Caso clínico pediatría Apendicectomía

1. Datos de Ingreso
2. Nombre: Julián Gaete Parada. Cama: 23 Sala: 3,
3. Sexo: Masculino• Edad: 13 años
4. Fecha de Nacimiento: 18/06/1998. Estado Civil: Soltero. Escolaridad: Cursa 1 año de
secundaria.
5. Peso:83 Kg• Mide: 1,70 cm. IMC: 28,7 Sobrepeso. Vive: Con su madre Marisol•
Religión: católica. Fecha de ingreso: 26/04/2020 Hora de Ingreso: 15:04 hr.
6. Llega al hospital trasladado por su madre.
7. Ingresa al Servicio de urgencias de la Unidad de Pediatría del Hospital General de
Tijuana
8. Antecedentes Mórbidos (-). Antecedentes Quirúrgicos (-). Antecedentes Alérgicos (-).
Hábitos: Tabaco (-) OH (-) Uso de medicamentos (-). EVA: 10 . Antecedentes
Familiares: Abuela materna con HTA
9. Anamnesis. Motivo de Ingreso: Paciente ingresa a Hospital consciente, con dolor
Abdominal, en fosa ilíaca derecha, con signo de Blumberg (+), Fiebre 38,5ºC ,
Estreñimiento desde el martes.
Valoración de Enfermería al Ingreso: • Tº: 38,5, PA: 125/51 mmHg Normotenso. •
PAM: 76 • FC: 91 ppm Taquicárdico • FR: 18 rpm. Sat O2: 98% con FiO2 Ambiental
10. El día Jueves 26 de Abril 2020, sufre de abdomen agudo, mientras se encontraba en
el colegio. Más tarde junto a su madre consultan en el servicio asistencial más cercano
de donde son derivados al Hospital a las 15: 04 hr ingresa al servicio de urgencia en
camilla , tras el examen físico, resultado de toma de muestras y evaluación médica, es
sometido a una intervención quirúrgica de apendicectomía a las 17:40 hr, , vía venosa
permeable # 16 con fleboclisis de Ringer Lactato de 500 cc.• A las 19: 05 hr paciente
tranquilo y estable en su evolución general, sin molestias, apósito seco. Tº: 36,8ºC
Afebril, FC: 87 ppm Normocárdico, FR: 18 rpm, PA: 126/60 mmHg Normotenso,
Saturación de O2: 98%, hemodinámicamente estable.
11. 7. Evoluciones Diarias.• 26/04/2020: Paciente tranquilo, estable en su evolución
general, apósito seco, sin molestias, fleboclisis con suero Ringer Lactato. FC: 89x’ PA:
128/64 mmHg Sat O2: 98%. Diuresis (+) Deposiciones (-) 27/04/2020: Paciente de 13
años afebril, hemodinámicamente estable, refiere escaso dolor a nivel de sitio
operatorio con EVA #6, sin náuseas, ni vómitos. Abdomen BDS a nivel de fosa ilíaca
derecha. Herida operatoria sana, sin signos de infección. Diuresis (+) Deposiciones (-)
28/04/2020: Paciente tranquilo, afebril de buen estado en general, refiere haber
 dormido bien y no sentir dolor intenso sólo pequeña molestia que clasifica con EVA #
3. Presenta apósito limpio y seco en región fosa ilíaca derecha. Se encuentra con
régimen cero y reposo relativo, con SGS 1000 cc x día IV. Diuresis (+) Deposiciones
(-) 29/04/2020: Paciente tranquilo, afebril, sin vómitos, hidratado, se alimenta por vía
oral, Abdomen Blando Globuloso, sensible zona operatoria, apósito limpio y seco
Diuresis (+) Deposiciones (-)
12. Toma de muestra de orina completa• BH (+) En urgencia se administra: Metronidazol
500 mg IV, Gentamicina 200 mg IV
13. Examen Físico General• Ingresa al Servicio: Camilla• Estado General: Regular• Estado
de Conciencia: Alerta• Estado Psíquico: Orientado• Comportamiento: Tranquilo•
Lenguaje: Normal• Condiciones Higiénicas: Buenas• Estado Nutricional: Endomófico•
Coloración de la Piel: Rosada• Estado de la Piel: Hidratada
14. Examen Físico Segmentario• Cabeza: Normocráneo• Mucosas: Húmedas• Escleras:
Limpias• Pupilas: Isocóricas• Fosas Nasales: Permeables• Lengua: Saburral•
Dentadura: Completa• Oído: N/E• Cuello: Yugulares Planas.• Tórax: Respiración
Eupneíca, forma simétrica.
15. Examen Físico Segmentario• Abdomen: Blando Depresible Globuloso, incisión de
