Presentación

Me es grato presentarles la segunda edición de este texto, en el cual plasmo pautas

importantes tanto para la evaluación, clasificación y tratamiento de las distintas lesiones
dentro del fascinante mundo de la Ortopedia y la Traumatología.

Es evidente que con el transcurso del tiempo y el avance de nuevas técnicas estas posturas
tendrán que ser cambiadas y se irán adaptando a los nuevos materiales para osteosíntesis y
procedimientos que preserven la integridad de las diferentes regiones a ser sometidas al acto
quirúrgico y su posterior rehabilitación.

Esta nueva edición trata de contemplar los conceptos básicos que se deben manejar, las pruebas elementales para el
diagnóstico de las distintas lesiones, las mediciones radiográficas pertinentes a cada caso y la clasificación correspondiente
para tomar las decisiones terapéuticas adecuadas.

“La vida da oportunidades,

algunas visibles a simple vista,
otras difíciles de descubrir,
pero quien mantiene los ojos abiertos
y el espíritu con ansias de perseverar,
transformará los sueños en realidad
y logrará un éxito por cada oportunidad”

Dr. Luther C. Rosas Flores

Contenido
CONCEPTOS BÁSICOS ....................................................................................................................................................................1
Definiciones ...............................................................................................................................................................................1
Evaluación Básica .......................................................................................................................................................................1
Consolidación Ósea ...................................................................................................................................................................1
Consolidación Primaria ..........................................................................................................................................................2
Consolidación Secundaria .....................................................................................................................................................2
Clasificación de Montoya ......................................................................................................................................................3
Injerto Óseo ...............................................................................................................................................................................3
Lesión de Nervios Periféricos ....................................................................................................................................................5
Fracturas Expuestas ...................................................................................................................................................................6
Clasificación de Gustilo y Anderson ......................................................................................................................................6
Clasificación AO de los Tejidos Blandos ................................................................................................................................7
Criterios de Trueta .................................................................................................................................................................8
Criterios de Scully ..................................................................................................................................................................8
MESS (Mangled Extremity Severity Score) ...........................................................................................................................8
 Profilaxis Antibiótica ................................................................................................................................................................. 9
Profilaxis Antitrombótica ........................................................................................................................................................ 10
Manejo del Dolor .................................................................................................................................................................... 11
INFECCIONES ............................................................................................................................................................................... 15
Osteomielitis ........................................................................................................................................................................... 15
Clasificación de Cierny y Mader.......................................................................................................................................... 15
Artritis Séptica ......................................................................................................................................................................... 16
COMPLICACIONES ....................................................................................................................................................................... 21
Tromboembolismo Pulmonar ................................................................................................................................................. 21
Triada de Wirchow .............................................................................................................................................................. 21
Criterios de Wells ................................................................................................................................................................ 22
Síndrome de Embolia Grasa.................................................................................................................................................... 26
Criterios Diagnósticos ......................................................................................................................................................... 27
Síndrome Compartimental ..................................................................................................................................................... 30
Etiología ............................................................................................................................................................................... 30
Fisiopatología ...................................................................................................................................................................... 30
Diagnóstico .......................................................................................................................................................................... 31
Tratamiento......................................................................................................................................................................... 31
 Síndrome Doloroso Regional Complejo ..................................................................................................................................32
Etiología ...............................................................................................................................................................................32
Estadios Clínicos ..................................................................................................................................................................32
Diagnóstico ..........................................................................................................................................................................33
Tratamiento .........................................................................................................................................................................34
Pseudoartrosis .........................................................................................................................................................................35
EXTREMIDAD SUPERIOR ..............................................................................................................................................................39
Hombro ....................................................................................................................................................................................39
Exploración Física ................................................................................................................................................................39
Pruebas Especiales ..............................................................................................................................................................40
Mediciones Radiográficas....................................................................................................................................................46
Clasificaciones y Lesiones Especiales ..................................................................................................................................46
Codo .........................................................................................................................................................................................49
Exploración Física ................................................................................................................................................................49
Pruebas Especiales ..............................................................................................................................................................49
Mediciones Radiográficas....................................................................................................................................................51
Clasificaciones y Lesiones Especiales ..................................................................................................................................53
Muñeca y Mano .......................................................................................................................................................................57
 Exploración Física ................................................................................................................................................................ 57
Pruebas Especiales .............................................................................................................................................................. 59
Mediciones Radiográficas ................................................................................................................................................... 62
Clasificaciones y Lesiones Especiales.................................................................................................................................. 63
EXTREMIDAD INFERIOR............................................................................................................................................................... 69
Cadera...................................................................................................................................................................................... 69
Exploración Física ................................................................................................................................................................ 69
Pruebas Especiales .............................................................................................................................................................. 70
Mediciones Radiográficas ................................................................................................................................................... 72
Clasificaciones y Lesiones Especiales.................................................................................................................................. 72
Rodilla ...................................................................................................................................................................................... 85
Exploración Física ................................................................................................................................................................ 85
Pruebas Especiales .............................................................................................................................................................. 86
Mediciones Radiográficas ................................................................................................................................................... 91
Clasificaciones y Lesiones Especiales.................................................................................................................................. 93
Tobillo y Pie ............................................................................................................................................................................. 96
Exploración Física ................................................................................................................................................................ 96
Pruebas Especiales .............................................................................................................................................................. 97
 Mediciones Radiográficas..................................................................................................................................................102
Clasificaciones y Lesiones Especiales ................................................................................................................................105
COLUMNA VERTEBRAL ..............................................................................................................................................................111
Columna Cervical ...................................................................................................................................................................111
Exploración Física ..............................................................................................................................................................111
Exploración Neurológica....................................................................................................................................................112
Pruebas Especiales ............................................................................................................................................................115
Clasificaciones y Lesiones Especiales ................................................................................................................................117
Columna Lumbar ...................................................................................................................................................................119
Exploración Física ..............................................................................................................................................................119
Exploración Neurológica....................................................................................................................................................119
Pruebas Especiales ............................................................................................................................................................121
Clasificaciones y Lesiones Especiales ................................................................................................................................124
ANILLO PÉLVICO .........................................................................................................................................................................127
Exploración Física...................................................................................................................................................................127
Estudio Imagenológico ..........................................................................................................................................................129
Clasificaciones y Lesiones Especiales ....................................................................................................................................134
ORTOPEDIA INFANTIL ................................................................................................................................................................139
Displasia del Desarrollo de la Cadera ................................................................................................................................... 139
Etiopatogenia .................................................................................................................................................................... 140
Anatomía Patológica ......................................................................................................................................................... 141
Diagnóstico ........................................................................................................................................................................ 142
Exámenes Complementarios ............................................................................................................................................ 143
Tratamiento....................................................................................................................................................................... 148
Complicaciones ................................................................................................................................................................. 152
Pie Equinovaro Congénito..................................................................................................................................................... 156
Etiología ............................................................................................................................................................................. 156
Patología ............................................................................................................................................................................ 156
Historia Natural ................................................................................................................................................................. 157
Rasgos Clínicos .................................................................................................................................................................. 157
Clasificación ....................................................................................................................................................................... 158
Estudios de imagen ........................................................................................................................................................... 159
Método de Ponseti............................................................................................................................................................ 160
Tenotomía ......................................................................................................................................................................... 163
La Férula ............................................................................................................................................................................ 165
Clasificación de Salter y Harris .............................................................................................................................................. 166
TUMORES OSEOS .......................................................................................................................................................................167
Clasificación de los Tumores Óseos de la OMS ....................................................................................................................167
Clasificación de Enneking ......................................................................................................................................................169
Biopsia – Resección ...............................................................................................................................................................172
PRINCIPIOS Y CLASIFICACION DE LA AO ....................................................................................................................................175
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................................................................211

Definiciones
Fractura: Es la solución de continuidad en el tejido óseo.
Esguince: Perdida de la congruencia articular de forma
temporal con lesión capsuloligamentaria.
Luxación: Perdida de la congruencia articular de forma
permanente con lesión capsuloligamentaria y que
requiere intervención para su reducción.
Evaluación Básica
Dentro de la evaluación de los pacientes con lesión en el
aparato osteoarticular es importante tener en cuenta las
funciones de dicha región y poder valorar 2 parámetros:
Estabilidad de segmento óseo y Movilidad articular.
Para ello existen dos maneras de evaluar, siendo a criterio
propio cual realizar primero, estas son:
• Movilización Pasiva: Es aquella en el que el
examinador realiza el movimiento de las
CONCEPTOS BÁSICOS
CONCEPTOS BÁSICOS
articulaciones a explorar sin participación del
paciente.
• Movilización Activa: Es aquella que realiza el
paciente sin ayuda del examinador.
Consolidación Ósea
El hueso es el único tejido en el organismo que se repara
mediante su replicación sin presentar una cicatriz
formada por otro tejido. El hueso sana de forma
espontánea, sin embargo es frecuente la falta de
consolidación. Las características mecánicas del hueso
son su rigidez (el hueso se deforma poco bajo carga) y
resistencia (el hueso tolera altas cargas sin rotura). Una
fractura es la consecuencia de una sobrecarga única o
múltiple sobre un hueso.
En osteosíntesis, se define como:
• Estabilidad absoluta: Cuando no existe movimiento
entre los fragmentos de una osteotomía o una
fractura. La estabilidad absoluta favorece la
1
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
consolidación primaria, por primera intención o sin
formación de callo óseo.
• Estabilidad relativa: Cuando existe movilidad entre
los fragmentos de una osteotomía o fractura hasta
de 5 micras. La estabilidad relativa favorece la
consolidación secundaria, por segunda intención o
con formación de callo óseo.
• Inestabilidad: Cuando existe movilidad entre los
fragmentos de una osteotomía o fractura mayor de 5
micras. La inestabilidad favorece la presencia de
retardo en la consolidación o Pseudoartrosis.
Consolidación Primaria
En la consolidación primaria para que se restablezca la
continuidad, la cortical de ambos extremos de la fractura
debe unirse. Esto sólo ocurre cuando hay estabilidad de
la fractura con restauración anatómica de los fragmentos
y fijación rígida interna, lo que crea un ambiente
mecánico con mínima movilidad entre los fragmentos. Se
produce la cicatrización sin los estadios intermedios de
tejido fibroso o cartilaginoso (sin formación de callo
óseo).
2
Consolidación Secundaria
Se distinguen 4 fases:
• Hematoma: Las células implicadas en esta fase son
las células inflamatorias, las plaquetas y las células
madres mesenquimales y los mediadores, las
citoquinas y los BMPs.
• Callo Blando: (+/- 3 semanas) Se caracteriza por un
aumento de la vascularización con crecimiento de
capilares en su interior y por un posterior incremento
de la proliferación celular (celularidad).
• Callo Duro: (3-4 meses) El callo blando se vuelve en
un tejido rígido calcificado x osificación endocondral
y formación ósea intramembranosa.
• Remodelación: El periodo de remodelación comienza
una vez que la fractura está sólidamente unida. El
proceso puede durar entre unos meses y varios años.
Las fracturas tratadas bajo estabilidad tienden a la
consolidación por varios factores:
1. La revascularización del área lesionada se presenta
más rápidamente.
2. Ante un abastecimiento sanguíneo adecuado, la
presión parcial de oxígeno en el área perifracturaria
es más elevada.
 CONCEPTOS BÁSICOS

3. Las estirpes celulares precursoras de cartílago y Clasificación de Montoya

hueso se transforman en osteoblastos ante la
presencia de abastecimiento de oxígeno. Grado Características Radiográficas
4. La buena irrigación sanguínea del área fracturaria Presencia de fractura después del tratamiento sin
0
permite una osificación adecuada del hematoma cambios radiográficos
perifracturario. Se observa reacción perióstica, pero sin formación
I
5. La inestabilidad no permite la revascularización y por del callo óseo
ende el bajo aporte sanguíneo favorece la presencia Hay formación de callo óseo, pero persiste el trazo
II
de fractura
de tejido fibrocartilaginoso y así retardo de la
Hay callo óseo, se encuentra consolidación ósea en
consolidación o la presencia de pseudoartrosis. III 3 corticales, pero aún se observa parte de la
fractura
Tiempos de Consolidación Normales IV Cuando el trazo de fractura ha desaparecido
Clavícula 6 sem Húmero 10 – 12
sem Injerto Óseo
Húmero Prox 6 sem Cúbito 6 sem
Prox Los injertos de hueso cortical se emplean principalmente
Húmero 8 sem Fémur Prox 8 – 10 como soporte estructural y los de hueso esponjoso para
Distal sem la osteogénesis.
Cúbito y 16 – 20 Fémur 14 – 17
Radio sem Distal sem Indicaciones
Fémur 13 – 19 Tibia Prox 8 – 10 • Rellenar cavidades o defectos resultantes de quistes,
sem sem tumores u otra causa.
Tibia 20 sem Tibia Distal 8 – 10 • Establecer un puente en las articulaciones,
sem provocando así una artrodesis.

3
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

• Rellenar defectos importantes o establecer la

continuidad de hueso largo. Incorporación del injerto óseo
• Proporcionar bloques óseos para limitar la movilidad • Fase temprana (1 a 3 semanas): osificación
articular (artrorrisis). membranosa.
• Establecer la consolidación en una pseudoartrosis. • Fase intermedia (4 a 5 semanas): incorporación y
• Estimular la consolidación o llenar los defectos en los remodelación con una zona central cartilaginosa y
retardos de consolidación, la consolidación viciosa, osificación endocondral.
las fx recientes y las osteotomías. • Fase tardía (6 a 10 semanas): mayor cantidad de
médula ósea en formación de hueso cortical
Clasificación según origen del injerto alrededor de la zona central.
• Injertos autólogos.
• Injertos alogénicos. Zonas donadoras de tejido óseo esponjoso
• Injertos Heterólogos. • Grandes injertos: cresta iliaca anterosuperior y cresta
• Sustitutos del hueso esponjoso. iliaca posterior.
• Pequeños injertos: trocánter mayor del fémur,
Propiedades de los injertos óseos cóndilo femoral, metáfisis tibial proximal, maléolo
• Osteogénesis: síntesis de hueso nuevo a partir de medial de la tibia, olecranon y radio distal.
células capaces de generar hueso.
• Osteoinducción: células madre mesenquimatosas Tipo de injerto según magnitud de Defecto Óseo
son reclutadas hacia la formación de condroblastos y • Defecto hasta 6cm aprox = Tejido óseo esponjoso.
osteoblastos. • Defecto de 6 a 8cm aprox = Osteodistracción.
• Osteoconducción: Andamiaje para la formación de • Defecto mayor a 8cm aprox = Transporte óseo
hueso nuevo. (Injerto de peroné?).
• Osteopromotor.

4
 CONCEPTOS BÁSICOS

Lesión de Nervios Periféricos

Cambios Histopatológicos Signo de Tinel

Grado de Lesión Mielina Axón Endoneuro Perineuro Epineuro Presente Progresa distalmente
Seddon Sunderland
Neurapraxia I +/- - -
II + + + +
Axonotmesis III + + + + +
IV + + + + + -
Neurotmesis V + + + + + + -

5
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

Fracturas Expuestas
Principios que gobiernan el tratamiento de las fracturas • Prevención de la infección
expuestas: • Tratamiento de la herida y estabilización de la
• Valoración del paciente y clasificación de la lesión fractura

Clasificación de Gustilo y Anderson

I II III
Tamaño de la Herida Puntiforme < ¼ de circunferencia > ¼ de circunferencia
Mecanismo de Adentro hacia Adentro hacia afuera –
Afuera hacia adentro
producción afuera Afuera hacia adentro
Transferencia de
Baja transferencia Moderada transferencia Alta transferencia
energía
Grado de
Mínima Moderada Severa (infectada)
contaminación
Simple y/o tercer Con tercer fragmento y/o
Tipo de fractura Multifragmentaria y/o conminuta
fragmento multifragmentaria
A: Con B: Sin C: Lesión arterial que
Lesión de partes
Mínima Moderada cobertura cobertura requiere reparación –
blandas
cutánea cutánea amputación traumática

6

Clasificación AO de los Tejidos Blandos
Lesión de piel IC Lesión de piel IO
(Integument Closed) (Integument Open)
IO 1: Rotura de la piel de
IC 1: Sin lesión de la piel
dentro afuera
IO 2: Rotura de la piel
IC 2: Sin laceración de la
desde fuera <5cm, bordes
piel, pero con contusión
contusos
IO 3: Rotura de la piel
IC 3: Despegamiento desde fuera >5cm, mayor
circunscrito contusión, bordes
desvitalizados
IO 4: Contusión
considerable de todo el
IC 4: Despegamiento
grosor de la piel, abrasión,
cerrado, extenso
despegamiento extenso
abierto, pérdida de piel
IC 5: Necrosis por contusión
CONCEPTOS BÁSICOS
Lesión Músculo/Tendón
Lesión NeuroVascular (NV)
(MT)
NV 1: Sin lesión
MT 1: Sin lesión muscular
neurovascular
MT 2: Lesión muscular
NV 2: Lesión nerviosa
circunscrita, sólo un
aislada
compartimento
MT 3: Lesión muscular
NV 3: Lesión vascular
considerable, dos
localizada
compartimentos
MT 4: Defecto muscular,
NV 4: Lesión vascular
laceración tendinosa,
segmentaria extensa
contusión muscular extensa
MT 5: Síndrome
NV 5: Lesión neurovascular
compartimental o síndrome
combinada, incluyendo
de aplastamiento con
amputación total o subtotal
amplias zonas de lesión
7
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

Criterios de Trueta MESS (Mangled Extremity Severity Score)

Secuencia que se debe seguir en el manejo de las Una puntuación de 7 o más es indicación de amputación.
fracturas expuestas
Transferencia de Energía
Baja energía Media energía Alta energía Aplastamiento
Incisión Escisión Irrigación Drenaje Estabilización (1) (2) (3) masivo (4)

Shock
Hipotensión Hipotensión
Normotensión (0)
Criterios de Scully transitoria (1) Prolongada (2)

Parámetros para la evaluación de la viabilidad del tejido

muscular, la cual se realiza en la etapa de escisión. Isquemía (x2 > 6 hrs)

No (0) Leve (1) Moderada (2) Avanzada (3)

Color Consistencia Contractibilidad

Edad
Capacidad de
sangrado <30 años (0) >30 y <50 años (1) >50 años (2)

8
 CONCEPTOS BÁSICOS

Profilaxis Antibiótica En la fractura

Lo mejor es su administración lo más cerca del momento expuesta lllA
agregar
de la incisión. Cuando se utilice torniquete debe
Gentamicina
administrarse por lo menos 10 minutos antes del inflado 1.5mg/Kg
del manguito neumático. preinducción.
Cefalotina 1 o 2g +
Procedimien Esquema de Duración Gentamicina
Alternativas
to Elección Total 1.5mg/kg
Cefalotina 1 o 2g preinducción.
preinducción, luego Cefazolina Luego Cefalotina 1g
Cefazolina 1 1g c/6 x 24hrs 1 o 2g + c/6 + Gentamicina
Prótesis 24hrs
o 2g Alergia a B- Gentamicin 3mg/kg c/24 x
articulares y (opción
preinducció lactámicos: a 1.5mg/kg 72hrs
material de monodosi
n luego 1g Vancomicina 1g Fractura preinducció Alergia B-
osteosíntesis s)
c/8 x 24hrs preinducción, y expuesta IIIB n. Luego lactámicos:
luego 1g c/12 x – IIIC Cefazolina 72hrs Clindamicina
24hrs (tratamiento 1g c/ 8 600mg +
Cefalotina 1 o 2g precoz) horas + Gentamicina 1.5
preinducción, luego Gentamicin mg/Kg en
Cefazolina 1 1g c/6 x 24hrs. a 3mg /kg preinducción y
o 2g Alergia B- c/24 x 72 continuar con
Fractura
hrs Clindamicina
expuesta I, preinducció 24hrs lactámicos:
II, III A n luego 1g Clindamicina 600mg c/8 +
c/8 x 24hrs 600mg Gentamicina
preinducción, luego 3mg/kg c/24 x
600mg c/8 x 24hrs. 72hrs

9
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

Cefazolina 1g + • Warfarina
Metronidazol • Heparinas
Clindamicina 500mg • Aspirina
600mg + preinducción, luego
Gentamicina Cefazolina 1g c/8 +
Grupo de riesgo Medidas Profilácticas
1.5mg/kg Metronidazol
preinducció 500mg c/8 x 24 hrs BAJO RIESGO:
Amputación n, luego o en lugar de Cirugía menor (<30 min) sin
por Clindamicina 24hrs Metronidazol más factores de riesgo que la
Deambulación
traumatismo 600mg c/8 utilizar Ornidazol 1g edad.
durante 24 en la inducción, temprana
Cirugía mayor (>30 min) en
hrs + monodosis. (Otra <40 años sin otros factores de
gentamicina alternativa es riesgo
3 mg/Kg en utilizar
unadosis Ampicilina/Sulbacta
RIESGO MODERADO:
m: 1,5g c/6 x 24 Cirugía mayor en >40 años o
NO contraindicación de
hrs) con factores de riesgo
anticoagulación: HBPM
Enfermos médicos encamados
a dosis de bajo riesgo
más de 4 días por cáncer,
Profilaxis Antitrombótica cardiopatía o enfermedad
Enoxaparina 20mg/24h
Dalteparina
crónica
Medios Mecánicos 2.500UI/24h
Traumatismos importantes
• Medias de compresión Quemaduras graves
Bemiparina 2.500UI/24h
• Bombas mecánicas Cirugía y ortopedia menor o
• Filtros en la vena cava Contraindicación:
enfermedad médica en
Medidas mecánicas
paciente con ETV previa o
Medios Químicos hipercoagulabilidad

10
 CONCEPTOS BÁSICOS

ALTO RIESGO: El dolor agudo es útil o adaptativo porque se trata de una

NO contraindicación de
Cirugía general u ortopédica sensación fisiológica vital que alerta a la persona que
anticoagulación: HBPM
en >40 años con ETV previa debe evitarse algo perjudicial que hay en el entorno.
a dosis de alto riesgo
Cirugía abdominal o pélvica
Enoxaparina 40mg/24h
con cáncer El dolor inadaptativo (neuropático) es el dolor como
Dalteparina
Cirugía ortopédica mayor enfermedad.
5.000UI/24h
Fractura de cadera o de
Bemiparina 3.500UI/24h
extremidades inferiores Escalera Analgésica de la OMS
Parálisis de extremidades
Contraindicación:
inferiores
Medidas mecánicas,
Amputación de extremidad
valorar filtro de cava
inferior

Manejo del Dolor

El dolor es una experiencia sensitiva y emocional
desagradable que se asocia a una lesión tisular real o
posible, o que se describe como tal.

Puede hacerse una distinción entre dolor adaptativo e

inadaptativo.

11
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

La dosis de estos productos combinados puede 25 – 75mg c/8hrs

aumentarse hasta alcanzar la dosis máxima del analgésico VO 200mg VO
Diclofenaco
no opiáceo concomitante. Se debe acompañar de 75mg EV (infusión 150mg EV
Metoclopramida la utilización de opioides debido a sus 30min)
efectos colaterales (náuseas y constipación). 15mg una vez al
Meloxicam 15mg
día
Un analgésico adyuvante se define como un fármaco que 20mg una vez al
presenta una indicación principal distinta del dolor, pero Celecoxib 200mg
día
que es analgésico en ciertas situaciones. 500 – 1000mg c/6
Metamizol – 8hrs VO 4000mg VO
DOSIS (Dipirona) 500 – 1000mg c/6 o EV
MEDICAMENTO DOSIS
MAXIMA – 8hrs EV
AINES OPIOIDES DEBILES
10mg c/4 – 6hrs 50 – 100mg c/4 –
VO 40mg VO Tramadol 400mg
Ketorolaco 6hrs
30mg bolo + 10mg 120mg EV 30 – 60mg c/4 –
c/4 – 6hrs EV Codeína 360mg
6hrs
400mg c/4 – 6hrs OPIOIDES FUERTES
Ibuprofeno 3200mg VO
VO Morfina 10mg c/2 – 3hrs -
50 – 100mg c/6 – Oxicodona 10mg c/3 – 4hrs -
8hrs VO 300mg VO
Ketoprofeno
100mg EV o EV Los resultados del tratamiento insuficiente del dolor
(infusión 20min) postoperatorio comprenden una mayor
morbimortalidad, debida principalmente a

12
 CONCEPTOS BÁSICOS

complicaciones respiratorias y tromboembólicas, una

mayor estancia hospitalaria, un deterioro de la calidad de
vida y aparición de dolor crónico.

Esquemas de muestra

Esquema 1
1. Sol fisiológica 1000cc + 300mg de tramadol EV
p/24hrs
2. Ketorolaco 30mg EV c/8hrs
3. Metoclopramida 10mg EV c/8hrs (para prevenir
efectos colaterales de los opioides!)
4. Ranitidina 50mg EV c/8hrs (siempre un protector
gástrico!)

Esquema 2
1. Sol. Fisiológica 1000cc + 90mg de ketorolaco EV
p/24hrs
2. Metamizol 1gr EV c/8hrs
3. Ranitidina 50mg EV c/8hrs (siempre un protector
gástrico!)

13
 INFECCIONES

INFECCIONES
Osteomielitis
La osteomielitis es una infección del hueso y de la médula
ósea. Todo paciente con osteomielitis crónica es un
portador potencial de S. aureus meticilin – resistente.

Clasificación de Cierny y Mader

Criterios Anatómicos

• I – Medulares: Enfermedad endóstica.

• II – Superficial: Infección de la superficie cortical por
déficit de cobertura.
• III – Localizada: Secuestro cortical que se puede
resecar sin afectar la estabilidad.
• IV – Difusa: Hallazgos de I, II y III más inestabilidad
mecánica tras el desbridamiento.

