UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

ESTUDIANTE:

Flores Díaz María

DOCENTE:

Dora Bazán

ASIGNATURA:

ENFERMERIA EN SALUD DEL NIÑO Y ADOLESCENTE I

CICLO:

IV

Trujillo – Perú
 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I. VALORACIÓN

1. ANANMESIS
1.1. Datos Personales
- Nombre y Apellidos: Jeanpier Castillo
- Lugar y Fecha de Nacimiento: Trujillo – 5/10/12
- Edad: 11 años 1 mes, 11meses
- Sexo: Masculino
- Domicilio: Florencia de Mora
- Fuente de Información: Usuario
- Fecha de Recolección de Datos: 16/11/2012

2. PERFIL DE USUARIO
a. Día Típico
Usuario refiere levantarse de lunes a viernes a las 8:00am y los sábados y
domingos a las 9:00 am; luego de levantarse a las 5:50am se asea, cepilla los
dientes y cambia de ropa, uniforme escolar, a las 6:10am desayuna: café, te,
leche, avena, pan con mantequilla, mermelada, queso, huevo o palta; a las
6:20am sale de su casa junto con su hermana y se dirigen al colegio, por lo
general se van caminando porque viven cerca, llegan a las 6:40am, hora de
entrada, entra y realizan formación, luego pasan cada alumno a su aula asignada,
escucha la clase y trata de prestar atención, a las 10:00am sale al recreo y juega
partido con sus amigos o se queda en su salón de clase, no acostumbra a
comprar comida durante esa hora, regresa a su aula y nuevamente presta
atención a clase hasta las 12:45pm que es la hora de salida, espera a su hermana
y juntos se regresa a su casa; llega a casa a la 1:30pm y su mamá les sirve el
almuerzo: arroz, pollo, pescado, carne, menestra, verduras; termina y lleva su
plato a la cocina, luego se va a su cuarto a cambiarse y escuchar música, hace
sus tareas del colegio, termina y baja al primer piso donde ve novelas con sus
2
 hermanas hasta las 5:00pm, a esta hora a veces se va a la casa de su hermana que
vive al lado y conversan o se va a ver a su enamorada a su colegio, la lleva a su
casa y a las 6:30pm esta regresando a su casa; sus amigos lo llegan a buscar y
sale a la puerta de su casa a sentarse a conversar con ellos, a las 7:30pm toma su
lonche: caldo de carne o pollo con fideos y papa, que su mamá ha preparado por
la tarde o come calentado del almuerzo, termina de comer y se cepilla los
dientes, se va a la sala a ver televisión hasta las 9:30pm en que se va a su cuarto
a dormir.

b. Motivo de Consulta: Control de Crecimiento y Desarrollo en el Adolescente.

c. Recuento Cronológico: No manifiesta síntomas.

d. Estado Actual: Aparentemente sano.

e. Inmunizaciones
 Recibió sus 3 dosis de Tétanos.
 Recibió sus 3 dosis de Hepatitis B.

VALORACION SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD.

1. Patrón Percepción – Manejo de Salud

Usuario refiere que no fue intervenida, que no es alérgica, no tiene hábitos de consumo
de alcohol, drogas, tabaco, no consume fármacos, refiere que cuando esta enfermo
recurre al hospital, niño refiere bañarse todos los días después de jugar sin ayuda de la
madre, no hay presencia de pediculosis, se considera sana.

2. Patrón Rol – Relaciones

Niño escolar cursa el 1º grado de primaria, convive con su familia (padre, madre,
hermanos y abuelita), estado civil soltera, se define como una persona que le gusta tener
3
muchos amigos y amigas le gusta conversar y jugar, tiene buena relación con sus
padres,aunque refiere que sus padres le pegan cuando ella se demora en la calle jugando
o cuando no hace la tarea, refiere no tener dificultad para manejar los problemas.

