta
perpendicular a la anterior y que también pase
por el umbo, dividiremos también la membrana
timpánica en dos mitades o segmentos: estos
son: Superior (o supraumbilical), y otro Inferior (o
subumbilical).

Las dos líneas rectas trazadas juntas, sobre la

membrana timpánica, nos permite dividir a ésta
en cuatro cuadrantes, que se designan según su
situación a cuadrantes, estos son:

1. Cuadrante pósterosuperior
2. Cuadrante Posteoinferior
3. Cuadrante Anterosuperior
4. Cuadrante Anteroinferior

Donde Ub: Umbo. Psup: Cuadrante

Pósterosuperior. Pinf: Cuadrante Pósteroinferior.
Asup: Cuadrante Anteriosuperior, y Ainf:
Cuadrante Anteroinferior.

En el cuadrante anterosuperior encontramos el mango (o rama) del martillo, con la apófisis corta del
martillo.

Mientras que en el cuadrante anteroinferior encontramos el triángulo luminoso.

Semejante división topográfica es muy útil en clínica, permitiéndonos localizar y describir las patologías
que suele ser asiento la membrana timpánica. Por lo tanto, cada anomalía que se observe en la
membrana timpánica se debe consignar en qué cuadrante fue visto.

¿Cómo identificar de qué oído es la membrana Timpánica?

Al momento de hacer una otoscopía, lógicamente ya sabemos qué oído estamos evaluando, pero al
momento de ver una imagen o revisar clases o hasta incluso un atlas de otoscopía, ¿cómo identificamos
el oído sin tener que leer la descripción de la foto o imagen?
La dirección que indique la rama junto con la apófisis corta del martillo y junto con el lado donde se
encuentre el triángulo luminoso, indicará de qué oído se trata.

En la imagen, se aprecia esquemáticamente una

MT de cada oído, con la representación de la
dirección del mango del martillo y el triángulo
luminoso.

En audiología clínica, cada oído se consigna con un

color respectivo: Oído Izquierdo con AZUL y el Oído
Derecho con ROJO. Esto ya sea para audiometrías,
y cualquier examen audiológico que se realice.

Otoscopia bajo visión directa

Retrayendo el pabellón auricular. El meato tiene forma de S. Por
lo tanto, para ver el tímpano con mayor claridad, el pabellón
auricular se retrae hacia atrás y hacia afuera. Se puede utilizar el
dedo índice para mantener el trago hacia adelante. Si este paso
de enderezar el meato acentúa el dolor en alguien que presenta
dolor de oído, se puede estar prácticamente seguro de que el
diagnóstico es forúnculo o furunculosis.

Ha de auxiliarse siempre de una fuente de luz, que puede ser

por luz indirecta con un espejo frontal, o con una lampara con
fuente de luz directa. Si no se visualiza bien el conducto y/o la
membrana se utiliza un especulo grande para que el CAE no
colapse, y poder realizar la instrumentación siempre bajo
control visual, no se debe introducir pinza o removedor a ciegas.

Usualmente el otorrinolaringólogo se auxilia con microscopio

para procedimientos más complejos, como colocación de tubos
de ventilación, retiro de cuerpos extraños, miringotomía, etc.

En esta imagen con para instrumentalización del

oído, se realiza con la mano diestra del
examinador, se traccióna el pabellón auricular y el
especulo se toma con los dedos pulgar e índice,
mientras se traccióna con los demás dedos el
pabellón auricular, la mano derecha queda libre
para maninular con instrumento el oído.
REALICE ESTA PRACTICA CON UN COMPAÑERO BAJO SUPERVISION

Otoscopia neumática
Como ya habíamos visto en clases, la otoscopia neumática permite evaluar derramen en cavidad
timpánica y es una herramienta muy práctica, segura y sencilla de realizar, comencemos repasando la
posición del paciente, en especial, los niños:

Posicionamiento
• El niño debe acostarse con la cabeza vuelta hacia un lado; un niño más pequeño debe sentarse
en el regazo de sus padres y descansar su cabeza sobre el pecho de sus padres.
• El padre sostiene al niño, usando un brazo para asegurar la cabeza y el otro para sostener ambos
brazos. Si es necesario para obtener una visión estable, las piernas de los padres se pueden
cruzar sobre las piernas del niño.
• El niño mayor o el adulto puede sentarse e inclinar la cabeza hacia un lado.
• El paciente debe permanecer muy quieto. La mayoría de los pacientes que se someten a este
procedimiento son niños; Se necesita la cooperación de los padres para mantener al niño
tranquilo.
• Seleccione el tamaño de espéculo que mejor se adapte al canal auditivo externo.
• Pruebe para asegurarse de que el sistema neumático no tenga fugas. Para hacer esto, apriete la
pera, coloque la punta del espéculo contra la yema del dedo, suelte la pera y confirme la succión
en la yema del dedo.
• Aconseje al paciente que permanezca quieto.
• Tire suavemente de la oreja hacia atrás para enderezar el canal auditivo y obtener una mejor
vista de la membrana timpánica.
• Inserte el otoscopio lo suficiente como para crear un buen sello; esto evita fugas de aire entre el
espéculo y la pared del canal auditivo. Tenga cuidado de no insertar el dispositivo demasiado
profundamente.
• Inspeccione el canal auditivo y el tímpano.
• Retire el exceso de cerumen (cerumen).
• Evalúe el color, la translucidez y la posición de la membrana timpánica. Una membrana
timpánica normal es convexa, translúcida y intacta.
• Apriete suavemente el bulbo del otoscopio para crear presión positiva sobre la membrana
timpánica y observe el grado de movilidad de la membrana timpánica.
• Suelte el bulbo para crear presión negativa sobre la membrana timpánica y observe el grado de
movilidad de la membrana timpánica.
• El movimiento nítido de la membrana timpánica con una ligera aplicación de presión es normal.
• El engrosamiento de la membrana timpánica hace que sea menos móvil.
• Si la membrana timpánica no se mueve con la aplicación de una ligera presión positiva o
negativa, es muy probable que se produzca un derrame en el oído medio.
• Tenga en cuenta que casi cualquier tímpano se mueve si se aplica suficiente presión.
 • A veces, la aplicación de presión revela un nivel hidroaéreo detrás de la membrana timpánica;
este es un diagnóstico de derrame en el oído medio

