CASO CLÍNICO

Paciente: Mariana Landaeta

Edad: 19 años

TRIAJE EMERGENCIA OBSTÉTRICA

Hora: 8: 00 am
Referida de Hospital Del Sur (Camatagua)

Paciente que acude a las 2 am del día 30/06/2021 a dicho hospital por
presentar contracciones uterinas dolorosa y refieren a nuestro centro bajo
diagnósticos:
1. Embarazo de 39 semanas mas 2 días por fecha de ultima regla.
2. Desproporción feto pélvica factor materno.

Paciente que es valorada por equipo de guardia evidenciando cifras

tensiónales elevadas, Hiperreflexia y paciente refiere epigastralgia.
Se presenta caso a especialista de guardia quien indica ingresar bajo
diagnósticos:
1. Embarazo de 39 semanas mas 6 días por fecha de ultima regla en inicio
de trabajo de parto
2. Trastorno Hipertensivo del Embarazo
2.1 Pre-Eclampsia con Signos de Severidad
3. Embarazo no Controlado
4. Caso Social

CONDUCTA: Ingreso, Inducción del Trabajo de Parto, Recibir Sulfato de

Magnesio, Sulfatograma, Balance Hídrico, Control de líquidos Ingeridos
y Eliminados, Monitoreo Materno Fetal.

8:47 am Se solicita a familiar material medico quirúrgico, se entregan boletas

para realizar perfil Pre-Eclamptico.
Se habla Centinela para solicitar apoyo de material medico quirúrgico la cual
refiere no contar con el mismo en la institución

Nota: Paciente en sala de Pre parto en espera de recibir Sulfato de magnesio

en vista de no contar con macrogotero, sonda ni bolsa recolectora.
9:30 am Acude nuevamente familiar refiriendo no contar con los recursos
económicos para canalizar materiales y perfil preeclámptico.

9:40 am Se realiza comunicación vía telefónica con jefa de servicio para

informar que familiar refiere no contar con los recursos y que paciente aun se
encuentra sin recibir tratamiento por no contar con macrogoteros, sonda y
bolsa recolectora, Dra Indica referir a la paciente en vista de no contar con
material médico quirúrgico ni para realizar perfil pre eclámptico.

10:00 am Se realiza referencia. 10:10 am Se acude a sala Situacional para

canalizar ambulancia quienes indican que dicha ambulancia se encuentra
llevando a un paciente a realizar estudios que al llegar al Hospital realizan el
traslado la de la paciente

10:20 am Centinela acude nuevamente al servicio con familiar de la paciente

manifestando que canalizaría Material Médico Quirúrgico por lo que
especialista Dr. Ramón Flores decide ingreso.

INGRESO:

Se trata de paciente de 19 años de edad I Gesta fecha de ultima regla:

23/09/2020 quien acude a centro asistencial de su localidad presentando
contracciones uterinas dolorosas el día 30/06/2021 a las 2 am aprox, por lo
que refieren a este centro, en el cual paciente refiere epigastralgia, tinitus y al
examen físico se constatan cifras tensiónales elevadas 164/94mmHg
162/95mmHg y 148/95mmHg e Hiperreflexia motivo por el cual se decide su
ingreso:

IDX: 1. Embarazo de 39 Semanas más 6 días por fecha de ultima regla en

inicio de trabajo de parto.
2. Trastorno Hipertensivo del Embarazo.
2.1 Pre Eclampsia con Signos de Severidad.
3. Embarazo no Controlado.
4. Caso Social

Hora: 10:37 am
ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre: Viva Aparentemente Sana

Padre: Vivo Aparentemente Sano
Hermanos: 3 Vivos Masculinos Aparentemente Sanos

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Patologías de Base: Niega

Alergia a Medicamentos: Niega
Tipaje Sanguíneo: Desconoce
Transfusiones Sanguíneas; Niega
Antecedentes Quirúrgicos: Niega
Eruptivas: refiere Varicela sin complicaciones
Hábitos Psicobiologicos: Cafeinicos; refiere 2 tazas al dia, niega tabáquicos y
alcohólicos

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

Menarquía: 9 años. Ciclo Menstrual: 4/28 días regulares

Sexarquia: 18 años. Num. De Parejas Sexuales: 3 parejas
Anticonceptivos Orales: Refiere trienor durante meses
Dispositivo Intra uterino: Niega
Citologías: Niega.
I Gesta FUR: 23/09/2020
Enfermedades de Transmisión Sexual: Niega