Composición Familiar

NOMBRE SEXO
SY PARENTESC EDA OCUPACIO
M F
APELLID O D N
OS
José castillo Papá 48 X Asesor
Juana Mamá 48 X Ama de Casa
Agripina
Castro
Vallejón
Lanfor Tio 28 X Obrero
Ghinory
Zegarra
Castro
Musselli Tio 26 X Su casa
Zegarra
Castro
María Isabel Tia 23 X Su casa
Zegarra
Castro
Susan Carol Tia 22 X Su casa
Anmell Primo 17 X Estudiante
Castro
Victoria Prima 16 X Estudiante
Noemí
Castro
Juanita prima 12 X Estudiante
Castro

4
 Lucero Hermana 8 X Estudiante
Zegarra
Castro

3. Patrón Nutricional – Metabólico.

Usuario ingiere 4 comidas al día:
Desayuno: Café, te, leche, quinua, pan con mantequilla, mermelada o jamonada.
Almuerzo : Arroz, pollo, carne, pescado, menestras, verduras.
Media tarde : Cualquier tipo de fruta: mandarina, manzana, plátano, naranja.

4. Patrón Eliminación.

Usuaria refiere tener hábitos intestinales 2 ves por día de color marrón, no hay ningún
problema de estreñimiento, diarreas, refiere que no hace uso de laxantes; frecuencia de
hábitos vesicales de 7 a 8 veces por día de color amarillo claro controla esfínteres.

5. Patrón Actividad – Ejercicio.

Usuario realiza diversos tipos de actividad física, realiza deporte, juega futbol los fines
de semana con sus amigos y a la hora del recreo con sus compañeros de clase, correr,
salta, no ha recibido ningún tipo de golpes en la cabeza, no necesita ayuda para
movilizarse, puede ponerse de pie y sentarse por si sola.

6. Patrón Descanso – Sueño

Usuario refiere dormir 6 horas diarias, no reposa durante la tarde, duerme con facilidad,
no necesita compañía para dormir, no utiliza medios para conciliar el sueño.

7. Patrón Cognitivo Perceptivo.

5
 No presenta dificultad en el funcionamiento de sus sentidos, no utiliza dispositivos de
corrección, los ambientes donde esta son bien iluminados, ve televisión a 2 metros de
distancia. Su agudeza visual es 20/20 .

8. Patrón Auto percepción - Auto concepto

Se le observa buen arreglo personal, lenguaje verbal adecuado, se siente útil a la familia y
sociedad, esta satisfecho con él mismo y dependiendo de la ocasión siente confianza en sí
mismo

9. Patrón Adaptación – Tolerancia al Estrés:

Usuaria escolar define que tiene un carácter débil, refiere que no se altera fácilmente,
refiere que no hubo cambios en su vida en estos dos últimos años, no ha presentado
crisis, no se encuentra tensa. Refiere no hacer uso de medicamentos, el grupo de apoyo
es su familia y dice que las decisiones las toma su mama por ella.

10. Patrón Creencias y Valores.

Usuario refiere que es de religión católica aunque no asisten a la iglesia (misa), usuario
dice que la religión es importante porque les enseñan a creer en Dios, y su estado actual
no interfiere en nada respecto a su religión.

A. EXAMEN FISICO

1. Apariencia General
Usuario de contextura delgada, buen desarrollo muscular, edad aparente coincide
con edad cronológica, estatura alta, simetría en su estructuras pares, lenguaje
entonado y poco modulado, postura erguida, presenta movimientos voluntarios,
adecuada presentación personal, viste ropa de acuerdo a su edad, cooperó en todo
momento, no evidencia signos de enfermedad y tiene facies de alegría.

6
2. Medidas Antropométricas
Peso = 54 Kg.
Talla = 1.70 cm.
IMC = 18.68  NORMAL

3. Signos Vitales
Temperatura = 36,6°C
Pulso = 70x’
Respiración = 20x’
Presión Arterial = 110/80mmHg

4. Piel y Anexos
Piel trigueña, normotérmica, suave, elástica, sensible, no lesiones, no masas, no
quistes, no fisuras, no erosiones, no cicatrices, no nódulos, no dolor, presenta escaso
acné en el rostro; pelo en cantidad, buena implantación y distribución, sedoso,
brilloso, uñas cortas y limpias.

5. Cabeza
Redonda, proporcional al cuerpo, simétrica, buena implantación de pelo, sedoso,
brilloso, no parásitos, no heridas, no lesiones, no cicatrices, no seborrea, no costras.

