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INFORME MEDICO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO

Nombre y Apellido: E.C.P.C Fecha de Ingreso: 29/11/2021


Edad: 23años Dirección: Santa Rosa de Agua
Cédula de identidad: 27.089.514 Parroquia: Coquivacoa
Fecha de Nacimiento: 23/06/90 Municipio: Maracaibo
Número de Historia: 509557 Estado:Zulia

Motivo de consulta

Dolor de cabeza – Dolor en Epigastrio

Enfermedad actual

Paciente con FUR: 15/08/21 quien refiere presentar desde el día 20/04/22 a las
12:00pm cuadro clínico caracterizado por cefalea holocraneana de moderada
intensidad, carácter opresivo, sin irradiación y sin acalmia, así mismo dolor
abdominal localizado en hipogastrio y cifras tensionales elevadas, motivo por el
cual previa valoración médica, se decide su ingreso.

Antecedentes personales:

Niega alergias a medicamentos, antecedentes patológicos e inmunización para


covid 19.

Antecedentes obstétricos: III gesta I Para I aborto

Examen físico: TA: 170/110mmHg, TAM:130mmHg, FC: 90lpm, FR: 18 rpm.


Paciente en condiciones clínicas regulares, afebril, hidratada, eupneica, ligera
palidez cutáneo mucosa, se evidencia sangrado a través de sitios de venopunción,
mamas simétricas, turgentes, con secreción calostral, tórax simétrico,
normoexpansible, murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares sin
agregados, ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos, abdomen globoso a expensas de
útero grávido, feto único, longitudinal, cefálico, dorso derecho, FCF: 130lpm, MF:
(+), AU: 30cm, genitales normoconfigurados, al tacto vaginal cuello uterino central,
blando, corto, permeable en todo el trayecto, membranas ovulares integras,
presentación móvil, neurológico: consciente, orientada en tiempo, espacio y
persona, hiperreflexica.
Diagnósticos de ingreso:
1. Embarazo simple a término de 35 semanas.
2. Síndrome HELLP
3. Infección de tracto urinario bajo: Cistitis Aguda.
4. Anemia leve.

Ingresa con el plan de hospitalizar, monitoreo materno fetal, laboratorios, cesárea


segmentaria.

En vista de paciente presentar cifras tensionales, oscilando TAS: 170-160mmHg


y TAD: 110-115mmHg, se cumple nifedipina 10mg SL, posterior a esto la paciente
presenta cifras tensionales 150/95mmhg.
Paciente presentar orinas hematúricas, cifras tensionales elevadas, y sangrado a
través de sitios de venopunción, no presentar paraclínicos desde su ingreso se
decide agregar el diagnóstico de Síndrome HELLP.

Evoluciones intrahospitalarias:

21/04/22 12:10am Se realiza cesárea segmentaria obteniéndose recién nacido


vivo, sexo femenino, peso: 1400gr, talla: 43cm, en regulares condiciones clínicas,
se evidencia desprendimiento prematuro de placenta del 40% y se coloca dren
intracavitario derecho, acto quirúrgico culmina sin complicaciones.

21/04/22 3:00am: TA: 150/90 mmhg, TAM:110mmhg FC:86lpm FR:18rpm


Paciente en área de recuperación niega síntomas neurohipertensivos, al examen
físico condiciones clínicas estables, afebril, hidratada eupneica, llenado capilar < 3
segundos, no se observa sangrado activo a través de sitios de venopunción ni
orificios naturales, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación
superficial ni profunda, herida quirúrgica mediana infraumbilical, sin dehiscencia ,
sin signos de flogosis, sin secreción, dren intracavitario derecho con 80cc de gasto
serohemático, genitales se evidencia sonda vesical conectada a cistoflo con 100cc
de orinas concentradas , neurológico, normorreflexica, se cumple 1 unidad de
concentrado globular, cumpliendo I dosis de sulfato de magnesio y cumpliendo
antihipertensivo de forma regular.

21/04/2022 9:00am.
TA: 179/110 mmhg, TAM: 110: mmhg FC: 80lpm, FR: 18rpm
Paciente en área de recuperación quien presenta sangrado activo a través de
encías, no se evidencia equimosis en sitios de venopuncion, dren intracavitario
derecho con 70cc de gasto sero hemático, diuresis 200cc de orinas concentradas,
se cumple nifedipino 10mg SL, cumpliendo II dosis de sulfato de magnesio.

21/04/2022 12:00pm
Paciente quien se mantiene en área de recuperación manejando cifras tensionales
que oscilan en TAS: 150-140mmHg TAS: 90-80mmHg FC: 90lpm Fr: 18rpm,
diuresis 200cc de orinas concentradas, en vista de presentar oliguria se omite
sulfato de magnesio y se indica epamin, así mismo no cuenta con antihipertensivo
y se indica amlodipino en vista de disponibilidad en la institución.