EMBARAZO ACTUAL
Embarazo no planificado actualmente deseado
Captación: 23/02/2021 Num de Controles: 0
Infección del tracto Urinario: Niega
Infecciones Vaginales: Niega
Inductores de Maduración Pulmonar: Betametasona 12 mg por 2 dosis a las 28
semanas

CORRELACIÓN ECOGRÁFICA
03/03/2021: Embarazo de 21 semanas más 1 dia
30/06/2021: 38 semanas
LABORATORIOS:
Hematologia Completa: 23/06/2021
Hb: 11.1 g/dl
Hto: 34.9
Plaq: 291
Leucoc: 9400
Seg: 54
Linf: 30

Serologia: 14/04/21
VDRL: No reactivo
HIV: No Reactivo

Uroanalisis: 14/04/2021
No Patológico

EXAMEN FÍSICO:

Signos Vitales: TA: 164/96

Paciente en estables condiciones generales afebril al tacto tolerando vía oral y

oxigeno ambiente
Piel: Morena Hidratada, tugor y elasticidad conservada
Mamas: Simétricas, turgentes, secretantes de calostro
Cardiopulmonar: Tórax simétrico normoexpansible, murmullo vesicular
presente en ambos hemitorax sin agregados ruidos cardiacos rítmicos
normofoneticos sin soplo sin galope.
Abdomen: Globoso a expensas de útero gestante feto único longitudinal
cefálico dorso izquierdo altura uterina: 30 cm, frecuencia cardiaca fetal: 148
lpm Movimientos fetales: Presentes Dinámica Uterina: 2/10 min
Genitales: De aspecto y configuración normal
Especulo: Paredes vaginales rugosas, rosadas, cérvix macroscópicamente
sano
Tacto: Vagina Normotérmica, Normotónica cuello central, corto. Permeable a
2 dedos membranas ovulares integras, cefálico móvil.
Pelvimetria Clínica: Angulo Subpubico >90° paredes vaginales paralelas,
espinas ciáticas romas , promontorio no accesible, sacro excavado
Extremidades: Simétricas, eutróficas, sin varices ni edema
Neurológico: Consciente, orientada en tiempo, espacio y persona,
Hiperreflexia ++++/++++
Comentario: Se presenta caso a especialista de guardia quien en vista de
paciente con embarazo a término, cifras tensiónales elevadas, con
sintomatología neurológica, decide conducta por Bishop favorable mayor a
puntos, pelvis clínicamente apta y peso estimado fetal de 2964 gr.
Conducta: Ingreso, Inducción del Trabajo De Parto, Sulfato de Magnesio,
sulfatograma, control de líquidos ingeridos y eliminados, balance hídrico,
perfil pre eclamptico.

EVOLUCIONES MÉDICAS

Evolución en sala de pre parto

Fecha: 30/06/2021
Hora: 11:40 am
IDX: 1. Embarazo de 39 Semana de 6 dias por fecha de ultima regla en trabajo
de parto.
2. Trastorno Hipertensivo del Embarazo
2.1 Pre Eclampsia con Signos de Severidad
3. Embarazo no Contralado
4. Caso Social

Signos Vitales: TA: 143/93 FC: 93lpm FR: 20rpm

Paciente en estables condiciones generales afebril, eupneica, tolerando via oral

y oxigeno ambiente. Abdomen: Globoso a expensas de útero gestante feto
único longitudinal cefálico, dorso izquierdo, altura uterina: 30 cm, dinámica
uterina: 2/10 min/36 seg, frecuencia cardiaca fetal: 142 x´ movimientos
fetales: Presentes. Genitales: De aspecto y configuración normal se evidencia
sonda de foley conectada a bolsa recolectora con gasto de 300 cc de diuresis
claras. Tacto: Vagina normotérmica, normotónica, cuello borrado con 4 cm de
dilatación, membranas ovulares integras, se realiza amniorrexis artificial
obteniendo liquido amniótico, claro con grumos, cefálico I plano..
Extremidades: Simétricas móviles, sin varices ni edema. Neurológico:
Orientada en tiempo, espacio y persona ROT +++/++++

Paciente se mantiene en sala de pre parto bajo monitoreo materno fetal,

recibiendo sulfato de magnesio y oxitocina, conducción del trabajo de parto ,
balance hídrico y sulfatograma, pendiente perfil pre eclamptico y
antihipertensivo
Nota: Se solicitan Paraclínicos: Perfil Pre eclamptico y antihipertensivo
Nifedipino familiar refiere no contar con recursos para canalizar los mismos.

