UNIVERSIDAD NACIONAL SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

TEMA: FISTULAS URETEROVAGINALESVESICOVAGINALES

DOCENTE: DR.PEDRO ALEJANDRO, TOLEDO RAMAL ALUMNO: EDDSON MENDEZ VILLAFUERTE CDIGO: 083419-F

SEMESTRE: 2013-II

CUSCO - PERU

FSTULAS VESICOVAGINALES Y URETEROVAGINAL Las Fstulas vesicovaginales y ureterovaginales son quizs las complicaciones ms temidas de la ciruga plvica en la mujer . Ms de 50 % de tales fstulas se producen despus de una histerectoma por enfermedades benignas tales como fibroides uterinos , disfuncin menstrual , y prolapso uterino. La incontinencia urinaria que resulta de estas fstulas puede imitar los sntomas de la incontinencia urinaria de esfuerzo. El inicio agudo de la incontinencia urinaria poco despus de una histerectoma difcil, debe levantar la sospecha de la presencia de fstulas vesicovaginales o ureterovaginales .

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD En los pases desarrollados , la causa ms frecuente de fstula vesico-vaginal es una ciruga ginecolgica (por ejemplo , histerectoma) En los pases subdesarrollados : El Traumatismo obsttrico es la causa ms frecuente de fistulas

PROBLEMA Una fstula se define como una comunicacin entre 2 sitios de rganos Fstula vesicovaginal es una libre comunicacin entre la vejiga urinaria y la vagina ( incontinencia urinaria total o continua) Fstula Ureterovaginal es una comunicacin entre el urter distal y la vagina .

EPIDEMIOLOGIA La incidencia real de la fstula vesico-vaginal es desconocida. Se estima que la incidencia de la fstula vesico-vaginal como resultado de una histerectoma es inferior a 1 % . Aproximadamente el 10 % de dichas fstulas puede involucrar uno o ambos urteres

ETIOLOGIA En los Estados Unidos , ms de 50 % de las fstulas vesicovaginales y ureterovaginal se producen despus de la histerectoma por enfermedades benignas tales como fibroides uterinos , disfuncin menstrual , o prolapso uterino. RADIACION: La radiacin plvica es la causa primaria de fstula retardada , que puede ocurrir de un mes a muchos aos despus de iniciada la radiacin.

En los pases en desarrollo , las complicaciones obsttricas son la causa ms frecuente de fstula vesicovaginal y ureterovaginal ( parto prolongado necrosis de la pared anterior de la vagina)

FISIOPATOLOGIA Una lesin vesical no reconocida durante una histerectoma, cesrea, parto difcil puede resultar en la formacin de la fstula vesico-vaginal. La mayora de las fstulas vesicovaginales son causadas por la diseccin de la vejiga durante la movilizacin, lo que provoca la desvascularizacin o un desgarro no reconocido de la pared posterior de la vejiga. Alternativamente , si el manguito de sutura vaginal se incorpor sin saberlo, en la vejiga , esto puede resultar en isquemia de los tejidos , necrosis y formacin posterior de fstulas. El urter se puede lesionar durante la diseccin alrededor del ligamento infundibuloplvico o ligadura de los vasos uterinos. La hemorragia plvica inesperada puede oscurecer la visin del cirujano y el resultado en una lesin ureteral que se manifiesta como una fstula ureterovaginal retardada. Las fstulas derivadas de parto vaginal se producen durante un parto difcil o prolongado. La cabeza del feto comprime el trgono o el cuello de la vejiga contra el arco anterior de la snfisis pbica. Esto puede resultar en isquemia de los tejidos, necrosis , formacin de fstulas CLINICA - PRESENTACION Antecedente de un procedimiento ginecolgico ( factor de riesgo FR) Informe de la operacin de haber sido tcnicamente difcil. FR Pobre exposicin intraoperatoria. FR sangrado abundante en el lugar de la operacin. FR

Pacientes con fstula vesico-vaginal refieren: Dolor e incontinencia urinaria continua (exacerbado durante las actividades fsicas )

Los pacientes con fstula ureterovaginal pueden experimentar: sntomas constitucionales como fiebre , escalofros , malestar general, dolor en el costado sntomas gastrointestinales en asociacin con incontinencia urinaria continua

PRESENTACION La aparicin aguda de la fstula vesico-vaginal inmediatamente despus de la ciruga plvica no causa sntomas constitucionales.

Si el catter Foley est todava en su lugar , el primer signo de formacin de fstulas inminente es la presencia de hematuria . Por el contrario, las fstulas ureterovaginal de aparicin aguda se asocian a menudo con un curso postoperatorio difcil. Estos pacientes presentan fiebre, leo y dolor abdominal y el flanco.

APARICIN Aproximadamente el 10-15% de las fstulas no aparecen durante 10-30 das, algunas meses Fstulas inducidas por la radiacin pueden no aparecer hasta muchos aos despus de la radioterapia El desarrollo de una fstula tpica inducida por la radiacin es anunciado por la cistitis por radiacin , hematuria , y la contractura de vejiga Los sintomas anteriores mejoran cuando la fistula vesico vaginal ya se form. Para fstulas posquirrgicas no inducidos por la radiacin, los pacientes pueden notar una secrecin vaginal clara o experimentar una nueva aparicin de la incontinencia urinaria. Los sntomas de urgencia y frecuencia urinaria son generalmente ausentes.

