UNIVERSIDAD NACIONALDE TRUJILLO FACULTAD DE ENFERMERIA

PROCESO DE ENFERMERIA
I. VALORACIÓN:
A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: M.B.A.

Sexo: Masculino

Edad: 8 años

Grado de instrucción: Primaria

Información dada por: Paciente y Familiar

Procedencia: Trujillo

Estado civil: Soltero

B. EXAMEN FÍSICO:
1. Apariencia General:
Escolar de 8 años de edad aparenta la edad que tiene y coincide con su edad
cronológica,; de contextura y de mediana estatura, , durante la interacción se
muestra comunicativo, tranquil0 y colabora con el examen físico.
2. Signos Vitales:
- Temperatura axilar: 36,5 °C.
- Pulso: 78 Latidos/ minuto.
- F. R.: 21 respiraciones/ minuto
- P.A.:110/70 mm Hg
3. Medidas Antropométricas:
- Peso: 37 kg,
- Talla: 1.40m
- IMC: 28.14
4. Piel y anexos:
Piel trigueña e integra sensibilidad al tacto, no masas, no nódulos, no cicatrices,
no lesiones, no dolor, no dermatitis seborreica.

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Presenta piel hidratada, normotérmica e integra, con palidez +/+++, ausencia de

dolor y edemas en tejido celular subcutáneo, llenado capilar menor a 2 segundos.
5. Cabeza:
Cabeza simétrica e integra, formar redondeada, tamaño proporcional al resto del
cuerpo, cabello negro con buena implantación, buen estado de higiene y ausencia
de cicatrices y ausencia de pediculosis, no lesiones, no dolor, no masas.
6. Cara:
Cara íntegra, Simétrica, de forma redondeada, volumen proporcional al resto de
su cuerpo, temperatura conservada. No cicatrices, no lesiones, no zonas
dolorosas, no masas.

7. Ojos:
Parpados con buena oclusión e íntegros, rima palpebral conservada en ambos
ojos. Conjuntiva palpebral hidratadas y rojizas+++/+++. Pupilas isocóricas y
fotoreactivas, Iris marrón claro.

8. Oídos:
Ambos pabellones auriculares bien implantados con piel integra y en buena
higiene, ubicados en la parte lateral de la región temporal, proporcionales al
cuerpo, simétricos, normotérmico, Conducto auditivo externo integro.
9. Nariz:
Se observa nariz simétrica e íntegra, proporcional al rostro, tabique recto, suave,
permeable, íntegro, mucosa nasal integra.
10. cavidad oral y orofaringe
Labios simétricos, gruesos, íntegros, rosados, húmedos, lengua simétrica y
móvil, paladar duro blanco, paladar blando rosado, dentadura completa, ausencia
de caries, cepillado de dientes es de 3 vez al día; mucosa oral intacta; en buen
estado de higiene.
11. Cuello:
Cuello corto, simétrico con piel integra, buen desarrollo muscular y
normotérmica, color igual al resto del cuerpo; Realiza movimientos sin

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limitación, ausencia de zonas dolorosas, pulso carotideo claro, presencia de

lunares.
12. Tórax:
Tórax elíptico y simétrico; columna vertebral sin desviaciones, movimientos
respiratorios normales, a la auscultación presenta murmullos vesiculares, bronco
vesicular y ruido traqueal normal, tono moderado, no apnea, no bradipnea, no
taquipnea. Piel suave, expansión torácica simétrica y conservada.
13. Aparato cardiovascular
F.C. 78 latidos/ minuto, rítmicos, ruidos bien timbrados, ausencia de ruidos sobre
agregados.

14. Sistema Musculo Esquelético:

Adolescente camina equilibrado acorde a su edad, ritmo normal, fuerza y tono
muscular conservado, buena coordinación y seguridad, sin ningún tipo de apoyo
ni alteraciones. Movimientos activos y pasivos coordinados.
15. Sistema Nervioso:
Adolescente despierto, en alerta, orientado en tiempo, espacio y persona,
Funciones mentales superiores conservadas. Pensamiento claro, precisas, ideas
completas.

