GUIA DE VALORACION DEL PROCESO DE ENMFERMERIA POR PATRONES

FUNCIONALES

DATOS GENERALES:

Nombre: Jhoriana Tahis Reyes Aranda

Edad: 16 años

Lugar de nacimiento: Hospital Belen

Fecha de nacimiento: 03 de Marzo 1993

Domicilio: Jose Carlos Mariategui S/N

Fuente de información: Usuario

Fecha de recolección de datos: 16 de Noviembre del 2009

Motivo de consulta: Evaluación del desarrollo Psicosocial

Recuento cronológico: Aparentemente sana

Día típico:

Usuaria refiere que se levanta a las 5.20 a.m, en ese momento realiza su aseo personal,
se viste para ir a la escuela, después a las 5.40 a.m esta tomando su desayuno que
consiste en su leche con avena, jugo de papaya y un pan con mermelada, luego a las
6.50 ingresa a su colegio a estudiar, mas tarde toma su refrigerio que consiste en tamal,
galletas, luego sale del colegio a las 12.30 p.m y a la 1.30 esta almorzando junto a su
mama y hermano, el almuerzo consiste en arroz con alverjita serrana y su pollo frito o
pescado, ensalada y algunos días come fruta, luego ayuda a su mama en los que haceres
de la casa, realiza sus tareas del colegio, luego a las 7.00 p.m esta cenando lo mismo del
almuerzo, luego a las 8.00 p.m toma un vaso de leche, se lava los dientes y se va a
dormir.

I.- VALORACION SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:

1. Patrón Percepción – Manejo de Salud:

- Historia de enfermedades: Usuaria no presenta un historial de enfermedades.

- Antecedentes quirúrgicos: No tiene antecedentes quirúrgicos.
- Alergias: Usuaria no es alérgica a ningún alimento, ni a fármacos.
- Inmunizaciones: Usuaria durante este periodo adolescente recibió las vacunas
de Hepatitis (1ª, 2ª, 3ª dosis) y la vacuna de la Influenza.
- Practica la medicina tradicional: Solo la practica cuando tiene algún dolor leve
de estomago tomando una infusión de anís o manzanilla.
 - A quien recurre cuando eta enfermo: Cuando presenta otros síntomas más
graves acude a un hospital o posta mas cercana para ser tratada por un medico.
- Frecuencia de higiene: Usuaria refiere que realiza su higiene todos los días y el
cepillado de sus dientes después de cada comida aplicando la técnica correcta de
cepillado.
- Hábitos de consumo: No consume ningún fármaco, alcohol, tabaco, ni drogas

2.- Patrón Rol – Relaciones:

El rol que cumple mi usuaria es de Estudiante, quien vive con su madre y su
hermano, su principal fuente de apoyo es su madre y se relaciona muy bien con su
familia.

Estructura familiar

Nombres y apellidos Parentesco Edad Ocupación

Nazaria Aranda Romero Madre 34 comerciante

Lewis Artur Reyes Aranda Hermano 13 Estudiante

3.- Patrón Nutricional – Metabólico:

Usuaria refiere que su alimentación es mixta la cual comprende en el desayuno de

un vaso de leche, jugo y pan con mermelada; en el almuerzo arroz con lentejita,
pollo frito o pescado y su ensalada, y de ves en cuando alguna fruta; en la cena
consume los mismos alimentos del almuerzo pero en menor cantidad; no toma
suplementos vitamínicos; consume agua (3 – 4 vasos al día), no tiene dificultad
para deglutir, ausencia de vómitos y nauseas y tiene un apetito conservado.

4.- Patrón Eliminación:

Sus deposiciones son tres veces al día, tienen un color amarillo opaco, de
consistencia blanda; no presenta problemas de estreñimiento ni diarreas; no utiliza
enemas o purgantes para realizar sus deposiciones.

5.- Patrón actividad - Ejercicio:

Actividad Respiratoria

La respiración es normal, no presenta disnea, tos ni ruidos respiratorios.

Actividad Circulatoria

Pulso es regular, ausencia de cianosis, hemorragias nasales, no presenta ningún

dolor en el tórax.

Ejercicio

No tiene dificultad para moverse, realiza sus actividades en forma normal, su

autocuidado es independiente.
6.- Patrón Descanso – Sueño:

Duerme un promedio de 9 horas, no tiene problemas para dormir, no usa ningún

medicamento y no necesita compañía para dormir.