6. Cara
Forma ovalada, simétrica, proporcional al cuerpo, normotérmica, color blanca,
suave, íntegra, no lesiones, no dolor, no masas, no movimientos involuntarios.

7. Ojos
Buena implantación y distribución de cejas y pestañas, no lesiones, no caída de
pestañas ni cejas, buena oclusión de párpados, simétricos, íntegros, no edema, no
chalazión, no orzuelo, rima palpebral normal, no lesiones, ausencia de lagrimas en
aparato lacrimal, permeable, íntegro, esclerótica blanca e íntegra, pupila circular,
fotoreactiva, no lesiones, no miosis, no midriasis, conjuntivas palpebral rosada y
7
 bulbar blanca, íntegras, córnea transparente e íntegra, iris color marrón, no
estrabismo, no lesiones, buen tono ocular, no edemas, no masas, no secreciones, no
visión borrosa, no utiliza lentes.

8. Oído
Pabellón auricular íntegro, simétrico, localizados lateralmente en la región temporal,
proporcionales al cuerpo, normotérmicos, sensibles, escasa cantidad de secreción en
conducto auditivo externo, no masas, no lesiones, no heridas.

9. Nariz
Simétrica, respingada, proporcional a la cara, tabique recto, suave, permeable,
íntegro, no lesiones, no vascularizaciones, no cicatrices, no masas, no nevus, no
dolor, no secreción en fosas nasales, íntegras, permeables y sensibles, no dolor,
vestíbulo nasal con vellosidades, senos paranasales sin dolor.

10. Cavidad Oral y Orofaringe

Labios simétricos, íntegros, sensibles, buena oclusión, normotérmicos, mucosa
bucal rosada y húmeda, lengua simétrica y móvil, presenta 28 dientes, no caries,
paladar duro blanco, paladar blando rosado, úvula íntegra y móvil, amígdalas
rosadas e íntegras y no pasan de los arcos palatinos, no lesiones, no heridas, no
sangrado, reflejo nauseoso presente.

11. Cuello
Integro, móvil, simétrico, proporcional al cuerpo, cadenas ganglionares occipitales,
pre y post auriculares, submentonianas, submaxilares y supraclaviculares normales,
indoloros a la palpación, movimientos activos presentes, buen desarrollo muscular,
normotérmico, sensible, no lesiones, no nódulos, no cicatrices.

12. Tórax
Buen desarrollo muscular, textura lisa, color blanco, no cianosis, no hipo e
hiperpigmentación, simétrico, forma elíptica, no lesiones, no cicatrices, no heridas,
8
 escápulas y clavículas simétricas; a la palpación es sensible, normotérmico, suave,
no presenta masas, no nódulos, movimientos respiratorios normales; a la percusión
presenta sonidos resonantes; a la auscultación no presenta ruidos traqueales ni
bronquiales, no estertores, no roncantes, no sibilantes, no apnea, no bradipnea, no
taquipnea.
13. Corazón
A la inspección y palpación se observa tórax simétrico, presenta pulsaciones en
áreas aórtica, pulmonar, tricúspide y apical, siendo éste el punto máximo de
intensidad, a la auscultación no presenta soplos, no arritmias, no lesiones, no
taquicardia, no bradicardia.

14. Abdomen
Plano, íntegro, no lesiones, no edemas, no equimosis, no masas, no cicatrices,
ombligo íntegro e invertido, a la auscultación presenta ruidos hidroaéreos, a la
palpación no visceromegalia, no masas, no nódulos, no dolor, a la percusión
presenta sonido mate y timpánico.

15. Genitales
Íntegros, tamaño normal, color oscuro, vello púbico en poca cantidad, prepucio
íntegro, meato urinario íntegro, no lesiones, no lesiones, no sangrado, no
secreciones, no hemorroides, no fistulas, no dolor, no ardor. Se encuentra en Grafo
IV de Tanner.

16. Sistema Musculo Esquelético

Buen tono muscular, simetría en hombros, clavícula, extremidades inferiores y
superiores, movimientos coordinados, realiza movimientos de flexión, extensión,
rotación, no presenta cojera, no necesita de apoyo, realiza actividades físicas sin
dificultad.