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C. VALORACIÓN DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:

1. Patrón Percepción-Manejo De La Salud:
Peso actual: 75.7 kg. Talla: 1.64m IMC: 28.14
T: 36.5ºC P: 78X’ R: 21 X’ P.A.:110/70 mm Hg
Escolar nació por parto normal. Refiere también que vive con sus padres,
contando con dormitorio propio. Refiere tambien no tener antecedentes de
enfermedad tanto personales como familiares. Refiere que no fuma ni consume
alcohol
Refiere no haber sido victima de violencia ni en casa ni con amigos, ni haber
ejercido violencia a otras personas.

2. PATRÓN NUTRICINAL – METABOLICO

Peso 57,20 Talla 1,50 IMC 25,4

Refiere que ingiere habitualmente 3 comidas diarias y refiere comer todo tipo de
alimentos. Su alimentación que costa de su desayuno en la que ingiere de 2 a3
panes con huevo frito, con su avena, a la hora del almuerzo consume su arroz con
pollo frito o guisado, en la cena depende. Refiere tener refrigerios constante.
Refiere ver televisión como 3 horas al día. Presenta dentadura completa y en
buen estado de higiene.

3. PATRÓN FUNCIONAL DE ELIMINACIÓN

Adolescente refiere realizar 1 deposición al día, de consistencia blanda, sufre de
estreñimiento. La eliminación urinaria la realiza 3 veces al día. No presenta
cambios ni dolor en la micción y ni en la defecación.
4. PATRÓN ACTIVIDAD – EJERCICIO:
T: 36.5ºC P: 78X’ R: 21 X’ P.A.:110/70 mm Hg

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Movilidad de los miembros superiores e inferiores conservados; fuerza y tono

muscular conservado. No se observa limitación en movimientos pasivos y
activos, no presenta ninguna lesión o fractura a nivel Osteomuscular.

5. PATRÓN REPOSO – SUEÑO:

Adolescente refiere que su patrón habitual de sueño es 7 h (de 10:30pm a
6:00am), no presenta problemas al dormir; duerme solo por las noches, y cuenta
con cama y dormitorio propio.

6. PATRÓN COGNITIVO – PERCEPTIVO:

Adolescente, despierta, lúcida, activa, se encuentra en estado de alerta OTEP.
Piensa con claridad y memoria conservada. Responde a estímulos y no presenta
dificultad para comunicarse. Presenta agudeza visual: OD (20/70) y OI (20/70),
y una agudeza auditiva normal en ambos oídos.

7. PATRÓN AUTOCONCEPTO – AUTOPERCEPCIÓN:

Se describe como una persona, muy alegre y sociable..

8. PATRÓN ROL – RELACIONES:

Adolescente vive con su mamá, papá, menciona que tiene una buena
comunicación con su amigo del colegio.

9. PATRÓN SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN:

El adolescente según la evaluación del desarrollo sexual de TARNNER se
califica en el grado 1.

10. PATRÓN AFRONTAMIENTO – TOLERANCIA AL ESTRÉS:

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Refiere ser una persona que toma los problemas de la vida con calma. No le
gustan los conflictos y refiere que cuando toma una decisión no hay quien lo
haga desistir de dicha decisión. Refiere que no se molesta con facilidad por
cualquier cosa.

11. PATRÓN VALORES – CREENCIAS:

Adolescente profesa la religión católica junto a su familia-

II. ANÁLISIS Y ELABORACIÓN DE DIAGNÓSTICOS POR PATRONES

ALTERADOS:

Datos Significativos:
Análisis:
Se caracteriza por inflamación del apéndice cecal que surge por obstrucción de la luz y
trastorno en la circulación sanguínea. Evoluciona a necrosis y perforación con peritonitis,
si es que no se trata con oportunidad.

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Los cambios anatopatológicos que se producen en la apendicitis se manifiestan de tres etapas

previsibles.