15
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
Criterios Fisiológicos
• Huésped A – Normal: Inmunocompetente con buena
vascularización local
• Huésped B – Afectado: Factores locales o sistémicos
que afectan la inmunidad o la curación
• Huésped C – Prohibitivo: Mínima discapacidad,
morbilidad anticipada prohibitiva, y/o pronóstico de
curación escaso.
Artritis Séptica
Definición
La artritis séptica es la invasión del espacio articular por
microorganismos, que condiciona datos de inflamación
local y sistémica, el agente etiológico más frecuente a
cualquier edad es Staphylococcus aureus, el tratamiento
es médico-quirúrgico y se considera una urgencia por la
presencia de secuelas graves.
Factores de riesgo
16
Principios del Tratamiento
• Erradicación de la infección con tratamiento
quirúrgico y antibióticoterapia asociada
• Creación de una cobertura de tejidos blandos viable
y estable
• Reconstrucción, alineación y estabilización del hueso
• En pacientes con catéteres intravasculares y con
factores de riesgo y bacteriemia se debe vigilar la
presencia de artritis séptica.
• En pacientes sometidos a cirugía de rodilla se debe
buscar de forma intencionada datos de infección
articular.
• En pacientes con enfermedades crónicas que
condicionen inmunodeficiencia como neoplasias,
lupus eritematoso sistémico, alteraciones hepáticas
y en usuarios de drogas intravenosas, se debe vigilar

la presencia de datos clínicos relacionados con
artritis séptica.
• La infección en enfermedad de Charcot es poco
frecuente; sin embargo se sospecha de proceso
infeccioso articular cuando el paciente presente
fiebre, un cuadro doloroso no habitual, sin evidencia
de otro sitio infeccioso.
• Los pacientes con Hepatitis C, Hipotiroidismo,
Cirrosis y EPOC deben ser sometidos a una
evaluación clínica dirigida, ante la sospecha de
artritis séptica en extremidades superiores.
Etiología
El manejo antimicrobiano inicial del paciente con artritis
séptica debe considerar la etiología más frecuente como
es Staphylococcus aureus seguido de bacilos Gram
negativos. Cuando hay sintomatología agregada que
sugiera infección por Neisseria meningitidis, o Neisseria
gonorrhoeae, se debe dirigir el tratamiento. Por otra
parte en grupos de riesgo la participación de
Haemophilus influenzae y de Streptococcus pneumoniae
debe descartarse desde el inicio con el cuadro clínico, así
como de anaerobios cuando hay historia de trauma
reciente.
INFECCIONES
Diagnóstico
Clínico:
• Paciente con fiebre, incapacidad para el movimiento,
dolor, cambios de temperatura, aumento de
volumen, en una o varias articulaciones se deben
realizar estudios diagnósticos complementarios ante
la sospecha de artritis séptica.
• Para el diagnóstico de artritis séptica en neonatos y
lactantes se recomienda la búsqueda intencionada
de irritabilidad, fiebre, posición antiálgica y la
limitación del movimiento.
• En los neonatos y lactantes el clínico debe estar
alerta ante cualquier dato leve de inflamación,
limitación de movimiento articular fiebre moderada
o ausente.
• En los niños con riesgo de artritis séptica se
recomienda la búsqueda intencionada de datos de
inflamación articular principalmente en cadera,
rodilla, codo y hombro.
Laboratorio:
En el paciente con sospecha de artritis séptica se debe
realizar:
• Biometría hemática completa
17
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

• Velocidad de sedimentación globular Liquido Articular Normal

Sépti Inflama Traumá
• Proteína C reactiva co torio tico
Color Claro Turbio +/- +/-
20.000
10 –
Leucocitos/mm3 <200 >50.000 –
25.000
50.000
Neutrófilos % <25 >90 50 – 80 10 – 30
80 –
Glucosa mg/ml <20 20 – 50 >50
100
Formación de
Bueno Pobre Pobre Bueno
coagulo
Punción articular para:
• Citológico y bioquímica En pacientes con sospecha de artritis séptica se sugiere la
• Tinción de Gram toma de por lo menos dos hemocultivos. En pacientes con
• Cultivo sospecha de artritis séptica las radiografías de la
articulación afectada pueden mostrar alteraciones
La muestra de líquido sinovial obtenida por punción debe sugerentes de problema infeccioso. Una imagen
incluir tres tubos: radiográfica normal no excluye la presencia de artritis
1. De 5 a 10 mL en tubo estéril para los cultivos y la séptica, sobre todo en etapas tempranas.
tinción de Gram.
2. Hasta 5 mL en tubo con anticoagulante (heparina o El ultrasonido es un estudio muy sensible para el
EDTA) para citológico y bioquímica. diagnóstico de artritis séptica en etapas tempranas, por
3. Hasta 1 mL en un tubo seco para observar lo que debe ser usado cuando las radiografías son
coagulación. (El líquido sinovial normal no coagula). normales. Cuando el diagnóstico es difícil por
presentación temprana, articulación de difícil acceso o en
pacientes obesos la TAC, la RMN o el Gamagrama, son

18
 INFECCIONES

muy útiles. Sin embargo NO deben realizarse antimicrobiano aunado al lavado artroscópico
rutinariamente. articular ya que el resultado postoperatorio
funcional y estético es satisfactorio.
Tratamiento Empírico • Se recomienda, como tratamiento quirúrgico
Grupo de pacientes Antibióticos resolutivo de un proceso de artritis séptica de cadera
Cloxacilina ± gentamicina. y de otras articulaciones como rodilla, codo y
Bajo riesgo de SARM Cefuroxima. Clindamicina en hombro, los procedimientos artroscópicos ya que
alérgicos a betalactámicos disminuyen la estancia hospitalaria prolongada, el
Vancomicina ± cefalosporina dolor y las heridas y cicatrices largas.
Alto riesgo de SARM de segunda o tercera • La eliminación del material purulento y detritus
generación. articulares es esencial para el tratamiento de la
Estreptococos grupos Penicilina o clindamicina en artritis séptica. Se recomienda el procedimiento
AoB alergia a betalactámicos quirúrgico que evacúe el exudado sin esperar los
Ceftriaxona (excepto resultados de laboratorio en caso de haber
Gramnegativos efectuado punción articular previa.
Pseudomonas)
Sospecha de • Cuando la artritis séptica es multifocal se debe
gonococo o Ceftriaxona realizar procedimiento de drenaje abierto.
meningococo • Los mejores resultados se obtienen cuando el
procedimiento quirúrgico se realiza en forma
• En todos los casos se debe realizar una artrotomía, temprana sin esperar una larga evolución y en
artroscopia, artroscopia más desbridación o ausencia de procedimiento infeccioso activo.
aspiración y lavado por punción, con buenos • El realizar un diagnóstico preciso y oportuno así
resultados. como drenaje articular y terapia antimicrobiana
• En los casos de artritis séptica del hombro y otras específica; no sólo cura el evento articular sino que
articulaciones se recomienda el tratamiento previene la diseminación del proceso infeccioso.

19
 COMPLICACIONES

COMPLICACIONES
Tromboembolismo Pulmonar
El tromboembolismo pulmonar es la oclusión súbita de o Embarazo Parto y Puerperio
una o más arterias o arteriolas pulmonares por trombos o Cáncer Primario o Metastásico
formados en la circulación venosa o en las cavidades o Infarto Agudo de Miocardio
derechas del corazón y que migran al pulmón. o Insuficiencia Cardiaca Congestiva
o Hipercoagulabilidad Primaria
Triada de Wirchow o Politraumatismos

• Estasis Vascular. • Probables

• Hipercoagulabilidad. o Parálisis de las Extremidades
• Lesión Endotelial. o Accidente Vascular Cerebral
o Sepsis
Factores de Riesgo o Enfermedades Crónicas debilitantes
o Quemaduras >20%
• Demostrados o EPOC
o Edad Avanzada o Anestesia General o Epidural
o TEP, TVP o venas varicosas previas o Viajes Prolongados
o Inmovilización >4 días
o Obesidad Importante
o Preparados estrogénicos. Anovulatorios

21
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

Cuadro Clínico Criterios de Wells

El cuadro clínico del TEP varía ampliamente y depende de: Criterio Puntaje
• El tamaño (magnitud de la obstrucción vascular) y Presencia o signos de TVP 3.0
localización del (los) embolo(s). No tener un Dx alternativo más
• La edad y la condición cardiorrespiratoria previa del 3.0
probable que TEP
paciente. Taquicardia con FC>100 min 1.5
Inmovilización o cirugía en las 4
Los síntomas más frecuentes son la disnea súbita o de 1.5
semanas anteriores
evolución rápida (horas), el dolor torácico pleurítico u
TVP o TEP previo 1.5
opresivo y la tos.
Hemoptisis 1.0
Menos frecuentes son la hemoptisis, el edema con o sin Malignidad (conocida o tratada en los
1.0
dolor en una pierna (TVP), el sincope y las palpitaciones. últimos 6 meses)
Probabilidad media de Probabilidad
Rango
Los signos más frecuentes son la taquipnea, la EP, % Clínica
taquicardia, el galope y el reforzamiento del segundo 2 puntos 3.6 Baja
ruido pulmonar. 2–6
20.5 Intermedia
puntos
Menos frecuentes son la aparición de sibilancias o ≥ 7 puntos 66.7 Alta
estertores localizados, la disminución de los ruidos
respiratorios, la cianosis, la hipotensión y los signos
clínicos de TVP.

22

Estudios Complementarios
Radiografía simple de Tórax
Puede ser normal, hecho que apoya el diagnostico de TEP
en un paciente con disnea súbita o de evolución rápida.
Las anormalidades más frecuentes son atelectasias
planas en las bases con elevación diafragmática (corazón
sumergido) y pequeño derrame pleural (uni o bilateral).
La anormalidad más sugestiva, aunque poco frecuente, es
una consolidación basal de base pleural sin broncograma
aéreo, con pérdida de volumen, elevación diafragmática
y derrame pleural (“Joroba de Hampton”). La oligohemia
regional con amputación de una rama lobar o
segmentaria es poco frecuente (“Signo de Westermark”).
Gases Arteriales
Deben tomarse al ingreso, antes de iniciar oxigeno
suplementario (a menos que exista inminencia de falla
respiratoria o choque), a todo paciente con sospecha de
TEP. Los gases arteriales pueden ser normales, hecho que
no descarta el diagnostico de TEP.
COMPLICACIONES
La hipoxemia con hipocapnia (PaCO2 < 28 mmHg)
(alcalosis o alcalemia respiratoria) y aumento de la P(A-
a)O2 es un hallazgo sugestivo pero no especifico de TEP.
La hipercapnia (hipoventilación) (PaCO2 > 34 mmHg) en
ausencia de condiciones asociadas que la expliquen es un
hallazgo sugestivo de TEP grave.
Electrocardiograma
Puede ser muy útil para el diagnóstico diferencial con la
enfermedad isquémica del corazón. Las anormalidades
más frecuentes son la taquicardia sinusal y los signos de
sobrecarga sistólica del ventrículo derecho (onda T
negativa y/o infradesnivel del segmento ST en las
precordiales derechas y la pared inferior). El patrón
S1Q3T3 es más específico pero es poco frecuente. El
bloqueo de rama derecha y la fibrilación auricular son
sugestivos de TEP pero son poco frecuentes.
Dímero D
Esta indicado en el paciente con probabilidad clínica baja
de TEP dado que un examen negativo prácticamente
excluye el diagnostico. No está indicado en el paciente
23
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
con probabilidad clínica intermedia o alta puesto que un
examen negativo no excluye la enfermedad y uno
positivo no la confirma. El dímero D no debe utilizarse en
pacientes hospitalizados que desarrollan un cuadro
clínico compatible con TEP.
Gammagrafía Pulmonar
La gammagrafía de perfusión pulmonar está indicada
como examen inicial en todo paciente con sospecha
clínica intermedia o alta de TEP si la radiografía de tórax
es normal o tiene anormalidades menores y si no existe
enfermedad pulmonar obstructiva severa concomitante,
especialmente EPOC severa.
Si se presentan las condiciones mencionadas debe
realizarse una gammagrafía de ventilación – perfusión o
una angioTAC, de acuerdo con la disponibilidad. La
gammagrafía debe leerse como normal (prácticamente
descarta TEP), anormal diagnostica (prácticamente
confirma TEP) o anormal no diagnostica (no confirma, ni
descarta TEP). Una gammagrafía anormal no diagnostica
obliga la realización de un estudio diagnostico adicional.
24
Tratamiento
Medidas Generales
• Reposo absoluto, en prevención del
desprendimiento de un nuevo trombo, durante unos
7 a 10 días, tiempo que tarda la resolución fisiológica
de los trombos por el propio sistema fibrinolítico, o
en el que comienzan a estar adheridos a la pared de
la vena. Si no se ha podido confirmar la existencia de
trombos en extremidades inferiores, este tiempo se
puede acortar. Si se ha confirmado la TVP, es
aconsejable mantener la pierna en alto sobre una
férula.
• Analgesia. Se recomiendan aquellos analgésicos que
no van a interferir posteriormente con la
anticoagulación oral. En caso de hipotensión se
deben evitar los opiáceos por su efecto
vasodilatador.
• Hipoxemia. Se debe administrar oxígeno en la
concentración adecuada a la severidad de la
hipoxemia. En casos de TEP masivos con insuficiencia
respiratoria severa y refractaria, puede estar
indicada la ventilación mecánica.

• Inestabilidad hemodinámica. En esta situación el
paciente debe ser ingresado en la UCI. En casos de
bajo gasto cardíaco es necesaria la administración de
líquidos y expansores del plasma. A veces esta
medida no es suficiente y hay que recurrir a fármacos
vasoactivos, como la dopamina o la dobutamina, que
además presenta efecto inotrópico positivo.
Anticoagulación
Detiene la progresión del trombo y previene las
recurrencias. Es el tratamiento de elección para los TEP
hemodinámicamente estables.
Se pueden usar la heparina no fraccionada (convencional)
o las fraccionadas, que han demostrado una eficacia
similar.
• Heparina no fraccionada (HNF). Actúa activando a la
antitrombina III a la que convierte en un inhibidor
rápido de varios factores de la coagulación como la
trombina, Xa, IXa, XIa y XIIa. La administración se
pone un bolo inicial de 5.000 UI, seguido de una
perfusión continua a dosis de 400-600 UI/Kg/día,
ajustando la dosis para conseguir un alargamiento
COMPLICACIONES
del tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPA)
de 1.5 a 2.5 veces el control.
• Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
(fraccionadas). Se obtienen por despolimerización
química o enzimática de la HNF, dejando solo el
fragmento que tiene actividad biológica
anticoagulante, por lo que tienen un peso molecular
mucho más bajo. Los niveles máximos en plasma se
obtienen a las 3 - 6 horas de la inyección subcutánea.
• Anticoagulantes orales. Son derivados de la cumarina
que actúan inhibiendo la síntesis de los factores de la
coagulación que son vitamina-K dependientes (II, VII,
IX y X). Tardan pocos días en conseguir su efecto
25
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
terapéutico debido al tiempo necesario para el
agotamiento de los factores que ya existen. En las
primeras horas de su administración tienen un cierto
efecto procoagulante, por lo que se debe continuar
con la heparina. La dosis se ajusta en función del
tiempo de protrombina (TP) hasta conseguir un INR
entre 2-3 veces el control.
Síndrome de Embolia Grasa
La etiología es discutida aunque se acepta para que
aparezca el síndrome:
• Debe existir una fuente de liberación de grasa
circulante.
• Debe existir embolización de grasa en la circulación
pulmonar.
• Debe existir un factor precipitante que active los
émbolos de grasa.
Dentro de las teorías de la patogenia del síndrome se
consideran:
• Teoría mecánica: por aumento de la presión
intramedular que provoca por la fractura ósea, los
26
Trombólisis
• Fibrinolíticos: Alteplase, Estreptoquinasa,
Uroquinasa
• Quirúrgicos: Interrupción de la vena cava,
embolectomía pulmonar, fragmentación de
trombos.
glóbulos de grasa mayores a 20µ penetran las venas
adyacentes, circulan por el torrente sanguíneo y se
impactan en el árbol vascular pulmonar o pasan a la
circulación general por el foramen oval abierto en el
15% de los adultos o virtual que se abra por la
hipertensión pulmonar.
• Teoría bioquímica: los quilomicrones circulantes de
un diámetro habitual de 1µ se aglutinan por la
proteína C reactiva aumentada. La lipasa sérica libera
los ácidos grasos de los triglicéridos embolizados en
los quilomicrones lesionando capilares y alveolos
explicando la presentación en diferido.
 COMPLICACIONES

Cuadro Clínico • Signos neurológicos focales: son raros aunque

Insuficiencia Respiratoria
• Las manifestaciones respiratorias están siempre
presentes y son las primeras en aparecer.
Constituyen desde una taquipnea de reposo hasta
una insuficiencia respiratoria aguda severa con
hipoxemia e hipercapnia. Con estertores crepitantes
bilaterales y difusos acompañados a veces de
brocoespasmo.
• La gasometría muestra una hipoxemia menor de 60
mmHg de PO2 ventilando al aire.
• Aumento del trabajo respiratorio con cianosis
universal de piel y mucosas.
Manifestaciones Encefálicas
• Aparecen luego de las manifestaciones respiratorias
en un 86% de los casos. Son expresión del edema
encefálico difuso y petequias en la sustancia
reticulada. Constituyen una serie de síntomas como
cefaleas, letargo, irritabilidad, delirio, estupor,
convulsiones y coma.
• Pupilas arreactivas y depresión de los ROT mantenida
a pesar de la corrección de la oxemia sugieren daño
encefálico difuso.
pueden aparecer en forma transitoria y reversible.
Petequias
• Aparecen en el 20 al 50% de los casos.
• En diferido con las otras manifestaciones
• Entre las 12 y 96 horas del accidente.
• Duran hasta 7 día
• Es el signo patognomónico de embolia grasa
• Se localizan en hemicuerpo superior.
• Cabeza y cuello.
• Cara anterosuperior del tórax.
• Huecos axilares y hombros.
• Mucosa oral en labios y encias.
• Conjuntivas oculares.
Criterios Diagnósticos
Criterios de Gurd y Wilson
Criterios Mayores
• Petequias
• Insuficiencia Respiratoria
• Compromiso neurológico

27
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
Criterios Menores
• Fiebre
• Taquicardia
• Cambios retinianos
• VES aumentada
• Macroglobulos de grasa circulante
Por lo menos un signo mayor de tres considerados y por
lo menos cuatro de cinco signos menores.
Criterios de Lindeque
Dado el subdiagnóstico con el score de Gurd y Wilson se
construyó un score con criterios gasométricos que
permite diagnóstico inmediato de embolia grasa en el
doble de pacientes.
• PO2<60 al aire
• PCO2>55 con, pH<7.3
• Frecuencia respiratoria > 35 aún bajo sedo-analgesia
• Aumento del trabajo respiratorio: disnea, uso de
músculos respiratorios accesorios, taquicardia,
ansiedad
Diagnostico con por lo menos un criterio presente en un
paciente con fractura de huesos largos.
28
Criterios de Vedriene
Los 7 criterios de Vedriene para el diagnóstico son:
• Infiltrados pulmonares, localizados o difusos
• Conciencia o EEG alterados moderado o intenso
• Petequias localizadas o difusas
• Plaquetas entre 200000 y 100000 o menores
• Cambios retinianos: hemorragias o exudados, ambos
• Colesterol menor a 2
• Fractura de huesos largos o pelvis
Se contabiliza 1 por la variable presente y 2 por la
expresión más grave. Un puntaje mínimo de 8 hace el
diagnóstico.
Rx de Tórax
Imagen radiológica característica de embolia grasa pero
inespecífica. Aumento difuso y homogéneo de las
densidades intersticiales y alveolares. Infiltrados
algodonosos bilaterales y simétricos involucrando los
hilios y bases. Ausencia de compromiso de los vértices y
el corazón izquierdo. Posible dilatación de cavidades
derechas si se desarrolla cor pulmonar agudo.

Tratamiento
Dado que la embolia grasa es una enfermedad
autolimitada las medidas fundamentales son de soporte
de las funciones vitales hasta que se supere la etapa
aguda.
Inmovilización con fijación precoz de la fractura
disminuye el riesgo de embolia. Las medidas de cuidado
básico como vía aérea, respiración y circulación son
prioritarias.
Corticoides como antinflamatorio pulmonar limitando el
daño endotelial por ácidos grasos para reducir la
incidencia y severidad de la hipoxemia 1.5 gr de
metilprenisolona al ingreso y repetido cada 8 horas en
seis veces evitó la embolia en 64 pacientes randomizados.
COMPLICACIONES
Corticoides (Metilprednisolona)
• 30mg/kg en 2 dosis separadas 4 horas entre si
• 20mg/kg al ingreso y 4 horas después.
• 1g/día por vía intravenosa durante 3 días
Infusión de albúmina para retirar absorbiendo en su
superficie los lípidos circulantes.
Etanol como inhibidor de la lipasa disminuyendo la lisis de
los triglicéridos embolisados y reducir el daño por ácidos
graso libres.
Infusión de heparina, dextranos de bajo peso molecular e
hiperhidratación con suero glucosado hipertónico no han
tenido respuesta clínica.
29
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

Síndrome Compartimental
Es una condición en el cual existe aumento de la presión Fisiopatología
en un compartimento osteofibroso y/u osteofascicular
que compromete la perfusión, provocando isquemia. El aumento del volumen o la disminución del espacio
compartimental, produce un aumento de presión
Etiología intracompartimental, lo cual produce disminución de la
presión capilar con la posterior isquemia muscular y
Extracompartimentales nerviosa, lo cual repercute en necrosis nerviosa con
• Vendaje o yeso compresivo parestesia y paresia, que luego se transforman en
• Quemaduras y/o congelaciones anestesias y parálisis; por su lado la necrosis muscular
• Cierre a tensión de celdas aponeuróticas produce cambio del metabolismo celular de aerobio a
• Aplastamiento anaerobio, con la liberación de LDH, CK y mioglobina, lo
cual repercute con rabdomiolisis hasta la falla renal
Intracompartimentales aguda, además de fibrosis, contracturas y necrosis de la
• Edema post isquemia: lesión arterial, extremidad.
tromboembolismo arterial, cateterismo arterial,
tiempo prolongado de torniquetes
• Hemorragias: hemofilia, tratamiento anticoagulante,
fracturas, osteotomías
• Edema y hemorragia combinados
• Contaminación por mordedura

30
 COMPLICACIONES

Medición de la Presión Intracompartimental

• >30mmHG
4 horas • Presión ∆ (PAD – PIC) <30mmHg
•Daño Tisular •Daño
•Lesión mioneural
muscular irreversible Tratamiento
•Neuropraxia
2 horas 6 - 8 horas Indicaciones de fasciotomía

Absolutas Relativas
Síndrome compartimental
Isquemia >6hrs
Diagnóstico al ingreso
Grave maceración de
Shock prolongado
Clínico tejidos o fracturas
Lesión combinada arterial
Ligaduras venosas
• Pain (Dolor) y venosa
• Parestesia
• Presión Prevención de complicaciones
• Palidez • Rabdomiolisis
• Parálisis • Hiperkalemia
• Pulselessnes (Ausencia de pulsos) • Lesión por reperfusión
• Shock hipovolémico

31
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
Síndrome Doloroso Regional Complejo
Variedad de condiciones dolorosas de localización
regional, posteriores a una lesión, que presentan
predominio distal de síntomas anormales, excediendo en
magnitud y duración al curso clínico esperado del
incidente inicial, ocasionando con frecuencia un
deterioro motor importante, con una progresión variable
en el tiempo.
El SDRC se subdivide en 2 tipos:
• SDRC I, antes conocido como Distrofia Simpático
Refleja (DSR).
• SDRC II, que se diferencia del tipo I por la presencia
de lesión de un nervio periférico, antes conocido
como Causalgia.
Etiología
La mayoría de los pacientes pueden identificar un factor
traumático de mayor o menor gravedad: fractura,
esfuerzo o torcedura, post cirugía, lesión por contusión o
aplastamiento, esguinces articulares de tobillo y muñeca,
inmovilizaciones prolongadas y reeducación inadecuada.
32
Otros posibles factores desencadenantes son: accidente
vascular cerebral e infarto de miocardio. A veces son
yatrogénicos: reumatismo gardenálico (hombro
congelado, síndrome hombro-mano), tratamiento con
fenobarbital, isoniacida, etionamida o yodo radiactivo.
Se han sugerido los siguientes factores de riesgo:
metabólicos (anomalías metabólicas, diabetes),
tabaquismo, y factores psicológicos (ansioso-depresivos,
emotivos, nerviosos e irritables). En el SDRC II se presenta
como antecedente obligado la lesión parcial o total de un
tronco nervioso periférico o una de sus ramas terminales.
Estadios Clínicos
Estadio I
Estadio “agudo” de hipersensibilidad locorregional
transitoria
Su duración es de varias semanas a 3 meses, pero algunos
pacientes pasan directamente al estadio II. El dolor se
inicia en la región del área traumatizada, aumenta
generalmente con la movilización, la presión, el calor y las
 COMPLICACIONES

emociones. Los signos autónomos (modificaciones del
flujo sanguíneo, hiperhidrosis, edema) reflejan una
alteración localizada, intensa y durable del sistema
nervioso vegetativo. Inicio de la osteoporosis.
Estadio II
Estadio de distrofia
de la rigidez y la limitación de los movimientos. La
osteoporosis está presente de manera evidente en el
segmento de miembro o en todo el.
Diagnóstico
Criterios de Kozin

Comienza al final de la fase I y dura varios meses, a veces 1. Dolor y sensibilidad de una extremidad
un año o más. El dolor se agrava en extensión y en 2. Síntomas o signos de inestabilidad vasomotora:
intensidad, el frio más que el calor aumenta el dolor. Fenómeno de Raynaud
Existe hiperactividad simpática: disminución del flujo Piel fría o pálida
vascular con cianosis, piel fría, trastornos de las faneras y Piel caliente o eritematosa
diaforesis. Inicio de la fibrosis. La osteoporosis se hace Hiperhidrosis
más marcada. Inicio de la atrofia. 3. Tumefacción de la extremidad:
Edema con o sin fóvea
Estadio III 4. Cambios tróficos de la piel:
Estadio de atrofia Atrofia
Hipertricosis
Comienza al final de la fase II y dura 2 años o más desde Pérdida de pelo
el inicio de la enfermedad. El dolor puede ser importante Cambios ungueales
y posteriormente se atenúa. Aparición de daños tisulares Engrosamiento de aponeurosis palmar
potencialmente irreversibles: en las extremidades, piel
brillante, fina y pálida y atrofia del tejido celular Interpretación:
subcutáneo. Desaparición de la tumefacción. Predominio • Definida, si cumple los 4 criterios

33
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
• Probable, si cumple los criterios 1, 2 y 3
• Posible, si cumple los criterios 1 y 2
Tratamiento
Se basa en 3 pilares: rehabilitación, tratamiento del dolor
y terapia psicológica.
Entre los tratamientos practicados con cierta efectividad
se encuentran antiepilépticos, antidepresivos, calcitonina
vía nasal, bloqueantes de canales de calcio
,antiinflamatorios no esteroideos, corticosteroides,
clonidina en parches, lidocaína intravenosa,
dimetilsulfóxido en crema, bifosfonatos, ketamina
intravenosa y opioides. El bloqueo regional endovenoso;
el bloqueo epidural.
34
Otras técnicas que se han mostrado efectivas son
simpatectomía quirúrgica, estimulación eléctrica
transcutánea, estimulación eléctrica medular, fisioterapia
y terapia ocupacional.
Recomendaciones
1. Movilización temprana y rehabilitación precoz
2. DMSO (Dimetilsulfóxido) al 50% en crema de
aplicación tópica por 2 meses (Recomendación A,
Grado de evidencia I)
3. Vitamina C 500mg al día x 50 días
4. Amitriptilina 10 – 25mg/día (antidepresivos
tricíclicos) son útiles en todas las fases del SDRC
 COMPLICACIONES

Pseudoartrosis
La pseudoartrosis es una complicación de las fracturas • Movilidad anómala indolora a nivel del foco.
que se enmarca dentro de las llamadas complicaciones
óseas tardías de las fracturas. Se denomina En el desarrollo de una pseudoartrosis intervienen los
pseudoartrosis a la falta absoluta de consolidación de una siguientes:
fractura apareciendo una falsa articulación a nivel del • Factores generales: Carencia nutricionales,
foco de fractura. Puede localizarse en epífisis, metáfisis o hepatopatías y alteraciones metabólicas múltiples, la
diáfisis siendo estas las más frecuentes. radiación, fármacos, tabaco.
• Factores locales: Fracturas abiertas,
En los trastornos cronológicos de la consolidación de las multifragmentadas e infectadas.
fracturas se diferencian desde el punto de vista teórico • Factores debido al tratamiento: Fracturas con
dos cuadros, el retardo de consolidación de 3 a 6 meses y tratamiento ortopédico inadecuado, reducción
la pseudoartrosis desde 6 u 8 meses. abierta mal indicada, material de osteosíntesis
incorrectamente indicado y/o aplicado.
Para poder considerarse como pseudoartrosis deben
aparecer los siguientes signos: Las pseudoartrosis asépticas tienen un buen pronóstico
• En las fracturas diafisarias, cierre completo del canal con la colocación de injerto óseo autólogo, a diferencia
medular por un opérculo óseo. de las pseudoartrosis sépticas que son de muy difícil
• Esclerosis de los bordes de la fractura y manejo y pronóstico sombrío.
pseudocápsula periostal, apareciendo en su capa
celular más interna tejido de características similares
a una sinovial con producción de líquido y
fibrocartílago.