7.- Patrón Cognitivo – Perceptivo:

No presenta ninguna anomalía en el funcionamiento de sus sentidos, estado de

conciencia lucido, juicio conservado, no tiene dificultad de aprendizaje y su área
psicomotora esta normal.

8.- Patrón Auto percepción – Auto concepto:

Su estado emocional: Es un poca nerviosa; se considera alegre, tranquila y se

siente a gusto consigo misma.

9.- Patrón Sexualidad - Reproducción:

Presenta menarquía, molestias menstruales como dolor, no embarazo, no utiliza

métodos anticonceptivos.

10.- Patrón Adaptación – Tolerancia – Estrés

Usuaria refiere que en los dos últimos años se ha producido un cambio en su

familia, como la separación de sus padres, trata de estar tranquila la mayor parte de
su tiempo, no hace uso de medicamentos, drogas ni alcohol, cuenta con el apoyo de
su familia.

11.- Patrón Creencias y Valores:

Usuaria refiere ser católica, la religión es importante en su vida.

1.2- EXAMEN FISICO

1.- Apariencia general:

Contextura normal, aparenta la edad que tiene, buena apariencia personal, postura
sentada, presenta fascies de tranquilidad, no movimientos irregulares en su cuerpo.

2.- Medidas Antropométricas:

Peso: 53 Kg.

Talla: 156 cm.

3.- Signos vitales:

Temperatura: 36.5º c

Pulso : 74 x` min.

Respiración: 19 x´ min.
4.- Piel y anexos:

Piel integra, lisa, color trigueña, textura suave, temperatura adecuada, no lesiones, no
masas ni cicatrices, no presencia de acné.

5.- Cabeza:

A la inspección: Forma ovalada, simétrica, proporcional a su cuerpo, cabello color

negro, no pediculosis, no seborrea, cuero cabelludo integro, buena implantación y
buen estado de higiene.

A la palpación: No hundimientos, no masas, no lesiones, no dolor

6.- Cara:

A la inspección: forma ovalada, simétrica, proporcional a su cuerpo, integra, color de

piel trigueña, suave, buen estado de higiene, no cicatrices, no movimientos
involuntarios.

A la palpación: no masas, no dolor, temperatura normal.

7.- Ojos:

A la inspección: Buena implantación de cejas y pestañas, buena oclusión palpebral,

pupilas foto reactivas, aparato lacrimal permeable e integro, conjuntiva palpebral
integra, húmeda, cornea intacta, transparente, esclera integra, no lesiones.

Agudeza visual O.D = 20/20, O.I = 20/20

8.-Oido:

A la inspección: Buena implantación de pabellón auricular, integro, proporcionales a

su cuerpo, simétrico, limpio, conducto auditivo integro, buena higiene, no lesiones, no
secreciones

9.- Nariz:

A la inspección: Simétrica, proporcional a su cara, pequeña, no cicatrices, fosas

nasales permeables, vestíbulo integro, limpio, mucosa nasal rosada, tabique
centrado e integro, no aleteo nasal.

A la palpación: Senos paranasales no hay dolor.

10.-Cavidad oral:

A la inspección: Labios simétricos, rosados, tamaño proporcional a su cara,

íntegros, húmedos, no heridas, mucosa color rosada, integra, húmeda, úvula
integra, amígdalas color rosada, paladar duro y blando íntegros, lengua simétrica,
integra, movible, húmeda, no lesiones, presenta dientes completos.

11.-Cuello:
 A la inspección: Cuello simétrico, largo, buen desarrollo muscular uniforme, liso,
integro, no limitación de movimiento.

A la palpación: No dolor, no masas, presencia de ganglios linfáticos no dolorosos,

movibles, temperatura conservada.

12.- Tórax:

A la inspección: Simétrico, forma elíptico, integro, no cicatrices, columna en

posición normal. Movimientos respiratorios simétricos y superficiales.

A la palpación: Piel suave, no dolor, no masas, con pulsación, temperatura normal.

A la auscultación: Presencia de murmullos (vesicular, bronco vesicular, ruido

traqueal), no dificultad respiratoria, buen pasaje de aire.

13..- Aparato cardiovascular:

A la inspección: Piel integra, normo térmica, no lesiones.

A la palpación: Sensible, no masas.

A la auscultación: Presencia del pulso apical, rítmico, regular, pulsaciones normales.

14.- Abdomen:

A la inspección: Abdomen plano, simétrico, integro, ombligo centrado, integro,

invertido.

A la palpación: Blando, no masas, no dolor.

A la percusión: Sonido timpánico (estomago), sonido mate (hígado, bazo).