1) PRIMERA ETAPA: Inicialmente, cuando se produce la obstrucción luminal por

cualquiera de las tres causas mencionadas (ver etiología).
2) SEGUNDA ETAPA: La segunda fase se caracteriza por una invasión bacteriana con
un infiltrado inflamatorio en todas las capas de la pared apendicular.
3) TERCERA ETAPA: Finalmente la necrosis parietal determina una perforación con
contaminación del peritoneo. La perforación suele producirse en la punta del
apéndice, en una zona distal al fecalito causante de la obstrucción.

Después de la perforación, el epiplón y las asas adyacentes del intestino delgado pueden
limitar la contaminación microbiológica fecal a la pelvis o a la fosa iliaca derecha, o bien
esta se extiende por la cavidad peritoneal. El epiplón no está totalmente desarrollado en
los niños pequeños y la perforación local no suele quedar delimitada. La invasión
bacteriana de las venas mesentéricas se asocian a sepsis en la vena porta (pileflebitis) y a
la formación posterior de abscesos hepáticos. El proceso inflamatorio que acompaña la
perforación puede causar una obstrucción intestinal o un íleo.
La peritonitis es una inflamación de la cavidad peritoneal debida a una infección,
traumatismos o irritantes químicos como la bilis, el jugo pancreático o los jugos
intestinales(1, 2). En general se presenta de forma aguda y puede ser localizada o difusa
El peritoneo es una capa serosa formada por epitelio monoestratificado de recubrimiento
sobre una base de tejido conectivo elástico que recubre la cavidad abdominal y las vísceras
abdominales replegándose sobre las mismas y cubriendo una superficie de aprox. 1,5 a
2,0 m2. Se divide según el sector de recubrimiento, en peritoneo parietal y visceral
presentando características funcionales propias. A nivel visceral se apoya sobre la
adventicia y muscular externa de los órganos del tubo digestivo y de la cápsula de Glisson
del hígado, por ejemplo. A nivel parietal se ve reforzada por la fascia transversalis.
El síntoma más importante de la peritonitis es el dolor abdominal. Suele ser brusco e
intenso, y su localización depende de la causa que produce la inflamación del peritoneo.
El dolor abdominal agudo puede estar originado tanto a nivel abdominal como
extraabdominal. Puede presentarse como: dolor visceral, dolor somático-peritoneal o
dolor referido.
El tipo de dolor abdominal agudo puede ser, en función de su origen, abdominal o
extraabdominal. Abdominal: el que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo,
en cualquier víscera sólida o estructura abdominal (hígado, bazo, páncreas, vesícula o
mesenterio), del sistema genitourinario, de la columna vertebral, de la piel o estructuras
blandas de la pared abdominal. Extraabdominal: cuyo origen puede situarse fuera del
abdomen, como puede ser el tórax, estructuras ORL o bien neuropsicológico.
Fisiopatológicamente, el dolor abdominal agudo puede ser de tres tipos: dolor visceral,
dolor somático o peritoneal y dolor referido. El dolor visceral tiene su origen en los
receptores situados en las vísceras huecas o sólidas abdominales, en las serosas que las
recubren o en el peritoneo visceral. Es un dolor de transmisión lenta y se hace a través de
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las fibras C de las vías aferentes vegetativas. Se percibe con poca precisión, está mal
localizado y es difuso. Frente a este dolor, el paciente tiende a doblarse sobre sí mismo
para calmarlo, cambia frecuentemente de postura y muestra inquietud. La intensidad suele
ser variable y se asocia con frecuencia a manifestaciones vagales. El dolor somático o
peritoneal tiene su origen en los receptores del peritoneo parietal, piel y músculos, y es
conducido por las fibras aferentes de tipo A de los nervios espinales, que son fibras de
transmisión rápida. Se trata de un dolor que se localiza bien, punzante, muy intenso y que
provoca una quietud absoluta, originando una clara posición antiálgica, la cual se intenta
mantener de una forma permanente. El dolor referido es el que tiene su origen en regiones
alejadas de donde se manifiesta. Se trata de un dolor de proyección cerebral, cuyo origen
La peritonitis ocurre inicialmente luego del escape de microorganismos del órgano
lesionado. Fundamentalmente, se describen tres etapas. Contaminación: Presencia de
gérmenes en el peritoneo, sin respuesta inflamatoria.Infección: Se añade una respuesta
inflamatoria local que , inicialmente, tiende a la limpieza y a la reparación de lesiones ya
establecidas o en desarrollo. La presencia en el peritoneo de activadores primarios y
secundarios, células desvitalizadas y péptidos de bacterias contaminantes hace que se
pongan en contacto con
receptores específicos de las membranas de los macrófagos y neutrófilos y los
activen, se liberen citocinas como mediadores y se incremente la síntesis hepática
de las proteínas de la fase aguda.Sepsis: Se produce una respuesta inflamatoria sistémica
al proceso infeccioso peritoneal. Durante el proceso infeccioso se liberan mediadores o
cito cinas que, más que por sus acciones independientes, vale la pena reconocerlas por la
acción global
que producen, y de ahí se dividen en dos grandes grupos: proinflamatorias (FNT,
IL1, IL6, IL8) y contrarreguladoras o antiinflamatorias (IL4, IL10, IL13,
antagonista del receptor de la IL1, receptores solubles de FNT y FC de linfocitos
T).
El primer grupo constituye la “avanzada” dentro del amplio grupo de sustancias que
median la inflamación, pues ya en las primeras 4 a 6 horas a partir de la infección los
monocitos y células endoteliales activadas producen concentraciones capaces de dar
los primeros indicadores de respuesta a la infección: fiebre, taquicardia y taquipnea.
El sistema inmunitario de un paciente con peritonitis se va debilitando cuando el
proceso progresa, y cuando éste es violento provoca un estado de inmunosupresión. Se
ven afectadas las funciones de los leucocitos neutrófilos, existe una reducción de la
proporción de linfocitos helper y supresores, así como los natural killers, disminuyen
los monocitos circulantes que expresan antígenos HLA-DR y disminuye la producción
por los linfocitos T de interferón gamma.
Todo esto trae como consecuencia un estado de inmunosupresión que facilita nuevas
infecciones y evolución al choque séptico, falla múltiple de órganos (FMO) y muerte.