EXAMN FSICO Las pacientes con fstulas de nueva aparicin ureterovaginal pueden demostrar flanco o dolor abdominal debido a hidronefrosis y / o extravasacin urinaria en el espacio retroperitoneal Los pacientes con fstulas vesicovaginales no presentan sntomas abdominales o en el flanco.

EXAMN PLVICO Revela lquido claro puesto en comn en el vrtice de la vagina. De cerca, una abertura forma de punta en el pice vaginal suele ser visualizado como una fstula madura. Cuando una fstula an no ha madurado (fstula inmadura) , la inflamacin eritematosa de la mucosa vaginal es visible, con tejido de granulacin que rodea el trayecto fistuloso

INDICACIONES

Fstulas vesicovaginales y ureterovaginal reconocidas dentro de 3-7 das despus de la operacin causante pueden ser reparadas de inmediato por medio de un abordaje transabdominal o transvaginal. Las fstulas identificadas despus de 7-10 das de la operacin deben ser controladas peridicamente hasta que todos los signos de inflamacin e induracin se han resuelto. Antes de emprender la reparacin de la fstula , la zona de la fstula debe estar bien epitelizada y la pared vaginal debe ser suave y flexible .

CONSIDERACIONES Las pacientes con antecedentes de mltiples reparaciones fallidas , las pacientes con fstula entrica asociada con flemn plvico, o en pacientes con antecedentes de radioterapia plvica no deben ser sometidos a reparacin de la fstula durante al menos 6-8 meses . La presencia de una infeccin vaginal activa o proceso inflamatorio o maligno persistente en el sitio de la fstula es una contraindicacin para la reparacin quirrgica

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS ESTUDIOS DE LABORATORIO Si esta en duda fstula vesico-vaginal o ureterovaginal enviar las secreciones vaginales para evaluacion de creatinina Panel de electrolitros (Chem 7) evaluar funcion renal Conteo celular sanguineo ,descartar una infeccion sistemica

ESTUDIOS DE IMAGEN: Imgenes radiogrficas debe incluir pielografa intravenosa (PIV ) o CT urografa para descartar la coexistencia fstula ureterovaginal u obstruccin ureteral. La Cistografa demuestra a menudo las fugas en la zona de la fstula . Esto confirma la presencia de la fstula vesico-vaginal .

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Cistoscopia Pielografa retrgrada Hallazgos histolgicos

TERAPIA TERAPIA MEDICA El estrgeno conjugado (oral o transvaginal ) ayuda a los tejidos vaginales para que se vuelvan ms suaves y ms flexibles para la prxima reparacin de la fstula Para la higiene personal y el cuidado de la piel , baos de asiento con una solucin de permanganato o duchas de bicarbonato de sodio pueden ser tiles. Fistulas pequeas tienen una mayor probabilidad de curacin con cateterismo

TRATAMIENTO QUIRRGICO El principal factor de correccin de la fstula vesico-vaginal es separar la comunicacin fistulosa entre la vejiga y la vagina Histricamente , el sitio de la fstula a menudo dictada el abordaje quirrgico . Fstulas supratrigonal ( fstulas por encima de la cresta interureterica ) tpicamente se abordan por via transabdominal . Fstulas Infratrigonal ( fstulas por debajo de la cresta interureterica ) fueron corregidos va transvaginal . El abordaje transvaginal es el ms seguro y ms cmodo para el paciente. Las fstulas situados en la zona infratrigonal , fstulas cerca del cuello de la vejiga , y las que se producen despus de la histerectoma son generalmente susceptibles a la reconstruccin transvaginal . Las reparaciones transvaginales no requieren extirpacin del trayecto fistuloso En la correccin de extensas fstulas despus de la terapia de radiacin , un enfoque transvaginal y transabdominal combinada con la fijacin del epipln en el espacio entre la vagina y la vejiga urinaria es a menudo til.

Las Fstulas ureterovaginal pueden ser tratados con un stent interno . Sin embargo , las fstulas persistentes a pesar de la colocacin de stent es indicacion de la exploracin quirrgica y reimplantacin ureteral. La regla bsica para la reparacin de la fstula es que la primera operacin tiene la mejor oportunidad de xito , y los cirujanos deben utilizar el enfoque con el que se sienten ms cmodos .

COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA Hemorragia intravesical

Infecciones Obstruccion ureteral (por edema tejidos) Ruptura de la reparacion Recurrencia Incontinencia urinaria

CUIDADOS POST-OPERATORIOS Retirar tapon gasa intravaginal Deambulacion precoz Cateter uretral se retira 5 dia Suprapubico cambio semanal Egreso 7mo dia con cateter suprapubico Cistografia miccional cateter dia 10 14 Abstinencia sexual 2-3 meses Nutricion optima

BIBLIOGRAFIA
Sandip P Vasavada, MD Vesicovaginal and Ureterovaginal Fistula, Sep 26, 2013 Alan D Garely, MD Urogenital tract fistulas in women, uptodate sep 10, 2013 Kim JH, Moore C, Jones JS, et al. Management of ureteral injuries associated with vaginal surgery for pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. Sep 2006;17(5):5315. Gupta NP, Mishra S, Hemal AK, Mishra A, Seth A, Dogra PN. Comparative analysis of outcome between open and robotic surgical repair of recurrent supra-trigonal vesico-vaginal fistula. J Endourol. Nov 2010;24(11):1779-82.