A la auscultación: Ruidos intestinales.

15.- Genitales femeninos:

Genitales de tamaño proporcional a su cuerpo, íntegros, no lesiones, presencia de

vellos y distribución en forma de triangulo, buen estado de higiene.

17.- Musculo esquelético:

Buen tono muscular, movimientos coordinados, extremidades integras, simétricas.

18.- Sistema Nervioso:

Presenta motricidad conservada, sensibilidad, estado de conciencia lucido,

orientada en tiempo, espacio y persona, pensamiento claro, ideas completas de
acuerdo a la realidad.
1.3- EVALUACION DEL DESARROLLO PSICOSOCIAL

De acuerdo al Test de Evaluación de Habilidades Psicosociales, aplicada al

adolescente, se encuentra que tiene un normal desarrollo en las aéreas de
asertividad, comunicación, autoestima y toma de decisiones.
1.4- VALORACION NUTRICIONAL

 Peso: 53 Kg.

 Talla: 156 cm.

 Edad: 16 años

 Talla / Edad : 156 / 16 NORMAL

 I.M.C = P/T (m2) = 21.81 NORMAL

1.5- VALORACION PSICOLOGICA

 Desarrollo cognitivo ( Jean Piaget)

Según Piaget la adolescente de 16 años se encuentra en la etapa de Operaciones

formales o abstractas, que comprende entre los 11 y 18 años.

A diferencia de los niños, los jóvenes se convierten en individuos que piensan más
allá del presente y elaboran teorías acerca de todo. Adquieren la capacidad de
pensar y razonar fuera de los límites de su propio mundo y de sus propias
creencias. La cognición comienza a poyarse en el simbolismo puro y en el uso de
preposiciones que adquieren importancia para ellos. El pensamiento ya no va de lo
real a lo teórico, sino que parte de la teoría para establecer o verificar relaciones
reales entre las cosas. La preocupación de los jóvenes consiste en establecer
hipótesis, lo cual suministra un nuevo instrumento para comprender su mundo físico
y las relaciones sociales que mantiene dentro de el. Su capacidad analítica le
permite discriminar fácilmente las incongruencias de los adultos.

En relación a mi usuaria es capaz de comprender y entender las cosas que se le

explican y se da cuenta de las cosas que pasan a su alrededor. En la escuela para
dar una respuesta analiza primero la situación y da una opinión crítica; sabe
discernir las cosas buenas de las malas, tiene un razonamiento lógico, discute con
su mama los problemas que pasan en su casa y trata de buscar una explicación a
las cosas.

 Desarrollo psicosocial (Erickson)

Según Erickson la joven adolescente se encuentra en la etapa de identidad frente

a confusión de carácter, que comprende entre los 12 y 20 años.

El adolescente quiere aclarar quien es y cual es su papel en la sociedad, se enfrenta

consigo mismo y la confrontación personal con las expectativas determinaran el
concepto que el adolescente se forme sobre si mismo. Si el joven no esta seguro de
su identidad, siente miedo de relacionarse con otros y puede caer en aislamiento.
Este paso de independencia emocional, social y económica, constituye una fuente
permanente de tensión; el poco conocimiento y experiencia sobre como cumplir con
las expectativas de terceros, le generan temor. Desean ser independientes y
esperan ser reconocidos como tal.

Además de los cambios emocionales , intelectuales, el rápido cambio y crecimiento

de su cuerpo le causa ansiedad, busca apoyo en sus contemporáneos y necesidad
de aprobación.

En relación a mi usuaria ella se identifica aceptando los cambios físicos y

emocionales, acepta las criticas de los demás. Se pregunta muchas veces que
quiere ser en el futuro, lo cual aun no lo tiene claro, a veces no comprende porque
no puede realizar muchas cosas que su mama o sus tíos mayores si lo hacen. Se
preocupa por los problemas que pasan sus padres y trata de ayudar, pero muchas
veces le es difícil entender algunas conductas de sus padres.

 Desarrollo psicosexual (Freud)

Según Freud, la joven de 16 años se encuentra dentro de la etapa Genital, que

comprende entre los 12 a 20 años.
Los cambios que se operan en los órganos genitales durante la pubertad,
despiertan de nuevo la energía sexual de los niños en una forma mas madura,
siendo sus objetos sexuales las personas del sexo opuesto.
En relación a mi usuaria refiere que tiene una pareja con quien mantiene relaciones
sexuales.

II.- DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

DATOS SIGNIFICATIVOS

Edad: 16 años

Peso: 53 Kg.