McBurney post operación, con apósito limpio y seco.• Extremidades Superiores: VVP #
22 en brazo izquierdo, en brazo derecho brazalete de identificación.• Columna: Sin
signos de escoliosis.• Extremidades Inferiores: Simétricas.• Genitales: Normales•
Región Ano Rectal: Normal
16.  Diagnóstico Médico, Reposo, Régimen e Indicaciones .• Abdomen Agudo Quirúrgico
Grado III: apendicitis complicada con peritonitis generalizada• Reposo Relativo•
Régimen 0 primeras 24 horas, después se inicia régimen líquido a tolerancia.
17. Tratamiento Médico Suero Glucosalino 5% 1000 cc al día, Ampicilina 1,5 g cada 6
horas Metronidazol 500 mg cada 8 horas, Gentamicina 200 mg cada 24, Ketoprofeno
100 mg cada 8 horas, Ranitidina 50 mg cada 8 horas
18. HCM 28,6 % 27,0 – 32,0%CHCM 33,1 % 32,0 – 36,0Recuento de Leucocitos 15 x 10
13/ mm3 4,5 – 13,0 x 10 13/ mm3Recuento de Plaquetas 295 x 10 3/ mm3 150 – 450 x
10 3/ mm3Volumen Plaquetario Medio 8,2 fl 9,0 – 11,0 fl Basófilos 0,5% 0,0 – 0,1
%Eosinófilos 2% 0,0 – 3,00 %Neutrófilos 66,4 % 30,00 – 60, 00 %Linfocitos 23 %
20,00 – 50,00 %Monocitos 8,1 % 2,00 -8,00%
19. 16. Toma de Muestras PCR y Orina Completa Parámetro Valor de Referencia Pcte.
Valores de referencia PCR 47,3 mg/ L 0,0 – 5,0 mg/L Parámetros Color: Amarillo
intenso pH: 6.0 Proteínas (+) 15 mg/ dl Densidad: 1,024Glucosa: (-) Valores de
referencia Cetona: (-) pH: 5-8Sangre: (-) Densidad: 1,015 – 1,020Urobilinógeno: (+) 1
 mg/dl Urobilinógeno: 0 – 4 mg/dlNitritos: (-)Células Descamadas: 0-1 por
campoLeucocitos: 0-1 por campoBacterias: (-)
20. Fisiopatología de la Apendicitis Aguda• La apendicitis es la inflamación aguda del
apéndice vermiforme, como consecuencia de la obstrucción de su luz, ya sea por:
fecalitos, parásitos, cuerpos extraños, o una hiperplasia linfoide, aumenta la presión
intraluminal, genera isquemia de la mucosa.• Signos y síntomas más comunes:• Signo
de Psoas (+)• Signo del Obturador (+)• Signo de Blumberg (+)• Fiebre• Nauseas y
vómitos• Estreñimiento• Falta de eliminación de gases.• Percusión timpánica• Dolor
visceral, en la región periumbilical, después de 12 a 14 hr de iniciado el cuadro, el
dolor se localiza en el punto de McBurney.• El dolor puede empeorar al caminar o
toser, por lo cual el paciente tiende a quedarse quieto
21. Fisiopatología de la Apendicitis Aguda• Exámenes para diagnosticar la patología:•
Recuento de leucocitos• Ecografía abdominal• Sedimento urinario• Proteína C
Reactiva• Tratamiento:• Quirúrgico, llamado apendicectomía.• Sus complicaciones
son:• Absceso• Dehiscencia de la Herida• Infección de la Herida
22. FASE DIGESTIVA
23. Fisiopatología de la Apendicitis Aguda Grados de Descripción Apendicitis Grado 0 Sin
apendicitis Grado I a Apéndice edematoso e ingurgitado Grado I b Apéndice
abscedado o flegmonoso; presenta membranas de fibrina y líquido seropurulento
alrededor del apéndice Grado I c Apéndice necrosado sin perforación Grado II
Apéndice perforado con absceso localizado. El tratamiento consistió en
apendicectomía y antimicrobianos desde el preoperatorio y hasta por tres días más
Grado III Apendicitis complicada con peritonitis generalizada. En estos casos se
realizó apendicectomía y lavado de la cavidad abdominal y se administraron los
antimicrobianos desde el preoperatorio hasta el día en que el paciente se encuentre en
buenas condiciones generales y haya permanecido por 48 horas sin fiebre y que la
leucocitosis haya descendido.
24. Apendicitis aguda, necrótica edematosa Apendicitis aguda flegmonosa Apendicitis
aguda Necrótica perforada.
Caso clínico 2