9
 17. Sistema Nervioso
Estado de conciencia orientado en tiempo, espacio y persona, alerta, responde
adecuadamente a estímulos, pensamiento claro, lógico, con ideas de acuerdo a la
realidad, reflejos activos, pensamiento claro y preciso, lenguaje claro.

B. EVALUACION DE HABILIDADES PSICOSOCIALES

HABILIDAD N RV AV A S
M
AREA DE ASERTIVIDAD
1. Prefiero callarme lo que pienso para evitarme X 3
problemas
2. Si un amigo(a) habla mal de mi le insulto X 4
3. Si necesito ayuda la pido de buena manera X 5
4. Me es difícil felicitar a la persona que hace algo X 5
bueno
5. Agradezco cuando alguien me ayuda X 3
6. Me acerco a saludar a mi amigo(a) cuando cumple X 5
años
7. Si un amigo(a) falta a una cita acordada le expreso X 5
mi amargura
8. Cuando me siento triste prefiero no hablar de lo que X 4
me pasa
9. Le digo a mi amigo(a) cuando hace algo que no me X 3
agrada
10. Protesto en voz alta cuando alguien se cuela X 5
delante de mi
11. Si una persona mayor me ofende le insulto X 3
12. No hago caso cuando mis amigos(as) me X
1
presionan para hacer lo que ellos quieren
SUB TOTAL 6 8 12 20 50

AREA DE COMUNICACIÓN
13. Me distraigo fácilmente cuando una persona me X 1
habla
10
14. Pregunto cada vez que sea necesario para X 3
atender lo que me dicen
15. Miro a los ojos cuando alguien me habla X 2
16. Cuando hablo no me dejo entender X 4
17. Pregunto a las persona si me han entendido X 3
18. Utilizo un tono voz con gestos apropiados para X 4
que escuchen y me entiendan mejor
19. Hago las cosas sin pensar X 3
20. Si estoy tenso(a) trato de relajarme para ordenar X 3
mis pensamientos
21. Antes de opinar ordeno mis ideas con calma X 5
SUB TOTAL 6 12 4 6 35

AREA DE AUTOESTIMA
22. Evito hacer cosas que puedan dañar mi salud X 4
23. No me siento conforme con mi aspecto físico X 1
24. Me gusta verme arreglado(a) X 5
25. Puedo cambiar mi comportamiento cuando me X 4
doy cuenta que estoy equivocado(a)
26. Me da vergüenza reconocer mis errores X 5
27. Reconozco fácilmente mis cualidades positivas X 4
y negativas
28. Puedo hablar sobre mis temores X 2
29. Cuando algo me sale no se como expresar mi X 1
cólera
30. Comparto mi alegría con mis amigos(as) X 5
31. Me esfuerzo para ser mejor estudiante X 2
32. Guardo los secretos de mis amigos(as) X 5
33. Me niego a hacer las tareas de mi casa X 3
SUB TOTAL 5 4 3 12 17 54

AREA DE TOMA DE DECISIONES

34. Pienso en varias soluciones frente a un X 4
problema
11
35. Me decido por lo que la mayoría decide X 2
36. Pienso en las posibles consecuencias de mis X 5
decisiones
37. No me agrada hablar sobre mi futuro X 1
38. Hago planes para mis vacaciones X 3
39. Busco apoyo de otras personas para decidir X 2
algo importante
40. Me cuesta decir no X 4
41. Mantengo mi idea cuando mis amigos están X 3
equivocados
42. Rechazo una invitación sin sentirme culpable X 5
SUB TOTAL 6 6 6 11 37
TOTAL 11 24 33 22 54 144

4. TOMA
1. 2. 3.
DE TOTA CLASIFIC
AREAS ASERTIVI COMUNICA AUTOES
DECISIO L ACIÓN
DAD CIÓN TIMA
NES
PUNTA
50 35 54 37 176 Alto
JE

C. VALORACION NUTRICIONAL

PESO: 31 TALLA: 1.37 cm.

INDICE DE MASA CORPORAL = 17.00  NORMAL

De acuerdo a la Tabla de Valoración Nutricional

Antropométrica su Indice de Masa Corporal se encuentra
dentro del valor Normal.