Talla: 156 cm.

- Joven refiere que tiene un bajo rendimiento académico.

- Refiere sentirse triste por la separación de sus padres, lo cual le ha afectado.

- Refiere tener relaciones sexuales con su pareja sin ninguna protección.

ANALISIS DE DATOS SIGNIFICATIVOS

Según Dugas la edad de 16 años pertenece a la edad de la adolescencia (De 11 a

18 años) donde la adolescencia se ha definido como “El periodo de la maduración
psicobiologica”, durante el cual se adquiere la madurez y capacidad sexual para
reproducirse. Es una etapa que implica muchos cambios para el individuo, es un
periodo de crecimiento rápido (el llamado estirón), que incluye aumento de peso y
de estructura. Las niñas suelen alcanzar su máxima estatura antes, pero los
varones por lo general llegan a ser más altos. Cambian las proporciones del cuerpo;
 en las niñas se desarrollan las mamas y las caderas y en los niños se ensanchan
los hombros; aumenta la secreción de testosterona en varones y de estrógeno en
mujeres, hormonas encargadas de la aparición de la s característica sexual. La
pubertad esta señalada con el inicio de la menarquía en las niñas y la producción de
espermatozoides en varones. Las principales infecciones que sufren los
adolescentes se relacionan con el sexo. Critican mucho a sus padres y se dificulta la
comunicación con ellos, y por ello se dirigen a sus compañeros. Los adolescentes
se preocupan por su aspecto físico, a menudo pasando horas frente al espejo;
tratan de experimentar nuevas cosas, adoptan conductas riesgosas; la
experimentación con su sexualidad es una preocupación importante.

El adolescente suele criticar el estado del mundo en general y busca cambiarlo, se

esfuerza por la perfección, pero muchas veces se deja llevar por sus emociones.

Patrón Cognitivo – Perceptivo

Usuaria refiere tener un bajo rendimiento académico, refiere sentirse triste por
la separación de sus padres lo cual la a afectado.

La adolescencia es un periodo de la vida que oscila entre la niñez y la adultez, y cuya

duración e incluso existencia han sido discutidas y definidas como "Época de Crisis". Esta
etapa es en la que "las notas y el interés por el colegio decaen", "Al entrar en la pubertad,
salir con los amigos, querer alejarse de los padres y anhelar poder tomar sus propias
decisiones está por encima de escuchar a los padres y estudiar".

La lista de posibles causas de un bajo rendimiento académico es larga; tenemos entonces

que van desde las personales a las no personales y que involucran tanto lo familiar como
lo educativo y lo social, encontrando que en la mayoría de los casos las causas suelen ser
mixtas, es decir tanto personales como no personales, lo que hace necesario que ante un
adolescente que no rinde adecuadamente se tenga que hacer una valoración muy
cuidadosa que nos lleve a identificar las mencionadas causas y así tener la posibilidad de
poder manejarlas más adecuadamente y resolverlas para evitar la complicación más
lamentable en estos casos: el fracaso escolar.

Los adolescentes, aunque creen ser más independientes que antes, son igual de
dependientes. Cualquier suceso dentro del área familiar altera su funcionamiento. Por
ejemplo cuando existe malestar y conflicto en la familia, tanto si hay un divorcio o si los
padres siguen casados, aunque infelices, el efecto es perturbador. Un estudio menciona
que los adolescentes con padres divorciados mostraban un declive en el rendimiento
académico antes de que se diera el divorcio, y las chicas con la misma situación, por el
contrario, tenían una disminución en rendimiento académico antes del divorcio y
continuando más allá del tiempo del divorcio . Ante estos acontecimientos los
adolescentes deben adaptarse a un nuevo estilo de vida, enfrentándose a una mayor
responsabilidad dentro del funcionamiento familiar. Éste ajuste es generalmente una
experiencia de maduración.

Como observamos el problema del rendimiento escolar se puede enfocar desde diversos
aspectos sin embargo no se duda del papel capital que tiene la familia, agente que
determina el adelanto o atraso de las personas .En consecuencia es importante que los
padres conozcan esta realidad para evitar comportamientos nocivos que ahonden en
problemas mayores como que se pueda llegar a la deserción escolar.

La disfuncionalidad familiar; si bien es cierto no es el único agente determinante del bajo

rendimiento académico ya que éste es multicondicionado; es un factor capital y de
principal importancia en estos casos.

DX: Bajo rendimiento académico r/c disfunción familiar.