Diagnóstico:
DOLOR AGUDO R/C PROCESO INFLAMATORIO E INFECCIOSO E/P POSICION FETAL Y FASCIES DE

DOLOR

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RIESGO DE HIPERTERMIA R/C PROCESO INFLAMATORIO perforación con contaminación del

peritoneo

RIESGO DE SEPSIS R/C PERFORACIÓN CON CONTAMINACIÓN DEL PERITONEO

PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS

DOLOR ABDOMINAL AGUDO R/C PROCESO INFLAMATORIO E INFECCIOSO E/P POSICION FETAL Y

FASCIES DE DOLOR

RIESGO DE SEPSIS R/C PERFORACIÓN CON CONTAMINACIÓN DEL PERITONEO

RIESGO DE HIPERTERMIA R/C PROCESO INFLAMAT perforación con contaminación del peritoneo

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DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION

DOMINIO: 11 SEGURIDAD  Objetivo general: 1. Valorar Funciones Vitales: 1.Permite valorar el equilibrio hemodinámica del paciente.  OBJETIVO ALCANZADO:

Y PROTECCIÓN
 Monitorizar funciones vitales cada 6 horas:  Permite monitorizar el progreso del paciente y garantizar
Pre escolar evitara infección una temprana detección de sucesos adversos o recuperación escolar no evidencia signos
con ayuda del personal de retardada. de infección.
CLASE:1 INFECCIÓN
enfermería en el post
CÓDIGO:00004 operatorio.  Los bordes de la herida se ponen rojos, la zona caliente y Paciente tendrá la herida
puede haber secreción a través de los bordes. Si esto ocurre limpia seca.
 Objetivos específicos: le debe avisar de inmediato al médico.
Pre escolar mantiene herida  Dar aviso en caso de presentar signos o
RIESGO DE SEPSIS R/C quirúrgica libre de síntomas de infección de H. Q. (eritema,
edema, fiebre, etc.)
 2. La persona que le realiza la cura debe lavar bien las
infecciones manos y colocarse guantes, generalmente es suficiente lavar
PERFORACIÓN CON Si aparecen síntomas de infección, recoger
la herida con solución fisiológica estéril, y en ocasiones se le
muestra para cultivo y comunicar al médico.
puede indicar la limpieza con gerdex o povidine. Se cubre
CONTAMINACIÓN DEL
con una gasa estéril hasta que se le indique lo contrario.
2. Protección contra las infecciones
PERITONEO
 Administración de antibióticos (por
 Los signos de infección pueden incluir enrojecimiento,
sensibilidad, inflamación, drenaje, olor fuera de lo común o
prescripción médica).
si el área se siente más caliente que el resto de su cuerpo.
 Lavado de manos vigoroso, antes y después
de cada actividad.

3. Higiene personal
La administración de antibióticos, sin embargo, es un complemento
de las medidas de prevención en infecciones quirúrgicas.
- Sirven como profilaxis para la infección de la herida.
- Lavarse las manos es la mejor manera de prevenir las
infecciones.

3. Educar y orientar a la paciente y a su familia sobre el autocuidado

en la higiene personal y de la herida quirúrgica así como también a
la familia.

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DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION

1. Valorar Funciones Vitales: 1. Permite evaluar el estado Escolar mantiene

 Monitorizar funciones hemodinámico del paciente. temperatura.