35
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

Clasificación de Paley

Tipo A: Pérdida ósea <1 cm

• A1: Móvil
• A2: Rígida
o A2.1: Sin deformidad
o A2.2: Con deformidad

Tipo B: Pérdida ósea >1 cm

• B1: Defecto óseo – NO acortamiento
• B2: Acortamiento – NO defecto óseo
• B3: Defecto óseo y Acortamiento

36

Clasificación de Weber y Cech
Hipervascular
•Pseudoartrosis en pata de elefante
•Pseudoartrosis en casco de caballo
•Pseudoartrosis hipotróficas, oligotróficas
COMPLICACIONES
Avascular
•Pseudoartrosis en cuña de torsión
•Pseudoartrosis conminutas
•Pseudoartrosis con defecto óseo
•Pseudoartrosis atróficas
37
 EXTREMIDAD SUPERIOR

EXTREMIDAD SUPERIOR
Hombro
El cíngulo del hombro está compuesto por tres Palpación de Tejidos Blandos
articulaciones verdaderas y dos falsas: • Manguito rotatorio
• Articulación esternoclavicular • Bolsa subacromial y subdeltoidea
• Articulación acromioclavicular • Axila
• Articulación glenohumeral (articulación del hombro) • Músculos prominentes del cíngulo del hombro:
• Articulación escapulotorácica esternocleidomastoideo, pectoral mayor, bíceps,
• Articulación subacromial deltoides, trapecio, romboides menor y mayor,
dorsal ancho, serrato mayor.
Exploración Física
Arcos de Movilidad
Palpación de los Huesos

Escotadura supreaesternal, articulación

esternoclavicular, clavícula, apófisis coracoides,
articulación acromioclavicular, acromion, troquíter, surco
bicipital, espina del omóplato, borde vertebral del
omóplato.

39
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

rotación interna y aducción instruyendo al enfermo para

que se toque la parte frontal de la cabeza y el acromion
opuesto. En tercer lugar, para probar aún más la rotación
interna y la aducción, pídale que llegue por el dorso, con
la punta de los dedos, hasta el ángulo inferior del
omóplato opuesto.

Prueba de la Abducción

Pruebas Especiales

Prueba del “Rascado” de Apley

Es la manera activa más rápida de valorar los arcos de

movilidad del sujeto.

Primero, para someter a prueba la abducción y rotación

externa, pídale que pase la mano por detrás de la cabeza Colóquese detrás del sujeto y fije el omóplato sujetando
y que se toque el ángulo medial superior del omóplato su ángulo inferior. Con la mano que le quede libre ponga
opuesto. A continuación, determine los límites de el brazo del enfermo en abducción. El omóplato no debe

40

moverse hasta que el brazo sea colocado en abducción
aproximada de 20°. En ese punto, húmero y omóplato se
mueven juntos en una proporción de 2:1 hasta completar
la abducción. Si la articulación glenohumeral no se mueve
en sus límites normales con la articulación
escapulotorácica, sino que parece quedar fijo en
aducción, el paciente puede tener síndrome de hombro
congelado. Si es este el caso, puede ser capaz de encoger
el hombro casi a 90° de abducción usando movimientos
escapulotorácicos puros.
Arco Doloroso (Painful Arch)
Procedimiento. Con el brazo en posición anatómica, se
efectúa una abducción pasiva y activa.
EXTREMIDAD SUPERIOR
Valoración. El dolor que aparece durante una abducción
entre 70° y 120° indica una lesión del tendón del músculo
supraespinoso, que durante esta fase se encuentra entre
el troquíter y el acromion, y sufre un estrechamiento
(impingement subacromial), a diferencia de la afección de
la articulación acromioclavicular, en cuyo caso el dolor
aparece primero durante una abducción de 140° a 180°.
Por encima de 120° la mayor parte de las veces no
aparece dolor.
Durante la comprobación de la movilidad activa y pasiva
a menudo puede pasarse por alto el arco doloroso, en el
que el brazo, en un movimiento de abducción, realiza una
rotación externa, con lo que amplía el espacio entre el
acromion y la parte tendinosa alterada del manguito de
los rotadores, lo que impide la aparición del impingement
en un ángulo de 70° y 120°.
Aparte las roturas, completas o incompletas, del
manguito de los rotadores, las causas de un impingement
son, la mayor parte de las veces. Las inflamaciones
(bursitis o cambios en el acromion), así como la artrosis
de la articulación acromioclavicular. Todas ellas producen
dolor y configuran un arco doloroso.
41
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
Prueba del Músculo Supraespinoso según Jobe
Procedimiento. Esta prueba puede efectuarse con el
paciente en sedestación o en bipedestación. Con el codo
en extensión se mantiene el brazo del paciente en
abducción de 90°, en flexión horizontal de 30° y en
rotación interna. Durante el movimiento de abducción y
de flexión horizontal, el clínico efectúa una presión sobre
el brazo de arriba hacia abajo.
42
Valoración. Si la prueba produce dolor más o menos
intenso y el paciente no es capaz de realizar una
abducción del brazo de 90° y mantenerlo levantado,
resistiendo una presión en sentido contrario, se considera
un «signo del brazo caído» positivo. Durante la rotación
interna (el dedo pulgar señala el suelo) se explora
especialmente la porción superior del manguito de los
rotadores (músculo supraespinoso), y durante la rotación
externa, la ventral. Una prueba complementaria consiste
en mantener el codo en extensión y la palma de las manos
hacia arriba (lo que significa rotación externa máxima) en
un ángulo de 90° a nivel escapular. Esta prueba iguala la
de Jobe, pero con una rotación del brazo inversa; si
aparece dolor y dificultad para mantener la posición
significa un trastorno del músculo subescapular, al menos
en su parte superior. Dado que tanto el músculo pectoral
mayor, el dorsal ancho y el subescapular son los
encargados de la rotación interna, la prueba no siempre
es muy específica, especialmente cuando existe una
alteración de los otros músculos.
Prueba del Músculo Infraespinoso
Procedimiento. La prueba puede llevarse a cabo con el
paciente en sedestación o en bipedestación. Es mejor

efectuar la prueba comparativamente en ambos lados.
Los brazos del paciente deben estar relajados y en
posición anatómica; la articulación del codo se encuentra
flexionada 90°. El clínico coloca la palma de sus manos
sobre el dorso de las del paciente. Se le pide a éste que
efectúe una rotación externa del antebrazo, venciendo la
resistencia que ofrece el clínico.
Valoración. La aparición de dolor o de debilidad durante
la rotación externa indica una alteración del músculo
infraespinoso. Dado que la rotura de este músculo la
mayor parte de las veces no provoca dolor, la debilidad
que se observa durante la rotación indica, con gran
probabilidad, su rotura.
EXTREMIDAD SUPERIOR
Prueba del Músculo Subescapular
Procedimiento. La prueba es inversa a la del músculo
infraespinoso. Con el codo sólo ligeramente separado del
cuerpo, se mide la capacidad de rotación externa pasiva
en comparación con la contralateral, así como la rotación
interna activa de la articulación glenohumeral (venciendo
una resistencia determinada).
Valoración. La rotación externa pasiva aumentada en
comparación con la contralateral indica rotura del
músculo subescapular, que puede ser mínima o afectar
43
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

solamente a la parte superior. En la mayoría de los casos,

la causa de un aumento de la rotación externa es la
inactividad del músculo subescapular y no su rotura. La
enfermedad del músculo subescapular se manifiesta por
la disminución de la capacidad de llevar a cabo una
rotación interna y por dolor. La debilidad (falta de fuerza)
junto a un dolor de poca intensidad sugiere rotura; si el
dolor es intenso, la mayoría de las veces no es fácil
distinguir si el músculo está roto o no. Para el músculo
subescapular resulta específica la rotación interna activa
por detrás de la espalda, donde el brazo doblado por la
articulación del codo a 90° es presionado hacia atrás por Valoración. El músculo redondo mayor produce una
la columna vertebral lumbar. Es posible medir la rotación rotación interna del brazo. Si existe una contractura
interna pasiva (como combinación del movimiento muscular, el brazo afectado se mantendrá en rotación
glenohumeral y escapulotorácico) mediante el dedo interna y la palma de las manos mirará hacia atrás. Si esto
pulgar, que se coloca sobre las apófisis espinosas de las sucede en posición de relajación, será indicativo de
vértebras lumbares y torácicas. contractura del músculo redondo mayor. La debilidad del
manguito de los rotadores o una lesión del plexo braquial
Prueba del Músculo Redondo pueden ocasionar una posición asimétrica de la mano.

Procedimiento. El paciente se encuentra en Prueba de Yergason

bipedestación y relajado. El clínico, situado detrás,
valorará la posición de las manos. Determinación funcional del tendón de la porción larga
del bíceps.

44

Procedimiento. El paciente sitúa el brazo paralelo al
cuerpo y flexionado por la articulación del codo. El clínico
apoya una mano en el hombro y palpa con el dedo índice
la corredera bicipital, y con la otra sujeta la mano del
enfermo (como en el saludo). Venciendo la resistencia
que ofrece el clínico, el paciente debe efectuar una
supinación del antebrazo. Con ello se produce una
tensión i aislada del tendón de la porción larga del bíceps.
Valoración. La presencia de dolor en la corredera bicipital
indica una alteración del tendón de la porción larga del
bíceps. El dolor de provocación típico puede
intensificarse mediante la presión sobre el tendón en la
corredera.
EXTREMIDAD SUPERIOR
Signo de Dawbarn
Indicativo de bursitis subacromial.
Procedimiento. Mientras con una mano el clínico efectúa
una abducción del brazo del paciente, con la otra palpa el
espacio subacromial desde delante. Durante la abducción
pasiva del brazo hasta 90°, el clínico realiza una presión
puntual sobre la región subacromial.
Valoración. La presencia de dolor subacromial que puede
observarse durante la abducción indica bursitis. Con la
abducción, el músculo deltoides se coloca sobre el
margen de la bolsa subacromial, lo que alivia el dolor.
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 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

Signo de la Charretera Mediciones Radiográficas

Sirve para diagnósticar luxación glenohumeral (hombro).
Húmero proximal: Inclinación de 135° y declinación de
30°.

Clasificaciones y Lesiones Especiales

Clasificación de Rockwood (Luxación acromio clavicular)

46
 EXTREMIDAD SUPERIOR

Clasificación de Bigliani

47
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

Lesión de Bankart y Hill Sachs

Clasificación de Neer (Fracturas Húmero Proximal)

48
 EXTREMIDAD SUPERIOR

Codo
Exploración Física Arcos de Movilidad

Palpación de los Huesos

Epitróclea, línea supraepitroclear, olécranon, borde
cubital, fosa del olécranon, epicóndilo, línea
supraepideoncílea, cabeza radial.

Palpación de Tejidos Blandos

• Zona I – superficie medial: nervio cubital, grupo
muscular pronador y flexor de la muñeca, pronador
redondo, palmar mayor, palmar menor, cubital
anterior, ligamento colateral medial, ganglios
linfáticos supraepitrocleares.
• Zona II – superficie posterior: bolsa del olécranon,
músculo tríceps.
• Zona III – superficie lateral: extensores de la muñeca,
supinador largo, primer radial externo y segundo
radial externo, ligamento colateral lateral, ligamento
anular.
• Zona IV – superficie anterior: fosa cubital, tendón del
bíceps, arteria humeral, nervio mediano, nervio
musculocutáneo.
Pruebas Especiales
Prueba de esfuerzo en varo y valgo
Indica lesión ligamentosa.
Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestación
y mantiene el brazo en extensión. Con una mano, el
clínico estabiliza el brazo por la región medial y con la otra
realiza una aducción del antebrazo contra el brazo por la
articulación del codo (esfuerzo en varo). Luego, con una
mano, el clínico estabiliza el brazo por la región lateral y

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 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

con la otra realiza una abducción del antebrazo contra el
brazo por la articulación del codo (esfuerzo en valgo).
Procedimiento. La exploración se efectúa con el paciente
en bipedestación, con el brazo en ligera pronación, la
articulación de la mano en extensión dorsal y el codo
flexionado. Con una mano, el clínico sujeta la articulación
del codo y sitúa la otra en sentido lateral a la parte distal
del antebrazo del paciente, rodeándolo. Se pide entonces
al paciente que efectúe una supinación del antebrazo y
venza la oposición que el clínico realiza con su mano.

Valoración. Mediante esta prueba se evalúa la

estabilidad de los ligamentos colaterales. Debe prestarse
atención a la presencia de dolor, así como a la medida
exacta del movimiento, en comparación con el
contralateral.
Valoración. La aparición de dolor en el epicóndilo lateral
Prueba de Mill (Codo del Tenista)
y/o en la musculatura extensora lateral indica
Indica epicondilitis lateral.
epicondilitis.

50
 EXTREMIDAD SUPERIOR

Signo del Codo del Golfista Mediciones Radiográficas

Indica epicondilitis medial.
Cubito Valgo Fisiológico
Procedimiento. El paciente flexiona el codo y efectúa una
flexión palmar de la mano. El clínico sujeta con una mano También conocido como ángulo braquial,
la mano del enfermo y con la otra fija el brazo. El paciente es un ángulo en valgo al nivel del codo,
debe intentar extender el brazo venciendo la resistencia formado por la intersección del eje
del clínico. diafisario del húmero con el eje diafisario
del cúbito. El valor normal de este ángulo
es de 170° en varones y de 160° en
mujeres.

Línea Radiocapital de Storen (Luxación del codo)

Valoración. La aparición del dolor en el epicóndilo medial En condiciones normales, el eje diafisario del radio, al
indica una epicondilopatía (codo del golfista). prolongarse en sentido proximal, debe pasar por el centro
del capitellum del húmero en cualquier posición de

51
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

flexión o extensión del codo. La línea radiocapital de
Storen es particularmente útil en niños, en los que aún no
aparece el núcleo de osificación de la cabeza del radio y
el extremo proximal de este no se halla bien delimitado.
En la luxación de la cabeza del radio, la línea diafisaria del
mismo no pasa por el centro del capitellum. Esta
medición se realiza en la radiografía lateral y debe
hacerse en forma comparativa con el codo opuesto.
El ángulo de Baumann es útil en las fracturas
supracondíleas del húmero. El valor normal de dicho
ángulo es de 20°. Debe hacerse la medición comparativa
con el codo sano. El ángulo de Baumann disminuye en las
fracturas supracoondíleas del húmero con angulación en
varo, mientras que en las fracturas con angulación en
valgo, dicho ángulo aumenta.
Triángulo de Nelaton

Ángulo de Baumann Es indicativo de

Para la medición de este
ángulo consiste en trazar
el eje diafisario del
húmero, a continuación se
traza otra línea que pase
por la fisis o cartílago del
crecimiento del capitellum
(cóndilo lateral del
húmero); después se traza
una línea perpendicular al
eje diafisaria del húmero.
El ángulo se forma con la intersección de las dos últimas
líneas.
correlación de la
articulación del codo, las
líneas trazadas entre los
cóndilos y el olecranon
deben de formar un
triángulo isósceles en
flexión y alinearse en
extensión, cualquier
alteración de la misma indica patología de la región.

52
 EXTREMIDAD SUPERIOR

Clasificaciones y Lesiones Especiales Clasificación de Menhe y Matta

Clasificación de Gartland

TIPO EXTENSIÓN (98%) FLEXIÓN (2%)

Sin
I Sin desplazamiento
desplazamiento

Desplazada Desplazada
Cortical posterior Cortical anterior
II intacta intacta
Ligeramente Ligeramente
angulada/rotada angulada/rotada

Desplazamiento
completo
A=
Desplazamiento
Desplazamiento
III completo
posteromedial
Anterolateral
B=
Desplazamiento
posterolateral

53
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

Clasificación de Riserough y Radin Clasificación de Mason

Tipo I Fractura no desplazada

Tipo II Fractura desplazada
Tipo III Fractura desplazada con rotación
Tipo IV Fractura conminuta y separación amplia

Clasificación de Capitellum

Tipo I Fractura no desplazada, segmentaria (marginal)

Tipo II Fractura desplazada, segmentaria
Tipo III Fractura conminuta
Tipo IV Fractura asociada con luxación posterior del codo

54
 EXTREMIDAD SUPERIOR

Clasificación de Regan y Morrey Clasificación de Bado (Luxofractura de Monteggia)

Tipo I Fractura de la punta

Tipo II Fractura de <50%
Tipo III Fractura de la base

Clasificación de Cabanela y Morrey

Fx del 1/3 proximal o medio del cúbito con angulación

I anterior de los fragmentos y luxación anterior de la
cúpula radial
Fx del 1/3 proximal o medio del cúbito con angulación
II posterior de los fragmentos y luxación posterior o
Tipo I Fractura no desplazada posterolateral de la cúpula radial
Tipo II Fractura desplazadas Fxmetafisiaria del cúbito con dislocación lateral o
III
anterolateral de la cúpula radial
Tipo III Fracturas – Luxaciones
Fx del 1/3 proximal o medio del cúbito y el radio con
IV
luxación anterior de la cúpula radial

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 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

Luxofractura de Essex Lopresti Se refiere a un tipo especial de fractura a nivel del

antebrazo, en donde se observa una fractura a nivel de la
cabeza del radio con una luxación en la articulación
radiocubital distal, sumado además a una disrupción de
la membrana interósea, lo cual le confiere una gran
inestabilidad.

56

Muñeca y Mano
Exploración Física
Actitud de la mano
• Superficie Palmar: surco palmar distal, surco palmar
proximal, surco interfalángico proximal, surco tenar.
• Superficie Dorsal
Palpación de los Huesos
Apófisis estiloides radial, tabaquera anatómica,
escafoides, trapecio, tubérculo del radio (de Lister),
hueso grande, semilunar, apófisis estiloides cubital,
piramidal, pisiforme, gancho del hueso ganchoso,
metacarpianos, articulaciones metacarpofalángicas,
falanges.
Palpación de Tejidos Blandos
EXTREMIDAD SUPERIOR
• Muñeca: Zona I: Apófisis estiloides radial: tabaquera
anatómica, túnel I (abductor largo del pulgar y
extensor corto del pulgar).
• Muñeca: Zona II: Tubérculo radial (de Lister): túnel II
(primer radial externo y segundo radial externo),
túnel III (extensor largo del pulgar), túnel IV (extensor
común de los dedos y extensor propio del índice).
• Muñeca: Zona III: Apófisis estiloides cubital: túnel V
(extensor propio del meñique), túnel VI (cubital
posterior).
• Muñeca: Zona IV: Pisiforme (Superficie palmar):
tendón del músculo cubital anterior, túnel de Guyon,
arteria cubital.
• Muñeca: Zona V: Tendón del músculo palmar menor
y mayor y túnel carpiano.
57
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

• Mano: Zona I: Eminencia tenar

• Mano: Zona II: Eminencia hipotenar
• Mano: Zona III: Palma: Aponeurosis palmar,
tendones flexores de los dedos
• Mano: Zona IV: Dorso
• Mano: Zona V: Falanges
• Mano: Zona VI: Yemas de los dedos

Arcos de Movilidad

58
 EXTREMIDAD SUPERIOR

Pruebas Especiales

Prueba del músculo flexor profundo de los dedos

Procedimiento. El clínico coloca dos dedos de su mano en

la cara palmar de los dedos afectados del paciente que se
encuentra en extensión y le pide que flexione solamente
la falange distal. La exploración debe realizarse siempre
en cada dedo por separado.

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 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

Procedimiento. Se pide al paciente que flexione la

articulación interfalángica proximal de los dedos que se
van a examinar; los que no se exploran deben
permanecer en extensión para que los tendones
profundos no actúen. Dado que los tendones profundos
de los tres dedos inervados por el nervio cubital proceden
de un mismo vientre muscular, la flexión libre de un dedo
indica una función intacta de los tendones del músculo
flexor superficial de los dedos.

Valoración. El músculo flexor profundo de los dedos está

situado en la capa profunda de los músculos flexores del
antebrazo. Sus tendones se insertan en la base de las
falanges distales de los dedos. Cuando no es posible
flexionar la falange distal, ello se debe a una lesión del
tendón (desgarro tendinoso); si la flexión del dedo se
acompaña de dolor debe pensarse en una tenosinovitis.

Prueba del músculo flexor superficial de los dedos

Valoración. El músculo flexor superficial de los dedos es
un músculo ancho y robusto que se inserta en las falanges

60

medias. Si el paciente es capaz de flexionar los dedos por
la articulación interfalángica proximal, el músculo flexor
superficial de los dedos no está afecto. Si los tendones
están lesionados nos es posible efectuar una flexión; la
presencia de dolor indica tenosinovitis.
Signo de Finkelstein
Indica enfermedad de Quervain.
Procedimiento. El paciente rodea con los dedos de la
mano en presa su pulgar, flexionando en oposición sobre
la palma, y efectúa una desviación de la muñeca hacia el
lado cubital de la extremidad (movimiento activo o
pasivo).
Valoración. La aparición de dolor y crepitación de la
apófisis estiloides del radio indica tenosinovitis
EXTREMIDAD SUPERIOR
inespecífica de los músculos abductor largo y extensor
corto del dedo pulgar. Es importante diferenciar la
tenosinovitis de Quervain y la artrosis de la articulación
carpometacarpiana del pulgar, la exploración dirigida de
esta articulación y la radiografía hacen posible un
diagnóstico rápido.
Prueba de Phalen
Indica neuropatía del mediano
Procedimiento. Se examina el llamado “signo de la mano
flexionada”, en el que el paciente mantiene las manos en
flexión palmar durante 1 min. En esta posición, con el
dorso de las manos en contacto, se produce aumento de
la presión en el túnel carpiano.
61
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
Valoración. La posición que adopta el dorso de las manos
provoca parestesias en la zona del nervio mediano no
solamente en individuos con síndrome del túnel carpiano,
sino también en personas sanas. Si existe un síndrome del
túnel carpiano, los síntomas empeoran al realizar la
prueba.
Prueba de la musculatura intrínseca
Indica un síndrome de compresión del nervio cubital.
Procedimiento. Se pide al paciente que sujete el extremo
de una tira de papel entre los dedos 4 y 5 mientras el
clínico intenta extraerla.
62
Valoración. Si está afectado el nervio cubital, la capacidad
de aducción del dedo meñique se encuentra limitada y el
paciente no puede sujetar adecuadamente la tira de
papel. La prueba debe efectuarse en ambas manos. El
nervio cubital puede estar comprimido en la zona del
túnel del carpo, en el codo y en el canal de Guyon de la
articulación de la muñeca. Un signo de Tinel positivo para
la aparición de parestesias en los dedos anular y meñique
indica compresión. Si se produce una parálisis completa
del nervio cubital se puede detectar la atrofia de la
musculatura intrínseca de la mano. Los dedos se
encuentran extendidos por la articulación proximal y
flexionados por las articulaciones media y distal.
Mediciones Radiográficas
Inclinación de la superficie articular distal del Radio
Inclinación cubital = 15° – 30°
Inclinación frontal = 10°
Ángulo biestiloideo = 10° – 15°

Clasificaciones y Lesiones Especiales
Clasificación de Fernández
EXTREMIDAD SUPERIOR
Tipo 1. Fracturas con desviación de la metáfisis, en las que
una cortical está rota y la otra hundida o conminuta, en
función de las fuerzas ejercidas durante la caída. Son
fracturas extraarticulares.
Tipo 2. Fracturas parcelares: marginales dorsales,
palmares y de la estiloides radial.
Tipo 3. Fracturas por compresión de la cara articular con
impactación del hueso subcondral y metafisario
(fracturas conminutas intraarticulares del radio distal).
Tipo 4. Fracturas por avulsión, en las que los ligamentos
arrancan una porción del hueso, incluyendo las estiloides
radial y cubital.
Tipo 5. Representa combinaciones de fracturas por
distintos mecanismos, torsión, acortamiento,
compresión, avulsión y en él se incluyen las fracturas por
traumatismos de alta energía.
Clasificación de Frykmann
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 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

I. Fx radio distal extra articular

II. Fx radio distal extraarticular + fx cúbito distal
III. Fx radio distal intraarticular radiocarpiana
IV. Fx radio distal intraarticular radiocarpiana + fx
cúbito distal
V. Fx radio distal intraarticular radiocubital
VI. Fx radio distal intraarticular radiocubital + fx
cúbito distal
VII. Fx radio distal intraarticular radiocarpiana y
radiocubital Tipo II, son lesiones degenerativas. (Síndrome de
VIII. Fx radio distal intraarticular radiocarpiana y impactación cubital)
radiocubital + fx cúbito distal A. Desgaste central.
B. Desgaste central y condritis semilunar o cubital.
Clasificación de Palmer C. Perforación y condritis semilunar o cubital.
D. Perforación y condritis semilunar o cubital y
Tipo I, son lesiones traumáticas: perforación del ligamento piramidosemilunar.
A. Perforación central. E. Perforación y condritis semilunar o cubital,
B. Desinserción cubital. perforación del ligamento
Con fractura de estiloides piramidosemilunar y artrosis cubitocarpiana.
Sin fractura de estiloides
C. Avulsión de los ligamentos cubitocarpianos. Clasificación de Herbert y Fisher
D. Avulsión de la cabeza del radio.
Con fractura de la fosa sigmoidea Herbert y Fisher diseñaron esta clasificación con el fin de
Sin fractura de la fosa sigmoidea identificar aquellas fracturas con indicación quirúrgica de

64

acuerdo a su inestabilidad o su pronóstico hacia el
retardo de consolidación o a la pseudoartrosis.
EXTREMIDAD SUPERIOR
Tipo A: Fracturas agudas estables. La fractura aparece
incompleta (sólo una cortical). Consolidación
normalmente rápida. Tratamiento conservador.
Tipo A1: Fractura del tubérculo.
Tipo A2: Fractura incompleta a través de la cintura.
Tipo B: Fracturas agudas inestables. Tienden a
desplazarse a pesar de la inmovilización con yeso. Es
común el retraso en la consolidación. La fijación interna
es el tratamiento de elección.
Tipo B1: Fractura oblicua distal.
Tipo B2: Fractura completa de la cintura.
Tipo B3: Fractura del polo proximal.
Tipo B4: Fractura-luxación del carpo transescafoperilunar
Tipo C: Retardo de consolidación. Línea de fractura
amplia con desarrollo de quistes adyacentes a la fractura.
Osteoporosis con densidad mayor del fragmento
proximal, hallazgo frecuente después de inmovilización.
Tipo D: Pseudoartrosis.
Tipo D1: Unión fibrosa
Común después del tratamiento conservador.
Relativamente estable. Ninguna o pequeña deformidad,
65
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
cambios quísticos variables. Puede llegar a
pseudoartrosis con el tiempo. Requiere cirugía.
Tipo D2: Pseudoartrosis
Habitualmente inestable, con deformidad progresiva.
Favorece el desarrollo de artrosis, puede seguir a la unión
fibrosa no tratada. Requiere de cirugía.
Clasificación de Lichtmann
66
Estadio I: normal salvo posible trazo de fractura.
Estadio II: alteración de la densidad del semilunar.
Estadio III: colapso del semilunar sin o con rotación del
escafoides.
Estadio IV: cambios degenerativos en el carpo.
Luxofracturas y Fracturas de Radio Distal
 EXTREMIDAD SUPERIOR

Para efectuarla, pida al enfermo que abra y cierre su puño

con rapidez varias veces, y a continuación que exprima el
puño con firmeza de modo que salga la sangre venosa de
la palma.