Patrón sexualidad - Reproduccion

En relación a mi usuaria de 16 años de edad, refiere tener relaciones sexuales,

no utiliza métodos anticonceptivos para cuidarse.

Según Dugas, durante esta etapa los adolescentes tratan de experimentar y muchos de
los adolescentes adoptan conductas riesgosas como entregarse a actividades sexuales
sin tomar precauciones contra el embarazo. La experimentación con su sexualidad recién
descubierta es una preocupación importante en la mayoría de los adolescentes, varones y
mujeres, aunque en esta etapa los primeros tienen un impulso sexual mas intenso.

La adolescencia es un periodo crucial para la salud porque constituye una etapa

donde existe un impulso natural a la experimentación de una gama amplia de nuevas
actividades que pueden conducir a un alto riesgo para la salud.

Una conducta sexual de riesgo sería la exposición del individuo a una situación
que pueda ocasionar daños a su salud o a la salud de otra persona, especialmente a
través de la posibilidad de contaminación por enfermedades sexualmente transmisibles
como el sida, o por embarazos no deseados y todo lo que esto conlleva.

El embarazo en la adolescencia, generalmente no planificado ni deseado, supone

un impacto negativo sobre la condición física, emocional y económica de la joven, además
de condicionar, definitivamente, su estilo de vida.

El embarazo adolescente tiene orígenes multicausales, pero existen dos hechos

que son determinantes, como es el inicio, cada vez más precoz de las relaciones
sexuales, y la no utilización de métodos anticonceptivos eficaces.

Las enfermedades de transmisión sexual se transmiten a través de relaciones sexuales

sin protección y son altamente enfermedades infecciosas. El contacto sexual sin
protección se corre el riesgo de vida de los jóvenes de que aquejan a las enfermedades
de transmisión sexual como la infección por el VIH, virus del papiloma humano o VPH,
infecciones por clamidias, enfermedad inflamatoria pélvica o EIP, gonorrea, herpes
genital, sífilis, y las verrugas genitales.

La mejor manera de asegurarse de que los adolescentes no contraigan enfermedades de

transmisión sexual es abstenerse de todo tipo de actividades sexuales. A pesar de ello, si
el adolescente pasa a ser sexualmente activos, que él / ella debe estar informado de los
padres a tomar medidas de precaución para reducir el riesgo de contraer una enfermedad
de transmisión sexual. La mejor medida preventiva es el uso de métodos anticonceptivos.
La comunicación entre padres e hijos es muy importante para el desarrollo afectivo del
adolescente, sobre todo si ésta se basa en la verdad, ya que le generará confianza en los
temas relacionados con la sexualidad.

Los jóvenes necesitan información correcta para protegerse a sí mismos.

Dx: Riesgo a embarazo r/c inadecuada información sexual.

Dx: Riesgo a infecciones de transmisión sexual r/c relaciones sexuales sin

protección.

III.- PLAN DE CUIDADOS

IV.- EJECUCION

Las actividades anotadas en el Proceso de atención de enfermería, se realizaron

haciendo uso de los siguientes recursos:

a) Recursos Humanos:

Se necesito la colaboración de la joven adolescente, la asesoría de la Docente.

b) Recursos materiales:

 Termómetro, centímetro, linterna, estetoscopio, algodón, alcohol.

 Hoja de registro.

 Test de evaluación de habilidades Psicosociales.

 Cuaderno, lapiceros, lápiz.

c) Recursos Institucionales

Las acciones de enfermería fueron realizadas en el Colegio “Liceo Trujillo”.

V.- EVALUACION

 Valoración.- Durante esta etapa La joven se mostro tranquila, se obtuvo

una buena colaboración por parte de ella.

 Diagnostico.- Se realizo mediante la agrupación de datos significativos.

 Planificación.- Se priorizan los Diagnósticos de Enfermería y se plantearon

acciones con fundamento.

 Ejecución.- La joven adolescente se mostro muy colaboradora en todo

momento, lo cual fue muy importante para el logro de los objetivos.

 Evaluación.- Se lograron en su gran mediada los logros planeados.

 BIBLIOGRAFIA

- Tratado de enfermería Practica “Dugas” Mc Graw – Hill Interamericana Editores

S.A, 4ª edición 2000

- Crecimiento y Desarrollo del ser humano “Gladys Medellin Calderón, Esther Cilia
Tascon”. Organización Panamericana de Salud 1995. Editora Guadalupe LTDA

- Enfermería Pediátrica “Whaley Wong”. Mosby – Doyma libros S.A 1995. Madri –
España.