RIESGO DE Paciente vitales cada 6 horas:  Valorar las funciones vitales para
mantendrá una 8:00 am, 2:00 pm, 8:00 pm, identificar signos de alarma.
HIPERTERMIA 2:00 am
temperatura de
 Monitorizar la frecuencia  Permite detectar precozmente
R/C PROCESO 37.5 Cº cardiaca c/5h alteraciones en el estado del
9:00 am, 2:00 pm 7:00pm, paciente (tadicardia).
INFLAMAT 12:00 am
2. Manejo de fiebre: 2. La fiebre es la respuesta normal del
perforación con organismo a la infección, por lo
tanto es fundamental evitar
contaminación complicaciones.
 Valorar la Tº  La monitorización de la
del peritoneo  Aplicar medios físicos al temperatura diferencial es un buen
paciente: compresas de indicador de posibles
agua tibia, baño, otros. complicaciones.
 El criterio del uso de medios físicos
es el de favorecer la disipación de
 Enseñar a incrementar los calor de la manera más natural
líquidos. posible sin estimular la
 Observar color, termogénesis.
temperatura y humedad  Para evitar la hipertermia y
de la piel. deshidratación.
 A través de la observación
3. Administración de podemos identificar la fiebre: piel
Medicamentos: enrojecida, sudoración, otros.

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 Administrar Metamizol 3. Medio por la cual se introduce al

157.5 mg E.V condicional a organismo medicamentos con
fiebre finalidades terapéuticas.
 Es un antipirético y analgésico más
usado.

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DOLOR 1. Valorar Funciones Vitales: 1. Permite valorar el equilibrio hemodinámica del

 Objetivo  Monitorizar funciones vitales paciente. escolar manifiesta
ABDOMINAL general: cada 6 horas(P.A; FR; FC)  Permite monitorizar el progreso del paciente y menor intensidad
escolar aliviará garantizar una temprana detección de sucesos del dolor
AGUDO R/C adversos o recuperación retardada.
dolor agudo con
PROCESO los cuidados de A nivel sistémico se produce hipovolemia con
enfermería 2. Administración de
hipotensión arterial debido a éste tercer
INFLAMATORIO medicamentos:
durante su espacio asociado a disminución del retorno
estancia vascular periférico y a la vasodilatación
E INFECCIOSO hospitalaria. esplácnica. La hipovolemia y la disminución del
retorno venoso generan una disminución del
E/P POSICION gasto cardíaco y un aumento de la frecuencia
cardíaca. Al mismo tiempo se produce, por
FETAL Y FASCIES asociación del dolor abdominal, la contractura
 Administrar metronidazol E.V muscular y la distensión abdominal, una
DE DOLOR 52.5 mg c/8horas: alteración de la ventilación que determina una
insuficiencia
 Administrar metamizol E.V respiratoria
157.5 mg condicional al dolor. 2. Procedimiento mediante el cual se le proporciona
un medicamento al paciente.se indica la
medicación una vez obtenido el diagnostico
definitorio.
 Utilizando para tratar infecciones provocadas por
3. Manejo de dolor:
algunos tipos de bacterias y protozoos
anaeróbicos.
 Está indicado para el dolor severo, dolor
espasmódico asociado con espasmos del músculo
 Determinar el área del dolor. liso como cólicos en la región gastrointestinal.