Coloque su pulgar sobre la arteria radial, y sus dedos

índice y medio sobre la arteria cubital del sujeto, y
comprímalas con los huesos subyacentes para
Prueba de Allen obstruirlas. Con los vasos obstruidos aún, pida al enfermo
que abra la mano: la palma debe estar pálida.
Esta prueba hace posible saber si la arteria radial y cubital
dan circulación sanguínea a la mano con toda su A continuación afloje una de las arterias a nivel de la
capacidad. muñeca mientras conserva la presión sobre la otra. En
condiciones normales la mano se vuelve sonrosada de
inmediato. Si no hay reacción, o si toma color con mucha
lentitud, la arteria liberada estará ocluida en parte o por
completo.

La otra arteria debe ser sometida a prueba de manera

similar, y es necesario hacer lo mismo con la otra mano
para hacer comparaciones.

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 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

Deformidades de los Dedos

Dedo en Mazo

Signos Cardinales de Kanavel

Deformidad en Cuello de Ganso
• Dedos en flexión
• Tumefacción uniforme del dedo
• Dolor intenso a la extensión pasiva del dedo
• Sensibilidad a la palpación por la trayectoria de las
vainas tendinosas

Estos signos sirven para identificar la infección que se

origina en las yemas de los dedos (panadizo) y pueden
desplazarse también por las vainas tendinosas.

Deformidad en Botonero

68
 EXTREMIDAD INFERIOR

EXTREMIDAD INFERIOR
Cadera
Exploración Física

Palpación de los huesos

Espinas iliacas anterosuperiores, cresta iliaca, tubérculo
iliaco, trocánter mayor, tuberculos púbicos, espinas
iliacas posterosuperiores, tuberosidad isquiática,
articulación sacroiliaca.

Palpación de los tejidos blandos

Zona I: Triángulo de Scarpa.
Zona II: Trocánter mayor.
Zona III: Nervio ciático.
Zona IV: Cresta iliaca.
Zona V: Músculos de la cadera y pelvis

Arcos de Movilidad

69
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

Pruebas Especiales rotación externa cuando se efectúa una flexión de la

Signo de Drehmann
Indica enfermedad articular de la cadera.
Procedimiento. El paciente se encuentra en decúbito
supino. El clínico le sujeta la pierna por el pie y por la parte
dorsal de la rodilla y efectúa una flexión de esta
articulación. El aumento de la rotación externa de la
articulación coxofemoral durante este movimiento indica
un trastorno de la articulación. El movimiento puede ser
indoloro, pero no siempre lo es.
articulación coxofemoral.
También una infección de la articulación coxofemoral,
una artrosis incipiente de la cadera o un tumor puede
hacer que la prueba dé positiva.
Prueba de Anvil
Indica un trastorno de la articulación de la cadera.
Procedimiento. El paciente se encuentra en decúbito
supino y mantiene las piernas en extensión. El clínico
levanta ligeramente una pierna con una mano, mientras
golpea con el puño la planta del pie en dirección axial.

Valoración. En individuos jóvenes se puede observar un

signo de Drehmann positivo en caso de epifisiolisis
femoral superior. Como consecuencia aumenta la

70
 EXTREMIDAD INFERIOR

Valoración. La fuerza del golpe se propaga hasta la

articulación coxofemoral. La aparición de dolor en la ingle
o en la zona del muslo próxima a la articulación indican
una alteración de la cadera (coxartrosis o coxitis); en
pacientes portadores de prótesis indica un aflojamiento
del implante (el dolor en la ingle sugiere laxitud de la
cavidad cotiloidea y en la cara lateral del muslo, laxitud
de la diáfisis).

Aparecen molestias en la columna vertebral lumbar ante

trastornos del disco intervertebral o en enfermedades
reumáticas que afectan la columna.
Signo de Trendelenburg – Duchenne
Prueba funcional de la musculatura pelviotrocantérea.
Procedimiento. El clínico se coloca detrás del paciente,
que permanece en bipedestación. Se le pide que levante
una pierna, flexionándola por las articulaciones de la
rodilla y de la cadera.
Valoración. Manteniéndose sólo sobre una pierna se
observa una contracción de la musculatura pélvica y
trocantérea (músculos glúteo medio y menor) del
hemicuerpo que actúa de apoyo y se produce una
elevación de la pelvis contralateral para mantener la
posición horizontal.
Este procedimiento permite llevar a cabo una marcha
armónica. Si los músculos glúteos se encuentran afectos
(debilidad muscular por luxación de cadera, parálisis o
múltiples intervenciones) y se produce una pérdida de
funcionalidad, no es posible mantener la pelvis sobre el
lado de apoyo, y se inclina hacia el lado sano y no

71
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
sobrecargado (signo de Trendelenburg positivo). Durante
la marcha es frecuente observar la típica marcha
basculante (marcha de pato), en especial si la afección es
bilateral (luxación doble de cadera).
La inclinación de la pelvis hacia el lado sano produce un
desplazamiento del centro de sustentación del cuerpo,
que se compensa con una lateralización hacia el tronco
del hemicuerpo que actúa de apoyo (signo de Duchenne).
Mediciones Radiográficas
• Angulo cervicodiafisario (de Rochet): 135°
• Angulo de Wiberg: >25°
72
Clasificaciones y Lesiones Especiales
Clasificación de Thompson
Para las luxaciones posteriores coxofemorales
I Luxación con o sin fractura menor
II Luxación con un gran fragmento de la ceja
cotiloidea posterior
III Luxación con conminución de la ceja cotiloidea
posterior con o sin gran fragmento posterior
IV Luxación con fractura del suelo del acetábulo
V Luxación con fractura de la cabeza del fémur
Clasificación de Pipkin
Subclasificación del tipo V de la clasificación de Thompson
 EXTREMIDAD INFERIOR

Clasificación de Epstein
Para luxaciones anteriores coxofemorales

A Sin fractura (simple)

1 Púbica
B Con fractura de la cabeza femoral
(Superior)
C Con fractura del acetábulo
A Sin fractura (simple)
2 Obturadora
B Con fractura de la cabeza femoral
(Inferior)
C Con fractura del acetábulo

Clasificación de Garden

Estadio I: Fractura subcapital incompleta

I Luxación posterior de cadera con fractura de la

cabeza del fémur, distal a la fosita femoral
II Luxación posterior de cadera con fractura de la
cabeza del fémur, craneal a la fosita femoral
III Luxación posterior Tipo I o II asociada a fractura
del cuello del fémur
IV Luxación posterior Tipo I o II asociada a fractura
del acetábulo

73
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

1. Fractura incompleta del cuello femoral. 3. El fragmento distal, presenta una alineación normal
2. Rotación externa del segmento distal. con el proximal.
3. El fragmento proximal está en valgo. 4. Las trabéculas de la parte interna de la cabeza
4. Las trabéculas de la parte interna de la cabeza forman un ángulo de 160° con las trabéculas de la
forman con las trabéculas del cuello un ángulo mayor corteza femoral.
de 180°.
Estadio III: Fractura subcapital completa con
Estadio II: Fractura subcapital completa sin desplazamiento parcial
desplazamiento

1. El fragmento distal, presenta una rotación externa.

1. Se observa una fractura oblicua completa a través del 2. El fragmento proximal está inclinado hacia el varo y
cuello femoral. rotado hacia la línea media.
2. El fragmento capital no está desplazado. 3. Las trabéculas de la parte interna de la cabeza no
están alineadas con las trabéculas de la pelvis.

74
 EXTREMIDAD INFERIOR

Clasificación de Pauwells
Estadio IV: Fractura subcapital completa con
desplazamiento total

Se basa en la orientación que tiene el trazo de fractura en

1. El fragmento capital está totalmente separado del
fragmento distal, volviendo a ocupar su posición
normal en la cavidad cotiloidea; sus trabéculas de la
cara interna están ahora, alineadas con las trabéculas
de la pelvis.
2. El fragmento distal presenta una rotación externa.
3. El fragmento distal está desplazado hacia arriba y
hacia delante respecto del fragmento proximal.
relación con la horizontal, al considerar que mientras más
esté la fractura en posición vertical, menos estable será y,
por tanto, de peor pronóstico. Se considera de grado 1
cuando el plano de la fractura forma, con la horizontal, un
ángulo no mayor de 30°; de grado 2 cuando el ángulo está
entre 30 y 50°, y de grado 3 cuando el ángulo es mayor de
70° .
En las fracturas de grado 1, la resultante del esquema de
Pauwells somete a las superficies fracturadas a una
compresión uniforme. En las fracturas de grado 2, la
compresión se produce únicamente en la parte inferior
de la fractura. En las fracturas de grado 3 se producen
solicitaciones en cizallamiento, por lo que son las más
inestables.

75
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

Clasificación de Seinsheimer
Clasificación de Tronzo

Tipo I Incompleta y no desplazada

Tipo II Completa con o sin desplazamiento
Tipo III Fractura conminuta, con compromiso del
trocánter menor (A) o mayor (B)
Tipo IV Fractura con estallido de la pared posterior
Tipo V Fractura con trazo invertido

76

• Tipo I: Fx no desplazada o desplazada menos de
2mm.
• Tipo II: Fx en dos partes.
o Tipo IIa: Fx transversa.
o Tipo IIb: Configuración espiroidea con el
trocánter menor unido al fragmento
proximal.
o Tipo IIc: Configuración espiroidea con el
trocánter menor unido al fragmento distal.
 Tipo III: Fx en tres partes.
 Tipo IIIa: configuración espiroidea en tres
partes con el trocánter menor como parte
del tercer fragmento.
 Tipo IIIb: configuración espirodea en tres
partes con el tercer fragmento en ala de
mariposa.
 Tipo IV: fractura conminuta con cuatro o más
fragmentos.
 Tipo V: la configuración subtrocanterea-
intertrocanterea.
EXTREMIDAD INFERIOR
Clasificación de Bombelli
Etiología. Se reconocen tres tipos de artrosis según su
etiología: mecánica, metabólica y combinada (mecánica-
metabólica).
• La mecánica es aquella en la que existe un defecto en
la forma de la articulación (cuello, cabeza y
acetábulo) o en las estructuras asociadas (miembro y
pelvis). El defecto puede ser congénito o adquirido y
modifica la estructura del hueso y el cartílago
articulares.
• Cuando los defectos en el material modifican la
forma, se habla del tipo metabólico de artrosis.
• Pueden darse situaciones y establecer el tipo
combinado según la etiología.
Morfología. Este criterio radiológico distingue tipos
morfológicos: superoexterna, concéntrica, interna e
inferointerna.
• La superoexterna se divide en tipo a cabeza esférica,
tipo b cabeza elipsoide, tipo c cabeza subluxada y
tipo d cabeza lateralizada (1. Fase temprana; 2. Fase
media y 3. Fase tardía).
• La concéntrica, la cabeza femoral es esférica.
77
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

• La interna se divide en tipo de a artrosis ecuatorial, Clasificación de Crowe

tipo b coxa-profunda y tipo c protrusión acetabular.

Reacción Biológica. Se distinguen tres formas: atrófica,

normotrófica e hipertrófica.
• En la atrófica, disminuye el tamaño de la cabeza y
presenta forma elíptica con osteofitos muy escasos.
• La normotrófica tiene una cabeza deformada con
osteofitos en ella y en el acetábulo, esclerosis y
presencia de quistes.
• La hipertrófica con su megacabeza y osteofitos
desarrollados en cabeza, cuello y acetábulo.
Amplitud de movimiento. Se distinguen tres tipos:
• Rígido: Flexión hasta 30, abducción 0 y aducción 0.
• Hipomóvil: Flexión 30-60, abducción hasta 15 y
aducción hasta 15.
• Móvil: Flexión superior a 60, abducción superior a 15
y aducción superior a 15.
Bombelli asume que para evaluar la amplitud de
movimiento, el paciente debe estar bajo anestesia
general.
• Tipo I: representa migración proximal de la cabeza
femoral de menos del 50% del diámetro vertical de la
misma.
• Tipo II: se encuentra una migración proximal de más
del 50%, pudiendo llegar hasta 75% del diámetro de
la cabeza femoral.
• Tipo III: el ascenso de la cabeza femoral y la
hipoplasia acetabular son más importantes,
representando del 75 al 100% de migración proximal.
• Tipo IV cadera se encuentra luxada con migración del
100% de la cabeza femoral y un acetábulo muy
hipoplásico.

78
 EXTREMIDAD INFERIOR

Necrosis Avascular de la Cabeza Femoral

Sistema de Clasificación de Arlet y Ficat

Contorno de la Diagnóstico por
Estadio Línea Articular Trabeculado Diagnóstico por Rx
Cabeza Exploración Ósea
Normal u Probable por pruebas
I Normal Normal Imposible
Osteoporótico hemodinámicas
Osteoporosis o
II Normal Normal Probable Histopatogenia certera
Esclerosis
Aplanamiento
Formación de
III Normal (Colapso del hueso Certero Confirmada
secuestro
subcondral)
Muy difícil diferenciar Insuficiencia
Destrucción del
IV Estrechamiento Colapso entre osteoartrosis y hemodinámica con
polo superior
osteonecrosis necesidad de biopsia

79
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

Sistema de Clasificación de Steinberg

Estadío Normal o Rx, gammagrafía y RMN no
O diagnósticas
Radiografía normal con RMN o
gammagrafía alteradas
A Ligero (alteración de la cabeza <15%)
Estadío I Moderado (15 al 30% de cabeza
B
afectada)
Severo (más del 30% de la cabeza
C
afectada)
Cambios de lucencia y esclerosis en la
cabeza femoral
A Ligeros (alteración de la cabeza <15%)
Estadío
Moderados (15 al 30% de cabeza
II B
afectada)
Severos (más del 30% de la cabeza
C
afectada)
Colapso subcondral (media luna) sin
aplanamiento
A Ligero (>15% de la superficie articular)
Estadío
Moderado (15-30% de la superficie
III B
articular)
Severo (>30% de la superficie
C
articular)

80
 EXTREMIDAD INFERIOR

Aplanamiento de la cabeza femoral radioisótopo, ello solo ocurre una vez que el periodo de
Ligero (<15% de la superficie y remodelación ya ha comenzado.
A
depresión <2mm)
Estadío La revascularización del tejido isquémico conduce a la
Moderado (15-30% de la superficie o
IV B reparación ósea y es un proceso lento que
2-4 mm. de depresión)
Severo (>30% de la superficie o >4mm gammagráficamente se manifiesta como una
C hipercaptación que acaba englobando el área necrótica.
de depresión)
Estrechamiento de la interlínea y/o Los primeros signos radiológicos definitivos suelen ser
cambios acetabulares tardíos y reflejar la presencia de fractura en el hueso
Estadío necrótico (línea crescente).
A Discretos
V
B Moderados
C Severos Los patrones gammagráficos de una evolución favorable
Estadío en orden cronológico son:
VI
Cambios degenerativos avanzados • Área fotón-deficiente, refleja la interrupción del
aporte vascular al hueso.
Gammagrafía Ósea • Patrón variable, coexiste en la cabeza femoral el área
fría junto a una hipercaptación reparadora.
Generalmente, la gammagrafía convencional muestra • Hipercaptación global, hay aumento global de la
aumento de la captación de radiofármaco entre el área captación como consecuencia de la extensión del
reactiva y la de necrosis, el área reactiva es altamente proceso reparador a toda la cabeza femoral.
captante y la necrótica es de baja captación. De 10 a 14 • Normal, existe normalización de la captación ósea
días del daño isquémico no se produce acumulación de por reparación eficaz.

81
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
Indice de Singh
Esquema de la disposición trabecular de la epífisis
proximal del fémur (GTM: grupo trocantérico mayor;
GPT: grupo tensil principal; GPC: grupo compresivo
principal; GST: grupo tensil secundario; GSC: grupo
compresivo secundario; W: triángulo de Ward; C: cortical)
82
• Fase 6: todos los grupos trabeculares son visibles y el
extremo proximal se ve completamente ocupado por
el tejido esponjoso.
• Fase 5: se nota la imagen del triángulo inferior del
cuello (triángulo de Ward), limitado por el haz
curvado de la cabeza y el trocánter. Los grupos

principales tensiles y compresivos se ven
acentuados.
• Fase 4: el triángulo de Ward se encuentra vacío. Se
observan parcialmente las estructuras de las
trabéculas accesorias, y el grupo tensil principal se ve
notablemente reducido.
• Fase 3: ya no se hallan las estructuras de las
trabéculas accesorias, y se evidencia una
discontinuidad entre el grupo tensil principal y el
trocánter mayor. Este grado es el primero que indica
osteoporosis.
• Fase 2: la estructura de las trabéculas curvadas se
observa en forma parcial y las compresivas
principales se ven con claridad.
• Fase 1: el grupo principal compresivo se encuentra
reducido en número
Clasificación de Tonnis
• Grado 0: No signos de artrosis
• Grado 1: Aumento de la esclerosis de la cabeza
femoral y el acetábulo, disminución leve del espacio
articular, pequeños osteofitos.
• Grado 2: Pequeños quistes en cabeza femoral o
acetábulo, disminución marcada de la altura del
EXTREMIDAD INFERIOR
cartílago articular, ligera deformidad de la
esfericidad de la cabeza femoral.
• Grado 3: Grandes quistes en cabeza femoral y
acetábulo, disminución severa de la altura del
cartílago articular o colapso de espacio articular,
severa deformidad de la cabeza femoral, necrosis
avascular.
Clasificación Brooker de Osificaciones Heterotópicas
• Clase I: Se observan islas óseas en los tejidos
alrededor de la cadera.
• Clase II: Incluye crecimientos óseos en pelvis o el
extremo proximal del fémur, dejando al menos 1 cm
entre las superficies óseas.
• Clase III: Son aquellas osificaciones heterotópicas
que se extienden desde la pelvis al fémur proximal,
que reducen el espacio entre esas superficies a
menos de 1 cm.
• Clase IV: Implica una anquilosis radiológica de la
cadera.
83
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
Clasificación AAOS de Defectos Femorales
• Tipo I. Defectos Segmentarios
• Tipo II. Defectos Cavitarios (pérdida de hueso
esponjoso con o sin pérdida cortical)
• Tipo III. Defecto Combinado I + II
• Tipo IV. Trastorno de alineación femoral
malalignment (angular o rotacional)
• Tipo V. Estenosis Femoral (estrechamiento crítico u
obliteración del canal)
• Tipo VI. Discontinuidad femoral (fractura con o sin
implante)
Clasificación Paprosky de Defectos Femorales
• Tipo I: Pérdida mínima de hueso esponjoso de la
metáfisis. diáfisis intacta. Considere la posibilidad de
la fijación cementada versus no cementada.
84
• Tipo II: la pérdida extensa de hueso esponjoso de la
metáfisis. Diáfisis intacta. La pérdida de hueso
esponjoso hace que la fijación cementada no sea
recomendable; considere la fijación no cementada.
• Tipo III-A: La metáfisis no permite apoyo. Sigue
habiendo más de 4 cm de hueso en la diáfisis para
obtener un buen press-fit.
• Tipo III-B: La metáfisis no permite apoyo. Queda
menos de 4 cm de hueso en la diáfisis para permitir
un buen press-fit. Tasa elevada de fracaso en
vástagos de revisión de apoyo diafisario, por lo que
es recomendable un vástago de revisión modular.
• Tipo IV: Canal totalmente abierto sin insinuarse el
istmo, sin permitir apoyo para un vástago a nivel
diafisario. Las opciones de tratamiento son:
megaprótesis tumoral o técnica de Sling si el
segmento proximal y el calcar se encuentran
suficientemente preservados.
 EXTREMIDAD INFERIOR

Rodilla
Exploración Física Palpación de Tejidos Blandos
• Zona I: Cuadriceps, tendón infrarrotuliano, bolsa
Inspección infrarrotuliana superficial, bolsa prerrotuliana, bolsa
de la pata de ganso.
• Zona II: Menisco medial, ligamento colateral medial,
pata de ganso.
• Zona III: Menisco lateral, ligamento colateral lateral,
ligamento tibioperoneo superior y anterior, tendón
del bíceps crural, cintilla iliotibial, nervio ciático
poplíteo externo.
• Zona IV: Fosa poplítea, nervio tibial posterior, vena y
arteria poplítea posterior, músculos gemelos.

Arcos de Movilidad

Palpación de los Huesos

• Superficie Medial: Meseta tibial medial, Tubérculo
tibial, Cóndilo femoral medial, Tubérculo aductor.
• Superficie Lateral: Meseta tibial lateral, Tubérculo
lateral, Cóndilo femoral lateral, Epicóndilo femoral
lateral, Cabeza del peroné.
• Surco troclear y Rótula

85
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
Pruebas Especiales
Prueba de Bostezo
Procedimiento. Pida al enfermo que se coloque en
posición supina sobre la mesa, con una rodilla en flexión
lo suficiente para que no se encuentre en extensión total.
Para someter a prueba el ligamento colateral media, haga
tracción en sentido medial contra la rodilla y contra
lateral el tobillo (tensión en valgo). Para valorar el
ligamento colateral lateral invierta las tracciones (tensión
en varo).
86
Valoración. Palpe la línea articular medial y lateral para
encontrar alguna hendidura que incluso puede ser visible.
Si la hay, el ligamento colateral medial y/o lateral no
sostiene a la rodilla de manera adecuada. Cuando se alivia
la tensión en la articulación lesionada percibirá que la
tibia y el fémur encajan conforme se cierran.
Signo de Zohlen
Procedimiento. El paciente se encuentra en decúbito
supino con las piernas extendidas. El clínico presiona la
rótula desde la parte proximal medial y lateral con el dedo
pulgar y pide al paciente que efectúe una nueva extensión
de la pierna para que tense el músculo cuádriceps.

Valoración. El músculo cuádriceps tira de la rótula hacia
arriba y presiona el cóndilo femoral. Si hay alteraciones
de los cartílagos retrorrotulianos aparece dolor
retrorrotuliano y/o pararrotuliano.
Observación. La prueba es positiva en gran parte de los
individuos sanos. Sin embargo, si el signo de Zohlen es
negativo, es poco probable que los cartílagos estén
lesionados.
Prueba de Apley
Procedimiento. El paciente se encuentra en decúbito
prono flexionando 90° la rodilla afecta. El clínico fija el
muslo con su rodilla mientras efectúa una rotación de la
rodilla del paciente primero traccionándola y después
presionándola.
EXTREMIDAD INFERIOR
Valoración. La aparición de dolor en la articulación de la
rodilla (flexionada) durante la rotación con tracción que
efectúa el clínico indica una alteración de la cápsula y de
sus ligamentos (prueba de tracción positiva); cuando
aparece ejerciendo una presión indica una lesión
meniscal (prueba de presión positiva). Cuando hay
desplazamientos meniscales o quistes, pueden aparecer
signos de resorte (resaltes). La aparición de dolor durante
una rotación interna indica una lesión del menisco
externo, es decir, una alteración de la cápsula y los
ligamentos laterales; el dolor durante una rotación
externa indica una lesión del menisco interno, es decir,
una alteración de la cápsula y los ligamentos mediales.
Este signo no aparece sólo por tensión de la cápsula y los
ligamentos tensionados ni por una lesión del asta
posterior del menisco externo.
Prueba de McMurray
Procedimiento. El paciente se encuentra en decúbito
supino y la articulación de la rodilla y la cadera están
completamente flexionadas. El clínico sujeta la rodilla con
una mano y el pie con la otra, y efectúa una rotación
externa o interna del muslo, mantiene la pierna en esta
87
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

posición y realiza una extensión hasta obtener un ángulo Prueba de Lachmann

de 90°.
Procedimiento. El paciente se encuentra en decúbito
supino con la articulación de la rodilla flexionada 15-30°.
Con una mano el clínico sujeta el fémur y con la otra
mueve la tibia hacia delante. Los músculos cuádriceps y
flexores de la rodilla deben permanecer tensos.

Valoración. La aparición de dolor durante la extensión de

la rodilla en rotación externa y en abducción del muslo
indica una lesión del menisco interno; en rotación
interna, en cambio, indica una lesión del menisco
externo. Cuando hay un pinzamiento de una «lengüeta
del menisco" del asta posterior, aparece un resalte o un
chasquido articular al realizar una flexión pronunciada. El
resalte en posición de ángulo recto indica una lesión de la
porción media del menisco.
Valoración. Si existe lesión del ligamento cruzado, se
Observación. Si se prosigue la extensión de la pierna produce un desplazamiento de la tibia respecto al fémur.
hasta la posición 0°, se efectúa la prueba de Bragard. En El final del movimiento debe ser suave y fluido, es decir,
rotación interna, con una extensión lenta de la sin golpes (sacudidas) bruscas. Si el desplazamiento
articulación de la rodilla (observación del estado del resulta en un margen de 3 mm, se habla de estabilidad
menisco interno) recibe el nombre de signo de Fouche. completa, y si aparece con un margen superior a 5 mm,

88

de estabilidad relativa (debida, probablemente, a una
hiperextensión del ligamento cruzado anterior). Puede
detectarse una lesión del ligamento cruzado cuando el
movimiento brusco es mínimo o nulo. Si se produce un
movimiento del cajón de más de 5 mm, es útil efectuar la
prueba en el lado contrario para descartar una laxitud de
los ligamentos articulares. Un resultado positivo de la
prueba de Lachmann indica claramente insuficiencia del
ligamento cruzado anterior.
Prueba del Cajón Anterior
Prueba pasiva del cajón anterior para comprobar la
estabilidad del ligamento cruzado anterior.
Procedimiento. El paciente se encuentra en decúbito
supino con la articulación de la cadera flexionada 45° y la
de la rodilla 90°. Con las nalgas, el clínico fija el pie del
enfermo en la posición de rotación deseada y sujeta la
cabeza de la tibia con ambas manos, que con la
musculatura flexora relajada tracciona en dirección
ventral. La prueba se realiza en posición neutral o en
rotación externa de 15° del pie para verificar la
inestabilidad anterointerna, y en rotación interna de 30°
para verificar la inestabilidad anteroextema.
EXTREMIDAD INFERIOR
Valoración. Si existe insuficiencia crónica del ligamento
cruzado anterior, se puede palpar un cajón anterior, es
decir, un desplazamiento ventral de la tibia, mediante un
movimiento suave.
En las lesiones recientes, la exploración del cajón anterior
en flexión de 90° suele ser negativa, dado que los
pacientes a menudo no alcanzan este ángulo de flexión
de forma indolora y efectúan una contracción refleja.
Además, la mayoría de las roturas tendinosas parciales o
totales tienen lugar de manera combinada, de modo que
las roturas parciales se pueden extender interna o
externamente con la maniobra del cajón anterior. El dolor
a la exploración puede provocar falsos negativos en el
examen del cajón anterior, simulando una aparente
estabilidad.
89
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
Especialmente en las lesiones recientes debe
considerarse la prueba en flexión (prueba de Lachmann).
Si existe una lesión ligamentosa crónica, el signo principal
del cuadro clínico es la inestabilidad, de modo que la
funcionalidad del cajón anterior en 90° es indolora y
eficaz.
Prueba del Cajón Posterior
Procedimiento. La prueba del cajón posterior se lleva a
cabo en flexión y en subextensión, al igual que la del cajón
anterior, pero en traslación posterior con rotación
neutra, interna o externa de la pierna.
90
Valoración. La inestabilidad posterolateral aislada indica,
en posición próxima a la extensión (posición de
Lachmann), su máxima traslación, y en flexión (90°), su
máxima rotación posterolateral y su mínimo cajón
posterior. En la lesión aislada del ligamento cruzado
posterior, la máxima traslación posterior se produce en
flexión; una traslación posterolateral no puede
detectarse ni en flexión ni en posición próxima a la
extensión.
Si las estructuras ligamentosas pasterolaterales y el
ligamento cruzado posterior son insuficientes, en todos
los grados de flexión se observa un aumento del cajón
posterior, rotación externa y abertura articular (bostezo
articular) lateral.
Prueba de Hiperextensión
Procedimiento. El paciente se encuentra en decúbito
supino. Ambas piernas se levantan suspendidas por los
pies, quedando el cuádriceps a tensión.
 EXTREMIDAD INFERIOR

Está formado por la intersección del eje diafisario del

fémur con el de la tibia, el cual es de 170 – 175°.

