CASO CLINICO

DESARROLLO ESPERADO
PARA LA EDAD
NIÑO DE RANGO 1
GRUPO F
 DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: CMO.
Identificación: Registro civil, xxxxx468.
Edad: 1 mes de nacido.
Sexo: Femenino.
Fecha de nacimiento: 15 de enero de 2024
EPS: Sanitas.
Acudiente y parentesco: SLO - Madre.
Nombre del padre: PMP.
Nombre de la madre: SLO.
 MOTIVO DE CONSULTA
Evaluación de crecimiento y desarrollo

ENFERMDAD ACTUAL
Lactante menor, femenina de 1 mes de nacida
quien acude a consulta en compañía de su madre
para evaluación de crecimiento y desarrollo,
aparentemente sana, la madre no refiere sin
ninguna sintomatología específica en el momento.
 ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos: No refiere.
Perinatales:
Quirúrgicos: No refiere.
-Gestación: Controles y ecografía
Hospitalarios: No refiere.
prenatales completos, sin problemas.
Alérgicos: No refiere.
-Parto: Parto vaginal a las 37 semanas,
Farmacológicos: No refiere.
sin problemas.
Transfusionales: No refiere.
-Peso al nacer: 3.000 gr
Inmunológicos:
-Talla al nacer: 50 cm.
-BCG (Única dosis)
-APGAR: 7 - 10
-Hepatitis B - Recién nacido.
-Pentavalente - Primera dosis.
 ANTECEDENTES PERSONALES
Alimentación: Lactancia materna exclusiva desde el primer día de
nacido, actualmente con una frecuencia de 6 veces por día.
Tóxicos: No refiere.
Epidemiológicos: El lactante menor vive en apartamento ubicado
en zona residencial, con piso de baldosas y techo de drywall,
cuenta con todos los servicios públicos y no se identifica ningún
nexo epidemiológico.
Desarrollo del lenguaje: Llanto fuerte diferenciado.
 ANTECDENTES FAMILIARES
Madre: Viva de 28 años, aparentemente sana,
no refiere ningún antecedente patológico.
-Grupo de sangre: O+

Padre: Vivo de 32 años, aparentemente sano,

no refiere ningún antecedente patológico.
-Grupo de sangre: O+
 REVISION POR SISTEMAS
Síntomas generales: Niega fiebre, cambios en el peso, malestar
general, apetito, tránsito intestinal, sudoración nocturna, insomnio,
angustia, entre otros.
Sistema respiratorio: Niega disnea, tos, expectoración, hemoptisis,
entre otros.
Sistema cardiovascular: Niega disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea
paroxística nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial.
Sistema digestivo: Niega pérdida de apetito, náuseas, vómito, disfagia,
pirosis, diarrea, estreñimiento, melena.
 REVISION POR SISTEMAS
Sistema genitourinario: Niega disuria dolorosa o de esfuerzo, polaquiuria,
poliuria, nicturia, alteración del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas
lumbares.
Sistema endocrino: Niega bajo de peso, intolerancia al frío o al calor,
temblor fino, polidefecación, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.
Sistema neurológico: Niega cefalea, mareos, problemas de coordinación,
paresias, parestesias.
EXAMEN FISICO
ESTADO GENERAL: Lactante menor en aceptable condiciones
generales, sin dificultad respiratoria y correcto patrón de respiración,
con correcta coloración cutánea, con respuesta neurosensorial normal
con adecuada reactividad a estímulos externos y movimientos
espontáneos, reflejos osteotendinosos y cutáneos simétricos y
presentes, mucosa oral húmeda, buen estado nutricional, sin de signos
de palidez ni cianosis.
EXAMEN FISICO
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS SIGNOS VITALES
-Peso: 4 kg -FC: 150 lpm
-Talla: 52 cm -FR: 40 rpm
-Perímetro cefálico: 36 cm -PA: 96/50 mmHg
-Perímetro torácico: 34 cm -PAM: 65 mmHg
-Perímetro abdominal: 34 cm -Temperatura: 37 °C
-Perímetro braquial: 13.8 cm -Saturación: 98%

Piel y faneras: Elasticidad y turgencia conservada, no se observa lanugo y correcta

coloración.
Cabeza: Normocéfalo, cabellos de implantación pilosa normal, fontanela de 5 cm de
largo y 4 de ancho deprimida.
-Perímetro cefálico: 38 centímetros.
EXAMEN FISICO
Ojos: Párpados simétricos, córneas transparentes, pupilas isocóricas normorreactivas,
escleras blanquecinas, fija sigue y sostiene la luz por un corto periodo de tiempo.
-Agudeza visual: Nistagmo optocinético presente
-Fondo de ojo: Reflejo rojo presente, papila redonda, mácula avascular
Oídos: Pabellones auriculares simétricos y completos, curvados, con cartílago firme.
Conductos auditivos externos permeables.
Boca: Se observan labios simétricos y mucosa húmeda.
Cuello: En la inspección se observa simétrico y a la palpación no hay adenomegalias.
Tórax: Simétrico, con expansibilidad y elasticidad conservada, murmullo vesicular
conservado en ambos campos pulmonares.
-Auscultación cardiaca: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, no se auscultan soplos.
 EXAMEN FISICO
Abdomen: Simétrico, ombligo en proceso de cicatrización aparentemente sin signos
de infección. Blando depresible no doloroso a la palpación, sin masas palpables y
sonoridad conservada.
Genitales: De características femeninas, labios mayores que no sobrepasan labios
menores. prepucio estrecho, no se evidencia presencia de sangrado o secreción.
Extremidades: Tono y trofismo conservado. Pulsos periféricos palpables, conservados
en intensidad, amplitud y frecuencia. Llenado capilar menor de 1 segundo.
Neurológico: Buen tono muscular, postura adecuada, llanto fuerte y diferenciado, sin
signos de irritación meníngea.
 EVALUACIÓN DEL DESARROLLO
Motricidad gruesa: Presencia del reflejo Audición/Lenguaje: Llora y se

de búsqueda y de succión, reflejo de moro sobresalta con el ruido, mantiene la

presente y simétrico, movimiento vigoroso y mirada durante 4 segundos en el

simétrico de todas las extremidades. examinador y se observa al bebe

Motricidad finoadaptativo: Reflejo de expresar sus necesidades mediante

prensión palmar presente, reacciona con el llanto

movimientos y ligera respuesta verbal ante Personal social: Al ser alzado por la

la luz y sonidos. Se observa el movimiento madre el bebe deja de llorar, se

de desplazamiento horizontal de los ojos observan movimiento de las

siguiendo un objeto. extremidades ante el contacto físico y

el bebe ya cuenta con registro civil.
PUNTUACIÓN EAD-3

MG: 52
MF: 76
AL: 34
PS: 38

Desarrollo esperado
para la edad
TALLA PARA LA EDAD

Talla adecuada para

la edad
PESO PARA LA EDAD

Peso adecuado para

la edad
PESO PARA LA TALLA

Peso adecuado para

la talla
DIAGNOSTICO

Adecuado desarrollo para la edad.

Adecuado estado nutriciona.
PLAN DE MANEJO
Completar vacunación a los 2 meses con, primera dosis de
rotavirus, primera neumococo y primera dosis de polio.
Mantener lactancia materna exclusiva idealmente hasta los 6
meses.
Se da recomendaciones de estimulación del lactante menor
Se explican signos de alarma sobre el estado de salud del bebe.
Asistir a control de crecimiento y desarrollo a los 3 meses de edad.
GRACIAS