Complicaciones
• La otoscopia neumática es un procedimiento seguro y normalmente indoloro. En ocasiones, el
paciente puede experimentar una pequeña molestia.
• Si el paciente tiene una perforación y una fístula perilinfática, puede producirse nistagmo,
mareos, vértigo, desequilibrio, náuseas y vómitos (como ocurre con la prueba de la fístula).
• En teoría, este procedimiento podría provocar una perforación de la membrana timpánica, la
cual en su mayor parte debería sanar espontáneamente.
• Otras posibles complicaciones incluyen discontinuidad osicular y sordera neurosensorial.

Hallazgos
Posición: como hemos visto y en condiciones normales, a través del tímpano hacen relieve el proceso
corto y el mango del martillo. Según la
posición del mango del martillo podemos
deducir la de la MT a la que adhiere, de tal
manera que si el proceso corto es muy
prominente y el mango parece más corto es
porque la membrana está retraída. Sin
embargo, en la otitis media aguda (OMA), la
MT está abombada y, como consecuencia, la
apófisis corta y el mango del martillo no se
suelen apreciar.

Transparencia: un tímpano translúcido (que

deja pasar la luz) tiene el aspecto de un vidrio
deslustrado, haciendo posible vislumbrar a su
través alguna de las estructuras del oído
medio (como la articulación incudoestapedial,
el nervio cuerda del tímpano o incluso el
nicho de la ventana redonda). Cuando hay
líquido en el oído medio, el tímpano se
vuelve opaco, impidiendo pasar la luz y
obstaculizando la visión de estas estructuras.
Color: el blanco nacarado habitual de la
MT suele modificarse por la presencia de
un derrame en el oído medio. Si
apreciamos un color ámbar, generalmente
se debe a la existencia de una OMS. Una
MT de color blanco o amarillento se
encuentra tanto en la OMS como en la
OMA. Un área de enrojecimiento en
ausencia de traumatismo puede alertar
hacia una inflamación aguda. Cuando se
observa junto con opacificación y
abombamiento, podemos decir que hay
una OMA. Un eritema discreto con
inyección de la MT no es específico de
ningún proceso.

Movilidad: la finalidad de la ON consiste

en valorar cuánto y cómo se mueve la MT
al ejercer sobre la misma presiones
positivas y negativas a través del aire que se
libera o succiona con una pera de goma17. Los
cambios producidos por la presión se deben
observar en el cuadrante posterosuperior, por
ser donde mejor se aprecia el hundimiento y
abombamiento de la membrana. Raramente
veremos moverse el mango del martillo o el
triángulo luminoso. El grado de movilidad de la
MT dependerá del volumen de líquido
contenido en el oído medio, de la presión
positiva o negativa que apliquemos y de las
modificaciones que haya sufrido la MT (en
cuanto a grosor, presencia de
timpanoesclerosis o áreas de atrofia, etc.)

La aplicación más importante de la otoscopia

neumática es en el diagnóstico de la OMS,
especialmente en el niño, donde además
ocurre con más frecuencia18. Tímpanos de
apariencia normal a la otoscopia pueden
mostrar una total o parcial inmovilidad,
advirtiéndonos de una posible OMS (que
podremos después refrendar con el estudio
timpanométrico). Si el trasudado no llena por completo la caja timpánica, ya hemos visto cómo las
compresiones y descompresiones contribuyen a reconocer las burbujas y los niveles de líquido.

También sirve de ayuda para identificar las falsas perforaciones. Si una perforación queda cerrada por
una membrana monomérica, puede ofrecer una falsa imagen de perforación, solo identificable al
otomicroscopio. Sin embargo, la movilización de esta zona atrófica, que se obtiene con un cambio
mínimo de presión, la pone fácilmente en evidencia. Cuando se trata de una verdadera perforación, las
variaciones de presión no desplazan el tímpano y como máximo pueden hacer oscilar los bordes del
orificio, al entrar y salir el aire.

REALICE ESTA PRACTICA CON UN COMPAÑERO BAJO SUPERVISION

REFERENCIAS
1. https://pap.es/articulo/12243/otoscopia-neumatica

2. Color Atlas of ENT Diagnosis, Tony R. Bull, FRCS, John Almeyda, FRCS, 5th edition, Thieme
Stuttgart 2010, Germany.

3. Ludman H, Wright A (eds.). Diseases of the ear. Applied anatomy and physiology of the ear. 6a.
ed. Londres: Hodder Arnold Pub., 1998;41-47.
4. • Wackym A, Snow J. Ballenger‘s Otorhinolaringology Head and Neck Surgery. Physiology of the
auditory and vestibular systems. 17a. ed. Berkshire, Inglaterra: McGraw-Hill, 2008;68-133.
5. • Bailey JB. Head and neck surgery-otolaryngology. Cap. 130: Vestibular function and anatomy.
8a. ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001;1906-1915.