12
II. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA

 DATOS SIGNIFICATIVOS
 Adolescente
 Edad: 11 años
 Peso: 31Kg.
 Talla: 1.37cm.
 Sus familiares consumen alcohol
 En su entorno hay chicos que forman pandillas..

 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS

Según Du Gas la edad de 14 años corresponde a la Adolescencia que va

desde los 11 años hasta los 18 años, Erikson nos dice que el conflicto principal es
Identidad contra Confusión de Papel. En esta etapa el adolescente desarrolla en
forma ideal un sentimiento positivo y estable de identidad o imagen propia, en
relación con su pasado futuro. Acepta el cambio, busca y logra la dependencia de
los adultos, forma relaciones estrechas con sus compañeros, define su papel social y
razona lógicamente.

 TEORÍA DE JEAN PIAGET

Según esta teoría mi usuario se encuentra en la etapa de “Operaciones Formales o
Abstractas” que comprende entre los 11 y 18 años de edad, aquí la niñez concluye y
empieza la maduración. Los jóvenes se convierten en individuos que piensan más
allá del presente y elaboran teorías acerca de todo, complaciéndose en reflexiones
acerca de lo que no es. Adquieren la capacidad de pensar y razonar fuera de los
límites de su mundo realista y de sus propias creencias. Ingresan en un mundo de las
ideas y tienden a razonar y pensar con proposiciones más que con símbolos, la
13
 capacidad de razonar mediante hipótesis suministra un nuevo instrumento para
comprender su mundo físico y las relaciones sociales que mantiene dentro de él.

 TEORÍA DE SIGMUND FREUD

Según esta teoría mi usuario se encuentra en la “Fase Genital” que corresponde
desde los 11 a los 18 años. Se inicia en la pubertad y perdura el resto de la vida del
individuo. Con la aparición de la pubertad, los deseos sexuales se hacen también
demasiado intensos como para reprimirlos completamente, por lo que comienzan a
manifestarse. Los cambios fisiológicos de la pubertad realimentan la libido, energía
que estimula la sexualidad. Ahora, el foco de atención se encuentra sobre los
individuos del sexo opuesto. Si todo ha ido correctamente durante las fases
anteriores, esta fase culminará con los encuentros y finalmente con la pareja. Si
relacionamos esta etapa con mi usuario vemos que él siente y tiene atracción al sexo
opuesto, lo cual lo demuestra con su enamorada, asimismo con el deseo de iniciar
una relación más íntima entre ambos.

 TEORÍA DE ERICK ERIKSON

Según esta teoría mi usuario se encuentra en la etapa “Identidad vs. Confusión de
Roles” que corresponde desde los 11 a 18 años; el adolescente quiere aclarar quien
es y cual es su papel en la sociedad; se enfrente consigo mismo: ¿Quién soy?, ¿Qué
puedo hacer?, y la confrontación personal con las expectativas: ¿Qué quieren de mi
mis padres, profesora y amigos?, determinan finalmente el concepto que el
adolescente se forma sobre su propias competencia y sobre sí mismo. Si el joven no
esta seguro de su identidad, siente miedo de relacionarse con otros y puede caer en
aislamiento que lo lleva a encerrarse en sí mismo. Existe un paso de dependencia
emocional social y económica que constituye una fuente permanente de tensión para
él o ella; además que se ven expuestos a modelos más atractivos a través de los
medios de comunicación y quieren romper con los modelos paternos que han
seguido desde niños, desean se independientes como el adulto y espera ser
reconocido como tal.