Paciente de 39 años de 39+3 semanas de gestación que acude al servicio de

urgencia por presentar dinámica uterina durante todo el día pero hace tres horas
ha pasado a ser más intensa y dolorosa. Su fórmula obstétrica es la siguiente
G2P0A1, con un embarazo de transcurso normal y analítica del tercer trimestre
adecuada con Estreptococo Grupo B negativo.

A la exploración presenta una dilatación de 4 cm., por lo que se procede al ingreso

en la unidad de paritorio para el seguimiento de la dilatación, monitorización y
administración de analgesia epidural por deseo de la paciente.

ANAMNESIS

Antecedentes familiares: Padre diabético e HTA. Madre HTA.

Antecedentes personales: Hipertiroidismo diagnosticado en la gestación.

No RAMS conocidas.

Intervenciones quirúrgicas: miomectomía por laparoscopia en 2007.

Menarquia: 13 años.

FUR: 16/08/14

FPP: 23/05/15

FO: G2P0A1

Antecedentes obstétricos: aborto a las 8 semanas y gestación actual a través de

FIV.

Medicación actual: ácido fólico y yodo, eutirox 75 mg.

Analítica del tercer trimestre correcta, serologías negativas, rubeola inmune, EGB
negativo.
EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

La exploración física fue la siguiente:

Constantes vitales: TA: 125/70, FC: 72p, Tª: 36,5ºC.

TV: cx centrado, consistencia blanda, borrado, dilatación 4 cm, cefálica,. Bolsa

íntegra.

RCTG: Dinámica Uterina regular con 3 contracciones en 10 minutos.

JUICIO CLÍNICO

Parto eutócico con resultado de un recién nacido con síndrome de aspiración

meconial grave.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Recién nacido sano versus Síndrome de aspiración meconial versus distrés

respiratorio.

EVOLUCIÓN

La paciente a su llegada presenta una dilatación de 4cm y tras ser monitorizada se

observa una dinámica uterina regular de 3-4 contracciones en 10 min y un patrón
tranquilizador de la FCF fetal. Se le administra analgesia epidural por deseo de la
paciente que además nos expresa un reflejo de pujo con cada contracción, lo que
nos hace sospechar de una presentación posterior.

A la media hora se produce la rotura espontánea de membranas con liquido

escaso y sanguinolento.  En el transcurso de 2 horas la dilatación se completa, la
presentación sigue siendo posterior, con asinclitismo y SES. Dado que el patrón
del RCTG sigue siendo tranquilizador se deja evolucionar sin intervención dejando
dos horas de descenso pasivo del feto por el canal de parto. La paciente no puede
evitar pujar en algunas

Tras tres horas de expulsivo nace un varón de 3.750 g. por parto eutócico
presentando meconio espeso en aguas posteriores. El RN realiza un primer llanto
y se coloca con la madre piel con piel, tras su secado y valoración. A los pocos
segundos se corta el cordón umbilical al observarse que pierde tono, está
cianótico y no llora. Se inician maniobras de reanimación y se avisa al pediatra de
guardia quien lo traslada a la UCIN.
EVOLUCIÓN RECIÉN NACIDO

Exploración: Peso 3750g. Longitud 54 cm PC: 37.5 cm.

Constantes: Tª 36.5 Cº FC: 130 lpm Sat: 93% (con FiO2 50%) FR 80 rpm. pH tras
nacimiento: 7,25

Inmediatamente tras el nacimiento se aprecia aleteo nasal, tiraje subcostal y

supraesternal y quejido (Silverman 8) por lo que ingresa en la UCIN donde se le
administra surfactante intratraqueal a los pocos minutos de vida y se conecta a
CPAP 8 con FiO2 100%. En Rx de tórax se aprecia patrón compatible con
Síndrome de Aspiración Meconial. A pesar de las medidas persiste la taquipnea
de hasta 80 rpm, por lo que se decide traslado a un hospital de tercer nivel, previa
administración de una dosis de dexametasona intravenosa.

Es intubado para el traslado, a la llegada a la nueva UCIN se conecta a ventilación

mecánica en modalidad PC con PEEP 5, PIP 22, FiO2 50%. Con este soporte
mantiene buena oxigenación, pero presenta mucha polipnea que provoca
atrapamiento aéreo, por lo que se inicia sedo analgesia con fentanilo y midazolam
con mejoría del cuadro clínico. La sedación se retira tras 48 horas de tratamiento,
y el paciente se extuba 12 horas después sin incidencias, manteniéndose estable
con oxigenoterapia a 2 l. por sonda nasal.

Desde su extubación presenta un trabajo respiratorio que va empeorando de

forma progresiva hasta tener que colocarle CPAP nasal que mantiene durante 11
días de vida. Desde entonces precisa oxigenoterapia en gafas nasales hasta los
12 días de vida.

RIESGO INFECCIOSO: Se trata con ampicilina 125 mg cada 6 horas vía

intravenosa y gentamicina 20 mg iv cada 12 horas, durante 10 días, la primera
analítica muestra signos de infección (PCR: 81.7 mg/l). Todos los cultivos resultan
negativos.

Alimentación: Al ingreso de deja a dieta absoluta, con sueroterapia y permite inicio

de nutrición enteral al tercer día de vida con buena tolerancia, permitiendo
aumentar progresivamente los aportes por SNG. iniciando con 20 ml,
incrementando 5 ml. por toma has llegar a 60 mil. Inicia alimentación por tetina a
los 12 días de vida. Se intenta que sea leche materna.

El recién nacido tras su alta presenta un desarrollo normal y sin aparentes

secuelas.