Angulo Condilodiafisario del fémur

Relación existente entre el eje mayor de los cóndilos y
medir la intersección con el eje de la diáfisis del fémur. Su
valor normal es de aproximadamente 130°.

Valoración. En caso de inestabilidad posterolateral

aparece hiperextensión en aducción (varo) de la rodilla,
mientras la tibia rota externamente de forma simultánea.

Observación. Para una mayor claridad de la rotación

externa y la hiperextensión, es posible efectuar la prueba
en un lado del cuerpo, guiando la rodilla desde una ligera
flexión hasta la extensión. Con la mano colocada en la
parte dorsolateral puede palparse la caída y la leve
rotación externa de la parte proximal de la tibia.
Línea de Blumensaat
Mediciones Radiográficas En la radiografía lateral es posible encontrar una delgada
condensación lineal que está situada en la base de los
Angulo Femorotibial cóndilos femorales y que corresponde al techo de la

91
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
escotadura intercondílea. Se traza una línea que continúe
la condensación ósea que acaba de describirse, la cual, al
proyectarse hacia adelante, debe ser tangencial al polo
distal de la rótula. Si el polo distal está por encima de
dicha línea, se trata de una rótula alta; si queda por
debajo, se trata de una rótula baja.
Indice de Insall – Salvati
Método basado en el hecho de que el ligamento o tendón
rotuliano es inextensible, es decir, no es elástico; su
longitud determina la posición de la rótula, en virtud de
que el sitio de inserción del mencionado tendón en la
tibia es constante. Insall y Salvati efectúan las siguientes
mediciones en la radiografía lateral de la rodilla con
92
flexión de 30°, que es la posición en la que el tendón
rotuliano está en tensión:
• Longitud del tendón. Distancia que existe entre el
polo distal de la rótula, en su superficie articular, y la
escotadura que se encuentra justamente por encima
de la tuberosidad anterior de la tibia.
• Longitud de la rótula. Distancia que media entre los
dos polos de la rótula (la línea o eje más largo).
• Anchura de los cóndilos femorales al nivel de la línea
de Blumensaat. Se mide la anchura de ambos
cóndilos femorales al nivel de la línea de Blumensaat
y se promedian.
• Altura de inserción del tendón rotuliano. Distancia
perpendicular al plano de la superficie articular de los
cóndilos tibiales que va al sitio de inserción distal del
tendón de la rótula.
• Cociente longitud del tendón/longitud de la rótula
(LT/LR). La longitud del tendón es casi igual a la
longitud de la rótula. Su valor normal promedio es de
1.02.
• Cociente longitud de la rótula/anchura
condilofemoral (LR/CFLB). Ambas mediciones son
casi iguales. Su valor promedio es de 0.95.
 EXTREMIDAD INFERIOR

• Cociente longitud del tendón/altura de inserción que

la mitad de la longitud del tendón rotuliano. Su valor
promedio es de 1.85.

• Tipo I: Extraarticular.
Para fines prácticos, la longitud de la rótula se considera • Tipo II: Intraarticular.
de igual tamaño que la longitud del tendón rotuliano o, o Tipo IIA: Fractura extraarticular femoral con
por lo menos, la longitud del tendón no debe exceder en fractura homolateral del platillo tibial.
20% a la de la rótula. o Tipo IIB: Fractura intraarticular del fémur
distal con fractura homolateral
Clasificaciones y Lesiones Especiales extraarticular tibial.
o Tipo IIC: Fractura intraarticular homolateral
Clasificación de Fraser tanto del fémur distal como del platillo
Clasificación para las rodillas flotantes. tibial.

93
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

Clasificación de Schatzker Fractura

separación Pacientes mayores > 40
II hundimiento de años. Fuerza de torsión
meseta tibial lateral + sobrecarga axial
externa
Pacientes osteoporóticos.
Hundimiento
Baja energía. Hundimientos
central puro de
III posterior o anterior más
meseta tibial
inestables que hundimiento
externa
central
Fracturas de Alta energía (sobrecarga
IV meseta tibial axial + varo). Asocia lesiones
interna ligamentosas
Fracturas Alta energía. Lesiones
V
bicondileas asociadas
Fracturas con
Alta energía. Lesiones
VI disyunción epifiso
asociadas vasculonerviosas
diafisarias
Fractura
En pacientes jóvenes – Clasificación de Ahlback (Gonartrosis)
separación pura
I adultos. Traumatismos de
de meseta tibial
baja energía (valgo forzado) Criterios Diagnósticos:
externa
• Clínicos:
o Dolor en la rodilla
o Crepitaciones en el movimiento activo

94
 EXTREMIDAD INFERIOR

o Rigidez matutina menor de 30 minutos
o Edad mayor de 38 años
• Radiológicos:
o Disminución del espacio articular
o Osteofitos
o Esclerosis subcondral
o Quistes
I Disminución del espacio articular
II Obliteración del espacio articular
III Compresión ósea ligera (< 5 mm)
IV Compresión ósea moderada (5 – 10 mm)
V Compresión ósea severa (> 10 mm)
Fractura de Segond
descrito asociada a rupturas del ligamento cruzado
posterior. Por ello, ver estas fracturas obliga a hacer una
RM para valorar los daños de los ligamentos cruzados y
meniscos.
La radiografía muestra un fragmento óseo elíptico
adyacente al platillo tibial lateral (flecha) que se debe a
una arrancamiento en la inserción del ligamento colateral
externo. Los arrancamientos más frecuentes observados
en un estudio anteroposterior de rodilla son: 1) espinas
tibiales para el ligamento cruzado anterior; 2) el margen
lateral de la meseta tibial para el ligamento colateral
externo (fracturas de Segond); y 3) la cabeza del peroné
para el tendón del bíceps femoral.

En las fractura de Segond, producidas por arrancamiento

de la inserción tibial del ligamento capsular lateral de la
rodilla, se observa un fragmento elíptico de hueso
paralelo al margen lateral de la meseta tibial que se
asocia de forma casi patognomónica con rupturas del
ligamento cruzado anterior y de menisco. En la fractura
de Segond opuesta, producida por arrancamiento en la
zona de inserción tibial del ligamento colateral interno de
la rodilla, se observa un fragmento elíptico de hueso
paralelo al margen medial de la epífisis tibial y se ha

95
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

Tobillo y Pie
Exploración Física • Zona III. Maléolo medial: Ligamento deltoideo,
tendón del tibial posterior, tendón del músculo flexor
Palpación de los Huesos largo común de los dedos, tendón del flexor largo del
• Superficie Medial: Cabeza del 1° MTT y articulación hallux, arteria y nervio tibial posterior, vena safena
MTF, 1° articulación Metatarsocuneiforme, interna.
tubérculo del escafoides, cabeza del astrágalo, • Zona IV. Dorso del Pie entre los Maléolos: Tendón del
maléolo medial, apófisis menor del calcáneo, tibial anterior, tendón del extensor propio del hallux,
tubérculo medial del astrágalo. tendón del extensor común de los dedos del pie,
• Superficie Lateral: Quinto MTT y 5° articulación MTF, arteria dorsal del pie.
calcáneo, tubérculo peroneo, maléolo lateral. • Zona V. Maléolo Lateral: Ligamento
• Región del Seno Astragalino: Cópula del astrágalo, peroneoastragalino anterior, ligamento
articulación tibioperonea inferior. peroneocalcáneo, ligamento peroneoastragalino
• Área del segmento posterior del Pie: Cópula del posterior.
calcáneo, tubérculo medial. • Zona VI. Seno Tarsiano: Músculo del extensor corto
• Superficie Plantar: Huesos sesamoideos, cabezas de de los dedos del pie.
los MTT. • Zona VII. Cabeza del 5° MTT.
• Zona VIII. Calcáneo: Bolsa retrocalcánea, bolsa del
Palpación de los Tejidos Blandos calcáneo.
• Zona I. Cabeza del 1° MTT. • Zona IX. Zona Plantar del Pie: Aponeurosis plantar.
• Zona II. Tubérculo del Escafoides y Cabeza del • Zona X. Dedos del Pie.
Astrágalo.

96
 EXTREMIDAD INFERIOR

Arcos de Movilidad

Pruebas Especiales

Prueba de compresión de Gansslen

Aclaración del dolor en el antepie.

Procedimiento. Las cabezas metatarsianas se fijan entre

los dedos que se sitúan en la cara plantar y el dedo pulgar,
que se sitúa en la cara dorsal. Con la otra mano se efectúa
una compresión lateral en pinza sobre la primera y la
quinta cabezas metatarsianas en el antepie.
Valoración. La aparición de dolor entre las cabezas
metatarsianas, con irradiación frecuente a los dedos

97
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
contiguos cuando se efectúa esta prueba de compresión
lateral bidigital, se observa en la neuralgia de Morton
(neuroma interdigital doloroso) y en el pie plano
considerable (en procesos irritativos de la cápsula
articular).
Prueba de Thompson
Indica rotura del tendón de Aquiles.
Procedimiento. El paciente se encuentra en decúbito
prono sobre la mesa de exploración, con los pies colgando
de un extremo. El clínico sujeta con una mano la
pantorrilla afecta y efectúa una compresión fuerte sobre
la musculatura.
98
Valoración. Al presionar sobre la musculatura de la
pantorrilla debe provocarse una flexión plantar rápida y
pasiva. Si no se produce, es indicativo de rotura del
tendón de Aquiles. La reacción a la prueba en la rotura
parcial del tendón no siempre es clara y depende del
grado de rotura. Con rotura del tendón de Aquiles es
imposible el apoyo sobre las puntas de los dedos del pie
afecto: no hay reflejo aquilea.
Observación. Esta prueba puede efectuarse en decúbito
prono con la rodilla en flexión de 90°. En esta posición, el
clínico sujeta con ambas manos la pantorrilla y efectúa
una compresión fuerte de la musculatura. La pérdida de
la flexión plantar sugiere una rotura del tendón de Aquiles
(prueba de Simmond).
Signo de Hoffa
Indica rotura antigua del tendón de Aquiles.
Procedimiento. El paciente se encuentra en decúbito
prono con los pies colgando de un extremo de la mesa de
exploración. El clínico realiza una extensión dorsal de
ambos pies.

Valoración. Si existe una rotura antigua del tendón de
Aquiles, éste muestra una tensión reducida y el pie puede
continuar extendiéndose dorsalmente en comparación
con el contralateral. En una prueba complementaria se
pide al paciente que coloque los pies como si estuviera
andando de puntillas. Cuando el tendón de Aquiles está
roto, no es posible adoptar la postura de marcha de
puntillas.
Prueba de estabilidad del tobillo
Procedimiento. El paciente se encuentra en decúbito
supino. Con una mano, el clínico sujeta la parte posterior
EXTREMIDAD INFERIOR
de la pierna próxima a los maléolos; con la otra sujeta la
parte media del pie por la parte externa y mediante un
movimiento de supinación valora la abertura articular.
Para examinar el aparato ligamentoso interno el clínico
sujeta la parte media del pie por la parte interna y
mediante un movimiento de pronación valora la abertura
articular en su vertiente interna (medial).
La articulación del tobillo consta de una articulación
superior (tibioperoneoastragalina) y una inferior
(astragalocalcánea o subastragalina). Son articulaciones
complejas relacionadas funcionalmente; la inferior está
en contacto con la articulación proximal metatarsiana
(articulación de Chopart). Tanto interna como
externamente, una parte de los ligamentos laterales
cruzan sobre ambas articulaciones y una parte solamente
sobre la superior.
La articulación superior se acompaña de fuertes
estructuras ligamentosas: peroneos (externos),
ligamentos peroneoastragalino anterior,
calcaneoperoneo y peroneoastragalino posterior; y
tibiales (internos), ligamento deltoideo.
99
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
El movimiento hacia arriba de la parte anterior del pie
constituye una flexión dorsal y el movimiento hacia abajo,
una flexión plantar. La magnitud de este movimiento
presenta muchas diferencias individuales. En la
articulación inferior es posible efectuar movimientos de
pronación/supinación, de manera similar a la mano. La
elevación del margen interno del pie se denomina
supinación y la del externo, pronación.
Valoración. La lesión de uno de estos ligamentos conduce
a inestabilidad y a aumento de la abertura de la interlínea
articular lateral y medial. Si la supinación está
aumentada, debe sospecharse una lesión de los
ligamentos peroneoastragalino anterior y lo mueve por la parte superior de la articulación en
100
calcaneoperoneo. Si la pronación está aumentada, puede
tratarse de una alteración del ligamento deltoideo. Las
lesiones por alteraciones en el movimiento de supinación
son las lesiones de la articulación del tobillo más
frecuentes y afectan casi siempre el ligamento
peroneoastragaJino anterior. Los niños suelen mostrar
mayor movilidad de esta articulación, que no debe
confundirse con una lesión ligamentosa. Por esta razón es
necesario comparar cada lado de ambos pies. Para
detectar lesiones de la cápsula y los ligamentos, en
especial en la articulación del tobillo superior, las
radiografías son de gran utilidad. Se realizan tras
esfuerzos de pronación, supinación, en posición media
del pie y en posición de cajón anterior y posterior.
También es necesario compararlas con las del lado
contrario.
Prueba del Cajón
Exploración de la estabilidad de la parte superior de la
articulación del tobillo.
Procedimiento. El paciente se encuentra en decúbito
supino. El clínico fija con una mano la tibia dorsaImente y
con la otra sujeta la parte media del pie. A continuación

dirección dorsal y mantiene fija la tibia con la otra mano.
En un segundo momento, sujeta la tibia por la cara
ventral y el pie desde atrás, por el hueso calcáneo.
Mientras mantiene fija la libia con la mano, mueve el pie
en dirección ventral.
Valoración. La exploración debe efectuarse
comparativamente en ambos lados. Si existe una rotura
del ligamento lateral por la parte superior de la
articulación del tobillo se observa mayor movilidad del
pie por esta articulación (hacia delante si existe rotura del
ligamento lateral anterior y hacia atrás si la lesión se sitúa
en los ligamentos laterales posteriores).
EXTREMIDAD INFERIOR
Signo de Tinel
Indica síndrome del túnel tarsiano.
Procedimiento. El paciente se encuentra en decúbito
prono con la articulación de la rodilla flexionada 90°. Con
el martillo de reflejos, el clínico golpea el nervio tibial por
detrás del maléolo interno.
Valoración. La presencia del dolor y disestesias en la
planta del pie indican un síndrome del túnel tarsiano. En
esta enfermedad se aprecia una lesión crónica del nervio
en el maléolo interno y por debajo del retináculo de los
músculos flexores. Puede palparse el nervio detrás del
maléolo interno, lo que ocasiona dolor. Si existe una
101
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
lesión avanzada del nervio, pueden apreciarse déficit
sensitivos en la zona de inervación plantar, así como
paresias y atrofia de los músculos de la planta del pie.
Mediciones Radiográficas
Angulo Bimaleolar
Ángulo formado por la intersección de la línea que une el
vértice de ambos maléolos con el eje diafisario de la tibia.
El valor normal de este ángulo es de 82 ± 4°, con menos
de 2° de diferencia en relación con el tobillo opuesto; este
ángulo recibe también el nombre de ángulo talocrural.
Valgo fisiológico del Peroné
El maléolo peroneo tiene una angulación en valgo a lo
largo de su eje longitudinal en el nivel de la zona
102
transindesmal. Su eje longitudinal forma, con el eje
diafisario del peroné, un ángulo de seno lateral con valor
normal de 15°.
Líneas de Merle D’Aubigné
Merle D’Aubigné llama T a la distancia que hay entre los
dos tubérculos de la tibia (anteromedial y
posteromedial); E es la superposición del peroné a la
tibia; C es el espacio claro entre el peroné y el tubérculo
posteromedial de la tibia. Con estos datos establece la
siguiente ecuación:
T = E + C = 2/3 + 1/3
 EXTREMIDAD INFERIOR

E es igual a 2/3 (entre 8 a 10 mm); C es igual a 1/3 (entre con el segundo. Su valor normal es de 5 a 10° según
1 a 3 mm). Cuando E es igual a C, se sospecha una Montagne, de 9.5° según Houghton, de 8° según Viladot
diastasis tibioperonea. Cuando E es menor que C, se trata y de 8 a 10° según Zlotoff. Este ángulo también se
de una diastasis franca. denomina ángulo del metatarso varo fisiológico.

Angulo Metatarsofalangico del Hallux Ángulos PASA y DASA

Se denomina también ángulo del hallux valgus y está Valores normales de 0 a 8°.
formado por el eje longitudinal del primer metatarsiano y
el eje de la falange proximal del dedo correspondiente.
Mide la desviación en sentido
lateral, es decir, en valgo, del
primer dedo. El valor normal es de
8 a 10° según Lelièvre (1974), en
tanto que Viladot (1975) y
Arandes (1956) mencionaron
hasta 16.7°. Este ángulo también
recibe el nombre de ángulo del
hallux abductus.

Angulo Intermetatarsiano
Está formado por los ejes
longitudinales del primero y
segundo metatarsianos; mide la Angulos de Costa – Bertani – Moreau
desviación medial (en varo) del
primer metatarsiano en relación Ángulo del arco medial

103
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
El ángulo medial y el lateral representan la cúpula o
bóveda plantar. El ángulo del arco medial está formado
por una línea que va desde el punto más inferior del
calcáneo al punto más inferior de la articulación
astragaloscafoidea, y por otra línea que va desde este
último punto al borde inferior del sesamoideo medial
(línea discontínua). Su valor normal es de 115° según
Montagne, o de 128 a 130° según Arandes.
Ángulo del arco lateral
Está formado por la intersección de una línea que va
desde el punto más inferior del calcáneo hasta el punto
más inferior de la articulación calcaneocuboidea, con otra
línea que parte desde este último punto hasta el borde
inferior de la cabeza del quinto metatarsiano (línea
continua). Su valor normal es de 145°.
104
Angulo de Böhler
Está formado por la intersección de una línea que va
desde el punto más elevado de la articulación
calcaneocuboidea hasta el punto más elevado y posterior
de la articulación astragalocalcánea, con otra línea que
parte desde este último punto y es tangente al borde
superior de la tuberosidad del calcáneo. Se forma así un
ángulo de 140 a 160°. Böhler mide el ángulo
complementario por la facilidad de hacerlo así; sus
valores normales oscilan entre 20 y 40°. Dicho ángulo
disminuye en las fracturas del calcáneo y a veces se
vuelve negativo. El ángulo tuberoarticular proporciona un
índice exacto para determinar el tipo y grado de gravedad
de la fractura, evaluar el resultado de la reducción y
pronosticar la evolución de dicha lesión.

Ángulo de Michel De Langre
La basculación de un fragmento tuberositario en una
fractura del calcáneo al nivel talámico puede ocasionar
que el ángulo de Böhler sea normal, por lo que De Langre
utiliza un ángulo formado por una línea que va desde el
punto más posterior de la articulación astragalocalcánea
hasta el punto más anterior de la misma articulación
(corresponde a la línea articular del ángulo de Böhler), y
otra línea que va desde este último punto hasta el punto
más inferior de la articulación calcaneocuboidea.
Este ángulo, normalmente obtuso, se hace recto o agudo
en los casos de fracturas talámicas con hundimiento del
tálamo. En las fracturas retrotalámicas queda sin
modificación, por lo que se utiliza el ángulo de Böhler.
EXTREMIDAD INFERIOR
Ángulo “crucial” de Gissane
Está formado por las vertientes del tálamo con seno
proximal, cuyo valor es de aproximadamente 110°. Así
como el ángulo de Böhler mide el hundimiento talámico,
el ángulo de Gissane corrobora la reducción de dicho
hundimiento.
Clasificaciones y Lesiones Especiales
Criterios de Ruedi y Algower
1. Estabilización del peroné
2. Reconstrucción de la superficie articular de la tibia
3. Aporte de injerto óseo autólogo
4. Fijación con placa de sostén de la tibia
105
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

Clasificación de Ovadia y Beals Tipo V: fractura articular con conminución metafisaria y

epifisaria severa

Clasificación de Danis Weber

A. Infrasindesmal
B. Transindesmal
Tipo I: Sin desplazamiento C. Suprasindesmal
Tipo II: desplazamiento
Tipo III: fractura articular desplazada con varios
fragmentos Clasificación de Lauge Hansen
Tipo IV: fractura articular desplazada con múltiples
fragmentos y gran defecto metafisario

106
 EXTREMIDAD INFERIOR

Supinación – aducción (A) Pronación – Abducción (C1)

Supinación – Rotación externa (B) Pronación – Rotación externa (C)

107
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

Clasificación de Myerson (Modificado de Hardcastle)

• Tipo A (Total incongruencia)

o Desplazamiento en conjunto (lateral o
dorsoplantar) de todos los MTT
• Tipo B (Parcial incongruencia)
o B1: Desplazamiento del primer
metatarsiano hacia medial
o B2: Desplazamiento del 2°, 3°, 4° y 5°
metatarsianos hacia lateral
• Tipo C (Divergente)

108
 EXTREMIDAD INFERIOR

o C1: Parcial desplazamiento lateral del 2° al

5° metatarsianos y medial del 1ro
o C2: Total desplazamiento lateral del 2° al 5°
metatarsianos y medial del 1ro

109
 COLUMNA VERTEBRAL

COLUMNA VERTEBRAL
Columna Cervical
Exploración Física • Superficie posterior: músculo trapecio, ganglios
linfáticos, nervios suboccipitales de Arnold,
Palpación de los Huesos ligamento superior de la nuca

• Superficie anterior: hueso hioides (C3), cartílago Arcos de Movilidad

tiroides (C4-5), primer anillo cricoideo (C6), tubérculo
carotideo (C6)
• Superficie posterior: occipucio, protuberancia
occipital externa, línea superior de la nuca, apófisis
mastoides, apófisis espinosas de las vértebras
cervicales, carillas articulares
• Pruebas activas: flexión y extensión, rotación,
inclinación lateral
• Pruebas pasivas: flexión y extensión, rotación,
inclinación lateral

Palpación de Tejidos Blandos

• Superficie anterior: músculos

esternocleidomastoideos, cadena de ganglios
linfáticos, glándula tiroides, pulsos carotideos,
glándula parótida, fosa supraclavicular

111
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

Exploración Neurológica Nivel Neurológico: C5

Plexo Braquial

Exploración por Niveles Neurológicos

112
 COLUMNA VERTEBRAL

Nivel Neurológico: C6 Nivel Neurológico: C7

113
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

Nivel Neurológico: C8 Nivel Neurológico: D1

114
 COLUMNA VERTEBRAL

Nervios Periféricos Principales Pruebas Especiales

Pruebas de la Prueba de O’Donoghues

Nervio Prueba Motora
Sensibilidad Diferencia el dolor cervical de tipo ligamentoso y el de
Extensión de la Espacio tipo muscular.
muñeca membranoso dorsal
Nervio radial Procedimiento. El clínico mueve de un lado a otro y de
Extensión del entre el pulgar y el
pulgar índice forma pasiva la cabeza del paciente, que se encuentra en
Abducción del Superficie cubital sedestación. A continuación se pide al enfermo que
Nervio cubital mueva la cabeza intentando vencer la resistencia que
dedo meñique distal dedo meñique
Pellizcamiento ofrecen las manos del investigador, que hacen fuerza
del pulgar hacia el lado opuesto.
Oposición del Superficie radial
Nervio mediano Valoración. La aparición de dolor durante movimiento
pulgar distal dedo índice
Abducción del activo, con contracción isométrica de la musculatura
pulgar paravertebral, especialmente ipsolateral, pero también
Superficie lateral del contralateral, es indicativa de disfunción muscular. El
brazo región del dolor durante el movimiento pasivo de las vértebras
Nervio axilar Deltoides cervicales sugiere un trastorno ligamentario o
deltoides en la parte
alta del brazo articular/degenerativo.
Nervio Porción lateral del
Bíceps Prueba de Tracción de la Columna Cervical
musculocutáneo antebrazo
Diferencia dolores radiculares y
ligamentosos/musculares de los dolores de
nuca/hombros/brazos.

115
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

de las molestias radiculares – también en movimientos

Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestación. pasivos de rotación – durante la tracción indica irritación
El clínico toma al enfermo por la mandíbula y el occipucio, de las raíces nerviosas (ocasionadas por los cartílagos
y efectúa una tracción axial en dirección craneal. intervertebrales). Si durante los movimientos de tracción
y de rotación el dolor aumenta de intensidad, debe
pensarse en una alteración de la columna vertebral
cervical del tipo muscular/ligamentosa o
articular/degenerativa.

Prueba de Comprensión de Jackson

Procedimiento. El paciente se
encuentra en sedestación. El
clínico se sitúa detrás del
enfermo, coloca sus manos
encima de la cabeza de éste y la
mueve hacía ambos lados. En una
posición de inclinación lateral
máxima, el clínico efectúa una
presión axial sobre la columna
Valoración. La tracción de la columna vertebral cervical vertebral.
implica una descarga de los cartílagos intervertebrales o
de las raíces nerviosas a modo de segmentos cuando se Valoración. La compresión lateral
producen al mismo tiempo movimientos deslizantes de conduce a un aumento de la
las articulaciones de la columna vertebral. La disminución presión, con carga de los cartílagos intervertebrales y las

116
 COLUMNA VERTEBRAL

zonas de salida de las raíces nerviosas, así como de las Fractura por estallido de Jefferson (C1)
carillas articulares. Al efectuar la presión sobre los
agujeros intervertebrales aparece un dolor periférico, no
circunscrito a segmentos vertebrales, como consecuencia
de cambios en las pequeñas articulaciones vertebrales. Si
se produce una irritación de las raíces nerviosas,
aparecen síntomas de dolor radicular. El dolor localizado
puede ser consecuencia de la distensión de la
musculatura contralateral del cuello.

Clasificaciones y Lesiones Especiales

Clasificación de Severidad de Esguince Cervical de Quebec

• 0: No existen molestias en el cuello, no existen signos
físicos
• I: Dolor cervical, rigidez o molestias vagas, no existen Fractura de Anderson y D’Alonzo de Apófisis Odontoides
signos físicos
• II: Molestias cervicales. Signos musculoesqueléticos, • I: Fractura Apical
reducción de movilidad y puntos dolorosos • II: Fractura de cuello
• III: Molestias cervicales y signos neurológicos, • III: Fractura de base y/o cuerpo de apófisis
disminución de reflejos, paresias y déficits
sensoriales
• IV: Molestias cervicales y presencia de fracturas y/o
luxaciones vertebrales

117
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

Fractura de Hangman (del Ahorcado)

Mediciones Radiográficas

La lordosis cervical normal es de 25 a 40°, medida con el

método de cobb.

118
 COLUMNA VERTEBRAL

Columna Lumbar
Exploración Física

Arcos de Movilidad Exploración Neurológica

119
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

Nivel Neurológico: L4 Nivel Neurológico: L5

120
 COLUMNA VERTEBRAL

Nivel Neurológico: S1
Pruebas Especiales

Prueba de Lasegue de “caída de la pierna”

Detecta la presencia de dolor lumbar.