Fecha: 30/06/2021
Hora: 1:40 pm
IDX: 1. Embarazo de 39 Semana de 6 dias por fecha de ultima regla en
trabajo de parto.
2. Trastorno Hipertensivo del Embarazo
2.1 Pre Eclampsia con Signos de Severidad
3. Embarazo no Contralado
4. Caso Social
Signos Vitales: TA: 133/97 FC: 105 lpm FR:19 rpm
Valoro paciente en estables condiciones generales afebril, eupneica, tolerando
via oral y oxigeno ambiente. Cardiopulmonar: Estable. Abdomen: Globoso
a expensas de útero gestante feto único longitudinal cefálico, dorso izquierdo,
altura uterina: 28 cm, dinámica uterina: 2/10 min/40 seg, frecuencia cardiaca
fetal: 148 x´ movimientos fetales: Presentes. Genitales: De aspecto y
configuración normal se evidencia sonda de foley conectada a bolsa
recolectora con gasto de 100 cc de diuresis claras Extremidades: Simétricas
móviles, sin varices ni edema. Neurológico: Orientada en tiempo, espacio y
persona ROT +++/++++
Paciente se mantiene en sala de pre parto bajo monitoreo materno fetal,
recibiendo sulfato de magnesio y oxitocina, inducción del trabajo de parto ,
balance hídrico y sulfatograma, aun pendiente perfil pre eclamptico y
antihipertensivo
Nota: Se solicitan Paraclínicos: Perfil Pre eclamptico y antihipertensivo
Nifedipino familiar refiere no contar con recursos para canalizar los mismos.

Fecha: 30/06/2021
Hora: 4 pm
IDX: 1. Embarazo de 39 Semana de 6 dias por fecha de ultima regla en trabajo
de parto
2. Trastorno Hipertensivo del Embarazo
2.1 Pre Eclampsia con Signos de Severidad
3. Embarazo no Contralado 4. Caso Social

Signos Vitales: TA: 148/69 FC: 100 rpm FR: 20lpm

 Valoro paciente en estables condiciones generales afebril, eupneica,
tolerando via oral y oxigeno ambiente.. Cardiopulmonar: Estable.
Abdomen: Globoso a expensas de útero gestante feto único longitudinal
cefálico, dorso izquierdo, altura uterina: 28 cm, dinámica uterina: 2/10
min/40 seg, frecuencia cardiaca fetal: 144 x´ movimientos fetales: Presentes.
Genitales: De aspecto y configuración normal se evidencia sonda de foley
conectada a bolsa recolectora con gasto de 50 cc de diuresis claras.
Extremidades: Simétricas móviles, sin varices ni edema. Neurológico:
Orientada en tiempo, espacio y persona ROT ++/++++
Paciente se mantiene en sala de pre parto bajo monitoreo materno fetal,
recibiendo sulfato de magnesio y oxitocina, inducción del trabajo de parto ,
balance hídrico y sulfatograma
Nota: Se solicitan nuevamente Paraclínicos: Perfil Pre eclamptico y
antihipertensivo Nifedipino en vista de no contar con los mismos en la
institución, familiar refiere no contar con recursos para canalizar los
mismos.

Fecha: 30/06/2021
Hora: 6 pm
IDX: 1. Embarazo de 39 Semana de 6 dias por fecha de ultima regla en inicio
de trabajo de parto.
2. Trastorno Hipertensivo del Embarazo
2.1 Pre Eclampsia con Signos de Severidad
3. Embarazo no Contralado
4. Caso Social