21/04/2022 3:00pm

Se recibe laboratorios: hematología completa: HB: 12gr/dl, HTO: 40%, CB:


25.400mm3, SEG: 92%, PLAT: 220.000mm3, Glicemia: 89mg/dl, Urea: 72mg/dl,
Creatinina: 2mg/dl, ácido úrico: 6.80mg/dl, TGO: 674 U/L, TGP: 283U/L, LDH:
1555U/L, BT: 8.69mg/dl, BD: 5.25mg/dl, BI: 3.43mg/dl, TP: 16 TPc 13.50seg, TPT:
33 TPTc: 33seg. En vista de hallazgo de laboratorio se agrega diagnóstico de
insuficiencia renal aguda AKIN II.

21/04/2022 7:00pm - 22/04/22 6:00am


Paciente quien se mantiene en área de recuperación en condiciones clínicas
estables, manejando cifras tensionales que oscilan en TAS: 140-120mmhg TAD:
90-80mmhg, cumpliendo epamin de forma regular, se traslada al servicio de alto
riesgo.

22/04/22 8:00am PA: 138/85 mmHg, PAM: 102 mmHg, FC: 90 lpm, FR: 19 rpm.
Paciente quien niega síntomas neurohipertensivos. Al examen físico se evidencia
tinte ictérico en escleras y esticmas de sangrado en encías, abdomen ligeramente
distentido CA 90cm, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni
profunda, se evidencia dren intacavitario derecho con 50 cc de gasto, sonda
vesical conectada a cistoflo con 350 cc de orinas coluricas, neurológico
normorreflexica. Se cumplen medidas procineticas con metoclopramida y
neostigmina. Se modifica diagnóstico de insuficiencia renal aguda AKIN II a
insuficiencia renal aguda prerenal.

23/04/2022 12:00pm
En vista de paciente presentar cifras tensionales elevadas PA: 170/110 mmHg,
PAM: 130mmHg se administra 10mg de nifedipino SL, así mismo se solicita a
familiar clonidina al no obtener control de cifras tensionales a pesar de cumplir
nifedipino de forma regular. Se retira dren por mantener menos de 50cc de gasto
durante 72 horas.

24/04/22 1:00pm PA: 170/110 mmHg, PAM: 130mmHg, FC: 81 lpm, FR: 18
En vista de persistir cifras tensionales elevadas a pesar de cumplir nifedipino y
clonidina de forma regular, se cumple 5mg de hidralazina a dosis/respuesta,
obteniendo respuesta satisfactoria. TA: 150/85mmhg.

25/04/22
Se reciben paraclínicos que reportan: Hb: 10,6 gr/dl, Hto:35%, CB: 15900 mm 3,
Seg:72%, Plaquetas: 159000 mm3, Urea: 95, 4 mg/dl, Creatinina: 2,5 mg/dl, LDH:
893 U/I, TGO: 485 U/I, TGP: 397 U/I, BT: 10,89 mg/dl, BD: 8,94 mg/dl, BI: 1,95
mg/dl.

26/04/22
Paciente quien se mantiene en el servicio de alto riesgo, presentando cifras
tensionales PA: 130/90 mmHg, en condiciones clínicas estables, neurológico
consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, normorreflexica. Cumpliendo
antihipertensivo con nifedipino y clonidina de forma regular y en vista de presentar
valores de bilirrubina elevada a expensas de la directa, se solicita ecograma
abdominal.

27/04/22
Se reciben paraclínicos: glicemia: 111mg/dl, urea 98,36mg/dl, ácido úrico
8,5mg/dl, Creatinina 1,08mg/dl, TGO: 11,7U/L, BT: 5,4mg/dl, BD: 3,90mg/dl.
Ecograma abdominal: hígado de forma, tamaño y posición normal, de bordes
regulares, homogéneo, aumento de la ecogenicidad y disminución de la
atenuación posterior, sin alteración de vías biliares intra-extrahepatica, vena porta
y colédoco de trayecto y calibre conservado, mide 0.9 y 0.3cm respectivamente.
Vesícula biliar de volumen normal, paredes finas, con presencia de barro biliar, sin
masa ni lito.

28/04/22 7:00am PA: 140/90 mmHg TAM: 106mmHg, FC: 90 lpm, FR: 18 lpm.
Paciente quien se mantiene en servicio de alto riesgo, cumpliendo antihipertensivo
con nifedipino y clonidina de forma regular, pendiente control de paraclínicos y
cifras tensionales.

28/04/2022 9:00am
Paciente quien decide retirarse contra opinión médica aun cuando se le explica a
ella y familiar riesgos y complicaciones que se pueden presentar.

Diagnósticos egreso:
1. Puerperio mediato
2. Síndrome Hellp
3. Preeclampsia severa
4. Insuficiencia renal aguda prerenal
5. Anemia leve

Constancia

Servicio de Epidemiología de la Maternidad


Armando Castillo Plaza
Su despacho.
Ante todo, un saludo cordial, la presente es para hacer constar la entrega
del informe médico clínico epidemiológico del caso E.C.P.C. número de historia,
509557, sin más nada que agregar.

Atentamente:

EQUIPO NUM. 2

Dr. Fuad Harraka


Dr. Moises Hernández
Dra. Alejandra Spañolis
Dra. Rina Romero

Maracaibo, 11 de Mayo del 2022.

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