Procedimiento. El paciente se encuentra en decúbito

supino. Se efectúa la maniobra de Lasegue hasta que
aparezca dolor. Desde esta posición, el clínico “suelta la
pierna” del enfermo dejándolo caer, de forma que
retorna a la posición inicial.

121
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

Valoración. Dejar de sujetar la pierna de manera

repentina e inesperada provoca una contracción refleja
de la musculatura dorsal y glútea. En primer lugar se
produce una contracción del músculo psoasiliaco con
tracción de las apófisis espinosas de las vértebras
lumbares. El dolor indica trastornos de la columna
vertebral lumbar (espondiloartrosis, espondilitis o hernia
discal) o de las articulaciones sacroiliacas (signo del
psoas). Es necesario efectuar el diagnóstico diferencial de
un dolor visceral (p. ej., causado por una apendicitis),
dado que en esta prueba puede aumentar su intensidad
de manera considerable.
Valoración. En caso de isquialgia real, es imposible para
Signo de Hoover el paciente elevar la pierna, y presiona fuertemente el
Prueba de simulación de trastornos de columna vertebral talón de la otra pierna contra la camilla. En caso de
lumbar. simulación, el paciente no apoya la pierna contralateral
contra la camilla y con frecuencia refiere no poder elevar
Procedimiento. El paciente se encuentra en decúbito la pierna de ningún modo.
supino y debe levantar la pierna dolorosa mientras el
clínico sujeta por debajo el talón de la otra pierna. Signo de Bragard
Constituye un signo indicativo de síndrome de
compresión radicular; diferencia el signo de Lasegue
verdadero del seudosigno de Lasegue.

122

Procedimiento. El paciente se encuentra en decúbito
supino. Con una mano el clínico sujeta el talón y con la
otra la rodilla por la parte de delante. La pierna
hiperextendida se levanta lentamente. Cuando aparece
dolor ciático (signo de Lasegue), la pierna baja hasta que
este ya desaparece. En esta posición se produce una
flexión dorsal del pie, que origina el típico dolor de
distención ciática.
Valoración. El signo de Bragard positivo indica
compresión radicular entre L4 y S1.
COLUMNA VERTEBRAL
Un dolor sordo e inespecífico en la parte posterior del
muslo y su propagación a la articulación de la rodilla
indica distensión de la musculatura isquiocrural y no debe
considerarse un signo de Lasegue positivo.
La tensión en la pantorrilla puede ser causada por
tromboflebitis, trombosis o contractura del músculo
gastrocnemio.
Con el signo de Bragard puede detectarse una agravación
del estado del paciente, ya que entonces este signo suele
ser negativo.
Prueba de “Marcha de Talones y de Puntillas”
Diferenciación y valoración de un trastorno radicular en
la columna vertebral lumbar.
Procedimiento. Se le pide al enfermo que se mantenga
en bipedestación, primero sobre sus talones y luego de
puntillas y, si es posible, dé algunos pasos.
123
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

• Columna posterior: arco óseo posterior (pedículos,

Valoración. La dificultad o la láminas, apófisis transversas y espinosas) y complejo
imposibilidad de mantenerse o ligamentario posterior.
andar de puntillas indica una
lesión de S1; la dificultad o la
imposibilidad de mantenerse o
andar sobre talones sugiere una
lesión de L4/L5.

Clasificaciones y Lesiones Especiales

Clasificación de Denis

La estabilidad y funcionalidad de la columna vertebral

está sustentada en la existencia de tres pilares unidos en
una sola unidad funcional.
• Columna anterior: hemicuerpo vertebral anterior,
hemidisco anterior, ligamento longitudinal anterior. El compromiso de 2 o más pilares compromete la
• Columna media: hemicuerpo vertebral posterior, estabilidad de la columna vertebral.
hemidisco posterior, ligamento longitudinal
posterior.

124
COLUMNA VERTEBRAL

125
 ANILLO PÉLVICO

ANILLO PÉLVICO
Exploración Física
Prueba de Patrick
Distingue los trastornos de la articulación coxofemoral y
los de la articulación sacroilíaca (valoración del estado
tensional de la musculatura de los aductores).

Procedimiento. El paciente se encuentra en decúbito

supino, mantiene una pierna estirada y flexiona la otra
por la articulación de la rodilla. El maléolo externo de la
pierna flexionada se sitúa encima de la rótula de la pierna
extendida.

La prueba puede efectuarse también situando el pie de la

pierna flexionada en la parte interna de la rodilla de la
otra pierna. A continuación se deja caer o se presiona
hacia fuera la pierna flexionada. La pierna extendida debe
sujetarse a la altura de la pelvis con el fin de evitar un
movimiento conjunto.
Valoración. Generalmente, la rodilla de la pierna en
abducción llega casi a la camilla. Hay que medir la
distancia entre la rodilla y la camilla y compararla lado a
lado. En el lado en que el signo de hiperabducción es
positivo, el movimiento se encuentra reducido, los

127
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

músculos aductores tensos y el paciente nota dolor flexionadas. En esta posición se efectúa la hiperextensión
cuando a partir de la posición de abducción, se procede a del miembro inferior afecto.
continuar la abducción de la pierna.

Paralelamente a la valoración del estado tensiona) de los

músculos aductores debe determinarse si el
acortamiento de la musculatura aductora se debe a una
articulación coxofemoral dolorosa (detención débil del
movimiento) o a un bloqueo sacroilíaco. Una limitación
del movimiento de la articulación sacroilíaca (detención
brusca del movimiento) o un bloqueo de la columna
lumbar pueden ocasionar un signo de Patrick positivo. Valoración. Si existe una disfunción de la articulación
sacroilíaca, la hiperextensión de la pierna conduce a un
Signo de Gaenslen movimiento de esta articulación, con lo que aparece
Prueba funcional de la articulación sacroilíaca. dolor o aumenta su intensidad si ya existía previamente.

Procedimiento. El paciente se encuentra en decúbito Pruebas de Estabilidad del Anillo Pélvico

supino con el lado doloroso lo más cerca posible del
clínico. Con el fin de fijar y estabilizar la posición de la
columna vertebral lumbar, el paciente efectúa una flexión
máxima de la rodilla y la cadera del miembro
contralateral sobre el tronco. El medico guía la extensión
de la pierna dolorosa. La prueba puede efectuarse con el
paciente tumbado del lado «sano», con la rodilla y cadera
Verneuil. Se realiza la compresión concéntrica de los
huesos ilíacos para comprobar la estabilidad rotatoria.
Gosselin. Se realiza la abducción prudente de la
extremidad contralateral la lesión.
Larrey. Compresión excéntrica de los ilíacos para
comprobar estabilidad anteroposterior de la pelvis.

128
 ANILLO PÉLVICO

Estudio Imagenológico
Rx AP Simple

Marcas anatómicas de referencia: pared o borde anterior,

pared o borde posterior, techo acetabular, línea
ilioisquiática, línea iliopectínea, gota de lágrima.

129
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

Proyecciones de Tile

Rx de Entrada (Inlet). Se realiza con una inclinación

cefalocaudal de 40°. Sirve para valorar las rotaciones en
el plano horizontal, los desplazamientos posteriores
anteroposteriores y las alas sacras.

Rx de Salida (Outlet). Se realiza con una inclinación

caudocefálica de 40°. Sirve para valorar el cuerpo del
sacro, los desplazamientos verticales, los forámenes
sacros y las articulaciones sacroilíacas.

130
 ANILLO PÉLVICO

Proyecciones de Judet

Rx Oblicua Interna u Obturatriz. Se obtiene colocando al

paciente en rotación interna de 45º mediante la elevación
de la cadera afectada. Su articulación queda centrada
próxima al rayo. Esta es la proyección ideal para valorar
fracturas de la pared posterior, luxación de la cabeza
femoral y fracturas de la columna anterior. El ala del ilíaco
se proyecta en un plano perpendicular a la cara interna
del mismo, por lo tanto, cuando existe una fractura de

131
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

ambas columnas, se observa el desplazamiento óseo por

encima del techo acetabular, que forma el “signo de la
espuela”. En esta proyección también se reconoce muy
bien el “signo de la gaviota”, que se produce por el
desplazamiento externo del fragmento óseo en las
fracturas de la pared posterior del acetábulo.

Rx Oblicua Externa o Alar. Se obtiene colocando al

paciente en rotación externa de 45º mediante la

132
 ANILLO PÉLVICO

elevación de la cadera sana. La articulación de la cadera

afectada queda lejos del rayo, el cual se centra entre la
espina ilíaca anterosuperior y la línea media. Esta es la
proyección ideal para valorar fracturas de la pared
anterior y fracturas de la columna posterior. Además, se
observa en su totalidad el ala ilíaca, por lo que se
identifican con facilidad los trazos de fractura que se
extienden hacia la misma.

133
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

Clasificaciones y Lesiones Especiales

Clasificación de Marvin Tile – Pennal A3.1 Fractura de coxis o luxación
sacrococcígea
A. Estables A3.2 Fractura transversa de sacro no
desplazada
A3.3 Fractura transversa de sacro desplazada

B. Parcialmente estables (Inestables en rotación, con

estabilidad vertical)

A.1 Avulsiones
A1.1 Espina iliaca anterosuperior
A1.2 Espina ilíaca anteroinferior
A1.3 Espina del pubis
A.2 Ala iliaca o anillo pélvico con poco
desplazamiento B1 “Libro abierto”, inestable por apertura en
A2.1 Aislada del ala ilíaca rotación externa
A2.2 Estables sin desplazamiento o con poco B1.1 <2,5cm de diástasis anterior
desplazamiento del anillo pélvico B1.2 >2,5cm de diástasis anterior
A2.3 Lesión aislada del anillo anterior B2 Compresión lateral, inestable en rotación
A.3 Transverso de sacro o de coxis interna
B2.1 Anterior y posterior ipsilateral

134
 ANILLO PÉLVICO

B2.2 Anterior y posterior contralateral, junto C1.3b A través de los forámenes

con rotación superointerna (asa de balde) C1.3c Medial
B3 Con afectación bilateral tipo B C2 Bilateral, uno tipo B y otro tipo C
B3.1 Ambos B1 C3 Bilateral, ambos tipo C
B3.2 Ambos B2
B3.3 Combinada B1 y B2 Clasificación de Young y Burgess
Según el mecanismo de lesión.
C. Inestables (Inestables en rotación y verticalmente,
que compromete complejo sacroilíaco) I. Compresión anteroposterior
II. Compresión lateral
III. Cizallamiento vertical
IV. Combinado complejo

Clasificación de Denis

C1 Unilateral
C1.1 Fractura del ala ilíaca
C1.2 Disyunción o luxofractura sacroilíaca
C1.2a Junto con fractura de ilíaco
C1.2b Disyunción pura
C1.2c Junto con fractura de sacro 1. Fractura a nivel de ala sacra
C1.3 Fractura de sacro 2. Fractura transforaminal
C1.3a Lateral 3. Fractura a nivel de cuerpo

135
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

Clasificación de Judet y Letournel G. Fractura transversa y de la pared posterior

H. Fractura en T
Elementales o simples I. Fractura hemitransversal posterior más fractura de
la columna anterior
J. Fractura de ambas columnas

Clasificación AAOS de los Defectos Acetabulares

• Tipo I: Segmentario
A. Fractura de la pared posterior • Tipo II: Cavitario
B. Fractura de la columna posterior • Tipo III: Combinado
C. Fractura de la pared anterior • Tipo IV: Discontinuidad Pélvica
D. Fractura de la columna anterior o Tipo IVa. Defecto óseo leve segmentario o
E. Fractura transversa únicamente cavitario.
o Tipo IVb. Defecto óseo moderado-grave o
Complejas pérdida combinada de hueso.
o Tipo IVc. Defecto asociado con irradiación
pélvica previa.
• Tipo V: Artrodesis de Cadera

F. Fractura de la columna y pared posterior

combinadas

136

Clasificación Paprosky de Defectos Acetabulares
• Tipo I: Existe un reborde acetabular intacto son
ausencia de migración o mínima migración a superior
o medial. La lágrima y el isquion están intactos. Se
podrá tratar con un cotilo hemiesférico no
cementado (atornillado) y posiblemente con hueso
esponjoso para rellenar pequeños defectos.
• Tipo IIA: Minimo aumento en la destrucción ósea,
pero cualquier migración superior es menor de 3 cm.
ANILLO PÉLVICO
De igual modo, se podrá tratar con un cotilo
hemiesférico no cementado (atornillado) y
posiblemente con hueso esponjoso para rellenar
pequeños defectos.
• Tipo IIB: Mayor distorsión del reborde superior
(defecto del techo pequeño, superolateral, de menos
de 1/3 del reborde acetabular) pero menos de 3 cm
de migración superior. El lecho proporciona soporte
y la lisis en la lágrima y en el isquion es mínima.
Migración hacia medial pero sin lesionar la pared
medial. Se podrá tratar con un cotilo hemiesférico no
cementado (atornillado) y posiblemente con hueso
esponjoso para rellenar pequeños defectos; en
ocasiones puede ser de utilidad un injerto estructural
superolateral para un defecto segmentario. Sin
embargo, si es preciso el injerto para conseguir
estabilidad nos encontraremos en un defecto tipo 3
por definición.
• Tipo IIC: Similar al tipo 2B con migración medial a la
línea de Kohler y moderada a severa lisis de la
lágrima. El lecho sique permitiendo estabilidad. Es el
caso de un reborde intacto, pero no existe una pared
medial. Tratar con un cotilo hemiesférico
(atornillado) e injerto esponjoso para rellenar los
137
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
defectos. Considerar un injerto óseo estructural a
modo de "galleta medial" ("medial wafer").
• Tipo IIIA: Destrucción del acetábulo superiormente
con más de 3 cm de migración. La línea de Kohler está
intacta, pero existe una moderada lisis isquiática y de
la lágrima. Existe habitualmente un adecuado lecho
para el "ingrowth" o crecimiento del hueso en el
implante; pero el cotilo necesita de algún tipo de
suplemento para conseguir estabilidad. Tratar con un
cotilo no cementado con tornillos con injerto
estructural o cotilo bilobulado. En pacientes de
138
mucha edad se podría plantear implantar el cotilo en
centro de rotación alto o usar una jaula.
• Tipo IIIB: Destrucción del techo significativa con más
de 3 cm de migración superomedial. La línea de
Kohler se ha roto. Existe una lisis grave del isquion y
de la lágrima y probablemente discontinuidad
pélvica. Existe menos de un 40% de hueso nativo
para el ingrowth y el defecto del reborde es de más
de la mitad de la circunferencia. Tratar mediante
osteosíntesis de la discontinuidad, injerto estructural
y cotilo atornillado (metal trabecular) o bien con
técnica Cup Cage.

Displasia del Desarrollo de la Cadera
Cuando hablamos de displasia del desarrollo de la cadera
(DDC) debemos distinguir tres situaciones posibles:
• Displasia
Es una situación en la que existe una alteración del
crecimiento a nivel de las estructuras anatómicas,
incluidas partes blandas de la articulación de la cadera y
de la osificación acetabular y/o femoral. Hoy día se
considera que la displasia acetabular es la consecuencia
de las presiones excéntricas de la cabeza femoral durante
el último mes de gestación.
• Subluxación
En este caso se aprecia que la cabeza femoral no está
reducida concéntricamente, aunque persiste un contacto
entre las superficies articulares de la cabeza y del
acetábulo, si bien en una posición anómala, ya que la
cabeza femoral se suele encontrar ascendida y
lateralizada.
• Luxación
ORTOPEDIA INFANTIL
ORTOPEDIA INFANTIL
Es aquella situación en la que no existe contacto entre las
superficies articulares de la cabeza femoral y acetábulo.
Existen dos tipos de luxaciones:
o Luxación teratológica. Que suele asociarse a
otras malformaciones graves como la
agenesia lumbosacra, anomalías
cromosómicas, trastornos neuromusculares
como la artrogriposis múltiple y el
mielomeningocele, etc. Suele tener lugar en
estadios intrauterinos muy precoces, entre
las semanas doce y dieciocho, existiendo
graves deformidades tanto a nivel de la
cabeza femoral como en el cótilo.
o Luxación típica. Es la que aparece en los
lactantes normales y que suele producirse
en las cuatro últimas semanas del
desarrollo, cuando la articulación ya se ha
desarrollado por completo.
139
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
Etiopatogenia
En la aparición de la DDC pueden intervenir numerosos
factores causales como son la hiperlaxitud ligamentosa,
fuerzas mecánicas, factores obstétricos, factores
ambientales postnatales, influencia genética, etc.
• Laxitud ligamentosa. Un factor básico en la
etiopatogenia de la DDC es la laxitud capsular y
ligamentaria en el período neonatal, pudiendo tener
la misma un origen hereditario, hormonal o
mecánico.
• Factores obstétricos. La DDC es más frecuente en:
o Primíparas.
o Oligohidramnios, ya sea por insuficiencia
renal o por rotura prematura de la
membrana, la presión mecánica a la que se
ve sometido el feto entre el útero y la pared
abdominal puede favorecer la luxación; por
el mismo motivo puede que también sea
más frecuente en los embarazos gemelares.
o Presentación podálica. La incidencia de
presentación podálica en los lactantes con
DDC está entre un 15-17 por 100 según los
autores, mientras que la incidencia de
presentación podálica en la población
140
general es de sólo del 3-4 por 100. No
parece que existan diferencias entre el
parto vía vaginal y la cesárea. En el 80 por
100 de los casos la afección es unilateral, y
de ellos la afectación de la cadera izquierda
(60 por 100) es dos a tres veces más
frecuente que la derecha. Puede que la
forma unilateral izquierda sea más
frecuente debido a que en la presentación
cefálica la mayoría de las veces el feto tiene
su dorso a la izquierda y por tanto la cadera
izquierda al entrar en contacto con el raquis
lumbar materno podría explicar, por causas
mecánicas, su mayor frecuencia de
presentación.
• Sexo. Es de cuatro a seis veces más frecuente en
niñas que en niños.
• Factores hereditarios. Aparecen en el 3 al 12 por 100
de los casos, existiendo una concordancia del 42,7
por 100 para gemelos monocigóticos y del 2,8 por
100 para gemelos dicigóticos.
• Factores ambientales. Existe una mayor frecuencia
de presentación en determinadas áreas geográficas y
que podría estar relacionado con la forma de
transportar a los niños. Y así, en áreas con una baja

frecuencia de presentación es costumbre llevar a los
neonatos con las caderas en flexión y abducción
mientras que en las áreas con alta tasa de
presentación los suelen transportar con las caderas
en extensión y aducción.
• Malformaciones asociadas. Ante la existencia de un
pie bott, un metatarso varo o tortícolis congénita hay
que descartar la presencia de una DDC.
Anatomía Patológica
Existe una alteración de todos los componentes de la
articulación, y cuanto mayor sea el tiempo en el que
permanece luxada la cadera mayor será el grado de
deformación a nivel del acetábulo, porción proximal del
fémur, cápsula y tejidos blandos, pudiéndonos encontrar
los siguientes hallazgos:
ORTOPEDIA INFANTIL
• La cápsula articular aparece distendida, sobre todo a
nivel posterosuperior, pudiendo estar comprimida
en su punto medio por el músculo psoasilíaco, dando
lugar a la formación de una imagen en «reloj de
arena» en la artrografía.
• El ligamento redondo se encuentra aplanado,
elongado e hipertrofiado, mientras que el ligamento
transverso se encuentra ascendido y retraído,
colaborando con el labrum en la dificultad para
reducir la cabeza femoral en el cótilo.
• El acetábulo suele estar deformado y en la mayoría
de los casos se encuentra verticalizado y ovalado, con
un eje mayor que va desde el polo posterosuperior al
anteroinferior; en las caderas teratológicas y en
aquellos casos de diagnóstico tardío el acetábulo
puede estar aplanado por la inhibición del desarrollo
que ocasiona la falta de estímulo continente –
contenido; además puede estar ocupa- do por un
tejido fibroadiposo.
• El limbus o labrum o fibrocartílago acetabular
también está alterado, ya que conforme se luxa la
cabeza femoral hacia arriba el rodete
fibrocartilaginoso muestra una eversión del mismo,
colocándose a modo de delantal e impidiendo la
entrada de la cabeza en la cavidad articular.
141
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
• La cabeza femoral suele perder su esfericidad y se
aplana en sentido posteromedial y junto a esto suele
existir un aumento de la anteversión femoral y un
cuello femoral en valgo, lo que constituye un factor
importante en la inestabilidad de la reducción.
Secundario a la luxación de la cabeza femoral puede
apreciarse la creación de un falso acetábulo como
respuesta al apoyo anómalo de la cabeza femoral.
• En los músculos pelvifemorales se produce una
contractura de los aductores, así como un
acortamiento del glúteo medio y menor debido al
desplazamiento proximal del trocánter mayor,
existiendo también una contractura del psoasilíaco
que puede presionar la cápsula articular adelgazada
y comprimirla hasta llegar a crear una compresión en
la misma que adquiere la configuración de «reloj de
arena».
Diagnóstico
El diagnóstico de la DDC en el neonato se realizará
mediante la exploración clínica dentro del screening
neonatal, y esto es fundamental dado que un diagnóstico
precoz permite realizar un tratamiento precoz,
consiguiéndose con ello un mejor pronóstico de la
142
afección. En la exploración clínica del neonato podemos
apreciar los siguientes hallazgos:
• Una limitación de la abducción por contractura de los
aductores.
• Una asimetría de pliegues. Tiene una mayor validez
la asimetría de los pliegues inguinales que la de los
femorales ya que son un signo más precoz de la
contractura de los aductores que limitan la
abducción. La asimetría de los pliegues y la
oblicuidad pélvica son a menudo causadas por la
contractura en abducción de la cadera contralateral
y no por la contractura en aducción de la cadera
ipsilateral.
• El signo de Ortolani, descrito por primera vez por
LeDamany, es un signo de entrada de la cabeza
femoral desde una posición luxada, apreciándose un
clunk con la abducción progresiva. Esta maniobra se
negativiza en la mayoría de los neonatos en las
primeras 48 a 72 horas.
• La maniobra de Barlow es una prueba que permite
reproducir la luxación al presionar la cabeza femoral
hacia atrás, percibiéndose un clunk de salida en la
cadera luxable mientras que en la cadera subluxable
no sale totalmente del acetábulo y en la cadera

inestable se percibe como un movimiento de catalejo
o telescopaje.
En los niños un tanto mayores se aprecia en la exploración
clínica la existencia de una limitación de la abducción
junto con una contractura de los aductores. También
puede existir un acortamiento del muslo en la DDC
unilateral (signo de Galeazzi o de Allis) y una claudicación
ORTOPEDIA INFANTIL
y Trendelenburg por insuficiencia del glúteo medio en la
subluxación.
Exámenes Complementarios
Una vez realizado el screening neonatal los siguientes
elementos que se pueden utilizar para el diagnóstico de
la DDC son la ecografía, las radiografías e incluso la
artrografía.
Ecografía
La ecografía permite un diagnóstico precoz en el lactante
al visualizarse las estructuras no osificadas al permitir
diferenciar los componentes cartilaginosos del acetábulo
y de la cabeza femoral de otras estructuras blandas, como
son la cápsula, el labrum y los músculos, siendo Graff el
precursor de esta técnica.
Con la ecografía se puede identificar al núcleo de
osificación unas dos semanas antes de que se visualice en
las radiografías. La primera ecografía no debe de
realizarse hasta las 2 a 4 semanas, ya que en estadios muy
precoces puede existir un aumento del porcentaje de
falsos positivos debido a la inmadurez fisiológica y a la
laxitud existente. Con respecto al material ecográfico es
143
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
preferible usar sondas lineales que evitan la distorsión de
las estructuras anatómicas y con una frecuencia lo más
alta posible; en pacientes de hasta 3 meses se suelen usar
transductores de 7,5 MHz, pudiéndose usar
transductores de menor frecuencia, (5 Hz) en los niños de
3 a 6 meses. A partir del año de vida la calcificación del
núcleo de osificación impide la correcta visualización de
las estructuras anatómicas.
La técnica ecográfica más utilizada es la técnica de Graff,
que permite obtener una imagen coronal estática de la
cadera en posición lateral; esta técnica exige la correcta
144
colocación de los puntos de referencia a partir de los
cuales se trazan unas líneas que permiten determinar dos
ángulos, el alfa y el beta, siendo los parámetros
principales:
• Una línea base que une el extremo del acetábulo
óseo con el punto de inserción de la cápsula articular
al periostio y que es paralela al ala ilíaca; el punto
distal del íleon al centro del labrum acetabular; la
línea del labrum acetabular a la línea del techo
acetabular.
• El ángulo alfa, formado entre la línea acetabular y
base mide el grado de formación del extremo óseo
del acetábulo y la concavidad de la fosa acetabular, o
sea, el grado de oblicuidad del cótilo. El ángulo alfa
debe de ser mayor de 60°; un ángulo menor de 60°
es patológico, indicando un acetábulo poco profundo
u oblicuo, y cuanto menor sea el ángulo mayor será
la displasia.
• El ángulo beta está formado por la línea base y la de
inclinación, reflejando el reborde cartilaginoso y la
proporción de cabeza femoral cubierta por el
acetábulo cartilaginoso. El ángulo beta debe de ser
menor de 55° y un valor mayor de esos 55° indicaría
un desplazamiento lateral de la cabeza femoral.