Signos Vitales: TA: 130/100 FC: 100 lpm FR: 20 rpm

Valoro paciente en estables condiciones generales afebril, eupneica, tolerando
via oral y oxigeno ambiente.. Cardiopulmonar: Estable. Abdomen: Globoso
a expensas de útero gestante feto único longitudinal cefálico, dorso izquierdo,
altura uterina: 28 cm, dinámica uterina: 3/10 min/35 seg, frecuencia cardiaca
fetal: 148 x´ movimientos fetales: Presentes. Genitales: De aspecto y
configuración normal se evidencia sonda de foley conectada a bolsa
recolectora con gasto de 50 cc de diuresis claras. Tacto: Vagina
Normotermica, normotonica cuello borrado con 8 cm de dilatacion
membranas ovulares rotas cefalico III palano. Extremidades: Simétricas
móviles, sin varices ni edema. Neurológico: Orientada en tiempo, espacio y
persona ROT ++/++++
 Paciente se mantiene en sala de pre parto bajo monitoreo materno fetal,
recibiendo sulfato de magnesio y oxitocina, conduccion del trabajo de parto ,
balance hídrico y sulfatograma
Nota: Se solicitan nuevamente Paraclínicos: Perfil Pre eclamptico y
antihipertensivo Nifedipino en vista de no contar con los mismos en la
institución, familiar refiere no contar con recursos para canalizar los
mismos.

NOTA DE PARTO
Fecha: 30/06/2021
Hora: 7:20 pm
Paciente en posición ginecológica previas normas de asepsia y antisepsia
colocación de anestesia infiltrativa, se realiza episiotomía oblicua derecha, se
procede a atender parto en periodo expulsivo obteniendo recién nacido
femenino vivo que respiro y lloro al nacer con apgar de 6 y 8 ptos al 1 y 5
min, pinzamiento y corte de cordón umbilical se entrega a personal de
enfermería para sus cuidados propios del mismo, alumbramiento espontaneo a
los 10 min obteniendo placenta completa con todos sus anexos se deja útero
tónico, limpio y vacio aparentemente, previo cambio de guantes se realiza
revisión de canal blando de parto evidenciándose indemne, se realiza
episorrafia por planos utilizando cromico 0, asepsia final. Se deja paciente en
estables condiciones generales.
IDX: 1. Puerperio Inmediato de Parto Simple
2. Recien Nacido Femenino At/AEG
3. Trastorno Hipertesivo del Embarazo
3.1 Pre Eclampsia con Signos de Severidad.
4. Caso Socia
Peso: 2700 gr
Talla: 49 cm
Sexo: Femenino
Perdidas Hematicas: 500 cc aprox.
Evolución Medica Post Parto
Fecha: 30/06/2021
Hora: 8 pm
Signos Vitales: TA: 133/95 FC: 100 FR: 19
Valoro paciente en estables condiciones generales afebril, eupneica, tolerando
vía oral y oxigeno ambiente. Cardiopulmonar: Estable Abdomen: Ruidos,
hidroaereos presentes, blando depresible, dolorosos a la palpación profunda,
útero tónico infraumbilical, Genitales: de aspecto y configuración normal,
loquios hemáticos, escasos no fétidos, se evidencia sonda de foley,
funcionante, conectada a bolsa recolectora con 120 cc de diuresis claras,.
Extremidades: Simétricas, móviles sin varices ni edema. Neurológico:
Orientada en tiempo, espacio y persona ROT ++/++++
Paciente se mantiene en sala de pre parto bajo monitoreo, recibiendo dosis de
sulfato de magnesio y oxitócica, pendiente perfil pre eclamptico. Familiar
refiere canalizarlo en horas de la mañana.
Nota: Paciente no cumple esquema de hidratación correspondiente en vista de
no contar con solución 0;9 % ni ,45 % en la institución se solicita a familiar y
refiere no contar con los recursos para adquirir el mismo

NOTAS
Fecha: 30/06/2021
Hora: 10 pm
Paciente refiere sentirse débil y mareada se evidencia palidez cutáneo mucosa
y a pesar de evidenciar loquios escasos especialista de guardia Dr. Ramón
Flores decide pasar a paciente a mesa ginecológica realizando revisión del
canal blando de parto no evidenciando sangrado activo ni hallazgos
patológicos.
Fecha: 30/06/2021
Hora: 10:45 pm Paciente realiza parada cardiaca donde se realiza RCP básico
y avanzado se presenta caso al servicio de Anestesia el cual acude al llamado y
procede a Entubar y conectar a ventilación mecánica con monitoreo
cardiorespiratorio.