14
 Medellín nos dice que la socialización es parte de la integración y que los
adolescentes deben realizarlo durante la formación de su identidad y como parte del
camino hacia la vida adulta. Asimismo los adolescentes tienden a formar grupos
sociales que varían según la clase social, el marco étnico y geográfico, la edad y
educación. Muchos jóvenes sientes la necesidad de agruparse en grupos o en
diversos tipos de asociaciones donde encuentren las ventajas de realizar
aspiraciones comunes. Las pandillas agrupan un numero mayor de adolescente y
tienen una estructura social masa compleja; el líder esta claramente definido y es el
“cerebro” del grupo. Dentro de éste aparecen los confidentes y compañeros íntimos,
con los que comparten lo juegos y las inquietudes. Si el grupo que se ha formado es
desordenado y pasan de la vida sana a lo malo, aquí se puede presentar la influencia
por parte de los demás hacia el adolescente que aun no tiene claro lo que desea,
aparece la delincuencia, el robo, asalto y pandilla. Se crean grupos con personas que
solo les interesa hacer daño y también se presenta la drogadicción, que por malas
juntas puede llevar a la persona a un estado de ansiedad y dependencia, ocasionando
daño tanto personal como familiar, que a la larga no va a poder dejarlo. Respecto a
mi usuario las malas juntas o reunir con jóvenes que están constantemente
consumiendo este tipo de sustancias psicoadictivas puede ocasionar en él un daño.
Por ello comparando los datos significativos de mi usuario con la bibliografía
consultada llego a la conclusión de:

Riesgo a alcoholismo r/c entorno familiar que consumen sustancias nocivas s/a
alcohol
.

15
16
PLAN DE CUIDADOS

DIAGNÓSTICO OBJETIVOS ACCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN

 Hacer una sesión
 Seha determinado que la
Riesgo a alcoholismo r/c  Lograr que mi usuario educativa sobre las Usuario logro
juventud actual consume
entorno familiar que internalice las consecuencias que alcohol; en muchos casos reconocer la
de debe fijar con que
consumen sustancias consecuencias de un implica hacer consumo importancia de una
personas te juntas,
nocivas s/a alcohol consumo de alcohol. de alcohol y de otras porque si se esta con vida sin alcohol .
personas que hacen
sustancias nocivas para
consumo de alcohol, van
el cuerpo. a ofrecer y a tratar de que
se caiga en ese mal que
 Utilizar el tiempo libre
es la alcohol, no es
en actividades conveniente tener ese
tipo de amistades, en
recreativas: juego,
algunos otros casos los
deporte, paseos. jóvenes consumen
alcohol por quedar bien
con amigos.
Se pasara’ consejería a los
 El uso de alcohol o
padre sobre:
tabaco a una temprana
 La importancias de vivir edad aumenta el riesgo
del uso de otras drogas
los 3 solos como un
mas tarde.
núcleo familiar .
 Que los padres son un
17
ejemplos para sus hijos.

18
 III. EJECUCIÓN

Para la realización del presente proceso de atención de enfermería se ha requerido la

aplicación de acciones y principios aplicados a un adolescente de 14 años de edad. Se
ha hecho clasificación teniendo en cuenta sus necesidades básicas, logrando analizarlas
y pudiendo llegar a la conclusión de un diagnóstico de enfermería y su posterior
desarrollo de plan de cuidados. Todo este proceso ha sido desarrollado haciendo uso de
diferentes recursos:

 Recursos Humanos: Usuario.

 Recursos Materiales: Lapicero, lápiz, cuaderno, historia clínica.

 Recursos Institucionales: Colegio Republica de México y Universidad Privada Antenor

Orrego.

IV. EVALUACION

 VALORACIÓN: La recolección de datos se puedo realizar por medio de la

observación, entrevista al usuario, examen físico e historia clínica.

 DIANGÓSTICO: Se realizó de acuerdo a los datos significativos de mi usuario

que se obtuvieron en la valoración, para lo cual no hubo ninguna dificultad en
recopilarlos.

 PLANIFICACIÓN: Logré establecer prioridades de acuerdo a las necesidades

alteradas, elaborando mi objetivos y acciones a realizar en mi usuaria.

 EJECUCIÓN: Se realizaron en su mayoría las acciones establecidas, gracias al

interés por parte del usuario.

 EVALUACIÓN: Se cumplieron los objetivos trazados en su totalidad, no

teniendo ningún inconveniente en su realizaci

19
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. DuGas Beverly Witter. Tratado de Enfermería Práctica. 4ta ed. México D.F.:
McGraw-Hill Interamericana Editores; 2000.

2. Medellín C. Gladys. Crecimiento y Desarrollo del Ser Humano. 1ra ed. Bogotá.
edit. O.P.S. 1998.

3. Nanda. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación. ed. 2005 – 2006.

Madrid: Elsevier España.

20