A partir de los valores de los ángulos alfa y beta existe una
clasificación de Graff de la DDC en cuatro grupos:
• Grupo I o cadera madura. Donde alfa es mayor de 60°
y beta menor de 55°.
• Grupo II u osificación retrasada. Existe un reborde
acetabular aumentado debido al aumento del
cartílago hialino, existiendo una posición
concéntrica, presentando un ángulo alfa entre 44 –
60° y beta entre 55 – 77°; a su vez se puede subdividir
en dos subgrupos, el grupo II-A, en el que existe una
inmadurez fisiológica (hasta los tres meses de edad),
y el grupo II-B, que es a partir de los tres meses de
edad.
• Grupo III. Donde existe un retraso importante de la
osificación, presentando un ángulo alfa menor de 43°
y beta mayor de 77°; también se divide en dos
subgrupos, el grupo IIIA, en el que la cabeza se
encuentra desplazada pero sin que existan anomalías
estructurales, ya que existe un cartílago hialino
normal con ecogeneicidad normal y el grupo IIIB, en
el cual existen alteraciones estructurales por
alteración del cartílago hialino, presentando una
ecogeneicidad disminuida.
• Grupo IV. Donde la cabeza está completamente
luxada, siendo su ángulo alfa menor de 37°. También
ORTOPEDIA INFANTIL
existen otras técnicas ecográficas que permiten
realizar estudios dinámicos en el diagnóstico de la
DDC.
Radiología
La radiología simple nos aporta datos indirectos sobre la
situación de la cabeza femoral en el cótilo hasta que tiene
lugar el completo desarrollo del núcleo cefálico, lo cual
suele ocurrir aproximadamente al cuarto mes de vida, y
para ello es de utilidad una serie de referencias basadas
en la tríada descrita por Putti: el aplanamiento del
acetábulo con engrosamiento y oblicuidad del techo, el
desplazamiento de la cabeza femoral hacia arriba y afuera
y el retraso del desarrollo del núcleo de osificación. En las
niñas el núcleo de osificación aparece unos dos meses
antes que en los niños (a los cuatro meses en las mujeres
y a los seis en los varones). Las referencias radiológicas en
una radiografía anteroposterior de pelvis son las
siguientes:
145
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
• Línea de Menard – Shenton. Es una línea virtual que
• Índice acetabular. Es el ángulo formado entre la línea
• Línea de Hilgenreiner. Es una línea horizontal que
une el punto más inferior de ambos ilíacos a nivel del
cartílago trirradiado o en Y.
• Línea de Perkins. Es una línea vertical que es
perpendicular a la línea de Hilgenreiner y que parte
del borde superior del acetábulo.
• Cuadrante de Ombredanne. Se obtiene del cruce de
las líneas de Hilgenreiner y de Perkins; en una cadera
normal el núcleo epifisario femoral debería de
localizarse en el cuadrante inferointerno; en el caso
de una subluxación se localizará en el cuadrante
146
inferolateral, mientras que en la luxación completa
se localiza a nivel superoexterno.
surge de la prolongación del arco interno del cuello
femoral con el borde interno del agujero obturador
de la pelvis, existiendo una interrupción de dicha
línea en el caso de las caderas luxadas.
de Hilgenreiner y la línea que va desde el borde
superoexterno del acetábulo al borde inferior del
iliaco a nivel del cartílago en Y; el valor del índice
acetabular en un recién nacido debe de ser menor de
30° para ir disminuyendo dicho ángulo hasta los 20°
en los niños de dos años de edad. Este ángulo será
mayor cuanto más inclinado esté el acetábulo. En los
niños mayores es difícil determinar el índice
acetabular debido a la osificación del cartílago
trirradiado y por eso se utiliza el índice de Sharp, que
es el equivalente al índice acetabular, pero que en
vez de utilizar como línea base la línea de
Hilgenreiner utiliza una línea que une las lágrimas a
nivel del borde superior del agujero obturador; este
ángulo debe de ser menor de 40°. La evolución del
índice acetabular se utiliza como factor pronóstico en
el tratamiento ya que la disminución de este índice

refleja el aumento de la cobertura cefálica. El índice
acetabular mejora rápidamente durante el primer
año tras la reducción; a partir del año el ritmo de
desarrollo acetabular desciende un poco aunque
continúa mejorando con el tiempo, existiendo un
potencial continuo de desarrollo acetabular que se
mantiene durante años tras la reducción.
• Línea de Luther (Línea de Continuidad
Ilioacetabular). Es aquella representada por la
continuidad entre el ala ilíaca y el esbozo acetabular,
sin evidenciar un límite visible entre estas dos
estructuras. Valora la probabilidad de desarrollar
displasia acetabular, ya que la presencia de la misma
es un factor pronóstico positivo.
• Ángulo de Wiberg o ángulo CE (center – edge angle).
Valora la cobertura cefálica y se obtiene localizando
el punto central de la cabeza femoral sobre el cual se
proyecta una línea perpendicular a la línea de
Hilgenreiner y otra línea que, partiendo de ese
punto, se traza tangencialmente al borde
superoexterno del acetábulo. Su valor normal es de
15 – 20° y a medida que la cobertura acetabular
disminuye, el ángulo de Wiberg se va cerrando o
incluso se negativiza. Nos da una idea de la
lateralización de la cabeza femoral y cuanto más
ORTOPEDIA INFANTIL
lateralizada esté el ángulo se hace menor. Este
ángulo es un valor útil en niños mayores de cinco
años y no en niños menores, ya que en ellos es difícil
de definir la cabeza femoral debido a la localización
excéntrica del núcleo de osificación.
Artrografía
Permite determinar el contorno de la cabeza femoral y
comprobar la reducción concéntrica de la misma, así
como proporcionar información sobre la posición de la
cápsula, los ligamentos, el labrum acetabular, etc., y
gracias a ella se han podido identificar los obstáculos
anatómicos para la reducción como son el aspecto
anteromedial de la cápsula articular, el ligamento
transverso acetabular, etc. En la artrografía el limbo se
observa como una estructura en forma de «V» en la parte
superior de la articulación y en el caso de la DDC éste se
encuentra invertido o aplanado entre el techo acetabular
y la cabeza femoral, dificultando la reducción. En
situación normal entre la parte superior del limbo y la
cápsula articular existe un espacio que queda lleno de
contraste, adaptando una forma triangular, el «signo de
la espina», que en el caso de la DDC es menos evidente o
incluso ausente.
147
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es conseguir de una forma
precoz una cadera reducida de un modo estable,
concéntrico, congruente y atraumático, sin interposición
de partes blandas y manteniéndola dentro de una zona
de seguridad que no interfiera en la irrigación normal de
la epífisis hasta que se complete el desarrollo normal de
la cadera. Después de la reducción y restauración de la
presión concéntrica de la cabeza femoral dentro del
acetábulo, el techo de éste se osifica y se vuelve a
desarrollar, especialmente dentro de los dos primeros
años de vida, tiempo en el cual la displasia es reversible
en gran medida. El tratamiento va a depender de factores
tales como si la luxación es típica o teratológica, de la
edad, de la duración de la luxación, etc.
Tratamiento desde el nacimiento hasta los 6 meses
La primera etapa del tratamiento es lograr la reducción
mediante la colocación de la cabeza femoral en el interior
del acetábulo por medio de una flexión de 90° de la
cadera y una abducción de 60 – 70°. Tras la reducción, la
segunda etapa es conservar esa posición fisiológica con
diversos dispositivos, siendo el más habitual el arnés de
148
Pawlik. El arnés de Pawlik es un dispositivo dinámico que
permite el movimiento activo de la cadera dentro de la
zona de seguridad de Ramsey, evitando la aducción
mayor de 35°, la abdución mayor de 75° y manteniendo
la cadera en flexión aproximada de 90 – 120°,
permitiéndose el normal desarrollo del acetábulo y de la
cabeza femoral conforme se mueve la cadera en su
posición reducida (cabeza femoral en flexión y abducción
moderada). El arnés de Pawlik está indicado en lactantes
de hasta 6 meses de edad con DDC + luxación perinatal
típica que pueda reducirse fácilmente con la maniobra de
Ortolani, siendo sus contraindicaciones las siguientes:
lactante mayor de 6 meses, en cuyo caso es preferible
usar otro tipo de órtesis; cuando no se pueda centrar la
cabeza femoral con la cadera en flexión de 90 – 100°; en
la luxación que no logra reducir con la maniobra de
Ortolani; cuando exista una hiperextensión o luxación
congénita de las rodillas, ya que en primer lugar hay que
corregir la luxación de la rodilla; en la artrogriposis,
mielomeningocele, etc. La duración del tratamiento
variará en cada niño con un mínimo de seis semanas o
bien el tiempo de aplicación será igual a la edad a la que
se consigue la estabilidad más dos meses, y durante ese
tiempo se coloca el arnés durante el día y la noche, tras
lo cual pasa a colocarse sólo por la noche. Tras la

aplicación del arnés hay que realizar unas radiografías
para comprobar que la metáfisis femoral proximal está
orientada hacia el cartílago trirradiado, debiendo de
repetirse las radiografías al mes, a los seis y a los doce
meses. Entre las complicaciones del arnés está la lesión
del nervio crural por la flexión excesiva de la cadera y la
necrosis avascular de la cabeza femoral por abducción
excesiva (desde 0 hasta un 28 por 100 de necrosis según
los autores, con una media de un 5 por 100). Salter
propuso una serie de criterios para determinar la
existencia de la necrosis avascular, como son la no
aparición del núcleo de osificación o la falta de
crecimiento del mismo durante uno o más años, el
aumento de la densidad radiográfica y fragmentación de
la epífisis y la existencia de una deformación residual tras
finalizar la osificación. Si tras un plazo de 4 semanas de
tratamiento con el arnés no se consigue la reducción sería
conveniente realizar una artrografía o una ecografía para
determinar cuál podría ser la causa del fracaso. Ante el
fracaso de la reducción con el arnés de Pawlik el siguiente
paso deberá de ser intentar la reducción cerrada y/o
abierta previo período de tracción. Otros tipos de órtesis
son la férula de Von Rosen, la almohada de Frejka, etc.
ORTOPEDIA INFANTIL
Tratamiento de los 6 a los 18 meses
El tratamiento de los casos en los que ha fracasado el
arnés y de aquellos en los ha existido un diagnóstico
tardío exige un período preliminar de tracción
hospitalaria previo a la reducción cerrada y/o abierta
(dicho procedimiento ya no se realiza en nuestro centro).
Con la tracción se pretende alargar a los músculos
pelvifemorales acortados y descender la cabeza femoral
al nivel del acetábulo, siendo el punto final del
tratamiento cuando la cabeza femoral se localiza a nivel
del cartílago trirradiado, no debiendo de superar la
tracción en general las 2 o 3 semanas. Tras la tracción
preoperatoria se realiza una reducción ortopédica bajo
anestesia general, que puede ir acompañada o no, según
las necesidades, de una tenotomía de los aductores,
comprobándose si tras ello la reducción es congruente y
estable de forma clínica y radiológica. Una vez reducida,
el paciente debe de ser inmovilizado en una espica de
yeso con una flexión de 90° y una abducción de entre 30
– 70° durante unas 6 a 8 semanas, pudiendo ser esta
mayor dependiendo de la estabilidad, tras lo cual se
comprobará de nuevo bajo anestesia general la
estabilidad articular, volviéndose a colocar otra vez el
yeso durante otras 6 a 8 semanas. Tras la retirada del yeso
149
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
se continuará el tratamiento con el uso de férulas en
abducción, que se mantendrán continuamente hasta la
edad de la deambulación, pasándose entonces a
colocarse sólo de forma nocturna durante un período de
tiempo. Si a pesar de estas medidas no se consigue
corregir la luxación, o si se produce una reluxación, será
necesario realizar una reducción a cielo abierto, ya sea
por vía medial o anterolateral, con lo que se conseguirán
eliminar los factores que impiden la reducción,
debiéndose de mantener la misma con una espica de
yeso.
El factor fundamental en el tratamiento de la DDC es
conseguir una reducción concéntrica de la cabeza femoral
y, una vez logrado esto el segundo paso será mantener la
reducción y mejorar la estabilidad de la cadera, pudiendo
llegar a ser necesario para ello la realización de
osteotomías femorales o ilíacas para mejorar la
anteversión femoral y la insuficiencia del acetábulo. La
reducción concéntrica de la cabeza femoral en el
acetábulo es el factor más importante para el desarrollo
acetabular normal. A pesar de todo puede persistir una
displasia acetabular residual como secuela del
tratamiento de la DDC.
150
Osteotomías Femorales
Su principal indicación es la existencia de una anteversión
femoral y/o la desviación en valgo, para lo cual suele
realizarse una osteotomía desrotadora y varizante a nivel
intertrocantéreo. La osteotomía varizante está
contraindicada si existe una necrosis total de la cabeza
femoral y si no existe una coxa valga, no siendo
aconsejable realizarla en niños mayores de cuatro años ni
en el caso de que haya existido un cierre prematuro del
cartílago de crecimiento.
Osteotomías Acetabulares
Podemos distinguir entre las siguientes variantes:
• Acetabuloplastias. Se trata de osteotomías
incompletas a nivel del istmo ilíaco con basculación
del techo del cótilo con el fin de mejorar la cobertura
de la cabeza femoral sin disminuir la cobertura
posterior estando indicada cuando existan cótilos
amplios, ovalados y con techo muy oblicuo. Son
osteotomías periacetabulares incompletas, ya que
no llegan a la placa de crecimiento del cartílago en Y,
manteniéndose con injertos. No están indicadas
cuando se ha osificado el cartílago trirradiado debido
a la falta de flexibilidad que se produce. Las más
habituales son la osteotomía periacetabular de Dega

y la de Pemberton, existiendo también otras como
son las de Wagner, la de Eppright, Weston, Lance,
etc.
• Osteotomías de Reorientación. Osteotomía ilíaca de
Salter, doble osteotomía de Sutherland, triple
osteotomía de Steel, etc.
o Osteotomía ilíaca de Salter. Es una
osteotomía a nivel de la línea innominada
que cambia la dirección del acetábulo
dirigiéndolo hacia atrás, abajo y afuera para
rotarlo a través del pivote flexible que
constituye la sínfisis del pubis y la
escotadura ciática mayor, con lo que se
corrige la anteversión del acetábulo. Se
suele colocar injerto, inmovilizándose con
agujas de Kirschner a nivel de la osteotomía
e inmovilizando con yeso durante unas 6
semanas. Existen diversas modificaciones
de la técnica de Salter, como son la
osteotomía de Hall, la de Kalamchi, etc.
o Osteotomía ilíaca doble de Sutherland.
Comprende la osteotomía de Salter y otra a
través del pubis en el espacio que existe
entre la sínfisis y el agujero obturador.
ORTOPEDIA INFANTIL
o Osteotomía ilíaca triple de Steel.
Comprende una primera osteotomía a nivel
del ilíaco similar a la de Salter, una segunda
a nivel de la rama del pubis y una tercera a
nivel del isquion, con lo que se consigue una
buena movilidad del segmento acetabular.
La indicación principal de la osteotomía
triple es la displasia de cadera en un
adolescente, en el que se necesita una
abducción mayor de 25° para retener de
manera concéntrica la cabeza femoral a
nivel del acetábulo. Si la abducción
requerida es menor a 20° se podría intentar
la osteotomía de Salter; si con la abducción
se reduce se puede realizar la osteotomía de
Steel y si no es congruente hacer la de Chiari
• Osteotomías de Agrandamiento del Cótilo. Las
técnicas de cobertura cefálica son técnicas de
salvamento, describiéndose estas dos técnicas:
o Técnica de Shelf. Consigue un techo
extracapsular mediante la incorporación de
un injerto.
o Osteotomía de Chiari. Consigue aumentar la
cobertura cefálica mediante una
osteotomía supraacetabular del ilíaco entre
151
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
la espina iliaca anterosupeior y la
escotadura ciática mayor, realizándose un
desplazamiento medial de la porción distal
de la pelvis. Es una osteotomía de último
recurso.
Complicaciones
El tratamiento de la DDC está sujeto a diversas
complicaciones, dentro de las cuales la más grave y la de
más difícil manejo es la necrosis avascular de la cabeza
femoral, pudiendo ser debida a la excesiva presión de la
cabeza femoral a nivel del cartílago y a la interrupción del
aporte vascular. Existen una serie de clasificaciones para
valorar el grado de necrosis avascular, entre las que
destacan las de:
• Bucholz y Odgen, quienes clasificaron las
alteraciones vasculares según su repercusión en la
epífisis y en el cartílago de crecimiento, distinguiendo
4 tipos:
o Tipo I. Existe una fragmentación temporal
de toda la cabeza femoral, siendo la
reosificación rápida y completa. Se produce
por la oclusión extracapsular de la arteria
152
circunfleja principal. Su pronóstico es bueno
y no necesita tratamiento.
o Tipo II. Existen cambios radiográficos
localizados en la porción lateral de la fisis,
epífisis y metáfisis. Se produce por la
oclusión vascular de las ramas
posterosuperior de la arteria circunfleja
interna. En estos casos se puede producir
una coxa valga y evolucionar hacia la
subluxación. Estos pacientes pueden
precisar una acetabuloplastia y una
epifisiodesis del trocánter mayor.
o Tipo III. Es la de peor pronóstico, ya que el
daño vascular afecta a toda la porción
proximal del fémur, metáfisis, fisis y núcleo
epifisario, produciéndose un cierre precoz
de las fisis con lo que se produce un
acortamiento del cuello femoral y una
hipertrofia del trocánter mayor, que puede
precisar de acetabuloplastia, epifisiodesis y
tratamiento de la dismetría.
o Tipo IV. Se produce por la oclusión de los
vasos circunflejos internos
posteromediales, pudiendo dar lugar a una
coxa magna y a una dismetría. Tienen buen

pronóstico y escasa deformidad,
realizándose su tratamiento mediante una
osteotomía ilíaca y un alargamiento.
• Kalamchi y MacEwen, clasificaron las alteraciones
vasculares en cuatro grupos según la afectación del
núcleo de osificación y de la fisis:
ORTOPEDIA INFANTIL
o Grupo I. Cambios confinados al núcleo de
osificación. Las lesiones vasculares afectan
sólo al núcleo de osificación de la cabeza
femoral, siendo muy similar al tipo I de
Bucholz y Ogden.
o Grupo II. Tipo I más lesión fisaria lateral
(coxa valga). Existe una lesión vascular a
nivel del segmento lateral de la placa de
crecimiento de la cabeza femoral, siendo
semejante al grupo II de Bucholz y Ogden.
o Grupo III. Tipo I más lesión fisaria central
(coxa brevis). Se produce el cierre central de
la fisis de la cabeza femoral con retardo
simétrico e interrupción del crecimiento de
la cabeza femoral. El signo inicial de la lesión
de la fisis es un gran defecto metafisario en
la proyección anteroposterior. El resultado
es el acortamiento del cuello femoral sin
cambio en el ángulo cervicodiafisario,
manteniendo la cabeza femoral su
esfericidad y congruencia. El tratamiento
consistirá en la potenciación de la
musculatura abductora y en la epifisiodesis
del trocánter mayor.
153
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

o Grupo IV. Lesión total de la cabeza y fisis.

Existe una lesión vascular que afecta a toda
la cabeza femoral y a las placas de
crecimiento; la osificación de la cabeza
femoral se encuentra muy retrasada y
desde el comienzo existe una incongruencia
articular con aplanamiento cefálico y coxa
magna. El tratamiento consistirá en la
realización de osteotomías pélvicas o
femorales según las necesidades de cada
caso.
o Grupo V. Lesión inclasificable.

Otra complicación de la DDC es el ascenso del trocánter

mayor que ocasionará una insuficiencia de la musculatura
glútea, debiendo de tratarse mediante epifisiodesis antes
de los 8 años de edad.

Clasificación de Tönnis o clasificación de la comisión para

el estudio de la DDC • Grado I. Epífisis de la cabeza femoral medial a la línea
de Perkins.
• Grado II. Epífisis de la cabeza femoral lateral a la línea
de Perkins, pero por debajo del nivel del rodete
cotiloideo superior.

154

• Grado III. Epífisis de la cabeza femoral a nivel del
rodete cotiloideo superior.
• Grado IV. Epífisis de la cabeza femoral por encima del
nivel del rodete cotiloideo superior.
Clasificación de Severin modificada para la graduación
radiológica de la DDC
• Grupo I. Cadera normal:
o IA. Con ángulo centro-borde mayor de 15°
en niños de 6 a 13 años y mayor de 20° en
niños mayores o igual a 14 años.
o IB. Con ángulo centro-borde entre 15 y 19°
en niños de 6 a 13 años y mayor de 20- 25°
en niños mayores o igual a 14 años.
ORTOPEDIA INFANTIL
• Grupo II. Deformidad moderada de la cabeza
femoral, cuello o acetábulo con unos subgrupos
idénticos al tipo I.
• Grupo III. Displasia sin subluxación, con ángulo
centro-borde menor de 15° en niños de 6 a 13 años y
menor de 20° en niños mayores o con 14 años.
• Grupo IV. Subluxación.
o IV-A. Moderada, con ángulo centro-borde
mayor o igual a 0°.
o IV-B. Severa, con ángulo centro-borde
menor de 0°.
• Grupo V. Articulación con falso cótilo. La cabeza
femoral se articula con un acetábulo secundario en la
parte superior del acetábulo original.
• Grupo VI. Reluxación.
155
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
Pie Equinovaro Congénito
Es una deformidad congénita compleja que tiene
componentes de equino, varo, aducto, y la rotación
interna. Aparece en aproximadamente 1 de cada 1.000
recién nacidos, es bilateral en la mitad de los casos y
frecuentemente afecta más a los varones.
Etiología
La causa es multifactorial. En las familias afectadas, es
aproximadamente treinta veces más frecuente en la
descendencia. La ecografía fetal protocolizada muestra la
deformidad en el primer trimestre. Está frecuentemente
asociado con otras anomalías congénitas como los
defectos del tubo neural, las anomalías del sistema
urinario o digestivo, y otras anormalidades del sistema
musculoesquelético. La mayoría tiene polihidramnios, y
la amniocentesis muestra a menudo cariotipos
anormales. La deformidad del pie equinovaro tiene
muchas etiologías, como se evidencia por su variabilidad
de expresión y respuesta al tratamiento.
Los casos moderados son deformidades intrauterinas
tardías que se corrigen rápidamente con el tratamiento
156
de yesos seriados. Al otro extremo del espectro de
gravedad, el pie equinovaro grave se comporta de forma
agresiva, teniendo un origen más temprano en la vida
fetal y con necesidad de corrección quirúrgica. El pie
equinovaro grave se asocia a otras enfermedades como
la artrogriposis. El pie equinovaro clásico o idiopático es
una alteración poligénica, relativamente común, y ocupa
un rango medio en el espectro de gravedad.
Patología
La anatomía patológica del pie equinovaro es típica de
una displasia. Los huesos del tarso están hipoplásicos. El
astrágalo se encuentra en la mayoría deformado; el
tamaño esta reducido y el cuello del astrágalo esta
acortado y desviado hacia medial y plantar. El escafoides
se articula con el aspecto medial del cuello del astrágalo
debido a la forma anormal del mismo. La relación de los
huesos tarsianos es anormal. El astrágalo y el calcáneo se
encuentran paralelos en los tres planos. El mediopié se
desplaza medialmente y los metatarsianos están en
aducción. Además de las deformidades del cartílago y los
huesos, los ligamentos estén engrosados y los músculos

hipoplásicos. Esto produce una hipoplasia generalizada
del miembro con acortamiento del pie y atrofia de la
pantorrilla. La hipoplasia suele afectar al pie
principalmente por lo que la diferencia de longitud de
miembro normalmente es menor de 1 cm. El pie es
pequeño y puede requerir ciertos ajustes en el calzado
para que no produzca molestias. El acortamiento del pie
es proporcional a la gravedad de la deformidad.
Historia Natural
El pie equinovaro evolucionado sin tratamiento, produce
una invalidez considerable. La piel dorsolateral es la zona
de apoyo del peso corporal. Se forman callos y se limita la
marcha. El pie equinovaro tratado suele producir
menores alteraciones por sobrecarga del lado externo
debido al varo residual y la rigidez.
Rasgos Clínicos
El diagnóstico del pie equinovaro no es difícil y raramente
se confunde con otras deformidades del pie. A veces, el
metatarso varo grave se confunde con el pie equinovaro,
pero el componente de equino presente en el pie
equinovaro es el dato que nos sirve para hacer un
ORTOPEDIA INFANTIL
diagnóstico diferencial claro. La presencia de un pie
equinovaro debe incitar a la búsqueda cuidadosa de otros
problemas del sistema musculoesquelético.
Examine la zona dorsal en busca de un posible disrafisrno,
las caderas para descartar la displasia, y las rodillas
buscando cualquier deformidad. Realice un examen
neurológico general. Observe el tamaño, forma, y
flexibilidad de los pies. Solicite radiografías de la columna
y de la pelvis si se encuentran anomalías en el examen
físico. Si el niño tiene 6 o más meses de edad, la
radiografía AP y lateral son útiles como complemento del
examen físico. Mida los ángulos calcaneoastragalino AP y
laterales. Compárelos con los valores normales. La RMN
mostrará el estado de los elementos cartilaginosos pero
no es necesaria de rutina.
Explore el grado de rigidez del pie y compare el tamaño
del pie con el pie sano. Las diferencias marcadas en la
longitud sugieren que la deformidad es grave y predice la
necesidad de una corrección quirúrgica. Documente los
componentes de la deformidad típica, el equino, varo del
retropié, aducto del antepié, y rotación interna. En el
niño, el cavo es común.
157
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

El equino se debe a una combinación de una flexión
plantar del astrágalo, contractura de la cápsula posterior
del tobillo y acortamiento del tríceps.
El varo es el resultado de la alineación paralela en el plano
frontal del astrágalo y el calcáneo, la contractura de la
cápsula medial de la articulación subastragalina, y la
contractura del músculo tibial posterior.
El aducto y la rotación interna son debidas a la desviación
medial del cuello del astrágalo, el desplazamiento medial
de la articulación astragaloescafoidea y aducto del
metatarso. La rotación tibial es normal. La torsión tibial o
la femoral no son rasgos primarios de los pies
equinovaros.
gestación. Se resuelven rápidamente con los yesos
seriados.
• Pie equinovaro idiopático: se incluyen las formas
clásicas con un grado intermedio de rigidez. Tienen
una etiología poligénica.
• Pie equinovaro teratológico: se asocian con cuadros
como la artrogriposis, mielodisplasia, y otros
trastornos generalizados. Estos pies son muy rígidos
y de difícil tratamiento.
Clasificación de Dimeglio

Clasificación

Se han propuesto varias clasificaciones.

Clasificación etiológica. Está basada en las posibles causas

de pie equinovaro e incluye varios tipos.
• Pie equinovaro posicional: son flexibles y se piensa
que se debe a una posición intrauterina tardía en la

158
 ORTOPEDIA INFANTIL

Esta clasificación se basa en la rigidez. El rango de

movimiento en el equino, aducto, varo, y rotación interna
son los puntos de valoración. La suma de estos puntos
establece la gravedad.

Estudios de imagen

Se usan radiografías, ecografía e imágenes de RMN para

la valoración.

El tratamiento activo normalmente se lleva a cabo al

inicio de la infancia cuando la osificación está incompleta,
por lo tanto el valor de los estudios de radiología simple
están limitados. La RM es cara y requiere sedación
profunda, por lo que no es práctico su uso rutinario. Los
resultados con estudios ecográficos son prometedores y
probablemente constituyen una prueba de apoyo en el
futuro. Actualmente las radiografías son el método de
imagen más práctico. Su valor aumenta conforme
aumenta la edad del paciente. Hay que medir:
El ángulo tibiocalcáneo en flexión dorsal máxima, siendo
una medida del equino. Para ser normal, el ángulo debe
ser > 10" del ángulo recto.
El ángulo calcaneoastragalino lateral es una medida del
varo. El paralelismo de los dos ejes es una señal de varo
residual del talón.

El alineamiento AP calcaneocuboideo proporciona una

valoración de la gravedad de la aducción del mediopié y
del varo.

159
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

Posición del escafoides. El desplazamiento dorsal del Localizar exactamente la cabeza del astrágalo
escafoides es una señal de mala alineación de las
articulaciones mediotarsianas.

El valor de radiografías es dudoso porque los estudios a

largo plazo sugieren que la fuerza del tríceps, la movilidad
del pie y la carga plantar valoradas clínicamente pueden
ser más significativas que las radiografías a la hora de
evaluar los resultados.

Método de Ponseti

Sistema
El sistema de enyesado incluye tranquilizando el niño con
una botella o dando el pecho. Cuando esta posible, trate
de tener un ayudante calificado. El sistema de
tratamiento es importante. El ayudante agarra el pie
cuando el manipulador hace la corrección.
Manipulación y enyesado
Se debe empezar lo antes posible después del
nacimiento. Hacer lo posible para que la familia y el niño
estén cómodos. Permitir que el niño tome el biberón
durante la manipulación y el enyesado.
Este paso es esencial. Lo primero es localizar los maléolos
interno y externo con el pulgar y el dedo índice de la
mano A mientras la mano B sujeta los metatarsianos y los
dedos del pie. Lo siguiente es mover el pulgar y el índice
del mano A hacia abajo del pie para poder localizar la
cabeza del astrágalo delante del tobillo. Porque el
escafoides está desplazado medialmente y su
tuberosidad está en contacto con el maléolo tibial, uno
puede sentir el parte lateral de la cabeza del astrágalo
delante del maléolo externo. La parte anterior del
calcáneo se puede palpar debajo de la cabeza del
astrágalo.