NOTAS
Fecha: 30/06/2021
Hora: 10:50 pm
Se acude a sala situacional para solicitar ambulancia para traslado de la
paciente los cuales manifiestan no contar con la misma en vista de que se
encuentra en traslado al HCM
Hora: 11:20 pm Paciente es trasladada a área de quirófano para conectar a
ventilador mecánica y monitoreo cardiorespiratorio
Hora: 11: 40 pm Paciente se mantiene en área de quirófano conectada a
ventilación mecánica
Fecha: 01/07/2021
Hora: 12:05 am
Se acude a banco de sangre para solicitar realizar hematocrito a la paciente la
cual licenciada refiere no contar con reactivos para realizar la misma
Fecha: 01/07/2021
Hora: 12:15 am
Se acude nuevamente a banco de sangre para realizar tipaje sanguíneo el cual
se realiza.
Hora: 12:19 am Se solicita a banco de sangre y se entrega solicitud para
concentrado globular, las cual Licenciada de banco de sangre manifiesta que la
misma estará en 1 hora que necesita procesar pruebas de compatibilidad
Hora: 12:56 am.Se acude a banco de sangre en busca de concentrado globular
Licenciada de banco de sangre manifiesta que la sangre estará en 1 hora que
aun necesita procesar las pruebas de compatibilidad que si las quiere sin dicha
prueba debe ser firmada la solicitud por especialista de anestesia.
Hora: 1:10 am. Familiar firma autorización para colocar concentrado
globular sin pruebas de compatibilidad, lo cual se acude a banco de sangre
para comunicar de que familiar acepta colocación de la misma.
Hora: 1:20 am. Licenciada de banco de sangre refiere que no cuenta con kit
de infusión por lo que no se realiza transfusión
1:20 am Llega ambulancia para traslado de la paciente el cual se realiza a la
1: 40 am aproximadamente.
2:20 am Llegada a Hospital Central de Maracay donde reciben a la paciente
posterior a presentación del caso es pasada a Unidad de Cuidados Intensivos
donde conectan a Ventilación Mecánica, es valorada por los servicios de:
Emergenciologia, Anestesia y Neurocirugía quienes solicitan estudios de
imagen tipo Tomografía Axial Computarizada
Mientras paciente se encontraba en dicha área presenta 3 paradas Cardiacas
Hora de Muerte 3:40 am

ORDENES MÉDICAS
Pasar a Sala de Pre Parto
Dieta Absoluta
Hp: 500 cc de solución dextrosa al 5% mas 5 unidades de oxitocina EV a
razon de 21 gotas x´
Sulfato de Magnesio 6 amp diluidas en 100 cc de solución dextrosa al 5% a
pasar en 20 min
Sulfato de Magnesio 6 gr Diluidos en 500 cc de solución dextrosa al 5% a
pasar 1gr por hora
Hp: 1500 cc de solución 0,9% ev a razón de 21 gotas por minuto
Irtorpan 10 mg EV sos vómitos
Nifedipino 10 mg VO c/8 horas
Sulfato de Magnesio 2 gr IM SOS convulsión
Nifedipino 10 mg SL sos TAD > o = a 110 mmHg
Balance Hídrico
Sulfatograma
Monitoreo Materno Fetal
Control de líquidos ingeridos y eliminados
Laboratorios: Hematología completa, tgo, tgp, Ldh, fibrinogeno, acido urico,
proteinas total y fraccionadas, bilirrubina total y fraccionada uroanalisis, tipaje
sanguíneo

ORDENES MEDICAS POST PARTO

Mantener en sala de pre parto
Dieta absoluta por 4 horas
Hp: 500 cc de solución dextrosa al 5% 5mas 20 unidades de oxitocina VE por
3 dosis a razon de 21 gotas x´
Sulfato de Magnesio 6gr diluidos en 500 cc de solución dextrosa ve al 5% a
pasar 1 gr por hora
Sulfato de Magnesio 2 gr IM SOS convulsión
HP: 500 cc de sol 0,9% EV a razon de 20 gotas por min
Omerazol 40 mg EV OD
Aztronam 1 gr EV C/8 horas
Irtorpan 10 mg Ev C/8 horas SOS vómitos
Ketoprofeno 01 amp ev C/8 horas SOS dolor
Nifedipino 10 mg C/8 horas
Nifedipino 10 mg SL sos TAD > o = a 110 0mmHg
Laboratorios: Hematolgia completa, TGO, TGP, Proteinas total y
fraccionadas, bilirrubina total y fraccionadaLDH, PT y PTT, fibrinogeno,
tipaje sanguineo, uroanalisis, tipaje sanguineo
Sulfatograma
Balance Hídrico
Vigilar tono Uterino y Loquios
Control de Signos Vitales
Avisar Eventualidad