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 Utilizar escala de valoración
del dolor adecuada a la edad
(Escala de clasificación del
dolor de “caras” de Wong-
Baker).
 Proporcionar un alivio óptimo
del dolor con analgésicos
prescritos.
Reducción de la fiebre refractaria a otras
medidas.
3. Incluye una combinación de medicamentos y
otras opciones que no incluyen medicamentos
para ofrecer alivio.
 Identificar el área de dolor de acuerdo a las
técnicas de los signos de la peritonitis.
 Las escalas visuales de dolor pueden ayudar a los
pacientes a explicar la intensidad de su dolor o a
señalar dónde sienten el dolor.
 El dolor pueden responder mejor a un tipo de
analgésico (Metamizol), este medicamento se
prescribe después de tener un diagnostico
definitorio, y así haber localizado el área del
dolor.
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OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION

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III. EJECUCIÓN:
Las actividades programadas fueron realizadas en su mayoría la misma fecha de
evaluación y otras fueron programadas para ejecutarse. Se lográndose cumplir con
los objetivos trazados. En las acciones se tuvieron en cuenta los problemas y
necesidades del adolescente, para lo cual se trató de tomar las medidas pertinentes.
Dichas actividades se llevaron a cabo en el Hospital Belén de Trujillo en un ambiente
provisto para la actividad el día 07/10/19 utilizando la valoración céfalo-caudal

IV. EVALUACIÓN:
1. VALORACIÓN: Para la recolección de la información utilizada en el desarrollo
de este proceso se hizo uso de técnicas como: entrevista, observación y examen
físico. El adolescente se mostró colaborativa y fue el quien brindó la información
de forma directa.
2. DIAGNÓSTICO: Fueron formulados según el enfoque de Gordon (1987)
siguiendo el esquema de los 11 patrones funcionales de Salud. Para lo cual se
identificó los problemas significativos reales y potenciales que afectaban al
escolar. Los diagnósticos surgieron a partir de la valoración realizada, a la vez
analizando y confrontando con la bibliografía.
3. PLANIFICACIÓN: El plan de actividades se elaboró de acuerdo a los patrones
alterados en el escolar y a los diagnósticos realizados, dirigidos a alcanzar los
objetivos propuestos.
4. EJECUCIÓN: Se ejecutaron en su mayoría las acciones planificadas, logrando
estimular al adolescente a participar en la solución de sus problemas.
5. EVALUACIÓN: La evaluación de las actividades fue constante, en cada una de
las etapas del proceso de enfermería con el fin de asegurar la satisfacción de los
patrones alterados en el adolescente.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

Benbibre TR, Jiménez CJ. (1997) Paciente quirúrgico séptico en terapia intensiva. Rev
Cubana Cir; 36(2): 116-120.
Roque GR, Ramírez HET, Leal MA, Taché JM, Adefna (2000) PRI. Peritonitis difusas.
Robs MS, Mc Donald JC. Pared abdominal, ombligo, peritoneo, mesenterio, epiplón y
retroperitoneo. En: Sabiston DC Jr. Tratado de Patología Quirúrgica 13 ed. México
Morales DIA, Pérez ML, Pérez JE.(2015) Peritonitis bacteriana difusa. Análisis de 4 años).

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