160

Mientras mueva el pie lateralmente en supinación con la
mano que sujeta el antepié, se puede percibir cómo se
mueve ligeramente el escafoides enfrente de la cabeza
del astrágalo y también se puede sentir cómo se desplaza
lateralmente el calcáneo bajo el astrágalo.
Manipulación
La manipulación consiste en la abducción del pie en
supinación bajo el astrágalo una vez estabilizado. Todos
los componentes de la deformidad sin la corrección del
equino del tobillo se corrigen simultáneamente. Para
poder hacer la corrección, lo primero es localizar la
cabeza del astrágalo, que es la parte crítica para la
corrección.
Reducir el cavo
El primer elemento de la técnica es corregir el cavo
mediante la supinación del antepié en relación con el
ORTOPEDIA INFANTIL
retropié. El cavo, que es el gran arco medial, resulta de la
pronación del antepié con relación al retropié. El cavo es
normalmente corregible en el recién nacido y necesita
solamente elevar el primer rayo para obtener un arco
longitudinal normal. En otras palabras, se supina el
antepié hasta que la forma del arco longitudinal adquiera
una apariencia normal, ni mucho ni poco arco. La
alineación del antepié con el retropié es esencial para
poder realizar la abducción y corregir el aducto y el varo.
Pasos en la aplicación del yeso
Recomendamos que se utilice yeso en vez de vendajes de
fibra de vidrio porque el yeso es más fácil de moldear y,
además es más económico.
Aplicación del algodón. Aplicar una capa muy fina de
algodón lo que permitirá un mejor moldeado del pie.
Mantiene el pie en la posición de corrección máxima
mediante los deditos y pone tensión en la cabeza del
astrágalo mientras se aplique el yeso.
Aplicación del yeso. Primero, se aplica el yeso debajo de
la rodilla y luego se termina la parte superior. Se comienza
con 3 o 4 vueltas alrededor de los deditos, y se sigue hacia
arriba hasta un poco debajo de la rodilla. Se aplica el yeso
161
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
suavemente. El yeso se pone un poco en tensión en las
vueltas arriba del talón. El pie se debe mantener por los
dedos y el yeso se pone por encima de los dedos de la
persona que sujeta, lo cual proporciona espacio para los
deditos del pie.
Moldeado del yeso. No se debe forzar la corrección con
el yeso. Simplemente aplicar la fuerza necesaria para
mantener la posición obtenida con la manipulación. No se
debe aplicar presión constante sobre la cabeza del
astrágalo; se debe aumentar y disminuir
alternativamente la presión para evitar una ulcera en la
piel. Se moldea el yeso sobre la cabeza del astrágalo
mientras se mantiene el pie en la posición de corrección.
Nótese que el pulgar de la mano izquierda está
moldeando la cabeza del astrágalo mientras a la mano
derecha está moldeando el antepié supinado. El arco
plantar longitudinal debe moldearse muy bien para evitar
una deformidad del pie en mecedora. No debe ejercerse
presión alguna sobre el calcáneo ni tocarse durante la
manipulación o el enyesado. El moldeado es un proceso
dinámico: movimiento constante de los dedos para evitar
presión excesiva en una locación. Se debe moldear el yeso
hasta que termine de fraguar.
162
Extender el yeso hasta la ingle. Use mucho algodón en la
parte superior para evitar irritación de la piel. El yeso se
pueda acodar a través de la parte anterior de la rodilla
para reforzar y evitar una cantidad excesiva de yeso en el
hueco poplíteo cuales hace quitar el yeso más difícil.
Recortar el yeso. Deja el yeso de debajo de los deditos y
recorta el yeso de la parte dorsal hasta la articulación
metatarsofalángica como está marcado en el yeso. Usa
un cuchillo de yeso para evita el yeso dorsal. Empieza en
el centro del yeso y procede lateralmente. Se queda el
dorsum de los deditos libres para extensión completa.
Nótese la apariencia del primer yeso. El pie está en
equino y el antepié supinado.
Características de una abducción adecuada
Confirma que el pie está suficientemente abducido como
para poder llegar a unos 5 grados de dorsiflexión antes de
hacer la tenotomía. La mejor señal de que se ha obtenido
una abducción suficiente es al palpar el proceso anterior
del calcáneo debajo del astrágalo según se abduce el pie.
Una abducción del pie de unos 60 grados en relación con
el parte anterior de la tibia es posible. El talón está en
neutro o en ligero valgo. Esto se puede reconocer
mediante la observación del talón o la palpación de la

parte posterior del calcáneo. Recordar que el pie zambo
es una deformidad tridimensional y todos sus
componentes se corrigen simultáneamente. La
corrección del pie se consigue mediante la abducción del
pie bajo el astrágalo. Nunca se prona el pie.
ORTOPEDIA INFANTIL
Resultado final
Al final del tratamiento con yeso, el pie parece que está
hipercorregido en abducción con respecto a la apariencia
del pie no afectado. Esto en realidad no es una
hipercorrección. Es una corrección del pie en máxima
abducción. Esta corrección en abducción completa y
normal ayuda a prevenir recidivas y no crea un pie
pronado.
Tenotomía
Indicaciones por tenotomía
Se debe usar la tenotomía para corregir el equino cuando
el cavo, el aducto y el varo están corregidos, pero el
tobillo no puede mover más de 10 grados encima de
posición neutral. Confirmar que se tiene una abducción
adecuada.
Preparar a la familia
Preparar a la familia explicando el método. Explica que la
tenotomía es un procedimiento de poco gravedad lo que
hace con anestesia local en una clínica ambulatoria.
163
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

Equipo quirúrgico
Usar una hoja de bisturí del número 11 o del 15, o una
otra hoja pequeño, como una hoja de cirugía de
cataratas. Preparar la piel. Preparar el pie
completamente con un antiséptico mientras un asistente
mantiene el pie por los dedos con una mano y el muslo
con la otra mano. Una cantidad muy pequeña de
anestesia local es inyectada cerca del tendón. No inyectar
mucho para no perder el tacto del tendón y hacer más
complicada la intervención.

Preparar la tenotomía
Mientras su asociado medico mantiene el pie en
máximum dorsiflexión, escoge un sitio aproximadamente
1.5 cm por encima del calcáneo para la tenotomía. Se
inyecta una poca cantidad de anestesia local justo medial
del tendón en el sitio de la tenotomía. No se debe inyectra
mucho para no perder el tacto del tendón y no complicar
la intervención. Recuerde la anotomía. El manojo
neurovascular está localizado anteromedial al tendón. El
tendón (azul claro) está dentro de la envoltura
del tendón (gris).
La Tenotomía
Inserta el punto de la hoja del lado medial y dirigido
anterior del tendón. Mantiene el plano del hoja paralelo
al tendón. La inserción primera causa una incisión
longitudinal pequeña. Se debe ser delicado para que no
se hacer una incisión grande en la piel. La envoltura del
tendón (gris) no es cortado y se queda completo. Se gira
la hoja para que el filo está dirigido posterior hacia el
tendón. Se mueva la hoja un poco posterior. Se debe
sentar un “salto” cuando el filo se corta el tendón.
Si no se nota un “salto”, no se corta el tendón
completamente. Normalmente, 15 o 20 grados de
dorsiflexión adicional es posible después de la tenotomía.

164

Quitar el yeso
Después de 3 semanas, el yeso es quitado. Veinte grados
de dorsiflexion ahora son posibles. El tendón está curado.
La cicatriz operativa es mínima. El pie está listo para
poner una férula. El pie se ve sobrecorregido en
abducción. Esto es muchas veces una preocupación del
cuidador. Le explica que esto no es sobrecorreción sino
abducción completa.
La Férula
Al acabar del enyesar, el pie es abducido al tamaño
exagerado, el que debe medir 60 a 70 grados (axis del
muslo al pie). Después de la tenotomía, el enyeso final
queda en el mismo lugar por tres semanas. El protocolo
de Ponseti exige que una férula para mantener el pie en
abducción y dorsiflexión. Esto es una barra pegada a
zapatos con dedos abiertos tradicionales. Este grado de la
abducción del pie es requerido para mantener la
abducción del calcáneo y pie delantero y prevenir
recidiva. Los tejidos mediales suaves permanecen
extendidos si tan sólo se usa la férula después de enyesar.
En la férula, las rodillas están dejadas libres para que el
niño pueda patearlas “derecho” para extender tendón
gastrosóleo. La abducción del pie en la férula, combinada
ORTOPEDIA INFANTIL
con apenas curva (convexidad lejos del niño), ocasiona
que el pie se dorsiflexione. Esta ayuda a mantener la
extensión en el musculo gastrocnemio y el tendón del
talón. Los tobillo-pie ortesis no son útiles porque solo
mantienen el pie derecho con dorsiflexión neutral.
Tres semanas después de la tenotomía, se quita el yeso y
una férula está aplicada inmediatamente. La férula
consiste en una zapatilla alta de dedos abiertos adjuntada
a la barra. Para casos unilaterales, la férula está puesta a
60 a 70 grados de rotación en el lado del pie zambo y 30
a 40 grados de rotación externo en el lado normal. Para
casos bilaterales, está puesta a 70 grados de rotación
externo en cada lado. La barra debe ser de largo
suficiente para que los talones de los zapatos sean igual a
la anchura de los hombros. Un error común es prescribir
165
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
una barra demasiada corta donde el niño se encuentra
incómodo. Una férula ancha es una razón común para la
falta de conformidad. La barra debe curvar 5 a 10 grados
con convexidad del niño, para llevar los pies en
dorsiflexión.
Clasificación de Salter y Harris
166
Se debe llevar la férula todo el tiempo (día y noche) por
los primeros 3 meses después de que el último yeso se
haya quitado.
Después de eso, el niño debe llevar la férula por 12 horas
en la noche y 2-4 horas en el medio del día, por un total
de 14-16 horas en cada periodo de 24 horas. El protocolo
sigue hasta el niño tiene 3 a 4 años de edad.
El trazo lesional cursa en su totalidad por la fisis (zona
I
hipertrófica profunda)
El trazo cruza por la fisis pero asciende hacia la metafisis
II
desprendiendo un fragmento metafisario triangular
El trazo provoca la discontinuidad de la epífisis y
prosigue a través de la fisis. En la fisis tibial distal, donde
III
es muy frecuente, se denomina fractura de Chaput –
Tillaux
El trazo provoca discontinuidad de la epífisis y asciende
hacia la metáfisis desprendiendo un fragmento
IV
metaepifisario triangular como en las de tipo II. Es típica
del cóndilo humeral lateral infantil
Comprensión axial con destrucción de las zonas de
V
reserva y proliferativa
 TUMORES OSEOS

TUMORES OSEOS
Clasificación de los Tumores Óseos de la OMS
Tumores formadores de hueso a) Solitario.
A. Benignos: b) Múltiple hereditario.
1. Osteoma. 3. Condroblastoma (c. epifisiario).
2. Osteoma osteoide y osteoblastoma. 4. Fibroma condromixoide.
B. Intermedio: B. Malignos:
1. Osteoblastoma agresivo (maligno). 1. Condrosarcoma (convencional)
C. Malignos: 2. Condrosarcoma desdiferenciado
1. Osteosarcoma 3. Condrosarcoma yuxtacortical (periostal)
a) Central (medular) 4. Condrosarcoma mesenquimal
b) Superficial (periférico) 5. Condrosarcoma de células claras
1. Parostal 6. Condroblastoma maligno
2. Periostal
3. Superficial de alto grado Tumor de células gigantes (osteoclastoma)

Tumores formadores de cartílago Tumores medulares (de células redondas)

A. Benignos: A. Malignos (todos):
1. Condroma. 1. Sarcoma de Ewing óseo.
a) Encondroma. 2. Tumor neuroectodérmico óseo.
b) Periostal (yuxtacortical). 3. Linfoma óseo maligno.
2. Osteocondroma (exostosis osteocartilaginosa). 4. Mieloma.

167
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

4. Mesenquimoma maligno.
Tumores vasculares 5. Leiomiosarcoma.
A. Benignos: 6. Sarcoma indiferenciado.
1. Hemangioma.
2. Linfangioma. Otros tumores
3. Tumor glómico (glomangioma). A. Benignos:
B. Intermedio o Indeterminado: 1. Neurilemoma
1. Hemangioendotelioma (hemangioma epitelioide, 2. Neurofibroma
hemangioma histiocitoide). B. Malignos:
2. Hemangiopericitoma. 1. Cordoma
C. Malignos: 2. Adamantinoma
1. Angiosarcoma (hemangioendotelioma maligno, Nota: Sarcoma de Paget no se incluye.
hemangiosarcoma, hemangioendoteliosarcoma).
2. Hemangiopericitoma maligno. Lesiones pseudotumorales (paratumorales)
1. Quiste óseo solitario (simple o unicameral)
Otros tumores tejido conectivo 2. Quiste óseo aneurismático
A. Benignos: 3. Quiste óseo yuxta-articular (ganglión intraóseo)
1. Histiocitoma fibroso benigno. 4. Defecto fibroso metafisiario (fibroma no osificante)
2. Lipoma. 5. Granuloma eosinófilo (solitario)
B. Intermedio: 6. Displasia fibrosa y displasia osteofibrosa
1. Fibroma desmoplástico. 7. Miositis osificante
C. Malignos: 8. Tumor pardo del hiperparatiroidismo
1. Fibrosarcoma. 9. Quiste epidermoide intraóseo
2. Histiocitoma fibroso maligno. 10. Granuloma de células gigantes (reparativo) de manos y
3. Liposarcoma. pies.

168

Clasificación de Enneking
La clasificación por estadios de Enneking se basa en tres
parámetros:
• El grado histológico es el mejor parámetro para
calcular el riesgo de sufrir metástasis:
o Grado 0 = Tumor benigno (sin riesgo de
enfermedad metastásica)
o Grado 1 = Tumor maligno de bajo grado (riesgo
bajo de enfermedad metastásica, inferior al
15%)
o Grado 2 = Tumor maligno de alto grado (riesgo
alto de enfermedad metastásica superior al 15%)
• La localización y extensión de la enfermedad se
describe basándose en si se limita o no a su
compartimento de origen, lo que indica probabilidad
más elevada de metástasis:
o A = Si está limitada dentro de la estructura
anatómica que dio origen a la neoplasia
o B = Si está fuera de la estructura anatómica que
dio origen a la neoplasia
o T1 = Intracapsular
o T2 = Extracapsular e intracompartamental
o T3 = Extracapsular y extracompartamental
TUMORES OSEOS
• La extensión a distancia de la enfermedad
o M0 = Sin metástasis regional o a distancia
o M1 = Con metástasis regional o a distancia
Analizándose todos estos factores G, T, y M, se deben
clasificar las lesiones en:
• Benignas:
o B1 Benigna latente
o B2 Benigna activa
o B3 Benigna agresiva
Los estadíos de las lesiones benignas son designados por
la letra B y los números arábigos (1,2 y 3).
Las lesiones del estadío B-1 (latentes) son clínicamente
latentes y radiológica e histológicamente benignas (GO).
Están anatómicamente confinadas dentro de una cápsula
bien definida (T-O). Las metástasis no están presentes (M-
O).
Las lesiones estadío B-2 (activas) también son
histológicamente benignas, pero presentan un
169
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
comportamiento clínico sintomático y características
radiográficas de mayor agresividad (G-O). Son
intracapsulares (T-O) y sin metástasis (M-O). Son
ejemplos de este estadío el osteoma osteoide, el
encondroma, el osteocondroma, el quiste óseo solitario,
el fibroma no osteogénico y otros.
Las lesiones estadío B-3 (agresivas) permanecen
histológicamente benignas, pero se manifiestan
clínicamente con sintomatología dolorosa y progresiva, a
veces con compromiso articular (G-O), puede observarse
extensión extracapsular (T-l) y a veces
extracompartimental (T-2). Generalmente no presentan
metástasis (M-O), pero ellas pueden estar presentes.
Como ejemplo mencionaremos el tumor de células
gigantes y el quiste óseo aneurismático.
• Malignas:
o I Bajo grado de malignidad.
o II Alto grado de malignidad.
o III Con metástasis.
Los estadíos de las lesiones malignas son designados por
los números romanos I, II y III y subdivididos en A)
intracompartimental y B) extracompartimental.
170
Las lesiones de estadío I-A Malignas de Bajo Grado e
lntracompartimentales presentan una malignidad de bajo
grado, crecimiento progresivo más agresivo y aspecto
radiológico destructivo (Gl); son intracompartimentales
(T-l) y no acostumbran presentar metástasis al
diagnóstico (M-O). Entre ellas encontramos el
osteosarcoma yuxtacortical y los condrosarcomas
secundarios. Representan el 66% de las lesiones de
estadío l.
Las lesiones estadío I-B Malignas de Bajo Grado y
Extracompartimentales presentan crecimiento
progresivo, agresivo y continuo, pero con histología de
bajo grado de malignidad, con pocas atipias y mitosis (G-
l); son extracompartimentales (T-2) y también sin
metástasis al diagnóstico (M-O). Son ejemplos de este
estadío los fibrosarcomas de bajo grado de malignidad.
Son responsables por el 33% de las lesiones del estadío I
al diagnóstico.
Las lesiones II-A Malignas de Alto Grado
Intracompartimentales, presentan un crecimiento
agresivo, destructivo e infiltrante, con histología que
muestra un alto grado de Malignidad, con mitosis y
 TUMORES OSEOS

atipias celulares (G-2), pero aún contenidas dentro de su
compartimento de origen (T-l) y sin metástasis (M-O). Son
ejemplos el osteosarcoma central, y los condrosarcomas
primarios diagnosticados precozmente. Solamente el
10% de las lesiones del estadío II se presentan en esta
etapa al diagnóstico.
al diagnóstico (T-2), pero aún no ha presentado
metástasis (M-O). Son ejemplos de este grupo: el
osteosarcoma central, fibrosarcomas y condrosarcomas
de alto grado. Las lesiones de este estadío representan el
90% de las lesiones malignas de alto grado al diagnóstico
en nuestro medio.

Las lesiones II-B Malignas de Alto Grado
Extracompartimentales presentan un crecimiento
agresivo, destructivo no contenido, con histología que
muestra alto grado de malignidad; las radiografías
muestran lesiones infiltrantes, destructivas y
generalmente con un componente extracortical, además
de una intensa reacción periostal (G-2). El tumor no
respeta las barreras naturales y es extracompartimental
Las lesiones en estadío III con metástasis, están
representadas por los sarcomas y lesiones de
histogénesis mesenquimal, que al momento del
diagnóstico se presenta con metástasis en ganglios
linfáticos regionales o a distancia (M-l). Aunque la
mayoría corresponde a sarcomas de alto grado (G-2)
algunas lesiones pueden ser de bajo grado de malignidad
(G-l).

Sintomatología según tipo de Tumor

Involucro de Ataque al
Limitación Aumento de Crecimiento
Clasificación Dolor Fractura tejidos estado
funcional volumen acelerado
blandos general
Inactivo - - - - - - -
Activo + - + + -/+ - -
Agresivo ++ ++ ++ ++ ++ ++ -/+
Bajo grado + + + + + -/+ -
Alto grado ++ ++ +++ +++ +++ +++ +++
Metástasis +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++

171
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
Biopsia – Resección
Después de la historia, el examen físico, exámenes de
laboratorio y estudios por imágenes; el diagnóstico de los
tumores óseos es sólo presuntivo. Solamente después del
estudio anatomopatológico del material obtenido por la
biopsia, se puede iniciar el tratamiento. La finalidad de la
biopsia es la obtención de tejido suficiente para un
diagnóstico preciso, pero teniendo cuidado de no
ocasionar mayor morbilidad y principalmente sin
perjudicar o dificultar el tratamiento definitivo.
Las biopsias pueden realizarse de diferentes maneras:
percutánea o por punción y abierta o incisional.
Históricamente la biopsia incisional era considerada
como un procedimiento de mayor precisión y
confiabilidad. Actualmente la biopsia percutánea viene
siendo, en nuestro servicio, el procedimiento de elección
para las lesiones del esqueleto. La precisión de nuestros
resultados es del 90%, que se corresponde con los
mejores resultados de biopsias incisionales de otros
servicios extranjeros.
Como acontece en la biopsia a cielo abierto, la
contaminación potencial del trayecto debe ser prevista y
172
debe ser hecha en una localización adecuada para la
excisión subsecuente durante la resección quirúrgica
definitiva. La biopsia percutánea ofrece la ventaja de ser
un procedimiento que no requiere hospitalización y se
realiza habitualmente con anestesia local y control
radioscópico o tomográfico. Al mismo tiempo, se puede
iniciar inmediatamente el tratamiento definitivo, sin
necesidad de esperar la cicatrización.
Excepcionalmente realizamos biopsia incisional teniendo
en consideración los siguientes conceptos:
• La localización debe ser adecuada a la excisión
subsecuente de todo el tejido expuesto durante la
biopsia, sin comprometer el procedimiento
definitivo. Debido a esto, el concepto mundial es que
la biopsia debe ser hecha por el mismo cirujano que
realizará el tratamiento definitivo del paciente. No
debiera realizarse este procedimiento en un
establecimiento que no tenga todas las condiciones
para el tratamiento del paciente.
• Salvo contraindicaciones específicas, la incisión debe
realizarse en sentido longitudinal al miembro.

• Los compartimentos anatómicos no comprometidos
no deben ser expuestos y los abordajes
intermusculares, utilizados rutinariamente en las
cirugías de resección de tumores, deben evitarse.
• Todas las estructuras neurovasculares deben
preservarse durante la biopsia.
• Si el tumor tiene componente de partes blandas, no
es necesario biopsiar hueso.
• En caso de tumores intraóseos se abrirá una ventana
oval para evitar un traumatismo innecesario que
puede eventualmente causar fractura.
• Deben evitarse las áreas de necrosis del tumor que
no ayudan en el diagnóstico histológico.
• No se debe utilizar torniquete, y se debe realizar una
hemostasis cuidadosa de la lesión.
Biopsias realizadas en forma inadecuada, muchas veces
son responsables de cambios en el plan de tratamiento.
Cuando se realiza en centros que no cuentan con
profesionales especializados en oncología ortopédica,
esos problemas son tres a cinco veces más comunes que
en biopsias realizadas en centros especializados o de
referencia. Entre los problemas destacamos: la obtención
de tejido inadecuado para el diagnóstico definitivo;
errores de diagnóstico derivados de material no
TUMORES OSEOS
representativo; contaminación de partes blandas por
hematoma; infección de la cicatriz de biopsia y realización
de la incisión de la biopsia de tal forma que la resección
quirúrgica subsecuente puede comprometerse, pasando
a ser obligatoria la amputación, en un paciente que
anteriormente podría habérsele ofrecido una cirugía
conservadora de su extremidad.
Alrededor de la lesión existe una pseudocápsula, formada
por los tejidos que son progresivamente comprimidos y
compactados con el crecimiento de la lesión. Bordeando
y rodeando esa pseudocápsula, presentando un espesor
variable y no siempre bien definida, existe una zona
reactiva, en la cual pueden existir células neoplásicas, en
forma de pseudópodos. Esas células neoplásicas
atravesarán la pseudocápsula y se encontrarán en esa
zona reactiva. La lesión, la pseudocápsula y la zona
reactiva se hallarán en el interior de un compartimento
(intra-óseo o intramuscular), cercado por las barreras
naturales (cortical ósea, septum intermuscular, cartílago
articular, etc.). Si existe extensión del tumor a través de
las barreras naturales, pasa a ser extracompartimental.
La cirugía de resección es intracapsular (intralesional),
cuando los márgenes quirúrgicos se encuentran dentro
173
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.
de la pseudocápsula. Un curetaje es un ejemplo de una
cirugía intralesional. La cirugía es marginal cuando es
realizada por fuera de la pseudocápsula pero dentro de la
zona reactiva. Un ejemplo de este tipo de margen se da
en las resecciones con pequeño margen de seguridad
macroscópica. La cirugía es considerada de margen
amplio de resección cuando se reseca la lesión, la
pseudocápsula, la zona reactiva dentro del
compartimento, como acontece en la resección de una
lesión diafisaria o de una lesión del grupo extensor de la
rodilla. Por último, el margen quirúrgico es considerado
174
radical cuando es realizado por fuera del compartimento
donde se encontraba la lesión.
El tipo de margen no es modificado por la técnica
quirúrgica realizada, sea cirugía de preservación de la
extremidad o amputación. Realizar una cirugía como ésta,
sin haber hecho previamente una estadificación
adecuada, es arriesgado, pudiendo tener dificultades y
complicaciones no previstas, además de comprometer la
sobrevida del paciente.

PRINCIPIOS Y CLASIFICACIÓN DE LA AO
Los objetivos originales de la Fundación AO/ASIF para el
tratamiento quirúrgico de las fracturas eran:
• Conseguir una reducción anatómica de todos los
fragmentos de la fractura
• Fijación interna estable de los fragmentos para
conseguir que estuvieran tan rígidamente fijos que
no se requiera de ninguna inmovilización externa en
el postoperatorio
• Conseguir una consolidación primaria (sin callo) en
todos los casos
• Permitir una movilización precoz e indolora de la
extremidad
Actualmente los principios se han modificado gracias a un
mejor entendimiento de la Biología, de tal manera que:
• La reducción anatómica solamente para fracturas de
la diáfisis del antebrazo. La reducción anatómica
sigue vigente en las fracturas con trazos articulares
• La fijación de los fragmentos ya no es rígida sino en
condiciones de estabilidad relativa para las fracturas
diafisarias
PRINCIPIOS Y CLASIFICACIÓN DE LA AO
• La consolidación primaria solamente en casos de
fracturas con trazos articulares, para las diáfisis es
mejor una consolidación secundaria (con callo)
• La movilización precoz e indolora bajo supervisión
del cirujano
Principios Biomecánicos en Osteosíntesis
Definición: Principio significa base u origen y Biomecánica
es la aplicación de las leyes de la mecánica en estructuras
u órganos de seres vivos, por lo que en Osteosíntesis los
principios biomecánicos son las bases mecánicas del
funcionamiento de los implantes y el hueso en el
tratamiento de las fracturas.
El funcionamiento biomecánico está supeditado al hueso,
al segmento, a la conformación de la fractura y al
implante aplicado, por lo que en osteosíntesis primero se
elige el principio biomecánico y después el implante
apropiado para cumplirlo.
175
 Apuntes de Traumatologia y Ortopedia – Dr. Luther C. Rosas F.

Principio Compresión Estática Protección Tirante Sostén Férula Intramedular

Implante en superficie Alineación y
Fricción producida
Complementar de tensión de hueso Sustituto estabilización de
por el cirujano entre
Definición una osteosíntesis curvo, sometido a temporal de fracturas diafisarias con
fragmentos
insuficiente tensión, en trazos soporte óseo implante dentro de
mediante implantes
transversos conducto medular
Mantener una Mantener alineada y
Aumentar la carga y Convertir los
Evitar falla de una distancia estable una fractura
por lo tanto la esfuerzos de flexión
Objetivo osteosíntesis cuando no diafisaria permitiendo
estabilidad entre en esfuerzos
inestable existe soporte compression dinámica
fragmentos de compresión axial
óseo axial

Principio Radial Axial Axial Bilateral + Protección + Sostén

Dos implantes colocados Con fijación estática
En sentido En sentido en dos planos o Con fijación dinámica (dos orificios
Definición
transversal longitudinal superficies diferentes (orificio oval proximal) proximales, oval y
para un mismo trazo circular)

Estabilizar en torsión Estabilizar en todas

Estabilizar Estabilizar Estabilizar trazos
trazos diafisarios con direcciones trazos
Objetivo trazos oblicuos y trazos trasversos con
soporte óseo permitiendo diafisarios sin
espiroideos transversos propiedades especiales
compresión dinámica axial soporte óseo

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 BIBLIOGRAFÍA

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